Just Deploy It!

Autor: Maria José Fernández de Sanmamed

  • A la salut i a la malaltia, la paraula

    Relata Emmanuelle Laborit al seu meravellós llibre «El crit de la gavina», que en ser una persona amb sordesa no va ser capaç d’ordenar la seva ment, entendre’s i entendre el món, els conceptes i significats, fins que, ja sent una nena de set anys, va adquirir una llengua, en el seu el llenguatge dels signes.

    Perquè sens dubte som biologia i cos, però a més som biografia, sentiments i emocions que entenem i expressem a través de la narració i la paraula. I la paraula (sigui oral, escrita o de signes…) ens ordena, ens organitza i és essencial per reflexionar i pensar-nos. «Aquell dia em faig gran al meu interior. Em converteixo en un ésser humà dotat de llenguatge», diu Laborit.

    Quan emmalaltim, moltes vegades amb una malaltia del cos i altres de la ment, ho expressem a través del que ens passa al cos, dels símptomes que sentim, de les vivències corporals que un determinat diagnòstic ens provoca. Però la malaltia sobrepassa allò que és biològic, és un procés vital i singular de cada persona en què les emocions i la subjectivitat juguen un paper molt important.

    Tot i que les malalties tenen un relat mèdic i professional, cristal·litzen de manera única i són relatades de forma diferent per cada persona. I és aquesta dimensió narrativa i biogràfica la que fa una experiència personal única. Com i de quina manera ens relatem cadascú de nosaltres davant d’un diagnòstic és molt important per nosaltres i per les persones que ens envolten, i també per saber mèdic.

    La ciència mèdica s’estructura sobre la base dels diagnòstics i omet la persona que els pateix, percebuda moltes vegades com a alguna cosa que interfereix en el saber científic. En general, té una mirada unidireccional cap a les etiquetes diagnòstiques sent aquestes el seu objecte d’estudi. Va obtenir així un relat limitat, empobrit, que uniformitza les malalties a no tenir en compte els pacients i la complexitat del seu patiment.

    No escoltar les veus dels pacients és injust per a elles i també per a la ciència, perquè les persones que pateixen la malaltia posseeixen un coneixement que no és als llibres i que complementa el coneixement biomèdic. Donar un lloc al testimoni dels pacients és reconèixer la seva capacitat per transmetre coneixements i atorgar sentit a les seves experiències, impulsant el que es diu «justícia testimonial».

    Els i les professionals sanitàries hem de tenir clar que la dimensió narrativa és una font inestimable de transmissió de coneixements i que permet al col·lectiu sanitari apropar-nos a l’experiència individual i social d’emmalaltir, tenint clar que el macrorelat biomèdic es veu enriquit amb les múltiples veus i microrelats subjectius i experiencials de les persones. És en aquest sentit que la medicina narrativa és també una ciència complementària a la ciència biomèdica que permet al professional reconèixer la singularitat de cada persona, validar i legitimar la seva història i desenvolupar, a través de l’escolta i l’exploració de pors, sentiments i emocions, l’experiència de la seva malaltia i ampliar el coneixement dels pacients.

    Reclamem doncs a tots els àmbits del sistema sanitari la «justícia testimonial», però és a l’atenció primària on adquireix la seva major importància i potencialitat, si entenem que l’atenció generalista basa la seva fortalesa a fer una atenció centrada en la persona i la seva complexitat. L’atenció sanitària, i més específicament la que es proveeix a l’atenció primària, és donada a la trobada entre persones (professionals i pacients-familiars), i és en aquesta interacció en què el primer coneix i es fa conscient del problema de l’altra, que els cossos no són màquines i de quina manera les emocions influeixin en tots els aspectes de la salut. A més, és en aquesta trobada i interrelació que és co-construeix coneixement sempre que els professionals siguin capaços d’obrir la mirada i escoltar, que no només sentir, a l’altre. Temps d’escolta que en silenci, i suspenent el relat biomèdic, respecti el relat per apropar-se al dir dels altres. Cal destacar aquí la importància del silenci que en paraules de Juan Mayorga «és una de les primeres paraules que aprenem, sense que ens facin falta explicacions. El silenci ens cal, sens dubte, per a un acte fonamental de la humanitat: escoltar les paraules dels altres. També per dir les pròpies. El silenci fronter, ombra i cendra de la paraula, també n’és el suport».

    Com diu la gran metgessa britànica Iona Heath a la conferència «Amor i mort en temps de Covid-19″ que va fer al XLVI Seminari d’Innovació a Atenció Primària celebrat a Menorca l’any 2022, la medicina està en crisi i només es pot sortir d’aquesta crisi recuperant la humanitat que hem deixat en mans de la ciència biomèdica i tecnocientífica.

    La paraula com a expressió de la vivència subjectiva s’ha d’obrir pas, també, a l’espai públic i al relat social i polític. Portar la «justícia testimonial» a la construcció col·lectiva de la medicina i la sanitat per equilibrar el poder del discurs biomèdic que condiciona la comprensió i allunya de l’apropiació de tot allò relacionat amb la salut i la malaltia. Per això celebrem la creació al Diari de la Sanitat d’un nou espai periodístic que s’anomena «La teva vivència importa», perquè les persones que ho desitgin puguin compartir la seva experiència amb la malaltia i l’assistència que han rebut. Amb aquesta nova proposta, l’ofici periodístic fa sinergia amb l’ofici dels professionals sanitaris per fer possible a través de múltiples veus i vivències un coneixement i una pràctica professional més justa, més humana i més sàvia.

  • Es deia Yure i tenia sis anys

    El vam conèixer a començaments de l’any 2018. Es deia Yure, tenia 6 anys i la mirada intel·ligent dels nens que han passat per experiències dures a la seva curta vida. Però era feliç. Feliç de poder jugar amb el seu germà petit, de sentir-se molt estimat pels seus progenitors i per la seva família que havia deixat a Ucraïna, feliç de… viure.

    Yure va ser diagnosticat l’any 2015 d’un sarcoma en grau avançat amb presència tumoral a la cavitat abdominal, mediastí i ossos. Havia estat tractat a Ucraïna i Alemanya amb èxit, però el tumor havia recidivat l’any 2017, data en la qual va iniciar un segon tractament. Després d’un curt període de remissió el tumor va aparèixer de nou, motiu pel qual a Alemanya li van indicar tractament pal·liatiu.
    Davant d’aquesta proposta, els pares d’en Yure varen continuar buscant altres tractaments curatius i es van trobar amb un hospital important del Sistema Sanitari Integral d’Utilització Pública (SISCAT) de Barcelona, en el que s’estava fent un assaig clínic en fase III amb un nou fàrmac.

    Després de contactar amb aquest hospital i de vendre el pis i tot el que tenien a Ucraïna per cobrir els 150.000 euros del cost del contracte amb l’hospital, la família es trasllada a viure a Barcelona, on inicia una nova etapa del seu dur camí de vida. Però el tractament tampoc funciona, i el preu inicial del contracte s’eleva. A Ucraïna la germana de la mare ha de vendre la seva perruqueria per seguir pagant el tractament. Els pares estan desesperats. Es plantegen quedar-se a viure a Barcelona, ​​ja estan empadronats i tenen targeta sanitària. Podrien recórrer a la sanitat pública, però no, han signat un contracte amb l’hospital que els sol·licita confidencialitat. Els fa por que si canvien o fan alguna cosa que no és al contracte, el seu fill deixi de ser tractat i de nou recorren als seus amics d’Ucraïna. Però, Yure té una vida curta i a finals de l’any 2018 mor i ens deixa. Els seus pares desolats tornen a la «calor» d’Ucraïna, al seu lloc, un lloc amable per plorar i fer el dol.

    La lectura de l’article publicat recentment «Sant Joan de Déu i el turisme mèdic» ens ha tornat a portar aquesta història que vam viure i acompanyar des de Pasucat i Jo Sí Sanitat Universal i ens ha animat a reflexionar-la i escriure-la. Malauradament, no és l’única, no es tracta d’un cas aïllat. De fet, els darrers temps, hem conegut més casos semblants al d’en Yure, nens i nenes amb càncers que, actualment, estan sent atesos a hospitals de Barcelona. L’anomenat turisme mèdic sembla que és una estratègia que s’està impulsant per atraure els hospitals catalans pacients internacionals, pràctica que es potencia, fins i tot, per l’Agència Catalana de Turisme, com activitat generadora de riquesa i font de negoci. Negoci sanitari que neix i arriba des del mateix cor del Sistema Sanitari Públic Català.

    La consideració de la salut i malaltia com a negoci és un fenomen global, i hi ha diversos actors que se’n beneficien d’ella: les organitzacions privades que ofereixen assistència mèdica, les corporacions farmacèutiques i, fins i tot, fons d’inversió i bancs. Amb aquesta finalitat, impulsen polítiques i legislacions que promouen la mercantilització de la salut, com també la captura dels recursos públics per proveïdors amb finalitats de lucre, companyies d’assegurances comercials i inversors privats.

    En la progressiva deriva del model mercantil i privatitzador de la sanitat pública catalana, amb la connivència publicoprivada i la presència cada vegada major d’empreses amb afany de lucre als centres concertats del SISCAT, que representen quasi el 88% de tots els hospitals de la xarxa pública, el comerç sanitari s’està convertint en una pràctica habitual que perpetua els interessos privats per sobre de l’interès públic.

    Aquestes entitats concertades habitualment desenvolupen consorcis, fundacions i altres formes d’enginyeria financera amb l’objectiu de gestionar els diners que reben del Servei Català de la Salut (CatSalut). Es crea així un sistema opac de finançament i es dificulta el seu control. D’altra banda, es genera confusió entre allò públic i allò privat, i moltes vegades és difícil discernir entre un i altre, perquè els edificis, estructures, personal, material, etc., són els mateixos.

    L’argument que els guanys de l’exercici privat i del turisme sanitari redundarà en benefici de la part pública de l’hospital s’ha mostrat fals i insolidari. En realitat s’han descrit alguns fets que mostren la relació contrària, és a dir, que la sanitat privada viu d’aprofitar la sanitat pública. En aquesta línia, es pronuncia la síndica de Greuges de Barcelona, en resposta a una denúncia referent a Barnaclínic. En el seu informe, descriu com l’activitat privada que exerceix una societat mercantil a les instal·lacions d’un hospital d’utilització pública impedeix que l’espai, l’atenció mèdica i les proves diagnòstiques emprades amb els clients privats, es dediquin íntegrament a les persones ateses a la sanitat pública. I encara que s’utilitzin espais diferenciats, la part privada es beneficia del prestigi i avantatges dels centres aconseguit gràcies a la inversió i recursos públics.

    Cal preguntar-se si volem que Catalunya sigui un focus d’atracció del turisme sanitari. Volem que els hospitals del SISCAT es converteixin en multinacionals del negoci sanitari que potser arribarà a cotitzar a borsa? Volem ser com la Mayo Clinic dels Estats Units (que també diu en el seu web que no en té ànim de lucre)? A més de la parasitació de la sanitat pública per la medicina privada ja comentada, ens hem de plantejar si és solidari un sistema sanitari que fa aquests mercadejos amb el dolor de les malalties de les persones i dels menors d’altres països. El sistema sanitari públic de Catalunya es defineix com d’accés universal i d’atenció integral d’acord amb les necessitats de la població. La introducció progressiva d’aquests mecanismes insolidaris, que s’aprofiten de la malaltia, representen una contradicció amb la mateixa naturalesa del sistema. A més, dol, moral i èticament, aquesta política mercantil, i ens dol el paper que a vegades fa la professió mèdica com «cos interposat» entre les persones malaltes i les multinacionals.

    Tal com s’ha proposat des de la FAVB, ara toca enfortir la sanitat pública, cal revertir el model de provisió mixt fragmentat que incentiva l’oferta de serveis mercantilitzats, i cal revertir tots aquests processos al sistema públic. Si les empreses sanitàries i hospitalàries volen fer això, que sigui sense la col·laboració del Sistema Sanitari Públic. Que deixin de pertànyer al SISCAT. Cap hospital del SISCAT fent aquests negocis.

  • Què hauria passat si….? Per una transició necessària dels sistemes sanitaris

    Alguns teòrics de la història de la medicina situen l’any 1914 com clau per a la medicina al·lopàtica moderna. En aquesta data es va ordenar, uniformar i regular l’educació mèdica als EEUU i Canadà que fins aleshores estava bastant desorganitzada i era molt heterogènia amb enfocaments diferents segons cada universitat.

    La Fundació Rockefeller va participar en la creació d’institucions educatives per a professionals de la salut i va impulsar un procés de selecció entre diferents propostes. Se’n varen presentar i competir tres de molt diferents: un model de caràcter ambientalista presentat per la Universitat de Harvard, un enfocat als determinants sociopolítics que defensava la Universitat de Columbia, i una proposta biomèdica presentada per la Universitat Johns Hopkins i basada en l’informe Flexner elaborat als EUA el 1910. La Fundació Rockefeller va intervenir a favor d’aquesta última i des de llavors aquest enfocament, que va actuar com ordenador de la formació mèdica, presideix els sabers, les pràctiques i la recerca en els sistemes sanitaris de tot el món.

    No sabem si el magnat dels negocis era molt partidari de la medicina al·lopàtica, que com anècdota va morir acompanyat del seu metge homeòpata, però sí que va ser un visionari del gran camp de negoci que s’obria amb aquesta elecció. Va posar el coneixement biomèdic al servei del sistema econòmic i social dominant de manera coherent amb els seus interessos comercials.

    L’informe Flexner va significar una millora important a l’ensenyament i pràctica de la medicina, però posava tot l’èmfasi en l’origen biològic de la salut i la malaltia, en la malaltia com a fet individual, en la cerca de diagnòstics biològics, en l’especialització (versus la visió holística i generalista), i en la productivitat.

    Des de 1914 les tendències sorgides del model Flexner (del qual la sanitat dels EUA en seria la màxima expressió), i que han inspirat els sistemes sanitaris a occident, no han fet més que créixer i créixer. I avui aquest enfocament està esdevenint un autèntic problema. Per primera vegada es comença a pensar, quan es valoren globalment els beneficis i els riscs de la medicina actual, si el mal causat pot ser superior al benefici obtingut.

    Les intervencions mèdiques poden ser beneficioses, però totes tenen també riscos i poden produir danys i ser perjudicials per a la salut. Si a això hi sumem que centrar-se en la malaltia, la superespecialització i la cerca tossuda dels diagnòstics està provocant un important sobrediagnòstic i sobretractament, podem entendre que a EUA els efectes perjudicials de l’actuació dels serveis sanitaris assistencials es considerin actualment la tercera causa de mort.

    La cerca incansable dels diagnòstics ha sobrepassat els sistemes sanitaris i ha arribat als imaginaris socials i col·lectius en una lluita imparable contra la malaltia i la mort. Així, ens passem la vida preocupats per estar sans, visitant serveis sanitaris i consumint medicaments. Tal con escriu en Pep Martí a l’article La despesa en medicaments no pot millorar amb les polítiques sanitàries actuals i el farmacòleg Joan Ramon Laporte en un comentari al mateix escrit, un sistema sanitari que dedica als medicaments gairebé el 30% del seu pressupost no pot ser sa. Perquè “el problema no és “pressupostari”. Més de la meitat dels medicaments que es prescriuen i es consumeixen són innecessaris, però causen important iatrogènia. Des de finals dels anys 80 hem passat de 10 prescripcions per habitant i any al doble, 20 per habitant i any. Els medicaments són una de les primeres causes de malaltia, incapacitat i mort“.

    Què hagués passat si en comptes d’una fundació d’empresaris hagués decidit el model de pensament sanitari un equip de salubristes? Què hauria passat si la Fundació Rockefeller hagués triat un altre model, o si la seva opció no s’hagués imposat en tots els sistemes sanitaris occidentals?

    Què hauria passat si el model triat hagués estat el basat en la salut comunitària i en els condicionants sociopolítics de la salut? Potser avui els serveis sanitaris assistencials, i molt específicament l’atenció primària, estarien més preocupats pel benestar de les comunitats i de les persones que per les malalties, potser els professionals d’atenció primària estarien detectant els seus pacients que viuen al carrer (avui sabem que la pobresa escurça la vida més que l’obesitat, l’alcohol i la hipertensió, i que les persones sense llar tenen una esperança de vida inferior a 60 anys), les persones en risc de desnonament, amb pobresa energètica, les dones que pateixen o han patit violència masclista, els nens que viuen en llars pobres…, i potser el diagnòstic de l’osteoporosi, la hipertensió, el càncer de pròstata, etc., ocuparien un lloc secundari. La intervenció en salut comunitària, el benestar i l’abordatge del patiment de les persones enteses com a subjecte social i col·lectiu serien l’eix del sistema.

    Què hauria passat si s’hagués triat un model ambientalista i ecològic de la salut? Potser avui estaríem parlant de si al barri en el qual viuen la comunitat i les persones que atenem s’utilitza molt plàstic, sobretot en els productes alimentaris, si l’aire està molt contaminat, si s’utilitza molt el vehicle privat perquè no es té un bon transport públic…, i ens preocuparíem menys del diagnòstic precoç de la demència (que sigui dit de passada no té tractament ni es pot prevenir).

    Potser encara podem canviar i fer una transició en el sistema sanitari, i molt especialment a l’Atenció Primària. Una transició des de la malaltia cap a la salut tant individual com comunitària. Una preocupació primordial pels determinants socials i ambientals de la salut i per l’atenció i cura del patiment i no per la cerca incansable d’un diagnòstic i l‘obsessió pels fàrmacs. Potser només són somnis, però somiar és necessari. Algunes iniciatives com ara de l’Agència de Salut Pública de Barcelona i l’abordatge comunitari que estan fent alguns equips d’Atenció Primària ens fa pensar que a vegades els somnis es fan realitat. Potser també és somniar que l’Estratègia Nacional d’Atenció Primària i Comunitària (ENAPISC) assumeixi aquests principis?

    Perquè com diu la famosa frase de Michael Marmot si els principals determinants de la salut són socials, socials han de ser també les solucions.

  • Mig milió de morts que no hi són, però les polítiques de retallades han provocat o no un augment de la mortalitat?

    Fa poc es publicava al diari El Pais un article amb el titular “Los 500.000 muertos por la austeridad en España que no existieron”. Aquest titular feia referència a un estudi publicat a la revista American Journal of Public Health, que comparava la mortalitat a Espanya i els Estats Units des de l’any 2000 al 2015 i que havia trobat un canvi de tendència a partir de l’any 2011 a Espanya amb un augment important de la mortalitat que els autors atribuïen a les mesures d’austeritat implementades pel govern Espanyol. Al mateix número de la revista, un comentari editorial plantejava problemes metodològics de l’estudi esmentat que afectava les seves estimacions, fet que dificulta la interpretació que fa de l’austeritat com a factor relacionat amb l’augment de la mortalitat. A més d’aquest comentari editorial, l’estudi ha rebut altres crítiques de la comunitat científica. Però, no hem trobat que cap dels crítics hagi demanat als autors l’anàlisi de les dades corregides i analitzades de manera comparable per tal de confirmar si hi han hagut canvis en la mortalitat els darrers anys. D’aquesta manera, ha quedat com cert el titular del diari desmentint que l’austeritat hagi pogut provocar cap mort.

    L’any passat es va publicar a una revista internacional un estudi que associava les retallades en sanitat i serveis socials a Anglaterra amb un augment de la mortalitat. Específicament, aquest estudi trobava un excés de 45000 morts més de les esperades entre els anys 2010 i 2014, i una estimació de 152000 morts més de les esperades l’any 2020 si continuessin les retallades. Els comentaris a la mateixa revista, als mitjans de comunicació i les xarxes socials han estat, a més d’alguns qüestionaments metodològics, relacionats amb les implicacions polítiques de l’estudi i la necessitat de donar respostes polítiques i socials urgents. És més, a partir d’aquest estudi s’ha increpat al govern anglès, se li ha fet donar una agenda perquè respongui sobre aquest tema, i s’han analitzat les taxes de mortalitat durant el primer semestre de 2018 amb una lectura crítica sobre què passa.

    Crida l’atenció la diferent reacció de la comunitat científica i els mitjans de comunicació a l’Estat espanyol i a Anglaterra sobre uns resultats que podrien ser semblants. En el cas de l’Estat espanyol, sembla que el posicionament depèn de l’abordatge i sobretot dels resultats i conclusions dels estudis. Si els resultats mostren un empitjorament de la salut, augment de mortalitat, o d’altres efectes negatius hi ha una reacció immediata a les publicacions científiques i als mitjans de comunicacions fent crítiques i negant que aquests resultats siguin vàlids. Però, si es mostra que la crisi ha aconseguit reduir les desigualtats en mortalitat surten poques controvèrsies, desacords i crítiques de la validesa i fiabilitat de les dades, així com de la interpretació dels resultats. També és freqüent que quan els estudis mostren un resultat d’empitjorament de la salut i/o d’augment de la mortalitat que es repeteix, es confirma i es reafirma, llavors l’assentiment de la comunitat científica és quasi silenciós tot i haver-ho negat durant temps; és el cas de l’augment dels suïcidis durant la crisi econòmica.

    Hi ha evidència científica consistent, i és reconegut per la comunitat científica que els determinants socials afecten la salut i que les desigualtats socials i la pobresa han augmentat amb la crisi i l’atur. Si això és acceptat s’hauria de reconèixer també que tard o d’hora hi haurà un impacte en mortalitat si no es solucionen els problemes de base. A més, el treball precari, les polítiques actuals d’habitatge, i les retallades pressupostàries són mesures que empitjoren aquesta tendència a la desigualtat i la pobresa. És probable que quan es comprovi un augment de la mortalitat hagi passat temps i ja no sigui possible actuar i només serà estudiat com un fet històric.

    La comunitat científica, i els responsables de les investigacions i de l’avaluació de les polítiques públiques haurien de resoldre els problemes metodològics dels estudis, revisar les dades tenint en compte la comparabilitat i validesa de les mateixes, i difondre els resultats. Els responsables polítics haurien de respondre a aquests fets. Si es demostra que les polítiques públiques d’austeritat s’associen a més morts evitables s’haurien de prendre mesures immediates.

  • Iniquitats en l’atenció sanitària a les dones malaltes

    Les dones vivim més anys que els homes però patim més malalties cròniques i vivim amb pitjor salut i qualitat de vida. Segons l’Enquesta de Salut de Catalunya de 2016 quatre de cada deu dones pateixen malalties cròniques i el 19% perceben la seva salut com regular o dolenta (enfront 3 de cada 10 i el 13,5% dels homes). Les dones també tenim més patiment emocional, més problemes de salut mental i consumin més psicofàrmacs que els homes.

    No és fàcil ser dona en aquest món. La nostra vida no és de color rosa. Està àmpliament demostrat que les condicions de vida repercuteixen en la salut física i emocional de les persones. També se sap que al sistema patriarcal les dones patim unes condicions de vida més dures: treballs més precaris, menor salari, major pobresa, doble jornada, la càrrega de la cura dels altres i les responsabilitats familiars, i la violència masclista, en són només algunes de les causes.

    Els condicionants socials impacten més en els nostres cossos i en la nostra ment generant una desigualtat en la salut respecte dels homes que va més enllà de les diferències biològiques. Es coneix per exemple que el 8% dels problemes de salut que patim les dones de 18 a 44 anys són atribuïbles a la violència masclista de la parella, fet que representa un risc per a la salut superior a la hipertensió, el tabaquisme i l’obesitat. Se sap també que en les dones de 18 a 25 anys de l’estat espanyol ateses a l’atenció primària el 28% han patit violència sexual (43% d’elles per part de la seva parella), i que aquestes tenen tres vegades més problemes de salut que les que no han patit violència.

    I què passa quan emmalaltim? Com ens cuida el sistema sanitari quan estem malaltes? A l’article anterior d’aquesta sèrie sobre Violències del sistema sanitari envers les dones, Francesca Zapater parla de com el sistema sanitari ens tracta en excés i no ens deixa tranquil·les quan estem sanes. Com ens vigila, medicalitza la nostra vida i ens vol contínuament al metge fent-nos proves i proves que demostrin que estem sanes. Això es contradiu amb el que passa quan estem malaltes.

    Quan estem malaltes ens diagnostiquen més tard i ens tracten menys i pitjor que als homes. Sembla poc creïble però és cert. Autores com Mª Teresa Ruiz Cantero, Lucero Herrera, Carme Valls i d’altres, fa temps que estan investigant sobre les iniquitats que es produeixen en l’atenció sanitària a les dones amb malalties.

    D’exemples n’hi ha molts, el més conegut i estudiat és el dels infarts de miocardi que es diagnostiquen menys en les dones, i a aquest fet s’atribueix en part que la mortalitat per aquesta malaltia sigui més alta en les dones que en els homes. Les dones patim infarts de miocardi amb símptomes diferents que els homes i els professionals sanitaris sovint no els reconeixen. A més, amb el mateix símptoma (dolor al pit) en els homes s’atribueix més a problema del cor i en la dona a ansietat. Les iniquitats estan presents també en l’abordatge (es fan menys tractaments quirúrgics en dones que en homes) i en la rehabilitació després d’un infart (es fa rehabilitació al 87% dels homes i només al 35% de les dones afectades). No obstant això, un recent estudi realitzat al nostre país indica millores en el tractament de les dones amb infart, fins al punt d’afirmar que «en nuestro pais el machismo diagnóstico ha terminado«.

    Hi ha altres exemples de desigualtats en els tractaments. Així els treballadors sanitaris prenen menys seriosament el dolor en les dones i les tracta amb menys celeritat. Els estudis sobre tractaments quirúrgics mostren que en general s’opera més als homes, fins i tot en patologies eminentment quirúrgiques com l’apendicitis aguda i complicada. I a més l’estada hospitalària postquirúrgica és dos dies superior en homes que en dones. I aquest menor esforç terapèutic envers les dones malaltes s’inicia ja en la infantesa, on pel mateix nivell de malaltia l’ingrés hospitalari és més llarg en nens que en nenes.

    Cal preguntar-se perquè passa això i les respostes no deixen dubtes que el nostre sistema sanitari reflecteix i practica les desigualtats envers les dones que imperen en la societat patriarcal. La subordinació que el gènere femení pateix a la societat es reprodueix en els sistemes sanitaris que han estat dissenyats i creats amb valors masculins i majoritàriament per homes.

    Els quadres clínics i les malalties es van descriure estudiant els símptomes en homes, i, sense conèixer què passava en les dones, se’ls van aplicar els mateixos estàndards. Avui se sap que una mateixa malaltia pot presentar-se amb queixes i manifestacions diferenciades entre els sexes. Per aquest motiu es coneix parcialment i inadequadament com emmalaltim les dones.

    Un fet semblant s’observa també en els tractaments, ja que les proves amb medicaments es fan habitualment en homes i els resultats s’apliquen a les dones desconeixent les possibles diferències entre uns i altres en la resposta a un determinat tractament. Un recent i paradigmàtic exemple és l’avaluació de la interacció entre el controvertit fàrmac per potenciar el desig sexual de les dones (flibanserina) i el consum d’alcohol que es va realitzar en 23 homes i 2 dones! De fet, les dones en edat reproductiva van ser excloses dels estudis dels fàrmacs per la FDA (Food and Drug Administration d’Estats Units) fins al 1993 amb l’argument de protegir a les poblacions vulnerables i els possibles danys al fetus en cas d’embaràs. Fins aquesta data no es va veure la necessitat d’incloure les dones en els assaigs clínics i tenir en compte les diferències de gènere en l’avaluació dels fàrmacs.

    No obstant això, la manca de coneixement sobre les malalties en les dones i els efectes dels tractaments no expliquen totes les iniquitats dels sistemes sanitaris envers nosaltres. El dèficit de coneixement no explica perquè no se’ns creu quan tenim dolor ni quan tenim determinats símptomes, ni perquè les malalties que ens afecten més, com ara l’artrosi, les varius, l’anèmia i la migranya es menystenen, o perquè es fa menys esforç terapèutic en situacions que el requereixen. Només es pot interpretar entenent que els sistemes sanitaris, igual que la societat en el seu conjunt, ens cuida menys i pitjor que als homes quan estan malalts.

    Els sistemes sanitaris i la nostra professió és una professió de cures i en el moment actual predominem les dones com a treballadores sanitàries, encara que no en llocs de decisió i gestió. Tot i que ser una professió de cures i amb moltes dones treballadores no és condició suficient per revertir les desigualtats envers les dones, és una oportunitat per posar una mirada de gènere i feminista a l’estudi de les malalties, als sabers, la investigació i les pràctiques que aconsegueixin superar les iniquitats de gènere en l’assistència sanitària. Som moltes, podem fer-ho. Podem fer que els sistemes sanitaris es transformin en sistemes igualitaris, respectuosos amb la diversitat, harmoniosos i pacífics que recordin els sistemes de les societats prepatriarcals en les que el símbol era el calze, «el calze que representa una societat pacífica de poders generadors, alimentadors i creatius que es contraposa a una societat que adora el poder letal de l’espasa».

  • Vaig dir no a fer-me les mamografies i avui tornaria a dir no

    Quan vaig complir 50 anys vaig rebre més d’una carta i trucades telefòniques que molt amablement m’invitaven a participar en el programa de detecció precoç del càncer de mama (CM), fent-me una mamografia cada 2 anys. Vaig dir «no» com altres dones, com Iona Heath, metgessa d’Atenció Primària al Regne Unit i presidenta del Royal College of General Practitioners. Ella va explicar amb molta clarividència el perquè de la seva decisió en el preciós article «It is not wrong to say no«.

    La meva tampoc no va ser una decisió a la lleugera sinó una decisió informada. Basada en el coneixement que participar en aquests programes no allarga la vida, ja que no redueix el risc de morir per càncer ni per qualsevol altra causa. La supervivència al cap de 10 anys de les dones que participen en programes de detecció del CM és la mateixa que la de les que no hi participen. A més, de cada mil dones que se’ls fa mamografies periòdiques durant deu anys, només s’evitaria que en morís una per CM. Però cent patirien una falsa alarma, i el que és més greu, cinc serien objecte de sobrediagnòstic i tractades innecessàriament. Rebrien cirurgia i radioteràpia, i a vegades quimioteràpia (es calcula que de cada mil dones cribrades es realitzen tres tumorectomies i dues mastectomies innecessàries) (1 i 2).

    Avui sabem que alguns càncers i canvis cel·lulars primerencs que es troben per cribratge, creixen tan lentament que mai es convertiran en un càncer real, i fins i tot poden desaparèixer espontàniament si es deixen evolucionar sense tractament. Són els càncers (o «pseudocàncers)» als que Kramer anomena tipus tortuga o caragol, i que contraposa al càncer ocell (de creixement ràpid) i al càncer ós (de creixement més lent però perillós).

    Mai havia estat malalta, era sana i forta. Als meus 64 anys continuava tenint un cos jove. Però la incertesa i la fragilitat es van instal·lar un dia en la meva vida i com diu Kipling «va haver-hi mil coses que no vaig escollir, que em van arribar d’hora i em van transformar la vida…». Em vaig tocar un bony al pit que va haver de ser estudiat i que, encara que la mamografia va ser normal, la biòpsia va certificar un clar i important càncer de pit. Així, de forma inesperada i sense avisar va arribar un càncer que em va transformar la vida i em va obligar a transitar durant més d’un any pel dur i descarnat territori de la malaltia. Era el meu propi pit, els meus estimats pits que estaven malalts i emmalaltien tot el meu cos. Una estranya sensació que una part que també era meva em traïa, s’instal·lava a la meva ment. Era ben bé, com ens diu Maria Mercè Marçal, «La traïció del propi cos».

    I avui, després d’aquest llarg viatge pel territori de la malaltia tornaria a dir «no» al programa de detecció precoç del CM. I ho faria per diverses raons. En primer lloc perquè la meva mamografia va ser normal. Cas de què hagués participat en el programa el càncer no s’hauria detectat (hauria estat una falsa mamografia normal, situació que es pot donar encara que no és molt freqüent). En segon lloc perquè és molt dur deixar darrere el lluminós món dels sans i transitar pel tenebrós món de la malaltia, passar per una operació, quimioteràpia i radioteràpia, amb tots els greus efectes secundaris a curt, mitjà i llarg termini. I perquè, de fet, per a totes les dones (per molt que tractin d’infantilitzar-nos i edulcorar-nos aquesta situació) que tenim un CM sempre hi ha un abans i un després de la malaltia. Totes sortim lesionades d’aquests tractaments i amb Cicatrius (in)visibles permanents. Unes més que d’altres però totes lesionades per dintre (en el nostre cor, els nostres músculs, els nostres nervis, les neurones…) i per fora (en la nostra imatge corporal). I si aquest «després» s’hagués produït per un sobrediagnòstic sobrevingut pel cribrat? Com suportar les cicatrius inesborrables, la nova i malmesa imatge corporal pensant que potser el càncer no hauria evolucionat? Personalment he pogut tolerar el tractament i el «després» perquè no tenia cap dubte que tenia un CM que de no tractar-ho m’hagués portat a la mort. En cas de dubte no ho hauria suportat.

    I aquí cal una reflexió que vol trencar amb la tendència actual a simplificar i infantilitzar el CM. Sembla que és una malaltia poc important i així la gent et diu «no és res, ja veuràs, la meva veïna-amiga-cunyada ho va tenir i està perfecta…«. Com molt bé diu Barbara Ehrenreich, autora del llibre Somriu o mor, «És molt pervers. De fet, s’usa un terme que diu que el càncer és un regal. Algú va arribar a dir-m’ho, i jo vaig contestar-li que esperava no figurar a la seva llista de Nadal…». Si no és res per a tu, te’l regalo tot!, amb llacet rosa inclòs! Treure ferro no ajuda, oculta, infantilitza i banalitza. El silenci, l’ocultació i la banalització no ajuden, tot al contrari martiritzen. Com martiritza i sorprèn que no et preguntin pel teu CM o et diguin que les dones amb CM ens convertim en millors persones!

    Cada dona té una posició determinada davant la malaltia, cada persona l’afronta a la seva manera. Cada una de nosaltres tenim una narrativa diferent sobre el CM, un procés de pas pel camí de la malaltia i uns valors vitals i expectatives distintes. La meva és només una, però tan única i, per tant, valuosa com qualsevol altra, i per a ella demano respecte i rebutjo la culpabilització per no fer allò establert. Com molt bé expressa Iona Heath «He pres la meva pròpia decisió. Altres dones, amb una percepció del seu risc, context familiar o grau d’aversió al risc diferents, molt adequadament prendrien una decisió distinta. No està malament dir que sí, però tampoc no és erroni dir no».

  • L’osteoporosi és realment una malaltia?

    L’osteoporosi no és una malaltia com volen fer-nos creure. Tal com el seu nom indica es tracta de la pèrdua de densitat dels ossos (procés que es produeix amb l’edat) i que podria fer-los més fràgils. No obstant això, convé recordar que la malaltia que ens interessa i que està darrere del concepte osteoporosi són les fractures. Les fractures es produeixen (excepte en casos molt excepcionals com ara metàstasi d’un càncer als ossos) a causa de caigudes. L’evidència científica és molt clara respecte d’aquest fet: les fractures són causades per les caigudes i són un problema de salut molt important que afecta sobretot a les persones adultes grans i fràgils. Sense caigudes no hi ha fractures.

    La biomedicina i els lobbies interessats en la medicalització de les nostres vides confereixen als factors de risc entitat de malalties. El cas de l’osteoporosi és especialment greu i paradigmàtic de sobrediagnòstic perquè és un molt dubtós factor de risc per a les fractures, atès que la majoria es produeixen en persones majors de 65 anys i que no tenen osteoporosi. No obstant, es fan proves per detectar-la (les anomenades densitometries òssies) i es tracten a persones (especialment dones) de menys de 65 anys. L’estudi ESOSVAL, que s’està fent a València i que segueix al llarg dels anys a un grup de dones, mostra que entre les de 50-65 anys només el 0,7% tenien osteoporosi. Tot i així, el 27,4% s’havien fet una densitometria en els últims 24 mesos, i el 22% rebien fàrmacs per l’osteoporosi.

    La pràctica de la densitometria, en molts casos recomanada per ginecòlegs, ha entrat en la rutina «preventiva» d’un sector de les dones en l’etapa de la menopausa. D’alguna manera ha substituït la prescripció d’estrògens en les consultes ginecològiques, com un nou esquer per seguir fent «revisions» en dones sanes. Tot i que en funció de l’actual evidència no està justificat fer densitometries en dones menors de 65 anys (a menys que hi hagi un risc molt elevat de fractures a causa d’altres malalties), ni en els homes de qualsevol edat.

    Com ja hem dit, la majoria de fractures es produeixen en dones sense osteoporosi (2 de cada 3), l’edat mitjana de les dones amb fractura és de 80 anys i sempre són a causa de caigudes.

    Tot i que el risc de fractures a l’estat espanyol és dels més baixos d’Europa, és un esdeveniment greu que redueix l’esperança de vida i produeix limitacions que afecten sensiblement l’autonomia i la qualitat de vida de les persones.

    Se sap també que les persones grans i fràgils amb problemes de mobilitat i debilitat muscular, polimedicades, que prenen psicofàrmacs (especialment pastilles per dormir), i que presenten algunes condicions com ara obesitat, problemes visuals, incontinència urinària, hipotensió ortostàtica, alcoholisme, tabaquisme, etc., són les que tenen més risc de fractures perquè cauen més. Es calcula que una tercera part de la gent major de 65 anys cau com a mínim un cop l’any, proporció que puja al 50% en els majors de 80 anys.

    Aquest grup d’edat, i molt especialment les dones de més de 80 anys, seria l’únic en el qual l’evidència suggereix algun benefici del tractament de l’osteoporosi amb fàrmacs, i en el qual podria tenir algun sentit fer el diagnòstic d’osteoporosi i aplicar mesures de prevenció de fractures. La prevenció pot centrar-se en el tractament farmacològic o en mesures de reducció de caigudes.

    Sabem que cal tractar 175 dones amb bifosfonats (els fàrmacs més utilitzats) durant tres anys per prevenir una fractura. A més es tracta d’un grup de població en el qual habitualment no es fan estudis sobre els efectes beneficiosos ni nocius dels fàrmacs. D’altra banda, les persones grans acostumen a tenir altres malalties i sovint prenen molts fàrmacs, que interaccionen entre ells i que alguns poden provocar caigudes. A més, els fàrmacs utilitzats per tractar l’osteoporosi s’associen amb importants esdeveniments adversos gastrointestinals, fractures femorals atípiques i fractura de mandíbula amb els bifosfonasts, i increment del risc cardiovascular en el cas del ranelat d’estronci i dels tractaments amb calci i vitamina D. S’estima que si es tracten mil persones amb calci i vitamina D o només amb calci es provoquen sis infarts de miocardi o accidents vasculars cerebrals addicionals.

    La hipòtesi en vigor actualment en la pràctica mèdica, que assumeix que la fragilitat òssia és predictiva de les fractures i que tractant-la es prevenen, ha demostrat ser errònia.

    Els autors que més coneixen i estudien aquest tema fa temps que proposen reorientar l’abordatge i centrar la intervenció en prevenir les caigudes. Els estudis recents posen en evidència reduccions del risc de fractures en programes que se centren a fer exercici físic regular, mantenir l’activitat física, modificar els estils de vida (deixar de fumar i de beure alcohol), i sobretot a evitar la polimedicació en la gent gran, i molt especialment els tractaments amb fàrmacs relacionats directament amb caigudes com l’omeprazol (mal anomenat protector d’estómac) i els psicofàrmacs (pastilles per dormir i per l’ansietat, per la depressió, neurolèptics…).

    Sembla clar que les fractures necessiten un canvi radical de mirada i les conclusions són:

    • La densitometria per diagnosticar osteoporosi en dones de menys de 65 anys, i en el homes, és una de les proves identificades com d’escàs valor clínic i que s’ha de deixar de fer.
    • El diagnòstic d’osteoporosi i el conseqüent tractament farmacològic en l’únic grup que podria estar dubtosament indicat (dones de més de 65 anys, i sobretot més grans de 80) està en entredit a causa de la feblesa de l’evidència dels efectes beneficiosos i per l’evidència d’efectes adversos.
    • Està clar que la medicina ha d’ampliar la mirada i desplaçar els esforços cap un abordatge no farmacològic en la prevenció de fractures en gent gran, i centrar-ne en prevenir les caigudes. Com assenyala la prestigiosa revista Prescrire: “La prevenció de les fractures associades a fragilitat òssia es basa en prevenir les caigudes i en fer activitat física de manera regular, i només en alguns casos en tractament farmacològic”.

  • La vida és incerta, com la malaltia i la mort

    Avui, més que mai, s’aspira a l’exactitud, a tenir-ho tot sota control. Vivim en una societat en la qual es fomenta la fal·làcia de les certeses. Tot i que saber i conèixer com serà la nostra vida és una de les grans aspiracions de les persones, la incertesa és un fet inherent al viure. Conèixer que l’existència és plena d’imprevistos i que no hi ha una única veritat sinó moltes, és un dels fets importants que les persones hem d’assumir per ser capaços de gaudir de la vida.

    També a la medicina es fantasieja que la ciència, amb els seus avenços i les seves noves i innovadores tecnologies, aconseguirà en un futur proper eliminar les incerteses de l’emmalaltir, del tractament i del pronòstic de la malaltia, i fins i tot de la mort. Encara que la ciència i la pràctica mèdica tracten, i han de tractar, de reduir la incertesa, aquesta continua i continuarà present en les pràctiques, el sabers i la recerca clínica, perquè la medicina s’adreça a éssers humans i aquests són i serem imprecisos, impredictibles i únics. En el necessari intent per part de la medicina de minimitzar i gestionar la incertesa davant un pacient, Trisha Greenhalgh ens descriu diverses taxonomies conceptuals. La primera considera les certeses en termes de la probabilitat de tenir o no tenir determinada condició (Què diuen els estudis poblacionals sobre això? Quins són els riscs i els beneficis de…? Què proposen les guies de pràctica clínica?).

    La segona -posada en voga pel Model d’Atenció a la Cronicitat- defensa la propagació del coneixement, el raonament i l’acció a través d’una xarxa multi professional i multi tecnologies com la millor manera per minimitzar la incertesa (Quina és la millor manera d’utilitzar la tecnologia, de comunicar i col·laborar?). L’autora diu que hi ha moltes incerteses i amenaces per a la qualitat quan l’atenció clínica es converteix en un esforç de col·laboració en el qual les interacciones tecnologia-humà i tecnologia-tecnologia ocupen un lloc preponderant; quan es deixa la confiança de l’atenció clínica en mans de les tecnologies dures (la veu de la tecnologia que ella anomena la tercera veu). Un exemple d’aquestes amenaces es troba en el fet que va passar recentment al Regne Unit quan es van haver de revisar moltes decisions clíniques perquè el sistema informàtic va calcular erròniament el risc cardiovascular. L’error sobrevalorava el risc en alguns pacients i l’infravalorava en d’altres i els metges d’atenció primària van considerar que afectava uns 20 pacients de cada 2.500 consultes.

    Per últim proposa el raonament centrat en cada cas que es basa en el coneixement de la persona de forma holística. Inclou el que diuen les probabilitats i guies de pràctica clínica (la veu de la medicina) i la història biogràfica i contextual del pacient (la veu de la vida) coneguda a través de les seves pròpies narratives (coneixent les probabilitats i la seva història i desitjos què podem fer?, donades les circumstàncies què és el millor que es pot fer per aquesta persona en particular?). Greenhalgh defensa aquesta opció en la qual la veu de la vida ajuda a la medicina a prendre les opcions més encertades i menys errònies.

    La incertesa és doncs intrínseca a la professió mèdica en general però molt més a l’atenció primària. A l’atenció especialitzada, posem per exemple a la consulta d’un endocrí, el rang dels motius pels quals un pacient consulta és limitat (diabetis, patologia de tiroide i poques coses més), però a l’atenció primària el ventall és molt gran. Quan una metgessa d’atenció primària obre la porta de la consulta no sap per què vindran avui els pacients, i pot passar en segons d’un dolor en un galindó a un possible infart de miocardi. L’única certesa és que moltes persones vindran avui i demanaran ser escoltades, acompanyades i tractades amb humanitat i estima, a més d’amb qualitat tècnica.

    L’anamnesi, l’exploració física, l’escolta, la paraula, i l’atenció longitudinal al llarg del temps són les tecnologies bàsiques que s’utilitzen a l’atenció primària de salut, tecnologies que permeten conèixer els pacients i que fan a l’atenció primària especialista en la gestió de la incertesa. Els professionals de primària es mouen bé en el mar de la incertesa perquè tenen en el seu haver dades toves de coneixement de les persones i del seu context i una relació de confiança amb elles que els permeten decidir (junt amb el pacient) què és el millor en cada cas i moment. Cal remarcar que manegar la incertesa amb les tecnologies toves i la participació del pacient requereix temps per a la consulta (Espanya és el país de l’OCDE amb menys temps en la durada per trobada clínica), estabilitat professional, i una valoració per part de la societat de la complexitat de la senzillesa del dia a dia de l’atenció primària.

    Per concloure, saber que vivim en incertesa i que no estem en possessió de la veritat és el primer que hem d’aprendre com persones i com professionals sanitaris. «Assumir-la, acceptar-la, evidenciar-la, controlar-la i manegar-la» són les paraules adequades per referir-nos a la incertesa. I per manegar-la res millor que combinar el coneixement científic amb la narrativa de les persones que consulten (que modula l’aplicació de la ciència a la realitat), amb el coneixement del pacient i del seu context, i amb la coresponsabilitat d’aquest en l’acceptació de la incertesa de la vida i de la mort, i en la construcció de les seves pròpies certeses.

  • Entendre i intervenir sense medicalitzar en el malestar emocional de causa social

    La Carmen no es troba bé, està trista, nerviosa i a vegades desorientada. De vegades se sent culpable i d’altres sent tanta ràbia que li sembla que podria fer mal a algú. Pensa tant i li dóna tantes voltes a les coses que està esgotada. Té sort que pot dormir, perquè ha passat temporades que no podia. Voltes i més voltes pensant què farà ella i els dos menuts si els fan fora del seu pis. Luisa, la veïna, li va aconsellar que anés a la seva metgessa de capçalera perquè li donés quelcom per al seu nerviosisme, i avui ha estat a la consulta. La metgessa l’ha mirat, l’ha escoltat, i sembla que l’ha entès. Li ha dit que no està malalta, que és una reacció molt lògica davant de tant maltractament que està patint. La Carmen mira el paper que li ha donat la metgessa, és com una recepta on hi ha escrit:

    A l’atenció de Joana Puig

    “Plataforma d’Afectats per la Hipoteca”

    C/Leiva 44, Metro L1 Hostafrancs (Barcelona)

    Dilluns a les 18 hores

    El deteriorament de les condicions socials, conseqüència d’una recessió econòmica que dura ja més de sis anys, ha comportat un important augment del patiment i ha incrementat la demanda assistencial en les consultes d’atenció primària. La pèrdua de la feina, de la llar, l’empobriment i en general les dificultats socials, provoquen patiment que pot manifestar-se de moltes i variades maneres. D’una banda és una evidència que incrementa les probabilitats de patir malalties físiques, però és molt freqüent que es presenti en forma de malestar emocional i símptomes psicològics. En aquestes circumstàncies, si bé algunes persones poden desenvolupar un trastorn mental, la majoria no té cap trastorn. I la prova la tenim en que si la persona troba feina, o el banc li condona el deute desapareixen els símptomes.

    Quan aquestes demandes, que tenen l’origen en el patiment social, arriben a les consultes d’atenció primària neguitegen els professionals que se senten impotents i sense eines per abordar-les. Sovint l’actuació és posar una etiqueta diagnòstica de malaltia i conseqüentment donar fàrmacs per tractar-la. La complexitat del patiment emocional, que porta a les consultes el món polifacètic i complex de la vida, és simplificat pel model biomèdic que transforma allò social en individual, allò psicològic en genètic i biològic i allò biològic en farmacològic.

    Cal preguntar-se què suposa aquesta actuació del model biomèdic. L’etiquetatge diagnòstic i la medicalització li dóna al patiment una categoria que no qüestiona les causes del malestar. D’aquesta manera, les persones víctimes d’un model social i d’una recessió econòmica són novament victimitzades si es tracten com a malaltes. S’amaguen així els atacs patits com a ciutadans i es canvien les responsabilitats dels fets, que es col·loquen de nou en la víctima. Aportant solucions farmacològiques es dificulten les capacitats de les persones per fer front al què li passa d’una manera autònoma i activa.

    La famosa frase de Michael Marmot “Si els principals determinants de la salut són socials, també ho han de ser els remeis”, indica clarament que els abordatges han de ser diferents. Més integrals i col·lectius, amb participació de la societat i els afectats, tal com molt bé descriu la metgessa de família Elena Ruiz en el seu estudi Desahuciar, desalojar, ejecutar. Cuando la política callejera se convierte en medicina. La comunitat té instruments i capacitats per participar en la seva pròpia salut, com mostren els moviments solidaris i d’ajut mutu en moments de crisi.

    Amb aquesta finalitat, el Fòrum Català d’Atenció Primària va impulsar l’elaboració d’un document de reflexió i d’orientació pels professionals, sobre l’efecte dels condicionants socials en la salut mental i els processos mitjançant els quals les persones emmalaltim, i d’orientació pels professionals sobre com actuar en les diverses situacions vinculades al patiment de causa social. El document dóna pautes sobre com actuar dins d’un abordatge integral i integrador d’entendre la salut, considerant la totalitat d’elements biològics, psicològics, familiars i socials. Lluny de medicalitzar el patiment emocional, busca instruments d’intervenció que enforteixin psicològicament a les persones i reforcin els vincles amb els recursos col·lectius com a forma d’apoderar-los per reduir l’impacte negatiu dels condicionants socials en la seva salut. Socialitzar el patiment i compartir-lo és una forma més justa de suport emocional.

    PD: Aquest article està fonamentat en el document “Atenció a les persones amb malestar emocional relacionat amb condicionants socials a l’Atenció Primària de Salut”, presentat fa uns dies pel FoCAP i elaborat per: M. Castelló, M J. Fernández de Sanmamed, J. García, V. Mazo, JM. Mendive, M. Rico, A. Rovira, E. Serrano i F. Zapater