En primer lloc, aquesta crisi ha comportat situacions, informacions i imatges que impactaven durament i exhibien la nostra vulnerabilitat com a éssers humans, la fragilitat de la nostra vida biològica. I aquesta vulnerabilitat intrínseca com a éssers humans s’ha fet més palesa pel grau d’incertesa que existeix sobre una futura resolució de la malaltia. Els discursos bèl·lics des d’institucions governamentals tampoc és que hagin ajudat gaire.
Aquesta crisi ha portat també una reorganització brutal de la xarxa sanitària pública. Reorganitzacions internes dels hospitals, creació d’hospitals de campanya, reorganització de l’atenció primària i comunitària, tant familiar com de la salut mental, implementació de nous protocols continuadament canviants i a vegades contradictoris. Les implicacions pels treballadors: canvis de torns, augment de jornades, sobrecàrregues de treball, augment de disponibilitat i desconeixement del lloc de treball els dies següents, implementació de noves eines assistencials. A això s’ha d’afegir la sobrecàrrega emocional, la por i la desconfiança per la manca de mesures adequades de protecció i la modificació conjuntural dels protocols d’atenció, prevenció i actuació davant possibles contagis o l’angoixa d’haver de prendre decisions ètiques complexes.
Per altra banda, també hem pogut veure una voluntat ferma de solidaritat des de molts àmbits que ha ajudat a veure llum dintre de l’excepcionalitat de la situació i a mantenir la confiança en l’altre en una situació en la que hem conegut informacions i vist imatges de greus vulneracions de drets, tant en l’àmbit públic obert com en el tancat, per part de les pròpies autoritats emparades per una legislació d’excepció.
Sobre les conseqüències en la salut mental d’aquesta crisi es poden assenyalar algunes qüestions. Abans cal dir que es tracta d’una situació compartida que ens inclou a tots i totes i que d’una o altra forma ens agermana en el patiment i en la comprensió de l’altre. Dit això, l’afectació és desigual dependent dels factors de sempre, els socioeconòmics. I aquest fet determina també en bona mesura qui és més probable que necessiti recursos d’atenció o més continuïtat de recursos.
Per bé d’entendre millor que podem trobar en l’atenció en salut mental, convindria distingir entre l’afectació en les persones que han patit la malaltia en persona o de prop o fins i tot han perdut a algun ésser estimat, les persones que ja es visiten en centres d’atenció a la salut mental i poden patir un trastorn mental greu i els professionals que han estat directament en contacte amb les situacions més dures de la crisi sanitària.
Pel que fa al primer grup s’entén que podrem trobar aquelles persones que han patit la malaltia i que per diverses raons poden patir més afectació emocional (situacions traumàtiques, retard en el diagnòstic per causes externes, confinaments perllongats en males condicions) i persones que han patit la mort d’una persona estimada amb conseqüències emocionals comprensibles en pèrdues traumàtiques per la dificultat d’integrar-la per manca del ritual col·lectiu de comiat i l’escalfor dels éssers estimats. Dit això, cal assenyalar que la capacitat dels éssers humans per superar les adversitats i reconstruir-se després de les crisis és molt gran. Millor si forgem narratives compartides que donin sentit col·lectiu a allò que ha succeït. I això s’ha de fer com a comunitat i des de la comunitat. En aquestes últimes setmanes veiem contínuament als mitjans de comunicació l’aparició d’especialistes en psiquiatria de grans hospitals insistint en la pandèmia de trastorns mentals que vindrà i l’augment que s’espera de la demanda assistencial als serveis de salut mental. Això contribueix a construir un discurs preconcebut del qual hem d’experimentar emocionalment sense donar marge a les persones per desenvolupar les seves capacitats adaptatives i establir els lligams relacionals que redueixen la nostra vulnerabilitat. Es tracta d’un discurs que infravalora la capacitat de resiliència de l’ésser humà, i que segurament busca millorar la dotació econòmica dels serveis de salut mental, que per altra banda seria molt necessari tenint clar que el pes s’hauria de posar en aspectes comunitaris de l’atenció.
En segon terme, les persones que ja es visitaven als serveis de salut mental, i que en aquest sentit estaven en situacions de major vulnerabilitat, és fàcil que puguin sentir els efectes del confinament, el distanciament social, l’ansietat i la por a la malaltia o l’abandonament dels hàbits i costums.
Alguns trastorns mentals es caracteritzen per la dificultat per establir lligams relacionals amb els altres i per patir un aïllament social important, tot i que a vegades desitjat. I en aquests casos es pot veure intensificat amb el risc de l’abandonament del vincle amb els professionals (sovint, únic llaç amb el món compartit). No són aquestes les persones que busquen ajuda, però sí que són precisament les que requereixen un esforç més actiu dels serveis i una destinació de recursos més gran.
Altres trastorns que s’expressen més en la intensitat de les relacions interpersonals o en les ansietats, en aquesta situació de confinament forçat i d’incertesa, és probable que hagin patit més angoixes durant les primeres setmanes i potser algunes hagin pogut patir un agreujament. Igualment amb les addiccions a drogues o comportamentals. S’haurà de valorar en acabar l’excepcionalitat del confinament i en la possibilitat de retornar als seguiments presencials quin és el seu estat.
El que sembla obvi és que, com sempre, les persones amb unes condicions de vida més precàries seran les que requeriran un major esforç per part dels serveis. Persones amb dificultats d’accés a l’habitatge o en situació de perill de desnonament, amb càrregues familiars importants, amb dificultats econòmiques cròniques o derivades també de les repercussions de la pandèmia, amb situacions de violència familiar o masclista, amb problemes de drogues, etc.
Però també s’ha de dir que hi ha persones que han millorat el seu malestar durant el confinament. Persones que pateixen en relació amb l’estrès o conflictes laborals o persones que pateixen dificultats per dur una vida normalitzada pel dolor i que han vist reduïda l’exigència social d’haver de complir-les diàriament, per posar dos exemples.
S’ha de dir que durant aquest temps els serveis comunitaris d’atenció en salut mental s’han reorganitzat arreu per tractar de mantenir un seguiment amb els pacients minimitzant el més possible la possibilitat de contagis. Per aquest motiu s’han implementat nous sistemes de comunicació que han requerit l’esforç i adaptació de tots, tant professionals dels serveis com de pacients i familiars. El seguiment en la gran majoria de casos s’ha fet telefònicament, a vegades s’han fet tractaments grupals per videoconferència, la comunicació per correu electrònic s’ha agilitzat i s’han mantingut serveis d’urgències tant a hospitals com puntualment en centres de salut mental. En tot cas, s’ha intentat pal·liar la reducció al màxim possible de l’atenció presencial amb dispositius tecnològics a l’abast. Dit això, s’han d’assenyalar aquelles limitacions i problemes que aquest funcionament ha mostrat i no fer una negació tecnofílica de la realitat com fan molts amb interessos particulars avui dia: dificultats per arribar a contactar amb el pacient, dificultats amb pacients sense una relació terapèutica prèvia, dificultat d’una avaluació tècnica acurada, problemes de confidencialitat de dades, sobrecàrrega tècnica dels treballadors, canvis laborals que inclouen difusió d’horaris de treball o la invisibilització de determinats treballs, redistribució de les responsabilitats i competències entre terapeuta i pacient, etc. Cal estar molt atents a un canvi del model de l’atenció en salut que empitjori la qualitat i redueixi encara més els equips assistencials. Aquests són efectes coneguts de la implementació de les tecnologies i existeixen molts interessos econòmics i gremials en fer-lo realitat.
Per últim, trobem les conseqüències per la salut mental dels professionals sanitaris derivades de les situacions que han viscut. Ha sigut habitual durant les fases més intenses de la crisi sanitària viure experiències de sobrecàrrega emocional i laboral molt intensa (situacions d’exposició important al contagi, por al contagi de familiars, desconeixement de les repercussions del virus, augment d’hores i càrregues de treball, canvis constants de protocols durant les setmanes de més intensitat de la crisi, decisions ètiques complicades…). Si bé, s’han organitzat ràpidament serveis de suport emocional a càrrec dels serveis de psiquiatria dintre de cada entitat proveïdora, i això pot tranquil·litzar en part i ajudar a identificar persones més vulnerables pels motius que siguin a una situació que ens desborda a tots i evitar el desenvolupament de problemes clínics més greus, em sembla que es pot tractar d’una resposta individualitzadora a problemes compartits i que pot minvar la capacitat col·lectiva de donar respostes de més recorregut i que abordin l’arrel d’alguns problemes de fons previs. Penso per exemple que s’hauria d’apuntar a una millora sostinguda de les condicions laborals dels treballadors. El desbordament dels serveis sanitaris també és causat d’una situació prèvia de retallades i reorganitzacions dels serveis assistencials de caràcter neoliberal que ha fet que durant els últims anys es treballés al límit. Baixes que no es cobreixen, augment de les càrregues de treball, precarització de contractacions, externalitzacions de serveis, nul reconeixement i freqüent culpabilització dels sanitaris des de les direccions, implementació de protocols i directrius de dalt cap a baix, obstaculització de mesures de millora de condicions laborals, són alguns exemples del que vivim d’un temps cap aquí.
En el camp de la salut mental per exemple, podem veure l’aplicació forçada de categories econòmiques com la productivitat que porten a una ocultació i devaluació de l’activitat que realment es fa a les consultes. Mesurar quantitativament el nombre de visites que es fan no diu res bo de la qualitat amb la qual es fan. Aquesta sempre anirà a costa de l’esforç i la sobrecàrrega del professional (perquè es redueixen temps de visites, es busquen millores immediates i que es puguin objectivar amb instruments poc adequats al que tractem, no es deixa temps per reflexionar i supervisar els casos…) sense tenir una representació econòmica objectivable pel gestor de torn. Massa vegades es busquen números i imatge pública per sobre de la qualitat. És cosa del món neoliberal que vivim i que forçadament contribuïm a construir malgrat les resistències existents arreu.
A tall de conclusions
Si bé és molt probable que augmenti la pressió assistencial als serveis de salut mental, penso que aquest pes recaurà especialment als centres de salut mental, tant d’adults com infanto-juvenils, i si aquests no poden donar cobertura suficient es traslladarà a altres nivells assistencials, com l’hospitalització com ja és habitual en períodes de sobrecàrrega i als que ja estem acostumats als darrers anys. Altres serveis que fan ingressos programats, com unitats de rehabilitació en salut mental, hospitals de dia o hospitalitzacions de desintoxicacions d’alcohol i drogues, també poden veure incrementada la pressió perquè durant aquest temps no han pogut fer ingressos i això vol dir que hi haurà més llistes d’espera. Previsiblement passarà igual als centres de salut mental, on les derivacions des de l’atenció primària s’han reduït en aquest temps i ara es preveu una allau de casos en espera. Més si tenim en compte les conseqüències d’una eventual crisi econòmica i social, la seva repercussió en la salut mental i les polítiques públiques que s’acostumen a posar en marxa en aquests casos. Com durant la crisi del 2008 en endavant. Desnonaments, reagrupacions familiars forçades per manca de recursos, atur, impagaments, etc., es van traduir òbviament en depressions, ansietats, suïcidis, consums de drogues. I la resposta institucional va ser una remissió als serveis d’atenció sanitària i social que alhora veien com se’ls aplicaven unes retallades i unes reorganitzacions criminals amb conseqüències funestes. No volem que torni a passar i per això cal estar atents. La temptació passa ara per tecnologitzar l’atenció sanitària sense mesura i això és un perill real.
I quant a la resposta immediata a la crisi sanitària des de la salut mental, dir que si bé en un primer moment s’han engegat programes de suport emocional de fàcil accés, no queda clar el benefici d’aquest tipus d’intervencions al moment. Algunes entitats del camp de la salut mental, com l’AEN amb un manifest publicat recentment, o editorials de revistes de l’àmbit com The Lancet Psychiatry, s’han mostrat escèptics i contraris a aquestes d’acord amb estudis previs d’intervenció immediata en situacions de crisi i sustentades en la capacitat humana de resiliència i en el suport de les comunitats pròpies. Al meu parer, en lloc de focalitzar-se en tractar mèdicament i psicològicament a individus «malalts», es pot enfocar l’acció en salut des d’una perspectiva de salut pública enfortint el que es diu «resiliència comunitària», donant més veu i pes a entitats socials i sindicals en el si de les administracions públiques i privades, establint mecanismes que millorin la cohesió social (la solidaritat, el compromís social, etc.) o establint polítiques públiques que contribueixin a millorar la injustícia i la desigualtat social. Aquestes són accions que sens dubte poden millorar la nostra condició de vulnerabilitat a patir psíquicament davant qualsevol tipus de crisi.
José M. López Santín
Psiquiatra del CSMA Martí i Julià (Parc de Salut Mar)
Delegat sindical CGT-CATAC
Vicepresident ACPSM-AEN
