Observar i prendre bona nota de què els va bé i què no als pacients que segueixen tractaments des de l’atenció primària és un dels pilars de la millora constant en salut. La pràctica diària dels professionals sanitaris, a primera línia, escoltant, examinant i fent i encarregant proves per poder diagnosticar de manera encertada i curar o apaivagar símptomes de patologies, va acumulant, en cada visita, molta informació sempre útil per als següents pacients i per a la societat, en general. Els ulls de la recerca en aquesta Atenció Primària, fora dels microscopis de laboratori, enfoquen aspectes del dia a dia en les consultes de qualsevol CAP, o en l’atenció domiciliària. Investigar a partir de les pràctiques habituals en aquesta primera línia reverteix en tractaments més efectius, contribuint així a optimitzar els recursos públics de la sanitat.
A Lleida, fa temps que dos grups de recerca avancen en esbrinar millores d’assistència a partir de l’estudi de tractaments farmacològics i no farmacològics en la prevenció i promoció de la salut, i en l’ús i possibilitats d’eines com l’ecògraf. A la demarcació de Lleida, de fet, hi ha l’únic grup de recerca acreditat en ecografia clínica a l’Atenció Primària. És el Grup de Recerca d’Ecografia Clínica en Atenció Primària (GRECOCAP), que està coordinat per la doctora Iraida Gimeno Pi, investigadora de l’IDIAP Jordi Gol. Integren el seu equip vint-i-un professionals d’infermeria i medicina de família de l’Atenció Primària de Lleida. Això situa la demarcació lleidatana com a territori referent en ecografia a l’Atenció Primària.
L’objectiu principal del GRECOCAP és donar evidència científica de la utilitat de l’ecografia clínica com a eina diagnòstica i terapèutica disponible en Atenció Primària, per complementar la clínica i millorar la presa de decisions dels professionals. Entre les actuals dianes d’investigació del grup hi ha l’ús de l’ecografia vascular com a eina fonamental per calcular el risc cardiovascular de la població, la infiltració guiada per ecografia en el tractament de patologia musculo-esquelètica, l’avaluació ecogràfica i el pronòstic en malalties respiratòries. Els seus membres han publicat nombrosos articles en revistes internacionals d’alt impacte i han estat presents en un important nombre de congressos nacionals. I, vinculades a aquest equip, actualment s’estan treballant quatre tesis doctorals.
La trajectòria d’aquest grup de recerca ha estat reconeguda per l’Agència de Gestions d’Ajuts Universitaris i de Recerca (AGAUR) de la Generalitat de Catalunya. També ho ha estat la del RETICAP, un altre equip d’investigadors de la mateixa demarcació de Lleida, centrat en l’estudi dels tractaments, tant farmacològics com no farmacològics, emprats en les intervencions de prevenció i promoció de la salut. Aquest mateix equip incorpora també una línia d’intervencions terapèutiques no-farmacològiques mitjançant les intervencions assistides amb animals (IAA). El RETICAP està coordinat per la doctora Eva María Artigues, investigadora de l’IDIAP Jordi Gol, i l’integra un equip multidisciplinari format majoritàriament per dones, professionals de la de medicina de família, pediatria, infermeria i farmàcia de l’Atenció Primària de Lleida. Els seus membres han participat en diferents projectes de recerca, han publicat en revistes d’alt impacte, han presentat comunicacions en congressos científics, nacionals i internacionals, i, actualment, s’estan dirigint sis tesis doctorals.
La doctora Laura Conangla havia acabat la residència i havia començat a treballar al CAP Doctor Robert de Badalona, en l’especialitat de medicina familiar i comunitària, el 2014, quan buscava un camp innovador en què investigar. Havia fet ecografies de tiroides, d’abdomen, i veia que tot just es començaven a fer en l’àmbit pulmonar, sobretot a persones en estat crític o amb pneumònia a les Unitats de Cures Intensives i a Urgències. “Són patologies que també veu el metge de família, vaig pensar que havíem d’intentar detectar-les a temps perquè no empitjoressin”, explica Conangla. “Pràcticament, no hi havia res publicat, vaig començar a formar-me per veure què podia aportar, i vaig haver d’anar a l’estranger, a Itàlia, que era on estaven els grans referents”.
Uns anys abans, un metge d’urgències de Torí, Giovanni Volpicelli, havia liderat un consell d’experts i havia capitanejat aquesta nova tècnica. Encara no hi havia unes pautes a nivell mundial i s’havia de fer un mapa de ruta comú per estandarditzar les bases. Conangla va aprendre de Volpicelli i d’altres professionals de renom, com la doctora Luna Gargani, que era cardiòloga a Pisa, i el doctor Peiman Nazerian, metge internista a Florència.
Conangla va estar diversos mesos a Itàlia. En tornar a Badalona, va començar a aplicar la nova tècnica. “Estava acabant la residència, estava en una situació inestable, però em feia molta il·lusió. Vaig anar a Can Ruti i vaig parlar amb el cap de Cardiologia, el doctor Antoni Vallès, i li vaig dir: ‘M’agradaria fer un estudi sobre ecografia pulmonar amb pacients amb insuficiència cardíaca’. Ell és una eminència. Es va quedar descol·locat, i em va dir: ‘No n’he sentit parlar d’ecografia pulmonar en cardiologia. Pot ser útil’”.
El doctor li va demanar bibliografia, i aquell mateix dia li va contestar: “Tens el suport de cardiologia de l’hospital, i dirigiré la teva tesi doctoral”. La metgessa va fer un primer estudi sobre persones amb insuficiència cardíaca ateses a la primària i va demostrar com es millorava el diagnòstic i com es diagnosticava abans. L’equip de Cardiologia de l’Hospital Germans Trias i Pujol també ho va començar a fer, i la Laura Conangla es va doctorar.
“A la primària vam seguir fent ecografia pulmonar amb persones que tenien insuficiència cardíaca i que patien diferents patologies pulmonars, com vessaments, pneumònia, embòlia pulmonar o pneumotòrax. Quan va esclatar la covid, es va demostrar que era molt útil per al diagnòstic i l’estratificació del risc del pacient. Ens vam adonar de seguida i, des del grup d’ecografia de la Societat de Medecina Familiar, vam impartir cursos on line, primer als companys d’Igualada, per ser la zona que primer es va confinar, i després a professionals d’atenció primària”.
La importància dels ecògrafs quan no hi havia ni PCR
L’ecografia pulmonar pràcticament no es feia quan va començar la pandèmia, per això, la doctora, amb el suport de la Societat Catalana de Medecina Familiar i Comunitària (CAMFiC) i la compra d’ecògrafs que havia fet anteriorment el Servei Català de la Salut (CatSalut) va poder formar els professionals, primer telemàticament i després en terreny, mentre els CAP rebien els aparells.
“Al principi, érem pocs els que ho fèiem. Necessitàvem que els ecògrafs aterressin urgentment als ambulatoris. I es van repartir. I, de cop i volta, més del 80% de l’atenció primària de Catalunya disposava d’ecografies. Aquestes màquines també serveixen per a abdomen, tiroides… però, en aquell moment, era especialment rellevant per als pulmons de les persones amb sospita de covid, perquè encara no hi havia ni proves PCR ni test d’antígens”, recorda la metgessa, i és que era l’època en què fins i tot faltaven mascaretes i encara s’estava investigant sobre possibles futures vacunes.
Doctora Conangla: «Necessitàvem que els ecògrafs aterressin urgentment als ambulatoris»
Els mesos d’abril i maig van anar arribant els ecògrafs als ambulatoris, mentre la doctora Conangla impartia des de casa seva classes virtuals en català i castellà per arribar al màxim de metges i metgesses, sobretot de Catalunya, Espanya i Sudamèrica, com Colòmbia, Argentina i Xile.
La formació era totalment gratuïta, Conangla no va rebre cap retribució per això. El pagament era el nivell de satisfacció: “Com a metge, ets conscient que a altres llocs estaven patint la pandèmia com nosaltres, i que podien tenir aquests coneixements per saber quin pacient podia tenir més risc i havia d’hospitalitzar-se, i qui no tenia tant de risc”.
Al juny, va començar a anar presencialment als CAP per tot Catalunya, fins a arribar a més de 200 centres. I així ho va fer aproximadament durant un any i mig: “Vam arribar a tot arreu perquè els metges de família es formessin en ecografia pulmonar i ho poguessin fer servir. L’ecografia és una tècnica i és millor tenir algú al teu costat que et digui com posar la sonda o com col·locar millor la mà”.
En total, es van formar 12.214 professionals en els cursos on line i 1.731 en els tallers presencials.
El millor premi, impactar en la salut de les persones
La doctora Conangla ha estat guardonada per la seva tasca durant la covid-19. L’abril del 2022 va rebre el Premi a la Tasca innovadora de medecina familiar per part de CAMFiC, on li van arribar a dir que era una visionària. “Jo crec que va haver-hi un factor sort. Soc la cara visible d’aquest canvi, d’aquesta revolució. Vaig estar en el lloc adequat en el moment adequat”.
El més emotiu d’aquella entrega de premis al Palau de Congressos de Girona va ser quan, des de l’organització, van demanar a l’auditori ple de metges i metgesses quantes persones havien sentit parlar de l’ecografia pulmonar abans de la covid. Van aixecar la mà tres persones, una d’elles la Laura Conangla. “I quantes heu fet després el curs d’ecografia pulmonar?”, van preguntar. Gairebé tothom va aixecar la mà, i la majoria coneixia la doctora perquè l’havia vist a través de l’ordinador.
Entrega de premis de CAMFiC
“És llavors quan dius: ‘Que bé!’ Jo em gravava, sense recursos, a la nit, des de casa, després de treballar 14 o 15 hores a l’ambulatori. Això és el que t’emociona, saber que tot el que has fet ha impactat en la salut de les persones. Gràcies a un millor diagnòstic, hem pogut salvar vides o millorar la qualitat de vida, hem estat més a sobre, hem estratificat millor, hem prioritzat i hem fet seguiment en condicions”.
El passat mes d’octubre va rebre el Premi a l’Excel·lència Professional 2022 per part del Col·legi Oficial de Metges de Barcelona (COMB) per haver compaginat una tècnica molt pionera amb l’atenció primària. Aquesta és una de les seves reivindicacions: demostrar que des de la primària també es pot apostar per la innovació.
“És la metgessa dels ecògrafs? Gràcies, perquè això va salvar el meu pare”
Més que els premis tangibles, que són d’agraïment pel reconeixement per part de companys i companyes de professió, Conangla guarda moments d’afecte, com quan, mesos després de l’època forta de la pandèmia, una veïna d’Igualada li va dir: “És la metgessa dels ecògrafs? Gràcies, perquè això va salvar el meu pare”.
“Això és el més important, i aquest és el motiu pel qual fem medecina, que hi hagi un impacte positiu en els pares i les mares de totes nosaltres”, assegura Conangla.
Una altra vegada, en unes jornades a Saragossa, una companya de Madrid se li va apropar i li va explicar: “A mi em van enviar a Ifema, gràcies al curs d’ecografia pulmonar vam poder gestionar i fer triatge en un moment en què no teníem res”.
“Ara, fent mirada enrere, penso, que bé que hagi arribat a tants llocs. Com a professional, el que més en satisfà és la satisfacció dels pacients, saber que estem fent una bona feina o tot el millor que podem fer, i que les inversions públiques que s’han fet amb diners públics, com la compra d’ecògrafs, estiguin ben aprofitades i exprimides al màxim en benefici de les persones que estan malaltes”.
Ara, la Laura Conangla dirigeix el mateix CAP en què va exercir per primera vegada com a metgessa i, des de fa dos mesos, és mare. Continua treballant en el sector que li va interessar fa vuit anys i lidera un document de consens d’ecografia en atenció primària a escala europea.
Els metges i metgesses de família de la CAMFiC tenen clar que fer un diagnòstic ecogràfic en l’àmbit de l’Atenció Primària comporta una sèrie d’avantatges per al pacient i per al sistema: ajuda a fer el cribratge i diagnòstic precoç de determinades patologies, a reduir la incertesa clínica i a filtrar la derivació d’exploracions complementàries. Alhora, els avenços tecnològics han permès ecògrafs més petits i transportables, el que possibilita fer ecografies en el domicili del pacient en determinats casos. Tot això fa que, segons dades del Grup de EcoAP de la CAMFiC, si els metges de família tenen accés i fan ecografies es redueixi en un 52% les derivacions als serveis de radiologia.
Que més de la meitat dels centres de salut ja disposin d’ecògraf i que ens els propers mesos ho facin 100 centres més, suposa que un gran nombre de professionals es trobaran amb la possibilitat de fer ecografies. Davant aquesta situació, la CAMFiC ha desenvolupat una APP que es pot descarregar de forma gratuïta pels seus socis, per Android i IOS amb informació i imatges sobre les exploracions més habituals a les consultes d’Atenció Primària.
L’objectiu de l’APP com destaca el Dr. Pere Guirado, coordinador del grup d’EcoAP (Ecografia Clínica a l’Atenció Primària) de la CAMFiC i un dels promotor de l’aplicació és “impulsar i popularitzar la formació de l’ ecografia clínica en l’àmbit de l’Atenció Primària. De fet, l’APP està dissenyada de manera que serveix alhora de material docent i d’eina de consulta”.
Els ecògrafs a les consultes de l’Atenció Primària permeten exploracions orientades al diagnòstic dels problemes de salut més prevalents. De fet, moltes són les patologies que es veuen en les consultes del primer nivell assistencial i que són susceptibles de ser valorades mitjançant un ecògraf: massa abdominal palpable, sospita de líquid lliure com ascites o vessament pleural, còlic biliar, alteració significativa de les proves hepàtiques, còlic nefrític, síndrome prostàtic, estudi de les infeccions urinàries de repetició en l’adult, valoració de masses de parts toves, valoració de espatlla dolorosa o estudi tiroïdal, entre d’altres.
L’APP mostra les imatges del òrgans de l’abdomen i pelvis, i també mostra totes les seves mesures i possibles patologies. També inclou models d’informe i recomanacions. Les futures versions incorporaran també imatges sobre aparell musculoesqueletic, pulmonar, tiroides, ecocardioscopia…
Per què ecografies des de l’Atenció Primària?
El Dr. Pere Guirado creu que «formar-nos per fer ecografies comporta importants avantatges; potser la més destacada, que ens augmenta la seguretat en la presa de decisions reduint la incertesa clínica i ens permet filtrar millor la derivació per visita o exploracions complementàries». En aquest sentit remarca que «disposar d’ecògrafs a les consultes d’AP possibilita que aquest nivell assistencial tingui una major capacitat de resolució, disminueix la incertesa, i per tant, suposa un increment de la satisfacció dels usuaris, que eviten desplaçaments i tenen les proves diagnòstiques més accessibles «.
De fet, segons els experts, entre el 82% i el 93% dels pacients als quals s’ha fet una ecografia a l’Atenció Primària, no necessiten de més prova ni cap derivació, a més realitzant ecografies a la primària, s’aconsegueix que el temps d’espera per a aquesta prova disminueixi a la meitat.
L’ecografia dins el Congrés
En l’edició número 27 del Congrés de la CAMFIC un dels tallers consistia en realitzar ecografies constantment en una sala. Ecografies que es poden trobar en el dia a dia dins l’Atenció Primària. Abans d’inciciar-se el Congrés les inscripcions en aquests tallers ja havien tingut molt èxit, com ens va explicar Elisenda Sant, presidenta del comitè organitzador.
En una entrevista sobre el funcionament i els continguts del Congrés, Sant deia: «És una eina que encara no tenim del tot introduïda i si ho hem aconseguit en alguns centres ha estat gràcies al fet que alguns professionals ho han estat reivindicant. No ha estat des de dalt que ens han dit que ara ho heu d’aplicar. Ha estat des de baix que s’ha reclamat. L’ecografia ha de ser el fonendo del segle XXI. D’aquí no massa anys anirem amb l’ecògraf a la butxaca i és molt important».
Així, sobre la necessitat d’aprendre i poder tenir accès a ecògrafs, Sant va afirmar que «en cap cas es vol ser una substitució del radiòleg. Ell té un coneixement diferent i complementari al que tenim nosaltres. Nosaltres partim d’un escenari clínic i el radiòleg fa una definició del sistema anatomapatològic del que està veient». La gràcia és que fent aquesta ecografia bàsica, potser t’ajuda a decidir quina prova cal. A més, segons Sant, també ajuda a disminuir llistes d’espera cap a temes que potser són quirúrgics.
