La iniciativa del Departament de Sanitat –oficialment Conselleria de Salut– per concentrar l’atenció pediàtrica ambulatòria en 79 centres, és a dir en un 20% de la xarxa de centres d’atenció primària, ha estat objecte de debat parlamentari i notícia en els mitjans de comunicació generals i professionals.
A cap dels grups parlamentaris, llevat d’ERC com és lògic, li ha semblat totalment positiva aquesta decisió del govern. Més enllà del paper crític que pertoca als grups de l’oposició i de la mancança real de pediatres a la xarxa pública d’atenció primària i comunitària (APiC), una deficiència quantitativa que qui més qui menys anhela corregir, la mesura de la Conselleria es pot qualificar com un sinapisme amb què pal·liar aquest dèficit que afecta sobretot el medi rural, però que no aflora les arrels del problema, la qual cosa requereix analitzar el paper dels pediatres, i les seves interaccions –pel que fa a les competències respectives– amb els metges i infermeres d’Atenció Familiar i Comunitària (AFiC) en el marc dels centres i equips.
La denominació mateixa d’aquestes especialitats remet als àmbits de la família i de la comunitat, de manera que no sembla extravagant que siguin ells qui s’encarreguin de rebre els infants, a la vegada que atenen les famílies a les que pertoquen en les comunitats on resideixen. La medicina –o l’atenció clínica– familiar s’entén que comporta acollir, atendre i coordinar l’assistència de totes les persones assignades, independentment de la seva edat. Una altra cosa és si avui, al nostre país, els metges –i les infermeres– de família ho poden i ho saben fer. Pregunta que també podríem plantejar als pediatres.
La reforma dels anys 80 va heretar la figura de la pediatria ambulatòria en el marc del sistema piramidal anterior, on per cada tres metges generals hi havia un especialista en pediatria. El procés de reforma va incidir de forma profunda sobre la formació i perfil professional dels metges generals (ara metges de família) i, molt posteriorment, en el de les infermeres (de família i comunitat), però va deixar pràcticament sense canvis el dels pediatres, formats pel sistema MIR amb un programa d’orientació i contingut essencialment hospitalari.
Aquesta orientació de l’especialitat i el seu programa de formació, juntament amb les condicions no especialment favorables de l’exercici en l’atenció primària i comunitària, és una de les causes del poc atractiu de l’oferta de places de pediatria ambulatòria.
No hi ha dubte que els pediatres han de jugar un paper significatiu en els centres i equips d’APiC i s’han de sentir motivats per treballar-hi. Però probablement el més sensat és que ho facin com a consultors per a tots aquells problemes de salut que requereixin un abordatge complex i, el que ens sembla essencial, una coordinació estreta i contínua amb els seus col·legues de l’hospital. Per a fer possible aquesta proposta, cal canviar parcialment l’orientació i el contingut de la formació MIR dels pediatres, i introduir els canvis legislatius i competencials necessaris en els centres i equips d’APiC. També cal modificar els programes de formació dels metges i infermeres de AFiC, prioritzant molt més que fins ara els continguts relatius a la pediatria.
Hi ha prou estudis que mostren que, allà on el metge i la infermera d’AFiC atén inicialment a tota la població, amb independència de la seva edat, i els pediatres actuen com a consultors dels centres i equips d’APiC no s’observa cap disminució de la qualitat o de la seguretat de l’assistència prestada.
Un plantejament d’aquest tipus no es pot materialitzar d’un dia per l’altre, perquè cal dissenyar amb cura un període de transició que no generi més problemes que els que es pretén solucionar i que sigui satisfactori per a tots els col·lectius implicats, començant pels mateixos pediatres.
Convé assumir, doncs, que el problema de la pediatria és un problema del conjunt de la sanitat. Que cal que es prenguin seriosament els compromisos de continuïtat i de longitudinalitat que són les característiques més genuïnes de l’atenció que han de proporcionar els equips d’atenció primària i comunitària i per la qual cosa cal procurar unes condicions laborals que ho permetin.
Professionals, polítics, gestors, i darrerament també el moviment ciutadà, parlem sovint de l’Atenció Primària de Salut (APS), i sembla que tots coincidim, com a mínim, en dues qüestions: «és molt important» i «cal millorar-la». Però el que no està tan clar és el què i el com.
La conferència d’Alma Ata va establir que l’APS és «l’eix central i el focus principal del sistema sanitari del país». Des de la declaració de principis de l’Organització Mundial de la Salut fins avui, els sistemes sanitaris han evolucionat molt i ara coneixem àmpliament els beneficis reals que l’APS aporta a la salut de les poblacions.
Una de les principals investigadores de serveis sanitaris, la professora Barbara Starfield, va descriure els beneficis de l’APS: millora la implantació de les activitats preventives, disminueix la mortalitat, millora l’equitat i és un element bàsic de la sostenibilitat dels sistemes sanitaris. A partir de l’estudi de la sanitat de deu països occidentals va concloure que no tots tenien els mateixos comportaments ni obtenien els mateixos resultats. Starfield va identificar aquells atributs que feien l’APS especialment efectiva; atributs que ja són clàssics: l’accessibilitat a l’atenció, la integralitat en l’abordatge dels problemes de salut, la relació al llarg de la vida amb els mateixos professionals i la capacitat de coordinació dels processos amb altres professionals i nivells assistencials. Avui en dia, aquestes dimensions encara no han estat contradites per cap investigació rigorosa ni superades en resultats per cap altre model assistencial. Investigacions posteriors i més recents confirmen que la mortalitat poblacional està relacionada de manera inversa amb el nombre de metges generals i de manera directa amb el nombre d’especialistes de què disposa un sistema sanitari. És a dir, com més metges generals menor mortalitat, i per sobre d’un nivell de dotació, com més especialistes la mortalitat augmenta.
El nostre país, amb defectes i insuficiències, és un dels que més ha desenvolupat l’APS, impulsada per la reforma del 1984 que es basava més en aspectes organitzatius, de dotació de professionals i d’equipaments, que no pas conceptuals. Els professionals, i en algunes etapes l’administració, vam donar contingut a la reforma, inspirant-nos en els coneixements que Starfield i altres autors, com el gal·lès Tudor Hart, anaven aportant.
Els últims anys han estat especialment durs per a l’APS pel que fa a la reducció de personal i de pressupost, però també en pèrdua de competències. Progressivament es desfigura el model i perd les característiques que el fan efectiu i li donen valor. Molts professionals ja no són accessibles per als seus pacients (15-20 dies de demora per a una visita). Molts pacients ja no són atesos pels seus professionals de referència (ni al CAP, ni a domicili, ni a final de vida: es perd la longitudinalitat). L’atenció es segmenta per malalties (introducció d’equips especials per a pacients crònics: es perd la globalitat) i es debilita encara més la capacitat de coordinació assistencial amb la introducció de dispositius aliens des d’alguns serveis hospitalaris (hospitalització a domicili, seguiment per centres sociosanitaris, o equips de cures pal·liatives).
És en aquest context que se senten veus afirmant, més o menys explícitament, que això es fa perquè l’APS no fa bé la seva feina. Els mateixos gestors responsables de la decadència de l’APS creen nous dispositius assistencials per fer part de les tasques dels equips d’atenció primària, que es buiden de competències i de responsabilitats. Però les noves fórmules organitzatives i funcionals no se sustenten en estudis consistents ni en experiències comprovades a nivell poblacional en entorns semblants al nostre.
Els principals reptes sanitaris de cara als pròxims anys vénen derivats de la realitat social: més envelliment associat a una major prevalença de malalties cròniques, augment continuat del malestar psicològic en amplis sectors de població o les desigualtats en salut. Altres reptes vénen derivats del mateix sistema de salut: despesa creixent lligada a la introducció de tecnologies cada vegada més cares, els efectes dels seus propis excessos en forma de sobrediagnòstic, sobretractament i iatrogènia, medicalització dels processos naturals de la vida i la pèrdua del vessant humanístic en la pràctica assistencial. Problemes, tots ells, més vinculats amb la pràctica especialitzada que amb la generalista, que s’enfoca més a les persones que a les malalties i té major capacitat de valorar necessitats de salut i adequació de les intervencions.
Per millorar l’APS i fer front de manera adequada a les necessitats actuals i als reptes de futur ens hem de guiar pel millor coneixement i per la prudència. No podem desaprofitar el patrimoni que hem construït els últims trenta anys: una alta accessibilitat geogràfica i social, bona xarxa d’equipaments, la confiança i el fort vincle terapèutic i la satisfacció dels pacients amb els professionals de referència. El més raonable no seria, per tant, posar en marxa nous dispositius, sinó aprofundir en la bonesa dels que tenim i desenvolupar totes les seves capacitats.
Iona Heat, expresidenta del Royal College of General Practitionerss i referent de la Medicina Familiar i Comunitària dels nostres temps, diu que la millor especialitat per atendre la cronicitat es diu Atenció Primària de Salut. I podem afegir que les infermeres i metgesses especialistes en atenció familiar i comunitària fan una pràctica clínica humana i poc nociva i que l’APS és un factor d’equitat i de sostenibilitat del sistema públic de salut.
Entre el «relat» de moltes professionals de la Primària i ciutadania conscienciada, que voldrien tornar a les «essències» de la Primària (del metge de família del Jordi Gol, Barbara Starfield i Alma-Ata) i la realitat de transformació de la Primària avui a casa nostra, caldria repensar, després de 40 anys (Alma-Ata el 12 de setembre de 1978) i la primera reforma de la Primària a Catalunya (llavors ambulatòria) pel Decret 84/1985 (33 anys), i adaptar el model de Primària, i per tant de tot el Sistema, sense apriorismes ni dogmes, a les realitats d’avui.
Els pacients han canviat, ara som més vells. El 1976 l’esperança de vida a Catalunya era de 73 anys i avui és de 82 anys: es viuen 9 anys més. Els ciutadans som més exigents i estem més informats. Som menys tolerants al dolor i les incapacitats, demanem més immediatesa, més consumisme i medicalització de la vida, més consciència de la salut com a dret social.
Epidemiològicament hem passat de malalties agudes i infeccions a predomini de malalties cròniques que requereixen més tractaments prolongats i cures. A més, hi ha hagut un descens de la mortalitat prematura gràcies a nous tractaments, fent crònics processos que abans mataven.
L’entorn també ha canviat, tenim nous instruments d’informació i comunicació molt potents i a l’abast de tothom. Tenim tecnologies de diagnòstic i tractaments molt sofisticades, tasques de salut Comunitària, nous fàrmacs, instal·lacions i centres sanitaris molt diversos (ambulatoris, aguts, subaguts, convalescència, llarga estada, pal·liatius, etc.).
Els professionals també han canviat. S’ha passat del metge de família a la metgessa de Primària, dona, jove (conciliació familiar, maternitat, etc.), que treballa en equip, ara no tenim només un metge sinó: metgessa, infermera i administrativa de família, tenen més feina però també són més gent en equip per fer-hi front. Per contra, s’ha perdut reconeixement social, ha augmentat la precarietat laboral, han disminuït els recursos i els professionals estan desenganyats i desesperats per la sobrecàrrega de treball.
Enfront d’això, surt el 2017 l’Estratègia Nacional d’Atenció Primària i Salut Comunitària (ENAPISC) amb bones paraules i declaracions, amb 50 accions a portar a terme i de moment amb pocs recursos.
I mentrestant la realitat es va imposant: s’implanten nous serveis, centres i programes (el sistema té la seva inèrcia, els seus interessos i els seus valors adquirits) tant els hospitals d’aguts com els sociosanitaris comencen a fer atenció a domicilis (hospital a domicili) que també és competència de la Primària, s’externalitzen a entitats privades activitats que han de fer les públiques (segons la LOSC) si tinguessin els mitjans (rehabilitació, atenció sanitària a residències, PADES, etc.). Es creen nous serveis, paral·lels als existents, d’atenció a la cronicitat i a la complexitat, amb nous noms «innovadors» com els ESICs (Equip de Suport Integral a la Complexitat) amb funcions que hauria de fer la Primària amb consulta als especialistes si cal.
Aquesta situació, de dobles i triples xarxes que poden fer el mateix, pot arribar a un caos i ser cada cop menys sostenible. «Entre un vell model que es resisteix a morir i un nou model que encara no està establert, surten els monstres». Més enllà de les declaracions i les grans línies de l’ENAPISC cal una reflexió entre tots els implicats (ciutadania inclosa) del que hem de fer amb l’Atenció Primària i Comunitària avui i el que no hem de fer a la resta del Sistema Sanitari. Com queda avui l’accessibilitat al sistema, la continuïtat assistencial (amb l’especialitzada), la capacitat resolutiva, la longitudinalitat d’atenció durant tota la vida, la integració amb els serveis socials i la salut pública, la participació, urgent la millora de les condicions laborals i els rols dels professionals, l’eficiència i la qualitat… Ja hem dit: sense apriorismes, perjudicis, interessos particulars, ni dogmes, però ens hi hem de posar urgentment totes i tots, ens hi juguem el Sistema Sanitari.
L’Atenció Primària està focalitzant part dels seus esforços en l’Estratègia nacional de l’atenció primària i salut comunitària (ENAPISC). Segons el Departament de Salut, aquesta Estratègia persegueix enfortir l’atenció primària i la salut comunitària i consolidar-la com a eix vertebrador del sistema públic de salut; potenciar l’orientació comunitària com una estratègia de generació de salut i de lluita contra les desigualtats en salut; garantir un model bio-psicosocial d’atenció centrat en la persona; respondre als canvis demogràfics i a l’augment de comorbiditat; i garantir la qualitat i seguretat, l’equitat territorial i la sostenibilitat del sistema públic.
Dues entitats de l’Atenció Primària estan treballant junt a altres amb el Departament per dibuixar aquest nou model d’Atenció Primària i Salut Comunitària. Són l’Associació d’Infermeria Familiar i Comunitària de Catalunya (AIFiCC) i la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFIC). En una jornada de debat anomenada “L’ENAPISC i els Professionals: Noves propostes, per afrontar nous reptes”, les dues entitats van abordar els aspectes de l’ENAPISC que se centren a tenir cura dels professionals perquè aquests puguin tenir cura dels ciutadans, “Cuidar per a poder cuidar!”.
Alba Brugués, infermera de família i presidenta d’AIFiCC, i Xavier Bayona, metge de família i membre del grup de gestió de la CAMFIC, creuen que l’Atenció Primària és el centre del sistema i porta d’entrada d’aquest i que ha d’adaptar-se als canvis sociodemogràfics de l’entorn per a millorar l’atenció al ciutadà i adaptar-se a cada cas i situació.
Com estem ara? Què s’està fent des del Consell Assessor que tracta l’ENAPISC?
Xavier Bayona: Jo no en formo part del Consell i, des de fora, de l’ENAPISC poc sabem. És un projecte ambiciós. L’any passat en una jornada ens van presentar quines eren les bondats i les línies estratègiques a desenvolupar però no tenim res més. Tenim una declaració de bones intencions per part del Departament i ens sembla molt bé però al desenvolupament encara li falta molt i poca cosa hi ha publicada més enllà d’un PowerPoint.
Alba Brugués: Jo com a presidenta d’AIFICC sí que estic al Consell Assessor. Ens hem reunit dues vegades, tampoc ha avançat massa aquest Consell, no hi ha part operativa posada en marxa però sí que hi ha la voluntat que aquest Consell Assessor es vagi reunint i vagi seguint aquest procés. Les societats científiques han començat a fixar reunions molt breus, un cop al mes, per posar-se al dia de tots els avenços de l’ENAPISC.
El treball s’està fent amb el Departament de Salut però ara mateix no hi ha Govern. Què suposa això per a la feina diària i amb qui s’està fent el treball?
A. B.: S’està fent amb la Pilar Magrinyà, que és la directora general de Planificació en Salut del Departament de Salut i és la que sustenta la direcció política de l’ENAPISC. La direcció tècnica la sustenta Jordi Monedero. Hi ha més gent treballant com ara la Cristina Casanovas, una infermera d’AIFICC.
Hi ha confiança aleshores que segueixi endavant?
A.B.: Sí. No ens han dit ni que s’aturés ni que es posposés.
Vau realitzar una jornada de reflexió sobre l’ENAPISC amb metges i infermeres de primària. Què en va sortir? Cap a on hem d’anar o per què s’ha d’apostar?
X.B.: A la jornada bàsicament vam focalitzar el debat al voltant de les persones que han de cuidar. Un dels grans eixos de l’ENAPISC és tenir cura dels professionals. En aquesta jornada que vam fer conjuntament AIFICC i CAMFIC el que preteníem era fer una reflexió sobre quines eren les propostes que es feien dins l’ENAPISC i fer aportacions des dels assistents per veure com podíem millorar aquest projecte. Un projecte que ha de ser el revulsiu del sistema sanitari català.
A.B.: Això dels professionals és la base. En l’Atenció Primària i Salut Comunitària, la base, el 80% del pressupost, són les persones. Si aquestes persones no se les cuida és que alguna cosa de la maquinària no funciona. Si el professional, que és el pilar, no està en línia del Pla Estratègic, doncs anem malament. Als hospitals els professionals evidentment també són un pilar però centren la part pressupostària en maquinària o en gran tecnologia. En la Primària el pressupost no es dedica ni a grans edificis ni a grans estructures: el 80% del pressupost és per als professionals i per tant s’han de cuidar.
Fora de les jornades, seguiu treballant conjuntament les dues entitats?
X.B.: Arran d’aquesta trobada hem redactat un document que es publicarà en breus on fem un recull dels cinc eixos que dins l’ENAPISC detallen la part que afecta més a la cura dels professionals. Es van destacar aspectes com que als professionals els hi agradaria disposar de més temps, de tenir més reconeixent, més facilitats per desenvolupar habilitats i poder créixer com a tal… Van sortir línies que els professionals tenen molt presents i van reivindicant des de fa temps. A l’ENAPISC passa una mica de resquitllada i vam voler subratllar que, com diu l’Alba, si més del 80% de la inversió que fa el sistema públic de finançament dels projectes és en professionals, cal mirar què podem fer perquè aquestes persones estiguin engrescades, que puguin créixer i donar satisfacció estant satisfets.
Alba Brugués, presidenta de l’Associació d’Infermeria Familiar i Comunitària de Catalunya (AIFiCC), i Xavier Bayona, metge de família i membre de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFiC) / Carla Benito
Pel que fa a la territorialitat hi ha diferències que s’haurien de tenir en compte a l’hora de desplegar l’estratègia. Als Pirineus per exemple es necessitarà un altre volum de gent però també un altre tipus de recursos. Com ho esteu treballant això?
A.B.: Moltes de les desigualtats es resoldrien amb l’autonomia de gestió. Si tu tens un model d’autonomia de gestió per gestionar un territori, sigui de la mida que sigui, però la tens quant a economia, recursos humans, competències… És a dir: què necessites en aquell territori, quanta gent, quines característiques ha de tenir la gent que contractes… Només amb això ja s’arreglaria molt. No és una cosa planera, tu estàs fent una política sobre un territori i una població concreta.
D’això també es va parlar a la jornada: de l’autonomia en els centres de salut. A més, hi ha estudis al respecte, les entitats de salut que tenen autonomia de gestió tenen millors resultats i millor satisfacció dels professionals.
Esteu fent vosaltres també el recull d’aquestes diverses sensibilitats per portar-les a les reunions de l’ENAPISC?
X.B.: Hi ha un treball en marxa que ara està en fase d’escriptura i que es publicarà en els mesos vinents. A partir de l’anàlisi d’una enquesta que es va passar a professionals d’Atenció Primària de Catalunya, majoritàriament infermeres i metges, s’està veient que les fórmules de gestió que donen més capacitat autònoma i més reconeixement en els seus professionals són les que aconsegueixen un major compromís d’aquests professionals i, de forma indirecta, entenem que una major satisfacció. Fora de l’estudi tenen la capacitat de ser molt més innovadors i aportar millores que amb major eficiència poden aportar satisfacció a les necessitats de salut que la població ens demana.
Quines mesures s’haurien d’aplicar per revertir això i quin encaix podria trobar dins l’ENAPISC?
A.B.: Jo crec que no hauríem de treballar tant per professions sinó per equips d’Atenció Primària, ja que aquests equips són multidisciplinars: hi ha metges, infermeres, treballadors socials, administratius, odontòlegs… Aquests equips, que eren un dels pilars quan es van dissenyar, no s’han desenvolupat prou i hauríem de treballar més amb aquesta visió multiinterdisciplinar. Ara, parlant com infermera, dic que sí que és cert que sovint desaprofitem molt els professionals generant dobles visites amb un mateix pacient. Si ens distribuíssim més i respectéssim més totes les competències i elevéssim al màxim les competències de cada professional, segurament aprofitaríem al màxim tots els recursos humans que tenim.
De què estic parlant aquí? Doncs per exemple de la prescripció infermera. Ja sé que sempre cau però clama al cel que a hores d’ara que per una recepta d’un fàrmac o d’un producte que la infermera domina més, perquè té la competència de fer aquella cura o aquell procés d’aquella persona, que no la pugui fer, que l’hagi de derivar a un altre professional perquè faci la part administrativa. En aquest moment no té cap sentit que passi això.
Tota la part de la precarietat, és veritat: no hi ha professionals, o hi ha pocs, i a més a més no s’està donant valor per exemple a la infermeria familiar i comunitària. Ara els especialistes que surten no tenen un lloc prioritari a les borses de treball. I tampoc hi ha metges de família.
X.B.: Potencialment en aquests moments amb les jubilacions que es produiran en els anys que vénen està calculadíssim que les promocions de metges de família formats no tenen capacitat per cobrir tots els forats que s’hi crearan. És una situació urgent que ja la tenim aquí i cal que des de l’administració se’ns ajudi a trobar noves fórmules organitzatives per donar resposta a un ciutadà que ens ho demana.
Falten especialistes perquè no hi ha places de treball o perquè cada cop hi ha menys gent que tria aquesta especialitat en examinar-se del MIR?
X.B.: Les places MIR de Medicina de Família són menors aquest any respecte l’any passat. Si compares les especialitats hospitalàries amb les especialitats d’Atenció Primària hi ha un desequilibri positiu cap a les primeres que com a societat no té massa sentit. Hi ha un tema de planificació probablement motivat per diferents grups de pressió que està dificultant que en un futur pròxim si continuem com estem ara puguem continuar donant el mateix servei que estem donant ara.
La població va envellint també.
X.B.: Sí, la població va envellint i els professionals també envellim… aquí s’ajunten una sèrie de fenomens que se superposen. Hem de poder tenir una eina, que pot ser l’ENAPISC, que ens doni flexibilitat per adequar als territoris els professionals que necessitem. Està documentat que els diferents territoris necessiten diferents perfils professionals i en proporcions diferents. Probablement si invertíssim una situació que es dóna ara que hi ha més metges que altres col·lectius professionals en els equips d’Atenció Primària, potser podríem racionalitzar aquesta demanda de la cronicitat. És una demanda que ja tenim a sobre: tenim millor qualitat de vida, vivim més anys i ens anem fent grans portant una motxilla amb diferents malalties i situacions de risc per la salut.
A.B.: És evident que la gent envellim, vivim més anys i hi ha més situació de malaltia crònica. Segurament aquestes fórmules també impliquen donar més atenció al domicili com a lloc on cuidar. A més, no només fem salut en els centres sinó que s’ha de fer salut des de la comunitat.
Paral·lelament a això s’ha de treballar perquè la prevenció i la promoció de la salut en edats joves, amb gent que encara no està malalta, cal fer un incís important. Estem tan abocats al dia a dia, a sortir del pas, que tota aquesta part de prevenció i promoció l’estem deixant una mica de banda i això ens ho trobarem d’aquí uns quants anys.
Per una banda el tema de la cronicitat i per l’altra el de la prevenció: s’han de traçar estratègies per anar a parar a aquella gent que no et ve.
Alba Brugués, presidenta de l’Associació d’Infermeria Familiar i Comunitària de Catalunya (AIFiCC), i Xavier Bayona, metge de família i membre de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFiC) / Redacció
X.B.: Hi ha projectes molt macos en alguns barris que ja han començat a treballar la comunitària. S’han creat xarxes, no només de professionals de la salut, on es vetlla per fer tallers des de diferents visions com ara educadors de carrer perquè la gent aprengui que es poden fer les coses d’una manera diferent, permetent viure amb millor salut i arribar a grans amb millor salut. L’ENAPISC seria un revulsiu que ens ajudaria a donar més força, més importància i més visibilitat a tot el projecte comunitari que ja s’ha iniciat però falta molt per fer.
A.B.: Els resultats immediats de tota aquesta estratègia comunitària costa molt de veure. En fer una intervenció quirúrgica per exemple veus els resultats ràpidament però en comunitària costa més, es veu a llarg termini. Costa de veure i costa que els polítics s’aboquin aquí. Hi ha experiències que són com bolets i la idea és que de mica en mica es vagin desplegant i reproduint. Per això necessitem professionals, i professionals formats per fer aquesta feina, perquè no estem massa acostumats a sortir dels nostres centres de salut i això és treballar molt al carrer. Calen professionals preparats, amb competències i que uneixin tot això: que la primària no està desvinculada de la salut comunitària.
Cal una estructura que contempli tots els vessants. Parleu de la necessitat de fer plans a més llarg termini. Ara s’ha vist amb el col·lapse a urgències als CAP i a hospitals que molts dels plans es realitzen per solucionar el dia a dia. Pel que fa a la territorialitat, que en parlàvem abans, ara la llei Comín volia modificar la Llei d’Ordenació Sanitària de Catalunya (LOSC). Quin encaix tindria amb l’ENAPISC?
X.B.: Nosaltres, des del CAP, com a proveïdors de serveis intentem tirar endavant de la millor manera amb les eines que se’ns dóna. Per tractar tot això, l’ENAPISC ens possibilita reflexionar sobre prioritats segons territori, també sobre la necessitat que hi hagi o no privada, les realitats socioeconòmiques, migració… i així encaixar-ho amb la LOSC que s’ha de revisar a banda. Cada territori ha de tenir llibertat per desenvolupar les fórmules que cregui necessàries. Evidentment després algú ha de fer avaluació dels indicadors per veure com s’està treballant, però així es podrà avançar amb el protagonisme de l’Atenció Primària dins del sistema català.
A.B.: Sabem que darrere del Pla d’Innovació també hi ha bones intencions però el que no ens podem permetre és il·lusionar a la gent i que amb els canvis de Govern tot quedi en un calaix.
Cal realitzar un Pla de regeneració del Sistema sanitari que ha de ser global i radical, intervenint en tot el Sistema i d’una manera estructural profunda. Per fer-lo possible i amb la complicitat dels professionals i ciutadania caldrà primer arribar a un pacte de credibilitat, temporalitat i recursos amb els següents objectius:
Recuperar els 1.500 milions d’euros retallats els darrers anys i destinar-los a millorar les condicions laborals dels treballadors de la salut (eventualitats, treball precari, augment de sous, pagues i objectius, etc.).
Planificar, racionalitzar i avaluar el Sistema Sanitari segons els valors i prioritats que es vulguin aconseguir. Transparència i avaluació dels resultats de les mesures del Pla, amb transparència i participació de professional i ciutadania.
Reordenar i fer a cada nivell del Sistema el que toca fer segons el seu nivell de complexitat i expertesa.
Un cop augmentats els recursos, amb els 1.500 milions, redistribuir els recursos i aconseguir-ne més segons les missions i tasques de cada nivell. Segons la memòria del CatSalut del 2015 es van destinar a Atenció Primària (371 equips a Catalunya) un 13,7% dels pressupostos públics de salut, a hospitals un 56,6% i a despesa farmacèutica en receptes un 14,4%.
Els objectius del Pla haurien de plantejar-se: reordenar la despesa hospitalària en el territori (70 hospitals amb diners públics actualment a Catalunya) definint i dotant els territoris amb recursos per satisfer les necessitats d’especialistes segons hospitals bàsics, de referència i terciarisme (alta tecnologia). Racionalitzant l’atenció al terciarisme (cirurgia cardíaca, trasplantament, oncològica complexa, grans politraumatismes, neurocirurgia complexa i altres). Concentrant aquests serveis d’alta tecnologia i complexitat en cada territori en pocs hospitals, a més de fer més eficient la despesa i rescatar recursos per altres àmbits, per aconseguir millorar l’expertesa i la qualitat dels serveis.
També en els hospitals cal deixar de fer tasques que corresponen a la Primària com molts dels anomenats «hospitals a domicili», seguiment de pacients crònics, alguns «hospitals de dia», etc.
Un altre sector que cal ordenar és el de la despesa en farmàcia en receptes que suposa un 14,4% del pressupost de salut, sent una despesa major que la de la Primària. Aquí caldrà molta força política i de negociació amb el sector (tot privat) per fer el Pla a mitjà termini. Cal una selecció centralitzada dels productes necessaris per a l’atenció de qualitat, amb evidència científica i cost efectius (genèrics). Una selecció per part de l’administració amb participació professional i ciutadana. Negociació central de preus. Formació continuada a càrrec públic. No activitat comercial en els centres. Incentius de qualitat i comissions fàrmaco-terapèutiques en cada àrea de salut.
Aquesta alliberació de recursos, junt amb els increments, fins a passar de l’actual despesa pública en relació al PIB del 5,2% fins a la mitja dels països europeus de 6,7%, s’haurà de destinar a reforçar l’Atenció Primària i Comunitària passant del 13,7% actual fins al 25% del pressupost de salut. També caldrà posar al dia l’atenció a la salut mental comunitària i millorar la qualitat dels sociosanitaris.
L’actual Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQUAS) és un òrgan d’avaluació del Sistema que depèn del Departament de Salut. Creiem que seria millor que la dependència fos directament del Parlament de Catalunya (no ser jutge i part com ara) amb transparència absoluta i significativa participació de professionals i ciutadania per avaluar resultats en salut, els recursos, els processos i gestió d’aquests.
Aquest pot ser un camí per millorar el nostre Sistema Públic de Salut, posant l’Atenció Primària amb capacitat com a regidora del pacient, fent-la més eficient, de qualitat i sostenible. I evidentment no gastar recursos públics assistencials per fer negocis privats.
Aquest article ha estat fet en part amb la informació i debat de la Jornada Reconstruïm l’Atenció Primària organitzada per la Marea Blanca de Catalunya el dia 27 de gener de 2018.
Es feia necessari el debat per aprofundir en les causes del deteriorament del sistema públic de salut i per construir un discurs comú sobre la naturalesa dels problemes sanitaris i les propostes alternatives que han d’orientar els moviments. Una de les principals conclusions de la jornada és que les reivindicacions i propostes han de sustentar-se en dues potes: el caràcter públic i l’orientació primarista del sistema sanitari.
Es va parlar de què en els països occidentals amb economia i sistemes polítics neoliberals, hi ha un gran interès en el desenvolupament de la medicina hospitalària perquè és la que proporciona més volum de negoci per a les empreses privades de serveis sanitaris i de tecnologia mèdica i farmacèutica. L’atenció primària resulta poc atractiva per als interessos econòmics perquè es coneix que els sistemes sanitaris basats en l’atenció primària obtenen millors resultats en salut, provoquen menys danys, són més equitatius i tenen un cost molt menor.
El creixement dels hospitals porta cap a una despesa inassumible pel sistema sanitari públic, fet que el portarà a la inviabilitat amb la consegüent penetració de les empreses privades en el sector sanitari. El comportament del finançament del sistema públic durant la crisi confirma aquesta tendència: a partir de l’any 2010-11, quan es van produir dures restriccions pressupostàries públiques, aquestes van ser molt més agressives per a l’atenció primària de salut, i quan el 2014 va començar una certa recuperació es va destinar als equipaments hospitalaris. De manera que la diferència de finançament entre els dos nivells és cada vegada més gran. A la memòria de CatSalut del 2015 queda palès: el 56.6% de la despesa es va destinar a l’atenció especialitzada i només el 13,7% a l’atenció primària.
L’atenció primària de salut està avui en situació molt crítica i no pot fer front de manera adequada a les tasques que li pertoquen dins del sistema sanitari: tasques d’intervenció comunitària i de promoció de la salut, de prevenció, d’atenció-acompanyament i suport a les persones malaltes en tots els moments de malaltia, i tasques de rehabilitació. Quan l’atenció primària és insuficient en pateix les conseqüències el pacient i tot el sistema, perquè arriben al nivell secundari problemes i demandes que no hi haurien d’arribar, com és el cas de les urgències. Actualment, als hospitals altament especialitzats, el 60% de les urgències que es reben són d’un nivell de complexitat que poden ser ateses i resoltes en els centres d’atenció primària, el que suposa un dany pels pacients i un cost desproporcionat.
Durant la jornada es va debatre àmpliament sobre el model d’atenció primària que defensem: amb capacitat de resolució, accessible, centrada en les persones i les seves vivències, humana, narrativa, que atengui totes les necessitats de salut i en totes les etapes vitals. La reconstrucció de l’atenció primària s’ha de fer sobre les bases que el coneixement científic demostra que són les més efectives per a la salut de la ciutadania, no sobre noves formulacions que la desvirtuen i que no han demostrat ser millors. El nucli de l’atenció a les persones i les funcions de coordinació han de recaure sobre la figura de la metgessa i la infermera de capçalera, i l’equip d’atenció primària ha de coordinar totes les actuacions en salut que es fan en el territori i també les actuacions dels equips de suport: equips d’atenció pal·liativa, de salut mental, de salut sexual i reproductiva, de salut pública, etc.
Reconstruir l’atenció primària és una necessitat bàsica de salut de la ciutadania i requereix una reconstrucció de tot el sistema. L’atenció primària va ser profundament reformada a partir dels anys 80, però els hospitals segueixen els paradigmes del segle XIX, no s’ha fet mai una reforma que els adeqüés a les noves necessitats de salut i al paper de l’atenció primària. Aquest va ser un altre dels punts clau abordats a la jornada: per tenir un sistema sanitari primarista és imprescindible reformular l’atenció hospitalària, secundària i terciària. «La medicina hospitalària està sobredimensionada, en cada centre es pretén tenir totes les especialitats», es va dir, i això no garanteix la millor atenció i, al mateix temps, té un cost massa elevat. Per exemple, Barcelona té quatre centres que fan cirurgia cardíaca, quan Berlín, amb quatre vegades més d’habitants en té només dos.
El sistema hospitalari i especialitzat en general ha d’enfocar-se a aportar valor i atenció de qualitat a la ciutadania. El valor de la medicina especialitzada està a atendre malalties quan la medicina de família no pot resoldre-les ja sigui perquè no és experta per la seva baixa freqüència, o quan es precisa una tecnologia que no té al seu abast. Però avui dia, l’atenció especialitzada assumeix moltes funcions que es podrien dur a terme a l’atenció primària, en especial en el camp de la patologia crònica. Quin sentit té que un traumatòleg vegi de manera periòdica un pacient amb artrosi si no és operable? Cal tenir en compte que quan una malaltia és atesa en un nivell i per un professional inadequat del sistema sanitari es perjudica els pacients: ja que es fan actuacions innecessàries (proves i tractaments), ocasiona més efectes adversos i és més costós. Replantejar els nivells secundari i terciari seria una bona mesura per escurçar les llistes d’espera, i s’hauria de portar a terme molt abans que pensar en plans de xoc o partides pressupostàries addicionals. Cal una bona planificació estructural dels serveis en tot el territori i una redistribució dels recursos cap al nivell primari.
Va quedar clar que la defensa del sistema sanitari públic s’ha de basar en la defensa d’un sistema sanitari primarista, en el qual l’atenció primària estigui ben finançada, reconeguda socialment i a càrrec de professionals que tinguin ben desenvolupades les seves funcions i puguin treballar en condicions dignes: sense càrregues inassumibles de treball, sense precarietat i amb autonomia per organitzar la seva feina.
Tot això no serà possible si la ciutadania no s’implica i participa. I la participació ciutadana era un dels punts del document «Marea Blanca per la defensa d’un Sistema Sanitari Primarista» on s’afirma que «La participació ciutadana és un dret, més enllà del seu reflex constitucional o polític, i alhora una exigència social. La ciutadania, ara apoderada, no ha de ser una espectadora estàtica de la gestió de la sanitat pública. Ha de poder interactuar envers un sistema de salut del qual n’és la titular, i en particular envers l’atenció primària per ser el primer nivell de contacte i atenció i el que té més impacte en la salut». Un tema aquest difícil i complex que necessita més temps de reflexió i anàlisis, i pel que vàrem quedar emplaçats per una propera jornada de treball.
El dissabte es va fer una passa endavant en el moviment sanitari ciutadà i en la confluència amb moviments professionals. Hem avançat en compartir llenguatge, en compartir anàlisis i conceptes i finalment, en compartir objectius. En endavant els moviments socials i veïnals, amb la complicitat dels professionals sanitaris, podran incorporar en les seves lluites objectius que concretin la defensa de l’atenció primària, perquè no la segueixin deteriorant i perquè s’aconsegueixin millors serveis per a la ciutadania.
Ens hi va molt: El sistema públic de salut serà primarista o no serà. El sistema públic de salut serà participat per la ciutadania o no serà.
Les persones interessades en la jornada la poden visualitzar a través de la gravació realitzada per Sicom TV dividida en una primera i una segona part al matí i en una sessió a la tarda.
El document La infermera familiar i comunitària: repte i oportunitatbusca establir una base per la discussió dins els Equips d’Atenció Primària. Arriba en un moment oportú: l’inici del treball entorn l’Estratègia nacional de l’atenció primària i salut comunitària (ENAPISC).
L’informe dibuixa 8 línies de treball i els reptes que se’n deriven. Els diversos punts parlen sobre la valoració, el reconeixement, l’augment de l’autoestima i el lideratge entre les infermeres. Per això, és necessari que existeixi una formació suficient, específica i independent que permeti augmentar l’autonomia infermera i la capacitat resolutiva. També que es doti de suficient personal d’infermeria als Equips d’Atenció Primària (EAP) i facilitar les tasques amb l’adequació del registre infermer. Les dues últimes línies que després desenvolupen en propostes parlen de potenciar la desmedicalització i la prevenció quaternària i desenvolupar el treball amb orientació comunitària.
Per Rosa María Gómez, infermera membre de l’Associació Madrilenya Infermera (AME per les seves sigles en castellà) convidada a la presentació del text, «l’Atenció Primària és molt més que la porta d’entrada al sistema sanitari. És la sala on tothom ha d’estar còmode, segur, ben atès… l’Atenció Primària és tot», ja que només uns dies o mesos ens trobarem dins l’atenció hospitalària. De la mateixa manera i reprenent el fil anterior, a l’entendre del document, «apostar per aquest model és creure en la professionalització de les infermeres per aconseguir una Atenció Primària forta, resolutiva i accessible, en definitiva, l’eix del sistema sanitari català».
L’estudi l’ha elaborat el Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP) amb la col·laboració de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFIC) i de l’Associació d’Infermeria Familiar i Comunitària de Catalunya (AIFICC). Nani Vall-llosera, presidenta de la FoCAP, ha explicat el sentit de realitzar la presentació a la seu de la CAMFIC: caminar infermeres i metges juntes per definir el treball en l’Atenció Primària.
Poder desenvolupar totes les competències per beneficiar el sistema sanitari
El grup de treball assegura que la societat està afrontant una transformació deguda fonamentalment a canvis demogràfics i socials que fan augmentar les patologies cròniques, la pluripatologia, la despesa sanitària, la demanda assistencial, la medicalització de la vida, la patologia mental, l’atenció sociosanitària i el cansament dels cuidadors.
L’informe demana aleshores un canvi d’actitud, implicació per part de totes les societats científiques i un compromís institucional. També, un canvi de model que passi de ser dependent del metge a ser un model compartit i col·laboratiu. El seu objectiu, en paraules d’Imma Ferré, coordinadora de l’AIFICC, és sumar esforços perquè la infermeria es visualitzi: “som propietàries de l’atenció domiciliària i de molts altres processos però no es visualitza on estem, que fem o on anem”.
Una nova eina de treball que neix des de les institucions és l’ENAPISC, que ha estat en boca de la majoria d’intervencions posteriors a la presentació del document. Antoni Sisó, president de la CAMFIC que també ha participat del col·loqui, ha expressat que l’ENAPISC li genera incògnites. «No acabo de veure clar que sigui una estratègia nacional on l’atenció primària surti realment reforçada, sigui l’objectiu central, ni on metge i infermera tinguin el rol central en el tracte al pacient».
Amb els dubtes de l’ENAPISC davant, a banda de voler visualitzar aquestes professionals, La infermera familiar i comunitària: repte i oportunitat també defineix com ha de ser aquesta infermera. Mari Luz Talavera, vicepresidenta del FoCAP i coordinadora del grup de treball, ha explicat durant la presentació del document els seus continguts: «apostem per una infermera primarista, compromesa, preocupada per una formació contínua, que entengui que aquest context social també és causa de malalties”. Per Talavera, entendre tot això i “poder compartir totes les experiències de vida amb molta gent, sovint en situacions límit o finals de vida”, és el que fa que estigui enamorada de la seva professió.
Vuit reptes de futur
La suma de tots els elements que es tracten a les vuit línies de treball i el desenvolupament de totes les competències, beneficiarà, asseguren a l’informe, el propi col·lectiu d’infermeres: contribuirà a créixer professionalment, a augmentar l’autoestima, a potenciar el lideratge i el reconeixement social. Així, també beneficiarà als metges amb qui es compartirien responsabilitats i cures i consegüentment als serveis sanitaris i als ciutadans.
Per arribar a aquest punt on es despleguin totes les competències «cal superar un conjunt d’entrebancs i limitacions» i és amb aquesta voluntat que el document ha volgut descriure els reptes tot oferint solucions per superar les limitacions. Algunes d’aquestes són globals, altres també responsabilitzen les mateixes infermeres
Augmentar la valoració del treball de les infermeres en el sí dels EAP, en el sistema sanitari i en la societat: implica vetllar per les relacions als equips havent definit bé la cartera de serveis i coneixent les competències.
Incrementar l’autoestima i el lideratge de les infermeres busca que trenquin la por a assumir responsabilitats.
Procurar una formació suficient, específica i independent de la indústria que capaciti per realitzar tasques o responsabilitats derivades de les competències. Afegeixen que cal que les infermeres es formin contínuament en relació a les necessitats de la població.
Dotar d’infermeres suficients els EAP responsabilitza directament a l’administració: l’informe exigeix la contractació de noves infermeres per recuperar el nombre de professionals «que s’han perdut des de 2011».
Augmentar l’autonomia infermera i la capacitat resolutiva significa que la infermera pugui consultar i derivar a l’atenció especialitzada: «no té sentit generar una visita al metge per fer una derivació a l’oftalmòleg». També opinen que la infermera ha de poder prescriure.
Adequar el registre infermer: els sistemes complexos creen efectes adversos com la separació del treball d’infermeria i la dificultat de col·laborar amb altres professionals).
Potenciar la desmedicalització i la prevenció quaternària, ja que la infermera, «per ser la proximitat al pacient i pel seu rol de ‘tenir cura’ està en bona posició» per encarregar-se.
Desenvolupar el treball amb orientació comunitària dins la jornada laboral aprofitant que les infermeres poden ser un gran recurs salutogènic en la societat i poden arribar a les persones més desafavorides, participant en espais en xarxa compartida.
