Just Deploy It!

Etiqueta: evidència

  • «Poderoso caballero es don dinero»

    La campanya actual contra les anomenades medicines alternatives sembla els temps en què les trementinaires i remeieres eren perseguides i castigades perquè posaven en qüestió els «poders establerts» amb la seva independència i els seus coneixements (poders de l’església, patriarcals, econòmics i dels senyors feudals).

    Primer de tot cal afirmar, com va dir Muir Gray prestigiós metge salubrista anglès, que «el coneixement és el gran enemic de les malalties». És ben veritat.

    Però una cosa és «el coneixement», fruit d’una bona recerca per trobar la millor evidència científica disponible sobre un tema (malaltia, tractaments, etc.) i una altra cosa és una opinió sobre aquest tema.
    Una cosa és la medicina basada en «l’evidència» científica (quan és coneguda) i una altra la basada amb «l’eminència». És a dir, amb l’opinió d’un suposat expert. Per això en medicina molts cops hem d’actuar amb incertesa, per experiència personal o col·lectiva (consens, sessions clíniques, protocols) perquè encara no tenim evidències científiques.

    Aquí té molta importància el codi ètic dels professionals, que diu, entre altres moltes coses: «el primer és no fer més mal» (el segon és fer el bé, almenys el que creiem que és el millor pels pacients). I a part del codi ètic està el sentit comú.

    Tot això ho podem aplicar a l’actual moda de demonitzar totes aquelles pràctiques sanitàries que, buscant curar o ajudar a les persones en els seus problemes de salut, no són considerades pels «poders» de la medicina «oficial». Medicina que creiem totalment científica quan la majoria de les actuacions no tenen encara una evidència científica demostrada perquè cal més recerca o, el que és pitjor, quan determinats interessos econòmics o d’hegemonia cultural utilitzen determinats estudis esbiaixats o directament pagats per aquests interessos, utilitzen els mitjans de comunicació (molt variats) per defensar les bondats (no demostrades) dels seus productes o procediments o ignoren i amaguen els seus efectes adversos. En tenim molts exemples, alguns recents, de prestigiosos professionals i empreses.

    Segur que hi ha força procediments i productes que històricament s’han utilitzat per millorar la salut o les molèsties. Aquesta història ha demostrat els seus efectes beneficiosos i, a més, que no han fet mal, ja que de fet molts fàrmacs són derivats de productes naturals. El mal és quan això es converteix en un negoci, amb una ambició de guanyar cada cop més cèntims, oblidant el segon principi ètic, que l’important és fer el bé a la salut.

    Si prohibim tot el que no té acreditat seriosament la seva evidència científica, haurem de prohibir també molts dels procediments i tractament «oficials». Les autoritats sanitàries, que són responsables de la qualitat i seguretat del Sistema de Salut i els mitjans de comunicació, han d’entendre que actuem en moltes ocasions en aquesta incertesa (científica) i que hem d’actuar per les experiències col·lectives i per l’ètica.

    S’han de prohibir «tots» els procediments (oficial o alternatius) que tinguin presumpció ferma que poden fer més mal que bé. Els poders públics han de vetllar per la protecció de la salut col·lectiva i informar també que camins alternatius que són innocus poden excloure camins científicament provats d’efectivitat i deixar la resta en mans dels mateixos pacients i els consells dels professionals (que aconsellaran els que tinguin evidència científica en el seu cas). Potser alguns procediments no curen, o actuen com a placebo, o no sabem com exactament, però no fan mal i els pacients milloren les seves molèsties (com ara: exercici físic (en moltes de les seves formes), dieta, quiropràxia, massatges, acupuntura, herbes, homeopatia, etc). Per això també els professionals de la Salut, a més de coneixements i ètica, necessiten més temps per escoltar, parlar (la paraula és el primer mitjà de tractament) i poder prendre les decisions compartides amb els seus pacients.

    No és bo sacralitzar el que creiem que és científic (perquè al cap del temps es pot demostrar que no teníem raó) i sobretot atenció allà on hi hagi grans interessos econòmics per fer negoci amb la salut (tant en els camins alternatius com els «oficials») perquè els professionals i els científics poden caure en el poderós poder dels diners.

    Per saber-ne més sobre l’evidència científica es pot llegir: Els Tractaments, a prova. Pensament crític sobre els pretesos efectes dels tractaments. 

  • L’evidència és un grau

    L’experiència pot ser un grau en moltes situacions i circumstàncies, però en biomedicina el que sí que és un grau és l’evidència, o millor dit, la qualitat de l’evidència. L’expressió en espanyol (un calc de l’anglès quality of evidence) no és massa afortunada, encara que també s’empren els termes nivell de certesa o confiança, que semblen més clars. Del que es tracta és de disposar d’un sistema objectiu i consensuat que permeti jerarquitzar les evidències o proves científiques disponibles sobre els efectes de les intervencions sanitàries (tractaments de tot tipus, proves diagnòstiques, etc.). I d’utilitzar aquesta jerarquia per ajudar a prendre decisions que afecten la salut individual i col·lectiva.

    Després de dècades d’implantació, la medicina basada en l’evidència (evidence–basedmedicine) no sembla tenir volta de fulla. La seva alternativa és la medicina basada en elements com l’experiència, la tradició, la pseudociència, la moda i el màrqueting, és a dir, una medicina que ignora les proves científiques o que es basa en proves esbiaixades (evidence–biasedmedicine). La primera significaria una tornada al passat precientífic (medicina tradicional i teràpies alternatives) i la segona (medicina fundada en la mala ciència), una desviació intolerable i sembrada de riscos.

    Des de 2004, s’ha anat implantant com a estàndard el sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Developmentand Evaluation) per jerarquitzar la qualitat de l’evidència sobre els efectes de les intervencions mèdiques en quatre categories: alta (indica que, per més estudis que es facin en el futur, la confiança en les estimacions dels efectes amb prou feines variarà), moderada (els resultats podrien canviar amb nous estudis), baixa (és molt probable que els resultats siguin diferents) i molt baixa (l’estimació de l’efecte d’una intervenció és incerta). La categorització depèn no solament de si tracta d’estudis experimentals (assajos clínics) o observacionals, sinó d’altres factors que modifiquen la qualitat dels resultats.

    D’haver existit el GRADE en la dècada de 1990, quan la teràpia hormonal substitutiva feia furor per pal·liar els símptomes de la menopausa, aquest tractament no hauria estat tan àmplia i equivocadament recomanat per metges i associacions científiques. Encara que aquesta teràpia venia avalada per estudis que indicaven que reduïa el risc cardiovascular, el sistema hauria posat de manifest que les evidències eren de molt baixa qualitat, doncs provenien d’estudis observacionals amb resultats inconsistents.

    El sistema GRADE no ignora la part més humana i humanística de la medicina ni es limita a jerarquitzar les evidències. També categoritza en dos nivells (fort i feble) el més o menys recomanables que són les diferents intervencions mèdiques, tenint en compte per a això no solament el que diu la ciència (qualitat de l’evidència), sinó també els valors i preferències del pacient, els beneficis i perjudicis de la intervenció, i el seu cost. El sistema és la base amb la qual moltes organitzacions elaboren les guies de pràctica clínica i representa una gran ajuda per als metges, que han de proposar una intervenció als seus malalts; els mateixos pacients, que han de donar el seu consentiment, i les autoritats científiques i sanitàries, que han d’elaborar les guies clíniques i fer recomanacions.

    Potser la seva principal limitació és la seva complexitat, que pot ser dissuasiva per a alguns clínics sobrecarregats de treball assistencial i mancats de temps. Però, encara que el sistema és millorable, sembla marcar un camí sense tornada per la seva objectivitat, exhaustivitat i transparència. El gran repte ara és que tot aquest coneixement sobre la qualitat de l’evidència i la força de les recomanacions pugui ser traslladat al públic. Donada la seva sofisticació tècnica no sembla tasca fàcil. Però ningú va dir que prendre decisions sobre salut fos alguna cosa senzilla.