Just Deploy It!

Etiqueta: Entrevistes

  • Toni Comín: «Hi ha molts centres públics que no poden renunciar a l’activitat privada»

    El conseller de Salut Toni Comín és llicenciat en ciències polítiques i filosofia i, a diferència dels seus predecessors, no té experiència prèvia en l’àmbit sanitari. Des del primer dia al capdavant del Departament que gestiona la partida pressupostària més gran -suposa el 40% del total-, Comín s’ha proposat recuperar la confiança en el sistema públic, malmesa durant els darrers anys. En aquest sentit en els primers mesos d’aquesta legislatura ha anunciat la no renovació dels contractes amb dos centres privats del grup QuirónSalud, un fet que defineix com «la desprivatització més gran que s’havia fet mai en salut». Prudent, no es mulla a l’hora de qüestionar les decisions de l’anterior govern i prefereix no parlar més de retallades pressupostàries: «estem a 600 milions de diferència dels pressupostos executats més grans», assegura en relació al que gastarà el departament aquest 2016. Parlem amb ell dels diferents reptes que té sobre la taula del seu despatx, on acumula papers amb dades que revisa de tant en tant durant l’entrevista. «Sóc el conseller més d’esquerres que hi ha hagut mai a Salut des dels 80», repeteix en diverses ocasions.

    Fa sis mesos que és al capdavant de la Conselleria de Salut. Un dels trets que el diferencia dels anteriors consellers és el seu perfil professional, la manca d’experiència en temes de sanitat. Com valora els primers mesos de feina?

    Molt positivament. Si es tracta de fer balanç dels primers sis mesos i per fer-ho ens atenim al full de ruta que vaig presentar i mirem quins compromisos s’han complert i quins no el balanç és molt positiu. Fins i tot estem per damunt de les nostres expectatives. Per exemple, vam explicar que el nostre model assistencial havia de tenir nou principis inspiradors. Vam dir: ha de ser universal i la mesura principal era la llei d’universalitat, que ja està feta. Vam dir que havia de ser equitatiu: pla de xoc de llistes d’espera i ampliar a totes les dones el protocol de reproducció humana assistida. També hem posat la lluita contra la desigualtat al centre de totes les polítiques. El tercer principi era reforçar el caràcter públic i calia iniciar el procés de desprivatització en tres hospitals amb un calendari. El quart principi era qualitat, aquí hi ha cinc plans: el Pla de reforma de l’Atenció Primària, el PIAIS, el Pla de Salut Mental, el Pla Director d’Urgències i Atenció continuada i el Pla d’Equipaments tecnològics. El cinquè és recerca i és el primer cop que hi ha un Pla de Recerca amb metodologia i fet per consens, el PERIS. El sisè principi és la diversitat i el setè la transparència. Sobre aquest darrer estem a les primeres passes de l’auditoria que volem fer sobre quines derivacions i externalitzacions s’estan fent i per què.

    Per quan està previst l’informe?

    Això ens ocuparà durant el pròxim any, els resultats els hem de tenir cap a finals del 2016 o principis del 2017 i les conseqüències de l’auditoria les anirem veient. Després també tenim com a principis la participació i la sostenibilitat. Per tant, el balanç és molt bo perquè de les mesures estrella de cada principi, moltes s’han fet i moltes estan ja en procés.

    L’herència de Boi Ruiz va deixar-li diversos temes que arrossegaven polèmica. Un d’ells és el del nou model de transport sanitari, que va començar a implantar-se al territori el 2015 i que ha aixecat queixes des de llavors en diferents punts. Vostè va assegurar que volia iniciar una «nova etapa» i que per fer-ho s’haurien de fer «ajustos» al model implantat. Què s’està fent o es pretén fer en aquest sentit?

    Vam fer uns informes d’avaluació dels tres primers mesos d’implantació del nou model i després vam prendre una decisió molt important, que era rellevar el director del Sistema d’Emergències Mèdiques (SEM) [El SEM és l’ens públic que gestiona tant el transport urgent com el no urgent]. La idea és: el concurs va tenir alguns problemes i la implementació també. Qui ha de fer la correcció és la direcció del SEM. En aquest sentit es va fer el relleu del director i es va obrir un concurs públic per ocupar aquest càrrec. Ara s’està fent el procés de selecció però els canvis que s’hagin de fer els farà el nou director del SEM, no es faran des de la conselleria. Sí que tenim algunes idees, però, dels canvis que calen: cal redefinir alguns aspectes del nou model…

    Això què vol dir?

    Ja vam dir que hi ha coses del nou model que són inquietants, com ara els canvis en els temps de resolució de les emergències, que són molt aleatoris: hi ha territoris que tenien temps de resolució dolents que han millorat, d’altres bons que han empitjorat…El que ens diu l’auditoria és que el nou model ha tingut efectes molt arbitraris. Es tracta doncs d’homogeneïtzar els resultats. Entenem que hi ha coses del nou model, com els Vehicles d’Itervenció Ràpida (VIR), que s’han d’ajustar territori per territori. Però en qualsevol cas això és feina del nou director del SEM.

    Un altre tema que va caure-li a les mans era el VISC+, el projecte de cessió de dades sanitàries amb finalitats de recerca que ha estat polèmic pels qüestionaments des d’alguns sectors en termes ètics -si anaven a parar a mans de centres de recerca o empreses privades- i de protecció de dades. Vostè ha fulminat el VISC+ i ha iniciat un procés de consens de cara a un futur Big Data sanitari. Sembla que hi ha més consens?

    El VISC+ s’ha acabat sí. Estem molt contents perquè aquest tema s’havia polititzat molt i s’havia bloquejat quan la recerca necessita un Big Data. Tenim un consens absolut que va des de la CUP fins al PP passant per Junts pel Sí. Aquí agraeixo molt la feina que ha fet també Catalunya Sí que Es Pot. Hem fet unes regles del joc amb les quals tothom pogués estar d’acord, que és garantir el caràcter públic del gestor i dels centres de recerca que faran ús d’aquell programa: públics o sense afany de lucre. El que estem fent és fomentar la solidaritat de pacient a pacient: jo cedeixo les meves dades perquè la recerca trobi millors cures, cedeixo la meva història clínica per ajudar als altres.

    També ha hagut d’agafar el repte de resoldre la prescripció infermera a Catalunya. Hi haurà aviat un decret que reguli la prescripció infermera?

    Tenim un preacord molt bo amb els col·legis d’infermeria i era important construint també un consens amb els metges. Estem treballant aquest tema al ritme previst però en qualsevol cas les bases són clares: el treball de prescripció el té el metge però en la mesura que treballa en equips assistencials on hi ha infermeres s’ha d’articular la prescripció des de la lògica que es fa des d’un equip. S’ha de garantir que les infermeres tenen coneixement dels protocols i per això parlem de prescripció col·laborativa en el marc d’uns protocols. Les infermeres han de poder per tant aprofitar aquest marge d’acord amb els protocols.

    El conseller durant l'entrevista al seu despatx. / SANDRA LÁZARO
    El conseller durant l’entrevista al seu despatx. / SANDRA LÁZARO

    Les retallades pressupostàries en més de 1.300 milions d’euros en sanitat en els darrers cinc anys han sacsejat el sistema i ha afegit més pressió als professionals. Quin sistema ens han deixat les retallades dels darrers anys?

    El pressupost important en salut és la despesa executada perquè el de salut, per definició, és un pressupost que té una desviació estructural per naturalesa, és a dir, una previsibilitat inferior. Pots planificar millor, per exemple, la despesa educativa que la despesa en salut. Això fa que el pressupost que figura quan s’aproven els comptes i el pressupost executat [el que s’ha gastat] sigui diferent. Si ens fixem en el pressupost executat, l’any 2010 va ser de 10.380 milions d’euros, la xifra més gran de la història del departament de Salut. El segon més gran de la història és el de l’any 2008 i el 2016. El 2008 és de 9.794 milions i el pressupost d’enguany rondarà els 9.780 milions.

    Però quin sistema ha quedat després de les retallades?

    Només dic que quan parlem de retallades hem de situar les coses en els seus justos termes. El 2016 s’haurà fet una despesa sanitària que serà dels quatre anys que s’ha gastat més diners de la història, això és el que s’ha de dir. El pressupost de Salut és netament insuficient si mirem les necessitats que tenim a Catalunya, una cosa no treu l’altra. Però si ens fixem en la despesa executada no estem en més de 1.300 milions de diferència. Per tant, no parlem més de la retallada de 1.500 milions perquè estem a 600 milions de diferència dels pressupostos més grans. Dit això voldríem que el pressupost creixés molt per fer front a les llistes d’espera, pagar millor als metges i invertir. Aquests diners els generem però el problema és el dèficit fiscal. Catalunya té capacitat per finançar adequadament el seu sistema de salut si el finançament de la Generalitat fos just. Des d’un punt de vista de país, la sanitat pública catalana és perfectament sostenible. El problema és que els recursos no els estem administrant nosaltres.

    Un informe del Col·legi Oficial de Metges de Barcelona (COMB) alertava fa unes setmanes de l’augment de les males pràctiques contractuals i en especial entre els joves, el col·lectiu en el qual hi ha més temporalitat.

    Nosaltres tenim informació encara més detallada. El que explica l’informe ho coneixem però una part molt important de la precarietat té a veure amb el fet que durant cinc anys el govern central ha prohibit fer ofertes públiques d’ocupació. Això ha generat precarietat laboral a l’Institut Català de la Salut (ICS) de manera molt generalitzada perquè el percentatge d’interinatge a l’ICS ha passat del 10% al 2010 al 30% en aquests moments. Aquest és un dels problemes importants però això ha estat conseqüència del govern central.

    Més enllà de les oposicions però, el tipus de contracte que es fa a l’ICS no ve pas marcat des de Madrid, oi?

    Sí sí, això ve marcat des del govern central. El problema principal és el creixement exponencial de l’interinatge: la gent es jubila i no pots substituir-los perquè no pots convocar places. L’altre problema són els falsos eventuals. En molts casos el que s’ha estat fent els últims anys és un procés d’aplantillament i això s’està fent.

    Precisament sobre l’ICS, aquest diari va poder saber que l’exdirector gerent de l’ICS Pere Soley va reingressar a l’Hospital de Bellvitge en una plaça temporal que no va exercir.

    Aquesta persona es va reincorporar a la seva plaça que és el que toca. Quan una persona deixa de ser gerent de l’ICS es reincorpora a la seva plaça de metge i des de la nova gerència de l’ICS se li va fer un encàrrec especial que ara no recordo quin era. Després a aquesta persona se l’ha nomenat finalment gerent del Consorci Hospitalari de Vic. Per tant, aquí no hi ha cap tipus d’irregularitat.

    Encara que no exercís com a facultatiu?

    Se li va fer un encàrrec específic aprofitant la seva experiència com a gerent. Ha estat complint amb aquest encàrrec i això va finalitzar en el moment que se li va demanar que s’incorporés com a gerent al Consorci Hospitalari de Vic.

    Parlem dels pressupostos. La pròrroga pressupostària significa que no es podrà fer en la seva totalitat el pla de xoc per reduir les llistes d’espera.

    Sí, i es va dir sempre que estava subjecte a l’aprovació de nous pressupostos.

    Què ha de saber la gent que és en llista d’espera?

    Les llistes es mantindran igual, no es podran millorar perquè per fer-ho necessites més activitat, més professionals o més hores dels mateixos professionals i això només es podrà fer quan tinguem nous pressupostos. Ara bé, el pla de millora de les llistes no només buscava reduir els temps d’espera, també buscava més coses que no depenen del pressupost i aquestes es mantenen: una gestió proactiva de les llistes per avisar el Servei Català de la Salut (CatSalut), fer una gestió de les cues on es tingui en compte la gent que hi porta molt temps. Encara que clínicament no siguin prioritaris, ho han de ser. També hi ha una mesura molt important que era empoderar l’Atenció Primària donant als metges de primària la capacitat per gestionar l’agenda de l’especialista. Ara el metge de primària, que és qui coneix amb més detall la situació, serà qui decideix primer quin pacient és més prioritari.

    Això ja s’està fent?

    Està en procés d’implementació. Ho està fent el CatSalut.

    El compromís també és complir amb els terminis de referència i garantia per algunes intervencions quirúrgiques, terminis que no sempre es compleixen.

    Els temps garantits es compleixen tots. Hi ha 27 procediments quirúrgics amb temps garantit, la resta tenen temps de referència. El temps de referència no es compleix de manera sistemàtica però és un temps de referència. Els de garantia són temps per procediments greus i dels 27, en 26 estem complint gairebé en tots en un 99%. Només en el cas de pròtesi de genoll el compliment és del 65%.

    Comín durant l'entrevista. / SANDRA LÁZARO
    Comín durant l’entrevista. / SANDRA LÁZARO

    El Pla de Salut 2016-2020 inclou, entre les diferents accions el desenvolupament del Pla Director d’Urgències. Què implica aquest pla?

    El presentarem a la tardor. S’està discutint ara però el que vol el pla és donar coherència a una sèrie de dispositius assistencials. L’atenció s’ha de pensar de manera sistèmica.

    Comptaran les urgències amb més professionals?

    Això són decisions que no s’han pres. Hi ha un comitè d’experts coordinat pel Xavier Jiménez que està en aquests moments veient els casos de bones pràctiques, perquè a Catalunya tenim casos d’urgències hospitalàries que funcionen molt bé i d’altres que tenen problemes, més estructurals. Can Ruti, Sant Pau, Bellvitge…hi ha molts casos de bones pràctiques. Per tant s’ha de treballar i analitzar el que es fa bé.

    Aquests exemples contrastarien per exemple amb les urgències de l’Hospital Vall d’Hebron?

    Vall d’Hebron està fent millores importants però té limitacions estructurals, el Clínic també. Ara a l’Hospital del Mar per exemple estem construint les noves urgències i seran un canvi espectacular quan s’acabin. També ara s’inicia la construcció de les noves urgències de l’Hospital Josep Trueta però diguem-ho tot: el procés de construcció i substitució dura dos anys i no és fàcil.

    Ara que menciona l’Hospital del Mar, sobre els estatuts del Parc Salut Mar, garantiran que no es farà activitat privada?

    Es regularà l’activitat, que ara mateix està en indeterminació legal. Sobre l’activitat privada en centres públics és evident que genera riscos des del punt de vista de l’ètica i de l’equitat del sistema i la regulació ha de servir precisament per eliminar aquests riscos. No hi pot haver un transvasament del que entra per la porta pública i el que entra per la porta privada. Ni pots enviar una persona que entra per la porta privada a fer-se una prova diagnòstica a la llista pública ni a l’inrevés.

    Barnaclínic, el braç privat que opera a l’Hospital Clínic és l’exemple d’això?

    S’ha de regular bé i sempre amb el focus posat en bons dictàmens. Hi ha un dictamen de la Fundació Grífols i un dictamen del Consell Assessor per a la Sostenibilitat i el Progrés del Sistema Sanitari (CASOST). I allà ho expliquen molt bé: l’activitat privada és un mecanisme de finançament complementari de centres públics que si avui traiem qui patirà en molts centres són els treballadors. Hi ha molts centres que no hi poden renunciar. Després també és veritat que en alguna mesura redueixen el temps de llista d’espera pública. Per tant, hi ha avantatges i hi ha riscos i el que hem de fer és reformular-ho de tal manera que preservem els avantatges pel sistema públic i puguem pagar millors als treballadors i reduir les llistes d’espera i d’altra banda inhibir-nos dels riscos que algú pel fet de pagar sembla que hagi de tenir més drets que el qui no paga. Això tampoc no pot ser de cap manera.

    S’havia parlat de traslladar físicament Barnaclínic. S’acabarà fent?

    Pot ser una conseqüència de la regulació. Si estem parlant de separar les dues llistes el que s’ha de fer és separar físicament perquè estigui més diferenciat. Hi ha avui centres hospitalaris que ho tenen físicament separat. És el cas, per exemple de Manresa, i això facilita que la llista pública i la privada no es contaminin.

    A mitjans d’agost està previst que activitat que fins ara assumia la Clínica del Vallès -privada amb afany de lucre del grup QuirónSalud- derivada de l’Hospital Parc Taulí -públic- retorni al Taulí i també al Consorci Hospitalari de Terrassa. Com es farà el traspàs?

    S’ha estat negociant des de fa molts mesos amb els comitès d’empresa, amb qui ens estem reunint de manera permanent així com amb la direcció de la Clínica del Vallès, la del Parc Taulí i també la del consorci. Ens estem reunint amb les tres parts dels hospitals afectats perquè es pugui fer sense cap acomiadament, i així serà, i sense cap afectació pels pacients. L’activitat ha de continuar encara que es traslladi i es farà estalviant recursos pel pressupost públic. Contra el que s’ha estat repetint, l’activitat que s’ha estat fent a la clínica del vallès sortirà més econòmica al Taulí i a Terrassa. Per tant, no només enfortim el caràcter públic del sistema sense perjudicar els treballadors sinó que també estalviem recursos públics.

    Si suposa un estalvi econòmic, per què s’havia derivat activitat a una clínica privada amb afany de lucre?

    Jo no hi era, per tant, no jutjo el passat. La tarifa d’un hospital és diferent de l’altre però el cost de l’activitat no es determina a la tarifa. La tarifa del Taulí és més cara que la de la Clínica del Vallès però és la tarifa mitja de l’activitat que fa el Parc Taulí, no tens una tarifa per activitat, per dir-ho en llenguatge col·loquial. Per tant, quan algú diu que fer l’activitat al Taulí serà més car que a la Clínica del Vallès s’està confonent molt i vol dir que no entén com funciona el sistema. Per tant, una cosa és el cost de l’activitat i l’altra és la tarifa. Aquí el que hem de comparar és que costa una activitat X al Taulí i què costa aquesta mateixa activitat a la Clínica del Vallès. Ara, a més d’enfortir el caràcter públic del sistema també estalviem diners.

    Comín en un moment de l'entrevista. / SANDRA LÁZARO
    Comín en un moment de l’entrevista. / SANDRA LÁZARO

    Què passa amb els altres centres que també tenen afany de lucre i que tanmateix formen part de la xarxa d’atenció pública, com la Clínica Girona, l’Hospital Universitari Sagrat Cor o la Clínica de Ponent?

    Nosaltres apliquem el principi de preferència de la Llei d’ordenació sanitària de Catalunya (LOSC), que diu que els proveïdors públics tenen preferència davants els privats. La LOSC diu: he d’escoltar-me els proveïdors privats quan els necessiti. Al Vallès els necessito? No, perquè el Taulí tenia capacitat disponible, llits i quiròfans…

    Tancats.

    Sí, per obrir. El mateix amb el Consorci Sanitari de Terrassa. Per tant, no necessito contractar clíniques privades. És el cas de Girona i de Lleida? No, perquè cada regió sanitària té la situació que té. Avui l’Hospital Josep Trueta no podria absorbir l’activitat que fa la Clínica de Girona i l’Hospital Arnau de Vilanova de Lleida no podria assumir l’activitat de la Clínica de Ponent. Si augmentés la capacitat dels hospitals públics ja ho veuríem però la situació en cada regió és la que és. Així com és evident que al Vallès no ens calia contractar activitat privada, no es pot dir el mateix de Girona i Lleida. El Sagrat Cor és un cas a part. És un hospital que seguirà formant part de la xarxa, la pregunta no és si el contracto o no el contracto, és si aquest hospital el gestiona un proveïdor privat o un públic. Si hi ha la possibilitat que l’acabi gestionant un proveïdor públic, d’acord amb el principi de la LOSC, es faria.

    En una entrevista amb aquest mitjà, la comissionada de Salut a l’Ajuntament defensava que totes les entitats amb ànim de lucre surtin de la xarxa sanitària pública, també d’àmbits on és molt present l’ànim de lucre com el sociosanitari o la salut mental. Quina és la seva posició?

    En sociosanitari i salut mental l’oferta és molt insuficient. En cas que tinguéssim capacitat d’inversió per augmentar l’oferta pública, aquesta oferta seria d’increment, no de substitució. S’afegiria a l’oferta privada, no la substituiria per una raó molt senzilla: perquè tant en salut mental com en sociosanitari tenim insuficiència de centres. Ara, estic d’acord amb enfortir l’oferta pública. La pena és que l’Ajuntament de Barcelona tenia una oportunitat d’or per desprivatitzar l’atenció domiciliària i al final un dels lots el va guanyar l’empresa del Florentino Pérez, que és privada amb afany de lucre. Jo estic fent la desprivatització més gran que s’havia fet mai en salut, i m’agradaria que l’Ajuntament desprivatitzés també allò que és de la seva competència, que és assistència social i atenció domiciliària. Entenc que ho han intentat però no se n’han sortit. Mentre jo estic traient QuirónSalud de la xarxa ells s’han hagut de quedar el Florentino Pérez.

  • «Eren en un hospital sense llum, sense aigua i sense el personal necessari»

    La República Democràtica del Congo (RDC) només dedica el 5,6% del PIB en despesa sanitària i té una mitjana de 0,8 llits per cada 1.000 persones. També és un dels pitjors països per néixer dona -ocupa el lloc 149 de 155 països analitzats en l’Índex de desigualtat de gènere elaborat per l’ONU- i l’accés al sistema sanitari està molt condicionat pels factors de gènere. La Patricia Bobillo Rodríguez és fotògrafa professional i auxiliar d’infermeria -dues feines que combina com pot- i acaba de ser premiada per un treball fotogràfic sobre la maternitat a l’Àfrica. Ella va trepitjar la RDC el 2014, amb un grup de persones de l’àmbit sanitari amb qui van treballar uns dies a l’Hospital Central de Ngandanjika, i va quedar-s’hi tres setmanes més durant les quals va realitzar el treball pel qual acaba de rebre el premi datecuenta de fotoperiodisme 2016. Parlem amb ella de la seva experiència allà.

    Com era treballar a l’Hospital Central de Ngandanjika?

    Ens aixecàvem cada dia a les 6 del matí i a les 7 arribàvem a l’Hospital. A aquesta hora, ja ens esperaven desenes de persones amuntegades per tot arreu; a l’entrada, al hall, a les sales d’espera, als passadissos. Havien sentit que hi havia un equip mèdic espanyol a Ngandanjika i arribaven caminant de tot arreu, des de ben lluny. Cada dia, la rebuda era espectacular, inoblidable.

    Des de primera hora, l’equip mèdic espanyol treballava amb l’equip mèdic congolès, aquest posava en pràctica tècniques i procediments a un ritme frenètic. Pocs mitjans, cert, però els imprescindibles per poder portar terme la tasca. El màxim d’operacions quirúrgiques en una setmana.

    Havíem traslladat material per poder treballar, ja que els recursos són escassos. Les eines predilectes eren un ecògraf i un bisturí elèctric. Hi va haver molta feina d’inventari i ordre però els cirurgians no van perdre ni un minut i des del moment zero estaven amb les bates verdes i els guants posats demanant camp estèril, bisturí i agulla o passant visites a les consultes o als postoperats.

    Una dada que impacta és l’índex de mortalitat per causes relacionades amb l’embaràs. Mentre que a la RDC són 730 de cada 100.000 dones, a Espanya són 4. Així mateix l’índex de mortalitat infantil també és molt elevat: la mitjana és de 693 morts per cada 100.000 naixements.

    Hi havia moltes dones amb els seus infants. Moltes venien amb fístules obstètriques, els nens per hèrnies, encara que es van poder veure infinitat de casos ben diferents. Molts en estat terriblement avançat, conseqüència de no tenir accés a una sanitat de qualitat i, lamentablement, tampoc pública.

    Un dels casos que més ens va colpir va ser el d’un nadó de tres mesos, Mukuna. La mare va arribar tímida però molt preocupada pel seu nadó. I no era per menys, tenia una invaginació intestinal detectada. S’havia d’operar si no Mukuna moria però l’operació, la primera de la missió, era d’alt risc, donada l’edat del nen i l’entorn en què s’havia de dur a terme.

    Els metges deien sovint que era com fer «cirurgia de guerra»; amb el que tens fas el que pots. L’anestesista clamava «com em feu això!». Les venes d’un nadó negre són imperceptibles. Minuts després començava la primera operació exitosa d’una setantena.

    Com vas viure la manca de recursos? Quin sistema sanitari vas poder conèixer a Ngandanjika?

    Quan l’equip mèdic espanyol va marxar em vaig quedar tres setmanes més. Una a l’hospital central fent-me càrrec de l’administració d’alguns tractaments postoperatoris com el tractament del petit Mukuna, el de Mukenji un nen amb una insuficiència respiratòria o la cura d’algun menut operat d’hèrnia inguinal. Llavors vaig poder veure el que era l’Hospital Central de Ngandanjika. L’experiència, per a mi, va ser desoladora.

    Un cop la missió va acabar a l’hospital no va quedar pràcticament ningú; els metges no hi eren i els havies de trucar a casa seva o anar a buscar perquè vinguessin, les sales eren buides de professionals o els que hi eren es tancaven a «despatxos». Es veien pocs pacients, que s’acostaven només quan no podien més de dolor, i els malalts ingressats semblaven abandonats als llits. Eren en un hospital sense llum, sense aigua i sense el personal necessari per atendre’ls.

    I quan arribava jo, a les hores dels antibiòtics, molts volien que els ajudés. Jo anava directament a Pediatria amb la meva llanterna frontal, guants, ampolles d’aigua i trossos d’ampolles per fer-los servir de gots, doncs tampoc hi havia res de material, tan sols hi havia uns llits bruts i malmesos i l’esperança de què existís un Déu que els ajudés. A poc a poc aquesta esperança també es va anar esvaint.

    Aquesta feina va ser la més dura de la meva estada. Davant aquesta solitud, en alguna ocasió trucava a Espanya, a la Dra. Lindarte perquè em donés indicacions de com tractar a alguns nadons, i dins d’aquella foscor i amb totes les mirades clavades en la meva actuació, jo feia el que bonament podia.

    3_DSF9661

    Quins eren els principals reptes?

    Doncs un dels reptes de l’entitat local, que va sorgir de l’estada dels metges a Ngandanjika, va ser construir una maternitat digna. La ginecòloga va treballar incansablement, més de dotze hores diàries, i mai s’acabava de buidar la sala d’espera. I ella quan no estava a la consulta, estava a quiròfan. Un cop constatada la necessitat d’un servei de ginecologia aquest va ser un dels principals reptes.

    També vas visitar una maternitat com a part del teu projecte documental. Què pot diferenciar una llevadora d’aquí d’una d’allà?

    Doncs crec que no és comparable, són dues realitats completament diferents. Jo el que vaig veure va ser una petita maternitat privada i no deu ser igual que a un hospital d’una capital, però és cert que són les que més trobes.

    Com la que jo vaig veure n’hi ha per tot arreu. Les mares paguen una quantitat per dia (és a dir que a aquestes maternitats hi van dones que s’ho poden permetre) i com es veu al reportatge, les sales són comunes per a totes les mares i pels nadons. Les llevadores, en alguns casos, no tenen més que l’experiència com a formació….

    Diferències; la formació professional, el nivell d’exigència, els mitjans econòmics, els recursos materials, les condicions higièniques, … Tot és diferent. Ja només el concepte de maternitat en si, és diferent.

    El tema de fons del teu treball documental és la maternitat. Com s’entén la maternitat al Congo?

    Doncs és cultural, si no tens fills ha de ser perquè no deus poder, aquest és el raonament que donaven a les dones que, com jo, hem decidit no tenir descendència.

    A les dones se’ls nega la llibertat de poder escollir el tipus de vida que volen viure, i sovint es veuen obligades a casar-se, en molts casos durant la pubertat. Aquí ja comença un cicle molt perillós per a les dones. L’obligació d’existir per a uns altres, fills o filles, marit, família…

    Pensem que la taxa de fertilitat és de 6,3 fills/filles al final de l’edat fèrtil. Si a aquest fet li sumem la manca d’atenció mèdica, la dificultat per aconseguir medicaments (que s’han de pagar), la manca d’aigua potable gratuïta, la manca d’una correcta higiene, una alimentació escassa i pobre en nutrients, parts que de vegades poden durar dies causant malalties cròniques en les dones, tot això fa que l’esperança de vida d’una mare sigui de 46 anys…

    En el treball fotogràfic et fixes en una dona: la Sofia. Què et va cridar l’atenció de la seva història?

    La història de la Sofia és l’exemple de la vida d’una jove a Ngandanjika, a la República Democràtica del Congo on el 65% de la població viu a zones rurals aïllades. És el seu dia a dia i representa la realitat de moltíssimes dones.

    Al mateix temps, representa unes xifres colpidores; una noia jove, de 22 anys, que ha hagut de deixar els estudis (cada any més del 80% de l’alumnat no acaba el curs escolar) per casar-se i tenir fills. Que dedica tot el seu temps a mantenir la casa en condicions, a buscar l’aigua als pous per cuinar i netejar, a buscar llenya per fer brases per cuinar, a cuidar als seus tres fills i que ajuda al seu marit a les feines del camp (la taxa d’alfabetització és molt baixa -el 68,1% de la població és analfabeta-, i un 44% d’aquesta xifra són dones.

    13_DSF8002

    Quines concepcions o maneres de treballar en l’àmbit sanitari creus que podrien ser exportables aquí?

    Del que he pogut veure res. Només em quedaria amb la ubicació dels hospitals al mig de la natura. El que em sembla és que som persones molt afortunades i hauríem de cuidar el que hem aconseguit. Tenir una sanitat pública, de qualitat i amb grans professionals no és quelcom amb què jugar. No es pot privatitzar, ni destruir amb retallades i més retallades, un dret fonamental bàsic i necessari. Hem de valorar el que tenim, cuidar-ho i defensar-ho, si cal.

  • «Després de 30 anys és desconcertant el debat sobre redefinir el model sanitari»

    Jaume Padrós és metge d’Atenció Primària i compagina la seva tasca assistencial amb la presidència del Col·legi de Metges de Barcelona (COMB) des del febrer de 2014, quan va ser escollit tot i que ja feia anys que hi estava vinculat. Padrós havia estat també diputat per CiU al Parlament entre 1989 i 1995, període durant el qual va ser ponent de la LOSC (Llei d’Ordenació Sanitària de Catalunya), la llei que va aprovar-se el 1990 i per mitjà del qual es consolidava el sistema de provisió mixta actual. Parlem amb ell sobre temes que estan sobre la taula de l’actualitat, com la remodelació o no del sistema sanitari, el pes de l’atenció primària, la pròrroga pressupostària, les llistes d’espera, les Entitats de Base Associativa (EBA), la formació i la precarietat dels metges o les recents filtracions de les declaracions de l’exdirector de l’Oficina Antifrau de Catalunya (OAC).

    Fa dos anys i mig que és al capdavant de la presidència del COMB. Quins són a parer seu i també per l’experiència d’aquest temps, els principals reptes o reclams de la comunitat mèdica?

    La crisi econòmica, l’ofec financer i el tracte fiscal que està rebent el nostre país posen els serveis públics al límit però el sector privat, l’assegurador, també està en una situació que està patint la crisi. Al sector públic hem patit un 20% de retallades en els pressupostos des del 2010 que es van haver de fer de forma abrupta. Si la població no s’ha vist més ressentida és pel compromís dels professionals, perquè  han anteposat sobre el seu compromís ètic la preservació de la qualitat assistencial però sobre la base d’empobrir-se molt més. Els metges d’aquí ja eren els pitjors pagats de la Unió Europea i el que tenim ara és molta precarietat tot i que hi ha poc atur, com mostra un estudi que vam presentar fa unes dies. La meitat dels menors de 45 estan en contractes temporals o precaris, hi ha gent que està fent 30 o 40 contractes anuals. Volem un sistema d’excel·lència però no podem pagant sous indignes. Amb tot aquest no és el principal problema, el principal problema és la manca d’inversions en el sistema públic. Hi ha països que dediquen més recursos del seu PIB a la sanitat pública i tenen sistemes d’avaluació que els fan avançar més. Aquí, en canvi, estem encallats en debats -alguns estèrils- quan el sistema sanitari és el servei públic més ben valorat pels ciutadans.

    Amb tot, considera que el sistema sanitari català s’hauria de redefinir en algun sentit? Alguns han posat el debat sobre la taula.

    Després de 30 anys és sorprenent i desconcertant el debat sobre redefinir el model. En els països més avançats d’Europa que tenen sistemes universals com el nostre, com Alemanya, Suècia, Noruega… el debat no està en la titularitat dels centres que presten el servei sinó en l’eficiència i els resultats en funció dels centres. Per tant, en el que ens hem de fixar és en com es destinen els serveis públics, com es gasten i quin servei rep el ciutadà. Tot i que estem en una situació millor que molts països i hem avançat amb eines com l’AQuAS (Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya) però hi ha hagut un debat molt contaminat i una intencionalitat de presentar el sistema sanitari català com un sistema corrupte amb disfuncions. Hi havia disfuncions però s’ha guanyat en transparència i en elements d’avaluació i no crec que hi hagi cap servei públic a Espanya que tingui el nivell de control i transparència que té ara el sistema sanitari. Estem tornant a un debat [el del model sanitari català] que en el seu moment, quan es va presentar la LOSC, va aconseguir un consens polític molt gran: des d’ICV, PSC, ERC… i ara paradoxalment tornem 30 anys enrere per discutir sobre la titularitat. El que ens preocupa no és diferent del que preocupa a la societat: la sostenibilitat i la viabilitat del sistema sanitari, sobretot públic.

    Com veu el fet de treure de la xarxa pública aquells centres amb ànim de lucre, com per exemple la Clínica del Vallès?

    No entenc tant soroll per aquest tema quan en realitat, insisteixo, estem molt preocupats perquè la manca de recursos està generant moltes tensions al sistema. Generar tanta expectativa i tanta pressió sobre el sector sanitari acaba perjudicant els sectors més desfavorits. Quan tens un sistema públic tant al límit el que té recursos econòmics o té una mútua pot buscar-se una alternativa però el que no acaba sent el principal perjudicat, per tant reclamo que hi hagi voluntat de tots els partits polítics perquè es posin d’acord perquè hi hagi més recursos. S’han de col·locar més recursos i consensuar la cartera de serveis per decidir com prioritzar-los.

    Durant les retallades a la pública grups com IDC Salud -ara Quirónsalud- han augmentat el seu negoci [segons dades de Metges de Catalunya les contractacions del CatSalut al grup privat IDC van augmentar de 71,1 milions el 2010 a 82 milions el 2013]. No sé si podem parlar fins i tot del monopoli d’IDC pel que fa al sector privat.

    D’aquest monopoli ja en fa un any i l’únic que ha anat a la Comissió Nacional del Mercat i la Competència (CNMC) per denunciar el possible monopoli en el sector privat que suposava l’oferta de llits privats a la ciutat de Barcelona sóc jo, cap mútua, cap patronal, cap partit polític. Dissortadament la Comissió ha dit que aquí no hi ha cap monopoli. El COMB no es ficarà amb això [si s’ha de treure l’afany de lucre], si s’ha de treure s’ha de treure, això que ho decideixin els gestors, però des del COMB diem: avaluem-ho i fem-ho transparent. S’ha d’avaluar l’eficiència, avaluar resultats i veure si és veritat que les coses fetes d’una manera o d’una altra són satisfactòries per al ciutadà i suposen un estalvi. En el cas de l’Hospital Sagrat Cor, per exemple, en el seu moment els sindicats van pressionar la mateixa Generalitat perquè deixés que IDC Salud es comprometés a gestionar-lo.

    Des de fa unes setmanes sabem que no tindrem nous pressupostos aquest 2016. El COMB i els altres col·legis de Catalunya van traslladar-li al conseller abans en una reunió mantinguda amb ell que no es podia posar més pressió al sistema si no hi havia més recursos.

    Un país que no té pressupostos és una frivolitat, no podem anar generant expectatives de què baixarem les llistes d’espera pagant el que s’està pagant i això se li ha d’explicar al ciutadà. Als països democràtics avançats al ciutadà no se l’infantilitza, se li diu: vostè vol més? Doncs es decideix posar més impostos o reorganitzar les prioritats. Però, per exemple, pel finançament del tractament de l’Hepatitis C la conselleria va haver d’endeutar-se l’any passat. Estem en una situació molt crítica; amb les llistes d’espera per exemple –que és un instrument per regular fluxos que tenen tots els països del món– el problema no és que un senyor estigui un mes en llista d’espera, és si per aquella patologia té sentit que estigui un temps determinat esperant o no. Hi ha fórmules que haurien de ser com a mínim plantejables.

    Per alleugerar les llistes?

    Per alleugerar les llistes i per millorar el finançament.

    Com per exemple?

    Hi ha països que han introduït elements de copagament. Jo només dic que se’n parli, no és que hi estigui a favor o en contra. M’estimo tant el sistema sanitari públic que demano que posem tota la imaginació per generar recursos. Malgrat que el sistema sigui universal considero que aquells que tinguin més recursos econòmics potser haurien de pagar més i s’hauria de preservar les persones amb unes rendes més baixes i els malalts crònics. No ho sé, algú ho ha d’estudiar, però hem de buscar fórmules. Alguns s’estan escarrassant per generar recursos i aquí estem en un debat sobre uns centres que representen el 0,3% del pressupost.

    Padrós al seu despatx al COMB. / SANDRA LÁZARO
    Padrós al seu despatx al COMB. / SANDRA LÁZARO

    Vostè és metge de família. L’Atenció Primària una de les àrees més castigades per les retallades. Quin paper hauria de jugar la primària els pròxims anys?

    Des que vaig acabar la carrera sempre he sentit que ha de ser la porta d’entrada al sistema sanitari però o s’empodera de veritat i es dóna capacitat i eines d’autonomia i autogestió clínica i econòmica als equips professionals o no serà una realitat. Models d’autogestió suposarien un estalvi directe pel ciutadà i es millorarien els mecanismes d’eficiència.

    Precisament sobre el model de gestió, un article publicat al diari El País posava el focus de la polèmica sobre les Entitats de Base Associativa (EBA), autogestionades pels professionals, ja que segons l’article «han acabat per ser un gran negoci per un reduït grup de metges».

    El model de les EBAs és el model que tenen els anglesos o els danesos, que és organització feta pels professionals que en el cas del nostre país hi ha estudis que mostren que entre els millors sistemes des del punt de vista assistencial, amb un pressupost fix i traçat prèviament està entre els més valorats de Catalunya pels pacients. A més, els professionals estan més contents i és un estalvi per l’erari públic. Hauríem de definir el que és lucre però acceptant que hi havia dos o tres casos en què hi ha pogut haver lucre i genera unes diferències de lucre entre els professionals, com a president del col·legi no puc defensar-ho perquè jo sempre vaig defensar un model de base i d’essència cooperativista en què els professionals han d’estar ben remunerats, no com se’ls paga en alguns llocs de l’administració. Ara jutjarem les EBAs per algun cas? No, però jo ja he dirigit una carta a ACEBA [l’Associació Catalana d’Entitats de Base Associativa] per demanar-los-hi la implementació d’un codi de bon govern que eviti aquests tipus de situació. Un model d’EBA suposaria gairebé un estalvi de 1.000 milions d’euros a l’erari públic i amb això potser hauríem evitat les retallades en l’Atenció Primària.

    Un altre tema és la reivindicació d’un decret català que reguli la prescripció i l’ús de medicaments per part de les infermeres. Comín ha promès un decret català i s’ha compromès a buscar el consens entre col·lectius, des del COMB hi ha hagut converses en aquest sentit des de llavors?

    Moltes, i si aquí no hi ha hagut conflicte és perquè tots hi hem posat seny. Hem posat tot el que està al nostre abast per no generar confrontació i generar bon clima. El posicionament del COMB sempre ha estat trobar elements de consens i de respecte, primer al que ha estat l’evolució del mateix col·lectiu d’infermeria a l’hora de poder dur a terme un tipus d’activitats que els hi són pròpies i que ningú els hi discuteix. Per exemple, que les infermeres puguin prescriure o indicar el material de cures que utilitzen, aquí no hi ha discussió i és desconcertant que no s’hagi fet fins i tot a nivell d’estat. Després hi ha els productes subjectes a prescripció mèdica que no es poden fer de forma aïllada, s’ha de fer en el marc dels equips, no pot ser que tinguem dues línies de prescripció independents. El conseller ara ha avançat un text en el qual crec que ens posarem tots d’acord. Estic convençut que arribarà a bon port.

    Respecte als estudis de medicina, alguns metges consideren que s’haurien d’actualitzar i que assignatures residuals com l’empatia o la comunicació o fins i tot l’antropologia social haurien de tenir més pes. Què n’opina?

    Nosaltres hem convocat el III Congrés de la professió mèdica i una de les ponències parla de quin és el metge que la societat necessitarà el segle XXI. Només mirem l’aspecte acadèmic, als Estats Units per exemple valoren molt l’entrevista i quines són les inquietuds i les activitats que fa aquell estudiant de medicina. Per exemple, es valora molt l’activitat comunitària i aquí només valorem la nota i això és un gran error. Potser estem descartant un perfil de professional i acceptant un perfil de professionals que no és el metge que necessitem, necessitem un metge que reuneixi coneixement i empatia. A les facultats s’ensenya poc d’empatia o de bioètica, per exemple, s’ha de repensar en funció del que la societat reclama. La universitat també és dels sectors que els hi costa més canviar.

    Padrós durant l'entrevista. / SANDRA LÁZARO
    Padrós durant l’entrevista. / SANDRA LÁZARO

    Després que es publiquessin les converses mantingudes entre Daniel de Alfonso i Fernández Díaz vostè va escriure un post al seu blog en què assegura que voler «destrossar» el nostre sistema sanitari és un insult gravíssim i mostra una manca d’ètica total per part de qui el formula i el practica tanmateix no fa referències als casos de corrupció dels quals parla implícitament De Alfonso, com el cas Bagó o Innova.

    El cas Innova no és un cas de corrupció sanitària. El cas Bagó, si és cert que el condemnin. El sistema sanitari no se l’ha carregat ningú sortosament. Durant molts anys aquí hi ha hagut una campanya dient que el sistema sanitari era un sistema ple de corrupció i això s’ha dit des d’instàncies de partits polítics, alguns mitjans, etc.

    En qualsevol cas la justícia està investigant alguns casos en què hi ha involucrats exalts càrrecs del sistema públic, com en el cas Innova.

    Ja, però quantes sentències hi ha? Jo parlo de fets i el que jutjo és que un senyor que ha de lluitar contra el frau i un senyor que és ministre de l’interior es trobin per conspirar. Per mi, que em trenquin la confiança amb els meus pacients i que es carreguin el sistema sanitari català és que és carregar-se el país. Jo si em volgués carregar un país em carregaria el sistema sanitari, que és el que dóna més sentit de progrés, cohesió a la societat. A mi em rebel·la que hi hagi gent que vulgui donar lliçons de què és el que genera més confiança i ho trobo un despropòsit tot plegat. Si hi ha dos o tres casos de corrupció que es depurin responsabilitats però que hi ha hagut gent que ha avesat tot el seu discurs polític i mediàtic en aquests dos o tres casos també és cert. El que jo vaig expressar en el meu blog és el que pensa la immensa majoria dels professionals sanitaris: que s’ha maltractat el sistema, que els polítics han maltractat el sistema. Ha costat molt construir això, així que si hi ha algú que es vulgui carregar el sistema sanitari em tindrà a mi de front com a president del COMB. Ara, el que és greu no és el que tu em preguntes sinó aquests fets.

  • «Ens toca haver de donar un diagnòstic de càncer en deu minuts»

    Salvador Esquena és un metge uròleg especialitzat en cirurgia oncològica i treballa en diferents centres hospitalaris. Des de La pell del pacient (Ara Llibres) convida a fer una reflexió sobre la professió mèdica, els problemes i els reptes que afronta. «El metge mai ha de perdre la noció de com ho viuria ell si fos el malalt», diu convençut que malgrat que és una obvietat cal recordar-ho.

    En el llibre dius que es pressuposa erròniament que els metges són «posseïdors d’un sentiment de generositat i protecció». Aprendre o potenciar l’empatia o la comunicació són massa residuals a la universitat?

    Sota la meva visió, el concepte del millor professional és el que té una part tècnica mèdica molt bona i una part humana, empàtica i comunicativa també molt bona. I així com la part tècnica està molt desenvolupada i estudiada, i ens formem, la part humana, comunicativa o empàtica no està gens avaluada i durant la carrera hi ha només una assignatura residual que fa que tota aquesta part no sigui avaluada. Això és un problema del sistema perquè passa tant en estudiants com en residents o en metges especialistes que no tenen aquesta capacitat i que haurien de desenvolupar-la.

    Tampoc existeix una actualització formativa en aquests aspectes.
    Exacte, un metge es forma per operar millor o fer millors diagnòstics però ningú es preocupa per millorar les seves capacitats comunicatives. Pot ser que no comuniquis bé amb els pacients, que no sàpigues donar males notícies…la majoria de metges no ens preocupem de la part comunicativa i ens preocupem més de la part mèdica. També és cert que amb el sistema actual és molt complicat de vegades fer tot això.

    Sobre la relació metge pacient, en el llibre dius que «malaltia i malalt són indivisibles» i que un metge no es pot fixar només en la malaltia.
    Hi ha metges que estan entestats en tractar el malalt, en operar-lo molt bé, fer-li un bon diagnòstic, etc. i això és molt bo però si creuen que el tracte amb el pacient, com el pacient veu o pateix la malaltia o les seves circumstàncies personals a casa no són tan importants és un error.

    De fet el paper del metge acaba quan la malaltia acaba, sovint ni existeix un procés postmalaltia.
    Clar, sobretot les malalties greus, que afecten psicològicament. Si ningú aborda com has viscut la malaltia, com t’estàs recuperant, etc. hi ha un dèficit. En alguns casos, com en l’oncologia sí que existeix, però en d’altres disciplines no i això potser no cura però ajuda a curar seguríssim.

    En un dels capítols menciones la «massificació del sistema». Quins efectes té tant per professionals com per pacients aquesta massificació a les consultes o a les urgències?
    La massificació des del punt de vista del professional suposa enfrontar-se a un oceà de burocràcia impressionant. Estar pendent d’omplir un formulari en un ordinador, per exemple, i a part de la burocràcia ens toca viure situacions com haver de donar un diagnòstic de càncer en deu minuts perquè darrere d’aquest senyor n’hi ha trenta més que has de visitar. Per al pacient és evident que un dels efectes són les llistes d’espera. Tot això fa que no només afecti la pròpia malaltia sinó que afecti psicològicament al pacient que està esperant per ser operat i que sent dolor. Un altre dels grans problemes és l’envelliment de la població i clar que hi ha molta gent que va a les urgències per motius injustificats però clar és la forma més ràpida com a mínim que de vegades tenen d’acudir al metge- això provoca que les urgències estiguin saturades de forma crònica de pacients que passen hores i hores en lliteres i això és un perjudici pel malalt perquè que un senyor o una senyora gran estigui un dia o dos en una llitera a urgències és un problema molt gros. També pel professional que està 24 hores de guàrdia i ha de rebre tota aquesta pressió assistencial bestial a un preu de saldo. Al nostre país tenim una sanitat molt bona al nostre nivell però com que no som un país ric i la inversió en sanitat no és tan alta com desitjaríem patim les conseqüències d’aquest dèficit d’inversió.

    En primer pla, el llibre 'En la pell del pacient' / SANDRA LÁZARO
    En primer pla, el llibre ‘En la pell del pacient’ / SANDRA LÁZARO

    Malgrat la reducció de sous, la precarització o les retallades, els col·lectius organitzats com la Marea Blanca de Catalunya, no representen la totalitat de professionals d’aquest país. Per què no es mobilitzen més els metges?

    Jo em vaig formar fa 15 anys de resident en un gran Hospital de Barcelona i tot això ja es vivia, per tant no ve d’ara. Les retallades ho han posat al límit però no ve d’ara i el professional sanitari, el metge, la infermera, etc. està tan maltractat pel sistema que ho viu d’una forma crònica. Ho aguantes perquè els pacients se’n beneficien però hi ha metges que ho viuen amb certa desmotivació, de pensar que això difícilment es canviarà, és el metge que actua una mica com un zombi i que cada vegada s’implica menys perquè se sent la baula més dèbil de la cadena.

    Pot ser també que precisament pel fet d’estar en una situació precària hi hagi més por a protestar?
    Sí, clar. El problema és que la precarietat amb els metges joves encara és pitjor, ho deia un informe del COMB fa uns dies. La desmotivació de capital vocacional, dels joves, és un problema.

    Abans parlaves del temps per visita. Fa unes setmanes el Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP) va elaborar un document en què recomanava practicar més escolta activa i menys medicalització. És possible amb les condicions actuals practicar aquesta escolta activa?
    Els metges de primària, de família, són els herois del sistema. La medicina primària és un pilar imprescindible del sistema i quan parlem de massificació els metges de família són qui més la pateixen. Jo sóc uròleg i veig la meva petita parcel·la però el metge de família té un component social, veu la globalitat del pacient: quins són els seus problemes, si els seus fills estan a l’atur, etc. Hauríem d’escoltar molt més als metges de família. La solució passa per una major inversió en sanitat, si poses més metges a visitar, podràs augmentar el temps de visita. I probablement augmentant el temps de visita podries evitar prescriure de vegades un medicament. Amb més temps de visita la qualitat assistencial milloraria exponencialment però no sóc gaire optimista.

    A més la inversió en primària no té rèdit polític perquè és una inversió a llarg termini.
    Exactament. Moltes vegades el que importa són els números: visites, cirurgies, etc.. la qualitat humana de l’activitat mèdica només la comptem els professionals, no està en els esquemes o els fulls d’Excel.

    En el llibre dius que la medicina serà humana o no serà. Quines conseqüències ja hi ha de la incorporació de la tecnològica?
    Es pot fer una analogia amb la societat. Tu tens un iPhone i cada any surt un model següent. En medicina moltes vegades hi ha una espiral tecnològica bestial i la indústria que produeix aquests productes també està fent pressing perquè treuen nous aparells i instruments perquè tu els compris i els facis servir. La tecnologia ens ha situat en uns nivells de diagnòstic, cirurgia o tractament magnífics però els metges hem de ser els tallafocs de tot aquest aparellatge per decidir què és útil, què no, etc. No pel fet que estigui de moda voldrà dir que millori estrictament la salut dels pacients. Cal que els metges siguem molt crítics amb cada aparell que incorporem al sistema.

    Un dels perfils que descrius és el del metge sense ètica.
    Del capítol sense ètica la gràcia és que estic parlant d’una realitat molt minoritària. El metge sense ètica pot anar des del metge amb les millors intencions però amb la inconsciència fins al que no té cap tipus d’escrúpol per intentar progressar i que instrumentalitza el pacient a costa del seu benefici, però estem parlant d’una minoria.

    El món de la medicina encara està marcat pel fet de sumar mèrits, escalar posicions? Com ha canviat la percepció del metge?
    El metge ha passat de ser el líder de la comunitat intocable a un estat més mortal, fins i tot que qualsevol es veu amb cor de dir-te que allò és mentida, o que t’arribi un pacient amb coses que ha trobat al Google. El metge sí que té un punt més d’autocomplaença perquè tenim molta responsabilitat, estudiem molt, etc, això fa que de vegades tinguis un punt d’ego que crec que és necessari. D’aquí a tenir un ego desmesurat i convertir-te en un arrogant que creu que és un semidéu intocable… Això és ridícul. El metge ha de ser respectat amb el mateix respecte que qualsevol altre professional.

    Salvador Esquena en un moment durant l'entrevista / SANDRA LÁZARO
    Salvador Esquena en un moment durant l’entrevista / SANDRA LÁZARO

    En els darrers anys hem vist com una professió que crèiem més lliure de corrupció no n’està exempta. Penso per exemple en el cas de les pròtesis caducades de Traiber.
    Clar, el problema és que hi ha una premissa i és que tothom creu que els metges tenim un sentit moral o ètic superior. En general la majoria, per vocació el té [aquest sentit moral], però dins de la professió hi ha minories que no el tenen. Els metges som humans, exactament igual que la resta de la societat, i si a la societat hi ha corruptes dins de la medicina també hi ha persones que es poden corrompre.

    La relació metge-indústria farmacèutica té riscos, dius, com per exemple prescriure més d’un determinat medicament perquè hi ha interessos darrere.
    Durant anys això va ser una orgia impresentable. Era una llegenda urbana absolutament real que el metge prescrivia i llavors hi havia una indústria darrere que estava contenta i el metge rebia des d’una cosa petita a una molt gran a grans prescriptors. Això és perquè de la formació continuada dels metges ningú se n’ha fet mai càrrec a part de la indústria farmacèutica, que és qui està darrere de congressos o altres trobades, en principi sense demanar res a canvi però hi havia un acord tàcit. Això ara s’ha limitat molt i hi ha un codi ètic de Farmaindustria, la patronal de la Indústria Farmacèutica, i estem a l’altre extrem: alguns metges no poden anar a determinats congressos.

    Per últim i en relació al títol del llibre, què consideres que és més important a l’hora de posar-se en la pell del pacient?
    El metge mai ha de perdre la noció de com ho viuria ell si fos el malalt. És a dir: com a malalt t’estàs dues hores a la sala d’espera, després et fan una proves i et tenen en dejú, tres hores i no et truquen, etc. Tota una sèrie de problemes del sistema que sovint com a metge de vegades ni te n’enteres. He parlat amb metges que després de ser malalts se n’han adonat de coses que no se n’havien adonat després de vint anys de fer de metge. A un pacient l’has de tractar, per exemple, com voldries que tractessin la teva mare: que li expliquessin bé, que fossin empàtics, que rebés el millor tractament, etc. i per tant has de fer el mateix amb aquella pacient, que potser també és la mare d’algú.

  • «La indústria del tabac és pionera en el lobbisme en el pitjor sentit de la paraula»

    El tabac mata entre cinc i sis milions de persones cada any, unes 60.000 són espanyoles. En total el consum d’aquesta substància ha causat la mort d’un milió de persones a tot l’estat els últims 30 anys. Aquest producte ha estat acceptat al llarg de la història per molts ciutadans i alguns governs, que a vegades han ajudat a impulsar una indústria que com més creixia més afectava la salut de la ciutadania. Carlos Escolà, periodista i autor de “Licencia para matar. Una historia del tabaco en España”, analitza en aquest llibre el recorregut històric que ha tingut el tabac a l’estat espanyol. Escolà parla del poder de la indústria del tabac i explica com el sistema polític i judicial espanyol han protegit en moltes ocasions l’enorme poder econòmic que representen les grans multinacionals de la nicotina enfront dels milers de malalts que demanaven justícia als tribunals per sentir-se enganyats.

    El tabac mata a més persones en un any que la sida, l’alcohol, les drogues il·legals, els accidents de tràfic i els homicidis junts. En canvi sembla que la controvèrsia sigui menor quan es parla del tabac. Hi ha una visió social oposada al tabac com hi és envers als accidents o als homicidis?

    L’hàbit de consumir tabac és una cosa ancestral, que ha canviat la cultura nostra i l’europea. Al ser un hàbit que té tants anys ha estat sempre socialment molt acceptat i assumit. Però les regulacions que s’han fet han comptat sempre amb el suport de la població. Perquè a la vegada que s’ha acceptat històricament l’hàbit també s’és molt conscient, i cada cop més, de les conseqüències que té fumar. És una gran contradicció.

    Va haver-hi una època en la qual fumar era quelcom que aportava prestigi, una moda. L’any 1980, explica al llibre, el 68% de la població fumava. Seguim igual?

    Podem dir tot el contrari, fumar s’ha passat de moda, s’ha quedat antic. Tot i que molts joves s’enganxen al tabac cada dia i que continua sent un problema gravíssim, hi ha menys joves que fumen que abans, de fet, si ho mirem a nivell global, a l’última dècada a Espanya hi ha un milió menys de fumadors. Abans de la llei Salgado -2006-, un 30% dels majors de 16 anys fumava diàriament, hem baixat al 24-25% a nivell espanyol. Això no vol dir però que el problema no sigui de primera magnitud, perquè encara fumen set milions de persones a Espanya.

    Es manté aquesta lluita contra el tabac iniciada l’any 2006 i potenciada amb la llei de 2011?

    En els últims anys crec que hi ha hagut un cert fre vers les polítiques contràries al tabaquisme, sobretot en l’última etapa del govern del PP. No s’ha fet ni una sola campanya de prevenció, no s’ha fet cap regulació nova, inclús ara hem hagut de transposar la directiva europea de tabac i el senyor ministre diu que no hi ha hagut temps. Hi ha una certa desídia. També he detectat que hi ha una certa reorganització per part del lobby tabaquer a Espanya a través de la Taula del Tabac, en la qual hi ha la indústria, productors, cultivadors i amb una major acceptació per determinades institucions. Estem en un moment delicat. També hi ha una petita relaxació pel que fa al compliment de la normativa. Mentre que Espanya va arribar a tenir un punt de certa innovació i cert lideratge de les polítiques contra el tabaquisme, ara ens hem quedat una altra vegada enrere.

    De fet, Espanya va ser la seu de la Primera Conferència Europea sobre tabac i salut, què va representar això? I per què es va fer a Espanya?

    Va ser molt important, perquè es va donar dintre d’un context de modernització del país en general. Vam tenir un ministre que no ha estat prou reconegut en les polítiques sanitàries a aquest país, Julián García Vargas. Va ser el ministre que va haver de transposar les primeres grans directives europees del tabac a Espanya que van prohibir la publicitat, i posaven les primeres advertències a les caixes de tabac. Tot allò va fer que l’Organització Mundial de la Salut (OMS) decidís que el primer gran congres per la lluita contra el tabaquisme es celebres a Madrid. Va ser un moment important de reconeixement i d’impuls de les polítiques contra el tabaquisme a Espanya, que era un dels països que més preocupava l’OMS perquè era un dels països on més es fumava, juntament amb Grècia.

    Una de les raons per les quals costa tant fer front a la indústria és el fet de que molts dels seus dirigents estiguin estretament relacionats amb el poder? Parla del cas d’un alt directiu del sector del tabac que va ser eurodiputat del PP.

    Crec que la indústria del tabac és pionera en el lobbisme en el pitjor sentit de la paraula. I és pionera amb la pràctica de portes giratòries. En aquest cas parlem de portes giratòries de 180 graus: gent que ve de la indústria del tabac, després passa a un partit polític, treballa per exemple com eurodiputat al parlament europeu i quan acaba torna al seu lloc de treball a la indústria.

    Això segueix passant? Quines són les estratègies avui de la indústria?

    Avui dia és més difícil fer això, però la indústria continua fent la seva activitat de lobby. Ells lluiten perquè es pugui vendre un producte que té la contradicció de què com més benefici té a més gent mata. És a dir, com més diners guanyi Philip Morris voldrà dir que a més gent haurà matat. El truc del tema està en fer una constant regeneració del consumidor, a mesura que es van morint els clients agafar-ne de nous. I sobretot anar orientant el negoci cap als països del tercer món on hi ha menys regulacions i per tant poden trobar amb més facilitat més consumidors i amb menys problemes de regulació i de limitacions de consumir el seu producte.

    El periodista Carlos Escolà
    El periodista Carlos Escolà

    Les dues lleis més recents, la del 2006 i la del 2011, són les accions més rellevants per posar barreres a aquesta indústria?

    Les dues grans regulacions són aquestes. Jo li dono molta importància a la del 2006, tot i així es va aprovar d’una manera una mica fallida perquè no prohibia fumar en l’hostaleria, obligava als locals petits a escollir si eren per fumadors o no i als grans a separar els espais. Això va ser un greu error, dit per la mateixa ministra Salgado, perquè no va ser una llei completa. Però sí que va suposar el gran canvi cultural a Espanya. Va suposar treure el tabac de determinats espais comuns, com per exemple a les zones de treball.

    Va ser en aquell moment quan la societat va començar a prendre consciència de les repercussions de consumir tabac?

    L’administració ha de vetllar per la salut dels seus ciutadans i quan un govern tira endavant una mesura com aquesta sempre genera polèmica i per tant surten moltes informacions per justificar i argumentar el motiu de la mesura i això fa que els mitjans en parlem i que la gent es conscienciï més del problema. Totes les enquestes que va fer el CIS en el seu moment comptaven, sempre, amb un grandíssim suport de la població vers les polítiques contra el tabac.

    Pensa que els fumadors són conscients dels efectes reals que té aquesta pràctica sobre la seva salut?

    Les dades són molt fredes. La majoria de gent s’enganxa al tabac als 13 anys i en aquella edat un veu molt lluny qualsevol possibilitat de que li passi res, sempre pensa que no li passarà. Quan un veu tan lluny la possibilitat de que li toqui una malaltia fa que es relaxi i no sigui conscient. La decisió de començar a ser fumador es pren a una edat en la que un no té tota la informació o si la té no la madura prou per valorar els pros i els contres. Quan un és prou madur ja s’ha convertit en un addicte. Fumar o no fumar és una cosa molt més subjectiva.

    Quina informació té el consumidor?

    La indústria sap des dels anys 50 que fumar provoca càncer, però no va reconèixer públicament que ho sabia fins a finals del 90, 50 anys després gairebé. Ara ens estan tornant a enganyar amb els additius. La indústria no informa del que posa a les cigarretes perquè la gent pugui estar-ne informada. Saben que els provocarà moltes malalties però del cert no saben el que estan prenent, ni els metges saben el què estan tractant. La cigarreta s’ha convertit en un producte d’enginyeria química i ningú coneix tots els additius perquè la indústria no informa.

    Com s’ha de combatre això?

    El futur és seguir per la via de la regulació, guanyar espais sense fum, prohibir fumar en els cotxes amb menors, prohibir fumar en espais comuns naturals com les platges o altres llocs. L’Institut Català d’Oncologia (ICO) informava fa poc que fumar a les portes dels centres hospitalaris o a les portes d’oficines fa que entri el fum a les instal·lacions a través del corrent d’aire i acaba perjudicant la qualitat de l’aire, per tant encara es poden fer moltes més coses per protegir el fumador passiu. També s’ha d’incrementar el preu del tabac, a Espanya costa la meitat que al Regne Unit. Està demostrat que l’increment del preu del tabac és una de les coses determinants perquè els adolescents no s’enganxin al tabac.

  • «Amb els sous actuals no pots mantenir una flota de metges entregats al sistema»

    El doctor Josep Morera és especialista en medicina interna i pneumologia i es dedica a la medicina privada des de la seva jubilació com a Cap de Servei de Pneumologia de l’Hospital Germans Trias i Pujol. Acaba de publicar el seu primer llibre estrictament no mèdic, Anecdotari d’una vida mèdica, on recull un seguit d’anècdotes a través de les quals recorda amb una afilada memòria diferents experiències reals, sempre amb la relació metge-pacient com a teló de fons.

    Malgrat que no és un llibre premeditat, en les diferents anècdotes que recull en el llibre hi recorda tot de detalls de les diferents històries: des del número d’habitació d’un pacient fins al que va dir-li el familiar.

    La veritat és que tinc una gran capacitat per recordar tot el que és mèdic, tant en el sentit d’estudi com de patologies però sóc terrible per recordar els noms o les fesomies. De vegades a algun company metge li dic: tu recordes que fa vint anys vas tenir [un pacient amb] un còlic…? O per exemple quan un pacient em pregunta si cal que porti el TAC li dic que no perquè recordo la foto. Hi ha moltes coses de les que potser n’hauria de saber més, és clar..però en medicina sempre incorporo allò que és nou.

    En medicina, com en d’altres professions, l’actualització ha de ser constant.

    Sí…jo estudio entre 12 i 14 hores per setmana. Actualment és molt fàcil estudiar, et pots subscriure a revistes per exemple.

    En una de les històries reflexiona sobre la relació metge-pacient i comenta que espera que malgrat tots els avenços tecnològics en el futur aquesta no quedi abolida.

    Sí, l’altre dia el Carles Capdevila escrivia un article sobre això. Mira’m a la cara es deia crec.

    Mira’m als ulls.

    Això. L’ús dels sistemes informatitzats té efectes. Per exemple, ara et donen un informe de quatre o cinc pàgines a l’hospital i abans el feia tot el metge, avui és més ‘cortar y pegar’. L’altre efecte és el ‘no mirar als ulls’. Jo això no ho faig mai. Moltes vegades dic que si quan un pacient s’asseu encara no saps que té ja no ho sabràs, la quantitat d’informació que obtens d’un pacient des que entra per la porta fins que s’asseu és enorme però hi ha el pacient que no li agrada tant que el miris els ulls sinó que li agrada que estiguis informat perquè en l’era de la informació busca el doctor Google, el doctor pantalla. Després hi ha un altre perill: aviat la gent pagarà perquè li facis la història clínica a mà i no informatitzada perquè ara s’ha començat a hackeritzar. Un dia sortirà informació de totes les persones que tenen la SIDA o els VIPs que tenen càncer i no ho han dit…

    El doctor Morera durant l'entrevista / SANDRA LÁZARO
    El doctor Morera durant l’entrevista / SANDRA LÁZARO

    Fa uns dies el Fòrum Català d’Atenció Primària reivindicava la figura del metge com algú que practiqui l’escolta activa.

    Ho acabes sabent tot dels malats perquè la gent té ganes d’explicar, encara que el malalt tingui una patologia respiratòria o cardíaca l’escolta activa és molt important. També és cert que els sistemes avancen molt ràpid…arribarà un moment que quan entris a la consulta del metge passaràs per un arc que t’escanejarà sencer, hi haurà un moment que quan tu t’asseguis és possible que ja es pugui emetre un diagnòstic -que d’una banda pot simplificar molt però també és un perill- o per exemple amb la genètica. Serà bo o no? Segurament serà bo però cal un debat ètic. Pot ser que quan vagis a demanar feina en lloc de mirar les teves habilitats mirin la teva fitxa i les teves previsions: aquesta senyora d’aquí a tres anys caurà diabètica…

    Això de moment encara sona a ficció.

    No, no. És brutal els avenços que poden haver-hi, sobretot per l’enginyeria. Aquests avenços però són més en la línia diagnòstica que no de cura. L’altre dia va sortir, per exemple, que Google havia guanyat un pleit per patentar una corretja, una mena de polsera, que detectarà cèl·lules neoplàsiques [que poden portar anormalitats genètiques] circulants i permetrà detectar cèl·lules canceroses. Això no és ciència ficció.

    Un altre tema sobre la taula és la hipermedicalització.

    Sí, hi ha una tendència a hipermedicalitzar. El nombre de medicaments que jo utilitzo no crec que passi de vint i molts són del segle XX.

    S’hi barregen els interessos de la indústria farmacèutica. Quina experiència s’ha trobat al llarg de la seva carrera professional?

    Hi ha un llibre, que es diu Medicamentos que matan, que va sortir fa un any o dos, en la que hi ha molta informació sobre això. La majoria de les companyies són accionistes, és a dir gent que no inverteixen en aquesta companyia per ètica. Hem arribat una mica al límit…s’haurà de premiar més en forma de simplificar la legislació per la sortida d’un fàrmac, o amb el control de les exigències davant els fàrmacs o amb el manteniment de les patents…o s’acabarà. De fet ara hi ha una ultra concentració de laboratoris.

    Això és perillós, oi?

    Sí, és que serà l’única forma que un laboratori pugui sobreviure.

    En una de les anècdotes del llibre menciona que els metges sempre estan preocupats per les malalties que els poden afectar a ells o a d’altres. És el tòpic aquell que el metge és el pitjor pacient?

    Bé, no és el millor pacient. L’altre dia veia un metge a qui li han diagnosticat una cosa i com que és metge sap tot el que això pot implicar. Ell ha reaccionat investigant-se a ell mateix i jo faria tot el contrari: jo em miro molt poc. Les dues maneres però són maneres exagerades de reaccionar davant la malaltia.

    Bé, com més coses et mirin més te’n detectaran, no? O això diuen alguns.

    Sí, clar, aixó és una realitat. Això és bo o és dolent, però? L’altre dia vaig tenir un pacient que li han trobat un nòdul pulmonar de 22mm, que és bastant, que no li havien descobert mai i ara va amb molta angoixa. Jo tenia un professor que deia que amb la mirada ja pots espantar a un pacient. I és cert, la cara que fa el metge mentre es mira les anàlisis ja et pot acollonir. No pots espantar mai el malalt si no tens prou proves però això, en canvi, és freqüent. Amb una mirada o una frase pots neurotitzar un pacient tota la vida.

    Quan vostè va començar a estudiar medicina i va treballar els primers anys era la darrera etapa del franquisme. Com la recorda en el dia a dia?

    Bé, el sistema sanitari era de beneficiència. Jo per exemple al Clínic havia fet guàrdies i en una setmana no veies ni un infart, no hi havia infarts. La patologia també ha anat variant. A partir del moment que es crea la Seguretat Social, d’alguna forma és una socialització. Aleshores hi havia buròcrates però no hi havia una gran burocràcia en la sanitat, que va millorar malgrat la situació.

    Parlant precisament del sistema sanitari, en una de les anècdotes diu que llavors un colega seu el va portar “pel mal camí de la privada quan encara era un ferm defensor de la medicina socialitzada”. Ha canviat la seva visió?

    Era molt pur d’ideologia, estava a favor absolutament d’una medicina socialitzada. A la universitat als comunistes ens deien “els xinos”. Arribat cert moment però vaig pensar que seria interessant entrar en la medicina privada.

    Interessant en quin sentit?

    Econòmicament. A veure, des del punt de vista humà tampoc no és desagradable sempre que siguis honest. El que no has de fer mai és prendre decisions mèdiques seguint un criteri econòmic, això no és ètic i ho pots fer tant a la pública com a la privada.

    El pòster amb la portada del llibre. / SANDRA LÁZARO
    El pòster amb la portada del llibre. / SANDRA LÁZARO

    En els últims anys i sobretot mesos s’ha posat el focus sobre la desprivatització.

    La principal mesura “desprivatitzadora” del sistema públic del govern ha estat la decisió de no renovar el conveni amb l’Hospital General de Catalunya. Estic a favor? Sí, però s’ha d’anar amb compte perquè les bestieses que s’han fet dins la medicina per part del Tripartit i de Convergència són moltes, el sistema ha patit d’una manera brutal. Els hospitals públics de veritat són els de l’ICS: Vall d’Hebron, Can Ruti, Bellvitge, Viladecans…tota la resta tenen interessos econòmics: el Clínic, el Sant Pau, etc. Per tant, els disbarats que s’han fet els darrers anys no es poden arreglar de la nit al dia. Els governs han fet el que ha volgut. El Broggi, per exemple, es va fer amb un pressupost disparat, escanyant altres hospitals que ja funcionaven, entre ells el de Viladecans que el van deixar assecar. Un altre exemple és les derivacions de l’Hospital Clínic al Sagrat Cor. L’Hospital Sagrat Cor és sens dubte el que deu tenir els números més polits de tot IDCSalud [QuirónSalud], perquè si els convé deuen fer facturació doble perquè tota la població que tenen és seguretat social i la meitat de la població és d’una mútua i gràcies això poden mantenir immaculat un Clínic en el que no trobes un metge gairebé per miracle. No n’hi ha prou amb dir “ara desprivatitzem” perquè s’ha fet molta destrossa abans i amb l’anomenada privatització.

    Cap a on evolucionarà la professió mèdica, quina situació ens espera en els propers anys?

    Els sous són molt baixos, no pots mantenir una flota de metges amb il·lusió, capaços d’estar entregats al sistema. La professió mèdica necessita una certa vocació i amb els sous que es paguen serà difícil mantenir-ho. Saps quin és l’estament mèdic que cobra menys de tot Espanya per hora treballada? Els de l’Institut Català de la Salut.

    I no és només el sou, també és la precarietat en la inestabilitat dels contractes.

    Exacte. En aquest sentit sóc bastant pessimista. A més són tot càrrecs, no només s’ha de desprivatitzar, s’ha de depurar. Les llistes d’espera són bàsicament intolerables. Ara com a mínim ja hi ha un 30 o un 40% de la població pagant mútues i sovint són mútues cutres però clar tenen accés directe a l’especialista. Passar per dos o tres passos fins a veure l’especialista suposa molt de temps.

  • «Si cuidem l’aspecte emocional dels pacients i les famílies la gent es recupera abans»

    És possible fer les Unitats de Cures Intensives més amables i centrades en les persones? En Gabriel Heras està convençut que sí i és per això que va iniciar el projecte Humanitzant Cures intensives, un projecte nascut fa dos anys amb l’objectiu d’»humanitzar» aquestes unitats que coneix bé perquè és l’àrea on treballa com a metge. Segons ell, es tracta de tenir una visió integral de la situació actual de les UCIs per millorar l’atenció en tres línies: els pacients, les famílies i els professionals. Conversem amb ell just abans de l’inici de les II Jornades d’Humanització de Cures Intensives, que es van celebrar la setmana passada a Barcelona.

    Ets impulsor del projecte Humanitzant Cures Intensives. Com i per què sorgeix el projecte?
    El projecte comença al febrer de 2014 després d’un temps de reflexió personal de parar-me i pensar com estàvem fent les coses a la Unitat de Cures Intensives (UCI) respecte del que pensàvem que podia ser. Treballem en un lloc que va molt ràpid, t’incrustes al sistema i no saps si és realment el sistema que vols. Per això vaig parar i vaig deixar de treballar. Fins i tot vaig pensar a deixar la medicina i dedicar-me a una altra cosa però després també vaig pensar que si volia canviar les coses havia de fer-ho des de dins.

    Va ser a partir d’alguna experiència en particular?
    En aquell moment el meu pare va ser diagnosticat d’un càncer i jo era «el seu metge», l’acompanyava a totes les proves, etc. A part també havia fet un canvi de feina i era en una UCI on hi havia molta càrrega de treball, estrès laboral i on no es cuidava al personal. A partir d’aquí vaig decidir pensar com hauria de ser una UCI ideal, per als pacients però també per als familiars i els professionals. El sistema que no cuida el cuidador se’n va en orris també.

    A què ens referim quan parlem de «situar el pacient al centre del sistema»?
    La medicina històricament ha estat centrada en la figura del metge llavors el que planteja i el que s’ha plantejat amb la tecnologia en informació, la connexió en xarxes, el treball col·laboratiu, és que el pacient ha d’estar en el centre del sistema i té alguna cosa a dir. A més té l’accés a la informació, que això també pot ser perillós, perquè a Google hi ha informació i hi ha esperança i de vegades hem de dir: «Compte amb el que busques, que hi ha coses que no són realment certes». Abans l’empoderat era el metge i ara és el pacient però han de ser-ho tots, la medicina ha d’estar centrada en les persones.

    Gabriel Heras, durant l'entrevista. / SANDRA LÁZARO
    Gabriel Heras, durant l’entrevista. / SANDRA LÁZARO

    Què ha de canviar del dia a dia en una UCI?
    Després de parlar amb molta gent hem detectat diverses accions de millora. D’una banda es pot millorar la comunicació i flexibilitzar els horaris de visita; no pot ser que les UCIs siguin un lloc tancat on la gent només pot parlar amb telèfon amb el seu familiar o tenen mitja hora de visita. Ens interessa també molt la cura del professional i prevenir el desgast, el burnout, i això cal fer-ho visible. Després cal millorar l’arquitectura i l’estructura, fer unitats més amables. Per exemple, hi ha gent que ens diu: «No puc individualitzar si no tinc un box individual». I això cal dir-ho a les conselleries de sanitat, el disseny no és només enderrocar un edifici pot ser també posar un biombo. Després també es pot prevenir la síndrome post cures intensives, les seqüeles psicològiques i físiques. No es tracta només de què el pacient sobrevisqui, sinó també que torni a la seva qualitat de vida. També es poden implementar altres mesures, coses intangibles, com la música. Hi ha unitats a Espanya que ja estan ficant musicoterapeutes i hi ha països com Veneçuela, Colòmbia o França on ja es fa. Una altra acció és integrar els psicòlegs dins de les UCIs.

    Actualment no n’hi ha?

    No. Quan un pacient té un deliri o qualsevol altra patologia psiquiàtrica es posa mediació per millorar el quadre però que els psicòlegs i els rehabilitadors estiguin integrats en les unitats com a plantilla això no hi és. Si cuidem l’aspecte emocional dels pacients i les famílies la gent es recupera abans, això ho diu el sentit comú. També és fonamental naturalitzar el procés de morir, perquè de la mort en aquest país no se’n parla. Igual que planifiquem casaments, viatges, batejos, això és important. Parlar de la mort ajuda a la persona que està en aquest tràngol però també a la resta de la gent que es queda. L’experiència de dol és molt menys traumàtica si s’ha pogut parlar dels desitjos que tenien els pacients o per exemple si un tenia voluntats anticipades de ser donant d’òrgans o no. I això és millor pensar-ho quan un està bé i té totes les capacitats intactes que pensar-ho en una situació d’estrès perquè ingressar en una UCI és una cosa sobtada que et canvia la vida en un moment i quan fas aquest canvi és difícil pensar segons quines coses.

    Quines són les principals causes del desgast d’un professional a l’UCI?
    Estem en contacte directe amb el patiment de la gent i això dia rere dia, sovint amb experiències emocionals, com per exemple quan ingressa un pacient de la teva edat o algú amb qui connectes. Cal protegir-se, saber posar-se en la pell de l’altre però sense endur-s’ho a la motxilla, que és el que solem fer tots.

    En aquest sentit, hi ha suficient suport als professionals, a nivell psicològic?
    No, de fet, quan reivindiquem la presència dels psicòlegs en aquestes unitats no ho fem només pensant en els pacients o els familiars, també per als professionals. Amb el burnout el primer que s’ha de fer és fer-lo visible i abans d’arribar a un desgast absolut fer alguna cosa perquè al final algú agafa una baixa. Els professionals sanitaris som gent amb una vocació bastant arrelada i ens encanta la nostra feina perquè si no no hi ha qui ho aguanti. Si cuides el professional això farà que sigui més productiu.

    És possible encaixar aquest model en el sistema públic?
    Un dels grans èxits del projecte ha estat precisament fer sensible aquesta necessitat a les autoritats sanitàries. I en l’últim any i mig hi ha dues comunitats autònomes, la de Madrid i la de Castella la Manxa, que han creat direccions generals d’atenció al pacient i humanització de l’assistència dins de les seves conselleries de sanitat i estic absolutament que això es va a mimetitzar a totes les conselleries. A la de Madrid la conselleria es va posar en contacte amb nosaltres perquè elaboréssim el Pla d’Humanització per a les UCIs de la Comunitat de Madrid però vam posar com a requisit que fos exportable i reproduïble a qualsevol part del món. El paquet de mesures té uns 80 objectius / accions de millora i iniciatives, i d’aquestes, pràcticament el 65% són gratis. Això què vol dir? Que depèn sobretot de l’actitud del professional. Per descomptat, si per exemple, cal fer obres a la unitat cal invertir. Llavors, és molt difícil però no és impossible. El que plantegem és un canvi de paradigma, la humanització de la sanitat és un moviment que fa pensar a la gent.

    Heras és metge de Cures Intensives. / SANDRA LÁZARO
    Heras és metge de Cures Intensives. / SANDRA LÁZARO

    Quan comença el projecte, et fixes en experiències d’altres països?
    No n’hi ha. El que jo vaig fer va ser revisar la literatura i totes les persones que a Espanya estaven fent coses que generaven canvi en aquest sentit. Un estava centrat en els horaris de visita, un altre en el burnout, altres eren experts en cures pal·liatives…i no ens coneixíem. Així que em vaig posar en contacte amb ells i vam agrupar aquestes línies de canvi. De seguida vam connectar i vam fer un grup de recerca per demostrar científicament que totes aquestes accions de canvi permeten mesurar l’impacte, el canvi, la satisfacció de l’usuari, com disminueix l’estrès… El primer estudi que hem encarregat és sobre les demandes d’informació que tenen les famílies dels pacients de les UCIs. I en aquest estudi s’han generat més de 80.000 preguntes i hi han col·laborat 67 UCIs de tot Espanya. Amb tot, el nostre projecte no és només humanitzar les UCIs, és humanitzar la sanitat sencera.

    Quina és la hipòtesi?
    La hipòtesi és que si nosaltres, que treballem en el lloc més especialitzat de l’hospital, on tot és tecnologia -que està bé perquè gràcies a això s’han reduït les xifres de mortalitat d’una forma espectacular- això pot ser mimetitzat en altres àrees. A Espanya la gent segueix entenent les UCIs com un lloc on la gent va a morir i això és fals. El 90% dels pacients sobreviu però això no és suficient, es pot tractar millor a la gent.

    Abans parlaves de morir dignament. Com s’ha d’avançar?
    El moment en què per a la medicina intensiva un pacient en situació terminal l’objectiu sigui que tingui una bona mort haurem avançat molt perquè moltes vegades els pacients que estan en una situació terminal no se’ls ingressa. Molta gent no mor bé, mor en una planta, sol o sense la medicació suficient. Per morir-se, l’UCI no és el millor lloc del món i hi ha una enquesta recent que diu que el 50% dels metges mai es moririen en un hospital.

  • «En medicina mai hi ha respostes automàtiques, el que importa és plantejar-se el dubte ètic»

    Victòria Camps és la presidenta de la Fundació Grífols i Lucas, una entitat dedicada a reflexionar sobre diversos temes relacionats amb el camp de la bioètica. Camps, que és catedràtica emèrita de filosofia moral i política, ha reflexionat en diverses publicacions sobre la importància de l’ètica en el camp de la medicina. Amb ella parlem de diversos temes que estan sobre la taula: la maternitat subrogada, la donació d’òrgans, l’eutanàsia o la gestió del sistema sanitari català, entre altres.

    L’ètica és una vessant molt important de la medicina, o de tot allò que rodeja el sistema sanitari i la salut de les persones. Es reflexiona prou sobre la part ètica de la medicina?

    Podem estar bastant satisfets de com l’ètica ha entrat en la medicina clínica, en la relació metge-pacient o personal sanitari i pacient perquè ha canviat bastant el model de relació. El pacient avui és una persona a qui se li reconeix la seva autonomia per decidir, que ha d’estar informat. El valor de la justícia també s’ha introduït, el de l’equitat, el dret a la protecció de la salut com un dret universal, i això és bastant nou. Aquest ha estat un canvi important que ha creat un marc ètic per a la medicina i per a la recerca mèdica i biomèdica que està prou encarrilat. Comparat amb altres professions, la medicina és la capdavantera en aquest sentit.

    Com s’ha fet aquesta transformació?

    Hi va haver una sèrie d’alertes en un moment determinat, cap als 70, sobre assajos clínics que s’havien fet amb pacients. Al cap d’uns anys es va veure que els assajos clínics no es podien fer d’aquella manera, s’havia de, si més no, demanar el permís als pacients per entrar en un assaig clínic. A partir d’aquí als Estats Units es va elaborar l’informe Belmont, que va ser establir els principis fundacionals de la bioètica, on a més de la beneficència i la no maleficència, els valors que s’introduïen eren els de l’autonomia del pacient i la justícia. Això va revolucionar bastant el món de la pràctica mèdica i de la bona pràctica. A partir d’aquí es van començar a crear comitès de bioètica nacionals, d’assajos clínics i assistencials. Això ha anat creant una reflexió sobre tot allò que planteja dubtes. L’actitud de dubte davant de casos concrets, el ‘què hem de fer’, és molt important ja que no hi ha respostes automàtiques.

    Ni en la medicina.

    No, no n’hi ha. Fins i tot científicament. Però és que èticament en la medicina mai n’hi ha, el que és important és plantejar-se el dubte.

    Parlem de salut. Es donen diverses definicions d’allò que s’entén per salut, què és?

    L’OMS va donar una definició fa uns anys que era excessiva, utòpica: ‘l’estat de total benestar, físic, psíquic i social’. Això va ser molt progressista en aquell moment perquè introduïa la salut mental, que encara no estava massa considerada, i també l’entorn social però considerar que només està sana aquella persona que no té cap problema en cap d’aquests àmbits és considerar que tothom està malalt. I és una mica on estem. La medicalització de tots els problemes és una conseqüència d’aquesta definició de salut.

    Aquestes definicions utòpiques porten a les persones a obsessionar-se per estar sans?

    Posen un llistó molt alt però es perverteixen. Fa que els diferents sectors, tant el farmacològic com el de salut mental o qualsevol altre, ho aprofitin per construir malalties que potser no són patologies sinó que són altres coses.

    La filosofa durant l'entrevista / ROBERT BONET
    La filòsofa durant l’entrevista / ROBERT BONET

    Al començament de l’entrevista parlava de la relació metge-pacient. Com la veu? Ha evolucionat els darrers anys, s’ha deteriorat durant aquesta última època de crisi?

    Ha evolucionat molt el tracte que es té amb el pacient, que és un tracte de més confiança. S’hauria d’avançar encara més, generar una relació de més confiança i no clientelar. Però ja no és aquest tracte que hi havia abans de superioritat del metge que no té necessitat d’explicar res perquè ell és el que té el coneixement i el qui decideix el que s’ha de fer. Això pràcticament no existeix. Hi ha coses que es poden millorar, a vegades no s’informa del tot bé al pacient, es fa molt rutinari, però és una via que ha constituit una millora en la relació clínica.

    També s’ha millorat en el tractament del final de la vida. Ajudar a morir.

    A Espanya però, per exemple, no hi ha una llei que reguli l’eutanàsia, de fet està penada pel Codi Penal.  

    En aquest sentit només ens queda un pas per donar, que és despenalitzar l’ajuda al suïcidi, que és l’eutanàsia pròpiament. Vam fer una jornada aquí a la Fundació Grífols l’any passat i vam convidar a representants dels tres països europeus que tenen despenalitzada l’eutanàsia: Suïssa, Bèlgica i Holanda. L’objectiu era que ens expliquessin com havia evolucionat aquesta pràctica des de la seva despenalització. I el balanç és satisfactori. En el sentit que no promou més morts de les que hi hauria d’haver. La gent no es vol morir. La gent es resisteix tot el que pot a morir-se, però hi ha moments en què hi ha persones que no poden més i demanen ajuda mèdica. Això ens fa por perquè és un debat que ha de portar a la despenalització i fer aquest pas encara té moltes pressions en contra, sobretot de caràcter ideològic i religiós: la convicció de què nosaltres no podem disposar de la nostra vida, sinó que és un Déu el que disposa de la nostra vida. Quan es converteix en un dogma de fe no hi ha manera de discutir-ho racionalment, i aquest és l’entrebanc que tenim.

    Volia posar sobre la taula un altre tema tractat per la bioètica, el de la donació d’òrgans. L’estat espanyol és líder mundial en donació d’òrgans, però tot i això les llistes d’espera són llargues. Com s’han de gestionar i fer aquestes donacions?

    És un camp amb el qual s’ha avançat molt, i amb èxit, els trasplantaments cada vegada són més habituals. Falten òrgans, conseqüència d’una cosa que ha millorat: no hi ha tants accidents de tràfic. S’ha de fer un control molt estricte, els òrgans no es poden comprar, amb això hem de ser molt clars i fer tot el possible en el terreny dels trasplantaments però tenint clar que ha de ser una donació altruista. Es pot fer més pedagogia? Segurament, però no passar un límit que està molt clar: això no es compra ni es ven.

    A vegades és complicat quan parlem de països molt més pobres on la gent s’aventura a vendre una part del seu cos per treure un benefici econòmic. Alguns estudis senyalen que al voltant del 10% de trasplantaments provenen de donacions il·legals.

    Aquest tràfic existeix, però és una línia vermella que no podem traspassar. La donació ha de ser voluntària i ha de ser una persona que vol fer un favor a una altra persona i això s’ha de mantenir.

    I en el cas de la sang?

    A vegades faig la comparació entre la sang i els òvuls. Ens escandalitzem amb la sang i no ens escandalitzem amb els òvuls. Donar sang és una cosa molt poc cruenta, donar òvuls costa una mica més i en canvi no tenim cap mena de prejudici per compensar-ho amb mil euros, una barbaritat avui ja que és un sou que comença a ser digne.

    Espanya i sobretot Catalunya i el País Valencià són dels territoris més actius en donacions a tot Europa. Una reflexió que s’ha fet des del Comitè de Bioètica de Catalunya és aquesta: sabem que aquí hi ha un problema però tampoc ens atrevim a afrontar-lo de veritat, i en canvi escandalitza que la donació de sang sigui remunerada.

    En el cas de la sang, i això ho dic perquè estic a Grífols, una cosa és la donació de sang i l’altra la de plasma. La donació de plasma es fa a través d’una tècnica, que és el que fa Grífols, que permet a partir d’aquest plasma fer molts tractaments. Per obtenir plasma Grífols ha d’anar als Estats Units perquè allà té una compensació econòmica aquesta donació i aquí no es permet aquesta compensació. L’hipocresia és que aquí industrialitzem aquest plasma que ve dels Estats Units.

    El debat estaria entre si la donació es fa per ser utilitzada en algun hospital o per industrialitzar-la i extreure’n un rendiment econòmic?

    Clar, si del plasma en pots derivar alguns medicaments, com en el cas del medicament per tractar l’hemofília allò entra a l’indústria farmacèutica. La pregunta és si amb l’origen d’aquesta matèria, el plasma o la sang o els òvuls que beneficien a molta gent, hem de ser tan estrictes com amb la donació d’òrgans. Hi ha una degradació. Quan parlem de la protecció dels animals no parlem igual de la protecció d’un toro que de la protecció d’un mosquit. No tots els animals mereixen el mateix tipus de protecció. Penso que amb aquestes coses també hauríem de ser capaços d’establir aquestes diferències i diferenciar quan la pressió econòmica és tan potent que fa que passem per alt una cosa que en altres casos no passem per alt.

    Victoria Camps a la seu de la Fundació Grifols / ROBERT BONET
    Victòria Camps a la seu de la Fundació Grífols / ROBERT BONET

    Ha comentat que la donació d’òvuls és molt activa a Catalunya. A què es deu?  

    La reproducció assistida s’ha promogut molt a Catalunya. És evident que si no es remunera no hi ha donants d’òvuls, com no hi ha donants de plasma si no es remunera. Es pot remunerar de moltes maneres, es pot remunerar en espècies. Als EUA es remunera amb vacances pels donants, hi ha convenis amb empreses que ho permeten. El benefici que podem obtenir per molts pacients o persones que no poden tenir fills compensa també aquesta cosa que no ens agrada: compensar de forma material el que hauria de ser altruista. Les persones no són altruistes, fins i tot les que fan donacions voluntàries ho fan també per una gratificació personal.

    Parlant de formes de reproducció. Un tema que també està sobre la taula és el de la subrogació femenina. Anem cap a un nou model de gestació?

    Ja hi som. Hi ha moltes maneres de tenir fills. Amb això com amb tot, diem: on és el límit? Un dels límits avui és aquest, el de subrogació. Ho hem de permetre o no? A mi personalment no m’acaba d’agradar, penso que és una utilització del cos de la dona. És veritat que són dones que voluntàriament ho accepten, que tenen una compensació també econòmica i forta i que més enllà de problemes que pot arribar a plantejar la pràctica -de persones que finalment es voldrien quedar la criatura-, es fan contractes on es permeten moltes condicions. Podríem dir que formalment està ben fet però ens hem de plantejar si realment hem de promoure aquesta idea que la dona pot prestar el seu cos per tenir un fill que no serà el seu sinó el d’un altre. Això realment és solidaritat? Quin nom li donem a això? O és utilització del cos de la dona? Jo dubto. I com que dubto penso que de moment el tema de legalitzar-lo no ens l’hem de plantejar encara.

    Tot i això veiem que algunes famílies opten per aquesta opció i que després poden tenir problemes legals a l’hora d’inscriure el fill.

    Aquesta és l’excusa que s’utilitza moltes vegades per legalitzar alguna cosa. És una excusa suficient per legalitzar una pràctica dir que s’ha instaurat i que s’estendrà més? Jo crec que no. Hi ha moltes lleis que són vigents i són injustes i per tant és un debat que s’ha de fer o ha de durar.

    No deixa de ser mercantilització, sobretot en els casos en què tot és donat. En el cas de parelles homosexuals, per exemple tot ha de ser donat, els òvuls també. Quin sentit té voler que sigui un fill biològic? Aquesta mena de sacralització d’allò biològic, per què? Quin fonament té? És com encarregar-lo, jo decideixo quan i com.

    Abans ha parlat dels assajos clínics. Creu que es duen a terme de forma adequada? S’informa sempre als pacients que hi participen sobre els resultats dels estudis?

    S’està començant a plantejar quina mena de compensació haurien de tenir alguns pacients d’alguns assajos. Fins ara hi participen pacients que moltes vegades pateixen una malaltia que no té cura o que el tractament habitual no és suficient però que la seva participació en un assaig és una participació altruista, perquè saben que potser ells no es podran beneficiar del medicament. Per tant, crec que és un deure vers les persones que hi participen: que sàpiguen on els fiquen, vull pensar que això està cobert. Però després informar del que ha passat amb allò.

    Parlem del sistema sanitari català, com hem d’abordar la interacció público-privada?

    El primer que hem d’evitar és parlar de privatització sempre que no tot ho faci el sector públic. Hi ha moltes maneres de fer entrar el sector privat en allò que el sector públic ha de garantir que sigui cobertura universal. El problema fonamental és que es garanteixi l’equitat a la cobertura; l’accés de tothom a allò que tothom ha de tenir, però que es faci d’una manera o d’una altra si es garanteix aquesta cobertura, no hauria de ser un problema ètic. El problema ètic és quan es deixa de garantir l’accés universal.

    Però pot plantejar problemes ètics si les entitats que ho fan tenen com a objectiu fer negoci, sobretot si parlem de salut?

    Això és falta de control. El sector públic no només té l’obligació de garantir la protecció de la salut a tothom, sinó que ha de controlar que aquesta protecció es faci bé i que no es produeixin aquestes disfuncions, corrupcions o fraus. El problema està en el no controlar els concerts, les concessions, els consorcis, tot allò que és participació públic-privat.

    Parlava d’equitat, vostè creu que el sistema avui, malgrat tot, és equitatiu?

    Jo crec que tenim un bon sistema sanitari públic, homologable amb els millors sistemes europeus que són els millors del món. Però això s’ha de sostenir i s’ha de sostenir bé i aquest és el problema que tenim avui, que perilla aquest sistema. Diem que no és sostenible i que no pot ser públic, etc. i d’aquí es pot derivar a una pràctica que deixi de donar aquesta garantia fonamental que és l’accés a la protecció de la salut universal.

    Per tant, està en perill aquest sistema?

    El perill hi és, sobretot quan falten recursos. Tenint en compte que en salut faltaran recursos sempre, perquè la sanitat no té sostre.

    Victoria Camps durant l'entrevista / ROBERT BONET
    Victòria Camps durant l’entrevista / ROBERT BONET

    Volia preguntar-li també sobre la transparència d’aquest sistema. A vegades és molt complicat entendre com funciona.

    Mai podem estar satisfets amb la transparència, tampoc hi ha manera automàtica de convertir el funcionament d’una administració en un funcionament transparent. Hi ha coses que s’han de dir, coses que s’han de dir menys i hi ha informacions que es poden donar de moltes maneres… i tot això fa que moltes vegades la transparència grinyoli. Sembla que som molt transparents perquè hem fet un web meravellós i després resulta que hi ha corrupció, això no sortirà en el web. Per tant, la transparència ha de ser un valor que les persones assumeixin com a propi, que el portin a dins, que l’interioritzin i que vegin la manera d’aplicar-ho en cada cas.

    Per acabar, quins debats ètics queden per afrontar en el camp de la salut?

    Ens ho hem plantejat a la Fundació, perquè la bioètica està bastant encarrilada però hi ha una sèrie de temes que són temes permanents, però arriba un moment en el qual diem, “què més ens podem plantejar?”. Jo crec que, precisament perquè hi ha hagut la crisi econòmica, el tema de l’equitat, de la justícia distributiva o el tema dels determinants socials de la salut, són qüestions que encara no han entrat prou en el camp de la bioètica i que hi haurien d’entrar-hi més. O el tema de les dependències, de l’envelliment. Com tractar aquestes qüestions de la manera més equitativa possible.

  • “En països pobres si estàs malalt no pots treballar i si no treballes no menges”

    Jaumé E. Ollé és metge, i ha exercit la professió en indrets molt pobres. Al llarg de la seva vida ha passat per països com Haití, Bolívia, Mali o Etiòpia, entre d’altres. Va viatjar un dia a Haití, i després de veure les condicions d’aquell país i la precarietat del sistema sanitari, va decidir que era allí on podria ser “més útil”. En el seu llibre Crónicas de un médico en el mundo (Icària Editorial) reflexiona sobre l’exercici de la medicina en països pobres i sobre la situació cultural d’aquests indrets.

    Quin paper pot jugar la medicina en països tan pobres?

    El mateix paper que aquí. Tothom vol estar sa, si tens mal de cap no vols tenir mal de cap, si tens un nen amb febre vols que li passi. Això és igual per a pobres i rics, i potser pels pobres més, perquè estan més malalts, per tant, la medicina té un paper fonamental. En països pobres si estàs malalt no pots treballar i si no treballes no menges.

    En alguns capítols es queixa de què tot i la bona voluntat i de saber com ajudar a un malalt, a vegades no hi ha els medicaments necessaris o si hi són no són accessibles per a tothom. Quines són les desigualtats més grans en salut en territoris com els que ha treballat?

    Aquí si tenim mal de cap tenim possibilitat de demanar la baixa, per l’embaràs també tenim baixa i la gent segueix cobrant, allà no. Un exemple de fa dues setmanes. Un nen d’Uganda que ha passat l’educació secundària, cosa gens fàcil, va passar per l’escola professional, i ara treballava en un hotel de recepcionista. Un dia va caure, es va trencar les dents i el van fer fora, no volen un recepcionista sense dents. Em va escriure immediatament per dir-me que després de tots els esforços per estudiar i sortir de la seva cabanya l’han acomiadat. Em va demanar 150 euros, li he hagut de donar perquè es pugui posar dents noves, perquè si no es quedava sense feina. O per exemple, em venen els pescadors del llac d’Uganda, amb una tuberculosi que se’ls ha menjat i els pregunto: ‘per què no veniu quan comenceu a tossir?’ però clar, si no pesquen no mengen, només poden venir quan descansen de treballar. Aquí tenim uns sistemes que allà no existeixen.

    Doctor Jaume E. Ollé durant l'entrevista amb el Diari de la Sanitat / SANDRA LÁZARO
    Doctor Jaume E. Ollé durant l’entrevista amb el Diari de la Sanitat / SANDRA LÁZARO

    Fins a quin punt sent que ha arribat a empatitzar amb aquestes històries?

    Són històries fàcils d’entendre, però és difícil de solucionar-les totes. No he cobrat mai a un malalt, al contrari, el difícil és que no em posi jo la mà a la butxaca, has de fer una selecció perquè no pots estar contínuament donant, no pots sobreviure així i comporta un risc. Deixa’m posar-te un exemple. Una vegada vaig veure una mare que em va portar el seu fill perquè patia raquitisme –disminució de vitamina D, de calci i fosfat en la sang- li vam donar les vitamines, calç i li vaig dir que tornés en un mes. Un dia mentre anava cap a casa me la trobo, s’havia fet una cabanya darrere d’unes tàpies per viure-hi mentre esperava el dia de la visita. No podia pagar-se el transport d’anada i tornada i va decidir que era més fàcil quedar-se allí, demanant diners a la gent que passava.

    De fet, deixi’m recordar-li un altre exemple que explica en el llibre. El d’una senyora que té tuberculosi. Vostè li ofereix tractament però ella diu que ha d’anar a casa a cuidar el porc. Vostè es queda sorprès, i ella llavors li diu que si es mor el porc es quedarà sense menjar i per tant morirà.

    Clar, allí si no tens de què menjar no menges. La salut té una funció diferent. Allà si tens mal de cap i no pots treballar hauràs d’anar-hi igual a treballar. Tot el que tenim aquí és un luxe, que en el fons hem d’agrair a la societat.

    M’imagino que la idea que tenim aquí de què la salut és el primer allí no s’entén ben bé així.

    La salut allí es mira des d’un punt de vista funcional. Allà té la funció de permetre’t treballar per poder menjar. Aquí no té aquesta funció. La salut aquí és tenir o no mal de cap, per exemple. La funcionalitat canvia i per tant canvien les prioritats de la persona.

    Doctor Jaume E. Ollé / SASNDRA LÁZARO
    Doctor Jaume E. Ollé / SASNDRA LÁZARO

    En un altre capítol es pregunta què és ser pobre en un país de pobres. I obre el debat de si l’ajuda econòmica és suficient. Què és ser pobre en un país pobre?

    Un exemple. Ser pobre en un país pobre és una noia que té un tumor al coll, viu als carrers de Somàlia i és una immigrant d’Etiòpia. Immigrant, il·legal i sense família. Té un tumor que li comença a créixer. Em ve a veure, no sabem què és, la tractem, no respon al tractament, faig una biòpsia que he d’enviar a França i que pago jo, perquè ella no pot pagar res. De França em diuen que és un tumor pel qual no hi ha tractament, per tant, només pretenc obtenir el tractament simptomàtic. Però no tinc morfina, l’he d’anar a robar del quiròfan, allí em donen una injecció cada 4 dies i ella, mentrestant, està a terra plorant de dolor. Això és ser pobre sense esperança. Per sort va morir unes setmanes més tard. Això és ser pobre en un país pobre, on no hi ha medicaments, ni biòpsies, ni serveis d’atenció, on no hi ha res.

    Diu en el llibre que el que abans entenia però no assumia ara ho entén però li sembla inacceptable. Fins a quin punt l’ajuda d’un metge com vostè pot ser eficient quan la mentalitat d’un país per la seva cultura i educació és molt diferent? Explicava el cas del Mikado, un nen que està sol a l’hospital on treballava i que les infermeres donaven per perdut i no li oferien menjar ni el cuidaven. 

    En aquest cas concretament ho entenc, fins a cert punt, però no puc acceptar-ho. Entenc que la infermera té molta feina, que té 300.000 malalts i que a aquell nen el donen per perdut. Però jo no ho puc acceptar. L’actitud de les infermeres que descuiden aquell nen només es pot entendre dins d’un context. Quan estava a Uganda i sortia de casa davant hi havia uns camps i sovint a les set del matí em trobava a la infermera que estava llaurant el camp, amb 2 o 3 nens que havia de vigilar i després entrava a treballar a les 9 del matí. A vegades s’adormia. Jo no accepto que s’adormin a la feina, però he de pensar també amb el context en el qual es troba. Les dones, especialment les del tercer món, treballen 24 hores del dia. Arriben a casa i han de preparar el menjar i cuidar els fills i potser el marit els hi pega o se’n va amb altres.

    Un context molt diferent.

    T’il·lumina molt veure el contrast què hi ha entre fora i dins. Jo vaig tenir una malalta, una mare amb tuberculosi amb un estat avançat. Per un projecte sobre la tuberculosi va venir una fotògrafa alemanya a fer-li unes fotos. Li vaig presentar a la Rose i a la seva filla. Les dues eren esquelets vivents. Ella estava malalta però tenia llet, la nena estava desnodrida però seguia mamant. La fotògrafa em va preguntar perquè no li donava llet en pols. Jo no hi estava d’acord. I ella creia que era perquè jo estava cremat d’estar a Àfrica.

    Hi era així?

    No, li vaig preguntar quant de temps estava disposada a pagar aquesta llet i després li vaig explicar que si li donàvem llet amb pols la nena deixaria de mamar i a la mare se li tallaria la llet. Li vaig dir que quan la senyora tornes al seu poble perdut a la selva no tindria on trobar aquesta llet i si la tingues l’hauria de diluir amb aigua, segurament contaminada, i que per tant la nena es quedaria sense llet o amb moltes diarrees. Ella no ho comprenia. No es pot anar a aquests països i intentar imposar les solucions que tenim aquí, perquè pot ser que no sigui beneficiós.

    Vaig tornar a veure la mare un any o dos més tard i havien sobreviscut les dues. Estic segur que si li haguéssim donat la llet en pols la nena estaria morta. Però ella -la fotògrafa- seguiria la seva vida, tan contenta, sense saber-ho.

    El doctor Jaume E. Ollé durant l'entrevista / SANDRA LÁZARO
    El doctor Jaume E. Ollé durant l’entrevista / SANDRA LÁZARO

    Creu que després de viure aquestes experiències és més optimista o menys amb la situació del sud?

    A llarg termini sóc optimista, el que passa que hi ha uns grups de població que cada cop estan pitjor, perquè les diferències són cada vegada més grans. Però penso que a la llarga fins i tot aquests països milloren, a bufetades i de mica en mica, però milloren. Hi ha una milloria en l’educació, en la sanitat….Però morirà molta gent pel camí. Jo tendeixo a ser optimista, encara que quan hi ets costa.

  • «No tindrem salut mental si la gent continua sense tenir resolts l’habitatge o la feina»

    Israel Molinero és biòleg i treballa en una empresa d’educació ambiental al Montseny. Tot i que no té un lligam professional en el camp de la salut mental ha presidit durant prop de deu anys l’Associació per a la rehabilitació de les persones amb malaltia mental (Arep), lloc que ha deixat per passar a presidir, des del passat 30 de gener, la Federació Salut Mental Catalunya, on va arribar com a germà d’una persona que ha viscut la malaltia mental en primera persona. La federació, que agrupa entitats de tot el territori, treballa per la millora de la qualitat de vida, la no discriminació i la igualtat d’oportunitats de les persones amb problemes de salut mental  i de les seves famílies.

    El passat mes d’abril es van complir trenta anys de la Llei General de Sanitat, que entre les diferents reformes que incorporava suposava el tancament dels anomenats ‘manicomis’. Com ha evolucionat l’abordatge de la salut mental des de llavors?

    Allò va ser la gran revolució en la salut mental. Malauradament tots els serveis necessaris per fer un tractament comunitari, és a dir, tractament que es fa sense que la persona hagi de sortir del seu entorn social, no han estat possibles i en molts casos encara hi ha centres de llarga estada. Malgrat que han passat 30 anys, calien molts recursos perfer un tractament comunitari i no sempre els hem tingut. La iniciativa més important dels darrers anys, el projecte Obertament, està encara en plena efervescència. És una iniciativa en la qual ens hem unit tot el sector i hem fet aquesta aliança a través d’Obertament per fer tota una sèrie d’activitats per lluitar contra l’estigma.

    Sí, precisament una de les lluites de la federació ha estat contra l’estigma al voltant dels trastorns mentals. Com valoreu els resultats d’aquesta lluita? Encara és present l’estigma?

    Comencem a veure una mica els resultats però encara és molt d’hora. Acabar amb l’estigma és una feina que necessita temps. Hem fet algunes enquestes per veure quina és la percepció de la societat, la idea és que a la llarga la gent canvïi aquesta percepció i no tingui un comportament estigmatitzant, que puguin tenir una conversa fluida i normal. Que creguin plenament que una persona amb un trastorn mental pot viure plenament en societat i treballar en una empresa normalitzada. No és que la gent que envii missatges conscientment estigmatitzants, al contrari, el més greu és que de vegades comentaris o actuacions estigmatitzants es fan perquè precisament està molt interioritzat en el subconscient. Altres vegades és que no se sap com afrontar quan tenim algú proper en aquesta situació perquè tenim prejudicis o pensem que li passen moltes més coses que el que realment li passa.

    Com afecten els prejudicis i les percepcions en l’accés al tractament? Hi ha problemes, per exemple, a l’hora de demanar ajuda?

    I tant. De fet, una de les coses que ens costa és que es visualitzi la quantitat de gent afectada, perquè més enllà de les persones que acudeixen als centres de salut o a un psicòleg per demanar ajuda, hi ha molta gent que no fa aquest pas. D’altra banda, també hi ha famílies que ho neguen, ho amaguen o no volen que les persones afectades facin aquest pas. Paral·lelament sí que estem aconseguint que hi hagi més gent que doni la cara, una part de la gent que està vivint una problemàtica de salut mental en primera persona s’està autocapacitant per poder parlar-ne i fer-ho també en nom de la comunitat.

    Molinero, davant la seu de la Federació, a Barcelona. / SANDRA LÁZARO
    Molinero, davant la seu de la Federació, a Barcelona. / SANDRA LÁZARO

    Quin paper juja en tot això l’atenció primària? Hi ha formació i eines suficients?

    Hi ha professionals i professionals, n’hi ha que sí que tenen capacitat de fer-ho i derivar als especialistes, sigui per coneixement o per experiència. N’hi ha d’altres que no tant. Ens hi trobem molt per exemple en el món infanto juvenil. Moltes vegades no són capaços de derivar-los o tractar-los correctament. Cal formació entre els metges de capçalera perquè siguin capaços per exemple de detectar una depressió. Si no es detecta bé un trastorn a temps s’atribueix a una altra cosa provoca que no es pugui tractar correctament.

    En una entrevista, l’anterior president de la Federació, Xavier Trabado, parlava fa prop d’un any i mig de la necessitat de desplegar a Catalunya la totalitat dels serveis públics d’atenció a la salut mental al territori. En quin punt estem?

    Estem una mica decebuts amb això. És evident que hem viscut un període de crisi i que l’administració té una manca de recursos que tothom sap, i per tant el desplegament de serveis s’està fent en comptagotes i en alguns àmbits no s’està fent. Però és que a més, darrerament, en el desplegament de recursos de serveis socials que s’ha definit, l’augment econòmic previst per implementar aquests nous serveis són insuficients clarament i ens deixen pitjor de la situació que teníem. En el cas de la salut mental hi ha un greuge comparatiu històric que en altres àmbits. La salut mental va en augment, cada vegada tenim més problemàtiques i menys capacitat de donar sortida perquè els recursos són els mateixos.

    Les últimes dades de l’Agència de Salut Pública de Barcelona (ASPB) indiquen que la població adulta de Barcelona atesa als centres de salut mental s’ha doblat des de l’any 2001. A què podem atribuir-ho?

    És una multiplicitat de factors però un d’ells és que la gent ha vençut la recança de demanar ajuda i cal sumar-hi els efectes claríssims de la crisi econòmica. Les malalties mentals, al final, necessiten un desencadenant i els desencadenants són situacions traumàtiques, complicades, difícils, i per tant una d’elles són els efectes de la crisi. En línies generals sabem que hi ha un augment clar de la prevalença de les malalties mentals, hi ha un percentatge molt alt de la societat que pot acabar tenint una malaltia mental.

    Sí, és conegut que la situació de crisi econòmica comporta uns nivells de malestar psíquic molt elevat, per exemple, en aturats de llarga durada o amb situacions tan dures com pot ser un desnonament. S’està canviant en conseqüència els tipus de serveis que s’ofereixen en funció de realitats com aquestes?

    Sí, evidentment l’Administració hauria d’estar tenint present que les necessitats són diferents. Des del Pla Integral que s’està desenvolupant, alguns d’aquests aspectes s’estan abordant precisament en aquest sentit. En alguns àmbits s’ha avançat i s’estan fent coses interessants però s’ha avançat fins on s’ha pogut perquè el pla no té un pressupost associat. Ara, sembla que amb el nou govern es tornen a reactivar algunes línies però estem reclamant insistentment que s’associï un pressupost. Un exemple d’iniciativa que s’està fent és el projecte ‘Activa‘t per la salut mental’, que pretenem que a la llarga l’assumeixi l’administració. Aquest projecte posa l’accent en capacitar tant a familiars com a persones que viuen problemàtiques de salut mental i donar-los eines perquè puguin ser protagonistes de la seva lluita i les seves necessitats. La idea és que aquest projecte, que està en fase pilot en 12 territoris, estigui a la llarga en funcionament a tot el territori.

    El factor desigualtat segueix incidint molt en la salut mental?

    Sí. L’augment espectacular de casos tractats en els centres de salut els darrers anys ho indica. Estem en una conjuntura en què la situació social de molta gent ha canviat i això és un desencadenant important. Algú que pateix té moltes més probabilitats de patir un trastorn mental, això no vol dir que algú amb una situació benestant no pugui patir-ne, és clar.

    Quins són els trastorns que tenen més prevalença entre la població catalana?

    La depressió. La depressió afecta a moltíssima gent. Els problemes més greus, com l’esquizofrènia o la bipolaritat, normalment comencen en etapes diferents de la vida, la depressió afecta moltes etapes. Si parlem del món infanto juvenil tenim molts casos de TDAH i d’autisme.

    Israel_Molinero_03

    Quina és la coordinació entre els centres de salut, la família i l’escola en els casos de trastorns en els infants i els adolescents?

    Com a federació fins ara, no és un tema en el qual hem actuat de manera plena però en els darrers anys ens hem marcat ficar-nos-hi de ple i hem començat fent una aliança amb la Fundació Pere Tarrés, que treballa en aquest camp i porta molts centres oberts i molts esplais. Hem treballat en un informe que recull quina és la situació dels serveis que s’ofereixen, les mancances que detectem en els professionals que actuen amb joves, la formació que tenen i la coordinació que pugui haver-hi. L’informe el presentarem al juny i tenim clar que això era molt necessari perquè és un punt de partida important per tenir una diagnosi mínima i afrontar aquesta realitat. És veritat que la relació que pot haver-hi entre centres i escoles no sempre és la que hauria de ser i en aquest sentit sí que puc avançar que hi ha molta feina a fer.

    També en relació amb la crisi, com afecta als infants i adolescents els problemes socioeconòmics que es viuen a casa?

    Als joves i als infants una situació difícil a casa és a qui més afecta. Les famílies que han patit un canvi brusc arran de la crisi és molt desequilibrador i els infants i els joves són els primers que ho pateixen.

    És cert que una part important de la despesa farmacèutica és per problemes de salut mental? S’està tendint a la sobremedicalització també en salut mental?

    Clar que hi ha sobremedicalització però també hi ha gent que no vol prendre la medicació i potser ho necessitaria. S’ha tendit molt a posar per davant com a teràpia una teràpia basada en els medicaments només quan la teràpia passa per una medicació justa si és necessària i també per fer un altre tipus de teràpia psicològica. És un debat que té un fonament. De vegades se sobrediagnostica, per exemple en el món infanto-juvenil, però també hi ha tota una polèmica de vegades que no toca, no tots els medicaments són perversos. Les decisions les han de prendre els metges i no les farmacèutiques. Està clar que els problemes de salut mental no els resoldrem només amb medicació. Només ho farem garantint que la gent té feina digna, que té accés a l’habitatge i que se li garanteixen els seus drets.

    Ja en una panoràmica general, on ens situem respecte d’altres països europeus pel que fa a models d’atenció en salut mental? 

    Bé, el tema és que a Catalunya mateix tenim diversitat. El model aplicat a les comarques gironines, per exemple, han aconseguit un model més exportable, més comunitari, que el que s’ha fet en altres territoris catalans. Això ha passat per diverses raons, per exemple, perquè no hi ha una multiplicitat d’actors i és més fàcil que hi hagi bona entesa i coordinació entre les entitats socials i l’administració. A Girona hi ha una sola entitat, en canvi a les comarques barcelonines n’hi ha una quarantena. Avaluar si la salut mental funciona bé en un país o no és complicat, no és tan fàcil com fer unes proves, com passa en educació per exemple. La salut mental és una problemàtica molt transversal, amb la que cal treballar en diferents àrees. És important que acabi calant en la societat que per fer un bon abordament de la salut mental cal treballar molts aspectes. No tindrem salut mental si la gent continua sense tenir resolt el tema de l’habitatge o la feina.