Just Deploy It!

Autor: Emili Ferrer Inglés

  • Retallades i privatització: posem que parlo del Servei Madrileny de Salut

    No estic segur que pugui o hagi d’utilitzar uns versos de Sabina per guiar aquestes consideracions sobre la sanitat de la Comunitat de Madrid i del Servei Madrileny de Salut, però un cop fet, ja està fet. El  sanitari públic que el 2013 portava enganxada a la bata un adhesiu amb el text «si ens retallen la sanitat, ens retallen la vida», no podia imaginar que sorgiria aquesta pandèmia, ni el dolor i el sofriment que causaria, ni la terrible quotidianitat de «la mort viatjant en ambulàncies blanques» pels carrers de Madrid.

    La pandèmia ens situa davant d’una crisi que sens dubte modificarà els paradigmes econòmics, les relacions i els comportaments socials i, sense dubte, la gestió de la sanitat pública. Desconeixem encara les característiques i la dimensió d’aquests canvis, però de com s’afrontin dependrà que sigui possible el rescat d’aquelles persones que ja van patir els efectes de la crisi de 2008 i van quedar atrapats en les conseqüències de les polítiques d’ajust fiscal, de la desregularització laboral i la devaluació salarial.

    Les crisis són semblants a un laberint, en el sentit que el substancial d’un laberint és que tingui una sortida, sense aquesta condició no es tractaria d’un laberint; trobar la sortida depèn del que coneguem sobre ell. Una mica d’aquesta visió trobem en les reflexions sobre les pandèmies imaginàries. Així, Albert Camus (1947) considera que la pandèmia «obre els ulls, fa pensar», Rafel Argullol (1993) adverteix que «aquest món tan irreal, era en definitiva el veritable món» i Emilio Lledó (2020) desitja «que el virus ens faci sortir de la foscor i la caverna». Ni ambiciono ni sóc capaç de donar resposta a aquestes proposicions, només pretenc aportar la descripció d’alguns aspectes que estimo com a significatius de la situació de la sanitat pública a la Comunitat de Madrid anterior a la pandèmia. Aspectes parcials, però que haurien de tenir-se en compte en les propostes de reconstrucció del sistema sanitari. En aquest sentit, aportaré algunes dades sobre les retallades, les privatitzacions, la atenció primària i hospitalària, l’assistència sanitària, els professionals de la sanitat, la farmàcia i el copagament, la governança i la cohesió, per acabar amb un apunt sobre què fer.

    Les dades utilitzades procedeixen bàsicament de l’Estadística de Despesa Sanitari Públic del Ministeri de Sanitat (EGSP), de les memòries anuals del Servei Madrileny de Salut (SERMAS) i dels seus informes sobre Atenció Primària i Atenció Hospitalària. En cap cas es pretén establir relació de causalitat entre les variables observades, només evidenciar si és el cas les correlacions entre elles sense establir vinculació entre causa i efecte. Les dades aportades pretenen visualitzar tendències i els valors corresponen a euros de valor constant 2020.

    Posem que parlo de retallades

    Entre 2009, primer any posterior a la crisi financera i 2019 la despesa del SERMAS es redueix el 2,65 per cent, passant de 8.969.000 d’euros a 8.8.731 milions. Si prenem com a referència l’any 2009, la retallada acumulada de la despesa sanitària fins 2019 ascendeix a 7.181.000 d’euros. La disminució de la despesa és inferior a l’experimentada pel conjunt de comunitat autònomes, la reducció de la qual per aquest període és del 5,8 per cent, però superior a la del sector públic sanitari de Madrid, la reducció de la qual és del 1,4 per cent.

    En termes de despesa sanitària del SERMAS per habitant, el percentatge mitjà de reducció anual entre 2009 i 2011 és del 10,28 per cent i entre 2012 i 2018 se situa en el 13 per cent. En termes absoluts, la diferència entre la projecció anual de la despesa sanitària del 2009 al 2019 comparada amb la despesa real executada mostra com durant aquest període s’ha produït una reducció dels recursos sanitaris públics en la Comunitat de Madrid de 7.182 milions. Una Comunitat on viu el 14,1 per cent de la població nacional, però la cobertura sanitària representa només el 11,9 per cent de la despesa sanitària del conjunt de les CCAA.

    Ampliant el focus si es consideren les despeses públiques significatives de l’estat de benestar, com són promoció i protecció social, sanitat i educació. Entre 2009 i 2018 es produeix una reducció del 8,62 per cent, que significa una retallada de despesa acumulada en relació amb la despesa de 2009 de 12.365.000 d’euros. Xifra que contrasta amb el fet que la població en risc de pobresa, segons la taxa AROPE, es manté pràcticament estable durant aquest període: 1.015.552 persones el 2009 i 999.509 el 2019.

    En aquest context, els 1.084 milions que la Comunitat de Madrid ha deixat d’ingressar entre 2009 i 2019 per les decisions adoptades sobre els impostos de patrimoni, successions i donacions té difícil explicació, i mostren disparitat de criteris quan es gestionen els recursos destinats al benestar social i, quan es tracta dels sectors més afavorits de la societat, cap connexió entre les necessitats reals dels ciutadans ostatges de la desigualtat i les prioritats de govern de la Comunitat de Madrid.

    Posem que parlo de privatització

    No s’ha de confondre la sanitat privada amb la sanitat concertada. La privatització de la sanitat en termes absoluts es produeix quan la sanitat privada creix a un ritme superior a l’evolució de la sanitat pública. El creixement de la sanitat privada a la Comunitat de Madrid entre 2009 i 2019 ha estat de l’11,85 per cent, increment molt superior al negatiu 1,61 per cent en la disminució de la sanitat pública, amb el consegüent augment de la proporció de la sanitat privada sobre el total, que ha passat del 24,3 per cent el 2009 al 26,7 el 2019. En aquest àmbit, també s’aprecia un canvi de tendència segons es mesuri la mitjana anual de creixement abans i després del RDL 16 / 2012: la sanitat privada entre 2010 i 2012 es redueix a una mitjana anual de l’1,53 per cent, mentre que en període 2013-2019 canvia de signe i creix a una mitjana del 3,03 per cent anual.

    La sanitat concertada pot considerar-se pública en la mesura que les condicions de gestió, el cost, els recursos i els resultats siguin transparents, coneguts i avaluats de manera diferenciada de la sanitat de gestió pública directa. Només possible en la mesura que s’apliqui la rendició de comptes i l’avaluació de les polítiques públiques, tan necessària com absent d’alguns sectors de l’administració pública d’aquest país.

    Podem observar la conseqüència de la reducció de la proporció en la sanitat pública sobre la despesa sanitària total en l’evolució de les dades de la Unió d’Espanyola d’Asseguradores i Reasseguradores (UNESPA). Entre 2011 i 2017, el nombre d’assegurats augmenta el 10,9 per cent, l’índex de preus de l’INE 1253 Assegurances privades de Sanitat creix el 30 per cent i el cost de la prestació mitjana per assegurat només creix el 1,8 per cent.

    El consorci és la forma habitual d’articular la col·laboració publicoprivada en l’àmbit de la sanitat pública. És una pràctica de distribució molt desigual entre les CCAA. L’any 2019, el 46,3 per cent dels concerts es concentren en les comunitats autònomes de Madrid i de Catalunya (el 11,5 per cent i 34,8, respectivament). El seu creixement és desigual. Mentre que entre 2009 i 2019 la despesa en consorcis en la Comunitat de Madrid creix el 38,2 per cent, el total de CCAA, excepte Madrid i Catalunya, experimenten una reducció del 15,8 per cent.

    La concertació de l’activitat sanitària pública, així com el debat general públic-privat, és propici a la contaminació ideològica. És habitual assignar eficiència a la gestió privada i ineficiència a la gestió pública, gairebé sempre eludint la contrastació. En qualsevol cas, del risc d’ineficiència no és lliure ningú, entre altres raons perquè aquesta depèn de factors no sempre vinculats a la seva adscripció al públic o als l’àmbit privat. Per exemple, l’equip directiu és un factor determinant. No resisteix comparació el desastre dels bancs que han necessitat 40.000 milions per salvar les cadires dels Consells, amb la d’aconseguir, en els anys 80 del segle passat, que Renfe fos referència de qualitat. Les persones d’edat avançada recordaran l’insòlit que va resultar que la mateixa companyia pública (Telefónica) amb un canvi en la direcció instal·lés telèfons en dues setmanes, o que, actuant amb la inspecció fiscal, sense modificar els tipus impositius, s’augmentés la recaptació pública fins a poder finançar les pensions no contributives, l’ensenyament públic, i la sanitat pública. Fets inexplicables si atenem només a les consideracions ideològiques sobre el públic i el privat.

    Posem que parlo d’Atenció Primària i d’Atenció Hospitalària

    Hi ha un ampli consens en la necessitat d’avançar en el que es coneix com el canvi de paradigma sanitari. De la gestió sanitària centrada en la malaltia a potenciar les accions vinculades a la promoció i prevenció de la salut. Avançar en aquesta direcció requereix una distribució diferent dels recursos sanitaris entre l’Atenció Primària i l’Atenció Hospitalària. Una distribució que, al mateix temps que atengui les necessitats hospitalàries, augmenti la capacitat operativa dels centres d’Atenció Primària.

    Al seu torn, durant aquest període els ingressos en Atenció Hospitalària augmenten el 8,2 per cent. La mateixa tendència s’observa en cirurgia. Abans de 2012, creix a una mitjana anual del 5,3 per cent, mentre que a partir del 2012 creix només a l’1,1 per cent. És significativa la llista d’espera en cirurgia com a indicador de la retallada sanitària, que passa a la Comunitat de Madrid de 13 dies a 54 dies.

    Posem que parlo de l’atenció sanitària

    Les retallades sanitàries entre 2009 i 2019 en mitjans personals i materials comporten a la Comunitat de Madrid una reducció dels pacients atesos en Atenció Primària del 14,9 per cent. De 2009 a 2012, la reducció mitjana anual va ser del -1,4 per cent, que es va veure incrementada fins -1,7 a partir de la reforma de 2012. Al seu torn, en el mateix període, s’observa una correlació entre la disminució de visites en Atenció Primària i el creixement del 28,5 per cent de les persones ateses a Urgències, que podria ser degut a una substitució de l’accés al sistema sanitari. El que indica que la prevenció i promoció de la salut no ocupa el lloc que li correspondria en la política sanitària.

    Al seu torn, durant aquest període els ingressos en Atenció Hospitalària augmenten un 8,2 per cent. La mateixa tendència s’observa en cirurgia. Abans de 2012 creix a una mitjana anual del 5,3 per cent, mentre que a partir del 2012 creix només l’1,1 per cent. És significativa la llista d’espera en cirurgia com a indicador de la retallada sanitària, que passa a la Comunitat de Madrid de 13 dies a 54 dies.

    Posem que parlo dels professionals

    La pandèmia de la Covid-19 actua com un mirall dels efectes de la reforma laboral del 2012. Quan la pandèmia va obligar al tancament de l’economia i va posar la supervivència en mans de serveis, vam descobrir que depenem del personal que concentra les quotes més elevades de precarietat. Segons la Conselleria d’Hisenda i Funció Pública de la Comunitat de Madrid, el 2019, el 39,3 per cent del personal sanitari del SERMAS tenia contractes de caràcter temporal, el 2016 el 32,1 per cent. Entre el personal no sanitari, la temporalitat s’eleva al 49,5 per cent, el 37,6 per cent el 2016. Aquesta precarietat i deficients condicions de treball són comuns en la majoria dels serveis que van ser declarats com a essencials juntament amb els sanitaris: recollida de residus, neteja, transport, etc. Personal de què depenem en situacions límit.

    FOTO

    Posem que parlo de la farmàcia i el copagament

    El seguiment de l’evolució de la despesa farmacèutica pública està condicionat per dificultats derivades dels copagaments introduïts amb la reforma de 2012. En primer lloc, perquè s’han trencat les sèries històriques homogènies que permetien conèixer l’evolució de la despesa farmacèutica pública. Fins 2012 es computava la despesa real, és a dir, el consum de farmàcia en termes monetaris originats per la sanitat pública, però a partir del 2012 el concepte de despesa pública farmacèutica identifica només l’aportació pública al finançament dels fàrmacs prescrits als pacients sense incloure l’aportació d’aquests.

    Així, a partir del 2012, la despesa / consum real de fàrmacs del Sistema Nacional de Sanitat s’ignora. No hi ha registre de l’aportació dels pacients al pagament dels fàrmacs que consumeixen. El titular d’una oficina de farmàcia apuntava que aquesta informació només es gestiona en l’àmbit dels col·legis de farmacèutics, amb accés reservat als titulars col·legiats. Informació que d’altra banda és difícilment extrapolable a partir només de l’aportació pública a la despesa farmacèutica davant la impossibilitat de conèixer el cost que abonen els pacients, ja que es tracta d’aportacions que oscil·len entre el 10 i el 60 per cent en funció de les circumstàncies de la seva renda i l’assignació de diferent sostre de despesa segons aquests nivells de renda. Cal destacar la singular evolució de l’índex de preus 06110 de productes farmacèutics elaborat per l’INE el 2012. Simultàniament a l’activació del copagament, aquest índex va créixer un 50,2 per cent.

    Sobre les conseqüències del copagament, González López de Valcárcel i altres (2016) expliquen en un estudi sobre l’adherència al seu tractament fins a 2013, que de 10.563 pacients que havien patit una síndrome coronària aguda entre 2009 i 2011, es va observar que, amb els fàrmacs més cars i essencials en la síndrome coronària aguda, les taxes d’adherència cauen entre un 6,8% i un 8,3 per cent entre els pacients que no van patir modificació del copagament. Aquestes pèrdues d’adherència als tractaments poden generar efectes negatius sobre el pacient i, a mig termini, generar més despesa sanitària. Un altre efecte assistencial dels copagaments consisteix en l’augment de freqüentació de les urgències. Però analitzar aquests aspectes no és l’objecte d’aquests comentaris.

    La regulació del copagament farmacèutic no és competència de les CCAA, però afecta una part considerable de la seva despesa sanitària. Abans de la reforma de 2012, aquesta despesa era equivalent al 18 i el 19 per cent de la seva despesa sanitària real, raó per la qual no es pot obviar. Per analitzar l’evolució de la despesa de farmàcia considero dos períodes: els set anys anteriors a 2012 i els immediatament posteriors sense computar l’any 2012. Les xifres són el resultat de la gestió mixta dels models i la seva consideració distorsionaria el càlcul.

    En euros de valor constant 2020, s’observa com entre 2006 i 2011, els set anys anteriors a la reforma, la despesa farmacèutica de la Comunitat de Madrid va créixer el 9,37 per cent, gairebé el doble del creixement en el mateix període del conjunt de les CCAA en el qual aquesta despesa va créixer el 5,5 per cent. Durant els següents set anys posteriors a la reforma (2013-2019), només l’aportació pública a la despesa farmacèutica, no el consum farmacèutic, va créixer el 14,4 per cent, és a dir, un 50 per cent més que en el conjunt de les CCAA, que va créixer el 10,6 per cent. Les dades el SERMAS confirmen aquesta tendència en el seu àmbit. Entre 2012 i 2019 l’aportació pública a la despesa farmacèutica per habitant va créixer el 9,7 per cent.

    Segons l’Observatori de la Pobresa Farmacèutica (OPF) i el Banc Farmacèutic de Catalunya (26 d’abril de 2021), s’han detectat a Catalunya uns 2.000 pacients que no poden pagar el copagament farmacèutic. Estimen que aquesta situació podria afectar el 4 per cent de la població i que el cost perquè desaparegui aquest risc és de 1,5 milions d’euros. Mentre perdurin aquestes circumstàncies, parlar de copagament té escàs sentit. Però la governança de Madrid i la de Catalunya, encara que sembli impossible, estan ocupades en altres coses. Mal temps per a la lírica.

    Posem que parlo de la governança del SNS i de la cohesió

    La completa descentralització de la gestió de la sanitat pública a les CCAA, vol dir que siguem un dels únics països que no disposen d’un Servei Públic de Sanitat, sinó d’un Sistema Públic de Sanitat. Aquesta descentralització necessita consolidar una governança compartida que permeti avançar en garantir nivells d’atenció sanitària més igualitaris en prestacions i qualitat entre les diferents CCAA i disposar de sistemes d’informació compartida accessibles. Aquests són alguns dels objectius de la Llei 16/2003, de 28 de maig de cohesió i qualitat del Sistema Nacional de Salut, escassament o gens desenvolupada i les finalitats és urgent recuperar.

    Durant els últims anys, la divergència entre CCAA s’ha accentuat de tal manera que la relació entre la CCAA amb major despesa sanitària per càpita i la de menor despesa sanitària ha experimentat un augment de l’1,33 a l’1,48 entre 2009 i 2019. La Comunitat de Madrid ocupa el penúltim lloc; només Andalusia té una despesa sanitària per habitant inferior. Cal significar que la situació ha empitjorat en els últims anys, especialment per la Comunitat de Madrid, que ha passat d’una despesa sanitària equivalent al 76,4% la despesa sanitària per habitant el 2009 de la Comunitat amb el major despesa sanitària per habitant al 71,6 per cent el 2019.

    Posem que parlo de fer

    La pandèmia i els seus efectes ens obliguen a fer un compromís col·lectiu per reconstruir la sanitat pública. La tasca requereix anar més enllà de la guerra contra el virus. Requereix que els agents socials i les forces polítiques, en les seves accions, estiguin a l’altura que demana la necessària recuperació de la cohesió social i de la sanitat pública com un dels elements centrals de l’estat de benestar. Cal recuperar el principi ètic o el valor de la interdependència: tots depenem de tots. I cal comprendre que només salvant als ciutadans amb més risc social ens salvem tots, evitant que la por al virus sigui substituït per la por a l’exclusió social i la pobresa.

    Aquest objectiu, requereix el necessari compromís de les CCAA en:

    • Reconstruir i transformar el sistema nacional de sanitat.
    • Convertir el Consell Interterritorial en l’instrument del nou cogovern de la sanitat.
    • Eliminar de forma progressiva el copagament farmacèutic.
    • Consolidar un Pla d’Emergència de Salut Pública, considerant la seguretat sanitària com un aspecte més de la seguretat nacional.
    • Millorar la sostenibilitat del sistema sanitari amb el Fons de Reconstrucció Sanitària i la revisió del Fons de Garantia de Serveis Públics Fonamentals.

    A la Comunitat de Madrid:

    • Augmentar els recursos econòmics i materials destinats a l’Atenció Primària i passar del paradigma de curar al de prevenir i promoure.
    • Retallar els temps d’espera.
    • Dotar d’Atenció Primària les residències de gent gran i amb discapacitat.
    • Assegurar la continuïtat assistencial: primària, hospitalària, sociosanitari, entenent la sanitat com un sistema integral d’atenció a les persones al llarg de la seva vida.
    • Integrar els efectes dels determinants socials de la salut (DSS), el 80% de la salut, com a referent de l’acció de govern de la Comunitat Autònoma de Madrid.
    • Promoure la investigació i la innovació en salut.
    • Reduir la temporalitat dels professionals i eliminar les condicions de treball abusives (Treball precari, MIR, AIR…).
    • Impuls a les polítiques d’igualtat de gènere en aquest àmbit.
    • Reforçar la salut pública: crear l’Agència de Salut Pública de la Comunitat de Madrid.
    • Promoure un consens el més ampli i transversal possible per salvar vides i protegir els ciutadans dels efectes de la Covid-19, però també per reconstruir el sistema sanitari i protegir-lo dels impactes de la lògica de mercat.

    Referències

    • Beatriz González López-Valcárcel, Julian Llibreter, Aníbal García-Sempere, Llum Maria Peña, Sofia Bauer, Jaume Puig-Junoy, Juan Oliva, Salvador Peiró, i Gabriel Sanfélix-Gimeno (2017): «Effect of cost sharing on adherence to evidencebased médications in patiens with acute coronary síndrome «Hearth Journal i Diario Médico, 19 de març de 2017

    Aquest article s’ha publicat originalment al web d’Economistas Frente a la Crisis

  • La dècada perduda de la sanitat pública a Catalunya

    Segurament pot semblar una obvietat dir que necessitem sortir dels deu anys de malson sanitari o, que cal reconstruir una sanitat pública a Catalunya digna a les properes generacions, com també ho pot semblar dir que això s’ha de fer amb amplis acords i escoltant a tothom. Però, per fer-ho, és imprescindible conèixer què ha passat i a on ens trobem. Cal saber, encara que només sigui per aproximació, quina sanitat ens ha deixat la dècada perduda, la que va de 2010 a 2020. Quin resultat n’ha deixat el desgovern, amb l’afany privatitzador i amb les retallades sustentades amb arguments ideològics.

    Deu anys de polítiques austericides i d’ajustos fiscals, que amb l’objectiu d’amagar injustes desigualtats, apel·laven suposats malbarataments. Polítiques que defensava l’economista Lionel Robbins l’any 1930 en controvèrsia amb John Maynard Keynes i que, trenta anys més tard, Robbins, en les seves memòries, reconeixia que tractar les crisis amb retallades i depressió: «era tan poc adequat com negar mantes i estimulants a una persona que ha caigut a un estany gelat, sobre la base que el seu problema original era d’excés de calor». Efectivament, no es tracta d’excés de prestacions públiques, es tracta d’excés d’ideologia. No en diuen retallar, en diuen ajustar. Com adverteix, Paul Krugman a «¡Acabad ya con esta crisi!» (2012): «el moviment de lluita contra el dèficit mai ha tingut el dèficit com a objectiu; es tracta de fer servir la por al dèficit per destrossar la xarxa de protecció social».

    Deu anys de maltractament a la protecció social, de la sanitat pública, de l’educació pública i de l’habitatge públic a Catalunya ens han deixat sense protecció davant de les carències i l’infortuni. Desprotecció pública que resulta menys tolerable quan es produeix en un país on la pressió fiscal representa el 34,2 % del PIB, considerablement inferior al 41,6 % de mitjana a la zona euro. Deu anys durant els quals s’ha gripat el motor de la igualtat d’oportunitats i s’ha incrementat el privat en detriment del públic. Deu anys de privatització del risc social que ens deixa davant una doble recuperació: la de tot allò perdut en l’última dècada i la d’allò destruït per la pandèmia.

    L’aplicació persistent de polítiques austericides d’ajust fiscal han desballestat el servei de sanitat pública a Catalunya. Cal superar aquesta fase de retallada dels recursos públics destinats a la salut, de reduir la capacitat de la prestació sanitària pública, del maltractament als professionals, de malbaratar la confiança que els ciutadans havien dipositat a la sanitat pública i de propiciar l’expansió substitutiva de la sanitat privada en detriment de la pública. Cal superar l’ampliació provocada de la crònica infrafinanciació de la sanitat pública. Són raons per obrir una nova etapa de reconstrucció, una tasca que només serà possible amb la més àmplia participació, on tothom hi càpiga i comporti la constitució d’un pacte nacional per la sanitat a Catalunya.

    Durant aquests anys, moltes veus han advertit que la crisi econòmica i les seves conseqüències no es podien considerar catàstrofes naturals, a diferència de la sindèmia (terme que el 1990 va aportar Merrill Singer, fen referència als efectes socials derivats d’una causa biològica) provocada per la Covid-19. La crisi de 2008 i la recessió de 2010 tenen una causalitat humana, deriven de decisions polítiques i, per tant, evitables i reversibles. Cal cercar un gran acord del més ampli abast polític i social per la reconstrucció de la sanitat pública a Catalunya. Un acord sustentat en el coneixement de què ha passat i dels resultats que se n’han derivat. Amb l’ànim d’una aproximació a aquesta qüestió, assenyalaré alguns aspectes, de ben segur parcials i molt incomplets, però que poden contribuir al necessari diagnòstic.

    Què han fet?

    La primera constatació és el desballestament de la protecció comunitària als ciutadans. Si prenen com a referència la despesa pública en salut, educació i habitatge acumulada des de l’any 2010 fins al pressupost de la Generalitat de 2020 (Llei 4/2020, de 29 d’abril) i a partir de la informació dels Comptes Generals de cada any i dels estats mensuals d’execució del Pressupost del Departament d’Economia i Hisenda, revaluada en termes d’euros de valor constant de 2020, s’observa que durant aquesta dècada s’han reduït els recursos destinats a aquesta finalitat en 14.724 milions d’euros. Entre 2010 i 2014, amb govern de CiU i suport del PP, es va reduir l’equivalent a 6.494 milions d’euros i, entre 2015 i 2020, amb governs de CiU/JxC i ERC s’han reduït 8.230 milions d’euros.

    En segon lloc, les prioritats d’aquests governs han estat lluny de les necessitats dels ciutadans més afectats per la creixent i intolerable desigualtat social. De la comparació entre la despesa de 2010 i la proposta de pressupost per 2020 es pot observar una aplicació de criteris diferents dels recursos destinats a benestar social que a la resta de finalitats públiques.

    De tal manera que la previsió inicial de cost per la Protecció i Promoció Social per 2020 és només un 0,96% superior a la de 2010, és a dir, els recursos destinats a la població més afectada per la crisi estaran pràcticament bloquejats. Situació que contrasta amb què, entre 2010 i 2018 (última dada), la taxa AROPE de risc de pobresa a Catalunya que va passar del 19,2 % de la població al 24,7 %. El mateix trobem en comparar les dotacions per educació de l’any 2010 amb les de 2020, que són similars: un increment del 0,16% per l’any 2020. El pressupost de 2020 va destinar a salut un 5,6 % menys que la despesa en salut de l’any 2010. El conjunt de prestacions vinculades al benestar social durant aquesta dècada es va reduir un 1,96%.

    En aquest context de contracció pressupostaria, es produeix la paradoxa de la simultaneïtat de retallades en benestar social contemporitzant amb un increment de les altres despeses de la Generalitat de Catalunya no vinculades al deute públic, és a dir, sense computar interessos ni amortització de deutes, que per l’any 2020 experimentaren un increment del 28,34 %. L’assignació a salut per l’any 2020 és 520 milions d’euros inferiors al que es va gastar l’any 2010, en tant que les altres despeses no financeres són superiors en 3.399 milions a les de l’any 2010.

    Aquesta circumstància es fa difícilment compatible atribuir a les restriccions en les polítiques socials només i exclusivament a causes externes al govern, però podria indicar un ordre de prioritats poc vinculat al consens i a promoure l’equitat social.

    En tercer lloc, hi ha hagut decisions tributàries poc responsables que han condicionat la capacitat financera. El mes de maig de 2011, a proposta de CiU i PP, el Parlament de Catalunya va aprovar una modificació de l’impost de successions, un dels impostos cedits a la Generalitat de Catalunya i dels més progressius (al Regne Unit en la dècada dels 1980 el tipus màxim va arribar al 72 %). La projecció de la imposició sobre successions i donacions mostra com en euros de valor constant a 2020, la recaptació per aquests conceptes entre 2010 i 2020 hauria estat aproximadament de 6.230 milions d’euros superiors a la de la mitjana de 2009 i 2010. És a dir, sense aquesta reducció impositiva no hauria estat necessària la retallada en la sanitat pública.

    En quart lloc, el procés de privatització de la sanitat. Si adoptem com a criteri de privatització de la sanitat el requeriment que el creixement de la sanitat privada sigui superior al de la sanitat pública, aquesta ha estat una dècada de privatització. Segons les dades del Servei Català de la Salut sobre sanitat pública i sanitat privada del període 2010 a 2018 (últimes dades) en euros de valor constant 2020, la sanitat pública amb concertada va disminuir 7,8 per cent en tant que la despesa en sanitat privada no concertada va augmentar el 17,3 per cent, passant del 27,2 per cent la despesa total en Sanitat a Catalunya al 32 per cent.

    En aquest context, és significatiu subratllar, segons les dades de la Unión Española de Entidades Asegurdoras i Reaseguradoras (UNESPA), que a Espanya entre 2011 i 2017 el nombre d’assegurats en sistemes privats ha augmentat el 10,9 per cent, que el valor de la prestació mitjana ha augmentat el 6,7 %, però l’índex de preus mitjans de l’INE d’assegurances privades de salut ha augmentat el 36,6 %.

    Amb quin resultat?

    Aquestes polítiques han tingut conseqüències en la reducció dels recursos humans i materials a disposició de la sanitat pública, de les que en destacaré algunes. En primer lloc, sobre els efectius de personal. Segons les dades del Servei Català de la Salut (SCS), entre 2010 i 2017 els efectius de personal de la sanitat pública, amb concerts, s’han incrementat en un 3,5 per cent. El 8,1 per cent en personal facultatiu i el 5,8 en personal d’infermeria. Evolució allunyada del 17,8 per cent i el 18 per cent respectivament d’increment en la sanitat privada sense concert.

    Caldria conèixer el mètode de càlcul d’aquest indicador, és a dir, si es refereix a persones equivalents en jornada completa, que evita la distorsió que genera la precarietat laboral en aquests càlculs, o es refereix a un nombre de persones ocupades sense cap ajust. És una qüestió rellevant, ja que, segons les dades de l’Estadistica de Gasto Sanitario Público (EGSP) la despesa de personal del sector sanitari públic de Catalunya durant aquest període, en euros de valor constant 2020, disminueix el 8,4 per cent, en tant que la mitjana de reducció en el conjunt de les CCAA és d’una reducció del 5,7%.

    En segon lloc, es constata una assignació de recursos en sentit contrari al necessari canvi de paradigma de la prioritat sanitària des de la cura de la malaltia a la prevenció i a la promoció de la salut, canvi que només és possible reforçant els recursos d’Atenció Primària. També, i segons l’EGP, entre 2010 i 2018 s’ha prioritzat l’atenció hospitalària en detriment de l’atenció primària. A Catalunya, l’any 2010, el 14,4 per cent de la despesa sanitària pública es destinava a atenció primària, proporció que es redueix al 13 per cent l’any 2018. Al mateix temps, la despesa en atenció hospitalària s’expandia des del 59,2 per cent del total de la despesa sanitària pública al 65,1 per cent.

    Un tercer indicador és la disposició de llits d’hospitals públics (amb els concertats inclosos) que, segons el SCS, han passat de 14.072 l’any 2010 a 12.776 el 2019, una reducció del 9,2 per cent. Aquesta evolució és molt diferent de la dels llits hospitalaris privats sense concert. Entre 2010 i 2017, última dada de llits privats del SCS, aquests augmenten l’11,4 per cent i els públics amb concert es redueixen el 7,7 per cent.

    Amb quines conseqüències?

    Les retallades de pressupost que porten a la disminució de mitjans personals i materials tenen una tercera conseqüència: la reducció de l’activitat d’atenció assistencial i l’increment de les llistes d’espera. En primer lloc, cal assenyalar que l’atenció primària, malgrat el maltractament a què ha estat sotmesa, ha mantingut l’activitat. Segons el SCS, l’any 2010 es van realitzar 48,3 milions de visites i 49,3 milions el 2019.

    En segon lloc, les altes hospitalàries en la sanitat pública, amb concerts, entre 2010 i 2017 han passat de 740.517 a 738.019 una reducció de només el 0,3, però que contrasta amb l’augment del 8 % en les altes hospitalàries de la sanitat privada no concertada.

    En tercer lloc, les estades hospitalàries, que són un indicador més significatiu, durant el mateix període i amb dades del SCS van passar de 8.435.301 a 7.795.874, una reducció del 5,4 %. Res a veure amb l’increment del 15,6 % de les estades hospitalàries en centres privats no concertats durant el mateix període.

    Una evolució semblant a les estades s’observa en l’activitat d’urgències, que ha disminuït el 4 %. Ha passat de 3.697.430 l’any 2010 a 3.547.050 l’any 2019, a molta distància de l’augment del 44,3 % d’augment de l’activitat d’urgències en la sanitat no concertada durant el període de 2010 a 2017.

    Finalment, la dificultat per obtenir dades homogènies i coherents per observar l’evolució cronològica de les llistes d’espera resumeix la sensació de desgovern i de manca de transparència d’aquests anys de gestió de la sanitat pública a Catalunya. El canvi de metodologia de càlcul de les llistes d’espera, si és que es tracta d’això, no justifica l’opacitat en la presentació de la informació. Opacitat que va des d’anys en què les dades es troben en fulls de càlcul de 4.000 línies sense totalitzar que ha de manipular qui fa la consulta, fins a la manca d’informació en els accessos de consulta sobre per quina raó l’any 2010 la llista d’espera de cirurgia és de 56.670, l’any 2013 puja a 75.075, l’any 2014 baixa a 57.191 i el 2015 torna a baixar a 31.018. La informació més homogènia és la de proves diagnòstiques, quina llista d’espera augmenta entre 2010 i 2019 el 43,5 %, passant de 53 dies a 83. Una referència del nivell es pot apreciar a la comparació de la llista d’espera el 2019 a Catalunya i a les altres Comunitats Autònomes. L’any 2019, la llista d’espera de cirurgia és de 8,7 per 1.000 habitants sobre una mitjana de 5,5, i la de consultes externes en 90 per 1.000 habitants sobre una mitjana de 47.

    Nietzsche diu (citat per René Passet, 2013): «Inventant la mentida d’un món ideal es va fer perdre a la realitat el seu valor, el seu significat, la seva veracitat. La mentida de l’ideal fou fins ara la maledicció que pesava sobre la realitat». Cal un esforç col·lectiu per canviar (no abandonar) la prioritat identitària per la prioritat del real. En primer lloc, per salvar vides i protegir als ciutadans de la Covid-19, però també per reconstruir el sistema sanitari públic i protegir la sanitat pública dels impactes de la lògica dels mercats. Cal fer front a la necessària negociació per la reconstrucció del compromís comunitari amb la salut, per construir el contracte social sanitari, social i federal.

    Aquest article s’ha publicat originalment al web de Economistas Frente a la Crisis

  • La sanitat pública a Catalunya: Com està l’aigua?

    David Foster Wallacei en el discurs de la cerimònia de graduació de La universitat de Kenton de 2005, dirigint-se als estudiants: «Hi ha dos peixos joves que neden i en un cert punt troben un peix vell que va en direcció contrària, fa un senyal de salutació i diu: ‘Hola, noi, com està l’aigua?’ Els dos peixos joves naden una mica més i després un es gira a l’altre i li etziba: Què diables és l’aigua?»

    Uns anys abans, el 1993, Rafael Argullol a «La raó del mal» descriu les conseqüències d’una pandèmia imaginària com «un món girat al revés, en el que res era com s’havia previst que fos, aquest món tan irreal, era en definitiva el veritable món». Potser aquest món és l’aigua de la qual parla David Foster Wallance. Les pandèmies són socràtiques, obliguen a fer-se preguntes sobre l’aigua, sobre el món y sobre la sanitat pública.

    Per aquesta raó és oportú interrogar-nos, en primer lloc, sobre la sanitat pública amb la qual hem enfrontat l’actual catàstrofe sanitària, és dir, el recorregut des de les retallades en la despesa pública sanitària fins a la pandèmia de la covid-19. En segon lloc, sobre la necessària cohesió territorial del sistema i les contrastades divergències, i finalment sobre la ineludible reconstrucció del Sistema Nacional de Sanitat. Aquests comentaris tenen com referència bàsica el document «Algunes propostes de millora del nostre Sistema Públic de Sanitat», impulsat per un grup de professionals de la sanitat de Catalunya.

    De les retallades a la pandèmia

    La pandèmia ens situa davant la consciència de la nostra vulnerabilitat, doncs la qüestió no és si tornarà a passar, sinó quan passarà. També ens col·loca davant l’evidència que tots depenem de tots, i en conseqüència sobre la necessitat de valorar i defensar el públic. Ens obre els ulls, o hauria de fer-ho, sobre les retallades eixelebrades del sector públic que ens han deixat sense protecció i ens deixa també una tasca: evitar que les generacions futures es trobin en situacions com aquesta o semblants.

    Serveixi com a exemple el que el govern de la Generalitat inicia el 2010 el desballestament de l’estat del benestar. Addueix que l’austeritat és la garantia per preservar l’estat del benestar, i que no apujar impostos i baixar la despesa és el contrapunt als excessos, l’algaravia i la demagògia de l’esquerra. L’any 2014 el President de la Generalitat va visitar a PatMcCroy, governador de Carolina del Sud, Estat considerat aleshores pel New York Times com «el laboratori global del Tea Party». Aquest es va congratular de «les similituds de les seves polítiques amb les del President de la Generalitat» (El País, 18 de juny de 2014).

    Les reaccions a aquestes polítiques han provocat la mutació des de dures posicions conservadores neoliberals en política econòmica a raons situades en l’àmbit dels sentiments, fins a instal·lar-se en l’»Espanya ens roba». Es transformen els arguments al mateix temps que es dilueixen les responsabilitats. En aquest sentit, el 10 de novembre de 2014, un membre del Consell Executiu de la Generalitat declara: «sense un relat en clau nacional, no haguérem pogut suportar els ajustos de més de 6.000 milions d’euros» (Dolça Catalunya, 10 de desembre de 2014) El resultat ha sigut que Catalunya, entre 2010 i 2017, amb un 16 per cent de la població d’Espanya, acumulava el 21 per cent de les retallades en sanitat.

    L’any 2017 la despesa sanitària pública d’Espanya era el 6 per cent del PIB, inferior al 7,1 de mitja de la zona euro, i del 7,5 de mitja de Bèlgica, França e Itàlia.

    La relació del PIB per habitant d’Espanya sobre la mitja de la zona euro pot considerar-se com un indicador de capacitat econòmica i equival el 2017 al 76,1 per cent de la mitja de la zona euro, dotze punts més que la proporció de la despesa sanitària pública per habitant sobre la mitja de la zona euro que se situa en el 64,1 per cent. Diferència que mostra un marge positiu de sostenibilitat del sistema sanitari públic i rebat els supòsits d’una excessiva despesa pública en sanitat.

    L’OMS va declarar la pandèmia de la Covid-19 l’11 de març de 2020, el govern d’Espanya el 14 de març declara l’estat d’alarma i activa simultàniament 138.923 milions d’euros per pal·liar els efectes de la pandèmia. El 29 d’abril, set setmanes després en plena pandèmia, el Parlament de Catalunya aprova a Llei 4/2020 de Pressupostos, amb una previsió que consolida la reducció de les despeses de l’estat del benestar i especialment la despesa en sanitat.

    El pressupost de 2020 per Protecció Social, Promoció de l’Ocupació, Salut, Educació i Habitatge, comparat amb la despesa de 2010, en euros de valor constant, es redueixen el 2,7 per cent. La despesa sanitària es redueix el 5,6 per cent, equivalent a 574 milions d’euros. És oportú recordar que el maig de 2011, el Parlament de Catalunya, amb els vots de CiU i del PP va aprovar una llei sobre l’impost de successions per la que es redueixen els ingressos de la Generalitat en un import de 500 milions d’euros, quantitat semblant a la reducció de la despesa sanitària pública a Catalunya prevista en el pressupost de 2020.

    Durant aquest període les despeses no financeres i no vinculades a l’estat del benestar, no només no disminueixen, sinó que augmenten el 31,4 per cent, en tant que la proporció de despesa de l’estat del benestar social sobre la despesa total no financera, es redueix del 31,8 per cent al 27,5 per cent.

    Entre 2010 i 2017 és significatiu l’augment de la proporció de la despesa sanitària privada sobre la despesa sanitària total, en detriment de la despesa pública. La sanitat pública total (Generalitat, Corporacions Locals, Mutualitats i Administració Central) es va reduir en un 10,9 per cent, en tant que la despesa en sanitat privada va créixer el 8 per cent.

    Aquesta evolució confirma la visió del Conseller de Salut de la Generalitat, que el 24 de gener de 2011 en una entrevista a TV3 defensava al 24 per cent dels catalans que tenien un sistema sanitari privat perquè, segons ell «això té efectes positius en el sistema públic, ja que es reparteix el pressupost entre el 75 per cent de la població».

    La cohesió i la contrastada divergència territorial

    El desenvolupament, l’ampliació de la cobertura i la millora de la qualitat de la sanitat pública durant el procés de descentralització de les competències sanitàries és indubtable. La nostra sanitat pública es defineix com «Sistema» nacional de sanitat, no com «Servei» nacional de sanitat, com en la majoria de països, la diferència no es deu a un incident semàntic, sinó al seu nivell de descentralització.

    Des de la seva implantació no s’han abordat aspectes fonamentals de la governança de la descentralitzada sanitat pública, com són: assegurar la cohesió i qualitat del sistema, garantir l’accés i la universalitat, la implementació d’un sistema adequat de salut pública, garantir nivells d’atenció més igualitaris entre les diferents Comunitats Autònomes i disposar de sistemes d’informació suficients del Sistema Nacional de Sanitat. En definitiva, el necessari desenvolupament e implementació de la Llei 16/2003, de 18 de maig, de cohesió i qualitat del Sistema Nacional de Salut. Un sistema d’agregació d’unitats completament autònomes que cal completar amb adequats recursos de governança compartida. Com apunta Antonio Franco (El Periódico, 20 d’agost de 2020): «la sanitat no ens ha fallat ara per no estar centralitzada, sinó per la mala qualitat de la descentralització».

    Algunes dades il·lustren les disparitats des de la perspectiva territorial. La despesa pública en sanitat per habitant el 2018 és notablement diferent entre Comunitats Autònomes. En els extrems els 1.753 euros en el País Basc i els 1.212 euros d’Andalusia. Catalunya amb 1.432 euros se situa en la mitjana. Més cautela requereix la comparació del percentatge de despesa sanitària pública sobre el PIB. En un ampli interval que va del 3,5 per cent del PIB a Madrid al 8,7 per cent a Extremadura, Catalunya se situa en el 4,7 per cent.

    Les diferències s’aprecien també amb relació al model de sanitat pública. A Catalunya entre 2010 i 2018 els recursos assignats a Atenció Primària, en termes d’euros de valor constant, s’han reduït el 16,5 per cent, més del doble del 7,1 de reducció mitjana del conjunt de les Comunitats Autònomes sense incloure Catalunya.

    En sentit contrari, l’Atenció Hospitalària durant aquest període creix el 2 per cent a Catalunya i el 4,4 per cent de mitja en la resta de Comunitats Autònomes sense incloure Catalunya. Per tant, en sentit contrari a promoure una Atenció Primària eix del sistema sanitari i uns hospitals amb «menys grassa i més múscul», més centrats en pacients complexes i tractaments especialitzats.

    Fins al 2016 no s’han homologat les dades sobre les llistes d’espera de Catalunya amb les de les altres comunitats autònomes. Fins aquest any en el «Sistema d’informació sobre llistes d’espera» del Ministeri de Sanitat no hi ha informació sobre Catalunya. La variació entre comunitats autònomes mostra grans divergències, el desembre de 2018 la llista d’espera de cirurgia per 1.000 habitants té un màxim de 8,7 a Catalunya i un mínim de 2,8 a Madrid, amb una mitja de 5,5. Les mateixes característiques s’observen en les llistes d’espera de consultes externes, amb un màxim de 90 a Andalusia i un mínim de 17 a Madrid. Catalunya amb 47 està propera a la mitja.

    Una diferència destacada procedeix dels modes de gestió. Els concerts en l’activitat sanitària pública a Catalunya equivalen el 2018 al 46 per cent dels concerts sanitaris de totes les Comunitats Autònomes.

    Finalment, set comunitats Autònomes realitzen l’avaluació de noves tecnologies sanitàries a través d’Agències d’Avaluació que funcionen de forma autònoma i independent de l’Agència Central de l’Institut Carles III. Tenen un funcionament independent, per tant, una reduïda capacitat tècnica i sense capacitat real de recomanacions útils i concretes per la resta de comunitats Autònomes (Rey del Castillo, 2015).

    La reconstrucció i la millora del sistema Nacional de Sanitat

    Després dels devastadors efectes de la pandèmia, la reconstrucció socialment equitativa només serà possible si som capaços d’entendre la nostra vulnerabilitat davant fenòmens com el virus covid-19. Encara desconeixem la seva dimensió, també els seus efectes reals i no disposem de manual d’instruccions. Només tenim una certesa, per sortir d’aquesta situació necessitem el més ampli compromís polític i social possible.

    Aquesta possibilitat requereix abandonar en l’economia i fora d’ella l’excloent «nosaltres i ells» i sentir-nos concertats en el «nosaltres» incloent. És necessari evitar que la por al virus sigui substituït per la por a l’exclusió social i a la pobresa i comprendre que només salvant als ciutadans amb més risc social ens salvarem tots.

    Les conclusions del Dictamen de la Comissió per la Reconstrucció Social i Econòmica del Congrés dels Diputats, de 21 de juliol de 2020, i el Pla d’Acció per la Transformació del Sistema Nacional de la Salut, de 14 de juliol de 2020, estan orientats al canvi de paradigma de cuidar i curar al de la prevenció, de la prospecció i l’atenció més personalitzada. Encara que els determinants socials i ambientals de salut haurien de tenir una consideració més destacada en el marc de la reconstrucció de la sanitat pública.

    Les conclusions destaquen la necessitat d’una nova governança del sistema sanitari basada en un Pacte Social en Pro de la Sanitat Pública, la derogació del RDL 16/2012 de 2 d’abril de mesures urgents del SNS, l’impuls per compartir el govern del Sistema Nacional de Salut con las Comunitats Autònomes, promovent la cooperació i la coordinació amb les comunitats autònomes i entres elles. Proposa convertir el Consell Interterritorial en l’instrument del nou cogovern compartit de la sanitat. Planteja la necessitat de mesures per acabar amb la temporalitat i precarietat dels professionals, la millora de les seves condicions laborals, així com, el desenvolupament de polítiques d’igualtat de gènere en l’àmbit de la salut i la sanitat públiques.

    Es proposa també reforçar l’Atenció Primària i Comunitària i el Treball Social, facilitant la continuïtat assistencial entre primària, hospitalària y sociosanitària, així com, dotar a les residències de persones grans i persones amb discapacitat de serveis d’Atenció Primària adequats.

    En farmàcia es planteja l’eliminació progressiva del copagament farmacèutic i es reitera la voluntat de crear una plataforma compra centralitzada de medicaments. En investigació es proposa establir un increment de la inversió fins al 2 per cent del PIB (el 2018 era de l’1,24%).

    Contempla també l’elaboració d’un Pla d’Emergència de Salut Pública i la consideració de la seguretat sanitària com una de la seguretat nacional, amb plans de contingència, la creació d’equips de resposta ràpida i la creació d’una xarxa de dipòsits estratègics de material sanitari.

    Per últim, proposa millorar la sostenibilitat econòmica del sistema creant un Fons de Reconstrucció Sanitària i la revisió del càlcul de les necessitats relatives al Fons de Garantia de Serveis Públics Fonamentals. És a dir, millorar la suficiència financera del sistema per fer efectiu l’accés universal i l’atenció equitativa i de qualitat, el finançament públic i una presència reforçada en els organismes internacionals de salut pública.

    Referències:

    • Nuccio Ordine  (2013) La utilidad de lo inútil. Acantilado
    • http://www.caps.cat/images/stories/DEBAT_Document_TOT_5.pdf
    • Javier Rey y otros: “Financiación y sostenibilidad del Sistema Sanitario Público Español”. Fundación Alternativas, 2015; Javier Rey, Pedro Sabando, Fernando Lamata y Ramón Gálvez: “Un gobierno Federal para la Salud Universal”. El País, 13 de agosto de 2019
    • http://www.congreso.es/portal/page/portal/Congreso/Congreso/Organos/Comision?_piref73_7498063_73_1339256_1339256.next_page=/wc/detalleInformComisiones?idOrgano=390&idLegislatura=14

  • La sanitat i les pensions han sigut víctimes de l’abús, el malbaratament i la poca responsabilitat

    La protecció sanitària pública i la protecció de la vellesa són dues construccions de la nostra relativament jove democràcia. La sanitat pública, universal i gratuïta es crea l’any 1986 amb la Llei Lluch, quina cobertura i quins drets s’han retrocedit per la reforma del 2012 i per les persistents retallades pressupostàries. Les pensions es regulen l’any 1989, s’amplien amb prestacions no contributives, i amb el Pacte de Toledo de 1995 es vol garantir la suficiència i el manteniment de la seva capacitat adquisitiva. La reforma de les pensions de 2013 és un nou retrocés, aquesta vegada bloquejant la revalorització de pensions de jubilació. Són dues mostres d’un procés de desmantellament de pilars bàsics per la necessària cohesió social, procés que s’ha caracteritzat per ser abusiu, per malbaratament de mitjans, i per estar guiat per actituds poc responsables.

    En primer lloc, aquestes actuacions són abusives, en contraposició a accions respectuoses o justes. Retallar els recursos públics destinats a la sanitat, amb l’argument que hem tirat la casa per la finestra, que en definitiva la salut és un problema privat de cada persona (Conseller Boi Ruiz l’any 2011) o que s’han fet usos injustificats, són raons suficients per acudir al jutjat de guàrdia.

    L’any 2017 la despesa pública total en sanitat a Espanya va ser de 69.427 milions d’euros (Estadísticas de Gasto Sanitario Público del Ministerio de Sanidad) xifra equivalent als 70.000 milions d’euros en els quals FUCAS (Fundació de les Caixes d’Estalvi) l’any 2018 estima el frau fiscal. Frau fiscal vinculat a l’economia submergida i a l’escandalosa pregunta: «vol la factura amb IVA, o sense IVA?», una directa inducció a la il·legalitat i al comportament insolidari. La pregunta, en realitat, hauria de ser: «vol la factura sense mestres, sense metges, sense pensions, sense beques, sense carreteres…?».

    Però també hi ha abús vinculat a l’elusió fiscal que fa possible que el tipus impositiu efectiu mitjà de les empreses de l’IBEX sigui del 6,14% (El Economista, 1 d’agost de 2018) al mateix temps que el tipus impositiu per una pensió pública de jubilació pot arribar al 20%. Pensions que en dues de cada deu famílies de Catalunya és l’ingrés bàsic de la unitat familiar (CCOO informe, 2014), any en què la taxa de risc de pobresa a Espanya afectava el 31,1 % de la població, en tant que la mitja de la zona euro era del 25,8%. A pesar d’això, i ignorant aquestes condicions, el Governador del Banco de España, el 5 de març de 2018, recomanava que: «seria bo que la gent no inverteixi només en habitatge, sinó també invertís més en actius financers», com si fos fàcil accedir a l’habitatge.

    En segon lloc, s’ha malbaratat recursos, en contraposició a la prudència i la solidaritat. Les polítiques d’ajust fiscal han generat un ús no adequat dels recursos públics. L’any 2012 amb recursos públics es va avalar un préstec de 64.210 milions d’euros a la banca privada amb l’objectiu de resoldre les destrosses provocades per la seva imprudent gestió. També ens varen dir que aquest préstec seria restituït després del sanejament del sistema bancari. Ara sabem que l’aval era cert però el retorn no. Segons el Banco de España només es recuperaran 9.857 milions i els 54.353 milions restants els bancs no els tornaran. Aquesta xifra és superior, per exemple, als 43.387 milions d’euros destinats l’any 2017 a despesa pública en educació en tots els nivells educatius (Ministerio de Educación; Gasto Público en Educación). Quelcom semblant ha passat amb les bonificacions a la seguretat social (UGT: L’espoli de la Seguretat Social, 2016) entre 2012 i 2016 es van deixar d’ingressar al Fons de Pensiones por aquest concepte 21.106 milions d’euros, mesura que va reduir el cost laboral de les empreses, però que ni va crear ocupació ni va reduir l’atur. És el malbaratament al mig d’una crisi que ens ha deixat 992.800 famílies amb tots els seus membres l’atur (EPA del primer trimestre de 2019) en un país amb una de les proteccions socials més baixes d’Europa en termes de percentatge del PIB, l’11,2 % enfront del 15,7 % del PIB el 2017 (Eurostat).

    En tercer i darrer lloc, la irresponsabilitat en contraposició a la responsabilitat dels que han desmantellat la sanitat i les pensions, i ara, de forma paradoxal, promouen la rebaixa dels impostos com el camí per recuperar la protecció social que han destruït. Una proposta responsable seria la d’acostar la pressió fiscal d’Espanya a la mitja de la zona euro, no cal més enllà. Segons Eurostat són 7,4 punts del PIB els que separen la pressió fiscal d’Espanya i la mitja de la zona euro: l’equivalent a un augment d’ingressos públics de 88.962 milions d’euros. El volum d’aquesta escletxa fiscal s’apropa als 91.260 milions d’euros de despesa pública en pensions de jubilació del 2018 (Ministerio de Trabajo y Seguridad Social). Jubilacions que amb la reforma de 2103, canvia la prioritat de fer sostenible l’actualització del poder adquisitiu de les pensions, per la prioritat de l’equilibri del sistema en les condicions actuals, principi que no s’aplica en cap país d’Europa, canvi de direcció que ha vingut acompanyada per l’ampliació dels copagaments farmacèutics a les persones jubilades. Un missatge clar als pensionistes, si viuen més temps del que estava previst, vulguin o no, estan assumint la responsabilitat de cometre un atemptar contra l’equilibri del sistema i obstaculitzar amb la seva actitud la revalorització de les pensions.

    Abús, malbaratament i irresponsabilitat els trobem en l’intent de desballestament de l’Estat del Benestar i en el recorregut que ens ha portat des d’una crisi financera i econòmica fins a una crisi social i moral que ens ha deixat sense un contracte social que cal recuperar.

  • Sense copagament: Per què no?

    Els efectes de la reforma de 2012

    L’evolució de la despesa sanitària pública a Espanya permet constatar i avaluar els efectes descrits en l’article anterior, de la reforma de 2012. Segons l’OECD, en termes d’euros de valor constant 2010, la despesa sanitària total a Espanya entre 2008 i 2012 va baixar de 68.412 milions d’euros a 68.050 milions. Tot així, i contràriament al que es pretenia amb l’increment del copagament, entre 2012 i 2016, la despesa sanitària ha augmentat fins a 70.662 milions d’euros (Gràfic DSP_G1). La reforma s’implanta a mitjans de 2012, circumstancia que aconsella obviar, a efectes de càlcul del creixement, la informació d’aquest any, raó per la qual, compararem l’evolució de la despesa dels tres anys anteriors a 2012 amb l’evolució dels tres anys posteriors a 2012.

    La despesa sanitària total entre 2008 i 2011 va créixer el 4,59%, i després de la reforma, entre 2013 i 2016, el creixement va ser del 7,96%. Evolució que no es pot correlacionar amb el creixement demogràfic, durant el primer període la població total creix el 1,3%, i durant el segon període el creixement és zero. Tampoc s’observa correlació en l’evolució de la població de més de 65 anys, afectada per l’increment de del copagament, quin creixement es redueix del 6,5% al 5,4% entre els anys anteriors i posteriors a la reforma.

    Malgrat aquest increment de la despesa sanitària pública, durant el període posterior a la reforma es produeix una derivació important cap a la sanitat privada, que el 2011 equivalia al 26,2% de la despesa sanitària total, i el 2017 augmenta fins el 29,2%.

    En termes del % sobre el PIB, entre 2008 i 2011 la despesa sanitària pública va passar del 6,1% al 6,7%, conseqüència de l’estancament del PIB. Entre 2011 i 2016, amb creixement del PIB es manté en el 6,4%, igualant a la mitja de la zona euro, però amb un PIB que a Espanya ha crescut a un ritme superior al de la zona euro.

    Malgrat l’increment en la despesa, persisteix una amplia diferencia en relació a la despesa sanitària per habitant dels països de la zona Euro, i per tant, l’existència de marge de millora per la cobertura de la nostra sanitat pública. El 2016, segons l’OCDE, la despesa sanitària pública per habitant a Espanya era el 50% de la de França, el 56% de la de Bèlgica (en ambdós països el copagament afecta a tot el sistema sanitari) i el 88,4% del d’Itàlia (amb copagament a l’atenció especialitzada, urgències i farmàcia). Aquests indicadors il·lustren la paradoxa de que la nostra despesa en sanitat per habitant sigui el 63,2% de la mitja de la zona euro, mentre el PIB generat per habitant és el 86,1% de la mitja de la zona euro.

    Des de la perspectiva de la despesa sanitària per habitant, la diferència entre els dos períodes s’accentua, així entre 2008 i 2011 creix el 2,69% i entre 2013 i 2016 creix el 8,63%. Aquesta evolució contrasta amb la de la mitja de la zona euro: un creixement del 8,83% durant el primer període, superior al d’España i un creixement del 5,97% durant el segon període, clarament per sota del creixement d’Espanya després de la reforma.

    La despesa pública en sanitat, sense computar la despesa en farmàcia segueix la mateixa tendència. Entre 2008 i 2011 creix el 4,51% i entre 2013 i 2016 creix el 9,6%. Aquestes taxes de creixement son molt superiors a les de la despesa en farmàcia que baixen -5,2% entre 2008 i 2013, i creixen el 3,56% entre 2013 i 2016. Això apunta a l’existència de factors de creixement de la despesa pública en sanitat més significatius que la despesa en farmàcia. En el període 2013 a 2016 també caldria computar com consum farmacèutic la major aportació dels pacients jubilats, que no existia en el període anterior, amb el que l’increment de la despesa encara fora superior al registrat.

    Entre els dos períodes considerats es produeix un canvi significatiu en la despesa farmacèutica pública total, en sentit contrari al pretès per la reforma de 2012. Abans de la reforma, durant el període 2008 a 2011 (Gràfic DPFarm_G311) es redueix el -3,57%, mentrestant, entre 2013 i 2016 s’incrementa el 3,26%.

    El 2016 la despesa pública de farmàcia per habitant (Gràfic DFarm_Hb_G11) era equivalent al 84% de la despesa mitja per habitant de la zona euro, i només el 60,4% de la mitja de França, Bèlgica i Itàlia: el 45,9% de França, el 61,1% de Bèlgica i el 86,7% d’Itàlia. Aquestes diferències també fan evidents amplies possibilitats d’actuació sobre l’eficiència de la despesa en farmàcia, més enllà del copagament.

    Des de la perspectiva de la incidència del consum farmacèutic públic sobre la despesa sanitària pública, la proporció és semblant a la d’altres països europeus. El 2016 era l’11,02%, y en la zona euro l’11,52%, i la mitja de Bèlgica, França i Itàlia era el 12,06%. Entre 2008 i 2013 el pes de la despesa de farmàcia va baixar en -1,1 punts, mentre entre 2013 i 2016 ho va fer la meitat, només en -0,47 punts . Aquestes dades son reflex de l’absència de la suposada millora d’eficiència que s’hauria de produir amb l’ampliació del copagament farmacèutic.

    Sense copagament ¿per què no?

    L’augment de la pressió política i mediàtica per justificar la introducció de sistemes de copagament farmacèutic ha coincidit temporalment amb les dures i injustes retallades de la despesa en la sanitat pública, amb l’establiment de restriccions d’accés al sistema de sanitat pública i amb accions destinades a desmantellar progressivament la cobertura del Sistema Nacional de Salut. El discurs del copagament, justificat per l’ajust fiscal i per les suposades i no contrastades millores en l’eficiència, contribueixen per una part a dotar d’un marc ideològic de suport d’aquestes polítiques, i per una altra, facilita deixar en segon pla dues qüestions ineludibles: el regressiu sistema fiscal vigent i l’existència d’un elevat frau fiscal. Un entorn gens favorable per un Estat del Benestar dèbil com el nostre. Amb aquests antecedents és difícil justificar, com a causa prioritària a combatre, l’ús excessiu o inadequat dels serveis públics de sanitat.

    Per Andreu Más Collell (El País, 3 de maig de 2012): “el copagament constitueix l’única forma significativa d’augmentar els ingressos per finançar de la sanitat sense reduir l’oferta de prestacions”. En sentit contrari, per Rafael Abengoa (Mètode, 25 de març de 2013): “ni el copagament, ni les retallades serveixen per que la sanitat sigui més sostenible i millori la qualitat de la cura” i indica com línia d’actuació la medicina proactiva: “cal dissenyar una sèrie de programes per convertir el domicili en el centre de la cura i reforçar l’atenció primària. Amb més atenció primària i menys hospitals, es pot prevenir l’ingrés d’un 50% de les persones”. Es tracta d’impedir que la gent empitjori, és a dir, el contrari d’un dels efectes identificats provocats per el copagament.

    La causa de la crisi no resideix en els suposats abusos del sistema sanitari, ni en el dèficit públic. És la crisi econòmica la que afecta a la salut dels ciutadans i al sistema sanitari, no al revés. No obstant, la crisi ha sigut un pretext per activar, amb la reforma de 2012, el desmantellament del sistema sanitari públic (amb retallades pressupostàries, amb ampliacions del copagament, i trocejant l’atenció sanitària en una sanitat privada per persones riques, una seguretat social per els assalariats i classes mitges, i ajuts socials (beneficència) per la població pobre) La reforma també ha conduit a l’ampliació del dèficit en despesa social i sanitària per habitant a Espanya en relació amb al dels països del nostre entorn, i també al que permetria el nivell del PIB per habitant.

    Més enllà del copagament farmacèutic hi ha marge per actuar. El segon Informe Vilardell (març de 2010) formula algunes propostes com: el consum de genèrics, actuar sobre la presentació de les dosificacions, actuar sobre l’anàlisi de l’eficiència i dels resultats en salut, revisar els catàlegs de fàrmacs amb criteris de cost-efectivitat i de la seguretat, garantir que les mútues i asseguradores laborals assumeixin el cost dels tractaments de les malalties laborals. I, també: actuar també sobre la demanda de fàrmacs a través de reforçar les comissions farmacoterapèutiques, la difusió d’informació contrastada, dotar d’instruments de suport a la prescripció, seguiment de consums en les respectives àrees d’influència, recerca en cost-efectivitat, i la formació dels professionals. Son actuacions en la direcció del que es coneix com les tres fitesi: millor salut, millor atenció, menor cost.

    Només és possible millorar promovent més responsabilitat del conjunt del sistema sanitari i de tots els ciutadans. La sanitat és una contingència l’atenció de la qual és un dels pilars que garanteixen la igualtat d’oportunitats. La sanitat pública constitueix una de les propostes bàsiques per una ampla concertació social, d’un nou contracte social (Anton Costas, 2017) )ii que faci possible un entorn social sostenible i democràtic. Una concertació social que substitueixi la societat de la por i la incertesa per una de més solidària, amb restriccions, però indubtablement amb més possibilitats.

    Si el resultat del copagament farmacèutic dels pensionistes és incert, o negatiu, i els seus efectes recauen sobre més de 10,5 milions de pensionistes i les seves famílies, entre els que hi trobem els que suporten gran part de les desigualtats, hauríem de preguntar-nos si val la pena augmentar aquestes situacions de risc, causar efectes no desitjats en salut, i incrementar a mig termini la despesa pública en sanitat amb polítiques com la de la reforma de 2012. Amb aquests vímets, podem preguntar-nos si no fora prudent, fins que no disposem d’un millor equipatge, la reducció o eliminació dels copagaments farmacèutics. Sense copagament. Per què no?

    i Rafael Abengoa y Patricia Arratibe (2014) : “Implementando la Triple Meta: ”lecciones desde el ámbito directivo”. Papeles de Economía Española, FUNCAS,142/2014

    Núria Mas, Wendy Wisbaum: “La triple meta para el futuro de la sanidad”. Papeles de Economía Española, FUNCAS,142/2014

    ii Antón Costas (2017): “El final del desconcierto”. Ediciones Península.

  • Eficàcia i eficiència del copagament

    Són eficaces «les coses que produeixen l’efecte o presten el servei al fet que estan destinades» (Maria Moline, 1966 ‘Diccionari d’ús de l’espanyol’) i per això sense establir relació alguna amb el cost d’aconseguir aquests efectes. Maria Moline àmplia i qualifica aquesta acció quan defineix l’eficiència: «el que realitza complidament la funció a la qual està destinat». La pretensió és analitzar el copagament farmacèutic des d’aquestes dues perspectives i coadjuvar a avaluar el seu compliment, així com apuntar possibles accions més enllà del copagament, com a complementació de l’article anterior en el qual es transitava del risc moral a l’equitat.

    Augmenta el copagament l’eficàcia del sistema sanitari?

    L’oportunitat d’aplicar formes de copagament ha de sustentar-se en la capacitat per aconseguir els objectius pels quals s’estableixen, és a dir en la seva eficàcia. Al copagament farmacèutic se li assigna l’objectiu de regular la seva demanda, i de fer un millor ús dels recursos públics de la sanitat.

    Els augments de la despesa pública en sanitat experimentat en els últims anys, està molt relacionat amb l’atenció especialitzada i amb la incorporació de tecnologia utilitzada als hospitals, on es concentra la major part de la despesa pública sanitària. No obstant això, són poques les propostes de copagament en aquest àmbit donades les dificultats de tot tipus que comporta la seva implantació. És difícil imaginar un sistema de copagament que, de forma consistent, incentivi la contracció de la demanda de cirurgia cardíaca, hemodinàmica, cirurgia vascular, trasplantaments, cremats, etc. Normalment són les prestacions sanitàries de poc valor econòmic i de poc valor en salut les que responen als efectes esperats del copagament.

    En el cas del copagament farmacèutic, en tractar-se d’un percentatge sobre el preu del fàrmac, introdueix un factor de mercat que altera l’aportació econòmica del pacient. Quan es va aplicar l’ampliació del copagament als pensionistes, el juliol de 2012, l’índex de preus de farmàcia, el qual s’incrementa més ràpidament que les rendes familiars, va ser causa del 30% de l’increment interanual de l’IPC d’aquell mes, amb un increment interanual de l’índex de preus de farmàcia entre 2012 i 2011 del 50,17%.

    L’evidència que el copagament pot incentivar un ús més racional dels recursos sanitaris i contribuir a la sostenibilitat del sistema a través de la contenció de la demanda és escassa. Steve Morgan (2007)i en un estudi sobre el programa d’Assistència Millorada Per a Majors a Columbia Britànica a Canadà, va constatar que després d’aplicar un copagament per a persones grans es va observar que la despesa farmacèutica no s’havia reduït substancialment, raó per la qual es va mantenir la gratuïtat per als medicaments per a gent gran.

    Quan el copagament afecta a la medicina preventiva, o afecta de forma indiscriminada als processos sanitaris, tant si són valuosos o no, s’activen els efectes retardats a mig termini que pressionen a l’alça la despesa sanitària.

    Puig-Junoy, i altres (2016)ii en un estudi per conèixer l’efecte de la modificació del copagament de 2012 en el consum de medicaments antidiabètics, antitrombòtics i fàrmacs contra patiments obstructives de les vies respiratòries, conclouen que el copagament de 2012 «va ocasionar una reducció immediata i significativa en el nombre de dosis diàries definides dels tres grups de malalties. Efecte que no va ser permanent i es va acompanyar d’un canvi de tendència de creixement en els mesos post-intervenció». Així mateix, González López de Valcárcel i altres (2016)iii en un estudi sobre 10.563 pacients que han sofert una síndrome coronària aguda entre 2009 i 2011, i l’adherència al seu tractament fins a 2013. S’observa que, amb els fàrmacs més cars i essencials en la síndrome coronària aguda, les taxes d’adherència cauen un 6,8% pels IECA (inhibidors de l’enzim convertidor de l’angiotestina) i ARA II (antagonista dels receptors d’angiotensina II), i un 8,3% per les estatines, aquest últim cau el 7,8% en l’adherència en comparació dels pacients que no van sofrir modificació del copagament. Aquestes perdudes d’adherència als tractaments poden generar efectes negatius sobre el pacient i a mig termini generar més despesa sanitària.

    El nombre de receptes anuals facturades pot considerar-se un indicador de consecució d’objectius del copagament: 890 milions el 2008, 914 milions el 2012 i 909 milions el 2017 (Gràfic RFarm_G4.2). Entre 2008 i 2012, abans de la modificació dels copagaments, les receptes van créixer en una mitjana anual de l’1,71%, mentre entre 2012 i 2017 van descendir en una mitjana anual del 0,07%.

    Però els efectes de la reforma s’aprecien solament en el primer any d’aplicació, un descens de les receptes facturades del 5,9% entre 2012 i 2013, que s’inverteix a un creixement progressiu a partir de 2014, fins a gairebé igualar el 2017 el nombre de receptes facturades el 2012. El nombre de receptes ha crescut més que el creixement demogràfic perquè no depèn tant d’aquest com de la piràmide de població, de l’evolució dels segments de població amb més probabilitat de necessitar prestacions sanitàries.

    No obstant això, l’objectiu de contenció de la despesa farmacèutica pública no es va complir. L’evolució de la despesa no ha estat correlativa amb la de les receptes facturades. La despesa mitjana per recepta, que entre 2008 i 2012 (Grafico DRFarm_G511) descendeix a una mitjana anual del 4,10%, no obstant això entre 2012 i 2017 es produeix un canvi de tendència, creixent a una mitjana del 0,72%. És a dir, entre 2008 i 2012, abans de l’ampliació del copagament, la despesa mitjana per recepta es redueix el 31,76%, i entre 2012 i 2017, després de l’ampliació augmenta el 3,56%.

    La despesa farmacèutica pública total que, entre 2008 i 2012, abans de l’ampliació del copagament, descendia a una mitjana anual de l’1,76%, experimenta un increment mitjà anual del 0,68% entre 2012 i 2017. En el mateix sentit, la despesa farmacèutica pública mitjà per habitant, que entre 2008 i 2012 es redueix a un ritme mitjà anual del 2,49%, i entre 2012 i 2017 creix una mitjana anual del 0,78%.

    La mateixa tendència s’observa en la despesa mitjana per habitant, entre 2008 i 2012 es va reduir a un ritme mitjà anual del 2,49%, i entre 2012 i 2017 va créixer una mitjana anual del 0,78%, i, en la despesa mitjana per recepta, entre 2008 i 2012 va descendir en una mitjana anual del 4,10%, entre 2012 i 2017 va canviar la tendència creixent a una mitjana del 0,72%.

    La salut, pot dependre del mercat?

    Entrar en un centre d’atenció primària, demanar assistència en un servei d’urgències o realitzar una trucada telefònica són les decisions que pot adoptar un pacient respecte al sistema sanitari públic. A partir d’aquest moment el pacient segueix el procés mèdic, terapèutic i farmacèutic programat en els protocols activats, sempre amb el seu consentiment, i pels professionals de la sanitat. El copagament, entès com un preu o un gravamen econòmic per condicionar les actituds individuals de pacients i professionals, pot identificar en ells, de forma injusta, l’assumpció de l’eficiència i eficàcia del sistema de salut, oblidant que gràcies al sentit de responsabilitat de la majoria d’aquests professionals s’han pogut esmorteir els efectes de les agressions que ha sofert en els últims anys el sistema públic de salut, i per tant els pacients.

    El copagament com a mitjà de regulació de la demanda sanitària implica introduir elements de comportaments propis de mercat. L’accés a la sanitat no pot tractar-se com l’accés a un mercat convencional (Stiglitz, 1986), entre altres raons: per l’existència d’errors derivats que la informació és imperfecta. El consumidor no disposa de la informació necessària per decidir, no sap si renunciar al consum és una bona alternativa o no; perquè la competència és limitada, l’heterogeneïtat de serveis dificulta les comparacions; perquè el pacient adquireix el coneixement a través d’un metge; perquè els efectes d’un fàrmac són molt difícils d’avaluar. Aquests errors de mercat són els que justifiquen la intervenció de l’Estat i el finançament públic. En aquest sentit, conclou Stiglitz: els serveis mèdics són diferents d’altres mercaderies, el dret a la sanitat no pot ser controlat amb criteris de mercat, i a ningú se li pot negar l’assistència mèdica.

    Un copagament dissuasiu que pot provocar ineficiència

    L’eficiència és el grau d’optimització del resultat obtingut en relació amb els recursos emprats i amb els efectes causats. Des d’aquesta perspectiva el copagament és un incentiu dissuasiu del consum, però, amb destacables efectes col·laterals. L’Organització Mundial de la Salut a Europa (Manuel Martín, 2014) adverteix dos efectes: el primer, que qualsevol taxa de copagament, per petita que sigui, tenen un efecte negatiu sobre la salut dels sectors socialment més desfavorits, perquè dificulta l’accés al sistema sanitari; i el segon, el copagament té un efecte contrari a l’equitat, i incrementa la despesa sanitària, en comptes de disminuir-ho. Segons Puig-Junoy i González (2017) es produeix un efecte compensatori sobre la despesa que fàcilment pot superar a l’estalvi pel major copagament.

    Les evidències disponibles, gairebé sense excepció, confirmen aquests efectes. Una referència clàssica és el conegut com a experiment RAND Health Insurance Experiment (HIE) que entre 1971 i 1982 va fer una avaluació sobre 2.750 famílies dels efectes d’introduir, o no, el copago en visites en pediatria i en pacients de més de 65 anys. Entre els pacients amb copagament es va reduir l’atenció ambulatòria el 20%, però van augmentar les hospitalitzacions el 2,2% i la durada de les estades hospitalàries en el 13,4%. En atenció pediàtrica a menors de 5 anys, es van perdre entre el 5% i el 15% de les visites, i en entre 5 i 13 anys, es van perdre entre el 15% i el 32%. Tots dos casos van generar augments de la despesa sanitària per introducció del copagament. Les despeses addicionals poden duplicar l’estalvi per l’augment del copagament segons un estudi que compara plans del Medicare en US amb, i sense copagament per majors de 65 anys, entre 2001 i 2006 (Trivedi, 2010)iv.

    Quan s’introdueixen copagaments en tractaments de persones afectades per hipertensió arterial, diabetis, dislipèmia, infart de miocardi, accidents cerebrovasculars, angina (Manuel Martin, 2014, cita a Gibson, Austvoll-Dahlgren, Cherry i Prjsmfa)v o tractaments amb antihipertensius i estatines, s’observen abandonaments de l’adherència al tractament de l’11% que tenen com a conseqüència posterior l’augment d’ingressos hospitalaris, de creixement de la despesa sanitària i d’augment de la mortalitat.

    El cost de transacció val la pena?

    Al seu torn, la ineficiència derivada dels costos de transacció del copagament, poden neutralitzar els seus efectes per recaptació. Aquest efecte incideix especialment en l’atenció hospitalària de tercer nivell – per exemple, l’Hospital Universitari del Vall Hebron – on es realitzen anualment al voltant d’1,4 milions de prestacions sanitàries que es facturen en tretze factures anuals al Servei Català de la Salut. El copagament significaria la gestió de facturació i cobrament individualitzat de cadascun dels 1,4 milions de prestacions sanitàries. Les prestacions hospitalàries són les que consumeixen més recursos dels sistemes públics de salut, i romanen fora del copagament en la majoria dels països, la qual cosa porta a qüestionar el principi atribuït al copagament que contribueixi el pacient que consumeix més recursos. L’eficiència del copagament farmacèutic hauria de fer transparents els seus costos de transacció, el cost de la gestió creuada de 909 milions de receptes facturades (Ministeri Sanitat, Consum i Benestar Social) amb la corresponent informació fiscal sobre la renda dels pacients. Sorgeix la pregunta immediata: a la vista dels nuls o negatius resultats previstos en eficiència val la pena la seva aplicació?

    ___

    i Steve Morgan (2007): Center for Health Service and Policy Ressearch of University of British Columbia. Fair PharmaCare.

    ii Jaume Puig-Junoy, Santiago Rodriguez Feijóo, Beatriz González López-Valcárcel y Vanesa Gómez-Navarro (2016): “Impacto de la reforma del copago farmacéutico sobre la utilización de medicamentos antidiabéticos, antitrombóticos y para la obstrucción crónica del flujo aéreo”. Revista Española de Sanidad Pública, 2016; Vol. 90: 29 de abril: e1-e15.

    iii Beatriz González López-Valcárcel, Julian Librero, Aníbal García-Sempere, Luz Maria Peña, Sofía Bauer, Jaume Puig-Junoy, Juan Oliva, Salvador Peiró, y Gabriel Sanfélix-Gimeno (2017): “Effect of cost sharing on adherence to evidencebased medications in patiens with acute coronary síndrome” Hearth Journal y Diario Médico, 19 de marzo de 2017

    iv Trivedi, AN; Moloo, H; Mor, V. (2010): ” Increased Ambulatory Care Copayments and Hospitalizations among the Elderly Persons”. The New England Journal of Medicine. 2010; 362: 320-8

    v Gibson TB, Ozminkowski RJ, Goetzel RZ (2005) The effects of prescription drug cost sharing: a review of the evidence. American Journal of Managed Care 11: 730–740. Citado por Manuel Martin Garcia (2016)

    2008. Austvoll-Dahlgren, Aaserud M, Vist G, Ramsay C, Oxman AD, et al. (2008) Pharmaceutical policies: Effects of cap and co-payment on rational drug use. Cochrane Database of Systematic Reviews. Citado por Manuel Martín García (2016)

    2009. Cherry SB, Benner JS, Hussein MA, Tang SSK, Nichol MB (2009) The Clinical and Economic Burden of Nonadherence with Antihypertensive and Lipid-Lowering Therapy in Hypertensive Patients. Value in Health 12: 489–497. Citado por Manuel Martín García (2016). Citado por Manuel Martín García (2016)

    2006. HO Prjsmfa HO, et al. (2006) Effect of medication nonadherence on hospitalization and mortality among patients with diabetes mellitus. Archives of Internal Medicine 166: 1836–1841.

  • Més copagament és més equitat?

    El copagament a Europa

    No tots els països europeus tenen establert copagament per accedir a les prestacions sanitàries, però el copagament sobre els productes farmacèutics està present en tots, sent, en alguns països, l’únic copagament que s’aplica. A Bèlgica, França, Grècia i Països Baixos tot el sistema sanitari està afectat per copagaments, i l’accés universal a la sanitat pública, entès com a gratuïtat absoluta de prestacions sanitàries i farmàcia, no es dóna a cap país europeu (M Rodríguez i J. Puig-Junoy: 2012)i. Els models de sanitat pública amb inferiors nivells de copagament, però amb una major proporció de prestacions no cobertes per la sanitat pública i en conseqüència amb major accés a la sanitat privada es troben en el sud d’Europa. En la majoria dels països europeus els sistemes de salut pública implantats tenen com a referència el criteri de seguretat social (Bismark), i solament alguns països nòrdics (com Finlàndia i Suècia), amb copagaments més limitats, però amb impostos més elevats.

    La despesa en sanitat pública a Espanya, segons l’OECD, equival al 6,3% del PIB, similar al 6,4% de mitjana a la zona euro, però lluny del 7,9% de mitjana de Bèlgica, França i Itàlia, més allunyat encara del 9,5% de França. No obstant això, el percentatge de la despesa farmacèutica pública sobre el PIB presenta una notable bretxa en relació amb altres països europeus. Així, enfront del 0,99% d’Espanya, la mitjana de la zona euro se situa en l’1,30%, la mitjana de Bèlgica, França i Itàlia en l’1,35%, i França gasta l’1,62% del PIB en farmàcia pública, gairebé el seixanta per cent més.

    La identificació de les causes d’aquestes disparitats: diferències al catàleg de cobertura, dinàmica del nombre de prescripcions, major o menor recurs a sanitat privada, etc., és rellevant per a les propostes de possibles accions per a la millora de l’eficiència de la gestió de la despesa sanitària pública i referides a despesa farmacèutica. Aquestes qüestions, i unes altres de les comentades formen part de la imprescindible justificació de conveniència i d’equitat, que hauria d’acompanyar a les propostes polítiques, així com la posterior anàlisi dels resultats des de la perspectiva de l’eficàcia i de l’eficiència. És a dir, estendre la pràctica de l’avaluació de les polítiques públiques.

    Més copagament és més equitat?

    L’equitat es vincula a la justícia i a la igualtat, és l’acte de «donar a cadascun el que mereix» (RAE, 1992), o bé és la situació en què: «cap de les parts surt injustament millorada en perjudici de l’altra» (Maria Moline 1966). L’OMS adverteix en el seu Informe sobre la Salut 2010, que el copagament redueix l’equitat en l’accés al sistema sanitari públic i actua com un impost que grava exclusivament a la infància, a les persones majors, als discapacitats, als malalts crònics, a sectors de població amb menors nivells de renda i la immigració. El copagament afegeix factors de risc respecte a l’increment de la desigualtat i la pobresa. Un estudi realitzat sobre població dels Estats Units (Trivedi, Moloo i Mor: 2010) mostra com l’efecte de l’aplicació de copagaments a persones majors, va ser superior en zones de baixa renda, de baixa educació, en els assegurats de raça negra i entre els malalts crònics. Malgrat l’evidència, es persisteix a focalitzar el copagament com a eix bàsic de les accions per prevenir el risc moral en els casos de mal ús de prestacions sanitàries públiques.

    El desastre financer de 2008 és un bon exemple de la dinàmica del risc moral i de la necessitat de solucions que siguin equitatives. Algunes institucions financeres van actuar de forma irresponsable, amb la certesa que, en última instància, seria rescatada amb diners públics. La resposta a aquest risc moral va ser l’aportació pública de 54.000 milions d’euros, dels quals el Banc d’Espanya ha reconegut que solament recuperaran 3.874 milions. Circumstància que, d’una part es confirmen els pitjors presagis, i d’una altra, evidencia un tracte desigual quan es tracta de despesa farmacèutica pública o d’institucions financeres privades. Des de l’equitat, ni per raó de la seva renda ni per causa de l’aplicació de copagaments, ningú pot quedar exclòs de l’accés a l’assistència mèdica o farmacèutica.

    Exigir responsabilitat per evitar usos abusius de les prestacions farmacèutiques públiques, és tan important com la necessària reforma fiscal per establir una pressió fiscal més justa i progressiva, o com exercir la més estricta intransigència amb els defraudadors fiscals premiats amb periòdiques amnisties. Segons el Sindicat de Tècnics del Ministeri d’Hisenda GESTHA (Europa Press, 12 de gener de 2017) l’equiparació de l’actual pressió fiscal a la mitjana de la zona euro significaria un major ingrés públic per 2016 de 75.500 milions d’euros, sent la despesa total en sanitat pública, per al mateix any, de 66.678 milions d’euros.

    En aquest entorn, i, segons l’OCDE, amb una despesa sanitària i la despesa farmacèutica pública per càpita inferior al dels països del nostre entorn, amb una despesa de protecció a les famílies de l’1,3% del PIB, la meitat del 2,2% de mitjana a la zona euro, i amb una pressió fiscal del 33,48% del PIB, també per sota del 37,29% de la mitjana de la zona euro, el copagament farmacèutic aplicat als pensionistes ens allunya encara més de l’equitat, i fa artificiosa la seva justificació.

    Un efecte rellevant del copagament és la seva repercussió sobre el risc financer de les famílies, una despesa afegida als inevitables costos familiars ocults, no visibles (Jovell, 2005) que genera la malaltia. L’Associació Espanyola Contra el Càncer (AECC) en el seu informe de 2013, assenyala que per a un model de família que ingressi 16.555 € anuals, composta per dos adults i dos nens, si sorgeix la malaltia d’algun dels seus membres, durant un tractament que duri 8 mesos, invertirà fins al 18% dels seus ingressos en salut. Des de l’AECC es defensa la importància d’incloure la valoració socioeconòmica de la família i l’impacte de la malaltia en aquesta, d’una forma personalitzada, a més de l’avaluació mèdica. Aquestes circumstàncies, en cap cas, haurien de suposar riscos financers que condueixin a l’exclusió en l’accés al sistema sanitari. Aquestes dificultats financeres que conflueixen sobre els individus que estan més malalts i les seves famílies (Puig-Junoy i González, 2017) «entre un 5-10% de la població concentra més del 50% del copagament. Existeix evidència que l’efecte recaptatori –simple cost-shifting o impost sobre els malalts crònics- resulta contraproduent».

    Des de la perspectiva de l’equitat en la capacitat de pagament, el copagament fa inevitable la reflexió de Santiago Lago (2012): «Si es vol que els que més tenen paguin més no cal inventar res nou. Per a això tenim els impostos». Lago considera també, que els copagaments vinculats a la capacitat de pagament i discriminats per nivells de renda «plantegen dificultats d’aplicació i de gestió no menors i, sobretot, sembren la llavor de la desafecció de bona part de la ciutadania respecte dels serveis afectats». Així mateix, la capacitat de pagament no depèn solament de la renda, també depèn del patrimoni, al que no es té en consideració. Una identificació de la capacitat basada solament en les rendes del treball no és equitativa. Un pensionista amb una pensió baixa, però amb molt patrimoni, podria no pagar res, i un pensionista amb una pensió mitjana i sense patrimoni haurà de fer front al copagament.

    L’equitat del sistema es va veure també afectada per la modificació de la Cartera de Serveis Comuns del Sistema Nacional de Salut. El DRL 16/2012 que exclou més de 400 fàrmacs del catàleg, fàrmacs que hauran de pagar els pacients. S’afecten amb copagament els fàrmacs de dispensació ambulatòria hospitalària, que abans de la reforma eren gratuïts, gravant a pacients crònics, amb hepatitis C, i oncològics (antineoplàsics, antiemètics i eritropoetines). El mateix ocorre amb fàrmacs destinats a símptomes menors (restrenyiments, hemorroides, …) que solen acompanyar a les patologies citades. Els afectats són persones la qualitat de les quals de vida, o la seva pròpia vida, depèn de l’adherència a aquests tractaments (Martín García, 2014). La seva aplicació va ser rebutjada per les CCAA de Canàries, Andalusia, Aragó, País Basc, Catalunya, Comunitat Valenciana, Extremadura, Castella i Lleó i Balears.

    Les raons d’equitat per anul·lar el copagament farmacèutic als pensionistes,
    són criticades pels qui sostenen la necessitat de prioritzar la despesa pública destinada als joves, argumentant l’existència d’inequitat en el tractament que reben tots dos col·lectius. En realitat, d’aquesta forma, es desvia el focus d’atenció del veritable problema que és la desigualtat. La precarietat i els nivells aconseguits de desigualtat han provocat el que es coneix com a inversió de la solidaritat intergeneracional, és a dir pensionistes que s’han convertit en sustentadores principals d’unitats familiars. El 2011 el 26,8% segons CCOO i 32,2% de pensionistes i el 7% de perceptors d’altres prestacions, segons el MSSSI i la Fundació Acció Familiar. A Catalunya, segons un estudi de CCOO dos de cada deu famílies tenen un pensionista com a font bàsica d’ingrés. D’altra banda, els pensionistes, per superar els 65 anys, multipliquen per tres la necessitat de consultes, hospitalitzacions i consum de medicaments (Martin Garcia,2014). Ampliació de despesa en salut que és simultània amb la devaluació progressiva dels seus ingressos. El copagament farmacèutic dels pensionistes afecta la seva capacitat econòmica actual, però per als joves de les famílies sustentades per pensions, qüestiona la seva capacitat econòmica actual i la futura. Per aquesta raó els joves també haurien de fer seva la reivindicació de pensions dignes.

    En aquestes llars, a més de joves conviuen, probablement, persones en edat activa, en atur o perceptores de rendes no bàsiques pel sosteniment de la unitat familiar. Realitats que es contraposen a les posicions que consideren obsoleta la diferenciació entre actius (que no tenen límit màxim mensual de copagament) i els jubilats. Argument formalment cert, però no pren en consideració que l’entorn econòmic i social obliga a matisar. En qualsevol cas, trist país, en el qual el nivell de desigualtat fa que els pensionistes poden ser considerats una referència de renda.

    Finalment, assenyalar que els factors d’inequitat del copagament incentiven, la introducció, o ampliació, de formes de sanitat privada. Segons Lago Peña (2014) «Introduir copagaments o l’obligació de contractar assegurances privades en funció de la renda faria pagar, als ciutadans de rendes mitjanes i altes, dues vegades pels serveis públics: una a través dels impostos i una altra mitjançant el copagament» fent que «els serveis públics sanitaris es converteixen en alguna cosa residual i poc costosa, per a pobres i desemparats«. Ho expressava Boi Ruiz (Avui, 14 de gener de 2011) de forma dura i paradoxal (en aquell moment era Conseller de Sanitat de la Generalitat de Catalunya al govern d’Artur Més). Boi Ruiz encoratjava als ciutadans a subscriure assegurances de sanitat privades, els deia: «Si aquestes persones (les que contracten assegurances privades) continuen pagant els seus impostos, però no utilitzen el servei públic, el sistema suportarà menys despesa. Com més persones es paguin una pòlissa privada, més gent podrà participar dels diners públics» «Benvinguts sigui el senyor que es paga una mútua per què beneficia a la majoria. Seria un desastre carregar-se això«, «el copagament té un efecte dissuasiu, moltes persones no utilitzarien els serveis fins que no hi hagués més remei. Llavors, vindrien en pitjors condicions de salut«. Aquests arguments i la publicitat d’una empresa privada de sanitat que es promociona amb l’eslògan: «amb nosaltres no tindrà copagaments«, són, probablement, la millor defensa de l’eliminació dels copagaments.

    En conclusió: el copagament no aporta solucions al problema del risc moral; redueix l’equitat en l’accés al sistema sanitari públic, i introdueix un nou impost que grava la malaltia; el copagament és un factor de risc financer per a les famílies per la via d’ampliar el copagament o per excloure prestacions del catàleg; els sistemes fiscals poc progressius i amb elevat frau redueixen l’equitat de la contribució per capacitat financera; el copagament agreuja la desigualtat i els casos de dependència familiar de rendes d’un pensionista, afectant els joves i persones en actiu de la unitat familiar; finalment, el copagament és un element incentivador per a assegurances privades.

    El copagament no és més equitat. Els sistemes públics de sanitat i de pensions es van crear per combatre la pobresa entre la gent gran, i han estat un important factor de cohesió social i una peça fonamental de l’estat del benestar i de la democràcia. Quan, en relació amb altres països, hi ha marge d’actuació sense ampliar copagaments, no és tolerable que els ciutadans puguin sentir-se culpables d’un mal ús del sistema sanitari en el qual les seves decisions tenen tan escassa incidència.

    El finançament fiscal, mitjançant impostos, de la sanitat i la reducció dels copagaments és un factor d’equitat, permet reduir les desigualtats, i aconseguir una major justícia social. En un país en risc de greu fractura social l’ampliació del copagament sanitari i la retallada de la sanitat no pot estar en una agenda política assenyada.

  • El risc moral del copagament

    Els pensionistes estan situats entre dos focs. D’una banda, un sistema de pensions públiques que, amb la reforma del Partit Popular (Llei 23 de 2013) pretén institucionalitzar la reducció progressiva de la seva quantia, i, d’altra banda, una reforma del sistema sanitari que, també amb les reformes del Partit Popular (RDL 16 de 2012), ha establert formes de copagament farmacèutic que recauen sobre aquestes pensions públiques amb devaluació programada. Els possibles efectes d’aquesta doble acció fan oportú un comentari sobre la conveniència, la naturalesa i les característiques del copagament.

    L’ampliació del copagament sanitari afecta 10,5 milions de pensionistes, xifra de 2016 (excepte als perceptors de rendes mínimes d’inserció i aturats sense prestacions). D’aquests, el 50% perceben una pensió inferior a 735 € mensuals que amb l’actual sistema d’actualització el 2035 podrien haver perdut el 25% del poder adquisitiu.

    Amb aquest escenari, l’aportació del copagament farmacèutic dels jubilats a la sostenibilitat financera del sistema sanitari a mitjà termini oscil·larà, entre escassa o nul·la significació. La ministra Mato (El País, 20/04/2012) ho situava entre l’1 i l’1,5% de la despesa farmacèutica i estimava un ingrés addicional de 150 milions d’euros, mentre FEDEA, de forma entusiasta, ho estimava en 2.000 milions d’euros. D’altra banda, l’absència d’evidència significativa que el copagament contribueixi a un ús més eficient de la despesa sanitària condueix a la mateixa conclusió sobre la seva eficàcia. Constatar aquesta divergència no implica negar la possible existència de sistemes de copagament, ni comporta establir com a paradigma que solament és possible amb un finançament fiscal.

    En un sector d’opinió, és habitual la premissa que el copagament és inevitable, i, al seu torn, que el finançament solament fiscal, mitjançant impostos i sense copagament, és inviable. Estem davant un intercanvi d’idees sobre com aplicar el copagament i baix quines formes, i una absència de debat sobre els factors que afecten la conveniència, o no, del copagament. Entre ells: la seva equitat, la seva eficàcia, la seva eficiència i la seva contribució a la sostenibilitat del sistema sanitari públic, aspectes que comentaré després d’una referència a la sanitat com un dret i el risc moral del seu mal ús:

    Dos models de sanitat pública

    En primer lloc, és necessari identificar les dues formes bàsiques de prestació dels serveis de sanitat: la dels quals entenen la sanitat pública com un sistema de segur públic (propers al model de Bismark de seguretat social) que se sosté per les aportacions dels assegurats mitjançant taxes, copagaments i preus públics i actua sobre la lògica del benefici i la suficiència de les aportacions dels assegurats (Llac Peña: 2012)i . D’altra banda, els que entenen la sanitat és un servei públic amb finançament fiscal (més propers al model Beveridge), d’accés universal i gratuït, en els quals l’aportació dels ciutadans, en ser via imposats, respon al principi progressiu de qui més té, més paga. En democràcia la implantació d’un o un altre model ho decideixen els ciutadans en triar entre les diferents opcions polítiques.

    Molts països apliquen formes mixtes: finançament fiscal i copago, de segur social i copago, i de característiques molt diverses. El que posa en relleu la importància de les decisions polítiques en el finançament de la sanitat pública especialment en l’aplicació de copagaments. Encara que com fa notar J.I. Stiglitz (2012) no és acceptable que es justifiquin els copagaments al·ludint a la seva existència en molts països, i simultàniament fer abstracció del sistema de salut pública vigent, dels nivells relatius de despesa pública sanitària i de les circumstàncies polítiques i socials en les quals es van configurar els diferents sistemes de sanitat pública a cada país.

    El copagament significa compartir amb algú el pagament d’un ben o servei, figura que, aplicada a la sanitat, té un encaix forçat en sistemes sanitaris públics de finançament fiscal, on els ciutadans ja paguen amb els seus impostos tot el cost del sistema sanitari. En aquests supòsits, es podria parlar de repagament o de doble pagament. Qualsevol que sigui el sistema de finançament, els copagament explícits i regulats, coexisteixen amb formes encobertes, sense visibilitat, com són els derivats de les prestacions excloses dels catàlegs públics (com a part de la salut mental, l’odontologia i uns altres).

    Els defensors del sistema de seguretat social apel·len al risc moral de l’ús abusiu o poc responsable dels serveis de salut finançats per impostos, al que responsabilitzen de l’augment de la despesa sanitària. Són crítics amb l’eficiència de la salut entesa com un servei públic. Des d’aquesta visió, el copagament es justifica com un mitjà per promoure un millor ús del sistema sanitari i com a instrument per contenir la demanda. Al Congrés de la Professió Mèdica de Catalunya de 2004, el 52% dels professionals assistents consideraven el copagament una bona eina, i un 37% solament quan el pacient anés a la consulta per decisió pròpia i no per recomanació d’un altre metge. El president d’aquest congrés (El País, 20 de novembre de 2004) descriu amb precisió la seva visió del risc moral: L’usuari creu que hi ha «barra lliure» el que és «un pecat mortal», «van a l’ambulatori per ocupar el seu temps i per descarregar frustracions o preocupacions sobre un professional que sap que ha d’escoltar-los» és una «pèrdua de respecte de la societat cap als metges». Judici de valor injust i arriscat, ja que propicia un altre judici, al meu criteri també injust, com seria assignar solament als prescriptors de farmàcia el mal ús dels diners públics.

    No obstant això, els indicadors d’ús del sistema sanitari no ofereixen una evidència suficient que el copago sigui capaç d’aportar solucions al complex fenomen del risc moral. Així, per exemple, si bé és cert que la freqüència de visites per habitant a Espanya és superior a la mitjana de la UE, Benachiii (2012) precisa que els indicadors no semblen homogenis: moltes visites són administratives, o són ateses per personal no facultatiu. A més, a Espanya el nombre de consultes és major, però és menor el nombre d’estades hospitalàries «Considerades en conjunt, consultes i hospitalització, no hi ha utilització excessiva de recursos, s’observen pràctiques diferents. A Espanya tenim un sistema molt basat en AP i amb pocs llits d’hospital, s’atenen en consulta més problemes que la mitjana de l’OCDE» (Sáncheziv, 2011).

    Els defensors del copagament i de la seva extensió ho justifiquen com un element imprescindible per millorar l’eficiència del sistema sanitari públic i per garantir la seva sostenibilitat financera, i neguen la seva finalitat recaptatòria, quan en realitat es produeix una transferència de costos públics a despesa privada (J. Puig-Junoy, i B. González: 2017). Les successives reformes i ampliacions dels copagaments han conduït a famílies fins a situacions de despesa sanitària catastròfiques, quan aquests superen el 30% de la renda familiar.

    El debat sobre el copagament si transita per les formes, i no per la seva conveniència i equitat, deixa en segon pla la visualització del copagament com un impost a la malaltia. D’altra banda, el copagament és un instrument que no discrimina els seus efectes, i pot incidir en ús adequat de la sanitat, però també pot provocar greus abandons de teràpies necessàries. Solament actuant sobre els ciutadans, sobre els pacients i sobre els professionals, en els àmbits de l’educació, la formació i la informació es podran modificar aquestes conductes (Vilardell, 2016).

    La reforma de 2012

    Els articles 41 i 43 de la Constitució Espanyola estableixen que l’atenció sanitària serà de finançament públic reconeixent un dret universal d’accés. Amb la Llei 14/1986 General de Sanitat s’inicia l’aplicació progressiva de la gratuïtat. No obstant això, des de 1978 s’han mantingut copagaments farmacèutics del 40% del preu del fàrmac. El copagament afectava només als treballadors en actiu, fins que amb la reforma de 2012 hi va instaurar l’obligació de copagament als pensionistes.

    El juliol de 2012 va entrar en vigor, excepte al País Basc, la reforma sanitària del Partit Popular i l’ampliació del copagament farmacèutic als pensionistes, amb un efecte inapreciable sobre la contenció de la despesa sanitària. Amb el sistema de copagament vigent des de 1978 i sense l’ampliació de 2012, la despesa farmacèutica pública per habitant, en euros, de valor constant 2010, va descendir entre 2008 i 2012 de 282 a 235 euros. Quatre anys després d’ampliar el copagament, el 2016, la despesa farmacèutica pública seguia en 235 euros per habitant. El que porta a pensar que contrarestar els efectes del risc moral requereix un altre tipus d’actuacions potser més focalitzades en la responsabilitat social, l’educació, i en definitiva en valors democràtics.

    El Reial decret-llei 16/2012, de 20 d’abril, va reformar substancialment el sistema nacional de salut i va alterar els principis bàsics del pacte social que sustentava el sistema sanitari des de 1986 (M. Martin 2014), puix que:

    a) El principi de dret universal a la sanitat pública, establert en la Llei 14/86 General de Sanitat, es substitueix per la vinculació a la residència i a la cotització laboral.

    b) El dret a la salut, es va substituir per la condició d’assegurat.

    c) S’amplia el copagament farmacèutic a les persones pensionistes, així com l’aportació per l’ortoprotèsica i per al transport sanitari no urgent. El nou copagament farmacèutic, es va establir com un percentatge del preu del fàrmac, del 0%, el 10% o el 60%, en funció de la renda, amb límits de 8, 16 o 60 euros al mes respectivament.
    Simultàniament a gravar als jubilats el Ministeri de Sanitat, Serveis Socials i Igualtat i la Fundació Acció Familiar van encarregar un estudi que conclou que el 2011 el 39,2% de les famílies sobrevivien gràcies a les pensions i les prestacions no contributives.

    d) Es modifica la cartera única de serveis del Sistema Nacional de la Salut, i va establir la distinció entre: la cartera comuna bàsica de serveis assistencials, la cartera comuna suplementària, la cartera comuna de serveis accessoris, i la cartera de serveis complementària de les comunitats autònomes.

    e) Es van excloure del finançament públic 456 fàrmacs, molts són utilitzats habitualment per pacients de càncer (AECC: 2013) (protectors d’estómac per als efectes secundaris de la quimioteràpia) i s’estableix el copagament per a les prestacions farmacèutiques de dispensació ambulatòria hospitalària.

    Tant per cent del cost del copagament farmacèutic / Emili Ferrer

    L’aplicació d’aquestes mesures, els efectes de les quals recauen sobre els ciutadans que pateixen amb més intensitat les conseqüències de la desigualtat i de la precarietat, no van ser sotmeses a la consideració dels professionals del sector sanitari, i amb un pobre bagatge justificatiu es va activar un copago que ha afectat 7,5 milions de pensionistes. La reforma va significar la consolidació de dures polítiques d’ajust fiscal i desregulació que ja s’anaven aplicant pels governs de Mas a Catalunya (Mas Colell, Conseller d’Economia de la Generalitat de Catalunya, declarava que la Generalitat considera insuficient l’augment del copagament i proposava el pagament de 5 euros per dia d’estada a l’hospital, El País, 3 de maig de 2012), pels governs de Zaplana i Camps a València, i pels d’Aguirre i González de Madrid.