Ja gairebé ni ens recordem de quan es va fer la darrera reunió del Consell Assessor de l’ENAPISC. Els seus calendaris inicials de desenvolupament s’han anat diluint en l’espai sideral com un satèl·lit perdut i sense control.
L’atenció primària que, per cert, l’ENAPISC havia de convertir en atenció primària i comunitària (APiC), continua sense trobar solucions satisfactòries als seus greus problemes i els seus professionals no acaben de percebre en el seu dia a dia els extraordinaris canvis positius que anunciava l’acord subscrit amb l’ICS després de la vaga de l’any passat.
Ja ens hem dolgut en aquest mateix mitjà de la paràlisi del govern de la Generalitat i, en conseqüència, del Departament de Salut que, com ens temíem, anava per llarg i que, malgrat la urgència cada cop més aguda dels problemes existents, no sembla que generi la voluntat política necessària per abordar-los. Tot admetent que els obstacles per part de l’administració de l’estat són extraordinaris, això no implica renunciar a les mateixes capacitats per mirar d’endreçar el que sigui possible o si més no per tractar d’aturar el procés de descomposició del sistema. O quan menys donar explicacions – i tal vegada compartir-les – sobre la situació actual del que havíem entès era la iniciativa prioritària de Salut, l’ENAPISC.
En l’àmbit de la política el silenci sobre un projecte pot significar moltes coses, tot i que sovint les seves causes tenen a veure amb què no se sap ben bé com tirar endavant o, encara pitjor, que en aquest moment donat el projecte no interessa prou. Unes explicacions que en absència d’altres són prou alarmants. No oblidem la quantitat d’esforços que s’han esmerçat fins ara i sobretot les expectatives que s’han generat.
Unes previsions que, és de justícia reconèixer-ho, ha estat el Departament de Salut mateix el primer a justificar atesa la necessitat d’una reforma massa temps ajornada. El problema és que en haver-ho parlat tant i amb tanta convicció, la passivitat pot entendre’s com a desídia o, fins i tot com una manca de veritable intenció.
Una responsabilitat política que no afecta només el govern. Perquè no tenim notícia que al Parlament se n’hagi parlat, almenys en aquests darrers mesos. I sembla mentida que els partits que des de l’oposició es queixen que el govern no abordi els problemes de la ciutadania no prenguin iniciatives al respecte.
La novel·la «Sense notícies de Gurb» d’Eduardo Mendoza pertany al gènere humorístic però la manca de notícies sobre l’ENAPISC, sobre el seu present i, el que és més important, sobre el seu futur, no fa gràcia. Estem parlant de l’APiC, de la columna vertebral del sistema sanitari català.
És evident que el context polític general de Catalunya i del conjunt d’Espanya no és el més propici per desenvolupar projectes d’envergadura, però això no té perquè implicar cap entrebanc per, almenys, complir amb l’obligació d’informar sobre els que teòricament ja estan dissenyats. I nosaltres no tenim l’opció, com la té Gurb, d’allunyar-nos d’aquesta terra amb la seva nau espacial.
El president de Metges de Catalunya (MC), Jordi Cruz, va assistir aquest dilluns a la reunió del Consell de Salut de Catalunya que ha tingut lloc més d’un any després de la darrera convocatòria, tot i que, com apunten des de MC, el règim de funcionament d’aquest òrgan indica que s’ha de reunir, com a mínim, un cop cada sis mesos.
En un comunicat emès per Metges de Catalunya, han explicat que el Departament de Salut, representat per la consellera, Alba Vergés, el director del Servei Català de la Salut (CatSalut), Adrià Comella, i la secretària d’Atenció Sanitària i Participació, Carme Bertral, ha presentat els informes de gestió de cada àmbit i ha destacat com a grans fites de la conselleria el decret de prescripció infermera i el Fòrum de Diàleg Professional que celebrarà la seva tercera reunió al novembre.
En aquest sentit, el sindicat mèdic ha expressat la seva inquietud per la manca d’informació sobre els avenços de dos projectes de “gran calat assistencial” que es van iniciar l’anterior mandat i que Salut es va comprometre a desenvolupar, ja que comptaven amb el consens de tots els actors del sistema: el Pla nacional d’urgències de Catalunya (PLANUC) i l’Estratègia nacional d’atenció primària i salut comunitària (ENAPISC). MC ha reclamat un monitoratge d’ambdós plans per avaluar els progressos que s’han fet fins ara.
Així mateix, Jordi Cruz, ha proposat que el Consell de Salut de Catalunya, en tant que òrgan central de participació comunitària del sistema sanitari públic, insti als grups polítics del Parlament a aprovar els pressupostos de la Generalitat de Catalunya per a l’any 2020. “Ni la ciutadania ni els professionals es mereixen que es perdin 2.500 milions d’euros que es destinarien a reforçar els serveis públics i socials del país”, ha remarcat el president de MC. La proposta ha estat acceptada per tots els membres del Consell de Salut.
D’altra banda, com expliquen, Alba Vergés ha assegurat que no hi haurà noves retallades sanitàries, en referència a la demanda que el govern central ha fet als departaments d’Economia i Salut per reduir la despesa en medicaments i productes sanitaris.
S’acaba de publicar el pla estratègic d’atenció primària i comunitària de Navarra, un document que, a més d’analitzar aspectes conceptuals, organitzatius i d’establir prioritats polítiques d’actuació en aquest àmbit, formula els objectius a assolir en un període temporal determinat, relaciona els indicadors que han de permetre avaluar-ne l’acompliment, i, el que és més compromès, especifica els recursos pressupostaris que cal dedicar-hi. Si comparem aquest pla amb l’ENAPISC, podem observar algunes concordances i diferències significatives.
Els dos plans descriuen els elements conceptuals de la nova atenció primària i comunitària, tot emfasitzant les «declaracions d’intencions» quant a les transformacions estratègiques que cal introducir en el conjunt del sistema sanitari per assolir els objectius dels plans. Tot i que en el cas del pla de Navarra s’insisteix més en el propòsit que la recuperació del paper comunitari de l’atenció primària sigui un element clau per avançar en la reducció de les desigualtats en salut, aquesta també és una finalitat de l’ENAPISC.
És interessant però constatar que en el pla navarrès s’identifiquen, a partir d’una anàlisi CAME-DAFO, els elements facilitadors i els obstacles per a la seva implantació, una indagació amb la qual aproximar-se a la realitat, de l’entorn i reconèixer les oportunitats i les dificultats presents.
L’ENAPISC se centra molt en la descripció de la seva filosofia i organització interna i dedica, en comparació amb el de Navarra, una atenció menor a la seva capacitat transformadora del sistema.
En els dos plans es defineixen amb precisió els seus objectius estratègics finalistes i en el de Navarra, a més, es descriuen els objectius instrumentals així com els resultats previstos per a l’horitzó de l’any 2022 amb dades quantitatives percentuals.
En el pla de Navarra es delimiten 16 línies estratègiques d’acció, cadascuna amb els seus objectius i indicadors i amb un cronograma detallat de desenvolupament per a cada línia i especificació dels organismes responsables.
Cal reconèixer la minuciositat de l’ENAPISC a l’hora de detallar els procediments per a desenvolupar projectes comunitaris de promoció de la salut col·lectiva. Una eina que pot ser molt útil per als professionals que la vulguin utilitzar.
Tanmateix, els documents de l’ENAPISC no especifiquen terminis temporals per al desplegament de la seva planificació i parlen d’un inici en 5-6 territoris que s’hauria hagut de produir però que no ens consta que ho hagi fet encara.
Tant a l’ENAPISC com al pla de Navarra es parla de partides pressupostàries destinades a les diferents línies d’acció previstes. En el primer cas s’han complert molt parcialment els increments pressupostaris proposats i, en la majoria dels casos, amb dos anys de retard. En el cas de Navarra encara no podem afirmar, per raons cronològiques, si es compliran o no les previsions pressupostàries.
Malgrat que l’anàlisi comparativa abonaria d’altres consideracions, els navarresos detallen amb més precisió el «com», «quan», «qui» i «amb què» desenvolupar operativament les directrius estratègiques que conté, la qual cosa aporta credibilitat a la proposta. Lamentablement ens costa desmentir la qualificació de «llegenda urbana» que una companya atribuïa a l’ENAPISC fa uns dies a les xarxes.
Fa pocs dies, la Consellera de Salut, Alba Vergés, va convocar prop de 60 professionals de la sanitat per prendre un pols a la Salut a casa nostra. Una trobada per saber on som, què volem i cap a on hem d’anar; i que estableix un termini d’un any per a una nova trobada mentre grups de treball en diferents àmbits de la salut es posen ja a treballar.
En aquest context, sabem de la intenció del Departament per potenciar l’Atenció Primària com a eix vertebrador del sistema, cosa que de fet ja queda reflectida en l’Estratègia Nacional de l’Atenció Primària i Salut Comunitària (ENAPISC).
Quin paper hem d’assumir les infermeres especialistes en familiar i comunitària, en aquesta nova Atenció Primària?
La nostra capacitat resolutiva està del tot demostrada. La resolució autònoma per part de les infermeres, és a dir, la Gestió Infermera de la Demanda és un bon exemple que la infermera resol moltes situacions de salut de pacients que precisen una atenció preferent. El nostre principal atribut és el de cuidar: cuidar per acompanyar, cuidar per alleugerir, cuidar per curar…a les persones, a la família, a la comunitat i ho fem al llarg de tot el cicle vital. Acompanyem a les persones a prendre decisions referents a la seva salut.
L’especialitat en infermeria familiar i comunitària ens permet assumir un nivell i unes habilitats relacionals i clíniques per a una millor atenció en totes les etapes de la vida: infància, adolescència, edat adulta i gent gran, tenint en compte l’entorn familiar i social de la persona que atenem.
Realitzem avaluacions contínues de la seva situació de salut de forma pro activa, educació sanitària i seguiment dels malalts crònics, donem atenció als processos aguts i situacions d’emergència, atenem al malalt terminal, en el procés de final de vida el dol, vigilem situacions de risc en famílies i comunitats, afavorim l’auto cura i la desmedicalització, realitzem i interpretem diferents proves diagnòstiques (ECG, espirometria, auscultació, determinació INR, Doppler…). Hem de ser, doncs, un clar referent dins els equips d’Atenció Primària perquè estem preparades per atendre al pacient des d’una visió clínica i holística.
En aquest sentit, voldria reforçar que ens cal consolidar la figura de la infermera familiar i comunitària dins el Programa Infància en Salut, com a referent per a les famílies en la promoció i prevenció de la salut en edat pediàtrica.
Ara bé, no puc obviar alguns aspectes que ens calen millorar: necessitem incrementar les ràtios d’infermeres per habitant, donat que estem lluny de la mitjana de la ràtio europea que és de 811 infermeres per cada 100.000 habitants, mentre que a Catalunya hi ha 578 infermeres per cada 100.000 habitants. I a més, en un context de sobrecàrrega, on ja estaríem contentes amb 1.200-1.500 usuaris per infermera.
És important, d’altra banda, per acomplir l’estratègia de l’ENAPISC, que es creïn més llocs de treball específics per a la nostra especialitat, per tal que qui treballi a la primària hagi estat específicament preparada i formada per atendre en el primer nivell assistencial. Ara, a Catalunya hi ha 167 especialistes i a tot l’estat espanyol són 1.350 especialistes….no cal dir, que és una quantitat molt minsa.
Tampoc hem d’oblidar que som un col·lectiu castigat per la precarietat de contractes i la inestabilitat laboral. De fet, un estudi recent realitzat per la Fundació Galatea sobre la «Salut, estils de vida i condicions laborals de les infermeres i infermers de Catalunya» posava de manifest que el 35.6% de les infermeres i infermers presentaven risc de desenvolupar problemes de salut mental com depressió, angoixa o ansietat.
D’altra banda, no podem obviar l’escassa presència d’infermeres, i no només en l’àmbit de l’atenció primària, en càrrecs directius. Actualment menys d’un 10% d’equips d’atenció primària tenen al capdavant de les seves direccions a infermeres.
I finalment, el gran repte professional que encara tenim obert: la prescripció infermera. Esperem que aviat es pugui aprovar a Catalunya el Decret ja consensuat i que ens ha de donar cobertura legal i reconeixement al nostre dia a dia.
En definitiva, esperem saber mantenir i consolidar la nostra autonomia d’actuació, i alhora integrant-nos amb igualtat de condicions dins els equips de l’Atenció Primària, perquè treballant conjuntament millorarem l’atenció a les persones que atenem.
L’Atenció Primària està focalitzant part dels seus esforços en l’Estratègia nacional de l’atenció primària i salut comunitària (ENAPISC). Segons el Departament de Salut, aquesta Estratègia persegueix enfortir l’atenció primària i la salut comunitària i consolidar-la com a eix vertebrador del sistema públic de salut; potenciar l’orientació comunitària com una estratègia de generació de salut i de lluita contra les desigualtats en salut; garantir un model bio-psicosocial d’atenció centrat en la persona; respondre als canvis demogràfics i a l’augment de comorbiditat; i garantir la qualitat i seguretat, l’equitat territorial i la sostenibilitat del sistema públic.
Dues entitats de l’Atenció Primària estan treballant junt a altres amb el Departament per dibuixar aquest nou model d’Atenció Primària i Salut Comunitària. Són l’Associació d’Infermeria Familiar i Comunitària de Catalunya (AIFiCC) i la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFIC). En una jornada de debat anomenada “L’ENAPISC i els Professionals: Noves propostes, per afrontar nous reptes”, les dues entitats van abordar els aspectes de l’ENAPISC que se centren a tenir cura dels professionals perquè aquests puguin tenir cura dels ciutadans, “Cuidar per a poder cuidar!”.
Alba Brugués, infermera de família i presidenta d’AIFiCC, i Xavier Bayona, metge de família i membre del grup de gestió de la CAMFIC, creuen que l’Atenció Primària és el centre del sistema i porta d’entrada d’aquest i que ha d’adaptar-se als canvis sociodemogràfics de l’entorn per a millorar l’atenció al ciutadà i adaptar-se a cada cas i situació.
Com estem ara? Què s’està fent des del Consell Assessor que tracta l’ENAPISC?
Xavier Bayona: Jo no en formo part del Consell i, des de fora, de l’ENAPISC poc sabem. És un projecte ambiciós. L’any passat en una jornada ens van presentar quines eren les bondats i les línies estratègiques a desenvolupar però no tenim res més. Tenim una declaració de bones intencions per part del Departament i ens sembla molt bé però al desenvolupament encara li falta molt i poca cosa hi ha publicada més enllà d’un PowerPoint.
Alba Brugués: Jo com a presidenta d’AIFICC sí que estic al Consell Assessor. Ens hem reunit dues vegades, tampoc ha avançat massa aquest Consell, no hi ha part operativa posada en marxa però sí que hi ha la voluntat que aquest Consell Assessor es vagi reunint i vagi seguint aquest procés. Les societats científiques han començat a fixar reunions molt breus, un cop al mes, per posar-se al dia de tots els avenços de l’ENAPISC.
El treball s’està fent amb el Departament de Salut però ara mateix no hi ha Govern. Què suposa això per a la feina diària i amb qui s’està fent el treball?
A. B.: S’està fent amb la Pilar Magrinyà, que és la directora general de Planificació en Salut del Departament de Salut i és la que sustenta la direcció política de l’ENAPISC. La direcció tècnica la sustenta Jordi Monedero. Hi ha més gent treballant com ara la Cristina Casanovas, una infermera d’AIFICC.
Hi ha confiança aleshores que segueixi endavant?
A.B.: Sí. No ens han dit ni que s’aturés ni que es posposés.
Vau realitzar una jornada de reflexió sobre l’ENAPISC amb metges i infermeres de primària. Què en va sortir? Cap a on hem d’anar o per què s’ha d’apostar?
X.B.: A la jornada bàsicament vam focalitzar el debat al voltant de les persones que han de cuidar. Un dels grans eixos de l’ENAPISC és tenir cura dels professionals. En aquesta jornada que vam fer conjuntament AIFICC i CAMFIC el que preteníem era fer una reflexió sobre quines eren les propostes que es feien dins l’ENAPISC i fer aportacions des dels assistents per veure com podíem millorar aquest projecte. Un projecte que ha de ser el revulsiu del sistema sanitari català.
A.B.: Això dels professionals és la base. En l’Atenció Primària i Salut Comunitària, la base, el 80% del pressupost, són les persones. Si aquestes persones no se les cuida és que alguna cosa de la maquinària no funciona. Si el professional, que és el pilar, no està en línia del Pla Estratègic, doncs anem malament. Als hospitals els professionals evidentment també són un pilar però centren la part pressupostària en maquinària o en gran tecnologia. En la Primària el pressupost no es dedica ni a grans edificis ni a grans estructures: el 80% del pressupost és per als professionals i per tant s’han de cuidar.
Fora de les jornades, seguiu treballant conjuntament les dues entitats?
X.B.: Arran d’aquesta trobada hem redactat un document que es publicarà en breus on fem un recull dels cinc eixos que dins l’ENAPISC detallen la part que afecta més a la cura dels professionals. Es van destacar aspectes com que als professionals els hi agradaria disposar de més temps, de tenir més reconeixent, més facilitats per desenvolupar habilitats i poder créixer com a tal… Van sortir línies que els professionals tenen molt presents i van reivindicant des de fa temps. A l’ENAPISC passa una mica de resquitllada i vam voler subratllar que, com diu l’Alba, si més del 80% de la inversió que fa el sistema públic de finançament dels projectes és en professionals, cal mirar què podem fer perquè aquestes persones estiguin engrescades, que puguin créixer i donar satisfacció estant satisfets.
Alba Brugués, presidenta de l’Associació d’Infermeria Familiar i Comunitària de Catalunya (AIFiCC), i Xavier Bayona, metge de família i membre de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFiC) / Carla Benito
Pel que fa a la territorialitat hi ha diferències que s’haurien de tenir en compte a l’hora de desplegar l’estratègia. Als Pirineus per exemple es necessitarà un altre volum de gent però també un altre tipus de recursos. Com ho esteu treballant això?
A.B.: Moltes de les desigualtats es resoldrien amb l’autonomia de gestió. Si tu tens un model d’autonomia de gestió per gestionar un territori, sigui de la mida que sigui, però la tens quant a economia, recursos humans, competències… És a dir: què necessites en aquell territori, quanta gent, quines característiques ha de tenir la gent que contractes… Només amb això ja s’arreglaria molt. No és una cosa planera, tu estàs fent una política sobre un territori i una població concreta.
D’això també es va parlar a la jornada: de l’autonomia en els centres de salut. A més, hi ha estudis al respecte, les entitats de salut que tenen autonomia de gestió tenen millors resultats i millor satisfacció dels professionals.
Esteu fent vosaltres també el recull d’aquestes diverses sensibilitats per portar-les a les reunions de l’ENAPISC?
X.B.: Hi ha un treball en marxa que ara està en fase d’escriptura i que es publicarà en els mesos vinents. A partir de l’anàlisi d’una enquesta que es va passar a professionals d’Atenció Primària de Catalunya, majoritàriament infermeres i metges, s’està veient que les fórmules de gestió que donen més capacitat autònoma i més reconeixement en els seus professionals són les que aconsegueixen un major compromís d’aquests professionals i, de forma indirecta, entenem que una major satisfacció. Fora de l’estudi tenen la capacitat de ser molt més innovadors i aportar millores que amb major eficiència poden aportar satisfacció a les necessitats de salut que la població ens demana.
Quines mesures s’haurien d’aplicar per revertir això i quin encaix podria trobar dins l’ENAPISC?
A.B.: Jo crec que no hauríem de treballar tant per professions sinó per equips d’Atenció Primària, ja que aquests equips són multidisciplinars: hi ha metges, infermeres, treballadors socials, administratius, odontòlegs… Aquests equips, que eren un dels pilars quan es van dissenyar, no s’han desenvolupat prou i hauríem de treballar més amb aquesta visió multiinterdisciplinar. Ara, parlant com infermera, dic que sí que és cert que sovint desaprofitem molt els professionals generant dobles visites amb un mateix pacient. Si ens distribuíssim més i respectéssim més totes les competències i elevéssim al màxim les competències de cada professional, segurament aprofitaríem al màxim tots els recursos humans que tenim.
De què estic parlant aquí? Doncs per exemple de la prescripció infermera. Ja sé que sempre cau però clama al cel que a hores d’ara que per una recepta d’un fàrmac o d’un producte que la infermera domina més, perquè té la competència de fer aquella cura o aquell procés d’aquella persona, que no la pugui fer, que l’hagi de derivar a un altre professional perquè faci la part administrativa. En aquest moment no té cap sentit que passi això.
Tota la part de la precarietat, és veritat: no hi ha professionals, o hi ha pocs, i a més a més no s’està donant valor per exemple a la infermeria familiar i comunitària. Ara els especialistes que surten no tenen un lloc prioritari a les borses de treball. I tampoc hi ha metges de família.
X.B.: Potencialment en aquests moments amb les jubilacions que es produiran en els anys que vénen està calculadíssim que les promocions de metges de família formats no tenen capacitat per cobrir tots els forats que s’hi crearan. És una situació urgent que ja la tenim aquí i cal que des de l’administració se’ns ajudi a trobar noves fórmules organitzatives per donar resposta a un ciutadà que ens ho demana.
Falten especialistes perquè no hi ha places de treball o perquè cada cop hi ha menys gent que tria aquesta especialitat en examinar-se del MIR?
X.B.: Les places MIR de Medicina de Família són menors aquest any respecte l’any passat. Si compares les especialitats hospitalàries amb les especialitats d’Atenció Primària hi ha un desequilibri positiu cap a les primeres que com a societat no té massa sentit. Hi ha un tema de planificació probablement motivat per diferents grups de pressió que està dificultant que en un futur pròxim si continuem com estem ara puguem continuar donant el mateix servei que estem donant ara.
La població va envellint també.
X.B.: Sí, la població va envellint i els professionals també envellim… aquí s’ajunten una sèrie de fenomens que se superposen. Hem de poder tenir una eina, que pot ser l’ENAPISC, que ens doni flexibilitat per adequar als territoris els professionals que necessitem. Està documentat que els diferents territoris necessiten diferents perfils professionals i en proporcions diferents. Probablement si invertíssim una situació que es dóna ara que hi ha més metges que altres col·lectius professionals en els equips d’Atenció Primària, potser podríem racionalitzar aquesta demanda de la cronicitat. És una demanda que ja tenim a sobre: tenim millor qualitat de vida, vivim més anys i ens anem fent grans portant una motxilla amb diferents malalties i situacions de risc per la salut.
A.B.: És evident que la gent envellim, vivim més anys i hi ha més situació de malaltia crònica. Segurament aquestes fórmules també impliquen donar més atenció al domicili com a lloc on cuidar. A més, no només fem salut en els centres sinó que s’ha de fer salut des de la comunitat.
Paral·lelament a això s’ha de treballar perquè la prevenció i la promoció de la salut en edats joves, amb gent que encara no està malalta, cal fer un incís important. Estem tan abocats al dia a dia, a sortir del pas, que tota aquesta part de prevenció i promoció l’estem deixant una mica de banda i això ens ho trobarem d’aquí uns quants anys.
Per una banda el tema de la cronicitat i per l’altra el de la prevenció: s’han de traçar estratègies per anar a parar a aquella gent que no et ve.
Alba Brugués, presidenta de l’Associació d’Infermeria Familiar i Comunitària de Catalunya (AIFiCC), i Xavier Bayona, metge de família i membre de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFiC) / Redacció
X.B.: Hi ha projectes molt macos en alguns barris que ja han començat a treballar la comunitària. S’han creat xarxes, no només de professionals de la salut, on es vetlla per fer tallers des de diferents visions com ara educadors de carrer perquè la gent aprengui que es poden fer les coses d’una manera diferent, permetent viure amb millor salut i arribar a grans amb millor salut. L’ENAPISC seria un revulsiu que ens ajudaria a donar més força, més importància i més visibilitat a tot el projecte comunitari que ja s’ha iniciat però falta molt per fer.
A.B.: Els resultats immediats de tota aquesta estratègia comunitària costa molt de veure. En fer una intervenció quirúrgica per exemple veus els resultats ràpidament però en comunitària costa més, es veu a llarg termini. Costa de veure i costa que els polítics s’aboquin aquí. Hi ha experiències que són com bolets i la idea és que de mica en mica es vagin desplegant i reproduint. Per això necessitem professionals, i professionals formats per fer aquesta feina, perquè no estem massa acostumats a sortir dels nostres centres de salut i això és treballar molt al carrer. Calen professionals preparats, amb competències i que uneixin tot això: que la primària no està desvinculada de la salut comunitària.
Cal una estructura que contempli tots els vessants. Parleu de la necessitat de fer plans a més llarg termini. Ara s’ha vist amb el col·lapse a urgències als CAP i a hospitals que molts dels plans es realitzen per solucionar el dia a dia. Pel que fa a la territorialitat, que en parlàvem abans, ara la llei Comín volia modificar la Llei d’Ordenació Sanitària de Catalunya (LOSC). Quin encaix tindria amb l’ENAPISC?
X.B.: Nosaltres, des del CAP, com a proveïdors de serveis intentem tirar endavant de la millor manera amb les eines que se’ns dóna. Per tractar tot això, l’ENAPISC ens possibilita reflexionar sobre prioritats segons territori, també sobre la necessitat que hi hagi o no privada, les realitats socioeconòmiques, migració… i així encaixar-ho amb la LOSC que s’ha de revisar a banda. Cada territori ha de tenir llibertat per desenvolupar les fórmules que cregui necessàries. Evidentment després algú ha de fer avaluació dels indicadors per veure com s’està treballant, però així es podrà avançar amb el protagonisme de l’Atenció Primària dins del sistema català.
A.B.: Sabem que darrere del Pla d’Innovació també hi ha bones intencions però el que no ens podem permetre és il·lusionar a la gent i que amb els canvis de Govern tot quedi en un calaix.
Estem acostumats a que les decisions de política i gestió sanitària s’ajustin poc a l’evidència disponible, però poques vegades observem que les reformes presentades oblidin l’evidència generada pel mateix sistema de salut que les proposa. Aquest és el cas de l’Estratègia Nacional d’Atenció Primària i Salut Comunitària (ENAPISC). La reforma planteja que els directors dels equips d’atenció primària siguin seleccionats per votació dels membres del seu equip. Justament aquest era el mètode aplicat inicialment per escollir-los. Així ho fèiem en els moguts anys vuitanta, quan la reforma d’atenció primària estava liderada per uns professionals amb més bones intencions que experiència i coneixement.
Com era de preveure, la fórmula populista va ser ràpidament abandonada perquè els directors, llavors anomenats coordinadors, es convertien en delegats sindicals de l’equip. Lògicament es devien més als que els havien escollit que a l’empresa que els contractava. En conseqüència, l’estructura directiva no considerava que en formessin part i els equips quedaven cada vegada més allunyats de les grans decisions.
Seguint la llei del pèndol, als noranta vam abandonar aquests coordinadors escollits per crear uns directors designats arbitràriament per l’estructura directiva. Ja no són delegats sindicals sinó uns directius preocupats perquè els equips aconsegueixin els objectius fixats pel Catsalut. Són uns directius transaccionadors que reparteixen premis i castics dins del marc que facilita el model de gestió per objectius. Hem creat un entorn organitzatiu Taylorisa que només considera la motivació extrínseca dels treballadors. Malgrat tractar-se d’un entorn professional que precisa créixer i millorar observem pocs directors que exerceixen un lideratge transformador i promotor de la motivació intrínseca.
Entenc que el Departament de Salut vulgui canviar el model però la solució no és tornar als anys vuitanta. Si retrocedim, no promourem una atenció centrada en la persona ni desenvoluparem models de gestió de l’experiència del pacient. La millora de l’estructura directiva passa per la seva professionalització. L’empresa ha d’assumir les seves responsabilitats i escollir els directius segons mèrits. Els professionals hem de participar activament en tot aquest procés de selecció per ajudar a trobar la persona més adequada. Una vegada escollida, hem de facilitar que segueixi treballant estretament amb l’equip amb estratègies com pot ser l’aplicació d’un model d’avaluació 360º.
El «bonisme» d’alguns gerents que diuen «escoltar i implicar» els professionals no és una veritable participació. La participació ha d’estar perfectament reglada. Els representants professionals han de ser escollits pels seus companys entre els de més prestigi. Aquesta participació no s’ha de limitar a la selecció del director sinó que ha de cobrir per tots els aspectes de gestió i govern de l’equip. A l’atenció primària el canvi és relativament senzill. Només cal modificar les actuals juntes clíniques consultives per atorgar-les un veritable rol executiu. Entenc que la decisió final ha de recaure en el gerent en els temes de gestió i en la propietat en els aspectes de govern, però millorarem molt els resultats si els professionals tenim molt més pes en aquests tipus de situacions.
Comparteixo la necessitat de canviar el rol dels directors d’equip per facilitar la participació professional, l’autonomia i avançar cap a la gestió de l’experiència del pacient. Malauradament el model proposat per l’ENAPISC no ens permet caminar en la línia desitjada. Proposo estructurar la participació professional, i fixar un mecanisme meritocràtic, transparent i no polititzat d’accés als càrrecs de gestió sanitària. Esperem que l’ENAPISC no sigui un altra oportunitat perduda per millorar l’atenció primària.
El Col·legi Oficial de Metges de Tarragona (COMT) ha demanat a l’Institut Català de la Salut que destitueixi el seu gerent territorial, Rafael Gràcia, qui fa poc més d’un any que va assumir el càrrec. La petició arriba quatre dies després d’unes polèmiques declaracions de Gràcia en una entrevista amb El Diari de Tarragona en la qual afirmava que «els metges de primària de Tarragona no tenen càrrega de treball».
L’entrevista va encendre ràpidament els ànims entre els facultatius del territori ja que, segons Gràcia, el problema de les llistes d’espera en alguns centres de primària, com el CAP La Granja, al barri de Torreforta, no són per un problema de plantilla sinó de gestió.
«Si analitzem les ràtios de la plantilla en relació a la població atesa, ens adonarem que els professionals mèdics dels centres d’atenció primària de Tarragona no tenen un problema de càrrega de treball. Una altra cosa és veure com som capaços de donar resposta a la comunitat», assegura en l’entrevista.
Després d’aquestes afirmacions les reaccions de treballadors, sindicats i col·legi no s’han fet esperar. Els professionals del CAP La Granja es van concentrar aquest dimecres a les portes del centre per demanar-ne la dimissió. La concentració va provocar que Rafael Gràcia es disculpés amb els treballadors del centre a través d’un correu electrònic, segons explica El Diari de Tarragona. Des del Col·legi de Metges consideren que la resposta de Gràcia «és del tot insuficient i cal que la disculpa es faci extensiva a tots els metges que implica en les seves declaracions».
Des de la conselleria calculen que els Centres d’Atenció Primària (CAP) arreu del territori – gestionats en el 80% dels casos per l’Institut Català de la Salut- van perdre prop de 3.000 llocs de treball entre metges i infermeres durant els anys de retallades. I no ha estat fins aquest 2017 que s’han recuperat part de les reposicions en cas de baixa o jubilació, que fins ara no es cobrien.
Segons l’Estratègia nacional d’atenció primària i salut comunitària (ENAPISC) de Salut, es preveu crear en els pròxims set anys 5.000 llocs de treball -dels quals 1.500 metges- que permetrien recuperar els llocs existents abans de la crisi però també crear-ne de nous.
El passat 7 de juny, durant la visita del nou edifici de l’Hospital del Mar per part de diferents autoritats, un grup de veïnes i treballadores van rebre al conseller de Salut, Toni Comín, entre crits de “Menys propaganda i més solucions”.
I és que durant l’any i mig transcorregut des del nomenament de Toni Comín com a conseller de Salut aquest ens ha anat deixant uns quants titulars, a priori, engrescadors. Malauradament cap de les mesures anunciades ha estat concretada amb detall i les que s’han apropat a la concreció, s’han plantejat a quatre anys vista i/o han anat acompanyades sempre d’un matís: “sempre que el pressupost ho permeti”. Repassem algunes d’aquestes mesures.
El quinze de gener de l’any passat llegíem a bona part de la premsa les declaracions del conseller, que deia que «el model SISCAT [la xarxa pública d’hospitals] ha de tornar a la seva essència”. “Només hi ha d’haver operadors hospitalaris sense ànim de lucre», va dir.
Tot aquest gran procés desprivatitzador, fins ara, ha estat traslladar l’activitat contractada pel Servei Català de la Salut (CatSalut) a la Clínica del Vallès (centre privat) al Parc Taulí (centre públic). Prou. Res més. Això es tot. Bé, sí, s’està negociant la compra de l’Hospital General de Catalunya. Hospital propietat de Quirón Salud i que ja ha estat rescatat-pagat amb diners públics en diverses ocasions.
Després de tot un any de treball i denúncia de la Plataforma d’Afectats per l’ICAM i l’INSS (LA PAICAM), a finals del mes de desembre passat, el conseller es va veure obligat a reconèixer l’existència de criteris economicistes entre l’INSS i l’ICAM. El conveni que els uneix deixa clar que la Generalitat percebrà més diners de l’INSS com menys baixes doni, com més curtes siguin com menys incapacitats reconegui. Comín ho va titllar d’inadmissible ja que «contravenen les funcions assistencials amb criteris economicistes» i va assegurar que no permetria aquest apartat en el nou conveni (ara mateix en fase de negociació).
Malauradament, en una posterior conversa amb el conseller, en el marc d’una trobada amb la Marea Blanca, va manifestar que “l’INSS no va rebre amb gaire satisfacció aquesta notícia i que potser era millor acceptar aquestes condicions que no dependre directament de l’INSS” com succeeix en altres comunitats autònomes. Si fem cas a la mitjana de dies de durada de baixa entre les diferents comunitats no sembla que hagi de ser pitjor. Catalunya està força per sota de tota la resta, exceptuant Navarra.
A finals de febrer d’enguany s’aprovava al parlament una Resolució que garantia ser atès a qualsevol servei d’Urgències del país en no més de 24 hores. És a dir, o ingresses a una unitat de l’Hospital o marxes cap a casa. No és però fins a mitjans d’abril que es presenta el Pla Nacional d’Urgències de Catalunya (PLANUC). Aquest ens parla de reduir en un 10% el nombre pacients que superen les 24 hores a un box d’Urgències i deixar aquest percentatge a zero en quatre anys. En un article anterior ja parlàvem de com creiem que s’ha d’abordar el tema per eradicar les saturacions permanents a urgències. El PLANUC se’ns queda curt i dubtem que solucioni de forma efectiva un problema d’aquesta dimensió.
A mitjans de maig, i a causa, sens dubte, de la pressió social i professional a càrrec de Rebel·lió Primària, Toni Comín va presentar un pla de difícil pronunciació, l’ENAPISC, (Estratègia nacional d’atenció primària i salut comunitària).
Una de les principals crítiques que es podria fer a aquest pla, al meu parer, és que és un model continuista, que segueix centrant-se en la patologia i el diagnòstic i no en la persona. Un altre motiu de crítica és una total manca de concreció i de dotació pressupostària. “Sempre que el pressupost ho permeti” va dir en la seva compareixença el conseller. I per si encara queden dubtes, organitzacions tan antagòniques com la CGT i el Col·legi de Metges de Barcelona coincideixen en la insuficiència del pla.
Han estat necessaris nou anys perquè el govern fes cas a una resolució del Parlament presentada el maig del 2008 per l’actual conseller. Cal destacar de nou la tasca de La PAICAM, que durant els darrers mesos no ha parat de fer públic i denunciar l’incompliment d’aquesta resolució. Només amb pressió social s’ha aconseguit que la conselleria s’hagi vist obligada a engegar el pla d’implantació de 18 unitats especialitzades en atenció a persones amb síndromes de sensibilització central (SSC). Més de 250.000 persones estan afectades a tota Catalunya i es troben sense una atenció especialitzada adequada per la seva dolència.
Aquests són alguns dels titulars “d’artifici” més significatius. Deixem per a un altre article, propostes que ens semblen desgavellades, com l’avantprojecte que pretén perpetuar i consolidar l’activitat privada a la pública o el fet d’animar a les usuàries a trucar al 061 abans d’acudir a urgències. Doncs això Sr. Conseller. Menys propaganda i més Solucions.
La setmana passada diferents diaris de Catalunya, entre ells aquest, es van fer ressò del document de posicionament del Col·legi Oficial de Metges de Barcelona (COMB) sobre l’atenció primària. En el document es fan tot un seguit de consideracions sobre la situació crítica de la nostra Atenció Primària i Comunitària (APiC) que comparteixo en gran part. També s’inclouen un nombre important de propostes de millora que, amb diversos matisos, també em poden semblar adients.
Que el COMB es posicioni clarament en defensa de les condicions en que treballen els professionals i de la garantia de la qualitat i seguretat de l’atenció de salut que rep la ciutadania, i reclamin determinats canvis, és conseqüència lògica de la seva missió institucional i, per tant, no es pot considerar com un fet extraordinari. Ens podríem preguntar si el moment és el més adequat i si no s’hauria d’haver produït abans, entre d’altres motius per influir en el disseny de l’Estratègia nacional d’atenció primària i salut comunitària (ENAPISC), presentada fa molt poc pel Departament de Salut. En qualsevol cas cal considerar un fet positiu la repercussió mediàtica del document del COMB en la mesura que contribueix a posar de manifest el deteriorament “secular” de l’APiC, denunciat des de fa temps i de forma reiterada des de múltiples àmbits ciutadans, professionals, societaris i sindicals.
Dit això, no es poden deixar de fer algunes consideracions sobre el contingut o, millor, sobre les absències detectades en l’esmentat document col·legial:
Les propostes de millora que es plantegen es construeixen sense abordar en cap moment canvis estratègics que afectin al conjunt del sistema sanitari, assumint (com em diuen per twitter alguns amics i col·legues protagonistes del document) que les propostes es poden realitzar de forma immediata, sense necessitat de canvis legislatius o de model. És clar que si el que es vol és posar uns quants “pegats” per superar una crisi que, per altra banda, no és puntual sinó que s’arrossega des de fa molts anys, no cal fer plantejaments més aprofundits. Però, en la meva opinió, es necessiten introduir canvis molt importants, a més de començar de forma immediata a trobar sortides a la situació actual. Aquests canvis estratègics, encara que es proposin des de l’APiC, solament són viables si s’aborda de forma global la reorientació conceptual, estructural, organitzativa i les actuacions del sistema sanitari i això implica modificacions substantives del marc legal. Entre altres de la Llei d’Ordenació Sanitària de Catalunya (LOSC), el decret de reforma de l’Atenció Primària o el mateix Servei Català de la Salut (CatSalut) en la perspectiva d’un veritable Servei Nacional de Salut de Catalunya.
La crisi del sistema sanitari no afecta només l’APiC sinó a la seva globalitat. Els hospitals, l’atenció sociosanitària, l’atenció urgent i la salut pública també necessiten, cada cop amb més premura, canvis importants. Aquesta necessitat no és fruit exclusiu ni principal de la crisi i les retallades, que l’APiC ha sofert amb més intensitat. Són els nous reptes que planteja l’atenció de salut efectiva i eficient d’una societat desenvolupada els que han d’impulsar la reorientació del conjunt del sistema sanitari.
Uns governants amb visió política i social coherent mai haurien d’engegar canvis parcials sense tenir clar els globals que els han d’acollir i emmarcar. És per això que cal posar en marxa a curt termini mesures operatives que donin solució als “punts negres” del sistema, en aquest cas de l’APiC, però també, i de forma gaire bé simultània, altres de caire estratègic. Oblidar-re unes o unes altres pot condemnar al fracàs, total o parcial, els canvis necessaris.
La rebel·lió de l’atenció primària iniciada al març pel CAP Can Vidalet continua sumant veus. El Col·legi Oficial de Metges de Barcelona (COMB) avisa en un document publicat aquest dijous que l’atenció primària «ha arribat a un punt crític». «Els professionals han fet front als embats de la crisi, les retallades, la manca d’inversió i l’increment de l’activitat però la situació s’ha fet ja insuportable», resa el text.
Les paraules del COMB arriben pocs dies després que la conselleria de Salut presentés l’Estratègia nacional d’atenció primària i salut comunitària (ENAPISC), un full de ruta que si bé preveu la creació de 5.000 llocs de treball i l’augment del pressupost destinat a aquest primer nivell assistencial no concreta dates d’implementació. Segons va explicar llavors el conseller de Salut, Toni Comín, els llocs de treball s’hauran creat en l’escenari més «optimista» en els pròxims cinc anys. Els col·legiats celebren l’aposta del Departament de Salut però asseguren també «que hi manca concreció en el calendari d’implementació de les mesures i, sobretot, pel que fa a disponibilitat pressupostària».
En aquest sentit demanen augmentar «significativament» l’aportació i la despesa en atenció primària perquè se situï almenys en un 20% de la despesa sanitària. Algunes de les propostes que recullen els professionals en el document són optimitzar l’estructura organitzativa de l’Institut Català de la salut o apropar la gestió als metges de primària suprimint les Unitats de Gestió d’Atenció Primària (UGAP), mesures que si bé ja contempla l’ENAPISC podrien aplicar-se amb més celeritat.
Des del COMB també recorden la necessitat de cobrir el 100% de les substitucions (Salut va anunciar fa unes setmanes que es podrien cobrir el 50%) i augmentar el temps de visita amb més professionals així com erradicar la precarietat laboral en els nous contractes. Segons el col·legi professional, l’atenció primària de Catalunya atén més de 45 milions de visites cada any i aplega més de 15.000 professionals.
