Just Deploy It!

Etiqueta: economia

  • El potencial econòmic de les dades sanitàries les fa cada vegada més vulnerables als ciberatacs

    Els ciberatacs en l’àmbit sanitari estan a l’ordre del dia, malgrat que la gran majoria no arriben a fer-se públics. Com mostren webs especialitzades en seguretat informàtica sanitària com Health IT Security, Espanya no és una excepció. Va ocórrer a Astúries en un intent de robatori d’informació sanitària, o quan el «criptogusano» WannaCry va obligar els hospitals espanyols a prendre mesures urgents de protecció el 2017.

    Segons dades del Centre Criptològic Nacional (l’organisme especialitzat en ciberseguretat dependent del CNI), fins a juny de 2018 havia gestionat 486 incidents en el sector de la salut a Espanya: 314 de nivell crític alt, 169 de nivell mitjà i 3 de nivell molt alt. 303 casos eren intrusions en els sistemes i 125 atacs a través de codi nociu que van afectar els sistemes de centres sanitaris.

    Nombrosos experts en seguretat informàtica alerten que els ciberatacs en Sanitat van en augment. Fa uns mesos, el gerent de l’Hospital Universitari de Fuenlabrada, Carlos Mur de Vir, explicava que el 2018 s’havien produït molts més ciberatacs en l’àmbit sanitari que en els últims 10 anys.

    Per què ciberatacar centres sanitaris?

    Són diversos els factors que expliquen l’interès dels ciberdelinqüents per atacar hospitals i centres de salut. Una raó de pes són les dades de sanitaris dels pacients. No sols són especialment crítics en matèria de privacitat personal, sinó que són també molt valuosos. En el mercat negre, un historial clínic pot arribar a valer 80 euros. A més de les dades de salut, també es troben dades personals que poden utilitzar-se per a la suplantació d’identitat.

    Els atacants informàtics han desenvolupat virus específics per al robatori d’informació mèdica. Poden vendre-la en el carreró fosc d’Internet (la denominada ‘deep web’), on webs ocultes als cercadors acullen un mercat negre. El pagament amb bitcoins dificulta el rastreig de diners. Entre els potencials clients estan els entorns d’empreses farmacèutiques i asseguradores, grans interessades en les estadístiques sanitàries.

    El 2016, un grup cibercriminal anomenat The Dark Overlord va vendre al voltant de 10 milions de registres mèdics per centenars de bitcoins (el que suposa centenars de milers d’euros). A l’elevat preu que tenen les dades de pacients en el mercat negre s’uneix l’abundància i varietat de vulnerabilitats en els dispositius mèdics i els ordinadors en el camp de la sanitat, que sedueixen als hackers per a atacar amb finalitats econòmics o fins i tot com a entrenament per als seus atacs.

    A més del robatori de dades, els ciberatacs també es dirigeixen a l’extorsió econòmica. Bloquegen o entorpeixen l’atenció sanitària, arribant a l’extrem de posar en risc als pacients, fins que els responsables dels centres paguin certa quantitat de diners. El 2017, quan el ransomware WannaCry va afectar de ple al Servei Nacional de Salut de Regne Unit, els professionals sanitaris es van trobar que no podien accedir als registres dels seus pacients. Milers de cites mèdiques es van cancel·lar i els comptes d’email es van suspendre.

    El 2016, un hospital de Los Angeles es va veure obligat a pagar gairebé 17.000 dòlars en bitcoins als pirates informàtics perquè desbloquegessin la xarxa d’ordinadors després d’una setmana sense poder accedir a ells. El 2018, una quarta part dels habitants de Singapur va sofrir el pitjor ciberatac de la seva història: es van filtrar 1,5 milions de dades de pacients procedents del sistema de salut del país, en un intent dels hackers per a fer xantatge al primer ministre amb informació compromesa. Altres atacs han provocat errors en llistes d’espera i la paralització de diagnòstics, tractaments o cirurgies en diferents països.

    Les vulnerabilitats en la ciberseguretat sanitària

    En el camp de la ciberseguretat és popular una dita que diu que els majors forats de seguretat informàtica es troben asseguts enfront de les pantalles dels ordinadors. El factor humà està darrere de la majoria dels riscos de ciberseguretat. Les contrasenyes febles (per exemple: 123456) o apuntades en post-its a la vista en els escriptoris són dos dels errors més comuns. Un altre risc crític és que treballadors sanitaris obrin emails sospitosos que contenen troians o virus.

    En els últims anys, a més, han proliferat dispositius mèdics que estan connectats a Internet. Aquestes tecnologies afavoreixen l’intercanvi de dades entre professionals sanitaris de diferents centres, però també obren una potencial porta a visitants indesitjats per a llançar els seus atacs i accedir a dades mèdiques.

    L’any passat, investigadors en ciberseguretat van emprar Shodan (un cercador de dispositius connectats a Internet) per a buscar dispositius sanitaris connectats a la xarxa de xarxes. Es van trobar amb una gran quantitat de servidors, bases de dades mèdiques, interfícies d’usuari i xarxes d’hospitals (mal configurades) exposats en Internet que no haurien de ser visibles públicament. Entre la multitud de servidors exposats es van trobar amb aquells que emmagatzemen i processen imatges mèdiques procedents de TAC, ressonàncies magnètiques i raigs X. També van trobar interfícies amb registres sanitaris.

    No és cap sorpresa que el fundador d’una de les empreses de ciberseguretat més importants del món, Gil Shwed, declarés recentment en una entrevista en eldiario.es que «els hospitals de tot el món són probablement la baula més feble de la ciberseguretat. Es tracta d’un entorn molt obert que utilitza molts dispositius diferents de diferents fabricadors. La majoria d’aquests dispositius són bastant antics en termes de programari, fan el treball mèdic, però des d’una perspectiva tecnològica, és fàcil penetrar en ells i la gent ho explotarà».

    Un altre factor de risc addicional són les vulnerabilitats pròpies de certs dispositius mèdics. Sanitat va alertar fa dos mesos sobre determinades bombes d’insulina perquè eren susceptibles de ser hackeadas, modificant la seva configuració i el subministrament de la dosi. El 21 de març d’aquest any l’Agència del Medicament dels Estats Units (FDA) va ordenar la retirada de més de 150.00 marcapassos de Medtronic per greus errors del seu programari. La comunicació sense fil amb aquests dispositius mancava de protocols d’autenticació ni xifrat de dades, la qual cosa, unit a l’existència d’altres vulnerabilitats, feia possible accés de hackers al microprogramari per a alterar el funcionament d’aquests marcapassos, posant en greu risc a les persones amb aquests marcapassos. L’abril passat, un grup de pirates informàtics va demostrar el senzill que és trucar escàners mèdics per a posar un càncer en pacients on, en realitat, no n’hi ha, enganyant als metges amb facilitat.

    Els experts en seguretat informàtica són conscients d’aquests riscos i aconsellen una vigilància constant de les xarxes i equips sanitaris. També una actualització del microprogramari de dispositius vulnerables i una educació dels treballadors per a evitar caure en els constants atacs dels hackers.

    Aquest és un article de eldiario.es

  • El model sanitari que venci el 28A marcarà el futur del sistema públic la deterioració del qual alimenta al sector privat

    El sistema sanitari espanyol és, encara, bàsicament públic. El 70% de la despesa el cobreixen els impostos. Per això no és especialment onerós: va suposar el 8,8% del PIB en 2017, segons l’OCDE. Menys que la mitjana de la Unió Europea. També ho fa sensible a les decisions dels seus gestors polítics.

    Les competències en sanitat són autonòmiques. No obstant això, la convocatòria d’eleccions generals del 28A posarà en l’aparador les ideologies sanitàries que representen diferents maneres d’entendre l’assistència sanitària: major o menor pes dels serveis privatitzats, ampliació o restricció de prestacions públiques, autorització per a reposar o ampliar les plantilles de professionals… Elements que després es traslladen a la qualitat d’assistència als pacients.

    Així, l’aplicació de retallades sanitàries derivada de la reducció de la despesa pública que va dissenyar el PP ha fet que la inversió pública actual sigui molt semblant a la qual va haver-hi en 2008: 74.000 milions en 2016 (últimes dades oficials ajustats a inflació) pels 80.000 de gairebé una dècada abans. El pic de despesa va ser en 2009 amb 84.500 milions. A partir de 2010, amb Rodríguez Zapatero encara en la Moncloa, va començar a caure i romandre dos cursos en la franja dels 68.000 milions. Això és entorn del 15% menys de recursos. En 2015 es va iniciar una remuntada. Mentrestant, la sanitat privada ha anat a l’inrevés: 28.000 milions en 2008. 30.000 en 2016.

    Treure recursos ha fet, per exemple, que, a Espanya hi hagi actualment menys llits hospitalaris que el 2012. El Catàleg Nacional d’Hospitals del Ministeri de Sanitat mostra que 2018 es va tancar amb uns 158.000 llits per les 162.000 que hi havia el 2012.

    Les urgències

    Encara que no sigui una idea intuïtiva, els famosos col·lapses en els serveis d’urgències hospitalàries estan molt relacionades amb la capacitat en les plantes i els seus llits disponibles. Els pacients allotjats en la urgència, si han de rebre un tractament més prolongat, no es deriven fins que s’allibera alguna plaça en les, normalment, plantes superiors. Entre les primeres raons que saturen urgències, els professionals han assenyalat «l’espera per a hospitalització» o «l’atenció de pacients hospitalitzats sense llits». Dos assumptes estructurals. Entre els mites se subratlla que es pugui reduir els col·lapses a força d’inaugurar àrees d’urgències més grans.

    Entre els governs autonòmics (responsables últims de dissenyar els pressupostos per a sostenir l’atenció sanitària), els que més han recorregut a l’anomenada col·laboració públic-privada per a, en les seves paraules, promoure l’eficiència i sostenibilitat del sistema han estat els de la Comunitat de Madrid i Comunitat Valenciana al comandament del Partit Popular. En Llevant van estrenar el model Alzira de concessió a una societat privada de l’atenció sanitària amb l’hospital de la Ribera. Un sistema que es va estendre per la resta de departaments sanitaris valencians. El ja sortint executiu de Ximo Puig (Pspv) va revertir precisament aquest centre sanitari a la gestió pública directa.

    A Madrid, el model 100% externalitzat s’ha aplicat a cinc hospitals. Els tractaments resulten, finalment, més costosos segons va analitzar la Cámara de Cuentas en el seu informe preliminar sobre els processos de privatització, unes conclusions que es van evaporar de document final després de les al·legacions del Gobierno autonòmic per a les quals es va recórrer a l’actual cap de gabinet en el president del PP, Pablo Casado, Javier Fernández-Lasquetty, precisament un dels principals impulsors de la gestió privada de la sanitat pública en la Comunitat de Madrid. Fórmules similars han estat aplicades per la Xunta de Galícia o la Junta de Castella i Lleó a l’hospital universitari de Burgos, l’HUBU, la factura del qual s’ha multiplicat diverses vegades.

    L’exemple de model de gestió més recent ha arribat amb el nou Govern andalús format per una coalició entre Partit Popular i Ciutadans. Allí, ja en la sessió d’investidura de Juan Manuel Moreno Bonilla, es va sentir l’argumentació pròpia del PP d’Esperanza Aguirre a Madrid sobre la manera de dirigir el sistema sanitari. Aquest mes de març l’Executiu de PP i Ciutadans ha anunciat que preveu ampliar aquesta fórmula dels concerts amb centres privats amb 15,5 milions més per a agilitar les llistes d’espera, i baralla ja «externalitzar» aquest servei «en benefici dels pacients».

    Amb tot, els últims exercicis han vist com els responsables polítics bolcaven els diners cap als hospitals mentre perdia força l’atenció primària. El 1982 representava el 20,2% de tot el pressupost sanitari públic. En un declivi sostingut, en 2017 es va col·locar en el 14,2%. La deterioració progressiva i acumulada en aquesta baula del sistema ha acabat per provocar l’últim remolí de protesta a la fi de 2018 i el començament de 2019.

    La sanitat espanyola disposa de menys mèdics de primària que a Europa: la mitjana està en uns 7,4 per cada 10.000 habitants pels 9,7 a la UE. Quant a infermeria, hi ha unes 6,6 professionals per les 8,8 a la UE. Fa només dues setmanes, els facultatius de centres de salut es van concentrar enfront del Ministeri de Sanitat oferint alguns relats sobre la càrrega de treball que les plantilles precàries i minvades els imposa.

    L’Atenció Primària és una peça clau per a, fins i tot, millorar l’eficiència del sistema perquè ara fins a un 20% de la despesa sanitària es malgasta per falta d’inversió en medicina família i medicaments genèrics. Aquesta setmana, el Ministeri de Sanitat va distribuir als consellers autonòmics de sanitat la seva proposta sobre Atenció Primària entre la qual inclou promoure un contracte, almenys de dos anys, per als MIR que acabin medicina de família. L’objectiu és que cada sanitari tingui un contingent de 1.500 pacients per professional.

    Precarització de plantilles sanitàries

    L’escassetat de metges en aquesta disciplina respon a una mescla de precarització en les condicions laborals i planificació totes dues sota la competència de responsables polítics. L’oferta de places MIR, el sistema d’especialització, va caure un 10% entre 2011 i 2014 al costat dels pressupostos sanitaris, i en 2019 no arriba encara al nivell de fa vuit anys. Hi ha un dèficit reconegut de 4.000 especialistes. Medicina de família és una de les principals damnificades.

    La desinversió va portar a l’exclusió d’amplis grups de persones del sistema sanitari públic (com els immigrants irregulars), l’eliminació de certes prestacions (com la reproducció assistida a lesbianes i dones sense parella) o a ampliar el copagament farmacèutic. Diverses d’aquestes mesures s’han revertit. Unes altres, com la reproducció, quedaran en l’aire.

    Les famílies paguen més

    Al mateix temps que es donava una deterioració del sistema públic, la sanitat privada no ha parat de créixer. Les clíniques privades no benèfiques van ingressar 1.615 milions d’euros públics en 2017, segons l’última anàlisi disponible de DBK, encadenant cinc anys seguits d’increment (un 13% més). Les asseguradores han passat de facturar 6.900 milions en pòlisses a uns 8.000 milions.

    El mercat engreixa. La facturació ha augmentat tant pels diners que arriba de les asseguradores com pel dels concerts o concessions amb els governs. El nínxol ha creat grans corporacions (algunes multinacionals) com Quironsalud, Vithas-Nisa, HM, HLA i Hospiten que sumen 3.900 milions en ingressos, dos terços d’un mercat a l’alça mentre decau el sistema públic.

    Amb aquest panorama, la despesa sanitària en el sector privat ha escalat de 27.450 milions el 2012 a 29.995 el 2016, segons reflecteixen les dades actualitzades a inflació de l’últim Sistema de Comptes de Salut del Ministeri de Sanitat. Les famílies són les que desemborsen la majoria d’aquests diners. 23.900 milions, el 81,5%. El camp s’ha adobat de tal manera que en aquests anys han proliferat noves formes de negoci com les plataformes pay-as-you-go, abones el que consumeixes. Fórmules destinades a captar el flux econòmic que no para d’arribar a l’assistència privada. Empreses que es publiciten subratllant la deterioració pública: «Amb les seves limitacions i esperes», «evitant les llargues llistes d’espera de la sanitat pública». Reclam per a clients.

    A eldiario.es trobareu els gràfics interactius

  • El risc moral del copagament

    Els pensionistes estan situats entre dos focs. D’una banda, un sistema de pensions públiques que, amb la reforma del Partit Popular (Llei 23 de 2013) pretén institucionalitzar la reducció progressiva de la seva quantia, i, d’altra banda, una reforma del sistema sanitari que, també amb les reformes del Partit Popular (RDL 16 de 2012), ha establert formes de copagament farmacèutic que recauen sobre aquestes pensions públiques amb devaluació programada. Els possibles efectes d’aquesta doble acció fan oportú un comentari sobre la conveniència, la naturalesa i les característiques del copagament.

    L’ampliació del copagament sanitari afecta 10,5 milions de pensionistes, xifra de 2016 (excepte als perceptors de rendes mínimes d’inserció i aturats sense prestacions). D’aquests, el 50% perceben una pensió inferior a 735 € mensuals que amb l’actual sistema d’actualització el 2035 podrien haver perdut el 25% del poder adquisitiu.

    Amb aquest escenari, l’aportació del copagament farmacèutic dels jubilats a la sostenibilitat financera del sistema sanitari a mitjà termini oscil·larà, entre escassa o nul·la significació. La ministra Mato (El País, 20/04/2012) ho situava entre l’1 i l’1,5% de la despesa farmacèutica i estimava un ingrés addicional de 150 milions d’euros, mentre FEDEA, de forma entusiasta, ho estimava en 2.000 milions d’euros. D’altra banda, l’absència d’evidència significativa que el copagament contribueixi a un ús més eficient de la despesa sanitària condueix a la mateixa conclusió sobre la seva eficàcia. Constatar aquesta divergència no implica negar la possible existència de sistemes de copagament, ni comporta establir com a paradigma que solament és possible amb un finançament fiscal.

    En un sector d’opinió, és habitual la premissa que el copagament és inevitable, i, al seu torn, que el finançament solament fiscal, mitjançant impostos i sense copagament, és inviable. Estem davant un intercanvi d’idees sobre com aplicar el copagament i baix quines formes, i una absència de debat sobre els factors que afecten la conveniència, o no, del copagament. Entre ells: la seva equitat, la seva eficàcia, la seva eficiència i la seva contribució a la sostenibilitat del sistema sanitari públic, aspectes que comentaré després d’una referència a la sanitat com un dret i el risc moral del seu mal ús:

    Dos models de sanitat pública

    En primer lloc, és necessari identificar les dues formes bàsiques de prestació dels serveis de sanitat: la dels quals entenen la sanitat pública com un sistema de segur públic (propers al model de Bismark de seguretat social) que se sosté per les aportacions dels assegurats mitjançant taxes, copagaments i preus públics i actua sobre la lògica del benefici i la suficiència de les aportacions dels assegurats (Llac Peña: 2012)i . D’altra banda, els que entenen la sanitat és un servei públic amb finançament fiscal (més propers al model Beveridge), d’accés universal i gratuït, en els quals l’aportació dels ciutadans, en ser via imposats, respon al principi progressiu de qui més té, més paga. En democràcia la implantació d’un o un altre model ho decideixen els ciutadans en triar entre les diferents opcions polítiques.

    Molts països apliquen formes mixtes: finançament fiscal i copago, de segur social i copago, i de característiques molt diverses. El que posa en relleu la importància de les decisions polítiques en el finançament de la sanitat pública especialment en l’aplicació de copagaments. Encara que com fa notar J.I. Stiglitz (2012) no és acceptable que es justifiquin els copagaments al·ludint a la seva existència en molts països, i simultàniament fer abstracció del sistema de salut pública vigent, dels nivells relatius de despesa pública sanitària i de les circumstàncies polítiques i socials en les quals es van configurar els diferents sistemes de sanitat pública a cada país.

    El copagament significa compartir amb algú el pagament d’un ben o servei, figura que, aplicada a la sanitat, té un encaix forçat en sistemes sanitaris públics de finançament fiscal, on els ciutadans ja paguen amb els seus impostos tot el cost del sistema sanitari. En aquests supòsits, es podria parlar de repagament o de doble pagament. Qualsevol que sigui el sistema de finançament, els copagament explícits i regulats, coexisteixen amb formes encobertes, sense visibilitat, com són els derivats de les prestacions excloses dels catàlegs públics (com a part de la salut mental, l’odontologia i uns altres).

    Els defensors del sistema de seguretat social apel·len al risc moral de l’ús abusiu o poc responsable dels serveis de salut finançats per impostos, al que responsabilitzen de l’augment de la despesa sanitària. Són crítics amb l’eficiència de la salut entesa com un servei públic. Des d’aquesta visió, el copagament es justifica com un mitjà per promoure un millor ús del sistema sanitari i com a instrument per contenir la demanda. Al Congrés de la Professió Mèdica de Catalunya de 2004, el 52% dels professionals assistents consideraven el copagament una bona eina, i un 37% solament quan el pacient anés a la consulta per decisió pròpia i no per recomanació d’un altre metge. El president d’aquest congrés (El País, 20 de novembre de 2004) descriu amb precisió la seva visió del risc moral: L’usuari creu que hi ha «barra lliure» el que és «un pecat mortal», «van a l’ambulatori per ocupar el seu temps i per descarregar frustracions o preocupacions sobre un professional que sap que ha d’escoltar-los» és una «pèrdua de respecte de la societat cap als metges». Judici de valor injust i arriscat, ja que propicia un altre judici, al meu criteri també injust, com seria assignar solament als prescriptors de farmàcia el mal ús dels diners públics.

    No obstant això, els indicadors d’ús del sistema sanitari no ofereixen una evidència suficient que el copago sigui capaç d’aportar solucions al complex fenomen del risc moral. Així, per exemple, si bé és cert que la freqüència de visites per habitant a Espanya és superior a la mitjana de la UE, Benachiii (2012) precisa que els indicadors no semblen homogenis: moltes visites són administratives, o són ateses per personal no facultatiu. A més, a Espanya el nombre de consultes és major, però és menor el nombre d’estades hospitalàries «Considerades en conjunt, consultes i hospitalització, no hi ha utilització excessiva de recursos, s’observen pràctiques diferents. A Espanya tenim un sistema molt basat en AP i amb pocs llits d’hospital, s’atenen en consulta més problemes que la mitjana de l’OCDE» (Sáncheziv, 2011).

    Els defensors del copagament i de la seva extensió ho justifiquen com un element imprescindible per millorar l’eficiència del sistema sanitari públic i per garantir la seva sostenibilitat financera, i neguen la seva finalitat recaptatòria, quan en realitat es produeix una transferència de costos públics a despesa privada (J. Puig-Junoy, i B. González: 2017). Les successives reformes i ampliacions dels copagaments han conduït a famílies fins a situacions de despesa sanitària catastròfiques, quan aquests superen el 30% de la renda familiar.

    El debat sobre el copagament si transita per les formes, i no per la seva conveniència i equitat, deixa en segon pla la visualització del copagament com un impost a la malaltia. D’altra banda, el copagament és un instrument que no discrimina els seus efectes, i pot incidir en ús adequat de la sanitat, però també pot provocar greus abandons de teràpies necessàries. Solament actuant sobre els ciutadans, sobre els pacients i sobre els professionals, en els àmbits de l’educació, la formació i la informació es podran modificar aquestes conductes (Vilardell, 2016).

    La reforma de 2012

    Els articles 41 i 43 de la Constitució Espanyola estableixen que l’atenció sanitària serà de finançament públic reconeixent un dret universal d’accés. Amb la Llei 14/1986 General de Sanitat s’inicia l’aplicació progressiva de la gratuïtat. No obstant això, des de 1978 s’han mantingut copagaments farmacèutics del 40% del preu del fàrmac. El copagament afectava només als treballadors en actiu, fins que amb la reforma de 2012 hi va instaurar l’obligació de copagament als pensionistes.

    El juliol de 2012 va entrar en vigor, excepte al País Basc, la reforma sanitària del Partit Popular i l’ampliació del copagament farmacèutic als pensionistes, amb un efecte inapreciable sobre la contenció de la despesa sanitària. Amb el sistema de copagament vigent des de 1978 i sense l’ampliació de 2012, la despesa farmacèutica pública per habitant, en euros, de valor constant 2010, va descendir entre 2008 i 2012 de 282 a 235 euros. Quatre anys després d’ampliar el copagament, el 2016, la despesa farmacèutica pública seguia en 235 euros per habitant. El que porta a pensar que contrarestar els efectes del risc moral requereix un altre tipus d’actuacions potser més focalitzades en la responsabilitat social, l’educació, i en definitiva en valors democràtics.

    El Reial decret-llei 16/2012, de 20 d’abril, va reformar substancialment el sistema nacional de salut i va alterar els principis bàsics del pacte social que sustentava el sistema sanitari des de 1986 (M. Martin 2014), puix que:

    a) El principi de dret universal a la sanitat pública, establert en la Llei 14/86 General de Sanitat, es substitueix per la vinculació a la residència i a la cotització laboral.

    b) El dret a la salut, es va substituir per la condició d’assegurat.

    c) S’amplia el copagament farmacèutic a les persones pensionistes, així com l’aportació per l’ortoprotèsica i per al transport sanitari no urgent. El nou copagament farmacèutic, es va establir com un percentatge del preu del fàrmac, del 0%, el 10% o el 60%, en funció de la renda, amb límits de 8, 16 o 60 euros al mes respectivament.
    Simultàniament a gravar als jubilats el Ministeri de Sanitat, Serveis Socials i Igualtat i la Fundació Acció Familiar van encarregar un estudi que conclou que el 2011 el 39,2% de les famílies sobrevivien gràcies a les pensions i les prestacions no contributives.

    d) Es modifica la cartera única de serveis del Sistema Nacional de la Salut, i va establir la distinció entre: la cartera comuna bàsica de serveis assistencials, la cartera comuna suplementària, la cartera comuna de serveis accessoris, i la cartera de serveis complementària de les comunitats autònomes.

    e) Es van excloure del finançament públic 456 fàrmacs, molts són utilitzats habitualment per pacients de càncer (AECC: 2013) (protectors d’estómac per als efectes secundaris de la quimioteràpia) i s’estableix el copagament per a les prestacions farmacèutiques de dispensació ambulatòria hospitalària.

    Tant per cent del cost del copagament farmacèutic / Emili Ferrer

    L’aplicació d’aquestes mesures, els efectes de les quals recauen sobre els ciutadans que pateixen amb més intensitat les conseqüències de la desigualtat i de la precarietat, no van ser sotmeses a la consideració dels professionals del sector sanitari, i amb un pobre bagatge justificatiu es va activar un copago que ha afectat 7,5 milions de pensionistes. La reforma va significar la consolidació de dures polítiques d’ajust fiscal i desregulació que ja s’anaven aplicant pels governs de Mas a Catalunya (Mas Colell, Conseller d’Economia de la Generalitat de Catalunya, declarava que la Generalitat considera insuficient l’augment del copagament i proposava el pagament de 5 euros per dia d’estada a l’hospital, El País, 3 de maig de 2012), pels governs de Zaplana i Camps a València, i pels d’Aguirre i González de Madrid.

  • No és hora d’exigir sinó de reconèixer la tasca dels professionals

    M’acaben de notificar que he assolit el 78% dels objectius que tenia fixats. Encara que no ho creguin, ho considero un gran èxit personal, ja que només podia aconseguir el 20% restant si la despesa farmacèutica del meu territori, que inclou l’Hospital Clínic, estava per sota d’una quantitat que arbitràriament havia fixat el CatSalut. Suposo que era molt més fàcil encertar el número de la Grossa de Nadal que aconseguir aquest objectiu que està totalment fora de la meva capacitat de maniobra i que no s’ajusta als acords sindicals pactats sobre aquesta matèria (Instrucció 1/2008 de l’ICS).

    Com pot un metge de família que passa visita controlar la despesa farmacèutica dels especialistes de l’Hospital Clínic si no ho aconsegueix ni el seu director general que per altra banda té un sou molt més elevat per almenys intentar-ho? Desconec el grau d’assoliment dels objectius del gerent de la meva institució ni els del director general de l’Hospital Clínic, però em jugaria un sopar que estan per sobre del 90%. El sistema és generós amb els alts directius. Només han de complaure als membres dels seus respectius patronats, ja que els objectius pressupostaris els tenen transferits als metges clínics. El món al revés!

    Aquesta anècdota personal no és més que una mostra de la sensació de caos general que es viu dins del sistema sanitari. Sembla que s’aprofiti la manca de govern a la Generalitat per fer propostes desgavellades. En lloc d’agrair l’esforç retributiu i laboral que estem fent els professionals durant aquests anys de la crisi econòmica, hi ha qui aprofita per demanar encara més. Algun gerent desenterra una antiga polèmica sobre el còmput anual d’hores treballades i afirma que devem hores a l’empresa o bé que hem de fer guàrdies de forma obligatòria. Sembla que hi hagi el desig de provocar un conflicte laboral.

    A l’Àmbit de la Metropolitana Nord de l’ICS es va començar reclamant hores als metges i es va acabar pactant una limitació de les llistes de pacients per metge, del nombre de visites diàries, del temps per visita i es va assolir el compromís de pagar com a extra tota activitat suplementària que es realitzi. El Sindicat Metges de Catalunya acaba de fer una petició a la gerència de l’ICS i del CatSalut en la mateixa línia (http://peticions.metgesdecatalunya.cat).

    El moment és molt més crític del que pot semblar veient la professionalitat d’uns metges i d’unes infermeres que cada dia fem la nostra fenia, contenim l’angoixa dels pacients produïda per l’increment de les llistes d’espera, els nous copagaments, les retallades de les prestacions o la incertesa política. No és el moment per seguir buscant el límit de la nostra capacitat de resiliència. Fins quan aguantarem de veure que la recuperació econòmica que experimenta una part de la societat no es reflecteix en l’entorn sanitari públic?

    Apel·lo a la professionalitat dels directius. La manca de govern no eximeix de la responsabilitat de fer l’activitat clínica ni la gestora. Els clínics estem fent la feina.

  • Què ha de ser l’Economia Social i Solidària en sanitat

    El Parlament Català va adoptar amb una àmplia majoria de 105 vots el dia 27 de setembre de 2013 una resolució per la qual es demanava al govern que elabores una nova llei sobre l’economia social i solidària. Existeixen lleis a Espanya sobre l’economia social, com per exemple la votada pel parlament espanyol l’any 2011 (Llei 5/2011 de 29 de març) modificada per la llei 31/2015 de 9 de setembre. Existeix també el Llibre Blanc de l’Economia Social de la Unió Europea del 2015. La llei demanada pel Parlament encara no està desenvolupada el 2017, tres anys i mig després de la resolució Parlamentària i ara el govern ens proposa una nova llei que vol regular la contractació pública en sanitat, en la qual fa referència a aquests termes d’Economia Social i Solidària que no estan ni definits ni caracteritzats jurídicament a Catalunya.

    Es podria definir l’economia social i solidària com:

    1. El caràcter democràtic de les iniciatives associatives i cooperatives que abasten processos productius, d’intercanvi, de gestió, de consum, de serveis i de finançament de béns i serveis.
    2. La satisfacció de les necessitats sota criteris de solidaritat, cooperació, donació, reciprocitat i autogestió.
    3. Amb la finalitat de defensar els béns comuns naturals i culturals, la transformació igualitària de l’economia i la societat.

    Es defineixen uns principis orientadors que no són unes exigències normatives (malament l’ambigüitat si es vol convertir en un text legislatiu). Diuen que es tracta de treballar per acostar-s’hi. Alguns d’aquests principis són: la recerca del bé comú i la distribució equitativa de la riquesa, la primacia del treball sobre el capital i dels interessos col·lectius per sobre dels individuals, la voluntat de transformació social, l’equitat de gènere i el repartiment de les tasques de cura, el respecte a la identitat cultural pròpia i el foment de la interculturalitat, l’arrelament territorial i l’economia de la proximitat, la creació del mercat social amb l’intercooperació, i el foment de l’autogestió, el treball col·laboratiu i l’ajuda mútua.

    Criteris que haurien de regular-se jurídicament per ser considerada una entitat com d’Economia Social i Solidària en sanitat pública concertada:

    Respecte als Drets Socials:

    • Establir mesures explícites per garantir la Igualtat de gènere.
    • Conciliació responsable del temps laboral, personal i familiar.
    • Accessibilitat universal, sense discriminacions de cap tipus.
    • Quota de treballadors amb discapacitat.

    Respecte als Drets Laborals:

    • Mínim les condicions laborals del conveni sectorial.
    • Estabilitat de la plantilla (majoria de contractació indefinida).
    • Salaris justos i proporcionals a la dedicació, amb topalls de màxims i diferències entre estaments (qualificació, expertesa, temps de dedicació, qualitat, etc.).

    Respecte al nou model d’economia:

    • Propietat col·lectiva al màxim, règim cooperatiu o almenys més del 50% de la plantilla, amb representació de tots els estaments i accessible econòmicament.
    • Cap soci pot tenir més el 10% de les participacions i no es permeten entitats mercantils com a socis en cap percentatge.
    • L’Entitat prioritza les persones per sobre del capital.
    • Valor de bé comú del seu producte o servei.
    • No repartiment de beneficis personals, si hi ha excedents que es reinverteixin en reserves, millores de l’entitat i laborals.
    • Compra ètica, de proximitat, solidària amb xarxes socials.
    • Finances ètiques.
    • Respectuosa amb el medi i la sostenibilitat.
    • Governança democràtica, decisions col·lectives amb àmplia representació de treballadors (socis i no socis de l’entitat) i amb participació activa de ciutadania del territori.
    • Codi ètic explícit i transparència d’informació pública i bon govern.

    Què s’hauria de considerar sector Públic Social, i què caldria regular també:

    Aquest sector serien les entitats d’Economia Social i Solidària que no són independents del sector públic, tot respectant la seva autonomia d’organització i gestió, no poden ser independents perquè reben els seus recursos majoritàriament per contractació del sector públic (de les diverses administracions), perquè els seus productes, serveis, objectius, nivells de qualitat i resultats són fixats per contractacions amb aquestes administracions públiques, amb la necessària transparència absoluta i control de gestió per part d’aquestes.

    En aquest sector caldria diferenciar les entitats d’Economia Social i Solidària que tenen en propietat capital immobiliari i mobiliari (fundacions, societats laborals no mercantils, etc.) de les entitats que només fan la gestió dels serveis públics contractats per l’administració pública, aportant els seus socis només el capital social preceptiu i de reserves, però que els immobles, equipaments, manteniment i amortització, són aportats i propietat de l’administració pública (aquesta modalitat seria el cas de les EBAS).

    En la primera modalitat d’entitats del sector Públic Social, els excedents econòmics, si hi han, després del pagament d’impostos i deute, s’haurien de repartir entre fons de reserva, inversions i millores de l’entitat, en amortització anual proporcional a les aportacions de capital de cada soci i en millores personals de tota la plantilla segons acords estatutaris de l’assemblea. A més l’entitat hauria de tenir:

    • Auditoria externa.
    • Pressupost validat per l’administració.
    • Control de les característiques i aplicació dels criteris d’ESS.
    • Avaluació anual dels resultats en salut i satisfacció dels usuaris.

    En la segona modalitat d’entitats del sector Públic Social, com que l’aportació de capital inicial dels socis només és per fer front al capital fundacional de reserves, però no per inversions en estructura, tots els socis haurien d’aportar la mateixa quantitat econòmica (sigui en una sola aportació o a manera de quotes). El número de socis hauria de ser en aquest cas majoritari en la plantilla fixa de l’entitat (reserva màxim d’un 10% per eventualitats i períodes de proves de contractes indefinits). El percentatge de les aportacions de capital social serien proporcionals al número de socis. Els excedents anuals, si existeixen, no revertirien en amortitzacions proporcionals al capital aportat (com en el sector anterior). En aquest sector a més:

    • Els treballadors de l’entitat, siguin socis o no, rebran els seus emoluments econòmics segons la seva dedicació horària, els seus coneixements, expertesa i responsabilitats, per acords de l’assemblea.
    • Major control i transparència per part de l’assemblea de l’entitat i de l’administració pagadora. Avaluació de resultats en salut, econòmics, satisfacció, etc.
    • Participació de l’administració pública i la ciutadania en la governança.
    • Incompatibilitat d’altres treballs.
    • Prohibició de pràctica privada en l’entitat.

  • Invertir en professionals de la salut és potenciar el creixement econòmic

    Per ironies de la vida, quan el president de França, François Hollande, afrontava aquest setembre una vaga de metges que criticaven la precarietat laboral del país, al mateix temps i en nom de les Nacions Unides llançava una crida a augmentar la inversió en recursos humans del sector salut. Hollande presentava la conclusió principal de la comissió d’alt nivell sobre Ocupació en Salut i Creixement Econòmic que encapçalava ell mateix i pel president de Sudàfrica Jacob Zuma. El document assenyala que les retribucions de metges i infermeres no són una despesa pel pressupost, sinó una inversió que reportarà beneficis econòmics al país. Els experts calculen que el retorn a la inversió en professionals de la salut és de nou euros per cada euro invertit, especialment en els països més desafavorits. L’informe desmunta moltes de les teories que han donat suport ideològic a les polítiques d’austeritat aplicades els darrers anys. Sense anar més lluny, a casa nostra, el Departament de Salut i el Ministeri han volgut assegurar la sostenibilitat del sistema sanitari intentant augmentar la seva productivitat a partir de reduir salaris i plantilles.

    Richard Horton, editor de la prestigiosa revista anglesa The Lancet i co-autor de l’esmentat document, critica durament als economistes que fan aquestes propostes d’augmentar la productivitat del sector salut. Opina que efectivament existeixen sectors capaços d’incrementar la seva productivitat i obtenir uns beneficis que poden compartir amb els treballadors. Però n’hi ha d’altres, com la música, el ballet o la sanitat, que no es poden comportar d’aquesta manera. Ironitza preguntant: que guanya una orquestra tocant de forma més ràpida? O un ballet dansant frenèticament? Els metges o les infermeres que treballen sobrecarregats o precàriament no són més productius, al contrari, ofereixen un servei de pitjor qualitat. Si estan mal pagats o aturats, emigraran a altres països o buscaran altres feines. El país perdrà uns professionals molt valuosos que hem format amb els impostos de tots. En definitiva, la població rebrà les conseqüències negatives d’aquestes polítiques que cerquen augmentar la productivitat del sector de la salut.

    Justament el progressiu envelliment de la població i l’increment de les malalties cròniques fa que cada dia necessitem més personal sanitari. Es calcula que l’any 2030 en precisarem el doble dels que tenim en l’actualitat. El document aporta un decàleg de propostes de com s’ha de fer aquesta inversió en recursos humans per tal d’obtenir beneficis pel conjunt de la població. Indica que si fem créixer la plantilla, transformem els programes formatius, els reorientem cap a la comunitat i l’atenció primària i oferim una cobertura universal augmentarem l’equitat i el creixement econòmic inclusiu del conjunt de la societat.

    Els gestors i polítics de salut catalans farien molt bé en prendre bona nota d’aquest document de les Nacions Unides. A casa nostra la precarització laboral en l’entorn sanitari no està només denunciada pels professionals. Els tribunals europeus també alerten dels abusos comesos, especialment sobre els professionals més joves que treballen com interins o eventuals.

  • La salut, la gran perjudicada per la crisi econòmica

    La crisi econòmica que va esclatar el 2008 ha tingut greus conseqüències en l’àmbit social per la majoria dels ciutadans. La salut ha estat un dels aspectes de la vida humana que més s’ha vist afectat per aquest problema. “La crisi ha tingut efectes sobre la salut, per temes com l’atur, i també efectes sobre el sistema sanitari”, reflexionava Beatriz González López-Valcárcel, presidenta de la Sociedad Española de Sanidad Pública y Administración Sanitaria (SESPAS) i catedràtica de Mètodes Quantitatius en Economia de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, aquest dilluns a la tarda.

    La crisi ha afectat de manera significativa a les desigualtats, a Espanya, recordava Valcárcel, l’índex de Gini, que mesura la desigualtat econòmica d’un país, va passar del 30 al 34,7 en pocs anys. Valcárcel, que ha fet aquestes reflexions en un acte a l’Ateneu Barcelonès organitzat juntament amb l’Associació d’Amics de la UAB, amb col·laboració d’El Diari de la Sanitat i amb Josep Carles Rius, president de la Fundació Periodisme Plural –editora d’El Diari de la Sanitat- com a moderador ha recordat que el sector sanitari ha estat un dels sectors públics més afectats per les retallades.

    “La despesa sanitària pública s’ha reduït més que la resta de despesa pública, ha caigut un 20%”,  reflexionava. Aquest fet ha provocat que s’hagin pres una sèrie de mesures que han modificat el sistema sanitari existent fins al moment de la crisi. El reial decret 16/2012 va implementar la possibilitat d’establir copagaments pel que fa als productes farmacèutics, carregant sobre els pacients encara més aquesta despesa, i va fomentar la desuniversalització de la cobertura sanitària.  Les retallades al sector sanitari, recordava Valcárcel han provocat un augment de les llistes d’espera i un augment de les assegurances privades.

    Beatriz González López-Valcárcel durant l'acte / SANDRA LÁZARO
    Beatriz González López-Valcárcel durant l’acte / SANDRA LÁZARO

    En la mateixa línia, Joan Benach, professor de Salut Pública i Laboral de la Universitat Pompeu Fabra i investigador del Grup de Recerca en Desigualtats en Salut, que aprofitava per fer una reflexió conceptual sobre el terme crisi i salut, recordava que els problemes lligats amb la crisi, com l’atur, els desnonaments, la precarietat laboral o les desigualtats socials, estan clarament lligats als indicadors del salut.

    “Amb la crisi hi ha una sèrie de factors que clarament sabem que estan relacionats amb la salut. Un dels més clars és l’augment dels suïcidis. O l’augment de la violència, o l’empitjorament de la salut mental”, explicava.

    Malgrat l’impacta negatiu sobre la salut que tenen aquests indicadors socials relacionats amb la crisi, Benach ha explicat que, segons mostren alguns estudis, en èpoques de crisi la mortalitat es manté o fins i tot disminueix. Per què? “Quan hi ha una crisi hi ha menys producció, menys accidents de treball, menys contaminació atmosfèrica i per tant menys asma o menys consum de productes nocius”, reflexionava.

    Intervenció de Joan Benach / SANDRA LÁZARO
    Intervenció de Joan Benach / SANDRA LÁZARO

    Amb tot Benach està convençut que és necessari que quan es parla de crisi es miri una mica més enllà. “Quan parlem de crisi hem de parlar del que hi ha al darrere, que és el capitalisme i hem d’entendre el neoliberalisme, necessitem millors indicadors i mesures que ens permetin entendre l’equitat en salut, un dels millors indicadors de justícia social que hi ha”, senyalava.

    Benach està convençut que aquesta crisi econòmica és només “una nota a peu de pàgina de la crisi de civilització i la crisi ecològica que estem vivint”.