Professionals de l’Institut Universitari d’Investigació en Atenció Primària (IDIAPJGol) han portat a terme un estudi pioner en el seu gènere per conèixer l’efectivitat del programa d’exercicis OTAGO en la reducció de caigudes. En total, s’ha monitoritzat més de 400 pacients de 10 Centres d’Atenció Primària (CAP) de l’Àrea Metropolitana Nord.
La investigació ha consistit en una primera fase d’entrenaments grupals amb exercicis físics adaptats per a la gent gran i guiada per un fisioterapeuta. Durant 12 sessions (dues per setmana), 401 persones d’entre 75 i 90 anys han estat guiades en els exercicis OTAGO. Després, durant un any s’ha fet el seguiment trimestral d’aquestes persones a través del servei d’infermeria dels centres de salut.
L’estudi té el nom d’Estudi PRECIOSA i ha estat finançat pels fons europeus FEDER a través de l’Institut de Salut Carlos III, amb suport als investigadors de l’IDIAP Jordi Gol i l’AGAUR.
En global, les caigudes es redueixen un 20% en persones grans
Les primeres fases de l’estudi es van iniciar el 2015, i han conclòs recentment amb la fase de seguiment d’un any. Amb el programa, s’ha reduït la incidència de caigudes un 20% en la població participant d’entre 75 i 90 anys. Tenint en compte els resultats per gènere, en el cas de les dones la reducció arriba fins al 38,2%. Per grups d’edat, en persones d’entre 80 i 84 anys la disminució és del 49,3%. Aquesta reducció s’ha trobat en comparar les persones que han seguit el programa amb aquelles més grans de 75 anys que no l’han seguit i que han continuat amb les seves activitats habituals.
L’estudi ha estat liderat pel Dr. Rafael Azagra, investigador principal del grup de recerca GROIMAP de l’IDIAPJGol, professor de Medicina de Família a la Universitat Autònoma de Barcelona i metge de família del CAP de Badia del Vallès. Juntament amb altres investigadors, ha coordinat a un equip que ha comptat amb la col·laboració de 139 investigadors associats entre metges i infermeres, 7 fisioterapeutes i 3 monitores externes.
L’estudi s’ha coordinat des del Centre d’Atenció Primària de Badia del Vallès. La resta de centres on s’ha dut a terme l’estudi són: Creu Alta Sabadell, Canaletes Cerdanyola, Centre Sabadell, ca n’Oriac Sabadell, La Llagosta, Castellar del Vallès, Sud Sabadell, Sant Miquel Granollers i Can Rull Sabadell. Nou d’aquests centres pertanyen a l’Institut Català de la Salut (ICS) i el desè, i l’equip de fisioterapeutes, al Consorci Sanitari Parc Taulí.
Són molts els informes i documents que parlen de la necessitat d’introduir canvis conceptuals, d’orientació estratègica, del finançament, de la destinació dels recursos i de les actuacions prioritàries del nostre sistema sanitari però són molt pocs els que se n’ocupen de descriure els camins que ens han de portar des de la situació actual a la qual es pretén arribar. Els “macrosistemes” de serveis com el sanitari generen en el seu funcionament una inèrcia enorme creixent en el temps, inèrcia que dificulta la introducció d’innovacions i canvis que propicia que polítics, planificadors i gestors assumeixin totalment o parcial la perpetuació dels seus fonaments actuals i es limitin en la gran majoria dels casos a introduir en el sistema canvis menors que, en poc temps, són absorbits i diluïts.
En un article anterior del grup de Debat sobre Polítiques de Millora del Servei Públic de Salut ja s’han especificat els canvis conceptuals, estratègics i de valors que es proposen per al nostre sistema sanitari. Pertoca ara apuntar alguns dels camins transformadors que cal recórrer per assolir els objectius d’innovació apuntats prèviament i que s’han de caracteritzar per la seva viabilitat política i de disponibilitat de recursos així com per generar dinàmiques de canvi progressiu que siguin compatibles amb el funcionament quotidià del sistema. Sembla obvi recordar que en el marc d’un article periodístic és impossible detallar amb precisió les mesures concretes, tasca que abordarem a l’informe final del Grup de Debat que veurà la llum en el mes de gener de 2020.
Abans d’iniciar el camí del canvi cal analitzar si existeix una voluntat política real dels governs, tant en sanitat com en altres sectors de les polítiques públiques implicades directament en l’evolució dels determinants de salut, benestar social i qualitat de vida. Fins avui aquesta voluntat política ha estat molt dèbil o inexistent i, com dèiem abans, centrada en propostes de canvis superficials, gairebé cosmètics, del sistema.
Sembla un lloc comú però cal continuar insistint que la primera traducció estratègica i operativa de la voluntat política radica en modificacions pressupostàries que facin viables els canvis que es proposen. Abans de parlar de percentatges i xifres concretes és necessari definir el tipus i profunditat dels canvis. Avui el que cal és indicar que el repartiment dels recursos totals del sistema és víctima d’importants desequilibris que deixen en clara inferioritat a sectors com l’atenció primària i comunitària, la salut pública i els serveis socials que estan absorbint una proporció creixent de les demandes de la societat en relació al benestar i la qualitat de vida de societats desenvolupades com la nostra.
Un cop assignats els recursos sembla imprescindible que la seva gestió macro, meso i micro estigui a càrrec de professionals qualificats i independents del poder polític i aliens a possibles pràctiques corruptes, massa freqüents en el nostre context, i compromesos amb la transparència de les seves actuacions.
Perquè el sistema estigui realment centrat en les persones és necessari comptar amb la implicació real de la ciutadania en totes les fases del canvi, des del disseny de les actuacions a la seva implementació i avaluació. Potenciar aquest aspecte precisa incrementar la consciència i capacitat reivindicativa i d’anàlisi de les institucions ciutadanes en relació a les decisions governamentals que afecten al benestar i qualitat de vida personal i comunitari.
Aquests condicionants previs s’han d’acompanyar de nous mecanismes d’assignació dels recursos del sistema basats essencialment en una capitació territorial que tingui en compte les necessitats poblacionals i dels serveis, centres i equips radicats, queconsideri també els projectes que s’hagin de posar en marxa i que no estigui, com fins ara, hipotecat gairebé de forma absoluta pel pressupost històric. En aquest àmbit sembla imprescindible aprofundir en la descentralització i en el binomi autonomia-responsabilitat en tots els aspectes de la planificació operativa i gestió del serveis, centres i equips.
La consideració de la salut com un element nuclear, però no l’únic, del benestar i qualitat de vida implica la necessitat de dissenyar polítiques intersectorials que abordin tots els seus components. Cal passar de la “salut en totes les polítiques” a una política de benestar i qualitat de vida en que la salut sigui valorada en la seva justa mida; com un instrument central però no com un objectiu finalista i aïllat.
Els professionals són el principal actiu del sistema. Dissenyar polítiques de recursos humans i laborals que incrementin la seva motivació i qualitat de vida personal i professional és un element nuclear per assolir els canvis descrits en un marc d’optimització de la qualitat i seguretat de l’atenció prestada a la ciutadania. La situació actual, marcada per les retallades derivades de la crisi iniciada l’any 2008, és molt desfavorable en aquest àmbit i precisa de modificacions prioritàries i urgents.
Els camins per avançar en els canvis no es poden iniciar sense modificar el marc legislatiu que dóna suport al nostre sistema sanitari començant per la mateixa Llei General de Sanitat de 1986 i, en el cas de Catalunya, de la LLOSC.
La fase de transició entre la situació actual del sistema i la proposada no serà fàcil ni ràpida i cal dissenyar-la amb prudència, sense renunciar a la fermesa dels plantejaments innovadors. Malauradament, en el context governamental de l’estat i català, no es visualitzen en aquest moment ni els lideratges ni les voluntats i capacitats necessàries per posar en marxa un procés de tanta envergadura. No podem resignar-nos a esperar temps millors i, per tant, hem de engegar sense dilació les accions polítiques generals i sectorials que calguin.
Membres del Grup de Debat
Amando Martin Zurro, Albert Cañis, Carlos A. Gonzalez, Carme Borrell, Carmen Catalan, Carme Valls, Cesca Zapater, Emili Ferrer, Jordi Colomer, Joan Benach, Joan Gene, Josep Martí, Josep Soler, J.R. Villalbí, Lluis Rajmil, Maria José Fernandez de Sanmamed, Montse Montaña, Maribel Pasarin, Olga Fernandez, Sara Jaurrieta, Vicente Ortun, Xavier Castells, Xose Lopez de Vega .
La Plataforma per la Llengua ha volgut fer arribar als mitjans a través d’una nota de premsa titulada «Crisi a la sanitat pública» unes situacions de discriminació lingüística que cada cop estan anant a més. La Plataforma demana així al Departament de Salut hi posi remei i adopti un protocol contra les discriminacions lingüístiques que prevegi la provisió de cursos de català obligatoris per a tots els facultatius.
Aquesta demanda i aquest posicionament públic arriba després de constatar un augment notable de les discriminacions lingüístiques en l’àmbit de la salut. Les denúncies que l’entitat rep per part d’usuaris que han patit alguna discriminació o vexació per haver-se dirigit en català al personal sanitari ja arriben a 20 només durant aquest any 2019.
Entre els casos que han recopilat, exposen un que va fer sonar les alarmes a les xarxes socials fa relativament poc. El 18 de setembre una mare va acompanyar la seva filla, amb discapacitat psíquica, al CAP de les Corts. L’afectada, en una carta pública, exposa que “la meva filla li intenta explicar què li passa, però no l’entén. Jo li dic que és discapacitada psíquica però de seguida em talla i vol que parlem en espanyol. Li recordo la discapacitat i li dic que ella només parla en català”. Pel que explica, aleshores, la metgessa va contestar que ella està fent aquí la residència pagada pel “Ministerio de España” i que, si vol la visita en espanyol o en anglès pot triar, però que el català no el domina.
La dona diu que “la visita va ser lamentable, si hagués estat per mi m’hauria aixecat i hauria marxat, però al ser la meva filla la que ho estava patint vaig anar fent un mig a mig (català amb ella i traducció a la senyora)”. La queixa d’aquesta pacient a l’ICS encara no ha rebut resposta.
Des de Plataforma per la Llengua defensen que «l’existència de personal incapaç de parlar i fins i tot d’entendre el català crea situacions de discriminació i de denegació de l’atenció, a part d’inhibir els ciutadans que volen exercir el seu dret de parlar en català». Així, troben «indispensable que el Govern de la Generalitat i l’Administració vetllin perquè els hospitals compleixin escrupolosament la legislació que protegeix els drets lingüístic dels ciutadans». Creuen que la norma escrita no és suficient si «posteriorment no existeixen mecanismes de supervisió i de correcció que evitin els abusos».
El dret d’opció lingüística suposa que els ciutadans poden adreçar-se a l’Administració en la llengua oficial que desitgin sense que se’ls pugui denegar el servei. Els ciutadans també tenen dret que els treballadors públics de la Generalitat els parlin en la mateixa llengua.
Agafant les lleis en mà, la Plataforma explica que l’article 11 de la Llei de política lingüística estableix que «en el procés de selecció per a accedir a places de personal de l’Administració […] s’ha d’acreditar el coneixement de la llengua catalana, tant en l’expressió oral com en l’escrita». Aquests preceptes els desenvolupa per a tot el personal de l’Administració catalana el Decret 161/2002.
Tot i així, des de la Plataforma per la Llengua creuen que «si s’arriba a situacions de discriminació és perquè l’Administració pública en molts casos no ha exigit coneixements mínims de llengua catalana a l’hora de contractar els professionals que donen servei al nostre sistema de salut, en incompliment de la Llei de política lingüística». A aquest efecte, la Plataforma per la Llengua ha fet una observació de centenars de places publicades al lloc web dels diferents òrgans contractants de Departament de Salut i assegura haver constatat que la majoria d’elles no incloïa el coneixement de la llengua catalana com a requisit.
La Plataforma per la Llengua considera que l’única solució completa al problema és adequar la contractació del personal sanitari a la legislació, que requereix que estigui lingüísticament capacitat. Tanmateix, per protegir els drets lingüístics dels ciutadans i evitar que aquestes situacions se segueixin repetint en el curt termini, l’ONG del català proposa al Departament de Salut d’adoptar un protocol contra les discriminacions lingüístiques que prevegi la provisió de cursos de català obligatoris per a tots els facultatius —amb un termini màxim per adquirir les competències lingüístiques mínimes per poder atendre qualsevol pacient en llengua catalana—, la informació als professionals sobre els drets lingüístics dels pacients i la presentació d’un projecte de llei contra les discriminacions lingüístiques. Aquesta legislació ha de preveure un règim d’infraccions i sancions administratives contra els responsables de vulneracions dels drets lingüístics dels ciutadans.
«No pienso aprender catalán» o hospitals que reconeixen no complir la normativa
Fa unes setmanes la Plataforma per la Llengua va denunciar que a l’hospital de Figueres un metge d’urgències va dir a una pacient que se li va dirigir en català: «llevo 5 años trabajando aquí y no lo he aprendido, me voy a quedar y no lo pienso aprender, soy venezolano hispanohablante y usted aprendió el castellano». Quan ella va dir que volia seguir parlant en català, tot i que l’atenció per part del metge seguís sent en castellà, el metge va dir-li que allò era racisme. És a dir, com expliquen, «el metge la va discriminar perquè va voler parlar en català i ell es va mostrar orgullós de no parlar aquesta llengua, manifestant que no la pensava aprendre i acusant la pacient de racista pel fet de voler expressar-se en català.»
Una altra de les denúncies que ha rebut la Plataforma és el cas d’un pacient de l’hospital de Mataró que va adreçar una carta al centre per advertir-lo que en una atenció d’urgències només un de quatre sanitaris s’hi havia adreçat en català i va afegir que en les ofertes de feina del Consorci Sanitari del Maresme el català no apareix com un requisits necessari.
Gràcies a la resposta a aquesta queixa, la Plataforma per la Llengua va conèixer que el Consorci Sanitari del Maresme reconeixia que fa 17 anys que incompleix la legislació. L’hospital fuig d’estudi al·legant “dificultats interpretatives tant de la normativa com de les sentències», però assegura que està «revisant els nostres processos de selecció de personal i de provisió de llocs de treball per tal d’incloure l’acreditació del coneixement del català, tal com estableix el Decret 161/2002».
Les retallades en Sanitat a Catalunya, a l’estat i al Baix Vallès no només repercuteixen (que també) en tenir menys personal sanitari, menys llits als hospitals o menys mitjans per dispensar una atenció als pacients de qualitat. També afecten les emocions del personal sanitari i dels malalts, i això fa minvar l’empatia que poden sentir els uns pels altres.
Per exemple, s’han donat casos de metges de capçalera que han arribat al màxim de visites a les 10 del matí, havent de fer reforç d’altres metges per tal de donar servei als pacients la resta de la jornada. Metges i metgesses que en alguns casos estan en reducció de jornada, la qual no està coberta al 100%.
Pacients que esperen durant hores a la sala d’espera d’urgències d’un hospital, perquè no hi ha el personal necessari per donar-los una atenció adequada. Si a això l’hi sumem que en èpoques com aquesta els brots de grip són freqüents, fent que les sales d’espera estiguin més atapeïdes de gent, el més probable és que el pacient quan sigui atès, acabí en un llit a un passadís perquè no hi ha cap box disponible.
Els metges i metgesses que estan sotmesos a aquesta pressió ambiental i laboral, anímica i emocionalment es veuen afectats. Igual que el pacient, el qual es pot considerar incomprès. La relació entre ells no serà del tot fluida i els hi costarà més d’empatitzar l’un amb l’altre. Per això és important revertir aquesta situació, que avui dia ja comença a ser insostenible a la Sanitat Pública Catalana. Perquè la falta de recursos econòmics i humans en un pilar fonamental de la nostra societat com és la sanitat i el benestar de la ciutadania, inevitablement acaba afectant la part emocional d’aquesta. Perquè els facultatius han de ser «bons metges» i «metges bons» que es posin a la pell dels seus pacients per comprendre’ls i donar-los l’atenció més adient. I no ajuda gents ni mica la precarietat en la qual treballen avui dia en el sector sanitari públic del nostre país.
Els pacients per la seva banda també han de tenir en compte tot això amb el personal sanitari; falta de recursos humans i materials, jornades laborals interminables, càrregues de treball insostenibles, sous i pagues que encara no han cobrat, etc.
Som a temps de revertir aquesta situació tan lamentable exigint a les administracions competents que destinin més recursos econòmics, materials i humans a la sanitat pública, que en definitiva és la que paguem entre tots i totes. Perquè la salut és un dret humà del conjunt de la ciutadania i perquè la relació facultatius/pacients és considerada patrimoni immaterial de la humanitat per la Unesco.
La gran majoria de les anàlisis que es fan sobre la situació de l’atenció primària i comunitària se centren de forma exclusiva en l’activitat desenvolupada en les consultes presencials i virtuals dels centres de salut. Es parla de la seva durada mínima acceptable i del nombre màxim de pacients que podrien ser atesos en elles cada dia. És obvi que la consulta és l’element central i principal de l’activitat dels professionals però sembla necessari tornar a insistir que no és l’únic, ni de bon tros.
És lògic que, després de més de 35 anys des de la instauració del model reformat d’atenció primària i comunitària i del mateix temps de centrar l’atenció de tothom (ciutadania, professionals, gestors, economistes i polítics) en aquest àmbit i de fonamentar les decisions planificadores i la dotació de recursos personals i professionals en el seu volum, sigui general el criteri que l’única competència de l’atenció primària i comunitària és aquesta.
Si això fos una veritat indiscutible, es podria dubtar de la necessitat de la posada en marxa en els anys 80 del segle passat del complex procés de reforma de l’atenció primària. Si la consulta era (i és avui per a molts) l’únic element a millorar en relació a l’assistència mèdica ambulatòria és possible que hagués estat suficient amb formar millor els metges i contractar el nombre suficient per aconseguir una major durada de cada consulta i un increment raonable de la capacitat resolutiva.
Malauradament sembla que, encara que públicament diguin el contrari, és el que pensen en realitat molts polítics i gestors i fins i tot alguns (pocs) professionals mèdics i d’infermeria. No deixa de ser cert que aquesta cultura reduccionista promoguda arreu i des de fa tants anys no és gens fàcil de combatre i constitueix un dels perills més importants que han confrontat els processos d’innovació del model d’atenció primària i comunitària en el nostre país.
Els que tenen aquest pensament reduccionista de l’atenció primària i comunitària és possible que no s’hagin llegit o no s’interessin a recordar el que diuen les disposicions legals i nombrosos documents oficials sobre les competències i activitats pròpies d’aquesta part del sistema sanitari. En el decret estatal de reforma de l’any 1984 i en les disposicions posteriors de les diferents comunitats autònomes es descriuen sense opció al dubte aquelles actuacions en camps com la salut comunitària i salut pública, prevenció i promoció de la salut individual i col·lectiva, atenció domiciliària i urgent, organització interna de l’equip, docència, formació continuada i recerca, entre d’altres.
En la persistència d’aquests plantejaments erronis es troba el punt de partida d’altres com els que es poden cometre en el moment de definir les necessitats de professionals dels centres i equips d’atenció primària i comunitària. La delimitació d’aquest element clau s’ha de fer tenint en compte totes les activitats pròpies d’aquest àmbit i no solament l’activitat de les consultes. Si no es rectifica de forma decidida aquesta cultura dominant, s’incrementarà el risc d’involució de l’atenció primària i comunitària a una situació que es pot semblar molt a l’antiga i periclitada assistència mèdica ambulatòria anterior a la reforma.
L’Institut Universitari d’Investigació en Atenció Primària (IDIAP) Jordi Gol es defineix com a centre de referència en la recerca i la promoció de la salut al primer nivell assistencial que té com a objectiu impulsar i desenvolupar la innovació, la recerca clínica, epidemiològica i en serveis de la salut en l’àmbit de l’atenció primària, i oferir formació amb la finalitat de generar coneixements, difondre resultats i traslladar-los a la pràctica clínica per aportar eficiència al sistema sanitari i promoure i millorar la salut de les persones.
Compta amb 33 grups de recerca que tenen en marxa 250 projectes actius duts a terme per uns 500 investigadors. El 75% d’aquests professionals de família compagina recerca amb assistència treballant per a l’Institut Català de la Salut (ICS), cosa que, segons veuen, influeix en la qualitat de la recerca si no se li pot dedicar tot el temps. Tot i això, cada any els investigadors de l’IDIAP Jordi Gol publiquen uns 300 articles dels quals 270 estan en revistes indexades i internacionals. De projectes científics actius cada any en porten uns 200.
Parlem amb Concepción Violan, la gerent de l’IDIAP Jordi Gol, que fa més de 20 anys que lidera la recerca en primària.
Com està l’Atenció Primària a Catalunya, en quin punt està la recerca dins d’aquesta i per què és important?
La situació de l’Atenció Primària a Catalunya evoluciona igual que a l’estat espanyol. L’any 1978 es crea l’especialitat de Medicina de Família i a partir dels 80 cada comunitat autònoma comença a contractar metges de família i comença a crear un model assistencial que és diferent. Han passat 40 anys i durant aquests, amb la reforma dels anys 90 i la Llei General de Sanitat es canvia el model d’assistència i es defineix que els professionals sanitaris han de fer recerca. El model de salut diu que s’ha de fer assistència però perquè aquesta millori cal fer recerca per donar millor servei als ciutadans. La recerca no tan sols ha de ser bàsica sinó que moltes vegades els models organitzatius i de serveis hem vist que donen millor assistència. Quan hi ha una relació de continuïtat entre una persona i un metge i un infermer de família, quan tens un referent que et coneix al llarg de la teva vida i et coneix relacionant-te amb aspectes econòmics i socials, sap més com abordar els problemes de salut, ja que no només depèn de la genètica sinó dels estils de vida, de com et desenvolupes i relaciones amb el món.
Quan neix l’IDIAP Jordi Gol i en quin context?
Es van començar a crear els Instituts de recerca vinculats a cada hospital a Catalunya el 1996. El tret diferencial i singular diferent de les altres comunitats decideix crear un Institut de Recerca que tingués com a prioritat la prevenció i la promoció de la salut i la cura contínua en la longitudinalitat en la salut de les persones. L’any 96 es crea aquesta institució i el que fem és aglutinar tota la recerca que es fa a Catalunya que fan els professionals que treballen en els CAP. Agafem totes les àrees de la salut però fem focus en general en una malaltia o en moltes a la vegada. És a dir, identifiquem aspectes com ara el tabac, que està estudiat, i busquem intervencions per deixar de fumar. En les malalties cardiovasculars, que també estudien els cardiòlegs, nosaltres busquem equacions de risc per veure quina sèrie de factors poden identificar un col·lectiu de persones que són susceptibles que no els hi fem res però, si ho fem, podrem evitar complicacions. També ens pot dir quins paràmetres estan indicats perquè iniciem un tractament específic amb un medicament determinat. O, sabent que les dones tenen més fractures que els homes i més osteoporosis, saber quin és el moment per demanar una determinada prova i en conseqüència saber si els hi hem de fer un tractament.
La nostra recerca es pot aplicar a la pràctica clínica. Hi ha un estudi sobre la diabetis que veu que si les persones que tenen risc, es fan una sèrie d’intervencions sobre hàbits alimentaris, se’ls hi donen pautes sobre quin exercici físic han de fer… s’ha observat que l’aparició de la malaltia s’ha retardat fins a 10 anys. Això fa que estalviem molts diners en intervenció i assistència. És més senzill fer canvis en una sèrie de conductes que no haver d’intervenir amb un fàrmac nou. Sovint la gent no canvia la manera de ser perquè necessita algú que faci una intervenció motivacional que els ajudi a canviar l’estil de vida.
Què és necessari perquè millori i s’aposti més per la recerca en Atenció Primària?
En el món de la salut la recerca s’ha focalitzat molt més en els hospitals, s’han donat recursos per la recerca bàsica. Perquè la recerca en Atenció Primària millori, a part dels problemes organitzatius, es necessita que hi hagi professionals dedicats a fer recerca. La gran majoria de professionals que estan fent recerca són professionals assistencials de l’ICS que dediquen part de la jornada laboral, alguna retribuïda en horari i altra de manera altruista, a fer recerca. Afegeixen temps per poder-ne fer. Altres estan alliberats però no són el percentatge suficient per donar resposta a totes les preguntes que ens fem. Ha d’haver-hi més professionals, encara que no tothom n’ha de fer.
Com us relacioneu amb els territoris?
A través de les Unitats de Suport a la Recerca que estan arreu de Catalunya. Els professionals de cada Unitat treballen en projectes que s’estan donant en aquell territori. A banda també coordinen projectes arreu de Catalunya perquè comparteixen àrea temàtica. Cada USR treballa amb projectes als hospitals d’allà però també es pot donar el cas que ho facin amb instituts d’altres regions. Nosaltres fem de nexe d’unió. També passa a la inversa. Per exemple en un estudi de recerca que es va fer al Clínic que es deia PREDIMED van participar molts centres d’Atenció Primària. Un dels nostres conceptes de treball és que nosaltres liderem projectes però si necessitem l’ajuda dels hospitals: l’anem a buscar i la trobem.
Tot i els serveis centrals, els procediments de recerca es coordinen amb lideratges que no estan centralitzats. Per una qüestió de número sí que hi ha més a Barcelona ciutat i al Barcelonès nord.
Si existeix aquesta relació, per què no es visualitza?
Ho explicaré amb un exemple: si tu dius que has prolongat la vida de 100.000 persones és una cosa que es veu normal perquè els metges i el sistema sanitari s’han d’encarregar d’això. Ara, si has trasplantat la cara d’una persona, com impacta i és estrany, sí que se’n fa molt ressò. Si fas quelcom que s’espera normal no es valora però sí si és excepcional. Això és un problema de concepte de la societat en general que dóna per fetes una sèrie de coses: fer-ho bé per sistema no és notícia. Però és gràcies a la feina de molts petits grans de sorra que s’aconsegueix que el sistema de salut o la població en general augmenti la seva esperança de vida per exemple.
Ara les persones comencen a tenir problemes de salut a partir dels 78 anys. Avui podem dir que en un percentatge important de la població una persona de 65 anys és una persona sana. Això s’ha pogut aconseguir perquè s’han anat donant una sèrie de recomanacions i gràcies als grans de sorra dels professionals que treballen a l’Atenció Primària.
Als hospitals de cada 1000 persones n’ingressa 1 i 10 van a l’especialista. La resta no passen més enllà del tracte de l’Atenció Primària.
A nivell de pressupostos també s’invisibilitza.
En els últims anys de retallades el percentatge ha minvat en contra que als hospitals ha augmentat, ja que és un pastís tancat. Ara amb el pla de l’ENAPISC pot haver-hi una nova oportunitat, però s’ha de reformar tot des de la base: dir que es reformarà la Primària sense posar més recursos és difícil. Ha d’haver-hi continuïtat assistencial, que la població pugui optar a un professional durant una àmplia jornada de temps i aquest professional sanitari ha de tenir els recursos suficients per ser resolutiu i no haver-ho de derivar a un hospital.
Un pacient atès a la porta d’un CAP val 10 vegades menys. Cal replantejar el model organitzatiu i donar més recursos a l’AP. La salut però sempre té el principi de la tecnologia: quan una màquina es fa obsoleta es manté la vella i la nova sense decidir quina s’ha de treure i això fa que s’estiguin augmentant molt més els recursos en els hospitals. És un problema de país. S’ha de resoldre tenint professionals que puguin donar els serveis.
Concepción Violan, l’Institut Universitari d’Investigació en Atenció Primària (IDIAP) Jordi Gol / Carla Benito
En els últims anys de crisi es va decidir que no era necessari formar més metges i ara hi ha una generació que es comença a jubilar i aquests som més dels que estan entrant. Hem format molts més especialistes que metges d’Atenció Primària i ara tenim un problema. No podem fer un pla de millora de l’AP si no en fem un per aconseguir que hi hagi més recursos: ja podem dir que posarem 100 professionals que si només hi ha 10… Si això no ho fem ara, tindrem un greu problema.
Un tema a abordar per exemple és què tenim professionals MIR de l’estranger i per una qüestió laboral no poden estabilitzar la seva plaça i no es poden quedar treballant a la pública. Els recursos que estem destinant a formar gent s’haurien de poder quedar per la salut de les persones però com no poden tornen al seu país d’origen o busquen algun altre que sí que els pugui contractar.
Veient les dades, fora que s’ofereixin menys places, també es tria menys l’especialitat de Metge de Família.
Algunes universitats han canviat els seus plans d’estudi i estan formant també per una medicina familiar però no hi ha departaments que diguin que el paper de generalista és molt bo perquè és un paper de guia i d’orientador. El fet que tu no coneguis doncs l’especialitat de Medicina de Família fa que després tu no hi pensis a triar-la després per fer la residència.
És el vostre paper motivar a cap a la recerca a la Primària?
L’especialització en AP dins les facultats de medicina no existeix, no hi ha un departament que es dediqui a a fer Medicina de Família i això ha fet que nosaltres com a Institut ens haguem de potenciar perquè la facultat no ho cobria. Això ha creat la necessitat d’existir. A l’estat espanyol no hi havia cap fins fa dos anys i a nivell europeu hi ha molt pocs instituts també. Crear coneixement en aquesta àrea està centrat només en les universitats. Que ho fem nosaltres com a avantatge fa que es pugui aplicar més, ja que ho fan professionals de la clínica que estan visitant cada dia. També que estiguem relacionats amb l’Institut Català de la Salut, que és qui ens va crear.
Abans anomenaves l’ENAPISC. Sabeu ja si incorporarà quelcom de recerca?
S’ha establert com un pla global de millorar l’AP i toca molts aspectes assistencials i nosaltres, tot i que no per introduir la recerca, volem entrar en aspectes de prevenció i de promoció de la salut que s’han d’avaluar i analitzar i aquí la nostra experiència pot ajudar.
Ara el Govern començarà a treballar en això: està escrit sobre un paper però no ha començat a rodar donada la joventut del Govern. Els hi hem de donar el marge dels 100 dies.
Ganes hi ha. S’ha vist una trajectòria de continuïtat tot i la situació de crisi econòmica. La il·lusió d’alguns grups de professionals és tot i fer assistència seguir fent recerca. Cal gent només dedicada a la recerca si hem de seguir creixent, dedicant recursos específics i fent convocatòries específiques com ara la del PERIS.
Un tema que cada poc temps entra al debat públic és la perspectiva de gènere en recerca. Com esteu a l’IDIAP Jordi Gol pel que fa a quotes per exemple?
Som un institut al revés dels altres. Tenim un pla d’igualtat de gènere. El nombre d’investigadors contractats pròpiament per l’Institut som un 80% dones. Si parlem de col·laboradors de projectes estem a la par. Hi ha bastanta igualtat i majoria de dones en aquest cas que estan treballant en recerca. Intentem promocionar homes i dones i ara ens veiem en la situació de buscar algun home més i tot. També en Atenció Primària les infermeres són col·lectiu majoritàriament femení i entre els metges cada vegada hi ha més dones també.
La gràfica que mostra el bon control del colesterol a Catalunya al llarg dels anys, dibuixa una línia ascendent amb pics de millora a l’època nadalenca. L’observació és sorprenent. Vol dir que ja no mengem escudella i carn d’olla per Nadal? Doncs no, el mateix fenomen es reprodueix amb molts altres indicadors de qualitat assistencial. La troballa no reflecteix res més que els esforços de molts professionals d’atenció primària per intentar cobrar la productivitat variable lligada a indicadors de qualitat assistencial. Cada final d’any persegueixen telefònicament als pacients per registrar a la història clínica electrònica els resultats de les analítiques i d’altres proves fetes a la medicina privada o en algun centre no connectat a l’història clínica compartida.
Totes aquestes infermeres penjades al telèfon en plena epidèmia gripal no sembla que aportin molta eficiència al sistema de salut, però a casa nostra aquesta conducta no és qüestionada. Al contrari, és una activitat promoguda pels gestors sanitaris que fins i tot faciliten els llistats dels pacients que s’han de trucar. A Catalunya, la cultura de la retribució variable lligada a indicadors de qualitat és una religió. El mètode busca que els professionals d’atenció apliquin la millor evidència científica, però curiosament els gestors que l’imposen no mostren el necessari escepticisme científic per qüestionar l’efectivitat de la mesura.
L’Estàndard de Qualitat Assistencial (EQA) implantat a Catalunya per incentivar l’assoliment d’objectius de qualitat està inspirat en el «Quality Outcome Framework» que va llançar el National Health Service l’any 2004. Els britànics, malgrat que inicialment també consideraven que aquesta era la innovació més important que s’havia produït mai a l’atenció primària, van decidir avaluar l’experiència. Tots els estudis realitzats mostren que la mesura no ha tingut cap efecte beneficiós sobre la salut dels ciutadans. Potser redueix les visites a urgències d’algunes patologies però no millora cap indicador subjectiu de qualitat de l’atenció. En conseqüència l’any 2016 Escòcia va abandonar el projecte i el va substituir per activitats locals de millora de la qualitat. Anglaterra també ha pres la mateixa decisió però no sap com deixar-ho sense empitjorar els indicadors de qualitat. La societat britànica de metges de família recomana que els incentius s’orientin a promoure activitats d’atenció centrada en la persona.
L’evidència és tan aclaparadora que ens obliga a abandonar aquesta política que no reporta salut i promou una utilització ineficient dels recursos sanitaris quan més es necessiten. La reorientació no serà fàcil, ja que la retribució variable per objectius forma part de l’essència del sistema sanitari català. Cal acabar amb l’actual discurs de la gestió transaccional. Els polítics haurien d’explicar que volen reorientar els serveis per satisfer millor les necessitats específiques del ciutadà. Barbara Starfield deia que l’atenció primària era més efectiva perquè s’ocupava dels problemes reals de la gent i no només de tractar la hipertensió i la diabetis. Fem-ho possible adequant i millorant les condicions de treball dels professionals d’aquest àmbit i no intentant manipular l’activitat artesanal que es fa a les consultes.
