Just Deploy It!

Autor: Salvador Peiró

  • Estan augmentant les infeccions virals o només les detectem més que abans?

    Sembla que la pandèmia ha provocat un comportament inusual d’alguns virus usuals. Especialment els de transmissió respiratòria.

    A la temporada 2020-2021 pràcticament no hi va haver casos de grip. La temporada 2021-2022 va començar amb registres baixos, però, de forma insòlita, s’ha anat estirant durant la primavera fins a pràcticament arribar a l’estiu. Interessantment, sembla que un llinatge clàssic del virus de la grip (Influenza B Yamagata) ha desaparegut. O almenys no s’ha aïllat els últims mesos.

    L’altre “gran” virus respiratori, el virus sincitial respiratori (VRS), va reduir notablement la seva incidència el 2020 i el 2021. Però també ell ha mantingut comportaments estranys, amb brots a l’estiu i fora de la seva temporada habitual.

    Menys refredats, més tuberculosi i verola del mico

    Els coronavirus estacionals, causants de quadres catarrals, també van reduir la seva presència aquests darrers anys. Els rinovirus, però, causants del refredat comú, semblen haver-se mantingut estables o fins i tot han augmentat durant la pandèmia. Una dada que suggereix que poden fer servir vies de transmissió diferents a altres virus respiratoris. Fins i tot podem conjecturar que són menys sensibles a les mesures de mitigació i de distància social.

    En el cas de la tuberculosi (un bacil), a nivell mundial i després d’una dècada de descensos continus, les morts han augmentat fins a 1,5 milions, fins i tot amb una reducció dels casos reportats. Tot i això, en alguns llocs, com l’Estat de Washington, s’han reportat brots molt importants durant la pandèmia.

    Més enllà dels virus respiratoris, aquest any ens han sorprès els adenovirus associats als brots d’hepatitis aguda infantil de causa desconeguda (sense que la causalitat estigui clarament establerta). Afortunadament, al Regne Unit i Europa els casos semblen anar remetent les últimes setmanes, sense tampoc una explicació aparent per al descens.

    Casos d’hepatitis aguda infantil de causa desconeguda al Regne Unit per setmana de presentació. UK Health Security Agency, 2022

    Òbviament, també ens ha alarmat el virus de la verola del simi (monkeypox). Amb múltiples brots fora de la seva àrea endèmica a l’Àfrica Occidental i amb grups de població i vies de transmissió aparentment poc usuals en aquest virus.

    Distribució geogràfica dels casos confirmats de verola del simi a 15 de juny de 2022. European Centre for Disease Prevention and Control

    Què ha canviat amb la pandèmia?

    Els canvis en el comportament dels virus tenen diverses explicacions possibles. La primera, òbvia, és que moltes de les mesures adoptades per mitigar la transmissió del SARS-CoV-2 també van dificultar la transmissió d’altres virus.

    Les mesures de distància social, mascaretes, prohibició d’esdeveniments multitudinaris, limitacions als viatges de lleure i treball (incloent-hi els intercontinentals), reducció d’aforaments i ventilació d’espais interiors, rentat de mans i alguna altra semblen suficients per explicar la reducció d’infeccions de transmissió respiratòria i per contacte en el període pandèmic.

    Una altra explicació -especulativa, i derivada de l’anterior- seria que els rivals microscòpics del SARS-CoV-2 han evolucionat per millorar-ne l’adaptació a la pressió selectiva causada per les mesures de mitigació. Evolutivament, s’anirien seleccionant ceps capaços de competir millor amb el SARS-CoV-2.

    Sembla més plausible que la manca d’exposició recent a alguns virus ens hagi tornat més susceptibles quan abandonem les mesures de mitigació. O que la menor exposició ens dificulti desenvolupar millors respostes immunitàries un cop infectats i vegem casos més greus de les mateixes viriasis. En aquest cas, no haurien canviat tant els virus com nosaltres.

    Una darrera explicació seria, simplement, que els nostres sistemes de vigilància epidemiològica (i els nostres mitjans de comunicació i la nostra percepció subjectiva de riscos) s’han tornat hipersensibles a tot allò que soni a virus. Si estem permanentment en actitud d’alerta, detectem més amenaces. Fins i tot interpretarem com a amenaces coses que abans no ens ho semblaven.

    Com més mires, més veus

    La incidència registrada de molts problemes de salut és molt sensible al tipus i la intensitat de les activitats de detecció. Parlem de biaix de vigilància (surveillance bias) quan aquests problemes de salut es busquen amb una intensitat diferent entre poblacions, en el temps, o segons l’entorn d’atenció i les característiques del pacient.

    El “biaix de vigilància” ens fa trobar més casos quan no hi ha tants canvis reals en la incidència com diferències en la intensitat de la detecció: com més mires, més veus. El cas de la tuberculosi és, possiblement, l’exemple invers: reduïm la detecció durant la pandèmia i ara trobem els casos que havíem perdut.

    L’impacte d’aquest biaix ha estat discutit en altres crisis de salut pública. Per exemple, després de l’accident nuclear de Txernòbil es va detectar un increment de càncer de tiroide a les àrees properes. Probablement era real però també és probable que la pròpia recerca de càncers després de l’accident sobreestimés la mida de l’increment.

    També hi ha el cas dels increments en malaltia de Creutzfeldt-Jakob associats a la crisi de les vaques boges (encefalopatia espongiforme bovina) que podien ser explicats, en bona part, pel major nombre d’autòpsies buscant aquesta malaltia en persones grans.

    Un parent proper del “biaix de vigilància” és l’anomenat “biaix de comprovació” (ascertainment bias). Es produeix quan la detecció és diferencial entre grups de població perquè la seva exposició o risc és diferent.

    Per exemple, és més probable detectar casos de verola del mico entre homes que tenen sexe amb homes (MSM) que entre heterosexuals. Simplement perquè, davant dels mateixos símptomes, uns acudiran més que altres als serveis sanitaris. I perquè, addicionalment, els clínics cercaran la malaltia més entre les persones MSM que entre les heterosexuals.

    La mateixa explicació per a tots els virus?

    És possible que una única causa de les comentades prèviament no expliqui els aparents comportaments estranys de virus molt diferents i amb vies de transmissió diferents. En uns casos serem més susceptibles després de dos anys sense exposició. En altres, estarem sobredetectant. Fins i tot les dues coses alhora, en més o menys proporció.

    Fins i tot és possible que en algun dels exemples, com la verola del mico o l’hepatitis aguda infantil, estiguem detectant ara casos que feia temps que potser anys circulaven sota el radar dels nostres sistemes de vigilància.

    I és just en aquesta cistella, en la vigilància, on ens toca posar els nostres esforços. Més que intranquil·litzar-nos amb especulacions sobre la “salut mental” dels éssers microscòpics, reforçar els nostres sistemes de vigilància epidemiològica sembla la millor manera d’abordar el futur de la nostra relació amb els virus. Un futur que, d’altra banda, amb el canvi climàtic i la globalització, sembla incert i complicat.
    The Conversation

    Aquest és un article publicat originalment a The Conversation. Llegeix-lo en castellà aquí

  • Quan hauríem d’abandonar les mascaretes a interiors?

    «Més aviat que tard». És la frase més utilitzada pels representants de les diferents administracions sanitàries quan se’ls pregunta per la data de retirada de l’obligatorietat de mascaretes a interiors. Tot i això, malgrat que després de dos anys de pandèmia hi ha ganes, eviten posar dates finals.

    Fan bé. En aquest temps també hem après a ser una mica més prudents. Les mascaretes en interiors tenen un paper important en la contenció de la transmissió i la situació actual manté encara importants incerteses. En tot cas, és una mesura rellevant que requereix una certa reflexió.

    Aspectes clau abans de retirar les mascaretes a interiors

    El risc de transmissió de la Covid-19 és molt més gran en espais interiors que a l’aire lliure. És més, aquest risc no és homogeni i varia en funció de factors com la renovació de l’aire (per ventilació natural o mecànica), l’aforament, les activitats que s’hi fan (major en llocs on es parla en veu alta o es canta) o el temps de permanència en aquests entorns.

    Les mascaretes tenen una efectivitat extraordinària per reduir la transmissió de la Covid-19 en espais interiors. I aquesta efectivitat és més gran com més gran és la seva capacitat de filtre i millor el seu ajustament.

    De la mateixa manera, el perill és especialment alt en alguns entorns (centres col·lectius en què cohabiten nombroses persones) i més preocupant quan inclouen persones amb més risc de desenvolupar Covid ​​greu (residències, centres sanitaris i sociosanitaris).

    En espais interiors amb grans aforaments (locals d’oci i cultura, restauració, culte, docents, etc.) o on cohabiten de manera estable moltes persones (residències, escoles majors, presons, albergs, centres d’internament, etc.) hi ha el risc de superesdeveniments de contagi, capaços de canviar de forma important la dinàmica de la transmissió en un territori, accelerant-la i expandint-la a altres territoris.

    El que sí que sabem és que les mascaretes tenen una efectivitat extraordinària per reduir la transmissió de la Covid-19 en espais interiors. I que aquesta efectivitat és més gran com més gran és la capacitat de filtre i millor l’ajustament.

    Efectivitat de les màscares en espais interiors. / Morbidity and Mortality Weekly Report

    Protecció davant de la infecció

    La transmissió i, sobretot, el risc de desenvolupar Covid ​​greu, es redueix notablement a les persones immunitzades. Per vacunació, infecció natural o ambdues (immunitat híbrida). Aquesta protecció és més gran en les persones que han rebut una dosi de reforç.

    Aquesta protecció davant del contagi, ja que contra el desenvolupament de malaltia greu és molt més duradora, es redueix amb el temps. També es redueix amb algunes variants (òmicron) que tenen certa capacitat d’eludir la defensa oferta per les vacunes o per la infecció amb altres variants (una altra vegada, referit al contagi abans que al risc de Covid ​​greu).

    Tot i que totes les persones poden desenvolupar la forma més greu de la infecció, el risc és molt més gran en alguns grups (majors, immunocompromesos, amb algunes comorbiditats concretes o no vacunats que no s’han infectat prèviament).

    Tot i que diversos experts opinen que les mascaretes poden produir alguns problemes (especialment problemes d’aprenentatge i interacció social en els nens més petits), no hi ha estudis de qualitat que evidenciïn una problemàtica sanitària o social associada a aquest ús.

    Si la transmissió a la població general és alta, és molt difícil impedir que es permeabilitzi fins als grups o entorns vulnerables. Ni a Espanya, ni als països del nostre entorn, i fins i tot fent servir mesures extremes d’aïllament, s’ha pogut evitar una mortalitat elevada en residències de persones grans.

    L’ús obligatori de mascaretes a interiors, sens dubte incòmode, no és una mesura especialment disruptiva sobre l’economia. Menys que els aforaments o altres restriccions. I, encara que diversos experts opinen que poden produir alguns problemes (especialment problemes d’aprenentatge i d’interacció social en els nens més petits), no hi ha estudis de qualitat que evidenciïn una problemàtica sanitària o social associat a aquest ús.

    La situació actual a Espanya

    Després d’una sisena onada extraordinària per volum de contagis i després d’un descens relativament ràpid, la transmissió a Espanya sembla estancada al voltant de xifres d’incidència acumulada en 14 dies superiors als 400 casos notificats per 100.000 habitants. Són xifres altes. Bastant altes. A més, amb l’estratègia actual de “testat”, les xifres de casos reals seran molt superiors a les notificades.

    Casos confirmats de Covid-19 per setmana i milió d’habitants a Espanya. / OurWorldInData

    Amb la nova estratègia de proves, la diferència entre casos notificats i reals augmentarà encara més i, a la pràctica, la incidència de casos perdrà la seva (ja limitada) utilitat com a indicador de referència per a l’adopció (o desadopció) d’estratègies de proves abordatge de la Covid-19.

    La incidència de nous casos (abans que el “percentatge d’ocupació de llits”), d’hospitalització i d’ingrés a UCI -amb certa distorsió per no diferenciar si es tracta d’ingressos “per” o amb Covid- són des de fa moltes setmanes els indicadors de referència per informar les estratègies davant de la malaltia. També semblen estancats, encara que en xifres que no haurien d’impedir l’atenció adequada als pacients Covid i no Covid.

    D’altra banda, no disposem d’informació sobre l’adherència de la població a l’ús de la màscara a interiors (o al compliment dels aïllaments). És probable que en alguns entorns (escoles, aeroports, transport públic) sigui elevada. Tan probable com que en altres entorns sigui molt baixa. I els anuncis de fi de mesures i fi de mascaretes, que tant s’han repetit aquestes darreres setmanes, no han d’estar ajudant a mantenir l’adherència al seu ús.

    No disposem d’informació sobre l’adherència de la població a l’ús de la mascareta en interiors (o al compliment dels aïllaments). És probable que en alguns entorns sigui elevada i en altres molt baixa.

    Finalment, comptem amb una proporció molt alta de persones amb pauta completa i de persones amb dosi de record. Aquestes proporcions són particularment altes en les persones de més edat, que són les que produeixen més casos greus.

    Addicionalment, hem de comptar amb una proporció enorme de persones -vacunades o no- que han passat la infecció durant la sisena onada. Els casos registrats aproximen el 25-30% de la població. Encara que és probable que els casos reals doblin aquestes xifres.

    Particularment rellevants són les taxes de contagi en adults no vacunats. Aquest grup de població, relativament petit, ha causat un volum desproporcionat de casos greus durant la sisena onada i, previsiblement, ja comptaran majoritàriament amb alguna protecció per haver passat la infecció. És poc probable que tornin a causar la meitat dels ingressos Covid a les UCI.

    Noves hospitalitzacions i nous ingressos a UCI de Covid-19 per setmana i milió d’habitants a Espanya. / OurWorldinData

    Aleshores, quan traiem la mascareta a interiors?

    Als escenaris més probables per a les properes setmanes -sense presència de noves variants disruptives per una alta capacitat d’escapament vacunal-, és esperable un cert repunt de la transmissió per la reducció real de mesures restrictives (encara que pel reajustament a la baixa del testat les dades oficials diguin el contrari).

    Però la població compta amb una protecció important contra la malaltia greu i aquest repunt no s’hauria de traduir en un ascens important de casos greus. Aquesta situació permetria, almenys en teoria, suspendre l’obligatorietat de l’ús de mascareta en espais interiors i, també, com ja s’ha anunciat, aproximar l’abordatge de la Covid a altres infeccions de vies respiratòries altes, a les proves o l’aïllament són inusuals.

    Als escenaris més probables per a les properes setmanes –sense presència de noves variants disruptives–, és esperable un cert repunt de la transmissió per la reducció real de mesures restrictives (encara que pel reajustament a la baixa del testat les dades oficials diguin el contrari).

    Però les xifres de transmissió encara són molt altes. I molt variables. Des de comunitats amb incidències de 900 per 100.000 a d’altres amb 200 per 100.000. Des de comunitats en clar ascens de la incidència a d’altres encara en descens. I localment aquestes variacions són encara més grans. Fins i tot, algunes localitats estan en situació molt complicada. S’aplicaran les mateixes mesures a llocs amb realitats epidemiològiques extraordinàriament diferents?

    I hi ha aspectes dubtosos. Com s’operativitzarà la monitorització de la transmissió quan els nous –i encertats– canvis en el sistema de vigilància epidemiològica s’anuncien per a l’any que ve? Quines mesures es poden adoptar perquè els repunts afectin el mínim possible les poblacions més vulnerables? Com es farà la comunicació social del que, a la pràctica, suposa el transvasament de bona part de la responsabilitat sobre la transmissió als comportaments individuals?

    Quan la transmissió és alta és molt difícil evitar que arribi a les residències de gent gran (que ara compliran 6 mesos des de les dosis de reforç) i als grups vulnerables. Tot i que la proporció de casos de Covid greu sigui molt menor ara que abans d’òmicron i de les terceres dosis, taxes com les actuals continuaran donant proporcions significatives d’hospitalitzacions i defuncions en aquests grups.

    Encara hi ha aspectes dubtosos. Com s’operativitzarà la monitorització de la transmissió amb els nous canvis al sistema de vigilància epidemiològica? Quines mesures es poden adoptar perquè els repunts afectin el mínim possible les poblacions més vulnerables?

    En resum, no tinguem pressa a retirar la màscara a interiors. Vegem com evoluciona la transmissió i com evolucionen les hospitalitzacions. Especialment després de la retirada de la resta de mesures, incloent aforaments, proves i aïllaments. Implantem nous sistemes de monitorització de la transmissió (per exemple, amb mostrejos periòdics) i continuem monitoritzant les residències. Avancem, però amb tranquil·litat.

    Si la transmissió baixa una mica més, es podria començar amb les escoles. Potser també en alguns entorns (restauració) on l’ús de les mascaretes és menys testimonial. Potser caldrà deixar per al final altres coses (transport de llarg recorregut). O potser calgui prendre mesures diferents en funció d’aquests semàfors de risc que fem servir per a tan poques coses. Abans que entrar a posar o treure mesures, el que és raonable possiblement sigui preparar un pla per a una retirada progressiva, per sectors, i sempre que es compleixin determinades condicions.

    Salvador Peiró és epidemiòleg i investigador a l’Àrea de Recerca en Serveis de Salut i Farmacoepidemiologia de la Fundació per al foment de la investigació sanitària i biomèdica de la Comunitat Valenciana (FISABIO), València.

    Aquest és un article traduït de l’Agència SINC. Llegeix l’original aquí

  • Covid-19: El repunt de la transmissió en joves i la responsabilitat individual i col·lectiva

    Durant tota la pandèmia, sobretot després de la fi de l’estat d’alarma, hem sentit massa crides a la responsabilitat individual, apel·lant a la prudència i al «sentit comú» dels ciutadans. També en altres països com el Regne Unit o els Estats Units, incloent un significatiu missatge del President Biden: «The choice is your’s» (l’elecció és vostra).

    Aquests missatges s’han doblat des de l’important repunt de casos en els grups de població més joves, en bona part associats a activitats de lleure que -de vegades sota eufemismes com «viatge d’estudis» o «viatge de fi de curs»- combinen massificació , consum d’alcohol i no massa «sentit comú».

    La responsabilitat individual com a solució a la pandèmia

    Ningú dubta que la responsabilitat individual (el sentit comú de les persones per fer el correcte) és sempre important. Però aquest renovat èmfasi en la responsabilitat individual com a solució a la pandèmia té dos importants riscos que es retroalimenten entre si. El primer, suggerir que els problemes deriven fonamentalment de l’absència de responsabilitat individual i bon judici dels ciutadans. El segon, posar l’èmfasi en el que la gent hauria de fer per si mateixa, dilueix l’èmfasi en el que els governs han de fer.

    Des d’aquesta perspectiva «individual», mantenir la distància, ventilar els espais col·lectius, mantenir aforaments limitats, vacunar-se, aïllar-se en cas de positivitat o sospita, evitar el contacte amb persones vulnerables, etcètera, seria, sobretot, un problema de decisions pròpies: les solucions a la pandèmia estarien en les mans de cadascun de nosaltres.

    Sense treure pes a la importància de la responsabilitat individual, l’èmfasi en aquesta perspectiva va contra el que sabem sobre comportaments saludables, contra tot el que hem après durant la pandèmia i contra les mateixes bases de les actuacions de salut pública.

    Una «cinquena onada» que no s’assemblarà a les anteriors, però no és intranscendent

    El repunt actual a Espanya es caracteritza per la seva rapidesa i la concentració en persones joves. Darrere hi ha moltes causes: la difusió general d’un missatge d’optimisme, l’alta mobilitat d’aquest grup de població un cop perduda la por a contagiar els seus familiars grans, estar pendents de vacunació, les seves maneres de socialització i diversió que inclouen l’agrupament i l’abús d’alcohol (afavorit o aprofitat pel negoci de l’oci nocturn) i, ​​encara que en menor mesura però guanyant importància, la presència de noves i més transmissibles variants.

    Evolució de la incidència acumulada en 14 dies per grups d’edat a Espanya des del 15 de maig de 2021 a l’1 de juliol de 2021. Ministeri de Sanitat. Govern d’Espanya.
    També es caracteritza per una dissociació entre les corbes de transmissió i les d’hospitalització. El ja molt important índex de vacunació de les persones majors de 40 anys evita que aquesta «5a onada» sigui tan catastròfica en hospitalitzacions i morts com les anteriors (o com està sent en aquells països llatinoamericans que encara mantenen taxes baixes de vacunació).

    Cobertura de vacunació en població major de 40 anys a Espanya. Ministeri de Sanitat. Govern d’Espanya.
    Molt menys catastròfica no vol dir intranscendent. De fet, la seva importància és enorme:
    1. Encara que la majoria dels casos (en joves, en vacunats amb una o dues dosis) siguin asimptomàtics o lleus, alguns no ho seran tant. Pot estimar-se que 1 de cada 100 infectats serà hospitalitzat, 1 de cada 1.000 desenvoluparà un quadre greu i 1 de cada 10.000 morirà. Són xifres llunyanes a les que hem vist fins ara. Però són molt més que xifres. I amb la transmissió tan elevada acabaran sent bastants vides.
    2. Serà difícil evitar que una transmissió tan alta no arribi alguns grups que, tot i estar vacunats, són molt vulnerables i en els quals les vacunes ofereixen una protecció menor (immunodeprimits, trasplantats, ancians fràgils…). Més persones.
    3. Tot i que els hospitals no es saturin com en altres ocasions, l’atenció primària ja ho està en molts llocs. Molts dels casos seran lleus, però la seva atenció dificulta les tasques de vacunació i, sobretot, impedeix l’atenció als pacients no Covid. L’atenció primària desenvolupa una tasca essencial per reduir les descompensacions i exacerbacions de les malalties cròniques, tasca que està sota mínims des de fa molt temps i que ha de reprendre (i recuperar el temps perdut) com més aviat millor.
    4. L’inici de la mobilitat de vacances. Només aquest cap de setmana s’esperaven 4,4 milions de desplaçaments, fonamentalment des de les àrees metropolitanes (amb les majors taxes de contagi a joves) cap a destinacions turístiques. Amb unes taxes de transmissió tan elevades com les actuals, aquesta mobilitat contribuirà a la propagació del brot, i a l’expansió de la variant delta, que ho retroalimentarà.
    5. En termes econòmics, ha frenat ja la desescalada i pot haver-hi retrocessos. A inici de temporada, l’últim que voldria veure en molts dels territoris amb gran activitat turística és un mapa com el que aquesta setmana publicava el ECDC: Espanya amb els colors molt pujats. Sense comptar l’important dany reputacional a Balears que s’estén al conjunt de país.

    Indicador combinat d’incidència, testat i positivitat. European Centre for Disease Prevention and Control.

    L’acció col·lectiva no passa per tornar a les mascaretes a l’aire lliure

    Les mesures essencials de l’acció col·lectiva (de salut pública) no passen per mesures (tan vistoses com poc efectives) de tornar a la mascareta a l’aire lliure (encara que la temptació de fer creure que es fa alguna cosa la converteixi en una opció política rellevant).

    Les mesures importants en aquest moment són:

    1. Vacunar. És la mesura essencial i s’està fent a molt bon ritme. Passar a uns grups de persones joves abans o després que altres és una discussió menor (més logística que diferencial en efectivitat) que no ens hauria de fer perdre massa temps.
    2. Controlar interiors. Tots. L’oci, restauració, culte, laborals, hotels, comerç, etc. Per descomptat els docents. Qualsevol lloc amb sostre on hi hagi gent dins. La ventilació és l’actuació essencial, però importen els aforaments, la distància, el nombre de persones que poden estar juntes, les mascaretes (aquí sí, i en tot moment que no sigui imprescindible treure). Inclou mantenir el teletreball i pot incorporar tancaments de l’oci nocturn en interiors o, fins i tot, tocs de queda si aquest sector és incapaç de controlar els seus interiors (i la seguretat en interiors no és una qüestió d’estoretes i solució hidroalcohòlica) i als que «van per lliure» perjudicant la resta de sector.
    3. Controlar les concentracions massives de persones. Fins i tot a l’aire lliure i especialment si s’associen a consum d’alcohol o situacions que afavoreixen l’abandonament de la distància. La situació actual no dóna per a festes de cap tipus. Guanyi o perdi el nostre equip. Sigui la festa de la patrona, del sant o guanyi Espanya la copa que sigui. La resposta col·lectiva ha de ser: en aquest moment encara no es pot.
    4. Rastrejar i aïllar. Aïllar cada cas. Aïllar als seus contactes. I aïllar les persones que -encara que no pugui aportar evidències incontestables que compleixin la definició de contacte estret- tinguin un risc augmentat de desenvolupar (i transmetre) la Covid-19.

    La salut pública actua sobre riscos (probabilitats). Un continu entre 0 i 1. La justícia és dicotòmica (innocent o culpable). Aplicar les regles de la justícia (no és «contacte estret» mentre no s’aportin evidències de complir una definició operativa -que no jurídica- de rastreig) a la salut pública és massa ignorància a aquesta alçada de la pandèmia. Considerar el «dret» a no ser aïllat per sobre del de no ser contagiat també. El sentit comú també importa quan la protecció d’unes persones suposa el desemparament de la protecció de moltes altres.

    I l’afirmació, tan repetida aquests dies, que un resultat negatiu de PCR (o antígens) implica que no podem desenvolupar la malaltia (i no comportem risc per a altres persones) és d’un analfabetisme a hores d’ara intolerable.

    Les malalties infeccioses són un problema col·lectiu

    Durant una pandèmia la salut de cada persona no està completament en les seves pròpies mans. No és que les decisions personals no importin (importen, i molt), però no són l’única cosa que importa. Les malalties infeccioses són transmissibles i, per això mateix, un problema col·lectiu. La nostra salut també depèn de les eleccions que facin les persones del nostre entorn i més enllà del nostre entorn. I de l’acció col·lectiva: de les actuacions de salut pública.

    Les actuacions sanitàries en malalties infeccioses es dirigeixen a la cura de les persones malaltes. Les de salut pública responen sobretot a la protecció de la salut dels no malalts. Poden incloure intervencions que limiten drets. Especialment el dret a fer coses que posin en risc (i, recordem, el risc és una probabilitat, no culpabilitat o innocència) a altres persones.

    El sentit comú de les persones, de les societats, ha atorgat a la salut pública aquestes capacitats d’actuació. I les administracions sanitàries han d’exercir aquesta responsabilitat col·lectiva. Demanar prudència no està malament. Però no eximeix d’actuar per protegir la salut de tots.

    Salvador Peiró és és investigador a l’Àrea d’Investigació en Serveis de Salut de Fisabio-Salut Pública.

    Aquest és un article publicat originalment a The Conversation. Llegeix-lo en castellà aquí
    The Conversation

  • És la solució alliberar les patents de les vacunes contra la Covid?

    Hi ha moltes veus reclamant suspendre «temporalment» les patents de vacunes Covid. Estats Units (EUA), la Unió Europea (UE) i el Regne Unit (UK), lideren els territoris discordants. I, per estupefacció de tots, Biden, amb un cop d’efecte, acaba de descol·locar el món.

    El gir dels EUA respon a estratègies geopolítiques. L’America first de Trump va bloquejar exportacions de vacunes i matèries primeres abandonant a la seva sort als seus tradicionals aliats. Rússia (Argentina, Brasil, etc.) i la Xina (el Marroc, Ucraïna, etc.), amb una notable «diplomàcia vacunal», han accedit a mercats que tradicionalment els resultaven elusius.

    La UE, fins ara la farmàcia del món, no sembla aprofitar aquest títol per augmentar la seva ascendència geopolítica. Ursula von der Leyen, i no sense lamentar-se, s’obre ara a introduir el debat de les patents. Alemanya no és favorable. Espanya, ahir contrària, avui a favor, demà ja veurem.

    Hi ha dos rotunds arguments, inapel·lables, per accelerar la disponibilitat de vacunes al món.
    Uniu i aposti per informació basada en l’evidència.

    El moral: cap dret de protecció de la propietat intel·lectual hauria de prevaler sobre el dret humà universal a la salut i a la vida.

    L’egoista: els riscos de la Covid-19, fins i tot per als països rics, persistiran mentre es mantingui l’epidèmia en els països pobres, alineant solidaritat i interès propi.

    Acceptats aquests arguments, la discussió se centra en com accelerar l’accés a les vacunes. La «alliberament» temporal de patents podria no ser un mecanisme útil per a aquest fi. I podria tenir efectes negatius sobre la innovació (també en les vacunes per a noves variants). Fins i tot distreure’ns de l’objectiu essencial i demorar l’accés a les vacunes.

    El problema actual no és tant de preus com d’oferta, subministraments i disponibilitat. Malgrat que la solidaritat interessa als països rics, hi ha un evident nacionalisme (fins i tot populisme) vacunal. La UE, i altres països rics, formen part de la iniciativa COVAX per distribuir vacunes als països pobres. Però els països rics, el 13% de la població mundial, han comprat per a si mateixos més de la meitat de les vacunes.

    Sistema de patents i regles de joc internacionals

    Les patents es van crear per incentivar la innovació i fomentar la seva ràpida difusió perquè la competitivitat de les organitzacions i el benestar dels països depèn de la innovació. Busquen estimular l’innovador amb un «premi», un dret de monopoli que, limitant l’accés universal i donant poder de mercat a l’innovador, controla l’oferta i incrementa els preus.

    A canvi d’aquest privilegi, els que poden pagar disposen d’un producte que probablement no existiria sense aquest potent incentiu. i que, de vegades, com en el cas de les vacunes, té un valor molt superior al seu preu.

    Fins a la data no s’ha inventat res millor que les patents per estimular la innovació. Però les patents també imposen barreres a la difusió de el coneixement, dificulten i retarden nous descobriments. En molts casos, fins i tot suposen un doble cost per a la població (finançar públicament l’R + D i costejar les pèrdues de benestar social per les restriccions d’accés). A més, només estimulen la innovació que resol necessitats dels que poden pagar-la (demanda solvent) mentre les malalties oblidades (les de països pobres) continuen relegades.

    Els Trade Related Aspects of Intellectual Property Rights (TRIP) i l’Organització Mundial de Comerç (OMC) regulen des de 1995 les regles de joc i protegeixen internacionalment els drets de patent. El 2003, els llavors 146 membres de l’OMC van acordar una llicència obligatòria (sense consentiment del propietari) per raons d’emergència per produir medicaments destinats a països amb greus problemes sanitaris. Però aquest acord ha tingut massa dificultats pràctiques.

    Alternatives per compaginar accés a medicaments amb innovació

    S’han proposat diverses alternatives, no excloents entre si, per compaginar estímul a la innovació i accessibilitat en el cas de medicaments i vacunes:

    • Adquisició de la patent pels governs (en subhasta i a valor social) per a la seva transferència al domini públic, que requeriria una gran coordinació entre governs.
    • Atorgar premis a l’innovador, en lloc de patents. El «premi» no restringeix l’ús de el coneixement i el mercat competitiu s’ocuparà de la difusió. A més, desincentiva els costos de publicitat i els comportaments anticompetitius dissenyats per augmentar els beneficis del monopoli.Acords de compra anticipada, en forma de compromisos ex ante per finançar el nou producte quan encara està en fase d’investigació. Va ser l’estratègia adoptada per l’Aliança Global per a Vacunes i Immunització i el Banc Mundial per afrontar la baixa disposició a pagar en els països pobres, abandonant alguns malalts (malària, tuberculosi, dengue, etc.) i deixant sense cobertura vacunal als nens.
    • Els acords de compra anticipada de vacunes contra la Covid el 2020 han estat la solució dels països rics per prioritzar el subministrament de vacunes a les seves poblacions. Compartint riscos amb el descobridor durant la fase de desenvolupament de la vacuna, van assegurar el finançament (i el risc de fracàs) a l’innovador, i que la seva població rebés suficients dosi en termini i preu.

    Addicionalment, incorporen compres úniques per a un país o grup de països. És la primera vegada que els acords de compra anticipada s’empren d’aquesta manera i suposen un precedent molt important (amb aspectes que probablement preocupin més a la indústria farmacèutica que l’alliberament temporal de patents).

    La suspensió de patents acceleraria la vacunació mundial?

    Què és més eficaç en aquests moments per garantir el subministrament mundial de vacunes? Incentivar les llicències voluntàries, sobre una base cooperativa, o eliminar temporalment les patents, apostant per les llicències coercitives?

    Probablement, la suspensió per si mateixa no aconsegueixi en el curt termini l’expansió necessària de la producció de vacunes. Per les següents raons:

    • Les limitacions de subministrament actuals reflecteixen colls d’ampolla en la fabricació. El major problema no és d’incentius a la innovació, sinó d’escassetat de matèries primeres i d’assegurar la qualitat de la producció. Moltes d’aquestes matèries són difícils de produir i estan a subjectes a les seves pròpies patents (que poden tenir mercats en productes diferents a les vacunes Covid).
    • Les vacunes no són només productes, sinó també processos. L’expansió de la fabricació requereix també transferència de tecnologia, un aspecte que s’articularia millor amb llicències voluntàries i mecanismes de compensació adequats.
    • La producció de vacunes, a més de considerables economies d’escala, té una corba d’aprenentatge. Les vacunes més innovadores tenen una tecnologia molt complexa i requereixen recursos especialitzats que no tenen les fàbriques tradicionals.
    • La llicència obligatòria ha de operativitzar-se. Però, a canvi de què?, quant ?, i quins requisits tècnics i recursos permeten que una empresa estigui qualificada per rebre la llicència? En el cas que tot això s’establís a l’OMC, els països hauran de canviar a continuació les seves lleis de propietat intel·lectual. Portaria molts mesos, probablement anys.
    • Així mateix, seran necessaris acords de finançament públic per al pagament de les llicències obligatòries i de les vacunes que surtin de les fàbriques de genèrics. I també per al pagament de la resta de llicències necessàries per a la producció de les vacunes.

    Alternatives actuals a la suspensió de patents

    Sense una transferència tecnològica decidida per ensenyar com fer-ho, la suspensió de patents té molt de brindis a el sol. I després es precisarà una inversió massiva en capacitat productiva. Ni la transferència de tecnologia ni la instal·lació de nova capacitat es podran realitzar amb la velocitat necessària. I, potser, sense comprometre la qualitat.

    Una alternativa immediata per vacunar el món passa perquè els països rics incentivin la cooperació dels fabricants perquè atorguin llicències voluntàries a nous fabricants, comparteixin amb ells els coneixements tècnics associats a la seva patent i els assistisquen per produir i vendre en mercats específics.

    A canvi, el titular de la patent ha de garantir la qualitat de el nou producte i pot rebre regalies sobre les seves vendes, que podrien pagar les organitzacions multilaterals com la COVAX. Les llicències voluntàries, a més, proporcionen bona imatge a les grans companyies farmacèutiques.

    Els acords de llicències voluntàries d’AstraZeneca i Novavax ja estan facilitant la producció a gran escala a l’Índia, Japó i Corea de Sud. Moltes de les vacunes resultants estan destinades a països de baixos ingressos a través de COVAX.

    A mig-llarg termini, convé assegurar que continua la innovació en vacunes eficaces enfront de les potencials noves variants i assegurar cadenes de subministrament de vacunes sostenibles a llarg termini, majors i més robustes que les actuals. I no només Covid. Les altres vacunes també importen.

    Salvador Peiró és investigador, de l’Àrea de Recerca en Serveis de Salut, FISABIO SALUT PÚBLICA.

    Beatriz González López-Valcárcel és catedràtica de Mètodes Quantitatius en Economia i Gestió, de la Universitat de Les Palmes de Gran Canària.

    Vicente Ortún Rubio és catedràtic emèrit d’Economia i Empresa de la Universitat Pompeu Fabra.

    Aquest és un article traduït de The Conversation

    The Conversation