Etiqueta: copagament

Els efectes de la reforma de 2012

L’evolució de la despesa sanitària pública a Espanya permet constatar i avaluar els efectes descrits en l’article anterior, de la reforma de 2012. Segons l’OECD, en termes d’euros de valor constant 2010, la despesa sanitària total a Espanya entre 2008 i 2012 va baixar de 68.412 milions d’euros a 68.050 milions. Tot així, i contràriament al que es pretenia amb l’increment del copagament, entre 2012 i 2016, la despesa sanitària ha augmentat fins a 70.662 milions d’euros (Gràfic DSP_G1). La reforma s’implanta a mitjans de 2012, circumstancia que aconsella obviar, a efectes de càlcul del creixement, la informació d’aquest any, raó per la qual, compararem l’evolució de la despesa dels tres anys anteriors a 2012 amb l’evolució dels tres anys posteriors a 2012.

La despesa sanitària total entre 2008 i 2011 va créixer el 4,59%, i després de la reforma, entre 2013 i 2016, el creixement va ser del 7,96%. Evolució que no es pot correlacionar amb el creixement demogràfic, durant el primer període la població total creix el 1,3%, i durant el segon període el creixement és zero. Tampoc s’observa correlació en l’evolució de la població de més de 65 anys, afectada per l’increment de del copagament, quin creixement es redueix del 6,5% al 5,4% entre els anys anteriors i posteriors a la reforma.

Malgrat aquest increment de la despesa sanitària pública, durant el període posterior a la reforma es produeix una derivació important cap a la sanitat privada, que el 2011 equivalia al 26,2% de la despesa sanitària total, i el 2017 augmenta fins el 29,2%.

En termes del % sobre el PIB, entre 2008 i 2011 la despesa sanitària pública va passar del 6,1% al 6,7%, conseqüència de l’estancament del PIB. Entre 2011 i 2016, amb creixement del PIB es manté en el 6,4%, igualant a la mitja de la zona euro, però amb un PIB que a Espanya ha crescut a un ritme superior al de la zona euro.

Malgrat l’increment en la despesa, persisteix una amplia diferencia en relació a la despesa sanitària per habitant dels països de la zona Euro, i per tant, l’existència de marge de millora per la cobertura de la nostra sanitat pública. El 2016, segons l’OCDE, la despesa sanitària pública per habitant a Espanya era el 50% de la de França, el 56% de la de Bèlgica (en ambdós països el copagament afecta a tot el sistema sanitari) i el 88,4% del d’Itàlia (amb copagament a l’atenció especialitzada, urgències i farmàcia). Aquests indicadors il·lustren la paradoxa de que la nostra despesa en sanitat per habitant sigui el 63,2% de la mitja de la zona euro, mentre el PIB generat per habitant és el 86,1% de la mitja de la zona euro.

Des de la perspectiva de la despesa sanitària per habitant, la diferència entre els dos períodes s’accentua, així entre 2008 i 2011 creix el 2,69% i entre 2013 i 2016 creix el 8,63%. Aquesta evolució contrasta amb la de la mitja de la zona euro: un creixement del 8,83% durant el primer període, superior al d’España i un creixement del 5,97% durant el segon període, clarament per sota del creixement d’Espanya després de la reforma.

La despesa pública en sanitat, sense computar la despesa en farmàcia segueix la mateixa tendència. Entre 2008 i 2011 creix el 4,51% i entre 2013 i 2016 creix el 9,6%. Aquestes taxes de creixement son molt superiors a les de la despesa en farmàcia que baixen -5,2% entre 2008 i 2013, i creixen el 3,56% entre 2013 i 2016. Això apunta a l’existència de factors de creixement de la despesa pública en sanitat més significatius que la despesa en farmàcia. En el període 2013 a 2016 també caldria computar com consum farmacèutic la major aportació dels pacients jubilats, que no existia en el període anterior, amb el que l’increment de la despesa encara fora superior al registrat.

Entre els dos períodes considerats es produeix un canvi significatiu en la despesa farmacèutica pública total, en sentit contrari al pretès per la reforma de 2012. Abans de la reforma, durant el període 2008 a 2011 (Gràfic DPFarm_G311) es redueix el -3,57%, mentrestant, entre 2013 i 2016 s’incrementa el 3,26%.

El 2016 la despesa pública de farmàcia per habitant (Gràfic DFarm_Hb_G11) era equivalent al 84% de la despesa mitja per habitant de la zona euro, i només el 60,4% de la mitja de França, Bèlgica i Itàlia: el 45,9% de França, el 61,1% de Bèlgica i el 86,7% d’Itàlia. Aquestes diferències també fan evidents amplies possibilitats d’actuació sobre l’eficiència de la despesa en farmàcia, més enllà del copagament.

Des de la perspectiva de la incidència del consum farmacèutic públic sobre la despesa sanitària pública, la proporció és semblant a la d’altres països europeus. El 2016 era l’11,02%, y en la zona euro l’11,52%, i la mitja de Bèlgica, França i Itàlia era el 12,06%. Entre 2008 i 2013 el pes de la despesa de farmàcia va baixar en -1,1 punts, mentre entre 2013 i 2016 ho va fer la meitat, només en -0,47 punts . Aquestes dades son reflex de l’absència de la suposada millora d’eficiència que s’hauria de produir amb l’ampliació del copagament farmacèutic.

Sense copagament ¿per què no?

L’augment de la pressió política i mediàtica per justificar la introducció de sistemes de copagament farmacèutic ha coincidit temporalment amb les dures i injustes retallades de la despesa en la sanitat pública, amb l’establiment de restriccions d’accés al sistema de sanitat pública i amb accions destinades a desmantellar progressivament la cobertura del Sistema Nacional de Salut. El discurs del copagament, justificat per l’ajust fiscal i per les suposades i no contrastades millores en l’eficiència, contribueixen per una part a dotar d’un marc ideològic de suport d’aquestes polítiques, i per una altra, facilita deixar en segon pla dues qüestions ineludibles: el regressiu sistema fiscal vigent i l’existència d’un elevat frau fiscal. Un entorn gens favorable per un Estat del Benestar dèbil com el nostre. Amb aquests antecedents és difícil justificar, com a causa prioritària a combatre, l’ús excessiu o inadequat dels serveis públics de sanitat.

Per Andreu Más Collell (El País, 3 de maig de 2012): “el copagament constitueix l’única forma significativa d’augmentar els ingressos per finançar de la sanitat sense reduir l’oferta de prestacions”. En sentit contrari, per Rafael Abengoa (Mètode, 25 de març de 2013): “ni el copagament, ni les retallades serveixen per que la sanitat sigui més sostenible i millori la qualitat de la cura” i indica com línia d’actuació la medicina proactiva: “cal dissenyar una sèrie de programes per convertir el domicili en el centre de la cura i reforçar l’atenció primària. Amb més atenció primària i menys hospitals, es pot prevenir l’ingrés d’un 50% de les persones”. Es tracta d’impedir que la gent empitjori, és a dir, el contrari d’un dels efectes identificats provocats per el copagament.

La causa de la crisi no resideix en els suposats abusos del sistema sanitari, ni en el dèficit públic. És la crisi econòmica la que afecta a la salut dels ciutadans i al sistema sanitari, no al revés. No obstant, la crisi ha sigut un pretext per activar, amb la reforma de 2012, el desmantellament del sistema sanitari públic (amb retallades pressupostàries, amb ampliacions del copagament, i trocejant l’atenció sanitària en una sanitat privada per persones riques, una seguretat social per els assalariats i classes mitges, i ajuts socials (beneficència) per la població pobre) La reforma també ha conduit a l’ampliació del dèficit en despesa social i sanitària per habitant a Espanya en relació amb al dels països del nostre entorn, i també al que permetria el nivell del PIB per habitant.

Més enllà del copagament farmacèutic hi ha marge per actuar. El segon Informe Vilardell (març de 2010) formula algunes propostes com: el consum de genèrics, actuar sobre la presentació de les dosificacions, actuar sobre l’anàlisi de l’eficiència i dels resultats en salut, revisar els catàlegs de fàrmacs amb criteris de cost-efectivitat i de la seguretat, garantir que les mútues i asseguradores laborals assumeixin el cost dels tractaments de les malalties laborals. I, també: actuar també sobre la demanda de fàrmacs a través de reforçar les comissions farmacoterapèutiques, la difusió d’informació contrastada, dotar d’instruments de suport a la prescripció, seguiment de consums en les respectives àrees d’influència, recerca en cost-efectivitat, i la formació dels professionals. Son actuacions en la direcció del que es coneix com les tres fitesi: millor salut, millor atenció, menor cost.

Només és possible millorar promovent més responsabilitat del conjunt del sistema sanitari i de tots els ciutadans. La sanitat és una contingència l’atenció de la qual és un dels pilars que garanteixen la igualtat d’oportunitats. La sanitat pública constitueix una de les propostes bàsiques per una ampla concertació social, d’un nou contracte social (Anton Costas, 2017) )ii que faci possible un entorn social sostenible i democràtic. Una concertació social que substitueixi la societat de la por i la incertesa per una de més solidària, amb restriccions, però indubtablement amb més possibilitats.

Si el resultat del copagament farmacèutic dels pensionistes és incert, o negatiu, i els seus efectes recauen sobre més de 10,5 milions de pensionistes i les seves famílies, entre els que hi trobem els que suporten gran part de les desigualtats, hauríem de preguntar-nos si val la pena augmentar aquestes situacions de risc, causar efectes no desitjats en salut, i incrementar a mig termini la despesa pública en sanitat amb polítiques com la de la reforma de 2012. Amb aquests vímets, podem preguntar-nos si no fora prudent, fins que no disposem d’un millor equipatge, la reducció o eliminació dels copagaments farmacèutics. Sense copagament. Per què no?

Són eficaces «les coses que produeixen l’efecte o presten el servei al fet que estan destinades» (Maria Moline, 1966 ‘Diccionari d’ús de l’espanyol’) i per això sense establir relació alguna amb el cost d’aconseguir aquests efectes. Maria Moline àmplia i qualifica aquesta acció quan defineix l’eficiència: «el que realitza complidament la funció a la qual està destinat». La pretensió és analitzar el copagament farmacèutic des d’aquestes dues perspectives i coadjuvar a avaluar el seu compliment, així com apuntar possibles accions més enllà del copagament, com a complementació de l’article anterior en el qual es transitava del risc moral a l’equitat.

Augmenta el copagament l’eficàcia del sistema sanitari?

L’oportunitat d’aplicar formes de copagament ha de sustentar-se en la capacitat per aconseguir els objectius pels quals s’estableixen, és a dir en la seva eficàcia. Al copagament farmacèutic se li assigna l’objectiu de regular la seva demanda, i de fer un millor ús dels recursos públics de la sanitat.

Els augments de la despesa pública en sanitat experimentat en els últims anys, està molt relacionat amb l’atenció especialitzada i amb la incorporació de tecnologia utilitzada als hospitals, on es concentra la major part de la despesa pública sanitària. No obstant això, són poques les propostes de copagament en aquest àmbit donades les dificultats de tot tipus que comporta la seva implantació. És difícil imaginar un sistema de copagament que, de forma consistent, incentivi la contracció de la demanda de cirurgia cardíaca, hemodinàmica, cirurgia vascular, trasplantaments, cremats, etc. Normalment són les prestacions sanitàries de poc valor econòmic i de poc valor en salut les que responen als efectes esperats del copagament.

En el cas del copagament farmacèutic, en tractar-se d’un percentatge sobre el preu del fàrmac, introdueix un factor de mercat que altera l’aportació econòmica del pacient. Quan es va aplicar l’ampliació del copagament als pensionistes, el juliol de 2012, l’índex de preus de farmàcia, el qual s’incrementa més ràpidament que les rendes familiars, va ser causa del 30% de l’increment interanual de l’IPC d’aquell mes, amb un increment interanual de l’índex de preus de farmàcia entre 2012 i 2011 del 50,17%.

L’evidència que el copagament pot incentivar un ús més racional dels recursos sanitaris i contribuir a la sostenibilitat del sistema a través de la contenció de la demanda és escassa. Steve Morgan (2007)ⁱ en un estudi sobre el programa d’Assistència Millorada Per a Majors a Columbia Britànica a Canadà, va constatar que després d’aplicar un copagament per a persones grans es va observar que la despesa farmacèutica no s’havia reduït substancialment, raó per la qual es va mantenir la gratuïtat per als medicaments per a gent gran.

Quan el copagament afecta a la medicina preventiva, o afecta de forma indiscriminada als processos sanitaris, tant si són valuosos o no, s’activen els efectes retardats a mig termini que pressionen a l’alça la despesa sanitària.

Puig-Junoy, i altres (2016)ⁱⁱ en un estudi per conèixer l’efecte de la modificació del copagament de 2012 en el consum de medicaments antidiabètics, antitrombòtics i fàrmacs contra patiments obstructives de les vies respiratòries, conclouen que el copagament de 2012 «va ocasionar una reducció immediata i significativa en el nombre de dosis diàries definides dels tres grups de malalties. Efecte que no va ser permanent i es va acompanyar d’un canvi de tendència de creixement en els mesos post-intervenció». Així mateix, González López de Valcárcel i altres (2016)ⁱⁱⁱ en un estudi sobre 10.563 pacients que han sofert una síndrome coronària aguda entre 2009 i 2011, i l’adherència al seu tractament fins a 2013. S’observa que, amb els fàrmacs més cars i essencials en la síndrome coronària aguda, les taxes d’adherència cauen un 6,8% pels IECA (inhibidors de l’enzim convertidor de l’angiotestina) i ARA II (antagonista dels receptors d’angiotensina II), i un 8,3% per les estatines, aquest últim cau el 7,8% en l’adherència en comparació dels pacients que no van sofrir modificació del copagament. Aquestes perdudes d’adherència als tractaments poden generar efectes negatius sobre el pacient i a mig termini generar més despesa sanitària.

El nombre de receptes anuals facturades pot considerar-se un indicador de consecució d’objectius del copagament: 890 milions el 2008, 914 milions el 2012 i 909 milions el 2017 (Gràfic RFarm_G4.2). Entre 2008 i 2012, abans de la modificació dels copagaments, les receptes van créixer en una mitjana anual de l’1,71%, mentre entre 2012 i 2017 van descendir en una mitjana anual del 0,07%.

Però els efectes de la reforma s’aprecien solament en el primer any d’aplicació, un descens de les receptes facturades del 5,9% entre 2012 i 2013, que s’inverteix a un creixement progressiu a partir de 2014, fins a gairebé igualar el 2017 el nombre de receptes facturades el 2012. El nombre de receptes ha crescut més que el creixement demogràfic perquè no depèn tant d’aquest com de la piràmide de població, de l’evolució dels segments de població amb més probabilitat de necessitar prestacions sanitàries.

No obstant això, l’objectiu de contenció de la despesa farmacèutica pública no es va complir. L’evolució de la despesa no ha estat correlativa amb la de les receptes facturades. La despesa mitjana per recepta, que entre 2008 i 2012 (Grafico DRFarm_G511) descendeix a una mitjana anual del 4,10%, no obstant això entre 2012 i 2017 es produeix un canvi de tendència, creixent a una mitjana del 0,72%. És a dir, entre 2008 i 2012, abans de l’ampliació del copagament, la despesa mitjana per recepta es redueix el 31,76%, i entre 2012 i 2017, després de l’ampliació augmenta el 3,56%.

La despesa farmacèutica pública total que, entre 2008 i 2012, abans de l’ampliació del copagament, descendia a una mitjana anual de l’1,76%, experimenta un increment mitjà anual del 0,68% entre 2012 i 2017. En el mateix sentit, la despesa farmacèutica pública mitjà per habitant, que entre 2008 i 2012 es redueix a un ritme mitjà anual del 2,49%, i entre 2012 i 2017 creix una mitjana anual del 0,78%.

La mateixa tendència s’observa en la despesa mitjana per habitant, entre 2008 i 2012 es va reduir a un ritme mitjà anual del 2,49%, i entre 2012 i 2017 va créixer una mitjana anual del 0,78%, i, en la despesa mitjana per recepta, entre 2008 i 2012 va descendir en una mitjana anual del 4,10%, entre 2012 i 2017 va canviar la tendència creixent a una mitjana del 0,72%.

La salut, pot dependre del mercat?

Entrar en un centre d’atenció primària, demanar assistència en un servei d’urgències o realitzar una trucada telefònica són les decisions que pot adoptar un pacient respecte al sistema sanitari públic. A partir d’aquest moment el pacient segueix el procés mèdic, terapèutic i farmacèutic programat en els protocols activats, sempre amb el seu consentiment, i pels professionals de la sanitat. El copagament, entès com un preu o un gravamen econòmic per condicionar les actituds individuals de pacients i professionals, pot identificar en ells, de forma injusta, l’assumpció de l’eficiència i eficàcia del sistema de salut, oblidant que gràcies al sentit de responsabilitat de la majoria d’aquests professionals s’han pogut esmorteir els efectes de les agressions que ha sofert en els últims anys el sistema públic de salut, i per tant els pacients.

El copagament com a mitjà de regulació de la demanda sanitària implica introduir elements de comportaments propis de mercat. L’accés a la sanitat no pot tractar-se com l’accés a un mercat convencional (Stiglitz, 1986), entre altres raons: per l’existència d’errors derivats que la informació és imperfecta. El consumidor no disposa de la informació necessària per decidir, no sap si renunciar al consum és una bona alternativa o no; perquè la competència és limitada, l’heterogeneïtat de serveis dificulta les comparacions; perquè el pacient adquireix el coneixement a través d’un metge; perquè els efectes d’un fàrmac són molt difícils d’avaluar. Aquests errors de mercat són els que justifiquen la intervenció de l’Estat i el finançament públic. En aquest sentit, conclou Stiglitz: els serveis mèdics són diferents d’altres mercaderies, el dret a la sanitat no pot ser controlat amb criteris de mercat, i a ningú se li pot negar l’assistència mèdica.

Un copagament dissuasiu que pot provocar ineficiència

L’eficiència és el grau d’optimització del resultat obtingut en relació amb els recursos emprats i amb els efectes causats. Des d’aquesta perspectiva el copagament és un incentiu dissuasiu del consum, però, amb destacables efectes col·laterals. L’Organització Mundial de la Salut a Europa (Manuel Martín, 2014) adverteix dos efectes: el primer, que qualsevol taxa de copagament, per petita que sigui, tenen un efecte negatiu sobre la salut dels sectors socialment més desfavorits, perquè dificulta l’accés al sistema sanitari; i el segon, el copagament té un efecte contrari a l’equitat, i incrementa la despesa sanitària, en comptes de disminuir-ho. Segons Puig-Junoy i González (2017) es produeix un efecte compensatori sobre la despesa que fàcilment pot superar a l’estalvi pel major copagament.

Les evidències disponibles, gairebé sense excepció, confirmen aquests efectes. Una referència clàssica és el conegut com a experiment RAND Health Insurance Experiment (HIE) que entre 1971 i 1982 va fer una avaluació sobre 2.750 famílies dels efectes d’introduir, o no, el copago en visites en pediatria i en pacients de més de 65 anys. Entre els pacients amb copagament es va reduir l’atenció ambulatòria el 20%, però van augmentar les hospitalitzacions el 2,2% i la durada de les estades hospitalàries en el 13,4%. En atenció pediàtrica a menors de 5 anys, es van perdre entre el 5% i el 15% de les visites, i en entre 5 i 13 anys, es van perdre entre el 15% i el 32%. Tots dos casos van generar augments de la despesa sanitària per introducció del copagament. Les despeses addicionals poden duplicar l’estalvi per l’augment del copagament segons un estudi que compara plans del Medicare en US amb, i sense copagament per majors de 65 anys, entre 2001 i 2006 (Trivedi, 2010)^iv.

Quan s’introdueixen copagaments en tractaments de persones afectades per hipertensió arterial, diabetis, dislipèmia, infart de miocardi, accidents cerebrovasculars, angina (Manuel Martin, 2014, cita a Gibson, Austvoll-Dahlgren, Cherry i Prjsmfa)^v o tractaments amb antihipertensius i estatines, s’observen abandonaments de l’adherència al tractament de l’11% que tenen com a conseqüència posterior l’augment d’ingressos hospitalaris, de creixement de la despesa sanitària i d’augment de la mortalitat.

El cost de transacció val la pena?

Al seu torn, la ineficiència derivada dels costos de transacció del copagament, poden neutralitzar els seus efectes per recaptació. Aquest efecte incideix especialment en l’atenció hospitalària de tercer nivell – per exemple, l’Hospital Universitari del Vall Hebron – on es realitzen anualment al voltant d’1,4 milions de prestacions sanitàries que es facturen en tretze factures anuals al Servei Català de la Salut. El copagament significaria la gestió de facturació i cobrament individualitzat de cadascun dels 1,4 milions de prestacions sanitàries. Les prestacions hospitalàries són les que consumeixen més recursos dels sistemes públics de salut, i romanen fora del copagament en la majoria dels països, la qual cosa porta a qüestionar el principi atribuït al copagament que contribueixi el pacient que consumeix més recursos. L’eficiència del copagament farmacèutic hauria de fer transparents els seus costos de transacció, el cost de la gestió creuada de 909 milions de receptes facturades (Ministeri Sanitat, Consum i Benestar Social) amb la corresponent informació fiscal sobre la renda dels pacients. Sorgeix la pregunta immediata: a la vista dels nuls o negatius resultats previstos en eficiència val la pena la seva aplicació?

___

i Steve Morgan (2007): Center for Health Service and Policy Ressearch of University of British Columbia. Fair PharmaCare.

ii Jaume Puig-Junoy, Santiago Rodriguez Feijóo, Beatriz González López-Valcárcel y Vanesa Gómez-Navarro (2016): “Impacto de la reforma del copago farmacéutico sobre la utilización de medicamentos antidiabéticos, antitrombóticos y para la obstrucción crónica del flujo aéreo”. Revista Española de Sanidad Pública, 2016; Vol. 90: 29 de abril: e1-e15.

iii Beatriz González López-Valcárcel, Julian Librero, Aníbal García-Sempere, Luz Maria Peña, Sofía Bauer, Jaume Puig-Junoy, Juan Oliva, Salvador Peiró, y Gabriel Sanfélix-Gimeno (2017): “Effect of cost sharing on adherence to evidencebased medications in patiens with acute coronary síndrome” Hearth Journal y Diario Médico, 19 de marzo de 2017

iv Trivedi, AN; Moloo, H; Mor, V. (2010): ” Increased Ambulatory Care Copayments and Hospitalizations among the Elderly Persons”. The New England Journal of Medicine. 2010; 362: 320-8

El copagament a Europa

No tots els països europeus tenen establert copagament per accedir a les prestacions sanitàries, però el copagament sobre els productes farmacèutics està present en tots, sent, en alguns països, l’únic copagament que s’aplica. A Bèlgica, França, Grècia i Països Baixos tot el sistema sanitari està afectat per copagaments, i l’accés universal a la sanitat pública, entès com a gratuïtat absoluta de prestacions sanitàries i farmàcia, no es dóna a cap país europeu (M Rodríguez i J. Puig-Junoy: 2012)i. Els models de sanitat pública amb inferiors nivells de copagament, però amb una major proporció de prestacions no cobertes per la sanitat pública i en conseqüència amb major accés a la sanitat privada es troben en el sud d’Europa. En la majoria dels països europeus els sistemes de salut pública implantats tenen com a referència el criteri de seguretat social (Bismark), i solament alguns països nòrdics (com Finlàndia i Suècia), amb copagaments més limitats, però amb impostos més elevats.

La despesa en sanitat pública a Espanya, segons l’OECD, equival al 6,3% del PIB, similar al 6,4% de mitjana a la zona euro, però lluny del 7,9% de mitjana de Bèlgica, França i Itàlia, més allunyat encara del 9,5% de França. No obstant això, el percentatge de la despesa farmacèutica pública sobre el PIB presenta una notable bretxa en relació amb altres països europeus. Així, enfront del 0,99% d’Espanya, la mitjana de la zona euro se situa en l’1,30%, la mitjana de Bèlgica, França i Itàlia en l’1,35%, i França gasta l’1,62% del PIB en farmàcia pública, gairebé el seixanta per cent més.

La identificació de les causes d’aquestes disparitats: diferències al catàleg de cobertura, dinàmica del nombre de prescripcions, major o menor recurs a sanitat privada, etc., és rellevant per a les propostes de possibles accions per a la millora de l’eficiència de la gestió de la despesa sanitària pública i referides a despesa farmacèutica. Aquestes qüestions, i unes altres de les comentades formen part de la imprescindible justificació de conveniència i d’equitat, que hauria d’acompanyar a les propostes polítiques, així com la posterior anàlisi dels resultats des de la perspectiva de l’eficàcia i de l’eficiència. És a dir, estendre la pràctica de l’avaluació de les polítiques públiques.

Més copagament és més equitat?

L’equitat es vincula a la justícia i a la igualtat, és l’acte de «donar a cadascun el que mereix» (RAE, 1992), o bé és la situació en què: «cap de les parts surt injustament millorada en perjudici de l’altra» (Maria Moline 1966). L’OMS adverteix en el seu Informe sobre la Salut 2010, que el copagament redueix l’equitat en l’accés al sistema sanitari públic i actua com un impost que grava exclusivament a la infància, a les persones majors, als discapacitats, als malalts crònics, a sectors de població amb menors nivells de renda i la immigració. El copagament afegeix factors de risc respecte a l’increment de la desigualtat i la pobresa. Un estudi realitzat sobre població dels Estats Units (Trivedi, Moloo i Mor: 2010) mostra com l’efecte de l’aplicació de copagaments a persones majors, va ser superior en zones de baixa renda, de baixa educació, en els assegurats de raça negra i entre els malalts crònics. Malgrat l’evidència, es persisteix a focalitzar el copagament com a eix bàsic de les accions per prevenir el risc moral en els casos de mal ús de prestacions sanitàries públiques.

El desastre financer de 2008 és un bon exemple de la dinàmica del risc moral i de la necessitat de solucions que siguin equitatives. Algunes institucions financeres van actuar de forma irresponsable, amb la certesa que, en última instància, seria rescatada amb diners públics. La resposta a aquest risc moral va ser l’aportació pública de 54.000 milions d’euros, dels quals el Banc d’Espanya ha reconegut que solament recuperaran 3.874 milions. Circumstància que, d’una part es confirmen els pitjors presagis, i d’una altra, evidencia un tracte desigual quan es tracta de despesa farmacèutica pública o d’institucions financeres privades. Des de l’equitat, ni per raó de la seva renda ni per causa de l’aplicació de copagaments, ningú pot quedar exclòs de l’accés a l’assistència mèdica o farmacèutica.

Exigir responsabilitat per evitar usos abusius de les prestacions farmacèutiques públiques, és tan important com la necessària reforma fiscal per establir una pressió fiscal més justa i progressiva, o com exercir la més estricta intransigència amb els defraudadors fiscals premiats amb periòdiques amnisties. Segons el Sindicat de Tècnics del Ministeri d’Hisenda GESTHA (Europa Press, 12 de gener de 2017) l’equiparació de l’actual pressió fiscal a la mitjana de la zona euro significaria un major ingrés públic per 2016 de 75.500 milions d’euros, sent la despesa total en sanitat pública, per al mateix any, de 66.678 milions d’euros.

En aquest entorn, i, segons l’OCDE, amb una despesa sanitària i la despesa farmacèutica pública per càpita inferior al dels països del nostre entorn, amb una despesa de protecció a les famílies de l’1,3% del PIB, la meitat del 2,2% de mitjana a la zona euro, i amb una pressió fiscal del 33,48% del PIB, també per sota del 37,29% de la mitjana de la zona euro, el copagament farmacèutic aplicat als pensionistes ens allunya encara més de l’equitat, i fa artificiosa la seva justificació.

Un efecte rellevant del copagament és la seva repercussió sobre el risc financer de les famílies, una despesa afegida als inevitables costos familiars ocults, no visibles (Jovell, 2005) que genera la malaltia. L’Associació Espanyola Contra el Càncer (AECC) en el seu informe de 2013, assenyala que per a un model de família que ingressi 16.555 € anuals, composta per dos adults i dos nens, si sorgeix la malaltia d’algun dels seus membres, durant un tractament que duri 8 mesos, invertirà fins al 18% dels seus ingressos en salut. Des de l’AECC es defensa la importància d’incloure la valoració socioeconòmica de la família i l’impacte de la malaltia en aquesta, d’una forma personalitzada, a més de l’avaluació mèdica. Aquestes circumstàncies, en cap cas, haurien de suposar riscos financers que condueixin a l’exclusió en l’accés al sistema sanitari. Aquestes dificultats financeres que conflueixen sobre els individus que estan més malalts i les seves famílies (Puig-Junoy i González, 2017) «entre un 5-10% de la població concentra més del 50% del copagament. Existeix evidència que l’efecte recaptatori –simple cost-shifting o impost sobre els malalts crònics- resulta contraproduent».

Des de la perspectiva de l’equitat en la capacitat de pagament, el copagament fa inevitable la reflexió de Santiago Lago (2012): «Si es vol que els que més tenen paguin més no cal inventar res nou. Per a això tenim els impostos». Lago considera també, que els copagaments vinculats a la capacitat de pagament i discriminats per nivells de renda «plantegen dificultats d’aplicació i de gestió no menors i, sobretot, sembren la llavor de la desafecció de bona part de la ciutadania respecte dels serveis afectats». Així mateix, la capacitat de pagament no depèn solament de la renda, també depèn del patrimoni, al que no es té en consideració. Una identificació de la capacitat basada solament en les rendes del treball no és equitativa. Un pensionista amb una pensió baixa, però amb molt patrimoni, podria no pagar res, i un pensionista amb una pensió mitjana i sense patrimoni haurà de fer front al copagament.

L’equitat del sistema es va veure també afectada per la modificació de la Cartera de Serveis Comuns del Sistema Nacional de Salut. El DRL 16/2012 que exclou més de 400 fàrmacs del catàleg, fàrmacs que hauran de pagar els pacients. S’afecten amb copagament els fàrmacs de dispensació ambulatòria hospitalària, que abans de la reforma eren gratuïts, gravant a pacients crònics, amb hepatitis C, i oncològics (antineoplàsics, antiemètics i eritropoetines). El mateix ocorre amb fàrmacs destinats a símptomes menors (restrenyiments, hemorroides, …) que solen acompanyar a les patologies citades. Els afectats són persones la qualitat de les quals de vida, o la seva pròpia vida, depèn de l’adherència a aquests tractaments (Martín García, 2014). La seva aplicació va ser rebutjada per les CCAA de Canàries, Andalusia, Aragó, País Basc, Catalunya, Comunitat Valenciana, Extremadura, Castella i Lleó i Balears.

Les raons d’equitat per anul·lar el copagament farmacèutic als pensionistes,
són criticades pels qui sostenen la necessitat de prioritzar la despesa pública destinada als joves, argumentant l’existència d’inequitat en el tractament que reben tots dos col·lectius. En realitat, d’aquesta forma, es desvia el focus d’atenció del veritable problema que és la desigualtat. La precarietat i els nivells aconseguits de desigualtat han provocat el que es coneix com a inversió de la solidaritat intergeneracional, és a dir pensionistes que s’han convertit en sustentadores principals d’unitats familiars. El 2011 el 26,8% segons CCOO i 32,2% de pensionistes i el 7% de perceptors d’altres prestacions, segons el MSSSI i la Fundació Acció Familiar. A Catalunya, segons un estudi de CCOO dos de cada deu famílies tenen un pensionista com a font bàsica d’ingrés. D’altra banda, els pensionistes, per superar els 65 anys, multipliquen per tres la necessitat de consultes, hospitalitzacions i consum de medicaments (Martin Garcia,2014). Ampliació de despesa en salut que és simultània amb la devaluació progressiva dels seus ingressos. El copagament farmacèutic dels pensionistes afecta la seva capacitat econòmica actual, però per als joves de les famílies sustentades per pensions, qüestiona la seva capacitat econòmica actual i la futura. Per aquesta raó els joves també haurien de fer seva la reivindicació de pensions dignes.

En aquestes llars, a més de joves conviuen, probablement, persones en edat activa, en atur o perceptores de rendes no bàsiques pel sosteniment de la unitat familiar. Realitats que es contraposen a les posicions que consideren obsoleta la diferenciació entre actius (que no tenen límit màxim mensual de copagament) i els jubilats. Argument formalment cert, però no pren en consideració que l’entorn econòmic i social obliga a matisar. En qualsevol cas, trist país, en el qual el nivell de desigualtat fa que els pensionistes poden ser considerats una referència de renda.

Finalment, assenyalar que els factors d’inequitat del copagament incentiven, la introducció, o ampliació, de formes de sanitat privada. Segons Lago Peña (2014) «Introduir copagaments o l’obligació de contractar assegurances privades en funció de la renda faria pagar, als ciutadans de rendes mitjanes i altes, dues vegades pels serveis públics: una a través dels impostos i una altra mitjançant el copagament» fent que «els serveis públics sanitaris es converteixen en alguna cosa residual i poc costosa, per a pobres i desemparats«. Ho expressava Boi Ruiz (Avui, 14 de gener de 2011) de forma dura i paradoxal (en aquell moment era Conseller de Sanitat de la Generalitat de Catalunya al govern d’Artur Més). Boi Ruiz encoratjava als ciutadans a subscriure assegurances de sanitat privades, els deia: «Si aquestes persones (les que contracten assegurances privades) continuen pagant els seus impostos, però no utilitzen el servei públic, el sistema suportarà menys despesa. Com més persones es paguin una pòlissa privada, més gent podrà participar dels diners públics» «Benvinguts sigui el senyor que es paga una mútua per què beneficia a la majoria. Seria un desastre carregar-se això«, «el copagament té un efecte dissuasiu, moltes persones no utilitzarien els serveis fins que no hi hagués més remei. Llavors, vindrien en pitjors condicions de salut«. Aquests arguments i la publicitat d’una empresa privada de sanitat que es promociona amb l’eslògan: «amb nosaltres no tindrà copagaments«, són, probablement, la millor defensa de l’eliminació dels copagaments.

En conclusió: el copagament no aporta solucions al problema del risc moral; redueix l’equitat en l’accés al sistema sanitari públic, i introdueix un nou impost que grava la malaltia; el copagament és un factor de risc financer per a les famílies per la via d’ampliar el copagament o per excloure prestacions del catàleg; els sistemes fiscals poc progressius i amb elevat frau redueixen l’equitat de la contribució per capacitat financera; el copagament agreuja la desigualtat i els casos de dependència familiar de rendes d’un pensionista, afectant els joves i persones en actiu de la unitat familiar; finalment, el copagament és un element incentivador per a assegurances privades.

El copagament no és més equitat. Els sistemes públics de sanitat i de pensions es van crear per combatre la pobresa entre la gent gran, i han estat un important factor de cohesió social i una peça fonamental de l’estat del benestar i de la democràcia. Quan, en relació amb altres països, hi ha marge d’actuació sense ampliar copagaments, no és tolerable que els ciutadans puguin sentir-se culpables d’un mal ús del sistema sanitari en el qual les seves decisions tenen tan escassa incidència.

El finançament fiscal, mitjançant impostos, de la sanitat i la reducció dels copagaments és un factor d’equitat, permet reduir les desigualtats, i aconseguir una major justícia social. En un país en risc de greu fractura social l’ampliació del copagament sanitari i la retallada de la sanitat no pot estar en una agenda política assenyada.