Recentment, es va celebrar a l’Hospital de Mollet una jornada de planificació sanitària per al Vallès Oriental, organitzada pel CATSALUT de zona, on participem diferents persones i col·lectius de diferents àmbits sanitaris: professionals, càrrecs públics i moviments ciutadans.
Va ser en aquesta jornada on es van debatre les necessitats i les propostes de millora de la sanitat pública, i en la que varem poder expressar la nostra preocupació per la deficient assistència en urgències del Baix Vallès, com és el cas de les desesperants llistes d’espera a l’Hospital de Mollet, la reducció horària en els CAP i la manca d’atenció primària als ambulatoris. Entre altres iniciatives, els representants de la Plataforma del Baix Vallès varem proposar crear centres d’atenció primària púbics d’atenció urgent, d’aquí que el diari SOM MOLLET avancés la notícia que el CATSALUT està estudiant aquesta possibilitat.
L’atenció d’urgència es duu a terme als servei d’urgència hospitalària a tot Catalunya, les 24 hores del dia els 365 dies de l’any. Des del nostre punt de vista, això es insuficient, donat que l’atenció primària no té els recursos necessaris i els hospitals estan saturats. Per tant, esdevé necessari disposar d’uns centres intermedis entre la primària i l’hospitalària, com som els CUAPS.
Els centres d’atenció urgent d’atenció de primària (CUAPS) són centres coordinats amb el teu equip d’atenció primària (metge de capçalera). Estan oberts les 24 hores i ofereixen una atenció continuada, com pot ser cirurgia menor, radiologia, anàlisis clíniques, reanimació cardíaca, traumatisme lleu, patologia mèdica, pediatria i et poden derivar cap als serveis hospitalaris de referència si la cosa es complica (en coordinació amb el SEM).
Aquests centres no substitueixen a l’atenció primària normal. Estem lluitant perquè els centres d’atenció primària estiguin ben dotats, tinguin els recursos suficients i el personal necessari. Així tindríem tres nivells d’atenció a la ciutadania i una atenció sanitària pública molt millor.
Els professionals dels centres d’atenció primària ens ajuden a resoldre la majoria de problemes de salut en el seu horari habitual. Cal recordar que alguns d’aquests centres tenen atenció continuada fora d’aquest horari habitual, així com els caps de setmana. Per tant, si teniu un problema de salut imprevist, us podeu dirigir al que tingueu assignat. També, a molts llocs del territori es disposa de centres d’urgències d’atenció primària que estan oberts les 24 hores del dia. Al Baix Vallès només tenim servei 24h a la Llagosta i la resta d’urgències es fan a l’Hospital de Mollet, al qual pots estar 5 o 6 hores a la sala d’espera, amb uns boxes totalment insuficients per al volum de pacients per atendre.
Estarem atents perquè aquest nou servei sigui gestionat per l’ICS, i que sigui per tant 100% públic. No permetrem que es privatitzi, com ja ens tenen acostumats els últims governs de la Generalitat de Catalunya.
Salut reorganitzarà l’atenció urgent per descongestionar els serveis d’urgències dels hospitals. Per fer-ho fomentarà les hospitalitzacions a domicili i l’atenció telefònica a través del 061 o potenciarà la capacitat de resposta de l’atenció primària amb l’obertura de cinc nous Centres d’Urgències d’Atenció Primària (CUAP). Amb aquestes i altres mesures, previstes en el Pla Nacional d’Urgències presentat aquest dimecres, Salut confia que es redueixin els temps d’espera a les urgències dels hospitals.
Concretament s’ha marcat com a objectiu per aquest any que tots els hospitals catalans redueixin un 10% els pacients que registren una estada superior a 24 hores al servei d’urgències. A l’Hospital Vall d’Hebron, per exemple, quan hi ha pics d’activitat com passa durant l’època de grip, prop del 50% dels pacients que acudeixen a les urgències esperen més de 24 hores. En altres centres, com al Clínic o al Sant Pau, és de prop del 25%. A llarg termini, en quatre anys, l’objectiu de Salut és que cap pacient superi aquest temps.
A més, el ciutadà podrà consultar també en temps real l’estat dels serveis d’urgències dels diferents centres a través d’un app per smartphones i tablets que estarà en funcionament a partir del maig.
Hospitalitzacions a domicili i CUAP
La recepta amb què Salut confia complir els objectius passa per, d’una banda prevenir que la gent acudeixi a urgències si no és necessari i, de l’altra, millorar l’atenció i la coordinació als serveis d’urgències.
En aquest sentit, una de les mesures estrella per alliberar llits a les plantes d’hospital és potenciar l’atenció urgent a domicili o l’hospitalització a casa o en una residència. És a dir, que si és possible i adequat que un pacient atès a les urgències pugui ser ingressat a casa en lloc de l’hospital es prioritzi o que directament l’atenció urgent es faci al domicili.
Segons ha explicat el director del Servei Català de la Salut, David Elvira, la mitjana d’altes hospitalàries a Catalunya que es fan a domicili no arriben al 2% i la idea és que aquest percentatge augmenti per tal d’alliberar llits a les plantes dels hospitals, que és el que dificulta que es facin ingressos des d’Urgències. D’altra banda també s’obriran cinc nous Centres d’Urgències d’Atenció Primària (CUAP), a Lleida, Girona, Reus, Badalona i Mataró.
A més, el 061 comptarà a partir del maig amb una nova línia d’atenció pediàtrica i amb una línia d’atenció en salut mental a partir de l’octubre; totes dues funcionaran els 365 dies de l’any durant tot el dia.
Donar resposta a una societat «més fràgil»
El sistema sanitari ha de fer front avui a una societat més fràgil i aquesta és la idea de la qual parteix el nou pla, dissenyat per adaptar el sistema a les demandes assistencials actuals i reduir també els temps d’espera en aquest servei. L’envelliment, l’augment de les desigualtats, els canvis culturals o socials i els avenços mèdics fan que el pacient que avui és atès en un CAP o un hospital no sigui el mateix que fa quinze anys. En conseqüències les necessitats també canvien. «Tenim pacients més fràgils i amb malalties cròniques i complexes», ha apuntat el conseller de Salut, Toni Comín.
En aquest sentit des de Salut reconeixen que «el problema» de les urgències no es resol de la nit al dia i que requereix ser abordat des de la complexitat i involucrant totes les línies assistencials: CAP, hospitals, sociosanitaris, etc. «És un full de ruta, no una solució per arreglar les urgències en pocs mesos però és un punt d’inflexió en el sistema», ha assegurat la directora de l’Àrea d’Atenció Sanitària, Cristina Nadal.
No podem arreglar els problemes greus, antics i crònics de la nostra sanitat fent les mateixes coses que els han provocat i mantingut. Tenim encara un model sanitari que per molts ciutadans, molts professionals, gestors i polítics, es basa en l’atenció hospitalària i l’alta tecnologia com el paradigma de qualitat i eficiència. Això avui, amb els canvis demogràfics i epidemiològics a la nostra societat, ja no és veritat. Avui l’envelliment i la cronicitat, com el 90% dels processos patològics, s’han de tractar a l’Atenció Primària (metge i infermera de família als CAP, CUAP o domicilis dels pacients). Allà es tractaran d’una manera més integral, continuada, propera i personalitzada, amb més eficiència de recursos, és a dir, amb més qualitat, satisfacció i sostenibilitat.
La grip no ha fet més que posar en evidència crítica el col·lapse permanent del model centrat en els hospitals i les «solucions» que s’estan portant a terme, que no són més que repeticions dels errors del model sanitari. Diuen que s’han obert més llits als hospitals (pla d’urgències) per això s’han donat molts milions més de pressupost a aquests hospitals i algun a centres sociosanitaris. Però no s’han donat més recursos a l’Atenció Primària, ja fortament retallada dels anys anteriors i aquests dies fortament sobrecarregada de pacients als CAP, CUAP i triplicant les visites domiciliàries.
Un exemple: a Barcelona ciutat arriben uns 450 pacients diaris de gravetat mitjana a urgències de centres sanitaris per motius molt diversos. En èpoques «normals», uns 300 als hospitals i més de 100 als centres d’urgències de Primària (CUAP). Doncs aquests dies, amb la grip, s’han augmentat aquests, però per culpa de la situació de les urgències d’hospitals han augmentat més als CUAP de la ciutat, doblant-se a més de 200 al dia. Però la Primària, com ha estat denunciat pels mateixos professionals en aquest diari, no ha estat dotada de més recursos.
En un model de Sistema sanitari millor, que necessitem urgentment, més centrat en el pacient i en l’Atenció Primària, no falten llits d’hospitals d’aguts. Tenim a Catalunya (IDESCAT 2015) 18.500 llits d’aguts. Sumant sociosanitaris i psiquiatria arribem als 35.500 llits. Els hem d’utilitzar, amb el personal suficient (ara retallat), pel que realment siguin necessaris. Però tenim 7.000.000 llits als domicilis dels ciutadans i ciutadanes de Catalunya. Amb una bona Atenció Primària domiciliaria, amb bona atenció social i amb bons centres sociosanitaris pels pacients que no tinguin suport familiar a casa, –i evidentment això vol dir molts més recursos a aquests nivells d’assistència–, podríem fer front a quasi totes les necessitats de les quals estem parlant. Segurament, a més, amb més satisfacció dels pacients i, com a mínim, amb igualtat de qualitat en resultats en salut. També és veritat que possiblement la gent continuaria morint-se com aquests dies (no més que amb una correcta assistència domiciliaria) però es moriria a casa, no en un passadís d’hospital. Cal que reformulem radicalment el nostre model d’atenció sanitària.
Per què estan col·lapsades les urgències dels hospitals catalans? Diversos treballadors consultats per aquest diari asseguren que una part de la saturació s’explica per la reducció de personal arran de les retallades que ha patit el sistema sanitari. Per la seva banda, els experts apunten, a més de l’ajust pressupostari, a les necessitats complexes dels malalts crònics (que cada vegada són més a les urgències) i de la infravaloració de l’atenció primària.
Mentre els serveis d’urgències dels centres d’atenció primària segueixen sent desconeguts per a molts pacients, el col·lapse en els grans hospitals s’ha aguditzat en les últimes setmanes. Com que no hi ha llits lliures, el drenatge de pacients que han d’ingressar des d’urgències s’allarga més del compte, de manera que pacients esperen sovint als passadissos més de 24 hores a ser traslladats a planta. Això passa, per exemple, tant a l’Hospital Vall d’Hebron com al Parc Taulí de Sabadell, on tot i que els centres es troben en plena ocupació -en aquests moments no hi ha llits tancats- hi ha un problema de drenatge.
El Taulí, el Mar o el Clínic: desbordats de feina
«La setmana anterior al dia de Nadal els pacients gairebé doblaven la capacitat d’algunes sales d’urgències», denuncia Carlos Llorca, treballador de l’Hospital Parc Taulí de Sabadell, sobre el servei. «Falten lliteres, cadires, oxigen, material i els pacients esperen fins a 5 i 6 hores i poden passar-se 5 dies en una llitera», explica.
Davant d’aquesta situació, comenta aquest portalliteres, és difícil protegir la intimitat del pacient perquè «hi ha més passadissos que biombos«. El Taulí té una població de referència de 400.000 persones i el 2015 va atendre 134.828 urgències.
Com el Taulí, els serveis d’altres grans hospitals també es troben desbordats, com l’Hospital del Mar. En aquest centre, situat al passeig marítim de Barcelona i que té població de referència dels districtes de Ciutat Vella i Sant Martí, les visites a urgències el 2015 van ser 96.691.
Els treballadors han trobat en les xarxes socials una finestra de denúncia de la saturació de les seves urgències. Segons dades recollides en el compte @UrgenPSMar, el 26 de desembre hi havia a les Urgències del Mar 113 pacients i denunciaven que les ambulàncies no podien descarregar, que havia boxes quadruplicats i lliteres pels passadissos. Precisament aquest mes de desembre havien de completar-se les obres d’ampliació de les urgències, que es van reprendre el 2015 després de quatre anys aturades per les retallades, tot i que no estaran a punt fins al primer trimestre de l’any que ve.
A l’Hospital Clínic, expliquen infermeres d’urgències, físicament no hi ha espai per a tenir pacients en els passadissos. Obren algunes sales en funció de l’afluència i de si hi ha llits o no, però no sempre són espais adequats per al pacient. «No són àrees preparades per atendre al malalt perquè no tenen material i la medicació tampoc hi és, però hi ha gent que es pot passar dies en aquestes sales», assegura. El 2014 el Clínic va registrar 109.054 visites a urgències.
Vall d’Hebron: l’hospital amb més visites a urgències
La situació a Vall d’Hebron, l’hospital públic que assumeix més pacients a urgències -el 2014 van passar-hi 187.039 persones-, ha portat la Federació d’Associacions de Veïns i Veïnes de Barcelona (FAVB) a denunciar-ho davant el Síndic de Greuges, que ha obert una investigació d’ofici. En aquest hospital la presència de malalts als passadissos de les urgències no és un fet puntual, segons denuncien els veïns i veïnes.
Marta Rubies és una infermera d’urgències que s’ha sumat a les protestes veïnals. Segons explica a El Diari de la Sanitat, els últims dies s’han trobat amb molts malalts més de 48 hores en una llitera en els passadissos. «Hospitals de menor nivell no tenen capacitat per assumir pacients i no hi ha llits disponibles. Les infermeres tenim molta pressió, tenim els pacients disgregats pels passadissos, és un patir i genera molt estrès i esgotament», diu.
A més, denuncia, «per poder donar cobertura agafen gent que acaba de sortir de la carrera, amb poca experiència i amb contractes precaris». Segons Rubies tot això «és conseqüència de la retallada als pressupostos des del 2010 perquè tanquen les urgències dels ambulatoris i qualsevol ciutadà que es troba malament no sap on acudir». Amb tot, la directora assistencial del centre, Ana Ochoa de Echagüen, assegurava el mateix dia de la protesta que «no hi ha col·lapse».
Tècnics sanitaris consultats per aquest diari coincideixen en aquest diagnòstic. El problema sempre hi ha estat, diuen, però amb la crisi el sistema s’ha tensionat i la vàlvula d’escapament per molts pacients són les urgències. “Si vas al teu ambulatori i no et donen cita per visitar-te per unes angines fins al cap de tres dies vas a urgències”, cita com a exemple un tècnic. “Si ets gran, tens 80 anys i truques al 061 per algun motiu és probable que acabis ingressant. El perfil de persona gran, que avui viu més però presenta més problemes crònics, és el pacient que realment col·lapsa el sistema”, diu. Per ell, la solució passa per un replantejament de model que s’adeqüi més a la societat actual. Això requereix, al seu parer, més educació sanitària però alhora més organització entre els diferents nivells assistencials i més recursos per a la primària.
Atenció Primària: clau per desencallar les urgències
L’exdirector assistencial de la Vall d’Hebron, Pep Martí, sosté que la millora de les urgències dels hospitals no està només en els centres, sinó també en els ambulatoris. En aquest sentit, Martí opina que «molts pacients que arriben a urgències segurament no haurien arribat si haguessin pogut tenir un bon control de les seves patologies cròniques» i apunta que «són aquests pacients els que col·lapsen realment els ingressos».
Una dona és tractada en un CAP. / Ajuntament de Barcelona
En la mateixa línia s’expressa Cesca Zapater, del Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP). «En les plantes d’ingrés hi ha una quantitat de gent gran molt malalta important però un ingrés no té perquè ser sempre l’opció més adequada». «Si tinguessin un suport a casa potser no anirien a l’hospital, no caldria», explica. Segons ella, el model actual tendeix a «ingressar-tot». «Vivim en un món marcat per l’intervencionisme, la medicalització i l’hospitalocentrisme», critica.
No obstant, per Zapater el col·lapse de les urgències és multifactorial. Recorda que abans de les retallades pressupostàries ja havia col·lapse. La solució passa, diu, per preguntar-se per què hi ha tanta gent que utilitza el servei d’urgències de manera inadequada. I és que, segons Zapater, la meitat de les persones que van a les urgències dels majors hospitals no requereixen atenció hospitalària ja que podrien tractar-se en els centres d’atenció primària, ja sigui des d’un CAP o a les seves urgències. Això té a veure, segons ella, amb la cultura hospitalària, la necessitat d’immediatesa i l’expectativa que a l’hospital poden resoldre millor la urgència que des d’un CAP.
Un Pla per millorar l’atenció urgent
El 2015 els hospitals de la xarxa pública de Catalunya van atendre gairebé tres milions i mig de visites a urgències, amb una mitjana de 8.784 ingressos diaris, segons dades de l’Institut d’Estadística de Catalunya. Ara bé, segons la memòria del Servei Català de la Salut (CatSalut) del mateix any, un 63,8% d’aquests pacients van acudir al servei urgent encara que no presentaven un risc vital o una urgència. Segons la memòria, l’espera d’atenció a urgències i la insatisfacció d’assistència va ser un dels principals motius de reclamació en els hospitals encara que no s’especifiquen els expedients per aquest motiu concret.
Davant la situació als principals hospitals catalans de la xarxa pública, Salut aconsellava divendres passat trucar al 061 perquè sigui aquest servei el que indiqui a quin tipus de centre cal anar. Després de donar la xifra que el 64% de les urgències hospitalàries es podrien haver resolt en un ambulatori, el conseller de Salut, Toni Comín, va fer una crida a donar conèixer els serveis d’urgències dels centres d’atenció primària.
A més, la situació de les urgències catalanes podria tensionar-se més davant l’arribada d’una epidèmia de grip en els pròxims dies. Mentrestant, el Pla Nacional d’Urgències dissenyat per Salut no es presentarà fins al primer trimestre de 2017 i serà a partir de gener quan s’activarà una comissió de seguiment que avaluarà diàriament l’activitat i les incidències de les urgències a Catalunya.
El 75% dels ciutadans que tenen un Centre d’Atenció Primària (CAP) assignat han estat atesos almenys un cop pel seu metge de família. En el cas dels majors de 75 anys, més d’un 96% d’ells s’han visitat a l’atenció primària durant el 2014 i pel que fa els menors, un 96,2% també va fer-ho, segons l’informe de resultats de l’Atenció (AP) primària de l’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS). Tot i la incidència d’aquest sector, els professionals segueixen reivindicant la falta de reconeixement d’aquesta especialitat el Dia Mundial de l’Atenció Primària que se celebra aquest dimarts.
“L’atenció primària és un món molt difícil, les persones són més complexes que les malalties, i l’atenció primària tracta amb les persones”, reivindica Dolors Forés, presidenta de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFiC) en declaracions a El Diari de la Sanitat. “Necessitem reconeixement social, acadèmic i professional”, afegeix aquesta professional. A banda, reivindica la necessitat de parlar dels professionals de l’atenció primària com a especialistes en salut familiar i comunitària.
Totes les persones necessitaran algun cop al llarg de la seva vida visitar-se a l’atenció primària. Aquest sector no només destaca per fer front a una sèrie de malalties, als processos de vacunació o al seguiment de malalties cròniques, sinó que a més té una gran importància per la prevenció. “Hi ha una sèrie de factors de risc que controlem en l’atenció primària i que permet que no es converteixin en malalties”, confirma Forés.
Malgrat tot aquest ha estat un dels sectors més afectats per les retallades. El Govern català ha reduït un 20% el pressupost de l’atenció primària durant els últims cinc anys, mentre que la mitjana de la retallada dins del sector havia estat del 16%. En total, segons l’Institut Català de la Salut (ICS), s’han perdut al voltant de 2.500 treballadors. Per això, mentre el nombre de visites es mantenien, el nombre de professionals disminuïa i per tant, els metges cada cop es veien obligats a atendre més pacients. “Els professionals cada vegada pateixen més precarietat laboral, sobretot els nous treballadors, que són més joves i dones”, explica Forés.
Aquesta precarietat fruit de la davallada de pressupost es tradueix, explica la presidenta de la CAMFiC en una exportació de metges. “Exportem metges d’atenció primària a altres especialitats, perquè creuen que allí tenen millor sortida, i també els exportem a altres països”, assegura.
Segons el Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP) el 2014 el Govern va preveure gastar 185 euros per persona en la seva atenció primària, mentre que tenia previst gastar-ne 698 en hospitalària o 125 en farmàcia. El 2013, un dels pitjors anys, el pressupost públic total destinat a la primària va suposar poc més del 16% del pressupost total.
Evitar la saturació dels serveis d’urgències
“Si l’atenció primària és de qualitat i d’accés universal la taxa de supervivència i de salut en la població és major”, emfatitza aquesta experta.
De fet, una prova més de què hi ha altres tipus d’atenció que passen per sobre de la primària s’evidencia amb la saturació de les urgències. El 2014 es van fer 428 visites a urgències per cada 1.000 persones, una xifra superior a la de 2013, que va ser de 414. En aquesta xifra s’inclouen les urgències tant de centres hospitalaris com de Centres d’Urgència d’Atenció Primària (CUAP), sense distinció. “Crida l’atenció que gairebé la meitat de la població acudeixi en el període d’un any a un servei d’urgències”, alerta el FoCAP en una anàlisi feta sobre els resultats de l’AQuAS.
Segons aquest fòrum el 67,1% d’aquestes urgències són de nivell 4 i 5, és a dir no urgents o de menor urgència. “Amb la creació de la CUAP es va observar una disminució de les visites a serveis d’urgències hospitalaris, i en canvi no s’ha aprofundit en aquest model”, alerten. Potenciar les visites al centre d’Atenció Primària o a les urgències del CAP pot ser útil per descongestionar les urgències dels hospitals que en els darrers anys estan altament saturades. Molts d’aquests centres han de col·locar els pacients als passadissos i doblar la capacitat dels boxs.
“Per les urgències lleus, remetre als CUAPs o als CAP els pacients que arribin per iniciativa pròpia seria una bona mesura per a descongestionar les urgències hospitalàries. Tot això requereix, però, lideratge i valentia política i dels professionals, educació de la població i dotació de recursos (personal, material, circuits funcionals…) a l’atenció primària”, recorden des d’aquesta entitat.
Potenciar l’Atenció Primària dins dels estudis
La medicina familiar i comunitària ofereix aproximadament un 40% de les places del MIR, en canvi no sempre és la prioritat dels estudiants. “Hi ha molt desconeixement de què fem i de què és”, justifica Jordi Mestres, metges de família i un dels impulsors de la campanya “Elige MFyC” amb la qual volen atraure més estudiants cap aquesta especialitat.
Mestres creu que a vegades molts estudiants es decanten per altres especialitats perquè sembla que “tinguin més sortida professional, quan no és així, o perquè sembla que atorguin un estatus diferent”.
A la vegada Mestres creu que el fet que la majoria de facultats no tinguin un departament de medicina familiar i estiguin més centrades en la medicina especialitzada també provoca aquesta falta d’interès. “Fins fa poc les facultats de medicina en parlaven molt poc, ara sí que s’ha potenciat una mica més”, assegura.
“Durant la carrera, per la falta de departament dins de les facultats i de models, s’orienta als estudiants cap a una especialitat i no es potencia la medicina familiar”, assegura per la seva banda Dolors Forés, presidenta de la CAMFIC. “Hem d’explicar a la població el tipus de metges que necessita i planificar l’oferta segons això”, emfatitza.
