Just Deploy It!

Etiqueta: APiC

  • Cal canviar l’atenció primària i comunitària (APiC) però no som capaços de fer-ho

    Des de fa bastant de temps sembla existir un acord general en què l’actual atenció primària i comunitària, dissenyada a mitjans dels anys 80 del segle passat, necessita canvis profunds per corregir alguns dels problemes evidenciats des d’aleshores i per adaptar-la als nous reptes derivats de les modificacions del context sociològic, demogràfic, epidemiològic i de les tecnologies de la informació i comunicació, però ningú diu com abordar a la pràctica aquest problema de forma política i pràcticament viable.

    Es fan anàlisis, documents, i també vagues per reclamar la correcció del deteriorament sofert per l’APiC però, al final, tots aquests moviments es redueixen a demanar més temps per a la consulta, menys malalts assignats a cada metge i un increment del nombre de professionals. Sembla com si tothom assumeixi que aquestes reivindicacions són les que han de donar la solució a tots els problemes de l’APiC.

    Alguns, entre els que m’hi compto, anem per aquest món dient que calen canvis més profunds, que el model actual ja ha donat tot el que es podia esperar, que si bé és cert que la crisi econòmica nascuda el 2008 ha accentuat els problemes de l’APiC, les causes s’han de buscar més enllà, en les mancances del disseny del model i en els canvis en el context esmentats abans.

    És possible que la gravetat i la cada cop més greu urgència dels problemes que afecten l’APiC facin gairebé impossible posar sobre la taula plantejaments que requereixen anàlisis més tranquil·les i impliquen solucions estratègiques i operatives que són de mig i llarg termini.

    En qualsevol cas, la realitat és que sembla que ningú és capaç de combinar amb encert i amb acceptabilitat pels afectats (ciutadania i professionals principalment) propostes que abordin els problemes urgents i, al mateix temps, garanteixin que les solucions aportades ens permetin avançar en la línia correcta dels canvis profunds que necessita el model.

    És possible també que molts pensin que no calen aquests canvis del model i que amb l’abordatge i solució dels problemes assistencials actuals es pot garantir la qualitat i seguretat de l’assistència durant molts anys més.

    Penso que en realitat el que passa és que les contradiccions i malestars generats en la ciutadania pels problemes actuals de l’APiC encara no han estat suficients per posar en marxa potents moviments reivindicatius envers els decisors polítics; i ja saben que aquests no es mouen mentre aquestes pressions no siguin suficientment intenses. Els professionals sols sembla que no som capaços de fer-ho.

  • (VI) Carrera i desenvolupament professional

    Quan es va dissenyar a mitjan anys 80 la reforma de l’atenció primària una de les absències més significatives va ser la falta de desenvolupament d’unes directrius clares en el camp de la carrera i desenvolupament professional. Es va assumir que els metges de família i altres professionals s’haurien de conformar i limitar-se a actuar com a assistencials de base o, en el millor dels casos, com a coordinadors o directors d’un equip de salut o atenció primària.

    Al llarg de tots aquests anys s’ha anat consolidant aquesta dinàmica, tolerada per molts però no per això menys perversa: un metge, després de finalitzar la seva especialització en Medicina Familiar i Comunitària (MFiC) als 26-30 anys i incorporar-se a una plaça en un equip d’Atenció Primària i Comunitària (APiC), ha d’assumir, excepte en l’esmentat abans, que ja ha arribat al vèrtex de la seva carrera. Pot ser tutor o fins i tot professor universitari però laboralment, en la seva empresa, no pot progressar més. Aquesta situació comporta que el citat professional hagi d’acceptar que des del moment del seu ingrés fins a la seva jubilació desenvoluparà exactament la mateixa activitat tant des d’una perspectiva quantitativa com qualitativa. Ningú pot negar que aquesta falta de perspectiva de progrés professional és una clara font de desmotivació que ja va ser percebuda fa molts anys.

    Concretament a principis dels anys 90 el Dr. Lluís Monset i jo mateix presentem al llavors màxim responsable de l’Institut Català de la Salut Dr. Xavier Pomés una proposta de carrera professional per als metges d’APiC estructurada en quatre nivells. Proposta en la qual es descrivien els canvis en les funcions, tasques i remuneracions que haurien d’afectar a aquells que anessin superant els requisits necessaris per anar progressant en els citats nivells.

    Els lectors interessats a consultar la proposta poden fer-ho en el número de 15 de setembre de 1993 de la revista Atenció Primària (12:233-6). Crec que no cal assenyalar-los la destinació que va tenir aquesta proposta i el d’unes altres que es van publicar posteriorment en diferents mitjans. El desinterès per avançar en el disseny d’una carrera professional atractiva per als professionals d’APiC ha estat una conducta constant de tots els responsables polítics sanitaris estatals i autonòmics.

    Tothom està d’acord que un bon disseny de la carrera professional ha d’incidir de forma positiva sobre la motivació dels col·lectius d’APiC, en risc des de fa temps per motius diversos però gairebé sempre relacionats amb l’absència d’aquella, entre els què podem destacar els següents punts:

    • Sobrecàrrega assistencial
    • Problemes en l’organització del treball i caràcter rutinari del mateix
    • Manca d’autonomia
    • Prestigi social insuficient
    • Compensació econòmica insatisfactòria
    • Falta d’objectius clars en el treball
    • Absència de relació entre qualitat del treball desenvolupat i progrés professional
    • Reconeixement insuficient i no personalitzat de les activitats docents i de recerca
    • Manca de perspectiva clara sobre el propi futur professional en el sistema

    Aquests descoratjadors antecedents ens condueixen fins avui, temps en què els professionals d’APiC segueixen sense poder disposar d’una carrera professional que mereixi tal nom, situació que cal corregir, juntament amb altres factors rellevants, per fer un gir de 180 a la desmotivació progressiva en la que estan caient des de fa temps.

    L’absència d’una veritable carrera es combina amb els problemes i indefinicions que afecten el desenvolupament professional continu (DPCi) dels components de l’APiC. Els professionals d’aquest àmbit tenen majors dificultats que els seus col·legues hospitalaris per accedir a activitats de formació continuada així com als altres tipus d’actuacions que integren el desenvolupament continu. Aquestes dificultats es deriven sobretot del context laboral desfavorable existent en l’APiC i, en determinats casos, de circumstàncies de l’entorn com l’aïllament. Però sent importants aquests factors generadors de dificultat no es pot oblidar que els principals cal situar-los en l’escàs nivell de prioritat que concedeixen els gestors d’APiC de les entitats proveïdores a aquesta faceta professional. Existeix encara un estat d’opinió molt estès sobre la poca necessitat de potenciar el desenvolupament professional continu en aquest camp.

    Aquestes dificultats i l’absència de carrera professional són factors íntimament relacionats i que es potencien entre si perjudicant directament a tots els components de l’APiC. Ha arribat el moment de deixar de tolerar una situació que contribueix a aprofundir en la desmotivació dels professionals. També és necessari que les societats científiques i les organitzacions sindicals deixin de mirar cap a un altre costat i valorin que la millora de la situació personal i professional dels seus membres demana reivindicar l’engegada d’iniciatives sòlides, ben construïdes i viables, en aquest terreny.

  • (V) Formació i competències dels professionals

    Si l’Atenció Primària i Comunitària (APiC) necessita canvis profunds és obvi que perquè aquests es tradueixin en les actuacions quotidianes del sistema cal introduir modificacions en la formació i, consegüentment, en els perfils competencials dels professionals. Aquests canvis han de produir-se en les tres fases del contínuum formatiu: grau, postgrau i desenvolupament professional continu. Desgraciadament al nostre país segueix sent una assignatura pendent la coordinació estratègica i operativa d’aquestes tres fases, el què dificulta molt definir de manera conjunta o global els elements formatius propis de cadascuna, evitant solapaments o fins i tot repeticions, així com establir els ponts de transició entre elles. A Espanya hem avançat molt i bé en la formació postgraduada dels professionals però continua sent inadmissible que aquest progrés no s’hagi donat també en la docència graduada; encara no existeix cap estructura acadèmica universitària d’atenció primària i medicina de família al nostre país.

    Si el desenvolupament progressiu de l’APiC implica canvis en l’orientació i contingut de les actuacions dels professionals en el sentit d’una major potenciació de les pròpies de la salut comunitària i de les perspectives poblacional, interprofessional i intersectorial de l’abordatge de les necessitats i problemes de salut, és necessari que aquests elements tinguin una presència major en les tres fases de la formació, tant en el seu ensenyament i aprenentatge teòric com a pràctic. No és aquest el lloc per entrar a detallar els continguts concrets i la ubicació curricular dels mateixos però sí que és important remarcar que han de ser adquirits per tots els futurs professionals del sistema en la fase de grau, i en el postgrau i posteriorment, almenys, per totes les especialitats cridades a jugar un paper significatiu en el marc de l’APiC. És obvi que no m’estic referint només a la professió mèdica sinó a totes aquelles, incloent-hi les no estrictament sanitàries, que han de treballar formant part dels equips de salut o dels seus elements de suport.

    Al moment actual encara està pendent d’implantar a Espanya la troncalitat de la formació postgraduada. Les especialitats que tenen el seu àmbit principal o exclusiu en l’APiC, liderades per la Medicina de Família i Comunitària (vegeu el tercer article d’aquesta sèrie: continuar o transformar) conformen el bloc de les especialitats horitzontals, que són les que tenen un espectre competencial més ampli i que, a més, han d’incorporar en les seves actuacions, al costat de l’enfocament personal, una perspectiva comunitària i poblacional en l’abordatge dels problemes de salut i en la seva prevenció; en aquest grup s’inclouen també la pediatria i la salut pública, entre altres. És precisament en aquest grup d’especialitats horitzontals en el qual els canvis formatius en la línia assenyalada abans han de ser més significatius. Les altres especialitats com les dedicades a un o diversos òrgans o sistemes o a determinades tecnologies i recursos diagnòstics i/o terapèutics conformen el bloc de les especialitats verticals i tenen unes necessitats formatives diferents. És molt possible que si el disseny de la troncalitat s’hagués fet tenint en compte aquests dos blocs així com el tipus i intensitat de les interaccions dels professionals amb els pacients per establir els continguts i durada de la fase formativa comuna en cada bloc, els problemes que està tenint la seva implantació haurien estat molt menors.

    Les reorientacions apuntades han de tenir el seu correlat en els perfils competencials dels professionals de l’APiC així com en les interrelacions de tot tipus que estableixen entre ells quotidianament en el desenvolupament de les seves funcions i tasques. En els últims temps s’ha posat sobre la taula de l’actualitat el tema de la prescripció infermera com a expressió de la necessitat de canviar, almenys parcialment, el marc competencial clàssic assumit per aquesta professió i la metgessa en el terreny de la indicació i recepta de productes sanitaris. Aquest problema, encara que important, és solament un símptoma indicatiu de la necessitat creixent expressada per la infermeria del nostre entorn d’assumir nous rols en el sistema i superar la limitació clàssica que suposen unes actuacions professionals fins ara gairebé sempre subsidiàries de les dels metges. És precisament en el camp de l’APiC en el qual aquestes aspiracions tenen major entitat i, a més, poden contribuir a millorar l’efectivitat i eficiència dels processos d’atenció personal i col·lectiva. Actuar sense corporativisme i prioritzant l’interès dels pacients a partir de la millor garantia de la qualitat i seguretat de l’assistència que reben és un bon punt de partida per poder avançar en la redefinició dels perfils competencials. Cal analitzar les responsabilitats compartides en les diferents funcions i tasques i establir amb criteris flexibles i porosos les connexions competencials operatives, quotidianes, entre les diferents professions que treballen en el si de l’APiC. No és una tasca fàcil però és prioritària.

  • Inacció política: El cas de l’atenció primària i comunitària

    La reforma de l’Atenció Primària i Comunitària (APiC) es va iniciar l’any 1984 a Espanya i un any més tard a Catalunya, almenys des del punt de vista legislatiu. Han transcorregut més de 30 anys i tant el model teòric com la seva implementació operativa continuen inalterables. Durant tot aquest temps s’han esdevingut canvis sociològics, econòmics, culturals i tecnològics molt importants que, fins i tot, modifiquen els fonaments mateixos dels processos assistencials, així com les dinàmiques d’utilització dels recursos sanitaris per part de la població i les seves necessitats i expectatives. Al mateix temps, l’experiència acumulada amb el funcionament del sistema i en particular de l’APiC han fet palesa la presència de problemes greus que posen en risc la seva viabilitat econòmica i organitzativa i la seva solvència, malgrat que no hagin esperonat prou els responsables polítics de la sanitat per tal d’introduir els canvis necessaris, ni en el conjunt del sistema ni a l’APiC.

    La consellera i tots els consellers que han ocupat la cadira del Departament de Sanitat (o Salut) s’han omplert la boca parlant de la importància de l’APiC i de la necessitat de millorar-la. Durant el mandat de Josep Laporte es va dissenyar el model de reforma de l’APiC tot seguint, amb petites modificacions, el que s’havia proposat a Madrid. Al conseller Trias (1988-1996) li va tocar la fase principal de la implantació progressiva del model. Entre 1996 i 2002 el conseller Rius va continuar amb aquesta tasca com el seu breu successor Xavier Pomés. Marina Geli (2003-2010) va inaugurar l’etapa socialista de la conselleria amb un discurs que semblava engrescador almenys per a l’àmbit de l’APiC i va propiciar la posada en marxa d’un «Pla d’Innovació d’Atenció Primària i Comunitària» a principis de l’any 2007. El miratge, amb un progressiu enfosquiment, es va mantenir fins a mitjans de l’any 2009, moment en què un cop dissenyades les grans línies del pla i valorades convenientment les reaccions negatives dels poders fàctics del sistema, es va decidir ubicar-lo en els calaixos dels despatxos de la conselleria a l’espera de millors temps. Al conseller Boi Ruiz (2011-2015) li va tocar la part més dura de la crisi econòmica general i amb ella la tasca de retallar recursos i serveis. A la part final del seu mandat va posar en marxa el projecte COMSALUT, recollint propostes de canvi de l’APiC provinents del Pla d’Innovació i del camp de la salut pública. Actualment es troba encara en fase de pilotatge en 17 àrees bàsiques de salut, amb la implicació dels equips d’atenció primària corresponents i dels dispositius de salut pública autonòmics i locals.

    Al gener del 2016 arriba a la conselleria Toni Comín, procedent de l’àmbit polític del PSC-ERC, i també es declara partidari decidit de la potenciació de l’APiC. Després d’uns mesos de l’inici del seu mandat propicia la creació d’un nou Pla Estratègic per a la reconsideració del model i anuncia inversions específiques en aquest camp. Segons fonts del mateix Departament de Salut sembla que aquest nou pla estratègic estarà enllestit a mitjans d’aquest any.

    Però la qüestió és… No se’ns passarà l’arròs amb tants plans estratègics? La seva elaboració esmerça molts esforços, òbviament, tot i que sempre és més còmode que intentar modificar efectivament la situació. No endebades hi ha resistències als canvis i, el que encara és pitjor, molta frustració.

    Tenim un missatge pel conseller Toni Comín: Ens fa l’efecte que no calen més plans estratègics nous de trinca. Als calaixos del seu departament segur que pot trobar una munió impressionant de documents estratègics i operatius sobre els canvis que necessita el sistema sanitari català en conjunt i l’APiC en particular. Aprofiti les parts que consideri més encertades i posi fil a l’agulla. Tots, però principalment la població de Catalunya, li ho agrairem.