Just Deploy It!

Autor: Jesús Méndez

  • Què hi ha de nou sobre la Covid persistent i altres seqüeles del coronavirus

    «La mort no és l’únic que importa. També hem de tenir en compte les vides canviades». Això era el que deia en un article a la revista The Atlantic Nisreen Alwan, una investigadora en salut pública de la Universitat de Southampton.

    Alwan es referia a la Covid persistent que ella mateixa estava patint, la prolongació de símptomes en el temps després de superar aparentment la infecció. Però també podria aplicar-se a les seqüeles físiques que podrien quedar després de la malaltia, especialment en els casos més greus. Seqüeles com fibrosi del pulmó, danys neurològics o de cor.

    Un any després de la declaració de pandèmia, queden moltes coses per estudiar i resoldre sobre les seqüeles del coronavirus i de la Covid persistent.

    Des de l’inici de la pandèmia s’han publicat nombrosos estudis sobre les possibles conseqüències del virus, donant la impressió de vegades d’estar davant d’un «monstre de mil caps«. Era així realment o estàvem davant d’un virus nou, potencialment molt greu, però una mica distorsionat pels milions de casos simultanis i una atenció inusitada?

    «És difícil trobar un equilibri», deia el viròleg Efraïm Rivera-Serrano. «No és un virus zombi apocalíptic que sigui tan diferent de tota la resta i que de cop i volta pugui fer-li totes aquestes coses a el cos. Però tampoc vols trivialitzar el que està succeint».

    Un any després, resulta una mica més senzill bussejar entre el soroll. Tot i que encara queden moltes coses per estudiar i resoldre, això és el que anem sabent sobre el que pot passar després de superar la Covid.

    Seqüeles: el temps està jugant a favor

    Les seqüeles s’entenen com un dany en un òrgan conseqüència de la infecció i que es pot objectivar mitjançant una prova diagnòstica.

    «La terminologia és una mica confusa -reconeix Salud Santos, cap de Servei de Pneumologia i responsable de la unitat postcovid a l’Hospital de Bellvitge, a Barcelona-. Quan parlem de seqüeles solem entendre-les com una cosa permanent, però en aquest cas no tenen per què ser-ho. Molts dels danys que queden en les primeres setmanes semblen millorar amb el temps».

    Quan parlem de seqüeles solem entendre-les com una cosa permanent, però en aquest cas no tenen per què ser-ho: molts dels danys semblen millorar amb el temps. -Salud Santos, cap de Pneumologia i responsable d’unitat post-covid a l’Hospital de Bellvitge

    Tot i que la Covid greu pot afectar molts òrgans, «les seqüeles més importants són les pulmonars», afirma Santos. «Els pacients que no necessiten ingressar en un hospital és molt poc probable que tinguin algun problema, però els més greus sí que poden desenvolupar alteracions, per exemple fibrosi de pulmó». Aquestes cicatrius són una de les complicacions que es tracten en la unitat post Covid, tant amb fàrmacs com amb rehabilitació.

    Molts dels malalts greus que han estat hospitalitzats triguen a recuperar-se. Part de la debilitat que mostren després de rebre l’alta es refereix a l’anomenada síndrome post-UCI, conseqüència d’haver passat setmanes en un llit de cures intensives, però no és l’única causa: «Realment la Covid severa produeix pneumònies més greus que altres virus respiratoris als quals estem acostumats», reconeix Santos.

    Part de la debilitat que mostren els malalts greus que han estat hospitalitzats es refereix a l’anomenada síndrome post-UCI.

    Ara bé, quines són les conseqüències a llarg termini? Quants acaben recuperant el funcionament dels seus pulmons de forma completa? Alguns de les primeres dades van ser alarmants: un dels estudis inicials va trobar que el 98% dels pacients hospitalitzats seguia tenint alguna alteració en la imatge pulmonar un mes després de la diagnosi.

    No obstant això, els números milloren molt amb el temps, encara que puguin canviar segons la gravetat dels pacients. Per exemple, un estudi va trobar que un mes després de l’alta el 65% té imatges pulmonars normals. Un altre, tres mesos després de l’alta, el va reduir al 30%. La bona notícia? El 75% tenien ja una funció respiratòria normal.

    «El funcionament del pulmó millora abans que les proves d’imatge», confirma José Ramón Blanco, metge adjunt de el Departament de Malalties Infeccioses de l’Hospital Sant Pere a Logronyo i director del Centre d’Investigació Biomèdica de La Rioja (CIBIR). «El que estem veient és que la majoria dels pacients millora i es recupera amb el temps. Dos mesos després de l’inici de la pandèmia, la conversa seria molt diferent. Sembla que, en aquest sentit, el temps està jugant al nostre favor».

    Molt soroll més enllà del pulmó

    A l’octubre de 2020, les alarmants conclusions d’una prepublicació van saltar a molts titulars, afirmant que un 70% dels joves contagiats tenien algun òrgan danyat quatre mesos després de la diagnosi. El treball va incloure 200 persones i una infinitat d’irregularitats: un terç no havien tingut un diagnòstic per PCR o anticossos, pràcticament gairebé el 100% seguien tenint símptomes als quatre mesos, no hi havia persones sanes per comparar ni proves prèvies que acarar. Cinc mesos després segueix sense publicar-se en cap revista científica.

    El SARS-CoV-2 és capaç d’infectar cèl·lules diferents a les del pulmó. Això, juntament amb la inflamació que provoca en ocasions, pot en certs casos donar lloc a danys en llocs com el sistema nerviós o el cor, entre d’altres. No obstant això, semblen estar lluny del que es va dir al principi.

    Tot i que les xifres més exactes sobre les conseqüències de la malaltia del coronavirus trigaran a conèixer-se, semblen estar lluny de les alarmants conclusions que es deien en principi

    A l’estiu de l’any passat es comentava que més de la meitat dels contagiats desenvolupava símptomes neurològics. En canvi, la lletra petita deia que en la seva gran majoria eren mals de cap i pèrdua d’olfacte, «que, encara que puguin trigar un temps a recuperar-se, ho fan en la immensa majoria dels casos», assegura José Ramón Blanco.

    Es va dir també que els infectats podrien tenir més probabilitats de patir deteriorament cognitiu, malaltia de Parkinson o d’Alzheimer amb el temps.

    Les declaracions es basaven en la idea que alguns virus poden augmentar aquest risc, però «no hi ha evidència per a sostenir aquesta idea, és parlar sobre hipòtesis», matisa Blanco. Segons aquest plantejament, alguns tipus de grip s’han relacionat amb el Parkinson, i virus de tipus herpes gairebé omnipresents en la població amb l’Alzheimer. Si fos cert, el món ja era abans un lloc perillós.

    Els ictus o infarts cerebrals van ser també un motiu d’alarma perquè semblaven poder afectar gent jove i sense factors de risc aparent. Una revisió d’estudis va trobar que la Covid sí que augmentava el risc pel desenvolupament de coàguls, però en gent ja hospitalitzada. Un altre estudi realitzat a l’Hospital Vall d’Hebron a Barcelona no va veure, però, que el risc fos significatiu. I els casos que podien atribuir-se a la Covid es donaven en pacients particularment greus.

    Que un virus provoqui una inflamació no vol dir que tingui conseqüències: molts virus provoquen miocarditis que majoritàriament passen desapercebudes i desapareixen, inclosos els de la grip o altres estomacals.

    D’altra banda, encara que el virus pot provocar danys cardíacs en els pacients amb pitjor pronòstic -i fins i tot augmentar el risc cardiovascular setmanes després de ser donats d’alta, com s’ha comunicat-, la por va créixer quan es va publicar que fins al 60% de els contagiats, independentment de la seva edat i gravetat, presentaven alteracions al cor típiques de miocarditis (una inflamació) quan se’ls feien proves d’imatge. El treball va ser criticat i van haver de corregir dades, però els autors van mantenir les seves conclusions.

    No obstant això, que un virus provoqui una inflamació no vol dir ni molt menys que aquesta tingui conseqüències. «No hem vist problemes rellevants per això en els hospitals», reconeix Blanco. Molts virus provoquen miocarditis que passen desapercebudes i desapareixen, inclosos els de la grip o altres intestinals, com els de tipus Coxsackie B. La qüestió és que només es fan proves d’imatge quan donen símptomes, que és el que es recomana. En realitat, ningú sap fins a quin punt pot ser comú en la població.

    El real no és només allò en el que reparem, moltes coses succeeixen a l’ombra. L’atenció que ha despertat el nou coronavirus ha portat moltes a la llum, distorsionant en ocasions els contorns. «Això no vol dir treure-li importància, però cal posar-ho en context», assegura Blanco.

    La Covid persistent: un problema per definir

    Si les seqüeles impliquen que hi ha algun òrgan danyat i que es pot observar, la Covid persistent té a veure amb alguna cosa diferent: es refereix a la presència de símptomes sense dany aparent i que alguns pacients refereixen patir temps després d’haver superat la infecció aguda.

    Com amb les seqüeles, les primeres dades van ser molt alarmants: un estudi fet a Itàlia a principis de la pandèmia va mostrar que la meitat dels pacients seguien presentant problemes com fatiga als dos mesos. No obstant això, es tractava de persones hospitalitzades, on la gravetat de la malaltia i l’ingrés prolongat fan més lenta la recuperació.

    La Covid persistent es refereix a la presència de símptomes sense dany aparent i que alguns pacients pateixen després de superar la infecció aguda.

    Poc temps després van aparèixer altres, alguns d’ells molt comentats. Una enquesta internacional organitzada per pacients va publicar que fins al 90% dels contagiats, independentment de la seva gravetat, presentaven símptomes 40 dies després de la infecció.

    El problema és que les dades no podien interpretar-se així. En realitat, l’enquesta estava adreçada a aquelles persones que tenien dificultats per recuperar-se (el que inflava els percentatges), només una de cada quatre havia tingut un test positiu i alguns dels símptomes eren molt lleus. És difícil considerar com a símptoma específic una major ansietat quan s’estava en confinament per una pandèmia.

    No tenim definicions clares del que passa amb la Covid persistent, però és una cosa evident i real. Joves que corrien maratons ara han de pensar-se si podran caminar 300 metres. -José Ramón Blanco, metge de Malalties Infeccioses de l’Hospital San Pedro (Logronyo) i director del Centre d’Investigació Biomédica de la Rioja

    Probablement, el millor i més representatiu estudi fins a la data s’ha publicat recentment a la revista Nature Medicine. A través de registres de milers de pacients en una app des del moment de la diagnosi, es va estimar que un 13% segueix experimentant símptomes després d’un mes. El percentatge baixa al 4,5% als dos mesos i al 2% als tres.

    «A causa del disseny de l’estudi, les proporcions reals podrien ser una mica més grans, però en conjunt no creiem que canviïn molt», comenta a SINC Clare Steves, investigadora del King College de Londres i una de les responsables de l’estudi. L’edat, la gravetat o la presència de més símptomes a l’inici augmenten les possibilitats de patir-lo, tot i que joves i i amb quadres més lleus no estan exempts de risc, amb més probabilitats en cas de ser dona.

    D’entre les desenes de símptomes descrits, un destaca en tots els estudis: la sensació de fatiga, de vegades extrema. «El problema és que no tenim definicions clares del que està passant», reconeix Blanco. «Però quan veiem molts d’aquests casos t’adones que és una cosa evident i real. Joves que corrien maratons ara han de pensar-se si podran caminar 300 metres per baixar les escombraries».

    Tot i que els percentatges siguin menors de què es va parlar al principi, l’acumulació de milions de contagis implica que moltes persones s’estan trobant amb problemes per recuperar-se. A més, el perfil dels símptomes ha despertat la preocupació que alguns d’aquests casos evolucionin a una síndrome de fatiga crònica.

    «Crec que cal enviar un missatge de tranquil·litat», opina Jordi Casademont, director del Servei de Medicina Interna i responsable de la Unitat Funcional de Fibromiàlgia i Síndrome de Fatiga Crònica a l’Hospital Sant Pau de Barcelona. A part que caldria fer un diagnòstic específic que les enquestes no permeten, «tècnicament es necessiten sis mesos d’evolució per poder començar a considerar-ho. La immensa majoria de les persones es recuperen abans, i això és el que han de pensar», explica.

    La síndrome postviral

    «La síndrome postviral és conegut, es produeix en ocasions quan té lloc una resposta immunitària potent», assegura Casademont. Encara que amb diferents freqüències, «pràcticament qualsevol procés infecciós pot donar una síndrome postviral», afegeix Blanco. «El problema és que no sabem a qui els succeirà».

    Tampoc es coneixen bé els mecanismes. En el cas de la Covid s’han proposat diversos. «El més probable és que es degui a un estat d’inflamació prolongada», explica Blanco, tot i que «podria haver-hi casos de reaccions autoimmunes», entre altres hipòtesis. «Probablement estiguem anomenant amb el mateix nom a processos diferents», considera.

    S’han proposat diversos mecanismes que expliquin la síndrome postviral del coronavirus. El més probable és que sigui un estat d’inflamació prolongada, amb alguns casos de reaccions autoimmunes.

    Un dels virus que amb més freqüència produeix aquesta síndrome és el virus d’Epstein Barr o de la mononucleosi (la malaltia del petó). I, encara que no demostrada, una teoria és que una part dels casos de fatiga crònica podria produir-se després certes infeccions particularment simptomàtiques, entre elles la mononucleosi.

    «La fatiga crònica es considera una síndrome de sensibilització central i sol donar-se davant d’una situació d’estrès, que pot ser de molts tipus. També biològic, com el resultant d’una infecció -explica Casademont-. Però en general es tracta d’una cosa molt multifactorial».

    Això sí, encara que no hi hagi cap marcador objectiu que l’acrediti, «els pacients no l’inventen. Les proves mostren que en els seus cervells les àrees relacionades estan més actives», assegura.
    Una major edat o gravetat a l’inici augmenten les possibilitats de patir Covid persistent, amb més probabilitats en cas de ser dona.

    Ajudar, tractar i investigar

    Si la síndrome postviral és important, «l’abordatge ha de ser físic, psicològic i fins i tot social», assegura Blanco. «Cal evitar l’estigma i les connotacions que se li associen. I recordar que la gran majoria dels casos es recuperaran». Casademont considera que el percentatge que arribarà a desenvolupar una síndrome de fatiga crònica serà molt reduït, de manera que «han de pensar que no passarà, han d’evitar caure en un cercle viciós».

    Més que unitats especialitzades, el que aquests pacients necessiten és que se’ls dediqui temps en atenció primària. Però, quin metge d’atenció primària té aquest temps? -Jordi Casademont

    En cas que cronifiqués, Casademont considera que «en general poden ser ajudats en atenció primària. Més que unitats especialitzades, el que aquests pacients necessiten és que se’ls dediqui temps. Però, quin metge d’atenció primària té aquest temps?». Blanco reclama: «Necessitem una estructura d’atenció a aquests pacients i també per a la investigació».

    L’acumulació de casos en directe, l’atenció i els diners poden facilitar els estudis. Estats Units acaba d’anunciar un projecte finançat amb més de mil milions de dòlars per estudiar durant quatre anys les conseqüències de la Covid. Entre els seus propòsits està estudiar l’evolució de més de 40.000 contagiats.

    Casademont, però, no espera grans revelacions pel que fa a la fatiga crònica. «No és cert que no s’hagi estudiat la seva relació amb els virus. S’ha fet, i molt. Però influeixen tants factors que mai han aparegut resultats clars». Pel que fa a la síndrome postviral, Blanco és més optimista: «Alguns resultats fins i tot podrien ser extrapolables i donar-nos respostes a problemes que no les tenien fins ara».

    Un any després, anem veient amb una mica més de claredat què passa després de superar la Covid, però queda encara bastant per desentranyar. Molts estudis en marxa ajudaran a clarificar-ho. «És impossible comprendre completament les conseqüències a llarg termini d’una malaltia que no existia fa un any», deia en un article l’especialista en malalties infeccioses Steven Deeks. «Portarà temps, però estem fent tot el possible».

    Aquest és un article traduït de l’Agència SINC

  • El tractament de la Covid ha millorat des de la primera onada, quant i per què?

    A l’espera de les vacunes, no existeix ni s’espera un tractament d’eficàcia aclaparadora contra el nou coronavirus, una bala màgica que elimini de forma justificada la por al contagi. Però, és equivalent acudir a un hospital per Covid ara que fer-ho durant la primera ona? Què ha canviat? Ha millorat el pronòstic dels ingressats?

    La realitat no és un assaig clínic, menys encara en una pandèmia. Respondre amb exactitud a l’última pregunta necessitaria reproduir les condicions que es van donar fora dels hospitals al març i abril, i un cop dins, aplicar l’organització actual i els nous protocols. Aquesta seria la forma teòrica de comparar pronòstics, però ni es pot ni s’ha de reproduir aquell ambient de desconeixement de la malaltia, de manca de proves diagnòstiques.

    L’única aproximació possible és mitjançant l’estadística, que permet comparar escenaris diferents. Utilitzada de forma apropiada ajuda a reduir biaixos i confusions, com alguns dels que es van produir a l’estiu. En aquells dies, els casos de contagiats van baixar, però encara més ho van fer els morts. Això va donar peu a pensar que els tractaments havien millorat dràsticament el pronòstic o fins i tot, sense cap prova per a això, que el virus havia perdut força.

    El que succeïa s’explicava en bona mesura per la imatge de l’iceberg. En estendre les proves diagnòstiques, els casos menys greus que van quedar ocults a la primera onada sí emergien ara. Els contagiats que acudien a l’hospital eren en general més joves i tenien menys factors de risc. La letalitat aparent va caure en picat per la pròpia naturalesa dels infectats.

    Llavors, ha millorat el pronòstic? Per saber-ho calia tenir les dades necessàries i aplicar estadística, i al menys tres estudis ho han intentat. Encara que tots siguin aproximatius, la resposta ràpida és que si.

    Els tres estudis que quantifiquen la millora

    El ICNARC és el Centre Nacional d’Auditoria i Investigació en Cures Intensives del Regne Unit. Aprofitant les dades de totes les UCI, investigadors del centre van analitzar el pronòstic dels 10.000 pacients que van ingressar en elles per covid entre febrer i el 21 de maig. Per a això van dividir els períodes d’ingrés en tres: abans del pic hospitalari, durant el pic i després d’aquest.

    A més, van analitzar la letalitat usant eines estadístiques que permeten corregir possibles diferències entre els grups en qüestió d’edat, sexe, alguns factors-pronòstic com la tensió arterial i altres de gravetat a l’ingrés, com la saturació d’oxigen. Corregir en el possible l’efecte iceberg, per tant. Els seus resultats, publicats en forma de preprint, indiquen que la letalitat a les UCI va disminuir un 30% des de l’inici de la pandèmia fins a l’arribada de l’estiu (en nombres absoluts, al principi morien el 43% dels que ingressaven; tres mesos després ho feia el 34%).

    Aprofitant dades més àmplies del Sistema de Salut Públic del Regne Unit, un altre estudi publicat a finals d’octubre va analitzar la supervivència de més de 21.000 pacients greus ingressats per Covid fins a finals de juny en hospitals britànics, no només a les UCI. Van fer anàlisis semblants -encara que van incloure altres factors de risc i no de gravetat- i també van observar una disminució de la letalitat respecte a l’inici de la pandèmia. A més, els seus càlculs setmanals permeten veure com aquesta va pujar el primer mes fins al moment de saturació dels hospitals, per començar a baixar constantment després. Part de la millora va venir, per tant, de la descongestió hospitalària, però una altra part va venir a causa d’altres factors, ja que el pronòstic va ser millor a l’estiu que abans de la saturació.

    Els resultats de l’últim treball són més cridaners, encara que poden estar limitats per haver estat realitzats en tres hospitals d’una mateixa institució a Nova York. En els més de 5.000 pacients estudiats, la letalitat hospitalària -corregida per nombrosos factors, tant de risc com de gravetat a l’ingrés- va caure d’un 25,6% a un 7,6% des del març fins a l’agost. La millora va ser continuada fins a l’estiu, el que suggereix també que al menys una part no va ser deguda a la descompressió hospitalària.

    Només un tractament ha demostrat reduir la mortalitat per Covid, els corticoides, i només en pacients amb insuficiència respiratòria greu. No obstant això, els seus efectes no són suficients per explicar molts d’aquests percentatges. A més, el seu ús es va generalitzar a partir de la comunicació de l’assaig clínic RECOVERY, a finals de juny, quan aquests estudis ja havien finalitzat o ho estaven fent.

    Això implica que probablement la situació sigui ara una mica millor que al principi de l’estiu, quan van acabar els primers -és difícil precisar-ho, perquè en alguns hospitals ja s’utilitzàven-. Tot i que la letalitat a les UCI segueix sent alta, més coses han hagut de succeir per explicar el descens observat.

    Per Oriol Roca, especialista en l’UCI de l’Hospital Vall d’Hebron, a Barcelona, ​​»estem millor preparats tant pel que fa al coneixement de la malaltia com als possibles tractaments que poden ser útils. I s’ha après quins no són efectius». Així pensa també Antoni Torres, director de la Unitat de Vigilància Intensiva Respiratòria a l’Hospital Clínic, també de Barcelona, ​​i que ha col·laborat en les guies clíniques del Ministeri de Sanitat: «La gent coneix millor la malaltia i va abans les consultes. Això permet que l’atenció sigui més precoç i més eficaç».

    Què ha canviat: les mesures invisibles

    A més de tractaments més o menys específics contra el virus, una part important de l’atenció té a veure amb les mesures de suport. Entre elles hi ha la prevenció o tractament precoç de complicacions, l’ús d’antibiòtics si s’afegeix una infecció, el control de la febre i la hidratació, l’oxigenoteràpia, la ventilació mecànica si arriba a ser necessària… Tot un seguit de mesures difícils de quantificar però importants pel que fa al pronòstic final. Els criteris estan més clars ara que a l’inici de la pandèmia.

    «Les alteracions es tracten abans», confirma Torres, «perquè els pacients acudeixen més aviat i perquè l’organització hospitalària és diferent i més eficaç que a la primera onada. Això millora el pronòstic».

    A més, s’han delimitat millor els criteris de ventilació mecànica. «En els primers moments es va dir que calia fer servir els ventiladors abans que tinguessin els criteris estàndard», afirma Torres. «Ara se sap que no és així, que cal usar els criteris que ja teníem per a aquest tipus de síndromes». Com diu en un article a la revista Nature l’intensivista Bharath Vijayaraghavan, «gran part del discurs inicial es va complicar pel soroll que hi havia sobre que aquesta malaltia era completament diferent a totes les altres. Aquesta distracció va causar molt de mal».

    Això no va succeir amb la postura de decúbit pron, que millora l’oxigenació d’aquest tipus de pacients i que, com confirma Oriol Roca, «s’ha utilitzat des del principi. És una de les mesures que ha demostrat millorar la supervivència dels malalts amb síndrome de destret respiratori, que és el quadre que genera la Covid-19». Això sí, el fet que s’apliqués des del principi implica que no és una cosa que hagi contribuït a la millora dels pronòstics.

    El que sí que ha pogut fer-ho és deixar de donar tractaments que, usats massivament al principi de la pandèmia gairebé sense evidències, han pogut fer més mal que benefici.

    El conflicte moral en els assajos clínics

    En els primers mesos es va popularitzar l’ús de la cloroquina i la hidroxicloroquina, fàrmacs contra la malària que sobre el paper tenien possibilitats de servir també contra el nou coronavirus. Estudis inicials que no permetien treure conclusions van encoratjar encara més la seva utilització. No obstant això, quan es van publicar els assajos clínics es va veure que no només no servien, sinó que podien augmentar la mortalitat. El seu ús va anar disminuint fins a eliminar-se completament.

    La voluntat de fer alguna cosa contra una malaltia nova i aclaparadora va portar a prendre dreceres. El problema és que algunes d’aquestes van poder ser contraproduents i, a més, la seva utilització generalitzada va dificultar realitzar assaigs clínics, on un grup de pacients ha de ser tractat amb placebo.

    «És fàcil criticar a pilota passada, però s’han donat còctels de tractaments amb molt poca evidència», afirma Torres. «S’haurien d’haver fet assajos clínics ràpids i pragmàtics abans de donar combinacions de fàrmacs que podrien ser fins i tot perjudicials. En cas de pandèmia, la investigació hauria d’estar facilitada. Va costar molt posar-los en marxa, tant per l’accés a fons com per traves burocràtiques».

    Alguns d’aquests assajos van ser els anomenats Solidarity -impulsat per la OMS i RECOVERY -organitzat al Regne Unit-. Aquest últim va detectar un augment de mortalitat amb la cloroquina i va establir la utilitat de l’únic tractament eficaç fins a la data, els corticoides.

    Hi ha alguna cosa important aquí i que segurament haurà de ser tingut en compte davant possibles noves epidèmies, i és que hi ha veus de metges que pensen que l’assaig RECOVERY amb corticoides no va ser ètic, ja que en necessitar un grup placebo, a aquests pacients se li va negar un tractament potencial i amb bones expectatives. No obstant això, va ser aquest mateix assaig el que va permetre que s’estengués i generalitzés l’ús dels corticoides, discutit fins llavors perquè no havien estat eficaços i semblaven haver donat problemes en pacients amb MERS i SARS, els cosins germans del nou coronavirus.

    I sense aquest tipus d’assajos, segurament seguiria administrant-se cloroquina. D’aquí que altres metges considerin que el que no és ètic és administrar tractaments no aprovats, excepte en pacients molt crítics i on l’evidència, fins i tot sense assajos clínics, sigui molt més gran. Els mateixos dilemes poden tornar a plantejar-se en el futur.

    Els casos de coronavirus greus poden passar per tres carreteres principals, i de fer-ho se succeeixen i solapen en el temps: l’acció directa de virus, la inflamació que provoca i la coagulopatia generada. Els assajos clínics han permès delimitar millor com bloquejar aquestes carreteres.

    Tractaments actuals: contra el virus, remdesivir

    La presència de virus (la càrrega viral) és alta durant la primera setmana de la infecció, i després baixa. Dels antivirals provats, només el remdesivir ha mostrat certa eficàcia, encara que molt discutida. Tot i que cap estudi ha vist que redueix la mortalitat, un assaig clínic va mostrar que reduïa moderadament el temps d’hospitalització.

    No obstant això, l’assaig Solidarity no va trobar tan sols aquest efecte. La FDA nord-americana va aprovar el seu ús basant-se en les dades del primer, sense tenir en compte les del segon, i l’OMS acaba de desaconsellar el seu ús veient la seva falta d’evidència, el preu i la possible toxicitat.

    Consultat just abans d’aquesta recomanació, Antoni Torres afirmava que «encara que hi ha dubtes, [en pacients de certa gravetat] el remdesivir se segueix donant, però només si es compleix la indicació que el pacient està en els primers set dies de la infecció» .

    És en aquest període on teòricament podria ser més eficaç, encara que realment no hi ha evidències de moment que ho demostrin. A més, l’agreujament dels símptomes sol donar-se passada la setmana. L’ús del remdesivir no sembla explicar la millora dels pronòstics.

    Contra la inflamació, corticoides

    Actuar contra la inflamació que la SARS-Cov2 pot deslligar va ser un dels primers objectius dels tractaments. Des del principi es va pensar en els corticoides, un tipus d’immunosupressors que havien demostrat la seva eficàcia en síndromes pulmonars similars. No obstant això, no ho havien fet en pacients amb SARS o MERS, i fins i tot semblen augmentar la mortalitat en casos de grip greu.

    L’assaig RECOVERY va confirmar que sí eren eficaços contra el nou coronavirus. En global, reduïen les morts en pacients hospitalitzats un 17% (del 25,7% al 22,4% en termes absoluts). Ho feien especialment en aquells que van necessitar ventilació mecànica, fins a un 36%, però no (i fins i tot poden ser perjudicials) en els casos que no arriben a requerir oxigen.

    Abans d’això, «uns proposàvem el seu ús, mentre que altres hi estaven en contra», explica Torres, «però és fàcil parlar a toro passat». Després de la publicació de l’assaig és ja un estàndard clínic, i no hi ha grans diferències quant al seu ús entre hospitals. Els corticoides han millorat indubtablement el pronòstic dels pacients, però el fet que ja s’administréssin en alguns centres a l’inici de la pandèmia dificulta calcular quant.

    Un altre dels fàrmacs més estudiats contra la inflamació és el tocilizumab, que es dirigeix ​​contra la tempesta de citoquines que el virus pot promoure. Encara que es tenien posades moltes esperances, els assajos de la pròpia companyia que el comercialitza no han demostrat cap eficàcia, i alguna publicació qüestiona ja que la famosa tempesta sigui un fenomen freqüent en els pacients greus.

    Es preveu que l’assaig RECOVERY doni també informació en les properes setmanes. «En el nostre cas, i en vista dels resultats dels estudis, ja no fem servir tocilizumab», afirma Oriol Roca. Torres reconeix que «se segueix donant en alguns casos, però ho estan estudiant i crec que hauran de treure’l també».

    Contra la coagulopatia, heparina

    Fins a un 30% dels pacients greus per Covid poden desenvolupar un problema de coagulació que compliqui el pronòstic. A tots els pacients que ingressen i estaran temps enllitats se’ls dóna heparina (un anticoagulant) profilàctica. «El seu ús s’ha generalitzat per l’alt risc que tenen aquests pacients», afirma José María Moraleda, cap de Servei d’Hematologia de l’Hospital Clínic Universitari Verge de l’Arrixaca, a Múrcia, i expresident de la Societat Espanyola d’Hematologia. «Sens dubte, és una cosa que ha millorat el curs clínic d’aquests pacients».

    El seu ús es va estendre en bona mesura a partir d’un estudi publicat al maig i liderat pel cardiòleg Valentín Fuster. A l’Hospital Mount Sinai on treballa es van modificar els protocols per augmentar el nombre de pacients tractats amb heparina, i posteriorment es va analitzar si aquesta havia millorat el pronòstic. La conclusió va ser que sí, però l’estudi va ser criticat per no tractar-se d’un assaig clínic amb un grup control a què se li administrés un placebo, la qual cosa dificultava molt extreure un missatge clar.

    El mateix Valentín Fuster va reconèixer haver-se negat a participar en aquest tipus d’assaig, al·ludint que no podia esperar i a la duresa de «veure davant de tu a deu o quinze pacients morir cada dia en un sol hospital». No obstant això, segons el oncohematòleg i investigador en polítiques de salut Vinay Prasad, «veure una malaltia greu és una raó de més per realitzar assajos clínics«.

    Els assajos ara en marxa comparen diferents dosis o fàrmacs anticoagulants. Possiblement la generalització de l’heparina ha millorat el pronòstic, però això no es va a confirmar ni precisar. «Ja no ho podem saber, no el treurem ara», afirma Torres. «El que s’ha fet, fet està».

    El curt i mig termini: què podem esperar

    No sembla que hi hagi una bala màgica en forma de tractament en què puguem confiar en els propers mesos, més enllà de l’esperança posada en les vacunes. Algunes de les teràpies que més sonen són l’ús de plasma de pacients que s’han recuperat de la malaltia o d’anticossos específics contra ella.

    Sobre el plasma de pacients, tot i que la FDA americana va aprovar el seu ús d’emergència sota el mandat de Trump, no hi ha evidències que sigui eficaç.

    Sobre la teràpia d’anticossos, que va provar el mateix Trump, es tenen més esperances. Consisteix en produir anticossos al laboratori que bloquegin l’acció de virus. Dos d’aquests productes han estat ja aprovats, però no serveixen per a pacients hospitalitzats o que necessitin oxigen (com va necessitar Trump), per als que poden ser perjudicials. Són cars i difícils de produir, i el seu ús implicaria identificar amb precisió els pacients amb risc de desenvolupar una Covid greu, ja que s’han de donar en les fases més inicials de la malaltia, quan tot just hi ha símptomes. Encara que poden ser d’ajuda, no són una panacea.

    Segons Moraleda, que reconeix que aquest tipus de tractaments són interessants, «hi ha encara molts assajos clínics en marxa amb molècules que poden ser eficaços, però probablement necessitarem combinacions de medicaments». Medicaments que provindran d’assajos ben fets, i no de l’acumulació de qüestionables notes de premsa.

    Per ara sabem que el pronòstic ha millorat, però que la Covid-19 pot ser una malaltia molt greu. També que l’aplicació dels avenços aconseguits pot complicar-se si els hospitals es tornen a desbordar. Aquesta és una de les poques coses que no necessitem comprovar per saber que són veritat.

    Aquest és un article original de l’Agència SINC

  • «La major part de la investigació contra la COVID-19 és pública: la vacuna hauria de ser universal»

    Tothom està a l’espera de tractaments eficaços contra el coronavirus. I, sobretot, de l’anhelada vacuna que permeti recuperar la normalitat. Però quan es desenvolupi i aprovi, entrarem en una situació en què tots els països la voldran per a si i en la qual no sabem què preu podríem haver de pagar. Ara, mentre el món espera, és el moment de crear les condicions perquè pugui administrar de forma assequible i universal.

    L’organització Salut per Dret porta anys treballant per un accés global als medicaments i als serveis sanitaris. Fa poc han publicat un informe sobre la inversió pública que s’està fent contra la COVID-19. A més, van signar juntament amb altres organitzacions una carta en protesta contra la petició d’una aprovació accelerada del remdesivir, un antiviral que sembla modestament eficaç contra el nou coronavirus i que podria comercialitzar-se en règim d’exclusivitat. La companyia va retirar al cap de pocs dies la sol·licitud.

    Parlem amb la seva directora executiva Vanessa López sobre qui està invertint en la investigació contra la COVID-19, sobre els passos que convindria donar per garantir l’accés a la vacuna i als tractaments i sobre un model de patents cada vegada més qüestionat.

    Molts dels projectes per aconseguir vacunes o medicaments contra el coronavirus estan liderats per companyies privades. Què pot suposar això pel que fa a l’accés universal quan estiguin disponibles?

    El primer que crec que hem de tenir clar és que la gran majoria de la inversió que s’està fent en la investigació, tant de medicaments com de vacunes contra el nou coronavirus, és pública. Pot semblar que les empreses estan treballant només amb els seus propis recursos, però no és així. Dit això, si volem que els resultats siguin béns per a tothom, necessitarem no només preus assequibles, sinó que hi hagi diversos productors que puguin elaborar-los. Si es concedeix una llicència exclusiva per a una companyia que sigui l’única que pot fabricar i comercialitzar una vacuna, això serà impossible.

    Hi va haver un exemple recent quan Gilead va sol·licitar l’aprovació de remdesivir per procediment accelerat i, tot i que ho van aconseguir i això podria donar-los exclusivitat, van renunciar per la pressió popular. El fet que ara el món estigui tan pendent pot frenar aquest tipus de moviments?

    Sí, la pressió popular és fonamental. Nosaltres mateixos com a organització vam signar una carta juntament amb més de 150 organitzacions i personalitats demanant que es retirés la sol·licitud. Ens dediquem a això! [somriu]. Però crec que no hem de deixar que aquestes coses succeeixin i després reaccionar per veure si una companyia es fa enrere. Són els Governs, que a més estan invertint els diners, els que han de crear les condicions perquè això no passi. I això implica establir-les per contracte.

    Com haurien de regular la situació dels governs?

    Aquí podrien diferenciar dues línies. Com actua un país a nivell nacional i internacional. Quan un país decideix donar fons a grups de recerca pot introduir clàusules que obliguin a aquests equips, ja siguin públics o privats, perquè si s’obté un producte reeixit, es compleixin certs requisits. Per exemple, que el preu sigui assequible i que l’Estat es reservi la facultat de regular-lo. També que les llicències que puguin resultar siguin obertes per evitar monopolis i que pugui haver-hi diversos comercialitzadors.

    En el cas actual és més necessari que mai perquè si no serà impossible abastir tota la població. Això és el que estem demanant als Governs, i en el fons és la mateixa lògica que hauria d’operar a nivell internacional. Per exemple, la CEPI [Coalició per a les Innovacions en Preparació per Epidèmies] porta recaptats més de 800 milions d’euros per finançar el desenvolupament d’una vacuna -pretenen arribar fins a 2.000 milions- i la major part són públics. Si la vacuna és reeixida haurien de seguir les mateixes premisses.

    Com hauria de fixar-llavors el preu?

    Caldria considerar la part d’inversió que ha estat pública i privada. A partir d’aquí, haurien de cobrir els costos que han suposat a les companyies més un benefici raonable, que podria ser d’un 10%. D’aquesta manera, obtenen guanys, però no a través de l’exclusivitat i el monopoli.

    Mariana Mazzucato fa anys que reclama que es tingui en compte la inversió pública prèvia en recerca en negociar els preus. Segons la seva tesi, els Estats fan molta inversió de risc, però després solen desmarcar d’aquest esforç en la fase de negociació final.

    Sí, la lògica hauria de ser aquesta, la qüestió és que mai ho hem fet així. Es podria fer perfectament, però no hi ha hagut voluntat ni transparència. Les companyies es beneficien de tot l’invertit pels Estats en investigació bàsica, però no només, també del que s’inverteix en les fases finals i més aplicades. A Espanya, per exemple, més del 60% de la investigació mèdica és finançada per l’Estat.

    També en assaigs clínics hi ha exemples en el món com el del trastuzumab [un fàrmac contra el càncer de mama] on el 50% dels assajos es van realitzar amb pressupost d’universitats, centres de recerca o fundacions sense ànim de lucre. O el de l’alemtuzumab [contra l’esclerosi múltiple] en més d’un 70%.

    Però a l’hora de fixar els preus, les empreses sostenen que desenvolupar un medicament és molt car i que hi ha molts projectes que es comencen i fracassen. Solen parlar d’una mitjana de 1.000 milions de dòlars per fàrmac aprovat.

    Sí, fins i tot es va parlar de fins a 2.500 milions, però aquestes xifres cada vegada estan més discutides per moltes raons. Primer, perquè les publica un grup d’investigació que paga la indústria farmacèutica. Segon, perquè no hi ha cap transparència en aquests números, no sabem d’on vénen, és un acte de fe. I tercer, perquè cada vegada estan sortint més investigacions que les refuten i que les situen molt per sota, fins i tot incloent en els costos dels projectes que fracassen. No sabem el que va suposar desenvolupar el remdesivir, per exemple, però sí que els costos de producció són únicament de 0,93 dòlars per dia de tractament.

    Tornant a la COVID-19 i als possibles medicaments i vacunes. Els països que més han invertit en algun d’ells, no podrien reclamar a altres una compensació per la seva inversió de risc? No podrien tractar de fer negoci ells també?

    Sí, però torna a ser un problema de voluntat que es podria resoldre. Per exemple, es podrien fixar acords perquè el preu en països diferents a què ha fet la inversió és superior, però raonable. I també caldria tenir en compte les possibilitats de cada un d’ells perquè no tots podran pagar aquestes quantitats.

    Alguns exemples posen difícil ser optimistes. A la pandèmia de grip A, el 2009, Austràlia va retardar la comercialització de la seva vacuna per vacunar abans a la seva població. I Trump diu que prioritzarà a la població dels EUA si la vacuna es desenvolupava allà…

    És cert. Per això necessitem acords globals i evitar mesures proteccionistes que serien absolutament indesitjables.

    Fa poc, l’OMS va fer una crida a l’acció buscant la unió i la col·laboració entre estats, institucions i empreses. Però de moment unir-se a ella és només una cosa voluntària. Fins a quin punt té rellevància?

    Des de Salud per Derechos donem la benvinguda a aquesta iniciativa que busca crear un fons comú tecnològic sobre productes de salut futurs i existents contra la COVID-19. No obstant això no és suficient, ja que com dius el fons serà voluntari. Calen compromisos més ferms i vinculants per part de tots els governs. Per això ens sembla tan important que Espanya se sumi, però lamentablement no ha estat així fins ara.

    En els últims dies hi ha hagut força polèmica amb el paper de GAVI, l’aliança mundial per a les vacunes. Podries explicar-nos el paper d’aquest tipus d’organitzacions i el seu valor? Amaguen alguna amenaça per interessos particulars, com s’ha suggerit?

    GAVI és un partenariat o associació global per impulsar la immunització en els països empobrits. És una iniciativa fruit de la solidaritat global en què participen governs, sector privat i organismes internacionals com l’OMS o UNICEF. El seu paper és important per a finançar part dels plans d’immunització de països amb pocs recursos que necessiten el suport de la comunitat internacional per a la compra de vacunes i el reforç dels seus sistemes sanitaris.

    La seva funció en la COVID-19 serà fonamental, pel que és necessari que aquesta organització serveixi per impulsar la capacitat de producció de futures vacunes i assegurar un preu assequible i, en aquest sentit, és molt important que en GAVI els governs fixin amb les companyies un preu adequat de la possible vacuna des del principi.

    Una opció de la qual es parla, en cas que la situació no sigui la desitjable, és que els països vagin a les llicències obligatòries i així facilitar l’accés als tractaments. És possible? En què consisteixen exactament?

    Sí, això és una cosa que també estem demanant, juntament amb la societat civil amb la qual estem treballant. És una salvaguarda recollida en l’acord dels TRIP o ADPIC [Aspectes dels Drets de Propietat Intel·lectual relacionats amb el Comerç] que permetria als Estats, en situacions com l’actual, suspendre temporalment l’exclusivitat d’una patent i produir un medicament com a genèric . En contraprestació, la companyia que posseeix la patent rebria uns royalties. O fins i tot, si un país no pot fer-ho, tindria la possibilitat d’importar-lo a un altre país que l’ha produït sota una llicència d’aquest tipus. El problema és que hi ha alguns països, com Espanya, que van dir que mai s’acollirien a aquesta última clàusula.

    Les patents van néixer per estimular la innovació, però de la conversa subjau que esteu en contra d’aquest model.

    Sí, nosaltres som d’aquesta opinió. En lloc d’estimular la innovació, les patents la frenen per diverses raons. Per exemple, poden allargar artificialment la seva vigència per diversos mecanismes, com introduir noves indicacions o treure al mercat petites modificacions. És el que s’anomena ‘reverdiment’. Si poden seguir explotant-, no tenen estímul per innovar.

    D’altra banda, tot el relacionat amb la propietat intel·lectual suposa un fre per compartir el coneixement. Es poden usar altres incentius per estimular la innovació que no siguin tan perversos i que no tinguin tants efectes negatius. L’objectiu dels investigadors mai va ser el d’obtenir una patent, fins que es va demanar com a requisit en els currículums.

    A més, tal com està muntat el sistema fa que només es desenvolupin els medicaments que seran molt rendibles des del punt de vista econòmic, però no sempre els més necessaris en qüestions de salut. Un clar exemple d’això són els antibiòtics, en els quals les companyies no estan interessades a invertir.

    Quines podrien ser altres mecanismes o incentius?

    Per començar, els Estats haurien de posar prou diners en el sector i desenvolupar els mecanismes necessaris per poder traslladar un producte de salut fins al mercat. A més, es poden incentivar models de negoci amb companyies interessades, hi ha múltiples formes. Per exemple, es pot determinar quin tipus de producte es necessita i posar premis econòmics a la innovació [ com suggereix el premi Nobel en Economia Joseph Stiglitz]. I després hi ha d’haver competència entre els fabricants, el sistema no pot estar basat en el monopoli. ‘De fet, hi ha pocs productes regulats així! Els marges de benefici de les grans companyies farmacèutiques són fins a tres vegades més grans que en qualsevol altre sector.

    No obstant això, ni Mazzucato ni Stiglitz estan a favor d’abolir les patents per complet. Aquest últim sosté que en alguns àmbits, fins i tot sanitaris, poden continuar tenint un paper.

    Bé, Mazzucato va ser molt clara respecte a la situació actual fa poc en la seva intervenció durant la crida a l’acció de l’OMS contra la COVID-19 [que proposa compartir la propietat intel·lectual, regular els preus i distribuir la fabricació dels medicaments. Mazzucato ho va resumir en un: «No hi ha una altra opció»].

    En teoria, les patents es van crear perquè aquells que innoven obtinguessin una compensació pels seus esforços econòmics i un incentiu per invertir i investigar. No obstant això, els 20 anys d’exclusivitat tenen conseqüències desastroses que es deriven del monopoli, entre elles, els alts preus dels fàrmacs i les limitacions per compartir coneixement.

    Les empreses recuperen les seves inversions molt aviat i, a més, gran part de diners invertits és públic. Compensar i incentivar els actors públics i privats que fan innovació biomèdica podria fer-se d’una altra manera, sense l’exclusivitat que concedeixen les patents. La qüestió és que les tecnologies sanitàries no poden ser un producte de consum qualsevol perquè d’ells depèn la nostra vida.

    Aquest és un article traduït de l’Agència SINC

  • Compartir la ciència en temps de coronavirus, una prova de foc per al sistema

    Hi ha moltes opinions sobre la conveniència d’utilitzar la metàfora de la guerra quan es parla de la COVID-19. Poca gent estarà en contra, però, d’acceptar que el coronavirus planteja una carrera colossal pel que fa al coneixement: sobre les seves causes, la seva propagació, les característiques, la possibilitat d’un tractament, l’esperança d’una vacuna.

    Aquesta cursa tensiona fins a l’extrem el món de les publicacions científiques, acostumades a un ritme ostensiblement menor. El temps mitjà entre que s’envia un article científic i es publica -entre que la informació es genera i el món pot accedir a ella- oscil·la entre set mesos i un any, si no més.

    Entre altres passos, en aquest temps s’inclou l’anomenada revisió per parells (peer review), l’avaluació per part d’altres experts sobre el seu contingut. Un judici sobre la seva qualitat, la conveniència de la seva publicació, el lloc on fer-ho o els aspectes a millorar.

    Aquests temps són inassumibles en temps de coronavirus. Tot i que les revistes acceleren, la seva capacitat de fer-ho és limitada. Paral·lelament existeixen els anomenats preprints, repositoris gratuïts on els científics poden enviar els seus treballs i compartir-los amb la resta de món.

    Gairebé sense filtres. Sense el judici previ d’altres experts i sense les pistes que pugui donar el teòric nivell de la revista en què (encara) no han estat publicats. Molt assentats en el món de la física, funcionen des de fa uns anys en la biologia i tan sols des de fa uns mesos en la medicina.

    Aquesta és una prova de foc per a ells, un gegantí examen en directe per valorar els avantatges i els riscos. Per valorar si poden ser perjudicials per a la ciència o si, en canvi, el que resulta és que són perillosos per al periodisme.

    La prova és d’aquest calibre: mentre s’editen aquestes línies, les revistes han publicat un total de 1106 articles sobre la pandèmia, molts dels quals són opinions i recomanacions. Entre els dos principals repositoris de preprints s’han publicat 1257, majoritàriament amb informació original.

    Tots pendents dels preprints

    El món està vigilant ara mateix el que es puja en aquests servidors, però la seva història no és nova. La física i les matemàtiques es mouen en gran part al voltant d’arxiv, un repositori que porta gairebé 30 anys funcionant i en el qual han publicat ja més d’un milió i mig d’articles.

    A ell s’han afegit diversos més en diverses disciplines. Entre d’altres, el 2013 va debutar bioRxiv -centrat en la biologia- i fa tot just uns mesos, el juny de 2019, ho va fer medRxiv, per a la investigació clínica en medicina.

    Tots ells són plataformes sense ànim de lucre. Les dues últimes han estat fundades pel Cold Spring Harbor Laboratory, la Universitat de Yale i BMJ, un grup que, entre altres, publica la prestigiosa revista The BMJ.

    Els avantatges que proposen són dos. Una és que el coneixement es comparteix de forma molt més ràpida (algunes estimacions optimistes apunten que aquests repositoris podrien accelerar la investigació fins a cinc vegades en deu anys).

    Una altra és que és una oportunitat per als autors de millorar el seu treball abans d’enviar-lo a una revista. Com diu Richard Server, un dels seus fundadors: «Normalment hi ha tres persones que revisen el teu article. Si ho penges en un servidor de preprints podries de rebre un feedback de… bé, quatre milions de persones consulten bioRxiv cada mes. No tots llegiran tots els articles, però bastants més de tres sí que ho faran». Els autors poden revisar i millorar els treballs les vegades que vulguin abans d’enviar-los a una revista oficial.

    Els riscos evidents d’aquestes prepublicacions vénen de la manca de filtre i avaluació prèvia. Hi podrà haver treballs mal plantejats o mal executats o amb conclusions errònies, entremesclats amb altres molt millor desenvolupats o amb altres que es milloraran substancialment abans de publicar-se en la revista que els accepti.

    El perill de la informació sobre salut

    Un totum revolutum que potser els científics de camp estiguin preparats per discriminar, però un perill evident per a una ciutadania àvida d’esperances i per uns mitjans de comunicació de vegades no suficientment especialitzats, sotmesos a gran pressió i no sempre immunes a la dictadura del clic.

    Això explica que medRxiv hagi estat l’últim repositori a aparèixer. Poques persones es veuran afectades per la informació que vingui d’un article mediocre sobre física o biologia bàsica, però sí que poden fer-ho si es tracta d’un tema de salut.

    A la presentació a BMJ es reconeixia que «els investigadors clínics han estat més lents a l’hora d’abraçar els preprints per por al seu potencial de causar dany (…) Pot la necessitat de velocitat de ser equilibrada amb salvaguardes que protegeixin a la gent?»

    Entre les mesures que han pres hi ha demanar als autors informació sobre el seu treball: sobre conflictes d’interès o permisos ètics, així com realitzar una revisió per assegurar-se que el treball no posa en risc la salut dels pacients o de la ciutadania. I, sobretot, insten fefaentment a considerar que «les prepublicacions són articles preliminars que no han estat certificats per revisió per parells. No haurien de guiar pràctiques clíniques ni ser publicats en els mitjans com informació establerta».

    MedRxiv ja és aquí, i també el coronavirus. Amb totes les pors i les urgències.

    En temps de pandèmia

    En les epidèmies anteriors pels virus del Zika i l’Ebola, els preprints van augmentar la velocitat amb què es compartia la informació, però encara no de forma definitiva. Tot i que la majoria d’ells van aparèixer més de cent dies abans que una revista els publiqués, en total menys del 5% dels treballs es van enviar abans de forma preliminar.

    Ara, la presència del coronavirus i de medRxiv han fet un salt substancial als preprints. Per Ismael Ràfols, investigador de la Universitat de Leiden i expert en l’ús d’indicadors per a l’avaluació de ciència, «és molt positiu el desenvolupament de publicacions preprint que facilitin la comunicació. Davant d’una crisi, aquest sistema és excel·lent per difondre ràpidament la informació i els avenços», declara a SINC.

    Juntament amb tots els avantatges, també s’han destapat els riscos. A finals de gener, 1 preprint publicat en bioRxiv va alertar que el coronavirus amagava unes «misterioses» seqüències similars a les de virus de la sida, i els mateixos autors suggerien que el virus podria haver estat dissenyat pels humans.

    La tempesta conspirativa va esclatar. Mentrestant, i en només dos dies, l’article va rebre gairebé cent crítiques científiques. Les seqüències trobades no eren més que les esperades per atzar, i fins i tot molts virus naturals les contenen.

    Les xarxes cremaven, però al mateix temps la comunitat científica reaccionava, i en tot just 48 hores els mateixos autors van retirar l’article. Poques setmanes després, les teories sobre la seva suposada fabricació han estat desmantellades.

    Com escriu Ivan Oransky, vicepresident editorial del portal Medscape, «molts investigadors es van queixar que el que aparegués aquest treball de pacotilla en un servidor de preprints sense haver estat vetat per revisors és precisament la raó per la qual el vell i canós model de publicacions és millor a l’hora de deixar fora a la ciència escombraries. Només que això no és veritat».

    Per Oransky, aquesta rapidesa en retirar l’article va ser en realitat «un bon moment per a la ciència». I recorda que la revista The Lancet va trigar dotze anys a retirar l’article en el qual Andrew Wakefield es va inventar que les vacunes provocaven autisme. O que es van trigar cinc anys a retirar un article en el qual es deia que el virus VIH no causava la sida, entre molts altres exemples.

    Un problema per a la premsa

    El problema dels preprints sembla més preocupant per a la premsa que per a la ciència. Així ho veu Javier Carmona, editor de la revista Nature Medicine: «Possiblement, la manca de control que permeten aquests repositoris fa que els autors es permeten més llicències a l’hora de treure conclusions, posar títols enganyosos o escriure de manera sensacionalista. Veig més probable que un periodista sense molt coneixement científic es guiï erròniament per aquest tipus de treballs que un científic amb una visió més crítica, que traurà conclusions al marge d’allò que l’autor intenti vendre».

    Segons explica a SINC Carmona, en els manuscrits que es reben a les revistes «hi ha molta exageració, i gràcies al procés de peer review es corregeix de manera que les conclusions siguin molt més fidedignes».

    Així ho veu també Fiona Fox, directora de l’Science Media Center britànic, en un article titulat: El dilema preprint: ¿bo per a la ciència, dolent per al públic? «La revisió per parells pot no ser perfecta, però molta gent està d’acord en el fet que una de les coses bones que té és que tendeix a rebaixar el to dels descobriments i a filtrar les declaracions excessives». Aquestes exageracions poden ser molt suculentes per a una premsa sense temps o amb ganes d’epatar.

    De la mateixa opinió és Luis Querol, responsable de la Unitat d’Esclerosi Múltiple de l’Hospital Sant Pau, a Barcelona, i recent premi de la Societat Espanyola de Neurologia: «Els preprints són especialment perillosos per a la premsa. Els científics d’un camp reconeixem de pressa la qualitat d’un article, i la revisió per parells tendeix a rebaixar les conclusions inicials», indica a SINC.

    Però afegeix: «Dit això, també sóc escèptic respecte a la capacitat real que tenim els revisors per detectar tots els problemes d’un treball». Al cap i a la fi, la ciència viu una crisi de reproductibilitat que s’ha desenvolupat en temps anteriors.

    Els preprints han arribat per quedar-se. La gran majoria de les revistes els accepten i fins i tot animen els autors a usar els repositoris per millorar els seus articles. La convivència sembla assegurada, però hi ha qui fins i tot planteja que arribin a substituir-les.

    Una de les grans crítiques a sistema de publicació actual és el de l’hegemonia del factor d’impacte, una puntuació de cada revista en funció de les cites que han aconseguit els seus articles. El procés no permet la valoració posterior de la comunitat, l’anomenat post peer review, com sí que podrien fer els repositoris.

    A més, la probabilitat que un estudi no sigui reproduïble sembla ser més gran en les revistes d’alt impacte. «Només un neci confon el valor i el preu o el valor de la investigació i el seu factor d’impacte, tot i que les burocràcies anquilosades que regeixen la ciència continuïn utilitzant-«, apunta Ràfols.

    Sobreviuran les revistes al coronavirus?

    «Estic d’acord que el sistema actual té moltes deficiències, però no crec que el sistema de preprints vagi a substituir l’actual, almenys en la investigació biomèdica», opina Carmona. «Crec que se segueix valorant que el procés de peer review per a la revista X o Y li dóna cert segell de garantia de validesa».

    Per Ràfols, «les revistes arbitrades són importants perquè fan una tasca de selecció per interès, de filtre de rigor metodològic i, per tant, de segell de credibilitat. El que no és cert és que les revistes amb factors d’impacte més alt tinguin més credibilitat o rigor».

    Querol també creu que sobreviuran, «però els pot donar un cop important. S’està demostrant que hi ha altres formes de publicar i hauran de redefinir el seu paper. No tant com els guardians de la porta , decidint qui entra o qui surt, sinó com els que ordenen i assignen rellevància a posteriori a una informació que ja ha estat compartida. Crec que perdran aquesta capacitat que ara tenen en exclusiva».

    Hauran d’adaptar-, no només pel coronavirus. «El model actual canviarà amb la implantació del pla S (una iniciativa d’accés obert a les publicacions promogut pel Consell Europeu de Recerca). Les revistes hauran de buscar formes creatives de seguir aportant valor i informació fiable», refexiona Carmona.

    Querol traça un paral·lelisme amb el món de la música. «Ara mateix hi ha una indústria que es resisteix a morir i un esforç amateur per eliminar-la. És una cosa equivalent al que va succeir amb Napster i que va acabar resultant en Spotify. Acabarà apareixent un model nou, encara que segurament capitanejat per les mateixes editorials».

    Errors en les revistes

    Tornant al coronavirus, no només els preprints han comès equivocacions. Una carta acceptada per la revista New England Journal of Medicine, la de major impacte en medicina, va suggerir que una persona asimptomàtica havia contagiat a diverses a Alemanya. Tot i que les conclusions poden ser certes (sembla que els asimptomàtics sí que són capaços de contagiar), els autors no havia parlat tan sols amb la dona, que en realitat sí que hi havia tingut símptomes.

    Quant als tractaments, un dels més esperançadors ara mateix és la combinació de cloroquina i l’antibiòtic azitromicina. Ho és en gran mesura per un article publicat en medRxiv i tuitejat pel mateix Donald Trump. Però la feina és encara molt petit, rudimentari i ple d’imprecisions. Encara que sigui esperançador no passa de ser una hipòtesi inicial.

    Era un preprint, però va ser publicat en tot just 24 hores per la revista International Journal of Antimicrobial Agents. L’editor en cap de la revista és un dels autors de l’article.

    Diu Ivan Oransky que «igual que en política, potser és hora d’acordar que el procés de publicació és complicat i deixar de fer servir episodis únics, sense context, per sumar punts contra els rivals».

    Quan tot això acabi, hi haurà moltes coses de revisar.

    Aquest article s’ha traduït de l’Agència SINC

  • «Jo sóc igual d’humana que tu»: els mites no ajuden els ‘herois’ de la sanitat

    Cada dia, a les 20:00, el silenci es trenca i esclata en aplaudiments des de finestres i balcons. L’ofrena festiva té com a destinació teòrica i primordial el personal de primera línia, els serveis essencials, els sanitaris. Aquest mur de contenció activa és el lloc al qual dirigir l’esperança i l’agraïment. Són herois, diem, els herois i heroïnes de tots aquests dies.

    Però les paraules i les definicions tenen l’estranya capacitat de barrejar explicacions amb límits i contradiccions. El teòric heroi individual se substitueix aquí per un homogeni i col·lectiu que, en el fons, diu que se sent res més que un treballador responsable, sobrecarregat i exposat, amb por i gairebé sense capacitat de decisió.

    Les definicions es fan al mateix temps massa amples o massa estretes. Tan ambigües com el debat sobre la naturalesa d’un virus (és un ésser viu el coronavirus?), però tremendament rellevants com a element de reivindicació i de poder. Si volem cridar-los herois, endavant, ens diuen. Però quan tot això acabi els haurem d’escoltar. Haurem d’atendre’ls com durant tants anys no vam fer abans.

    Persones treballadores

    «No tenim res d’herois i en cap moment ens sentim així», afirma Paula Vera, metgessa intensivista a l’UCI de l’Hospital de Sant Pau, a Barcelona. «Som persones treballadores que intenten complir amb la seva responsabilitat, perquè si no treballarem ningú tindrà cura dels malalts per nosaltres», afegeix.

    Semblantment opina Luis Querol, neuròleg al mateix hospital, que, com tants altres en aquests dies, ha canviat la seva rutina per atendre pràcticament de manera exclusiva a malalts de COVID-19: «Només som professionals que assumeixen els riscos de la seva professió». Però afegeix una porta a l’ambigüitat: «El problema és que estem sotmesos a un sobreesforç sense el material adequat: és com si envies un policia o un bomber a treballar sense la seva equipació».

    «Jo sóc igual d’humana que tu», continua Vera, «i hi ha molts dies en què m’ha costat anar a treballar, en què he anat plorant al cotxe de matinada. Fins i tot hi ha moments en què em plantejo si voldré seguir en la professió quan tot això passi».

    No se senten herois, però accepten complir amb accions que, pel risc i l’esforç, no semblen estar molt lluny d’allò heroic. Més encara quan els companys van caient malalts (els sanitaris són el grup amb major proporció de contagis) i quan se li afegeix la por de portar la infecció a casa i familiars.

    «La por implica un exercici de prudència constant en qualsevol moment», reconeix Vera, que assegura que ja s’han instal·lat equips de psicòlegs per atendre i que molts d’ells tindran algun tipus d’estrès posttraumàtic.

    Les ambigüitats s’acumulen. Accepten la seva tasca per responsabilitat, però des de fora això pot interpretar-se com una humilitat heroica. Al mateix temps, a penes tenen capacitat de decisió o maniobra: renunciar a hores d’ara implica passar de teòric heroi a malvat, sense possibilitat de passar al refugi gris de les finestres i els balcons -l’Organització Mèdica Col·legial ha emès un comunicat subratllant que el metge no pot negar l’atenció al pacient tot i que les circumstàncies i la manca d’equipament li suposin un risc personal-.

    «Més enllà de la vocació, hi ha una gran part d’obligació. Jo no he pogut si més no disposar d’uns dies per organitzar la cura dels meus fills», apunta Vera.

    «És un treball que, ara mateix, no voldria estar tenint», reconeix Javier Padilla, metge d’atenció primària a Madrid i autor del llibre «A qui deixarem morir?». Padilla contempla la medicina com un treball amb una particular funció social, però «no com una identitat emanada del fons dels nostres éssers des de la nostra més tendra infància». De fet, ja fa anys que va escriure i que parla en contra de la medicina heroica.

    El concepte aquí és diferent. Padilla es refereix a un tipus de medicina espectacular, gairebé miraculosa, realitzat per «gent que fa coses que ningú s’espera d’ells», de manera moltes vegades imprudent i sense l’adequat càlcul de riscos. Aquesta heroïcitat no té a veure amb la reclamada pel coronavirus, però «el problema és que la metàfora allotja i pot dissimular la situació en què ens trobem ara: gent treballant moltes hores, amb falta de protecció, en bastants casos havent encadenat treballs temporals».

    Les medalles i els balcons

    La metàfora és molt ampla, i pot servir per escombrar sota la catifa les deficiències del sistema, compensades per la brillantor de l’heroïcitat. «Com passa en l’exèrcit, les medalles d’honor s’atorguen moltes vegades pels que han de vetllar pel sistema, per a premiar les ganyes dels que s’han vist exposats per ell», apunta Querol. «Això pot debilitar la reclamació».

    Què opinen llavors els metges dels aplaudiments als balcons, aquesta cerimònia molt més horitzontal? «Per a mi és, abans de res, la celebració d’estar vius i acompanyats», opina Querol. «Jo crec que neix d’un sentiment de gratitud.

    «A mi sí que m’emociona», reconeix Vera, «i sobretot als meus fills. Els omple d’orgull perquè viuen amb dificultat el que te’n vagis a treballar. I si et passa alguna cosa?, em diuen. I si et mors?»

    Padilla veu amb optimisme els balcons, com «el moment de la població per celebrar i donar suport alguna cosa que els està unint per la seva mera existència».

    Aquí sorgeix una nova contradicció. L’heroi clàssic és un semidéu profundament individual, aquí és un organisme col·lectiu. Suposar un moviment heroic homogeni té la contrapartida optimista: ens recorda que els comportaments heroics (o responsables?) no són forçosament individuals, com l’èpica i l’economia del relat tradicionalment han necessitat encoratjar.

    En qualsevol cas, no hi ha potser una autocomplaença aquí, no vénen bastants d’aquests aplaudiments gent que no vam fer gairebé res per protegir la sanitat?

    «Pot ser que alguna cosa d’això hi hagi», reconeix Padilla, «però el que significa abans de res i amb el que em quedo és amb el capital de mobilització que suposa». Els sanitaris no només no se senten herois, sinó que clamen per les condicions necessàries per no tenir si més no de semblar. I això no passa exactament per màscares i respiradors, sinó per reclamacions llargament desoïdes.

    «Aplaudim el sobreesforç exposats a un perill, però quan en temps de pau s’alertava de l’escassetat i de la pobra organització, no se’ns atenia, en general», lamenta Querol. El coronavirus pot estar servint per retirar la bena als ulls que va col·locar el mantra de «la millor sanitat del món».

    Les costures del sistema

    Un informe recent del Fòrum Econòmic Mundial donava a Espanya la màxima puntuació en l’àrea de salut, mentre que l’últim informe Bloomberg ens situava en tercera posició.

    Partits polítics de molt diversos signes afirmen contínuament que el nostre sistema és l’enveja de tots els països del món. El problema és que el primer estudi només mesura l’esperança de vida saludable, i el segon es basa en un 70% en l’esperança de vida, conceptes que depenen de molts més aspectes que la sanitat. «L’informe Bloomberg se cita contínuament, però es basa només en tres indicadors», sentencia Padilla.

    «En realitat», prossegueix, «aquests estudis obtenen els resultats que volen segons el que volen mesurar, cap dóna una visió exacta i global». L’Euro Health Consumer Index, que té en compte prop de 50 indicadors, ens situa en el lloc 19, només a Europa. Per al Legatum Institute estaríem en el lloc 13 de 167 països.

    Segons Padilla, el més fiable podria ser el Healthcare Access and Quality Index, publicat per la revista The Lancet. Aquí Espanya figura en el lloc 19 del món.

    D’on sorgeix llavors el mantra? Segons Querol, «de la sensació que els tractaments més cridaners i espectaculars realment sí que estan a disposició de tots. La qüestió és que la cura de les malalties invalidants però que no comprometen la vida no funciona tan bé. Les cures a la dependència i als malalts crònics, per exemple, haurien de ser molt millors».

    Segons l’opinió de Padilla, «es va escollir aquest missatge perquè era la part del sistema que destacava sobre altres en el nostre cas. El problema és que aquesta imatge incapacita la introducció de canvis quan ja està establerta». L’autocomplaença pot no estar només en els balcons, sinó també al voltant de la mateixa sanitat.

    Perquè la principal queixa dels sanitaris aquests dies no té a veure tant amb la situació actual com amb el que aquesta ha destapat. «Podrien haver-se fet millor les coses per evitar l’aglomeració de casos», comenta Vera, però «tot i que és cert que falten material i equips de protecció i que exigim uns mínims, entenem que és una situació excepcional. Des del primer moment vam comprendre que hi ha un problema mundial d’estoc».

    El problema ve d’un sistema que funciona en condicions properes a la saturació, en risc de col·lapsar davant un episodi de grip. Com no ha de fer-ho davant d’una pandèmia així.

    Per Querol, el coronavirus està «destapant les costures a càmera ràpida. Hem vist la situació de les residències de gent gran, l’escassetat de personal i espais, els atropellaments salarials o l’absència de polítiques comunes. Això, entre moltes altres coses i en tot just un mes. Però quan tot això acabi haurien d’atendre les demandes històriques».

    La sanitat després de la pandèmia

    Quan tot això acabi «crec que hi haurà un enfrontament entre col·lectius professionals i institucions», pronostica Padilla. «La situació de sobreesforç i desprotecció va destapar conflictes larvats i s’intentarà millorar el sistema i les condicions de treball».

    Algunes d’aquestes reclamacions passen des de fa temps per augmentar el temps per pacient en consulta o reforçar l’escàs personal d’infermeria, així com per reduir la temporalitat de molts dels contractes i la bretxa de salaris amb Europa, però van més enllà i tenen molt a veure també amb l’estructural.

    Segons Padilla, els canvis haurien de conjugar dos objectius: millorar el sistema per al què ens passa sempre i per al que ens passa excepcionalment. Per a això caldria centrar-se en tres aspectes fonamentals.

    El primer seria reforçar la salut pública: «no només els serveis d’alerta epidemiològica, que també, sinó el seu desenvolupament complet». Entre aquestes millores hi hauria la dels sistemes d’informació, «que són ineficaços per ser massa dispersos». Una cosa amb el que està d’acord Querol: «ara mateix serveixen per optimitzar la gestió econòmica, però no la gestió clínica». El neuròleg considera imprescindible també desenvolupar una plataforma centralitzada d’assaigs clínics, per evitar iniciatives aïllades i certa anarquia en els protocols.

    El segon punt seria «reforçar d’una vegada l’atenció primària i fer que el pacient crònic giri realment al voltant d’ella», afegeix Padilla. «Hi ha persones que porten molt de temps en el punt cec de les polítiques de salut». «I és on el sistema ha rebentat més clarament, sobretot en elements allunyats del que hospitalari», afegeix Querol.

    El tercer objectiu tindria a veure amb com sortir d’una situació semblant sense que l’única resposta sigui multiplicar els llits d’UCI, «perquè no és necessari en temps normals», apunta Padilla. «Necessitem algunes més per pujar el llindar, però també hem de transformar els hospitals en dispositius més flexibles». Querol afirma no haver vist funcionar un hospital de manera més fluida que aquests dies, a causa de la gran quantitat de recursos mobilitzats. «La pròxima vegada no pot ser improvisat», conclou Padilla.

    La tornada al món ordinari

    En L’heroi de les mil cares, l’antropòleg Joseph Campbell va establir un patró narratiu que sol caracteritzar el viatge de l’heroi. De les dotze etapes, l’última és la tornada al món ordinari. Quan tot això passi correm el risc que, com en moltes pel·lícules distòpiques, l’última escena sigui la d’una ciutat de llum asèptica, la de gent passejant aparentment amnèsica després del succeït. Amb tota la voluntat concentrada en tornar a la normalitat.

    Llavors els sanitaris tornaran a estar a les seves quatre parets, fora del nostre minut a minut. Ens atendran si ens passa alguna cosa greu i els errors de sistema, com succeeix amb la crisi climàtica, no seran especial motiu d’alerta. La roda tornarà a girar, però corre el risc de girar igual. Llavors serà el moment de demostrar que els aplaudiments i els balcons no han estat només autocomplaença.

    Si volem anomenar-los herois, haurem de procurar que sigui la ciutat alguna vegada la que defensi a Batman. «Tant de bo aquest sentiment es tradueixi després en una reflexió de fons: que la sanitat no pot ser d’allò primer en el que es decideixi retallar, que cal cuidar», demana Vera, «perquè ens va molt en això». «Les reclamacions s’articularan amb la ciutadania que surt a aplaudir a les vuit», anuncia Padilla.

    Sigui o no certa la metàfora heroica, amb totes les seves ambigüitats, tenen clar que no volen tornar a semblar herois, tampoc quan gairebé ningú els miri.

    Després que això acabi, diuen, haurem de parlar.

    Aquest és un article traduït de l’Agència SINC

  • Crisi de salut mental i laboral en la ciència: les causes

    Aquest reportatge és el primer d’una sèrie que estarà composta per tres parts. Amb ella, SINC vol analitzar els riscos de salut laboral en la carrera investigadora, assenyalar-ne les causes i proposar solucions.

    «La nit després de defensar la meva tesi, en quedar-me adormit al llit, vaig revisar els últims sis anys de la meva vida. Vaig pensar en la primera vegada que vaig veure peixos i embrions de granota, i en la lluent taula de fusta on el meu tutor i jo vam mantenir llarguíssimes converses sobre biologia. Vaig pensar en els experiments, en l’obsessió i en l’aïllament. Vaig veure els meus 20 anys passar en un instant i em vaig preguntar: ¿va valer la pena?».

    Aquestes línies les escrivia l’exinvestigador nord-americà Justin Chen a la revista científica STAT. El seu article, molt crític amb la manera de vida en els laboratoris d’investigació, va generar una allau de respostes en sintonia amb la seva visió. Per exemple:

    Jo vaig començar el doctorat amb entusiasme i vaig acabar, com la majoria de gent que conec, una mica amargada i desitjant simplement que el sofriment acabés.

    Jo envejava aquells que no estaven lligats als confins de laboratori, que no havien de tallar les seves activitats socials per córrer a comprovar les cèl·lules cada cap de setmana, encara que només fos una hora (…). Passava tant de temps al laboratori que la cuina de casa meva estava buida, guardava tot el meu menjar al calaix inferior dret de la nevera comuna del laboratori.

    Altres veus van oferir una visió alternativa:

    Jo faria d’advocada del diable i diria que, per a algunes persones, potser per a aquelles que estan més inclinades a ser diferents o solitàries, el doctorat és una alenada d’aire fresc (…). A mi em va encantar. Em va permetre estar absorta en les coses que m’agraden i crear la meva pròpia rutina. Vaig treballar massa per a l’estàndard de qualsevol altra persona i ho tornaria a fer en un tancar i obrir d’ulls.

    Però el millor resum de les respostes potser és aquest:

    El treball és gratificant, però avui en dia sento que visc en una bombolla en la qual vaig lluitar terriblement per entrar i de la qual ara no puc sortir. Aplaudeixo l’honestedat de J. Chen. És el principi del què espero que sigui una conversa important.

    L’elefant a l’habitació

    La qualitat de vida i les condicions de treball en els laboratoris han estat l’elefant a l’habitació que durant anys gairebé tothom veia i de què a penes ningú s’atrevia a parlar. I la conversa sembla haver-se iniciat.

    Treballs recents han mostrat els problemes de salut mental que afecten els investigadors, especialment als més joves. La revista Nature ha començat a publicar enquestes i realitzar monogràfics sobre el tema. El model pel qual es mesura la ciència, basat en una suposada excel·lència que promou la hipercompetitivitat, comença a qüestionar-se.

    En 2018, un estudi publicat a la revista Nature Biotechnology va mostrar resultats alarmants. Després enquestar més de 2.000 estudiants de doctorat en 26 països, van trobar que el 40% d’ells presentaven símptomes moderats o greus d’ansietat o depressió, una probabilitat «sis vegades més gran de la que té la població general mesura amb una escala semblant», asseguraven els autors. El risc era encara més elevat per a les dones i les persones transgènere o de gènere no conforme. Dos factors relacionats eren la dificultat de conciliació entre la vida laboral i personal i la sensació de manca de suport dels seus tutors.

    Les dades eren alarmants, però no nous. Un any abans, un estudi realitzat entre més de tres mil estudiants de doctorat a Bèlgica va destapar que fins a la meitat d’ells presentava a l’almenys dos símptomes d’una pobra salut mental i que un terç mostrava quatre o més, el que implica alt risc de depressió.

    Aquestes enquestes podrien donar xifres alguna cosa inflades, ja que no és descartable que les persones afectades es prestin més a respondre. No obstant això, comparativament, la probabilitat és entre dues i tres vegades superior a la que tenen altres persones amb educació superior que no van optar per la carrera investigadora.

    D’entre els motius, el més important era el conflicte entre família i treball. Entre els factors protectors, curiosament, estava sentir que a aquesta etapa li seguiria una carrera lluny de la investigació.

    Postes de sol al laboratori

    Una revisió d’estudis publicada per la Royal Society d’Anglaterra va arribar a conclusions molt similars, destacant que només el 6,2% dels treballadors arribava a comunicar-ho a les seves institucions (sobre una estimació que el 37% podria patir un problema de salut mental).

    Una enquesta recent a la qual van contestar més de 6.000 estudiants de doctorat d’arreu del món va llançar dades lleument contradictories: el 38% es mostrava molt satisfet amb haver triat aquest camí i el 75% afirmava estar satisfet en alguna mesura. No obstant això, fins a un 36% reconeixia haver hagut de demanar ajuda per ansietat o depressió.

    Tot i que la majoria d’aquests treballs s’han centrat en els més joves, alguns dels problemes semblen projectar-se també als investigadors postdoctorals, que es troben en una posició intermèdia. I, en força menor mesura, però també digna de consideració, als sèniors, que lideren els grups de recerca.

    Els autors del primer article concloïen així: «El professorat i els administradors han d’establir un to d’autocura, així com una ètica de treball eficient i atenta, per tal de passar a un entorn laboral i educatiu més saludable». Perquè «l’equilibri entre el treball i la vida privada és difícil d’aconseguir en una cultura en què es desaprova abandonar el laboratori abans que es posi el sol. L’estrès o la pressió cada vegada més gran per produir dades a fi de competir pel finançament ha augmentat exponencialment, i els camps de la ciència estan sentint una pressió immensa».

    A la recerca de les causes

    «Es tracta d’un problema global, però una de les principals causes és que hi ha molt poques places a la carrera investigadora en comparació amb la quantitat gent que aspira a elles. Això dóna lloc a una competència ferotge», sosté Fernando Maestre, director del Laboratori d’Ecologia de Zones Àrides i Canvi Global a la Universitat d’Alacant, que ha publicat diversos articles i columnes d’opinió a la revista Nature sobre com millorar la qualitat de vida en els laboratoris.

    José Antonio Peñas, SINC

    Tot just hi ha estadístiques nacionals sobre el cicle vital dels investigadors. L’estudi més conegut és el realitzat per la Royal Society el 2010, i les dades que van presentar són alarmants. A l’hora de defensar la tesi, més de la meitat abandona o ja ha abandonat la ciència, i només un 3,5% arribarà a tenir un lloc estable a l’acadèmia. Bona part dels que continuen s’encadenaran contractes temporals i acabaran també per abandonar o, en menor mesura, per redirigir la seva carrera cap a la indústria.

    A això se li uneix la pressió per publicar la major quantitat d’articles possibles i en les revistes més importants, ja que les publicacions constitueixen el principal requisit a l’hora d’obtenir el finançament necessari. «Això dóna lloc a entorns hipercompetitius, fins i tot dins d’un mateix grup», assegura Maestre.

    «Jo veig caps que pensen en els doctorands més com a mà d’obra que com a persones en formació. És un conflicte d’interessos creuats amb molta hipocresia de portes enfora, tot i reconèixer que el sistema tendeix a forçar aquesta situació», continua.

    Això fa que, com sostenia Gareth Hughes, investigador sobre el benestar de l’alumnat a la universitat de Derby, hàgim «perdut a molts investigadors que eren molt bons acadèmicament perquè no podien sobreviure a la toxicitat».

    En una guia oficiosa publicada per diversos membres de l’Institut de Recerca Biomèdica de Queensland, a Austràlia, es diu: «Treballa de valent. No pensis que podràs sortir-te amb la teva treballant 38 hores setmanals. Necessitaràs fer jornades llargues durant tota la setmana i part dels caps de setmana. Això t’acosta més a les 50-60 hores si vols tenir una carrera reeixida en la investigació. Si és la teva passió, això és fàcil, i si no, llavors estàs en el lloc equivocat». Aquesta sacralització de la vocació científica és, per Maestre, «una font d’explotació».

    Nous models de bona ciència

    L’any 2015, Science publicava un article de l’investigador de la Universitat de Toronto Eleftherios P. Diamandis sota el títol Cridar l’atenció és la meitat de la batalla. Això deia sobre els seus inicis en la investigació: «Vaig treballar de 16 a 17 hores al dia, no només per fer avançar la tecnologia, sinó també per publicar els nostres resultats en revistes d’alt impacte. Com ho vaig aconseguir? La meva dona -també doctora en ciències-treballava molt menys que jo; ella assumia la major part de les responsabilitats domèstiques. Els nostres nens van passar molts dissabtes i alguns diumenges jugant al vestíbul de la companyia. Fèiem el menjar al microones de la sala de descans».

    Contra les possibles crítiques, acabava el seu article així: «La nostra filla, per cert, és ara una científica doctora que treballa com química clínica, i el nostre fill està formant-se per ser neuropatòleg. La meva dona és una científica d’alt nivell en un important hospital universitari. Assegurar-se que crides l’atenció pot donar-te l’avantatge que necessites sobre la teva competència silenciosa».

    A banda d’aquesta visió i de la possible intrahistòria de la família Diamandis, Maestre assegura que «necessitem nous models de científic reeixit, més enllà de l’home blanc dia i nit obsessionat amb la investigació. Els necessitem i, a més, existeixen».

    Per María Blasco, directora del Centre Nacional d’Investigacions Oncològiques (CNIO), «és cert que en el treball de laboratori, especialment en els nivells de formació, de vegades el projecte pot exigir que hi hagi horaris flexibles. A la fi, però, hauria de respectar-la jornada laboral de 37,5 hores setmanals».

    Un altre dels motius als quals s’atribueix aquesta situació en els laboratoris és a la manca de formació en lideratge dels investigadors. En una enquesta realitzada per la revista Nature, fins a dos terços dels caps de grup trobaven a faltar haver tingut aquest tipus de formació. Entre la resta d’integrants dels laboratoris, el 40% pensava que si els seus caps rebessin cursos de tutoria milloraria la ciència que feia el grup. Entre aquells menys satisfets amb la seva situació, el 70% van indicar aquest com el seu major desig.

    Gary McDowell, director executiu de Future of Research, una organització en defensa dels científics joves, resumia així el paisatge: «La comunicació entre els investigadors sènior i júnior és descoratjadora. Viuen gairebé en mons separats».

    Excel·lència, una mà d’Escher?

    Per sobre o per sota de tots aquests assumptes planeja el concepte d’»excel·lència», un terme difús que marca la distribució de recursos, que podria resumir-se en què «no n’hi ha prou amb allò bo, es necessita el millor» i que inclouria «certa combinació de qualitat i impacte de la investigació«.

    En general, es basa en el factor d’impacte de les revistes on es publiquen els resultats. Una mà d’Escher dibuixant-se a si mateixa i en la qual la forma d’avaluar condiciona tota la forma de produir.

    Aquest sistema està sent qüestionat. Pel director de la Fundació Wellcome, Jeremy Farrar, «l’èmfasi per l’excel·lència en el sistema de recerca està sufocant la diversitat de pensament i els comportaments positius, ha creat una cultura en la ciència moderna que es preocupa exclusivament sobre el que s’aconsegueix i no sobre com s’aconsegueix».

    Per Farrar, «l’èmfasi per l’excel·lència està sufocant la diversitat de pensament, ha creat una cultura que es preocupa només sobre el que s’aconsegueix i no sobre com s’aconsegueix».

    Segons Farrar, centrar-se en l’excel·lència contribueix a «una hipercompetitivitat destructiva, a dinàmiques de poder tòxic ja comportaments de pobre lideratge». Aquesta repercussió no té a veure només amb la qualitat de vida en els laboratoris, sinó amb la ciència mateixa.

    N’hi ha que la responsabilitzen dels problemes creixents de reproductibilitat dels resultats, de frau i d’homofilia, el concepte pel qual es tendeix a premiar allò que respon al normatiu i en el que els revisors ja tenen experiència prèvia.

    Maria Blasco és bastant més optimista. «És cert que la ciència és competitiva, però no més que qualsevol altra professió que es basi en la meritocràcia», afirma. «En la ciència s’avalua el mèrit i importància dels descobriments, que és una cosa mesurable i no subjecte a apreciacions subjectives. Aquestes mesures poden ser molt variades, des de l’impacte de les revistes al nombre de cites dels treballs o a l’impacte en la innovació en nombre de patents, spin-off, vendes, etc.».

    No obstant això, les crítiques al sistema són ja objecte d’estudi per part de la Comissió Europea. En un treball en què entrevistaven diversos investigadors recollien que «la idea d’excel·lència com una mesura de la qualitat de la ciència fa que molta gent no se senti còmoda», però «malgrat la seva incomoditat, no poden proposar res millor, donat que la ciència i els científics han de satisfer les demandes polítiques de rendició de comptes i avaluació».

    És difícil, però ja sonen alguns suggeriments per incorporar al debat. Alguns d’ells es comentaran en la segona part d’aquest reportatge, juntament amb una anàlisi de la productivitat científica per països i condicions de vida en els seus laboratoris, així com propostes per millorar aquestes últimes. Perquè, com va dir Gareth Hughes , «hi ha la creença que un doctorant hauria d’emmalaltir si ho està fent correctament. Això és estrany».

    Aquest és un article traduït de l’Agència SINC

  • Com trien morir els metges i què podem aprendre sobre això

    «Amb quins esforços i dolors venim a aquest món no el sabem, però no sol ser cosa fàcil sortir d’ell».

    Sir Thomas Browne. ‘La religió d’un metge’.

    «No és un tema freqüent de conversa, però els metges moren també. I no ho fan com la resta de nosaltres. El que resulta inusual en ells no està en quants tractaments reben en comparació amb la resta, sinó en quants menys. A causa de tot el temps que passen evitant les morts d’uns altres, tendeixen a estar bastant serens quan s’enfronten a la seva pròpia mort. Saben exactament el que passarà, coneixen les opcions i generalment tenen accés a qualsevol mena de tractament que vulguin. Però se’n van amb suavitat».

    Això era el que deia el 2011 Ken Murray, un metge de família de Los Angeles ja retirat. Ho va fer en un article que va titular Com moren els metges (No és com la resta de nosaltres, però hauria de ser així) i en el qual també deia: «Per descomptat, els metges no volen morir, volen viure. Però saben prou de la medicina moderna per a conèixer els seus límits. I saben prou sobre la mort per a saber què és al que més tem la gent: a morir amb dolor i a morir sola».

    Aquest text no va deixar de compartir-se i republicar-se en els anys següents, donant lloc a discussions sobre «per què els metges administren tractaments a pacients moribunds que rebutjarien fermament per a ells mateixos».

    La seva impressió era personal, arran de les seves pròpies experiències i exemplificada en la d’un amic mèdic que va ser diagnosticat de càncer de pàncrees. El cirurgià que el va atendre li va parlar d’una nova tècnica que millorava moderadament l’expectativa de continuar viu al cap de cinc anys, però a canvi d’una considerable pitjor qualitat de vida. Ell va rebutjar el tractament, va decidir anar-se a casa seva a passar més temps amb la seva família i allí va morir, sense tornar a l’hospital.

    Després del seu article es van fer estudis objectius i les dades van contradir a Murray. Quan es pregunta a persones sanes pel tipus i quantitat de tractaments que voldrien si estiguessin pròximes a la mort, els metges tenen clar que prefereixen molts menys.

    No obstant això, un treball el 2016 va analitzar les morts de més de 200.000 ciutadans dels Estats Units, incloent-hi a gairebé 10.000 metges. Encara que aquests van usar una mica més les cures pal·liatives, van passar el mateix temps a l’hospital durant els seus últims mesos que la resta de la gent, fins i tot una mica més en vigilància intensiva.

    Un altre treball del mateix any amb 600.000 persones sí que va veure que els metges morien una mica menys a l’hospital, però a penes un 4% menys, i moltes de les diferències tenien a veure més amb el nivell socioeconòmic que amb la professió.

    Què és, al cap i a la fi, morir bé?

    Perseguint a la mort

    «Jo m’havia ficat en aquesta professió en part perseguint a la mort: per a comprendre-la, per a revelar-la, per a mirar-la als ulls sense parpellejar (…) Però durant la residència estava posant-se de manifest a poc a poc una altra cosa. Jo encara no estava amb els pacients en tals moments crítics, només estava present en aquests moments crítics. Veia un munt de sofriment; pitjor encara: em vaig habituar a ell».

    Aquestes línies les va escriure el neurocirurgià Paul Kalanithi en el seu llibre Recorda que moriràs. Viu (When breath becomes air) poc després que se li diagnostiqués un càncer de pulmó fatal el 2013, amb 36 anys. Kalanithi recorda la seva relació contínua amb la mort i descriu com la viu quan li toca enfrontar-se a ella en persona. Potser els metges estan millor preparats per a això.

    «Diria que no hi ha una tendència clara», respon Agustina Sirgo, psicooncòloga a l’Hospital Sant Joan de Reus i presidenta de la Societat Espanyola de Psicooncologia. «No hi ha estudis sobre aquest tema, i serien molt interessants, però la meva impressió personal és que no», continua.

    «Potser la primera capa de discurs, la primera reacció pot ser diferent, a vegades a través d’un escapisme científic-tecnològic, però al cap i a la fi el nucli del metge és un ésser humà al qual la professió pot servir-li o no. La qüestió no és la quantitat de relació amb la mort, sinó l’impacte que produeix i com es reacciona davant ella. Moltes persones no relacionades amb la sanitat poden tenir aquestes experiències i incorporar-les a favor seu», afegeix Sirgo.

    «No sabria dir», reconeix Fernando Marín, metge especialitzat en cures pal·liatives i president de l’associació Dret a Morir Dignament (DMD), «la meva impressió és que depèn de la persona i de la seva manera de pensar, de les seves pors i experiències pròximes prèvies».

    La sensació de Marcos Gómez, president d’honor de la Societat Espanyola de Cures Pal·liatives (SECPAL) i un dels impulsors d’aquesta disciplina a Espanya, és que «no hi ha grans diferències. Jo no sé què passarà quan em toqui, encara que sí que diria que ara mateix, amb l’experiència, tinc menys por».

    Unes poques pàgines més endavant, una vegada conegut el diagnòstic del seu tumor en el pulmó, i com responent personalment al dubte de Marcos Gómez, Kalanithi escriu: «La mort, per a mi tan familiar en el meu treball, estava fent-me ara una visita personal. Aquí estàvem: a la fi cara a cara i, no obstant això, no hi havia en ella gens recognoscible».

    No n’hi havia en bona part perquè, malgrat la relació contínua amb els pacients, «no et fas una idea ni dels petits detalls: quan et posen una via intravenosa, per exemple, notes un sabor salat quan comencen a administrar-te el sèrum. Em diuen que això li passa a tothom però, encara que jo feia onze anys que exercia la medicina, mai ho havia sabut». (…) Simplement, «un dolor d’esquena atroç pot modelar una identitat», narra Kalanithi.

    Hi ha llavors alguna manera d’estar, des de la salut, preparat per a la mort? Assumint, com van dir en el seu moment Ciceró i Montaigne, que «filosofar és aprendre a morir», el metge irlandès Seamus O’Mahoney va escriure un article preguntant-se si els filòsofs morien millor que els metges. La conclusió és que no ho fan especialment bé, en general. Per aquest motiu la seva opció sigui la d’oblidar-la fins que aquesta estigui a prop i sigui visible, que prefereixi pensar en què cuinarà per a sopar. Una altra manera de plantejar-li-ho és el de tenir-la present com un rumor que no interfereixi en els dies, però que permeti reconèixer-la en acostar-se.

    «Pot ser que aquesta sigui una opció», apunta Sirgo, «però tenint en compte que pensar massa en ella enllauna la vida i que fins a aquest moment ningú sap com reaccionarà. L’aquí i ara serà el d’aquest moment».

    L’altra gran pregunta és com fer una vegada arribat el moment. I què no fer.

    Què és morir bé (i tots els obstacles)

    «Just abans de morir, Tolstoi va dir que «no entenc què se suposa que haig de fer»».

    Anatole Broyard. ‘Embriac de malaltia’.

    Anatole Broyard va ser un crític literari al qual el 1989 li van diagnosticar un càncer de pròstata avançat. La seva reacció va ser estranya i particular, i la va incloure en un elèctric llibre titulat Embriac de malaltia: «Em va semblar que la meva existència havia adquirit el seu propi sistema mètric, com succeeix en la poesia o en els taxis» (…) «En aquesta fase em trobo enlluernat amb el meu càncer. És alguna cosa que empesta a revelació». Aquesta reacció no és habitual, però dóna compte de la varietat de maneres d’afrontar la malaltia i que no hi hagi una forma exacta per a descriure què és «morir bé», encara que per a Marín podria resumir-se a «morir com tu vols».

    El que sembla clar és que morim pitjor del que deuríem. Per exemple, «fins al 25% dels pacients amb càncer avançat rep tractaments agressius al final de la seva vida, definits objectivament», assenyala Marín. Sense anar més lluny, en una mostra de 1.001 malalts de l’Hospital Universitari de Santiago de Compostel·la, el 19% va rebre dosi de quimioteràpia en els últims cinc dies de vida.

    «La qualitat de mort no és un valor social», prossegueix Marín, qui s’alarma en explicar que «el 25% dels metges no sap si més no si el testament vital està regulat, que és gairebé com dir que desconeixen la insulina».

    «Els hospitals estan construïts per a diagnosticar i curar. En ells la mort és una intrusa», assegura Marcos Gómez. Una prova d’això seria el fet que fins a la meitat de les universitats espanyoles «no ofereixen ni tan sols l’assignatura de cures pal·liatives», i a nivell hospitalari «estem en el lloc 31 de 49 a la Unió Europea en aquesta matèria». Això, segons Gómez, implica que «75.000 persones moren cada any a Espanya amb un sofriment que seria evitable, entre elles 1.100 nens». Els pal·liatius no són una fi en si mateix, però sí «un mitjà per a morir bé», completa Marín.

    La imatge amb la qual s’ha comparat a vegades la sanitat al final de la vida és la d’un tren que avança amb la inèrcia de la curació i del qual és molt difícil saltar. «Això, juntament amb el fet que les persones canviem de pensament en moments de desesperació, podria explicar per què ni tan sols els metges moren millor», raona *Sirgo.

    Ara mateix a Espanya són deu les comunitats autònomes que tenen una llei específica de mort digna, però «en realitat hi ha una falta de voluntat política», critica Marín. «Es tracta d’una llei bàsicament pedagògica, un catàleg de bones intencions. En la pràctica real no hi ha diferències entre els qui l’han adoptat i els qui no ho han fet».

    El que es demana és una llei acompanyada de pressupostos que permeti «augmentar les unitats de pal·liatius i dissenyar plans adequats a cada lloc, donar-li molta més importància al valor del testament vital i al dret a morir en una habitació individual», afegeix.

    També insisteix a millorar els serveis d’assistència domiciliària, perquè «la casa de cadascun és el lloc preferit per a morir. I el més barat», completa Gómez, per a qui ara mateix la manera de morir és gairebé «una qüestió de manera que depèn de la regió, de l’hospital i, en última instància, de la unitat que a un li toqui». Té clar que «no pot ser que resulti més fàcil programar una operació que una ajuda per a donar-los menjar i endreçar-se en la seva pròpia casa».

    Els conflictes ètics

    «El que un malalt crític necessita, sobretot, és que li entenguin. Morir és un malentès que cal aclarir abans de la fi».

    Anatole Broyard. ‘Embriac de malaltia’.

    En La mort d’Ivan Ilyich, la novel·la de Tolstoi, la qual cosa més turmentava al protagonista «era la pretensió, la mentida, que per alguna raó tots mantenien, que estava simplement malalt i no morint-se». Aquest fenomen, que s’ha anomenat ‘la conspiració del silenci’, afecta «al 50% de les situacions en cures pal·liatives», explica Marín. Succeeix en gran manera per les famílies, que en general actuen amb la bona intenció de «protegir» al malalt. Però també pels metges, «per als quals moltes vegades no suposa una prioritat i als quals deixa en una posició més còmoda». No obstant això, «es tracta d’una irresponsabilitat que dificulta el procés de morir bé. Encara que hi ha gent que no estigui d’acord, no existeix el dret a no conèixer».

    Per a Marcos Gómez «hi ha un problema gravíssim de comunicació. És una qüestió a vegades de falta de temps, però també de formació. Als metges no ens han ensenyat, i és un acte mèdic no sols importantíssim, sinó possiblement també el més difícil». Un acte que, segons Sirgo, ha de fer-se «amb el temps, el respecte i la generositat adequats. I sense prejudicis per totes dues parts». Kalanithi va tenir sort amb qui ho va atendre, i va descriure així un moment d’aquesta etapa junts:

    «Aquí estàvem, el metge i el pacient, units en una relació que a vegades adopta un to magistral i altres vegades, com ara, no era ni més ni menys que la relació de dues persones que s’arrauleixen juntes mentre una d’elles s’enfronta a l’abisme».

    Aquesta era així mateix la cerca de Broyard, la d’»algú que sigui capaç d’anar més enllà de la ciència i arribar a la persona… capaç d’imaginar la solitud en la qual viuen els malalts crítics», perquè no veia que «hi hagi raó per la qual hagi de deixar de ser un metge per a ser un ésser humà amateur».

    En aquesta relació al final de la vida apareixen també un altre tipus de conflictes, com el de la possible inducció de la mort arribat el moment i el cas. Hi ha una fina línia, per a alguns molt important, entre una sedació pal·liativa no intermitent i una eutanàsia activa.

    La primera consisteix a dormir al pacient amb la possibilitat afegida d’interrompre la seva nutrició i hidratació, la qual cosa porta en un temps breu fins a la mort. Alguna cosa «que es fa més vegades del que es diu», afirma Marín. En la segona s’administra una dosi letal d’alguna substància, que és el que provoca directament la defunció. «Deontològicament és una cosa molt diferent», sosté Gómez, qui, al contrari que Marín, s’oposa a aquesta segona pràctica.

    Gómez prefereix posar el focus en l’absoluta necessitat de millorar les cures pal·liatives i l’atenció al final de la vida. «Posar el focus en l’eutanàsia és com construir la casa per la teulada. Cada dia es moren cent persones a Espanya esperant l’ajuda a la dependència a la qual tenen dret. L’eutanàsia podria ser un recurs per a aproximadament el 3% de nosaltres, per a fins al 50% necessitarem cures pal·liatives», lamenta amb estupor.

    Encara que s’oposa a l’eutanàsia, se li pregunta per la seva opinió sobre l’últim cas mediàtic, el de l’home ara imputat que va ajudar a morir a la seva dona, malalta d’esclerosi múltiple. «És que jo igual hagués fet el mateix!», crida Gómez. «Feia deu anys que sol·licitaven una residència, aquí està la vergonya!».

    L’epíleg del llibre de Kalanithi l’escriu la seva dona, poc després de la seva mort el 2015. Recull que va succeir a casa, sense acarnissaments mèdics, controlant els símptomes: «Ell sabia que mai estaria sol, que no sofriria de manera innecessària».

    Aquest és un article de l’Agència SINC

  • «No cal ser un geni per ser bona científica, jo sóc una persona normal»

    Aquesta és una entrevista de l’Agència SINC

    És un dels referents de la ciència a Espanya. Deixebla de Severo Ochoa en el seu laboratori de Nova York, va retornar als anys 60 a Espanya per introduir l’incipient camp de la biologia molecular. Margarita Salas (Canero, Astúries, 30 de novembre de 1938) va descobrir alguns dels secrets de l’ADN, va desenvolupar la patent més reeixida en la història del CSIC i ara, recentment complerts els 80 anys, segueix treballant en el seu laboratori del Centre de Biologia Molecular Severo Ochoa, a Madrid. D’afrontar dificultats pel seu gènere ha passat a bregar-les a causa de la seva edat, assegura.

    Fa uns dies va pronunciar la conferència que tancava el CNIC-PhDay, un esdeveniment organitzat pels estudiants de doctorat del Centre Nacional de Recerques Cardiovasculars. Parlem no sense abans esperar a que molts dels estudiants, nerviosos, aprofitin per fer-se una fotografia amb ella.

    Suposo que no li demanaran tantes fotos pel carrer.

    No, no, pel carrer no em paren [somriu].

    M’agradaria començar parlant de la seva recerca. Sempre s’esmenta el descobriment i les aplicacions de la polimerasa que va patentar, però ha fet moltes més coses. De quins se sent especialment orgullosa?

    Bé, conèixer la direcció de lectura del codi genètic ha tingut moltes implicacions. Segons com fos aquesta direcció de lectura, el missatge de l’ADN i les proteïnes serien diferents. També descobrim coses molt importants sobre la fabricació de proteïnes. Tot això ho vam fer durant la meva estada en el laboratori de Severo Ochoa a Nova York, de la qual estic molt orgullosa. Ja de tornada a Espanya descobrim una proteïna unida a l’ADN, necessària perquè aquest pugui duplicar-se.

    Al costat del seu marit, el també investigador Eladio Viñuela, va estar tres anys a Nova York amb Severo Ochoa. Per què van decidir tornar?

    Bé, considerem que ja havíem après la biologia molecular que volíem desenvolupar i ensenyar aquí a Espanya. Vam voler tornar per introduir-la aquí.

    Ara sí, sobre la polimerasa. És una proteïna d’un virus que infecta bacteris (el fago Phi29) i que permet duplicar l’ADN. Quins són les seves principals característiques?

    Sobretot, que una vegada que comença a funcionar, continua fins al final de la cadena de l’ADN i és capaç d’obrir la doble hèlix en avançar. S’usa per a estudis forenses i arqueològics, i en general per a la seqüenciació de genomes humans.

    El 1993, el Premi Nobel de Química va ser concedit a Kary B. Mullis pel desenvolupament de la PCR, una altra tècnica d’amplificació de l’ADN, en aquest cas per a regions concretes. Creu que vostè també podria merèixer-ho?

    No, el Nobel ja l’hi van donar i ja no pertocaria. Però bé, la nostra tècnica va ser també molt important i ho segueix sent. La diferència és que amb la nostra no es necessita saber la seqüència original i permet amplificar genomes sencers.

    Parlant de premis i d’Espanya, la tècnica d’edició CRISPR sona com un gairebé segur Nobel en els propers anys. Si es concedeix, creu que mereixeria ser inclòs Francis Mojica, el científic alacantí que va donar motiu a aquesta revolució, encara que ell no participés directament en el desenvolupament de la tècnica?

    Jo crec que sí, que haurien d’incloure-ho. Al cap i a la fi ell va ser el pare, fins i tot qui li va donar el nom a CRISPR.

    El descobriment de «la seva» polimerasa i de les seves característiques tan particulars podia preveure’s o va ser una sort de serendipitat?

    Sí, sí que ho va ser. Nosaltres triem el fago Phi29 perquè era un virus petit i accessible, més fàcil per estudiar-ho aquí a Espanya, que era un desert científic. Trobem coses que no esperàvem: per exemple, les propietats que la fan tan especial per a les seves aplicacions. Jo sempre dic que, en realitat, vaig tenir sort amb l’elecció.

    Fins a quin punt llavors el científic és geni, sort o treball?

    Bé, per tenir sort has d’estar treballant, encara que el treball no sempre te l’asseguri.

    Salas treballant en el laboratori. / L’Oréal-Unesco For Women in

    Les aplicacions de la polimerasa van generar més de 6 milions i mig d’euros en royalties fins a 2009, quan la patent va expirar. És la patent més rendible de la història del CSIC. Alguns sostenen que eliminar les patents beneficiaria la innovació. Uns altres, com Mariana Mazzucato, que els Estats haurien de participar d’elles, ja que la major part de la recerca es fa amb diners públics. Què opina?

    Bé, en el nostre cas el propietari de la patent és el CSIC i els royalties es reparteixen així: la tercera part se la queda el mateix CSIC, una altra tercera part va per a les quatre persones que figurem com a inventors i, de la resta, una part va al centre en el qual jo treballo (el Centre de Biologia Molecular Severo Ochoa) i una altra al laboratori. Jo crec que les patents depenen de qui hagi finançat la recerca, però en general em sembla que el sistema està funcionant bé.

    El fago Phi29 segueix donant de si, veritat?

    Sí. Per exemple, en els últims anys hem desenvolupat una quimera de la polimerasa (una versió optimitzada) que la fa més estable i que funciona amb quantitats d’ADN més petites. Això ha donat lloc a una nova patent.

    En alguna entrevista ha esmentat que abans se sentia discriminada pel seu gènere i que ara sent alguna cosa semblant per la seva edat…

    Bé, quan jo era jove a les dones no se’ns considerava capacitades per investigar. Fins i tot el meu director de tesi, Alberto Sols, era molt masclista. Encara que després es va convertir. Recordo quan vaig tornar dels Estats Units i em van donar el premi Severo Ochoa de la fundació Ferrer. En aquest menjar es va aixecar i va comentar: «Quan Margarita va venir a demanar-me treball per fer la tesi doctoral vaig pensar: ‘Bah, una noia. Li donaré alguna cosa sense importància, perquè si no ho treu endavant no importarà». Aquesta era la mentalitat l’any 1961. Ara és diferent. Estic molt ben considerada, però també em trobo amb dificultats.

    Per l’edat.

    Sí. Jo estic oficialment jubilada, el què passa és que tinc un nomenament del CSIC de professora Ad Honorem. Això és el que em permet seguir treballant, però hi ha limitacions. Per exemple, no puc ser investigadora principal per determinades entitats finançadores. Els que estem en aquesta situació ens trobem en un llimbs.

    Quan vostè i el seu marit van ser al laboratori de Severo Ochoa, ell els va separar en dos projectes diferents. Els va dir que «almenys així aprendrien anglès».

    Sí, jo crec que Ochoa el que volia és que cadascun desenvolupés la seva pròpia recerca. Va ser una manera elegant de fer-ho. Jo en el seu laboratori no vaig sentir cap discriminació pel fet de ser dona. Ell em tractava com a persona.

    Vostè ha rebutjat sempre la comparació que li han fet amb Marie Curie. És curiós, perquè s’ha nomenat com la síndrome de Madame Curie al biaix pel qual les dones pensen que han de ser extraordinàriament brillants per poder competir en un món d’homes.

    Sí. Jo crec que no cal ser un geni per ser bona científica. Jo em considero una persona absolutament normal.

    Vostè és optimista sobre l’accés de les dones a la ciència. Alguna vegada ha dit que el moviment és imparable. Creu que n’hi ha prou amb deixar que evolucioni o hem de fer una mica més per afavorir-ho?

    Jo no vull quotes, no vull que a les dones se’ns doni res pel fet de ser dones. Que se’ns doni si ho valem, però que no se’ns tregui pel fet de ser-ho.

    Però hi ha una discriminació invisible: en la presència en els càrrecs més alts, en els salaris a igualtat de plaça…

    Bé, per exemple en el CSIC jo no veig discriminació, es mira el currículum independentment de si s’és dona o home. Potser a la universitat sigui diferent. El que sí que em sembla bé és que hi hagi accions de visibilitat o que en els jurats d’elecció de plaça hi hagi paritat perquè se’ns faci sentir.

    Amb la seva filla Lucía Viñuela. / L’Oréal-Unesco For Women in

    En alguna entrevista ha esmentat que molts dies és l’última persona que se’n va del seu laboratori i que això li fa pena, perquè els que haurien de quedar-se més temps haurien de ser els joves. Però si és així, com compaginar la ciència amb la conciliació familiar, per exemple, alguna cosa que hauria d’afectar a tots? Als països del nord d’Europa hi ha una política d’horaris més racional en els laboratoris, no és així?

    Però és que és una realitat que per dedicar-se a la ciència cal tirar-li hores. Jo ho he compaginat, encara que sé que és difícil sovint. De totes maneres, en general, ara es treballen menys hores que abans. Ara, si cal venir en un dia de festa, ho canvien per un dia laborable. Jo ho veig lògic des del seu punt de vista, però a mi m’agradaria que la gent vingués en els dies festius perquè vulgues. Això és el que fèiem en el meu temps.

    Està cansada que se li pregunti tant per temes de gènere, o ho veu com una oportunitat per poder parlar d’això?

    Estic una mica cansada, la veritat. Jo em considero una persona normal que ha treballat molt perquè m’ha agradat molt. Però també he tingut una vida familiar i he gaudit molt d’altres coses. M’agraden l’art i la música, he anat a exposicions i a concerts… Però m’agrada treballar dur.

    En una ocasió va citar a Max Delbrück, al que considera el pare de la genètica molecular, quan va dir que «si un no té dots per ser artista, què millor pot ser sinó científic?». Està d’acord amb aquesta frase?

    Sí, però solament si no tens dots per a l’art.

    I si els tingués, seria millor ser artista?

    Doncs no ho sé, la veritat és que no ho sé [riu].

    Què segueix esperant de la seva vida en el laboratori?

    Espero que em deixin seguir treballant. Jo tinc ara el nomenament de professora Ad Honorem fins a finals de 2021. A partir d’aquí dependrà de la presidenta del CSIC.

    Finalment, si li concedissin un desig per a la ciència a Espanya, què demanaria?

    Diners. Ara mateix és un desastre, i els diners és la millor forma de demostrar que es valora la ciència.