Autor: Eloi Serrano

  • Violències en mirall, dues veus de dones professionals

    Últim dia de consulta. Acaba de sortir l’últim pacient, hem plorat. Jo encara ploro. Ha estat un mes de comiats, alguns tendres, d’altres emotius i humits, d’altres indiferents i desenganxats, i molts que m’han desitjat sort en la nova etapa de la meva vida. Trobaré molt a faltar aquesta professió que m’ha donat tant, que m’ha fet créixer com a persona i com a professional. Tanta riquesa rebuda! Tantes històries de vides entregades i compartides amb confiança! El món de la vida en colors entrant per la porta i la finestra de la meva consulta durant 38 anys…

    Punt i a part als contractes mensuals i a la seva programació saltejada. Amb la incertesa al costat de la il·lusió dono la benvinguda a una interinitat. Amb aquesta bona notícia ha acabat l’entrevista que ha durat prop d’una hora. S’han fet preguntes des d’un costat i altre de la taula, i he completat gairebé tots els guions de la meva llista de dubtes. Reconec que també portava alguna resposta preparada, que finalment no he hagut de fer servir perquè, aquesta vegada, no ha aparegut la pregunta: «Et planteges la maternitat en el pròxim any? Era una pregunta previsible després d’haver-me-la trobat en dues entrevistes de treball prèvies. Encara puc recordar la sensació que va recórrer el meu cos quan en els primers minuts de la trobada va aparèixer sobre la taula. Em va desconcertar i també vaig sentir por en imaginar-me que una resposta afirmativa podria condicionar un desenllaç diferent.

    Passa davant meu com un conte quan vaig començar de metgessa resident a l’hospital. Vaig aprendre molt, i aquell aprenentatge m’ha ajudat tota la meva vida professional. També el pas per l’hospital em va ensenyar, amb sorpresa, que ser dona en aquesta professió no seria fàcil. Encara recordo els comentaris dels companys quan al quiròfan una cirurgiana embarassada es va marejar «les dones sou dèbils i no hauríeu de ser cirurgianes», o aquell «a veure què pensa la nostra doctora» dit amb una sorna que em deixava sense veu. O quan van demanar «un metge» i hi vaig anar jo i un cirurgià em va preguntar si no hi havia «ningú millor».

    Però el que em va desconcertar més va ser percebre com els rols de gènere restaven tatuats a ferro en els significats dels pacients: «Doctor, quan em donarà l’alta?, preguntava un pacient a l’infermer que venia a fer-li una extracció de sang que jo, que era la seva metgessa de referència, havia demanat; «nena porta’m l’orinal» em deien quan passava per les habitacions a visitar els pacients… Un clàssic, als nois els feien metges, a les noies ens feien infermeres o auxiliars, i érem dones totes «nenes».

    Quan vaig compartir amb una companya la meva reflexió sobre la pregunta de la maternitat en les entrevistes m’explicava la situació, que va descriure com a tensa i desagradable, de la notícia de dos nous embarassos en el seu equip: un era d’una resident i l’altre d’una metgessa amb una interinitat des de feia tres anys. M’explicava com es van escoltar alguns «enhorabona» que va intuir com a forçats i els dies següents els comentaris sobre les conseqüències en l’equip per la previsible absència d’aquestes dues companyes durant uns mesos. I com la companya embarassada li havia confessat el seu sentiment d’ambivalència davant el que era una bona notícia per a ella i la impotència en percebre que era una gerra d’aigua freda per a l’equip. I encara la interpel·lava més perquè la majoria són professionals dones i mares. Es preguntava: on queda la feminització de la professió i l’empatia – calidesa en el tracte?

    M’has fet recordar que en arribar a l’atenció primària vaig sentir que era diferent, les relacions entre companys eren més igualitàries i la majoria érem dones, tot i que de vegades també elles m’han dit que dedicava massa hores a la feina i si no tenia vida familiar, o qui cuidava la meva filla. Però els «nena», «reina-princesa» continuaven sent formes freqüents d’anomenar-me (amb afecte) els pacients. Al començament em molestava però ho vaig deixar córrer fins que canviaven a un nivell superior com dir-me «nina». Aquest mot em fa pensar en el munt d’exemples que he viscut, i m’han explicat, de pacients que venen repetidament a què els mirem els genitals, ens pregunten si estem casades quan els estem explorant o directament ens agredeixen sexualment. Aquest relat d’una companya és prou eloqüent de l’aparell masclista en què treballem: «Fa temps vaig visitar un senyor d’uns 80 anys que em va posar la mà per l’escot de la bata quan l’acomiadava a la porta de la consulta. Em vaig sentir molt malament i encara que vaig comunicar el fet a la direcció, no van considerar oportú canviar el pacient de metge. Va seguir venint a la meva consulta com si res hagués passat, però quan el veia en la llista avisava l’infermer i el visitàvem junts. El senyor va morir. Però jo encara recordo el fred de les rajoles de la paret contra la meva esquena».

    Just fa un any vaig tenir una experiència amb un pacient que va començar a cridar-me quan, després de valorar el motiu de consulta i explorar-lo, li vaig explicar que no sol·licitaria les proves complementàries que ell volia perquè no les considerava adequades en la seva situació. Va apropar el seu cos a la taula i em va preguntar: «Quants anys tens?, no tens família per cuidar i per això t’han posat aquí?, creus que la bata blanca et dóna dret a fer el què vulguis?». No em va donar temps a continuar la conversa, ja que se’n va anar de la consulta. Va seguir un tancar de la porta brusc i va continuar parlant alt a la sala d’espera: «Metges, com els d’abans, és el que nosaltres necessitem!». Vaig decidir respirar profundament, vaig mirar uns segons a través de la finestra i vaig continuar rebent la resta de pacients. Passats uns dies jo també vaig compartir aquesta situació amb les persones de l’equip directiu i la seva resposta va ser que aquests fets formen part de la nostra feina, que la majoria són deguts a problemes de comunicació i que el nostre paper és educar la població respecte que no es pot tenir tot el que es demana. Vaig trobar a faltar temps d’escolta sobre allò que vaig sentir en aquella consulta, per què havia fet el pas per compartir-la i, en el fons, el reconeixement de la violència que vaig patir.

    Vaig estar una època de directora i també durant aquest temps vaig sentir i patir denominacions de «xata» per part d’altres directius. O que es menystenien les meves opinions i demandes, o m’ignoraven i tractaven amb condescendència o, com diu el relat anterior, ignoraven i relativitzaven les queixes de dones sobre violència patida en l’exercici de la seva professió i per la seva condició de dones. Moltes vegades en la meva vida professional, des que vaig iniciar la residència fins avui que em jubilo, he sentit que com a dona sempre hem d’estar justificant-nos i fent-nos veure i valer en l’àmbit professional. Que nosaltres hem de demostrar que som metgesses i que a més som bones professionals, mentre que als nostres companys homes se’ls suposa que són bons i no se’ls qüestiona d’entrada.

    Sí, a vegades sento que he de justificar que hi sóc i puc fer-ho. En una consulta de fa uns dies, de manera semblant a d’altres prèvies, un pacient va acabar la consulta dient-me: «Però tu ets molt jove, no?, quants anys tens?». I continua: «A mi em portava sempre el Dr. López, no sé si el coneixes, però fins que es va jubilar va ser un gran home que va fer molt de bé». No he conegut el Dr. López ni dubto que fos un gran professional. I és que el problema no és el que es diu, sinó el context. Com diu Lucía Lijtmaer en el seu llibre «Yo también soy una chica lista», la manera en què normalitzem la violència i la desigualtat queda tan patent que la fa ineludible.

    Aquest relat s’ha construït a partir d’experiències viscudes per un grup de dones metgesses (Noé Amorós, Anna Cartanyà, Roser Marquet, Teresa Mateu, Assum Reyes, Laia Riera, Gemma Torrell i Nani Vall-llosera) que junt amb tantes d’altres ens han portat a aquestes reflexions. A totes els agraïm els seus testimonis. Només són algunes de les agressions més evidents. Però cada dia vivim un munt de situacions en què patim el marc masclista i patriarcal en què treballem i en el qual percebem que un home professional seria tractat d’una manera diferent per les direccions, els companys i aihhhh, també pels pacients.

  • «Pren-te el pols»: entre la bondat del propòsit, l’evidència i els conflictes ètics

    Fa uns dies aquest diari es feia eco de la presentació que el Conseller de Salut va fer de la campanya «Pren-te el Pols» impulsada pel Departament de Salut. Es tracta d’una campanya que declara tenir per finalitat augmentar la detecció i el diagnòstic d’un tipus d’arítmia cardíaca (la fibril·lació auricular) i prevenir l’ictus cerebral. Està dirigida a persones majors de 60 anys, que es podran prendre el pols de manera gratuïta a 370 farmàcies inicialment i que a partir del 2017 s’implantarà de forma generalitzada a tot el territori. Si a la farmàcia es detecta un pols irregular, la persona serà enviada al centre d’atenció primària més proper per ser valorada pels professionals, els quals realitzaran de manera immediata un electrocardiograma si confirmen l’arítmia.

    A pàgina web de la campanya no s’informa de cap evidència que sustenti aquest cribratge, ni com s’avaluarà el programa. Sí que està disponible la informació sobre el risc d’ictus en persones amb fibril·lació auricular (FA) i el seu impacte en el sistema sanitari, les farmàcies adherides, els col·laboradors i els patrocinadors. Cal destacar que entre els patrocinadors es troben les companyies farmacèutiques que disposen dels nous anticoagulants (coneguts com a NACO): Boehringuer Ingelheim, Bayer, Bristol-MyersSquibb, Pfizer i Daiichi Sankyo. Davant d’una persona amb FA pot estar indicat donar anticoagulants per prevenir l’ictus però el d’elecció és l’acenocumarol (Sintrom®) que fabrica Novartis que, curiosament, no consta entre els patrocinadors de la campanya. Sembla com si darrere la campanya existís un segon objectiu, ocult, de promoció d’aquests nous fàrmacs, entorn els quals hi ha una gran polèmica sobre la seva relació benefici/risc. A més, és coneguda l’evidència que no són la primera indicació per a la prevenció de l’ictus en pacients amb aquest tipus d’arítmia. Què pensarà la població quan sàpiga que els patrocinadors de la campanya tenen interessos directes en diagnosticar i tractar FA i que la Generalitat dóna suport a aquests interessos?

    En l’atenció a la població, als nostres pacients, des de l’atenció primària en particular, i el sistema sanitari en general, existeixen àmbits de millora i és aquesta realitat la que pot sostenir que el Departament de Salut prengui iniciatives i posi en marxa programes per a la millora de l’abordatge de la FA. No obstant això, sorprèn que la campanya no es basi en estudis que demostrin el benefici de la seva troballa des de les farmàcies.

    No sempre fer més i més actuacions és beneficiós per a la població. D’entrada, tots els cribratges comporten beneficis però també riscs, ja que sempre impliquen sobrediagnòstic i sobretractament. La implantació d’un programa de cribratge com aquest hauria de tenir el suport d’informació sòlida sobre si l’augment de diagnòstic de FA implica una disminució en la incidència d’ictus i de la mortalitat per aquesta causa i per totes les causes, i també sobre quin és el millor tractament per a cada nou diagnòstic. Cal valorar les conseqüències que comporta l’aplicació dels cribratges i, en particular, de l’impacte que tenen sobre la salut de les persones i sobre l’organització dels serveis sanitaris. Qualsevol cribratge que s’ofereix a la població s’hauria d’acompanyar d’una avaluació sistemàtica de la seva efectivitat, la seguretat i l’eficiència.

    Si ens centrem en la FA és conegut que un 30% de persones amb factors de risc cardiovascular la pateix. És conegut també que tenir FA augmenta el risc d’ictus, però que no és l’únic factor de risc. Existeix l’evidència del fet que els factors socioeconòmics són més determinants en la salut vascular que molts dels factors de risc biomèdics habitualment descrits (hipertensió arterial…). En concret, s’ha demostrat que el nivell d’ingressos econòmics està relacionat amb el risc d’ictus i la mortalitat per malaltia cerebrovascular. Per contra, no hi ha suficient evidència de quins procediments poden ser més efectius per fer un diagnòstic precoç de la FA i reduir els riscos associats. Les guies més recents de prevenció primària de l’ictus recomanen una cerca activa de la FA en l’àmbit de l’atenció primària en persones majors de 65 anys. Com també s’ha demostrat que la cerca activa a través de la palpació del pols, en majors de 65 anys amb símptomes o signes indicatius d’arítmia és una estratègia més eficaç que el cribratge en persones asimptomàtiques. Un estudi portat a terme a Manchester senyala que la millora del tractament dels pacients ja diagnosticats de FA podria evitar dotze ictus cerebrals per any, enfront dels sis que s’evitarien amb el cribratge en persones sanes. S’ha demostrat que, mitjançant la presa del pols a majors de 65 anys per metges i infermeres a l’atenció primària, es millora el diagnòstic i per tant es pot tractar abans i a més població. Lamentablement, ningú no ha demostrat que això disminueixi les embòlies i altres problemes. És a dir, el cribratge millora el procés diagnòstic, però no sabem si millora el resultat en salut, que és el que es pretén.

    En resum, segons l’evidència existent s’hauria de fer cribratge en persones majors de 65 anys, més en el cas que tinguin factors de risc cardiovascular, pels professionals d’atenció primària i optimitzar l’abordatge dels pacients ja diagnosticats. Un programa que s’implanta a les farmàcies, a partir dels 60 anys en persones asimptomàtiques i sense conèixer els seus antecedents pot contribuir, a una pèrdua de temps de farmacèutics, ciutadans i professionals. En les ja carregades consultes d’atenció primària suposarà un cost en l’oportunitat per atendre amb qualitat a les persones malaltes i entre elles a les ja diagnosticades de FA, atès que es veurà prioritzada l’atenció de les persones que siguin derivades des de les farmàcies per un pols arítmic (no sempre sinònim de FA). Una vegada més, els professionals veuran interferida la seva labor per l’exigència de complir protocols i programes de dubtosa o desconeguda efectivitat. I als ciutadans se’ls donarà un nou motiu de preocupació en un moment d’alta sensibilització social creat per la Marató de TV3, aquest any dedicada a l’ictus.

     

     

    Elena Serrano Fernández és metgessa especialista en Medicina Familiar i Comunitària. Treballa com a metgessa interina. Membre del Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP). Autora del blog Amantea on publica algunes lletres que es desprenen del seu dia a dia.

    Mª José Fernández de Sanmamed Santos és llicenciada en Medicina i Cirurgia per la Universitat de Santiago de Compostela. Metgessa de família actualment jubilada. Ha treballat com a metgessa d’atenció primària durant 36 anys a Santa Perpètua de Mogoda i a Barcelona. Ha estat directora de l’equip d’atenció primària de Santa Perpètua. Ha format part del grup de Salut Mental de la CAMFiC. És membre del Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP). Participa en moviments socials que lluiten contra l’exclusió sanitària (Pasucat i Jo Si Sanitat Universal).

    Francesca Zapater Torras és llicenciada en Medicina i Cirurgia l’any 1976 per la Universitat de Barcelona. Jubilada. Ha treballat com a metgessa d’atenció primària a Martorelles, Montmeló i Vilanova del Vallès. Ha estat tutora de Medicina Familiar i Comunitària, directora de l’Equip d’Atenció Primària Montornès-Montmeló, ha format part del Grup de Qualitat de la CAMFIC i ha estat presidenta del Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP) de 2011-2015. Actualment és membre de la junta directiva de FoCAP i membre del Comitè d’Ètica Assistencial del Vallès Oriental Centre.