La situació de la salut personal i col·lectiva està definida en gran part per la interacció de diversos factors agrupats sota l’epígraf genèric de «determinants de salut», relacionats amb les condicions de vida i les conductes individuals. Aquests dos grups de determinants no són independents i mantenen intenses relacions entre ells. L’actuació dels serveis sanitaris incideix principalment sobre les conductes en el camp de la promoció i prevenció i, en el terreny assistencial sobre les diferents fases del curs natural dels problemes de salut que, com és conegut, no sempre tenen un transcurs lineal.
La qualitat de vida és un concepte amb connotacions filosòfiques, polítiques i culturals i fa referència al benestar personal i col·lectiu, integrant components de diferents àmbits: físic, material, social, desenvolupament i activitat i emocional. Definir i mesurar la qualitat de vida no és una tasca fàcil, ja que el concepte inclou elements objectius i subjectius. Per això, en moltes ocasions, el que es fa és fragmentar-la parlant de qualitat de vida relacionada amb alguns dels seus components com, per exemple, la salut.
Seguint aquest tipus de plantejament, en diversos països –Catalunya entre ells–, s’han dissenyat instruments governamentals de tipus transversal que integren aquelles accions de diferents departaments que incideixen sobre algun o alguns àmbits de la qualitat de vida, amb referència especial al de la salut. El PINSAP (Pla Interdepartamental de Salut Pública) va néixer a Catalunya ara fa tres anys amb l’objectiu d’aglutinar aquelles accions dels diferents departaments del govern de la Generalitat que puguin incidir sobre la situació de salut. Un any després es va posar en marxa el projecte COMSALUT (comunitat i salut) com un instrument per potenciar la perspectiva comunitària i la intersectorialitat de l’atenció de salut, especialment en el camp de l’atenció primària i comunitària. Encara és aviat per jutjar de forma definitiva l’efectivitat del PINSAP i del COMSALUT per actuar com a elements transformadors del sistema sanitari de Catalunya.
Cal reconèixer la dificultat per aconseguir un desenvolupament òptim de les estratègies transformadores proposades pel PINSAP i el COMSALUT. És necessari un impuls i un lideratge de gran potència i dotat d’una continuïtat sempre problemàtica en el marc polític i més encara si, com és el cas, la inestabilitat és un dels protagonistes principals. Malgrat això, no es pot deixar d’insistir en el fet que els canvis reals i profunds que necessiten el nostre model i sistema sanitari han de néixer a partir de projectes com el PINSAP i el COMSALUT i fer que impulsin una reorientació decidida de les seves estratègies.
La salut forma part dels components essencials que defineixen la qualitat de vida. Per abordar-ho d’una manera global i efectiva, cada vegada és més necessari potenciar la transversalitat de les polítiques. Fins ara no s’ha aconseguit més que parcialment. Cal continuar exigint als governants que substitueixin la visió sectorial dels problemes i solucions per altres més integrals. És necessari que això es tradueixi en noves perspectives i prioritats per dissenyar projectes i accions i, també, per assignar recursos. En definitiva, perquè l’acció política optimitzi la seva capacitat per millorar la qualitat de vida de la ciutadania.
“Vaig venir a la consulta de la doctora per depressió, havia perdut la feina, tenia més de cinquanta anys, vaig passar d’estar tot el dia a fora de casa a no moure’m del sofà. Em sentia molt malament”, explica l’Ana María Martínez, veïna del barri de la Torreta del municipi de La Roca del Vallès.
Aquesta situació li provocava a l’Ana María malestar, un fet que la va portar a visitar a la seva metgessa de capçalera. Allí, la seva doctora, la Maria Cruz Moreno, especialista en medicina familiar i comunitària, va arribar a la conclusió, després de fer-li preguntes i descartar qualsevol problema orgànic, que el que li passava a l’Ana Maria era un problema d’arrel social, que en cap cas es podia resoldre des de la consulta mèdica o a casa amb medicació.
“La doctora em va proposar participar en un cafè tertúlia que feien al barri amb altres dones. Vaig anar-hi un dia i em vaig enganxar. Vaig començar a parlar amb la gent i a veure que no estava sola, que no era l’única que tenia aquell problema”, relata l’Ana María. El que havia fet la seva doctora era prescriure-li, en lloc de medicament pel seu estat depressiu, una activitat social. Aquesta prescripció social li va solucionar el malestar a aquesta pacient.
El 80% dels factors que determinen la salut es troben fora del sistema sanitari, i per tant, millorar-los o solucionar-nos necessita també solucions socials fora d’aquest àmbit sanitari. Aquesta és la intenció que persegueix el projecte COMSalut, posat en marxa fa una mica més d’un any, i que té com a objectiu anar més enllà de les prescripcions mèdiques tradicionals i promoure hàbits saludables per prevenir malalties i millorar les condicions de vida de les persones, dotant-los de més control dels determinants de la seva pròpia salut.
El projecte, que vol potenciar la prescripció d’activitats socials entre els metges i la implicació de tota la comunitat en la salut de les persones, es va aplicar de forma inicial en 16 àrees territorials, que d’alguna manera ja estaven treballant la salut comunitària des d’aquesta perspectiva. El que es pretén ara és estendre’l a tot el territori.
La pacient i la metgessa al centre de La Roca del Vallès / SANDRA LÁZARO
És el cas de l’àrea bàsica de La Roca del Vallès, que depèn del Consorci Sanitari de Catalunya (CSC) i en concret del barri de la Torreta que té 2.700 pacients de referència, on des de fa 12 anys el seu CAP i juntament amb la comunitat, ja treballa l’atenció primària des d’aquesta perspectiva.
“Fins ara ho hem fet de forma més ‘casolana’, a partir d’ara, amb el projecte COMSalut podrem fer-ho de forma més reglada i podrem enregistrar els resultats i avaluar-los”, comenta la doctora Cruz, una de les impulsores d’aquest tipus de medicina en aquest barri.
Diagnosticar malestars d’arrel social
“Des de la consulta vèiem que ens arribaven pacients amb problemes de malestar, cansament, o insomni, per exemple, i quan fèiem la història clínica ens adonàvem que no es podien solucionar amb una pastilla. A vegades són qüestions socials les que provoquen això. Problemes a la feina, una separació, problemes de conciliació familiar o avis sobrecarregats”, explica la doctora.
Veient que el problema tenia una arrel social aquest equip va decidir impulsar una sèrie de recursos socials que els permetessin treballar aquestes qüestions des del barri. És així com, juntament amb entitats del barri, com l’AMPA, el casal dels avis i l’associació de veïns, i l’ajuntament van crear el Pla de Desenvolupament Comunitari (PDC).
“El PDC és una associació entre sanitat, ajuntament, associacions, entitats, tot junt. I liderat, sobretot, pels veïns”, explica Verònica Ferrer, la directora de l’Àrea Bàsica de Salut (ABS) de La Roca del Vallès. “Al començament vam fer un diagnòstic comunitari i van sortir uns ítem que s’havien de tractar i es van muntar una sèrie d’activitats”, afegeix. D’aquí va néixer el cafè tertúlia, on un cop a la setmana una persona (la metgessa del CAP, una sanitària, una de les participants o un tècnic social) fa una xerrada sobre un tema: millorar l’autoestima, converses sobre com cuidar les cuidadores o empoderament dels pacients. També el programa “Benvingut nadó”, la comissió d’infància, la d’adolescència, el programa “Temps de Dones” dirigit a dones joves, o d’altres com “Coneixement de l’entorn” destinat als infants per conèixer els casals de gent gran i les activitats que realitzen els avis. És així com van crear una xarxa comunitària per enfortir la salut dels seus ciutadans, amb l’objectiu d’abordar la salut des d’un punt de vista intergeneracional i de forma comunitària.
L’Ana Maria a la consulta de la seva doctora la CAP de La Torreta / SANDRA LÁZARO
L’Ana María va començar participant al cafè tertúlia, i ara, arran d’aquesta activitat, fa voluntariat, pintura un dia a la setmana i patchwork els divendres. “Fa més de 20 anys que sóc al barri i ara he conegut a molta gent amb qui no havia parlat abans. Treballava i anava cap a casa, ara en canvi he conegut moltes veïnes, m’ha anat molt bé”, assegura aquesta pacient.
“Per qüestions de temps acabes medicalitzant malestars de vida, del dia a dia, situacions ciutadanes. Acabes receptant ansiolítics o antidepressius quan probablement el que necessiten els pacients són activitats com el cafè tertúlia. Un espai on tractem malestars del dia a dia”, apunta Cruz.
Estan actiu socialment i fent coses pots treballar l’autoestima, la motivació, aprens a relativitzar, i a afrontar el què et passa, diu la doctora. “La història de tot això és empoderar al pacient perquè valori el que té i que cregui que fer això és el que funciona”, explica Cruz. Qui a més afegeix que no només es prescriuen activitats d’oci als qui pateixen problemes d’arrel social, sinó també a pacients diabètics o hipertensos, pacients crònics que necessiten exercici. “És complicat dir-li a un pacient ves i camina, perquè fer-ho sol costa, però si tens una activitat per caminar amb grup és diferent”, assegura la doctora.
Canvi de paradigma en la medicina familiar
Aquesta manera d’entendre la medicina, implica, com explica Verònica Ferrer, directora de l’Àrea Bàsica de Salut (ABS) de la Roca, empatia i molta escolta. “Fa temps una dona va venir a la meva consulta dient que s’havia engreixat i es preguntava si tenia un problema de salut, al final parlant amb ella una estona em vaig assabentar que s’havia quedat sense feina, que no tenia diners per menjar, que estava tot el dia a casa. Al final el motiu de la consulta és el menys important dels motius, perquè quan rasques el que et surt és un: “et fa mal l’ànima”, i cal anar a veure com abordar això”, relata Ferrer.
Això com explica aquesta experta implica un canvi de 360 graus en la forma d’entendre la medicina, un canvi dràstic. Implica, segons explica, deixar de fer el que sempre s’ha fet per fer-ho millor.
“Buscar una solució ràpida amb una pastilla és molt fàcil, però no és la solució” assegura per la seva banda la doctora Cruz, que explica que s’intenta solucionar la depressió amb antidepressius però no s’ataca l’arrel del problema, que pot ser estar a casa sense feina.
Per acabar Ferrer apunta que: “Una persona sola a casa emmalalteix. Surts, et relaciones, comparteixes problemes, fas xarxa. I qui té una xarxa està d’alguna manera protegit”.
El Govern acaba d’aprovar el nou pla de salut amb el qual afrontar onze reptes de molta rellevància; inspirat en catorze principis ben lloables, particularment el darrer que reivindica l’orientació a l’acció, «un pla que faci que les coses passin».
Molt ens temem, però, que a aquesta presentació tan ordenadament classificada, l’hi manca una estratègia global que faciliti superar els obstacles i les inèrcies que impedeixen que les coses canviïn. Hi ha quatre eixos que apleguen les dotze línies que inclouen els 47 projectes que el Departament de Salut es compromet a desenvolupar, a més d’onze àrees d’actuacions prioritàries i singulars, però no hi hem sabut veure prou elements d’interacció i de coordinació. Els eixos semblen calaixos independents on s’hi desen les línies i fins i tot un d’ells, el de salut a totes les polítiques, només aplega una línia, això si amb set projectes i un altre, el de compromís i participació, dues, les persones i els professionals.
Trobem doncs una estructuració inadequada i poca claredat per a desenvolupar les propostes, particularment les relacionades amb l’atenció primària i comunitària, la salut pública i el projecte COMSALUT.
Fa anys que des de l’atenció primària reformada hi ha qui propugna potenciar l’estratègia comunitària a la vegada que intensificar la coordinació amb la resta dels equipaments sanitaris del territori, especialment amb els dispositius de salut pública sense deixar de banda però els altres centres de l’assistència ambulatòria com, per exemple, els de salut mental. Desenvolupar la transversalitat, concebuda des d’una perspectiva intersectorial, amb la participació activa i protagonista d’altres sectors de la comunitat, principalment dels més implicats amb la salut. Un plantejament bàsic de la planificació estratègica reconeixent la importància del territori i la població tant des de la perspectiva d’organització i coordinació dels serveis com del seu mateix finançament.
Plantejaments que el Pla de Salut esmenta però, en la nostra opinió, de forma poc articulada i operativa. Amb un risc molt elevat de perdre una altra vegada l’oportunitat per avançar de forma decidida cap a la transformació profunda que necessita el nostre sistema sanitari, tant en la seva orientació conceptual i estratègica com organitzativa i d’acció.
El projecte COMSALUT va néixer com un element germinatiu d’aquests canvis i no per esdevenir un afegit més a les tasques de l’actual atenció primària. Hem insistit moltes vegades que no es tracta tant de fer més intervencions comunitàries com de canviar de chip i introduir efectivament la dimensió col·lectiva com a eix vertebrador del conjunt de les activitats sanitàries i assistencials. I si és cert que pot considerar-se un «element d’operativització territorial del PINSAP» ho ha de ser contribuint al canvi real d’orientació de les polítiques públiques inclosa la sanitària.
No n’hi ha prou amb introduir a poc a poc petites variacions a partir d’accions sectorials minoritàries, mantenint la perspectiva conceptual i estratègica actual. No, el projecte COMSALUT té sentit si s’emmarca en una estratègia política global de canvi del conjunt del sistema, centrada en aquest cas en l’atenció primària i comunitària però amb repercussions evidents sobre la resta dels seus components.
En el document del Pla de Salut 2016-2020 no es visualitza de forma clara aquesta voluntat. No es fa un plantejament general de canvi del sistema sanitari ni es lliguen en un mateix epígraf els canvis de l’atenció primària i comunitària, amb el COMSALUT, amb l’organització territorial, amb el finançament i amb l’estratègia de salut a totes les polítiques. Sí que s’esmenten però sense orientacions prou clares per als canvis.
Com és habitual en els documents del Pla de Salut s’enumeren multitud d’objectius, però són escasses les innovacions estratègiques i, encara menys la reorientació del model sanitari. És possible que el context polític no sigui el més oportú per a canvis més profunds però, almenys des de la perspectiva de l’atenció primària i comunitària i del projecte COMSALUT el camí continua a l’esquerra i encara no s’ha començat a recórrer. Com deia el poeta: «no és això, companys, no és això…».
Amando Martín Zurro (Valladolid 1945) és doctor en Medicina i Cirurgia. Especialista en Medicina de Família i Comunitària i Medicina Interna. Director de la càtedra Docència i Investigació en Medicina de Família (UAB 2001-2007). Coordinador General del Programa de Medicina de Família i Comunitària de Catalunya (1995-2008). Co-Director del Pla d’Innovació d’Atenció Primària i Salut Comunitària del Departament de Salut (2007- 2010). Director de l’Àrea de Formació i Desenvolupament Professional del Institut d’Estudis de la Salut de la Generalitat de Catalunya (2004-2008). Editor de la revista Atención Primaria i del programa FMC. Soci d’Honor de les societats espanyola i catalana de Medicina de Família i Comunitària. Medalla Josep Trueta al mèrit sanitari (2015). Premi a l’Excel·lència Professional del Col·legi de Metges de Barcelona (2006). Editor i autor de múltiples llibres i articles científics.
Andreu Segura Benedicto (Barcelona, 1950) és doctor en Medicina. Especialista en Salut Pública. Epidemiòleg i oficial de salut pública de l’administració sanitària pública des del 1978 amb diverses responsabilitats: Estadístiques vitals i el Butlletí Epidemiològic de Catalunya; Programa de prevenció i control de la Sida; Programa de recerca i formació en Salut Pública; Coordinació del projecte AUPA Barceloneta; Secretaria de la comissió interdepartamental de Salut Pública (PINSAP) i Coordinació executiva del projecte COMSalut (Comunitat i Salut). Director de l’Institut Universitari de Salut Pública mentre existí i professor titular de Salut Pública de la Universitat de Barcelona fins al 2003, ha estat professor associat del Departament de Ciències Experimentals i de la Salut de la UPF amb el qual segueix col·laborant. Fundador i primer president de la Sociedad Española de Epidemiología ha presidit també la Societat de Salut Pública de Catalunya i de Balears i la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria. Fou distingit amb el premi a l’excel·lència del Col·legi de Metges de Barcelona (2006) amb l’Encomienda de la orden civil de sanidad per part del Ministerio de Sanidad (2007) i amb la medalla Trueta al mèrit sanitari de la Generalitat de Catalunya( 2015).
“La salut no s’ha de buscar al metge, s’ha de buscar a la vida”, declara convençut Andreu Segura, coordinador i impulsor del programa COMSalut. Aquest projecte, que ja fa un any que s’està implementat en diferents punts del territori català, pretén tractar la salut dels ciutadans des d’una perspectiva integral i dins d’una comunitat, com pot ser un poble o un barri.
“Prescripció social” són les noves receptes que des de fa un any, i sota el paraigua d’aquest projecte, posen els professionals d’atenció primària – equips cada cop més multidisciplinaris amb l’objectiu de fomentar aquesta atenció integral- a disposició dels ciutadans. Es recepten activitats lúdiques, esportives, participació en corals o activitats culturals, com el teatre, col·laboracions amb entitats sense afany de lucre o fins i tot tallers educatius en lloc de medicaments. Tot pensat per promocionar aquells hàbits que poden millorar la salut.
“Hipòcrates ja reconeixia que els problemes de salut i la salut depenen d’allà on vius, de les condicions de l’entorn, la cultura, etc. Fem una identificació exagerada entre el que és salut i el que és malaltia o falta de malaltia, i la salut és molt més que això”, manifesta Segura.
Aquest programa, que ja està implementat en 16 àrees bàsiques de salut –divisió territorial sanitària amb equip d’atenció primària- de tot Catalunya està en fase d’avaluació. Per fer possible aquesta atenció integral, els professionals sanitaris d’atenció primària treballen conjuntament amb diverses entitats del territori per oferir aquestes prescripcions mèdiques que van més enllà de les tradicionals i que permeten promoure hàbits saludables de vida per millorar les condicions i prevenir malalties. L’objectiu d’aquest sistema d’atenció és també implicar a tota la comunitat en la prevenció, promoció i cura de la salut d’aquella comunitat.
Què significa atenció integral?
“La salut té almenys tres dimensions: la naturalesa orgànica i física, la dimensió mental i una tercera: la social, perquè som animals socials. Aquesta triple dimensió, ja està reconeguda en la definició de salut de l’Organització Mundial de la Salut (OMS)”, explica Segura. L’atenció integral, doncs, és aquella que té en compte les tres dimensions a l’hora de tractar amb els pacients, no només la física i la mental, sinó també la que té a veure amb les relacions socials o el fet d’estar o sentir-se sol.
“Quan es diu: salut, diners i amor, salut no només és no tenir molèsties, sinó que estiguis feliç i acompanyat. Això no està contraposat en atendre malalties, però no és exactament el mateix”, afegeix. L’objectiu de l’assistència integral o comunitària, doncs, és anar més enllà de l’assistència mèdica tradicional.
“Ens hem enlluernat molt pels avenços en la biologia i la tècnica, que són molt importants, però ens hem descuidat massa d’aquests altres aspectes”, lamenta aquest expert.
Com es fa?
Els professionals sanitaris poden animar als pacients a fer ús de les eines comunitàries. No és nou que els doctors recomanin activitats o hàbits saludables en lloc de medicaments si ho creuen oportú, però amb COMSalut ara aquesta recomanació es fa en forma de prescripció. I comptant amb una sèrie d’entitats amb les quals es treballa de forma conjunta, i que permeten fer un seguiment de l’evolució del pacient.
“No podem descuidar que, per exemple, una persona que té un problema amb el sucre pugui estar vivint sola, que tingui feina o no, que hagi tingut accés a una educació o a una altra. Això són determinants socials i col·lectius que fan que visquis d’una manera o una altra”, recorda Segura. Determinants als quals, segons aquest professional, és essencial posar-hi tota l’atenció si el que realment es persegueix és millorar la salut d’aquella persona i prevenir problemes futurs.
El que reclamen molts professionals, que han assistit a una jornada impulsada pel Consorci Sanitari i Social de Catalunya (CSC), aquest dijous per parlar sobre el primer any d’implementació del projecte, és que es faci una valoració qualitativa i quantitativa exhaustiva dels resultats, per demostrar que no es tracta només “d’una creença” sinó que és una eina realment eficaç.
