Autor: Carmen Álvarez Domínguez

Regne Unit s’ha convertit en el primer país a aprovar la vacuna de Pfizer. Ho ha fet així perquè Regne Unit té la seva pròpia agència del medicament, la MHRA, i pot fer ús d’ella. Fins ara no solia fer-ho a causa de la política conjunta de la Unió Europea.

Encara que Espanya també compta amb la seva pròpia agència del medicament, l’Agència Espanyola del Medicament i Productes Sanitaris, en aquest país solament s’aprova el que s’autoritza també a Europa. No obstant això, el país artífex del Brexit, en estar fora del sistema europeu a partir del 31 de desembre d’enguany, pot seguir la seva pròpia regulació sense lligams.

Als Estats Units, la FDA (Food and Drug Administration) va més aparellada al que es decideix en l’agència europea, la EMA (European Medicines Agency). Aquestes dues entitats han decidit no començar la vacunació fins que no s’avaluïn els resultats dels assajos clínics i es revisin les dades brutes.

És segura aquesta vacuna?

Les vacunes de mRNA, com la de Moderna i la de Pfizer, no han generat greus efectes adversos, fins ara. Mentre que les vacunes de adenovirus, com la de AstraZeneca/Oxford, sí han anat reportant diversos efectes adversos.

En aquestes vacunes la seguretat ja està provada. Però no cal fixar-se solament en la seguretat, sinó també en l’eficàcia. És a dir, cal preguntar-se: Serveix per al que l’hem preparat? Servirà només per a persones asimptomàtiques? I per als casos greus?

Cal tenir en compte que els assajos clínics es fan amb gent sana, gairebé mai s’inclouen pacients. De fet, en el cas de Pfizer no s’han inclòs, o almenys no han revelat aquestes dades.

Per això, a l’hora de prendre una decisió, cal atendre aquests dos conceptes i esperar fins al final dels assajos clínics. No obstant això, les empreses tenen prioritats i probablement a Regne Unit la decisió hagi anat de la mà d’una qüestió política, en la qual la urgència ha afavorit que l’agència reguladora vagi més ràpid.

Una decisió precipitada podria tenir resultats nefastos

És preocupant pensar que aquesta decisió pugui tenir un efecte terrible. A Espanya sempre s’ha confiat en les vacunes. De fet, els moviments antivacunes són baixíssims. Però notícies com aquesta podrien crear l’efecte contrari.

És a dir, la gent que abans confiava en la vacunació per a preservar la salut global pot començar a tenir por de fer-ho ara. Podran pensar que les coses no s’estan fent bé.

En el cas europeu, l’agència europea ha confirmat que esperarà tres setmanes més perquè els experts avaluïn els resultats dels assajos clínics. Pot ser que això impliqui haver de treballar durant les 24 hores del dia, perquè estem davant una situació d’emergència. Però fins que no tinguin totes les dades brutes en conjunt, no els avaluaran.

Aquesta és la decisió correcta, perquè? Perquè si no ho fem així, donarem la imatge a la població que totes les normes es poden canviar. Creuran que aquestes vacunes no són tan segures. Amb aquesta decisió, els moviments antivacunes poden créixer i provocar que la gent que no tenia por de vacunar-se ara sí que ho tingui.

És important que la població sàpiga aquesta informació perquè ara realment la seguretat no és el que s’aquesta avaluant. Això s’avalua en les primeres fases. Ara s’està estudiant l’eficàcia. És a dir, es pretén determinar per a quin i per a qui serà útil.

La vacuna no acabarà amb la pandèmia

Tenir una vacuna no significa que acabi la pandèmia. Serà una qüestió global. Fins ara hem generat una immunitat de grup molt petita. De fet, en els llocs on més immunitat hi ha hagut, com Madrid, no n’hem tingut més d’un 12%.

Per això és important que els mitjans de comunicació, els polítics i els sanitaris facin una bona educació i informin que tenir una vacuna no significa que el virus s’hagi anat. Cal continuar mantenint les mesures de distanciament, mascaretes, etc. La vacuna prevé, però no evita al 100% ni elimina al virus, no és un fàrmac antiviral.

Perquè la pandèmia de coronavirus acabi, caldrà esperar que tots tinguem una bona immunitat. Amb les vacunes ho aconseguirem més ràpid. Fa falta que ens adonem que la salut no és una cosa individual. En el cas de la vacunació, la salut és una cosa col·lectiva.

Una decisió europea

Aquesta és la raó per la qual a la Unió Europea no volem tenir diferents regulacions en una qüestió sanitària com en aquesta. Tots els països de la Unió Europea estem molt a prop. Quan comença una ona, ràpidament s’estén als altres països. Al virus li és igual si estàs a Madrid, a Berlín o a París.

Per això, totes les decisions relacionades amb la vacuna han d’estar unificades, perquè estem intentat unificar el nostre propi sistema sanitari contínuament. Si no ho fem així, no ho aconseguirem.

Quan arribarà la vacuna a Espanya?

A Espanya la vacuna arribarà quan la EMA ho avaluï. És a dir, es preveu que sigui dins de tres setmanes, que és quan acaba l’assaig clínic. En aquest moment tindrem totes les dades i els avaluadors els estudiaran. Ho faran en temps rècord, sí. Però avaluaran tot en conjunt. A Regne Unit només estan avaluant coses parcials, per no esperar tres setmanes més.

La seguretat ha de prevaler perquè estem provocant que la gent deixi de creure que vacunar-se és segur. La decisió de Regne Unit ha estat massa precipitada. No els importava esperar tres setmanes més.

Aquest és un article publicat originalment a The Conversation

Entre dos i quatre anys. Aquest és el temps que se sol necessitar per preparar una nova vacuna com la del virus SARS-CoV-2, responsable de la pandèmia de COVID-19. Durant aquest temps es realitzen múltiples assajos clínics amb un alt nombre de voluntaris sans. I la vacuna només es considera apta si s’aconsegueixen bons resultats en tres fases consecutives en què s’examina la seva seguretat, eficàcia i efectivitat per brindar immunitat duradora, és a dir, protegir de l’agent infecciós durant molt de temps (o tota la vida).

La pregunta que a tots ens ronda és, ¿es pot escurçar el procés? Sí, solapant parcialment les tres fases en el temps. Però mai per sota dels 18 mesos. El que en el cas de la COVID-19 implica esperar a la primavera de 2021.

Les tres fases dels assajos

La primera fase de l’assaig clínic d’una vacuna examina si indueix toxicitats mortals o patologies greus en vint o cent voluntaris sans reclutats. Aquesta fase sol portar com a mínim tres mesos.

El segueix una segona fase en què s’avalua la resposta immunològica enfront de l’agent infecciós, les dosis de la vacuna i l’esquema de vacunació. Per a això es recluten entre 200 i 500 voluntaris. Normalment, en aquesta fase segona es treballa amb voluntaris adults entre 18 i 55 anys, sans, que no hagin passat la infecció. I en el cas de pandèmia actual de COVID-19, en ser la gent gran els més vulnerables, s’inclou un grup d’individus majors de 65 anys sans.

En ambdós grups de voluntaris es prova la vacuna completa. Però a la meitat d’ells, elegits a l’atzar, en comptes de la vacuna completa se’ls injecta «placebo», és a dir, la formulació de la vacuna sense l’antigen del patogen responsable de la resposta immunològica. És desitjable que els voluntaris convisquin amb l’agent infecciós per examinar si la vacuna pot protegir de la infecció. En el cas de la situació actual de virus SARS-CoV-2, hi ha països en la primera onada de la infecció i altres en la segona onada. Aquesta segona fase d’assajos sol durar al menys sis mesos.

La tercera fase té com a objectiu comprovar la resposta immunològica a llarg termini. En aquesta fase es recluten milers de voluntaris, normalment entre trenta i cinquanta mil persones, amb idèntiques característiques i grups que a la fase anterior. És a dir, estar sans i no haver passat la infecció.

En incloure un nombre molt alt de voluntaris, aquesta fase té un gran valor estadístic, tant per poder detectar toxicitats secundàries, que haguessin passat inadvertides en la fase anterior i que mai són toxicitats greus sinó lleus, com per establir l’eficàcia de la vacuna. Normalment es requereix que sigui superior al 60%, encara que en el cas de COVID-19 l’OMS proposa exigir només un mínim del 30%, i considerar idoni un 50%. Aquesta fase sol tenir una durada mínima de sis mesos, encara que el més habitual són nou o més.

Tenint en compte totes aquestes fases, el temps mínim d’assajos és de 15 a 18 mesos.

Són realistes els anuncis d’una vacuna per a novembre?

Seria possible tenir llavors la primera vacuna de COVID-19 per a octubre o novembre, com s’escolta ja en diferents mitjans? Si ens atenim a les fases necessàries per a la seva aprovació, no. Però tampoc és recomanable. Entre altres coses perquè no només cal complir aquestes fases, sinó que també cal tenir en compte l’avaluació final dels resultats de l’última fase per les agències reguladores i el seguiment dels individus vacunats.

A sobre, un cop aprovada, cal cert temps per produir la vacuna, passar-la pels controls de qualitat i detectar possibles efectes secundaris. En el cas de la possible vacuna per SARS-CoV-2, perquè tingui una cobertura global amb un nombre molt alt de dosi caldria afegir com a mínim uns tres mesos més. Encara que ja hi ha companyies que l’estan començant a fabricar abans que passi per tots els assajos amb èxit, el que si tot va bé podria accelerar també el procés.

Per tant, si tot surt bé amb les vacunes en fase III actuals per a la pandèmia COVID-19, les dates més probables serien a partir del gener o febrer de l’any que ve.

Els inconvenients d’anar amb presses

Poden uns assajos precipitats afectar la seva eficàcia? Si no se segueixen aquests terminis raonables de les tres fases completes d’assajos clínics per a la preparació d’una vacuna, és molt possible que es vegi afectada l’eficàcia, que discrimina els resultats entre individus vacunats i no vacunats.

Arribats a aquest punt, convé aclarir les diferències entre eficiència i eficàcia d’una vacuna:

• Eficàcia d’una vacuna és el percentatge de reducció de la incidència d’una malaltia infecciosa en els individus vacunats enfront del grup d’individus que no es vacuna (grup placebo). Es mesura en la fase tercera del disseny d’una vacuna.
• Efectivitat d’una vacuna és la capacitat d’una vacuna de protegir enfront d’una infecció quan s’aplica en condicions reals, cosa que s’avalua un cop completats els assaigs clínics, amb totes les seves fases. És a dir, és l’avaluació que es fa un cop està comercialitzada. Que també és important.

A més, les presses podrien impedir que s’avaluï per què en alguns subjectes no s’aconsegueix protecció suficient, si hi ha una raó genètica per a això o si es pot modular la formulació de la vacuna per aconseguir una protecció adequada universal.

Accelerant el procés tampoc poden avaluar bé les toxicitats secundàries, ni les raons científiques d’aquestes toxicitats. Això últim seria especialment important per a individus amb certes patologies (diabetis, malalties cardiovasculars cròniques o respiratòries greus o càncer), que en el cas de virus de la SARS-CoV-2 són d’alt risc i candidats a vacunar-se en les primeres etapes.

En resum, es poden escurçar els temps per preparar una vacuna enfront d’un agent infecciós que suposa un gran desafiament mundial. Però sempre dins d’uns límits que no condicionin ni l’eficàcia, ni l’efectivitat, ni la seguretat de tots els possibles candidats a vacunar-se.

Aquest és un article publicat originalment a The Conversation

El recent anunci d’Oxford de suspendre l’assaig clínic de la vacuna contra el SARS-CoV-2 a causa d’un efecte advers denominat Mellitis transversa, una inflamació de la medul·la espinal, després d’una anàlisi rutinària d’un voluntari vacunat, és una bona notícia per diverses raons.

• Primer, reflecteix que les agències de regulació estan pendents dels assajos clínics en vacunes, no només en la fase final en alliberar els resultats, sinó en les anàlisis rutinaris.
• Segon, suggereix que les pròpies companyies farmacèutiques són les primeres a prioritzar la seguretat i transparència en les seves vacunes, i paralitzar els assajos fins que un Comitè Extern avaluï clínica i científicament aquest efecte advers.
• Tercer, com més es detallin efectes adversos d’una vacuna en preparació, millor es podrà millorar la seva formulació i decidir a quins grups de la població s’ha d’excloure, fonamental per a la vacunació a gran escala.

Per què s’atura l’assaig clínic i què és el que s’avalua?

L’assaig clínic es para perquè els grups de voluntaris i els grups placebo són «cecs» és a dir, ni els voluntaris ni els facultatius que fan el seguiment d’aquests coneixen si reben vacuna o placebo. Per tant, en el cas actual de la vacuna d’Oxford no se sap a quin grup pertany el voluntari amb l’efecte advers, i aquesta dada només ho pot avaluar un Comitè Extern perquè l’assaig clínic segueixi sent a cegues.

Evidentment, no és el mateix si el voluntari pertany al grup placebo, que no afecta en si a l’eficàcia de la vacuna, que si el voluntari pertany al grup dels vacunats. Si pertany a aquest últim grup, és a dir, al dels voluntaris vacunats, el que s’avalua és si l’efecte advers es deu bé a la vacuna en si o a alguna patologia clínica desconeguda del voluntari, que sorgeix en l’anàlisi rutinari.

De la vacuna, s’analitzen totes les parts de la seva formulació, tant l’antigen específic de virus SARS-CoV-2 que indueix la resposta immunològica, el que normalment no sol donar efectes adversos; tant el vector on va la vacuna, que és més normal que sigui el possible responsable de l’efecte advers.

En el cas de les vacunes per Covid-19 amb adenovirus, que són virus ADN, el grup placebo és de suposar que porti l’adenovirus «buit», sense l’antigen del virus SARS-CoV-2. En un altre tipus de vacunes amb àcids nucleics o proteïnes, s’analitzen altres components de la formulació de la vacuna, com els potenciadors de la resposta immunològica coneguts com adjuvants, així com dissolvents o estabilitzants.

Tota aquesta anàlisi per part de Comitè Extern no sol portar més enllà de 15 dies, i solen ser molt complets per tal de determinar la raó de l’efecte advers.

És una cosa habitual paralitzar els assajos clínics d’una vacuna o és una cosa que es deu a la pandèmia actual?

Cal aclarir que la paralització dels assaigs clínics pels efectes adversos és una cosa habitual i no té a veure amb la pandèmia actual de Covid-19. En termes generals, aquestes pauses no suposen grans retards. De fet, en la majoria dels assaigs clínics de vacunes hi ha voluntaris que presenten efectes adversos i els assaigs clínics han continuat després d’una anàlisi detallada del cas advers.

Quins són els efectes adversos més comuns en vacunes fins a la data?

Els efectes van des de molt lleus, com enrogiment i inflor en el lloc d’inoculació, urticàries, febre o dolors musculars, fins als més greus, com reaccions al·lèrgiques que poden ser letals, neurològiques greus com convulsions o encefalitis, inflamació greu del cervell, infeccions oculars causades en disseminar el virus en els ulls i, per descomptat, el risc d’una infecció greu a l’inici de la vacunació.

Tots els efectes adversos es comuniquen de forma voluntària a un sistema internacional d’efectes adversos de vacunes creat el 1990.

Quines vacunes han estat paralitzades en els assajos clínics?

Hi ha dos casos importants:

• El conegut com el desastre de Kyoto de 1948, en què la vacuna per a la diftèria, un toxoide, per un lot dolent en què el toxoide va revertir a toxina, va causar la mort del 10% dels nens vacunats.
• Les primeres vacunes de la pòlio, el 1955, causaven pòlio paralitzant en el lloc de la vacunació, que afectava els laboratoris Cutter a Califòrnia.

Però hi ha altres casos rellevants. Recentment, el 1999, la primera vacuna per rotavirus, virus que causa diarrees, febre, vòmits i dolors abdominals en nens i nadons, va ser retirada per detectar-se un problema intestinal greu, la invaginació intestinal, no detectat en cap fase de l’assaig clínic. Això va portar a incloure nens en els assajos clínics actuals de vacunes.

Un altre exemple són les vacunes amb bacteris atenuades per teràpies en càncer, com una soca atenuada de Listeria, ADXS-11-001, per càncer de cèrvix, que el 2015 va comunicar un efecte advers greu de listeriosi letal per la vacuna en una pacient oncològica de l’assaig clínic en fase 3.

L’anàlisi externa va concloure que l’efecte letal el va causar una pròtesi ortopèdica de la pacient, on es va disseminar i va créixer la vacuna, excloent en el futur pacients amb pròtesis ortopèdiques. Fins al 2019, aquest assaig clínic no ha tingut altres efectes adversos greus.

Un altre cas actual és la vacuna per al virus de la SIDA que s’estava provant a Sud-àfrica, que ha estat retirada a principis d’aquest any 2020 no per efectes adversos, sinó perquè no era efectiva per prevenir la infecció pel virus VIH.

En resum, que es paralitzin els assajos clínics amb vacunes per analitzar els efectes adversos indica que es prima la seguretat en el disseny de vacunes i, per això, és més necessari que mai complir totes les fases dels assaigs clínics i comunicar tots els efectes adversos que es trobin, el que sens dubte ajudarà a millorar les vacunes en preparació i beneficiarà els grups de risc a vacunar.

Aquest és un article publicat originalment a The Conversation