Just Deploy It!

Autor: Joan MV Pons

  • Contra totes les loteries

    Ja ho diuen que les loteries són els impostos (voluntaris) a la pobresa. Aquí parlarem especialment de La Grossa, la loteria catalana, però està clar que els arguments que s’exposaran són equivalents o fins i tot més punyents per a la loteria espanyola, amb molta més tradició i recapta, o qualsevol altra rifa que en un altre nivell pugui existir.

    Mirem primer la Viquipèdia per repassar un xic la història. «La Grossa de Cap d’Any és una rifa creada per Loteria de Catalunya i que se celebra en Cap d’Any des de 2013. L’organisme que se n’encarrega és l’Entitat Autònoma de Jocs i Apostes (EAJA), creada l’any 1986. L’objectiu de la Generalitat de Catalunya amb aquest sorteig era atraure part dels beneficis que aconseguia la rifa espanyola, ja que se celebra entre la Grossa de Nadal (22 de desembre) i del sorteig del Nen (6 de gener). Iniciada el 2013, Catalunya es va convertir en la primera comunitat autònoma a tenir la seva pròpia loteria nadalenca».

    Des que van començar les apostes per internet, la conseqüència major de la digitalització del joc, lligades a jocs de cartes (pòquer), partits de futbol, carreres d’animals o de motor, aquest mercat s’ha disparat suposant una forta competició a altres formes d’aposta -tota loteria ho és- de promoció pública i on, se sap i així es predica amb insistència, part dels beneficis es destinen a accions socials. El cas més notori, que no és estrictament públic, és el de l’ONCE que repeteix insistentment, a part de destinar els beneficis a discapacitats, allò de «quan tu hi guanyes, guanyem tots».

    En l’Observatori Espanyol de Drogues i Addiccions (OEDA) es pot trobar l’informe sobre addiccions comportamentals on es presenten dades del 2017, d’acord amb una enquesta en una mostra representativa de la població resident espanyola entre 15-64 anys, de la prevalença del joc amb diners, sigui en línia o presencial, així com la prevalença de l’anomenat joc problemàtic o del trastorn del joc. El joc online es dona més en els menors de 34 anys, mentre que el joc presencial en els majors de 35 anys. En tot cas, la prevalença en els darrers 12 mesos era de 3.5% en el joc online i de 59.5% en els que es jugaven els diners de manera presencial, cosa que permetia fer una estimació de més d’un milió de persones en el primer cas i de més de 18 milions de jugadors en el segon cas.

    El joc patològic

    Segons l’Informe de l’OEDA, quan el joc es converteix en el centre de la vida d’una persona, ocupant gran part de l’activitat diària, pensant en com jugar, quan o d’on treure els diners per poder jugar i s’és incapaç de deixar de jugar, tot i la conseqüències negatives que danyen seriosament les seves relacions familiars, laborals o personals, s’està davant del que es coneix com a trastorn del joc o joc patològic.

    Com bé diu l’Informe referit, «molts comportaments potencialment addictius, inclòs el trastorn de joc, troben la seva eina perfecta online. La immediatesa de la recompensa, la fàcil accessibilitat i accés 24 hores al dia, l’anonimat i l’entorn íntim que proporcionen les noves tecnologies, es converteixen en un instrument en el qual les persones donen curs a un comportament addictiu, facilitant el descontrol».

    Tant la Classificació Internacional de Malalties (CIM-10) com el Manual Diagnòstic i Estadístic dels Trastorns Mentals (en anglès la DSM–V, la bíblia de la psiquiatria) tenen criteris per la consideració del joc patològic, sigui dins dels trastorns del control d’impulsos o com, així ho fa la DSM-V, dins dels trastorns relacionats amb substàncies i trastorns addictius. El joc, però, ha de ser entès com un continu segons el grau d’implicació en el mateix, amb gent que juga molt ocasionalment i d’altres que ho fan amb més freqüència i més diners.

    Així, obtenir una puntuació d’1 a 3 en l’escala DSM-V porta a considerar el joc com a problemàtic (conducta de joc excessiva, experimentant algun problema derivat d’aquesta activitat, però sense un impacte molt significatiu, amb símptomes variats com tenir problemes familiars o sentir-se culpable per haver invertit massa temps o diners en un episodi de joc, etc.), amb una prevalença del 2%. Una puntuació ≥ 4 es consideraria trastorn del joc amb una prevalença del 0.5% en població 15-64 anys, podent diferenciar-se tres nivells: lleu (DSM-V≥4 i ≤5), moderat (DSM-V≥6 i ≤7) o greu (DSM-V≥8 i ≤9) amb prevalences 0.3%, 0.1% i 0.2% respectivament, xifres que s’han de considerar una infraestimació perquè no recull els ≥ 65 anys.

    Si considerem el joc al llarg d’aquest continu quant al grau d’implicació de l’individu, està clar que es poden experimentar conseqüències negatives, siguin financeres i socials. El dany pot coincidir amb altres situacions difícils de la vida o presentar-se en persones amb alguna mena de predisposició a les addiccions. Si més no, s’ha constatat un major consum d’alcohol i tabac en aquells individus que realitzen un possible joc problemàtic o patològic.

    Els danys pròpiament relacionats amb els jocs d’atzar poden afectar diversos dominis de la vida d’una persona, inclosos els financers i els problemes de salut, efectes psicològics (emocionals, angoixa, addicció) i conduir a un deteriorament de les relacions socials. Pot influir, doncs, en múltiples nivells, des dels danys relacionats amb el joc i restringits al jugador o la seva família fins a estendre’s als amics, el lloc de treball i sobre la comunitat i societat.

    A causa d’aquestes influències negatives i significatives en la salut de l’individu i en la salut de la població, el joc s’ha de considerar un problema important de salut pública. Tanmateix, l’impacte del joc sobre les societats pot ser tant positiu com negatiu, depenent de diversos factors, inclosos els entorns dels jocs d’apostes, la disponibilitat per jugar, les polítiques públiques sobre el joc i si els ingressos pel joc es deriven localment o en altres jurisdiccions i com s’utilitzin aquests guanys.

    De moment, no s’ha sabut trobar cap estudi en el nostre context sobre el cost sanitari del joc o, més rellevant encara, sobre el cost social del joc. Tan sols s’ha localitzat un estudi que, publicat en el Journal of Gambling Studies, i d’acord amb els estudis de prevalença a Espanya, examina més a fons els danys provocats per joc online, constatant-se que el joc en línia té un impacte significatiu en les probabilitats de patir un trastorn del joc i que aquest empitjora, com és d’esperar, a mesura que augmenta la participació en el joc online. Si veritablement els guanys (socials) són superiors a les pèrdues (personals i socials) sols es podrà determinar mitjançant un estudi econòmic apropiat que incorpori tots els impactes (positius i negatius) del joc.

    Les loteries públiques i algunes xifres

    Recuperem La Grossa i tornem a casa nostra. Diguem que en el cas català, amb aquesta loteria, han passat coses curioses, com que un any (2014) el primer premi quedés desert, la qual cosa va obligar a introduir correccions per evitar que es repetís un atzar com aquest. Diguem també que, com en els bons patriòtics, la fidelitat de la gent al país és extraordinària i molt meritòria, la qual cosa ha permès que s’introduís, a part de la Grossa de Cap d’Any, la Grossa de Sant Jordi (2017) i la Grossa de Sant Joan (2019). En faltava una com a data assenyalada, i enguany s’ha introduït La Grossa de l’Onze de setembre (2021).

    Aquesta Grossa catalana, no cal dir-ho, s’anuncia abundantment en els mitjans de comunicació, especificant-se sempre, com una virtut diferenciadora, que els seus guanys van destinats íntegrament a obres socials sense massa especificacions, però hom pot pensar que siguin serveis socials per la infància, persones grans o discapacitats. Sempre m’ha sorprès que, quan s’esmenten les bones causes que es financen amb les loteries, mai s’esmenti la cura dels ludòpates o, si més no, el suport econòmic a les unitats (d’aguts) de ludopatia que alguns hospitals públics mantenen. En aquest cas, el finançament d’aquests serveis que seríem més de caràcter sanitari correspon al Departament de Salut.

    Michael J Sandel, en el capítol dedicat a les loteries estatals americanes del seu llibre «Filosofia pública» (DEBATE, Barcelona, 2020), introdueix el que considera el canvi més transcendental produït en les finances públiques americanes d’ençà que es va introduir l’impost sobre la renda: la proliferació «desenfrenada» de les loteries estatals. Sandel afegeix que d’ençà de la seva legalització, aquestes loteries s’han convertit en la font d’ingressos de les administracions estatals que tenen un creixement més ràpid. Això als EUA i no sé si veritablement és aplicable en altres contextos, però si podem afirmar que aquí La Grossa ha passat d’efectuar-se un sol cop a l’any a quatre i això ha comportat, com no podia ser d’altra manera, una major recapta (39.449 milers d’euros el 2019), fora de l’ensopegada del 2020 (caiguda del 22%) explicable per la pandèmia. Per tant, si més no, l’afany recaptador -i les xifres no ho desmenteixen- segueix ben present.

    D’interessos, principis o valors

    Els promotors de les loteries i jocs d’atzar, diguem de caràcter públic, argumenten que suposen una forma indolora, voluntària, de recaptació de fons per a serveis públics necessaris i que així no s’ha de recórrer a apujar o introduir nous impostos. Hi ha també el vessant d’entreteniment, sempre lloable, fora de quan el joc passa a ser problemàtic. Després hi ha encara també l’argument d’arrossegament, en el sentit de generar negoci pels establiments que venen les butlletes o disposen de les terminals per jugar i l’impacte en llocs de treball (directes i indirectes).

    La memòria del 2020 d’EAJA, en el resum en xifres i pel conjunt de jocs que gestiona, anota la destinació dels beneficis, el 100% d’aquests, a programes socials a Catalunya. En aquesta síntesi numèrica i pel mateix any consta que a les arques públiques van a parar 3,5 milions € en impostos (IVA suportat) i 8,9 milions € que s’emporta el Departament de Treball, Afers Socials i Família. L’impacte laboral el xifra en 24 directes i 74 indirectes. Com bé recull la memòria 2020 recull, 27,6 milions d’euros són destinats a premis en jocs generalistes, el 54% del recaptat (el percentatge era més alt en anys anteriors).
    Les loteries estatals, diu Sandel, són monopolis i ho són perquè l’organització privada de jocs numèrics no està permesa als EUA. Per això, a Las Vegas, on hi ha una gran competició entre els casinos, les màquines escurabutxaques i les taules de blackjack, paguen al volant del 90% de la recaptació en premis. Les loteries estatals, als EUA, sent monopolis, paguen al voltant del 50%, molt proper al 54% d’aquí. Hom es pot preguntar, com es fa Sandel, que si la loteria és un negoci legítimament moral (com una tintoreria), per què no pot obrir-se a l’empresa privada? Ben cert que aquesta ja administra altra mena de jocs d’atzar. I si és un negoci moralment censurable (com la prostitució), aleshores com pot ser que l’estat sigui una part implicada tan important? Per què tanta promoció?

    Hi ha qui defensarà les rifes i loteries amb l’argument de les llibertats individuals (en adults capacitats, sense coacció de cap mena), etiquetant els seus contraris de paternalistes que tracten a la gent com infants. Obliden, però, el paper addictiu que hi ha al darrere i on, a més d’un possible perjudici a un tercer (parella, família), hi ha un perjudici sobre un mateix que pot arribar a ser -i no parlem metafòricament- ruïnós. L’addicció pot actuar independentment de la classe social a què es pertanyi, tot i que l’objecte de l’addicció pot diferir substancialment. Sempre s’ha fet broma que els més benestants juguen a borsa o al sofisticat casino -amb èpoques que semblava que no hi havia diferència entre l’una i l’altra- i els més -i molts més- malestants s’ho gasten en loteries i màquines escurabutxaques. El mateix passa amb les begudes alcohòliques i les drogues considerades il·legals on sempre hi ha, en qui consumeix, alguna distinció de classe.

    La loteria pot ser vista com un impost voluntari i que, a més, entreté, fins que s’examinen les conseqüències que se’n deriven. La mateixa publicitat de les loteries -n’hi ha prou amb veure els anuncis-, s’adrecen a la classe treballadora, com si amb elles la gent pogués realitzar el seu somni i sortir de la seva condició. Com quan et venen el somni que si guanyes no hauràs de treballar mai més, faràs la volta al món o et compraràs un d’aquells cotxes que fan aixecar els ulls i deixen a la gent bocabadada. Fins i tot, diu Sandel, els anuncis de les loteries solen concentrar-se en els primers dies de mes que és quan les pensions i els subsidis d’ajut social són abonats. No he comprovat si és així també aquí, però molt em temo que sí, doncs ja m’havien parlat d’una major afluència de gent als bingos a principis de mes. Si acceptem això, l’impost (voluntari) als pobres, aleshores les loteries i els jocs d’apostes públics, per molta finalitat social amb què es vulguin revestir al darrere, suposen un mode clarament regressiu de recaptació, és a dir, més perjudicial per qui menys té.

    Per acabar…

    Hi ha una loteria ineludible, la loteria natural. Ningú pot escollir els progenitors que les persones tenen, amb els gens que s’hereten, com tampoc el lloc de naixença. Natura (nature) i criança (nurture) estan estretament enllaçats. Sent una loteria inevitable no vol dir que els humans no puguin fer-hi res. Precisament és sobre aquesta loteria natural que els serveis sanitaris, socials i educatius, que entre tots ens dotem, han de fer els majors esforços procurant contrarestar els perjudicis en aquells que podríem considerar perdedors, els més desafavorits.

    Sandel argumenta que en seguir les administracions públiques publicitant el joc en el seu afany recaptador, malgrat que destinin una part dels ingressos a polítiques socials, s’està transmetent un missatge contrari a l’ètica, força calvinista tot sigui dit, del treball, del sacrifici i la responsabilitat. S’estan promovent uns valors completament oposats als que s’haurien de fomentar. Aquesta és la corrupció cívica que esmenta Snadel: la degradació de l’esfera pública.

    Algú defensarà que altrament, sense les loteries i les rifes d’aquí, de Catalunya, els diners sortirien per omplir altres arques, però els principis són els mateixos i, en tot cas, el greuge sols es fa encara més gran i perniciós en les loteries de major tradició i recapta com és el cas de l’espanyola. Les seves conseqüències, difícilment mesurables en tractar-se més que no pas de raons materials si no de valors poden ser extraordinàries, tant sobre els individus com sobre la col·lectivitat. Somiar, però, tenir esperances per molt improbables que siguin, fer-se (vanes) il·lusions, segueix sent un tret distintiu (fortalesa i debilitat) dels éssers humans.

    Referències

  • La transparència en les relacions entre els professionals de la salut i la industria farmacèutica i de productes sanitaris

    Hi ha tot un gènere dins la literatura mèdica sobre els conflictes d’interessos i les relacions, especialment financeres, entre la indústria i els professionals de la salut, específicament per aquells que prescriuen un fàrmac o indiquen un tipus de pròtesi o dispositiu i, més encara, per aquells, professionals de gran prestigi, anomenats líders d’opinió. Constitueix un tema molt vell, trillat, tot i que encara pot haver-hi professionals que neguin la influència en la seva pràctica dels regals o pagaments que reben de la indústria. Ningú acceptarà, sigui professional de la medicina o investigador, que la seva integritat professional pugui ser posada en dubte, tot i que són molt nombroses, el gènere literari que dèiem abans, les dades empíriques que recolzen aquesta influència. Respon a la simple reciprocitat, el quid pro quo que deien els antics i que obliga per qualsevol obsequi rebut. També per allò que s’acostuma a dir que, potser sí, els diners poden influir, però en els altres. Tothom reconeix la hipocresia o els prejudicis en els altres, mai en un mateix.

    Recordem que aquests lligams entre la indústria i els professionals constitueix la base de la declaració dels conflictes d’interès – no pas sobre quanties- en els articles científics. Hi ha hagut escàndols majúsculs i sols cal recordar el cas d’un professional català de gran prestigi, que exercia als EUA, quan van sortir a la llum els pagaments que havia rebut de la indústria i que no havien estat declarats en les publicacions. Als EUA, on la despesa sanitària és la més alta del món, hi ha una regulació estricta sobre aquest tema (Physician Payments Sunshine Act del 2010) que obliga als fabricants de medicaments, productes sanitaris i de subministraments mèdics a fer públiques totes les relacions financeres amb professionals de la salut i els hospitals universitaris que impliquin els programes públics d’assistència sanitària (Medicare pels majors de 65 anys, Medicaid per aquells per sota el llindar de pobresa establert a cada estat). Constitueix un exercici de transparència extraordinari ben exemplificat en la pàgina web a disposició del públic i la facilitat per recavar les dades que puguin interessar. Hom pot fer l’exercici d’entrar i examinar les dades que facin referència a prohoms de la medicina catalana, que exerceixen o han exercit als EUA o sobre els pagaments generals rebuts per les grans figures i hospitals universitaris de la medicina americana.

    La iniciativa aquesta de posar llum, de transparència, sobre aquestes relacions entre professionals de la salut i la indústria farmacèutica i el finançament per part d’aquesta de regals, honoraris per assessorament i per assistir a esdeveniment educatiu ha tingut seguiment en diversos països, tot i que els estàndards i exigències són desiguals. L’experiència australiana mostrava que encara que les despeses poguessin ser petites, cumulativament era alta, en especial en aquelles especialitats que prescriuen fàrmacs d’alt cost com els oncòlegs, endocrinòlegs i cardiòlegs.

    Al nostre país i en el seu moment, la patronal de la indústria farmacèutica (Farmaindustria) va espitjar, encertadament per avançar-se a qualsevol legislació, per una model d’autoregulació d’acord amb un Codi de Bones Pràctiques (amb una unitat de supervisió deontològica) i deixant la publicació de les dades específiques de transparència (individus, institucions sanitàries, organitzacions de pacients) en mans de cada empresa farmacèutica. Això és així des del 2015 presentant-se dades específiques (persones i institucions) a partir del 2017. Constitueix un gran pas en la bona direcció. Es poden examinar aquestes dades, amb menor, major o extrema dificultat, en les webs respectives de cada empresa, bé sigui en l’apartat de transparència o, havent de remenar més, en l’apartat de compliment corporatiu o en la informació per professionals o pacients. Justament a finals de juny (2020) es presentaven les dades agregades corresponents al 2019 i que, comparativament amb altres anys recollits, es presenten en la taula adjunta. S’ha exclòs la despesa més important, la que és pròpiament d’R+D.

    No hi ha cap dubte que aquesta despesa, que pot rebre diferents qualificatius (transferències de valor, inversió, etc.), genera una contrapartida, altrament la indústria, que vetlla pels seus marges, no la realitzaria. Repetidament s’ha qüestionat el paper de la indústria en la formació dels professionals, com cobrint un buit que l’administració sanitària no realitza o com si l’actualització de coneixements fos sols una obligació de l’ocupador i no una exigència ètica, un principi bàsic del professionalisme. John PA Ioannidis es preguntava també si els congressos mèdics tenien alguna utilitat i per a qui la tenien. Posats a preguntar, seria interessant esbrinar quan de sòlida és la formació a les facultats de ciències de la salut pel que fa a la lliçó més important (a l’escola i a la universitat), aprendre a aprendre al llarg de la vida professional, l’examen crític de la literatura científica i les fonts més fiables de coneixement, així com sobre els valors del professionalisme.

    Amb retard, lluny encara de la transparència que està assolint la indústria farmacèutica, es troba el sector dels productes sanitaris on la seva patronal (FENIN) ha desenvolupat un segell ètic per les empreses que s’adhereixin voluntàriament al Codi Ètic de les Empreses de Tecnologia Sanitària (transposició del codi de la patronal europea Medtech). Hi ha també una Unitat d’ètica i compliment que porta a terme validacions d’esdeveniments. No ha d’estranyar que també hi hagi partides per aquests afers (assessorament, formació, donacions), ja que la sanitat és un sector productiu que mou molts diners. Torna a ser la reciprocitat que obliga i per això els Hare Krishma el primer que ofereixen és un dolç.

    Moltes persones, polítics, jutges, investigadors, professionals, formats en valors d’imparcialitat i independència, poden sentir-se ferits si es suggereix que altres interessos (financers, de prestigi o carrera) puguin influir en el seu treball. Justament, persisteixen en aquesta negació per reduir la dissonància que els produeix els diferents estudis empírics que han mostrat que, sense ser del tots conscients -fora de ser un autèntic defraudador- la conducta acaba afavorint al patrocinador. Per això de les lleis de transparència, accés a la informació pública i bon govern que molts països volen implementar. Sens dubte que la comunicació pública dels pagaments i donacions que reben els professionals de la salut i les seves organitzacions per part de la indústria és un pas endavant, però cal seguir aprofundint en la transparència (i claredat). S’ha dit que l’únic obsequi o prebenda que un professional mèdic o investigador pot acceptar és aquell que pot confessar als seus pacients o subjectes d’estudi. Com en el cas de la política, la confiança de la ciutadania s’ha de guanyar i per això la necessitat de conèixer qualsevol influència o condicionant en les decisions mèdiques que no respongui als principis del professionalisme.

    *Les opinions de l’autor són personals i no representen a l’empresa per la qual treballa.