El 2017, investigadors de la Universitat de Múrcia (UMU) ja alertaven dels problemes de fertilitat masculina a Europa, a causa de la disminució de la concentració d’esperma entre els homes.
Ara, un nou estudi internacional, en el qual ha participat el grup de recerca de Salut Pública i Epidemiologia de la Universitat de Múrcia (UMU), ha realitzat aquest estudi també entre homes de Sud i Centreamèrica, Àsia i Àfrica, que s’uneix a les dades extretes d’Amèrica del Nord, Europa i Austràlia, per recalcar no sols el decreixement del número d’esperma en tots els continents, sinó també com aquest problema s’està accelerant durant el segle XXI.
Aquesta “crisi emergent”, com esmenten els mateixos autors, no sols resulta preocupant en relació a la fertilitat masculina, “també és un indicador de l’estat de salut dels homes, amb nivells baixos associats amb un increment del risc de malalties cròniques i càncer testicular”, ressalta Jaime Mendiola, professor titular de Salut Pública de la UMU. Els autors assenyalen, a més, que aquesta disminució reflecteix una crisi global relacionada amb l’actual degradació del medi ambient i l’estressant ritme de vida de la societat, amb àmplies implicacions per a la supervivència de l’espècie humana.
Un problema global
Els resultats, acabats de publicar en Human Reproduction Update, han estat recaptats durant els últims set anys (2011-2018) amb dades de 53 països, i se centra en les tendències en recomptes espermàtics entre homes de regions no prèviament revisades, específicament Sud-amèrica, Àsia i Àfrica. Les dades mostren, per primera vegada, que els homes d’aquestes regions comparteixen un minvament significatiu en el seu recompte espermàtic i una reducció en la concentració espermàtica, una realitat observada prèviament a Amèrica del Nord, Europa i Austràlia.
A més, aquest estudi mostra que la declinació ha estat molt més gran a partir de l’entrada en el nou segle. Com resumeix Hagai Levine, investigador líder del projecte: “En general, estem veient una disminució mundial significativa dels recomptes espermàtics de més del 50% en els últims 46 anys, una disminució que s’ha accelerat en els últims anys”.
Tal com confirma Mendiola, membre de l’equip investigador internacional i coautor del treball, “els estudis analitzats a Espanya reflecteixen una tendència similar a la mostrada en l’estudi global i constaten una disminució en el recompte total i la concentració espermàtica.”
Mentre que el treball actual no analitza les causes del declivi espermàtic observat, recerques recents indiquen que les alteracions en el desenvolupament del tracte reproductiu durant la vida fetal estan relacionades amb una afectació de la fertilitat durant la vida adulta, així com amb altres marcadors de disfunció reproductiva. A més, Levine també associa que “uns certs hàbits de vida i els compostos químics en el medi ambient estan afectant adversament el desenvolupament fetal.”
“Les nostres troballes serveixen com el canari en la mina de carbó”, ressalta l’investigador de l’Escola de Salut Pública Hadassah Braun a Jerusalem. “Tenim un problema seriós a les nostres mans que, si no es mitiga, podria amenaçar la supervivència de la humanitat. És necessari fer una crida urgent per a l’acció global amb la finalitat de promoure un medi ambient més saludable per a totes les espècies i reduir les exposicions i conductes que amenacen la nostra salut reproductiva”.
Importants conseqüències per a la salut masculina
Per part seva, la professora Shanna Swan, codirectora del projecte i investigadora de l’Escola Icahn de Medicina de Mount Sinai (Nova York, els EUA), ha assenyalat que els recomptes espermàtics baixos no sols afecten la fertilitat dels homes, sinó que també tenen importants conseqüències per a la salut masculina en general, i estan relacionats amb altres tendències adverses, denominades genèricament síndrome de disgenèsia testicular.
“L’inquietant declivi en els recomptes i la concentració espermàtica de més de l’1% per any mostrats en el nostre treball són consistents amb les tendències adverses en altres patologies de l’home, com ara el càncer testicular, les alteracions hormonals i els defectes congènits genitals, així com el minvament en la salut reproductiva de la dona», explica Swan.
A més, el professor Alberto Torres, catedràtic de la UMU i expert internacional en aquest tema, assenyala que “diversos estudis epidemiològics han evidenciat que una concentració espermàtica disminuïda estaria associada amb un risc més gran d’hospitalització, diabetis mellitus, osteoporosi, malaltia cardiovascular, alteracions del somni, estrès psicològic o mortalitat, així com amb una esperançada de vida escurçada.”
Al costat dels professors de la Universitat Hebrea de Jerusalem i de l’Escola Icahn de Medicina de Mount Sinai han participat un grup internacional d’investigadors de Dinamarca, el Brasil, Espanya, Israel i els EUA.
Aquest article s’ha publicat originalment a Agencia SINC. Llegeix-lo en castellà aquí.
L’any 2008, a Catalunya van néixer 89.024 criatures. A partir d’aquell any, la natalitat ha anat disminuint cada any. El 2014, ja eren 71.000 els naixements. Del 2016 al 2017 varen baixar un 3%; al 2018, un 4,8%, i al 2019, un 3,1%. El 2020, l’any que arriba la Covid, es va arribar a acumular un descens dels naixements del 5% respecte a l’any anterior i, entre el 2020 i el 2021 la natalitat es va estabilitzar una mica, davallant només un 1,3%.
Segons les últimes dades de l’Institut d’Estadística de Catalunya (Idescat), l’any passat varen néixer 57.704 criatures. Això representa un 1,3% menys que l’any 2020, i un 6,2% menys que la quantitat de nascuts l’any 2019. La taxa de fecunditat dels catalans ha passat d’una mitjana de 3,3 fills l’any 1980 a l’1,2 que indiquen les dades del 2021, passant pel 2,4 de mitjana de fills per dona registrat l’any 2010.
L’Hospital de Sant Joan de Déu i la Maternitat de l’Hospital Clínic, els dos centres de maternitat públics més grans van registrar entre el 2013 i el 2021 un descens del 8,6% de naixements. Al Sant Joan de Déu varen passar dels 3950 del 2020 als 3441 al 2021 (un 12,9% menys). Mentre que a la Maternitat de l’Hospital Clínic varen néixer 3245 criatures el 2020 i 3134, al 2021 (un 3,4% menys). “Aquest any ja ho estem notant també, com ha continuat el descens. Al nostre hospital -Sant Joan de Déu- sempre creixíem una mica, perquè és un centre de referència on es deriven casos de parts que es poden complicar o embarassos de més risc, com poden ser, per exemple, els de les dones més grans, que cada cop són més i són més susceptibles a complicar-se més-. En canvi, durant el primer semestre d’aquest 2022 hem tingut un 10% menys de parts”, declara Lola Gómez Roig, cap del Servei d’Obstetrícia i Ginecologia de l’Hospital Sant Joan de Déu, un important indicador de naixements, com a hospital de referència a Catalunya en nombre de parts assistits.
Des del Departament de Salut assenyalen que als hospitals públics de Catalunya s’atenen al voltant de 45.000 naixements a l’any (2015: 49.505 naixements; 2021: 42.562 naixements). I detallen que els hospitals del Sistema Integral de Salut, on hi ha 43 hospitals amb servei de maternitat, s’organitzen per nivells d’atenció a la complexitat. Així, les dones són ateses al lloc adequat segons el tipus d’embaràs que tenen, que pot ser des d’un embaràs normal fins a un embaràs d’alt risc.
Del total de naixements registrats a l’Idescat a Catalunya l’any 2021, segons dades de Salut, “el 62.90% corresponen a dones de 30 a 39 anys i el 10.26%, a dones de 40 o més anys d’edat”. La mateixa font també destaca que “l’edat en el part és un factor important que determina el tipus de risc, i que es pot associar a d’altres factors que poden incrementar la complexitat de l’atenció al naixement”.
Reproducció assistida
Segons les estimacions de l’Institut Nacional d’Estadística (INE), 2021 va ser l’any en què es van registrar el menor nombre de naixements a Espanya des que es comptabilitzen. Dels 338.532 nascuts, un 0,6% menys que el 2020, un 9% de les criatures van arribar gràcies a un tractament de fertilitat, i l’edat mitjana de les mares va ser de 39 anys.
Segons l’informe fet públic aquest any per l’ONU sobre Perspectives de població mundial, l’any passat, l’índex mitjà de la fertilitat al món ha estat 2,3 naixements per dona, quan l’any 1950 aquest índex era el 5. I el 2050 preveuen que se situarà en el 2,1.
Proves de fertilitat en un laboratori / iStock
Tal com explica el president de la Societat Espanyola de Fertilitat, Juan José Espinós, tenint en compte que l’edat de màxima fertilitat de la dona se situa entre els 20 i els 30 anys. A partir dels 30 comença a baixar la fertilitat, i a partir dels 35 acostumen a iniciar-se els problemes de reproducció. Tot i que la franja ideal per a quedar embarassada, regint-nos pel criteri de qualitat dels seus ovòcits, dels 20 als 30, la majoria de dones en aquesta edat no planifiquen encara la seva maternitat avui dia, per la qual cosa, preservar els seus òvuls entre els 30 i els 35 seria el més recomanable si en un futur es vol activar el projecte reproductiu.
Però no només que les dones tinguin més edat té a veure amb que hi hagi més dificultat per a la concepció. Les investigacions i estudis clínics apunten també els factors ambientals que contribueixen molt a la progressiva reducció de la reserva ovàrica. La contaminació atmosfèrica, per exemple, afecta tant la fertilitat de les dones com la dels homes. També el consum de tabac i d’alcohol, trastorns de l’alimentació, com l’anorèxia, així com determinats tractaments amb corticoides o quimioteràpia.
En realitat, la població mundial creix gràcies a la davallada de les mortalitats. L’expectativa de vida l’any 2019 ja era de 72,8 anys, gairebé 9 anys més que el 1990. I s’espera que el 2050, la mitjana global d’aquesta expectativa de via se situï en els 77,2 anys.
El mateix informe de l’ONU sobre expectatives demogràfiques al món també apunta que més de la meitat de l’augment de població projectat a nivell global, fins al 2050, es concentrarà només en vuit països: la República Dominicana del Congo, Egipte, Etiòpia, Índia, Nigèria, Pakistan, les Filipines, la República Unida de Tanzània. També assenyalen que l’Índia podria superar la Xina com a país amb més població, ja l’any que ve.
Precarietat econòmica i incertesa
La manca de perspectives sòlides sobre el futur laboral de les futures mares, i parelles, explica, en part, que la maternitat –paternitat- es descarti com a prioritat de vida en una extensa franja d’edat, justament la que coincideix amb més i millors possibilitats de fecunditat natural en el cos de la dona.
I, tal com exposa la cap del Servei d’Obstetrícia i Ginecologia de l’Hospital Sant Joan de Déu, Lola Gómez Roig, un dels altres factors que frenen els naixements és que “als països mediterranis, en general, les polítiques de suport a la maternitat són molt menors respecte a les d’altres països”. També –introdueix la ginecòloga- el canvi social té molt de pes en aquesta qüestió. “La dona s’empodera, tria les seves prioritats, i entre aquestes destaca la seva carrera i autonomia econòmica, abans de plantejar-se tenir el primer fill”. I –afegeix- “tot i que som una societat més sana, que fa més esport i porta una millor alimentació, l’envelliment de la dona quan té el primer fill porta a embarassos de més risc, perquè la dona pot ser que ja tingui o sigui més vulnerable a patir patologies com hipertensió o diabetis”.
“La crisi mundial, el canvi climàtic, preguntar-se quin món es deixarà als fills, també desmotiva molt les possibles mares”, puntualitza Lola Gómez Roig. Sense oblidar igualment que “la covid no ha ajudat tampoc. Infeccions, guerres i canvi climàtic creen molta incertesa i inseguretat a l’hora de plantejar-se ser mares. I s’ha de comptar també amb el canvi de model de família en la nostra societat. No sempre es vol una parella estable, o bé costa molt de tenir –a la vista de tantes separacions- i la dona amb tot això va endarrerint la seva maternitat”.
Precarietat laboral i incertesa
Des del Grup de Treball de Psicologia Perinatal del Col·legi Oficial de Psicologia de Catalunya, la seva coordinadora, Mireia Lanaspa, psicòloga general sanitària, subratlla també que la desmotivació de moltes possibles maternitats té molt a veure amb la manca de prestacions socials. “Les 16 setmanes de permís actual de maternitat està congelat des del 1989. I les setmanes dels pares –als qui costa encara molt agafar-les- no són transferibles a la mare. A més, moltes mares no poden comptar amb aquesta prestació, perquè no treballen. El 35% de les dones no poden accedir al permís perquè no compleixen amb els requisits de cotització. La precarietat laboral de les dones és molt més gran que la dels homes. La taxa de desocupació és més alta. Davant de la manca de seguretat i d’estabilitat, fins que no es poden permetre ser mares, arriben ja als 35 anys”, exposa. “Entre fer la carrera, especialitzar-se, trobar feina i plantejar-se tenir un infant poden passar molts anys, i, segons quines feines tenen, no tenen ni temps de plantejar-s’ho”.
/ Istock
La psicòloga també recorda que la discriminació a les dones en l’àmbit laboral, per la qüestió maternal encara és present. “En moltes entrevistes de feina encara es pregunta si es vol ser mare o si es tenen fills i molts contractes no es renoven per aquest motiu, però queda camuflat”. Aquesta inseguretat i precarietat, a més, no desapareixen quan les dones ja estan embarassades, la qual cosa fa créixer el risc dels problemes de salut mental durant la gestació i en el postpart.
Precisament per això Lanaspa posa el focus en la necessitat “d’atendre la dona embarassada des de la gestació fins al postpart, perquè en un de cada cinc d’aquests casos es pot desenvolupar un trastorn mental. Depressió i ansietat, sobretot. I si prèviament hi ha ja un trastorn mental, és la gestació i postpart són moments de gran vulnerabilitat que n’incrementa el risc, fa possible que es desencadenin episodis de trastorn, i no allò que des de fora s’acostuma a veure de la maternitat com un moment dolç”, puntualitza l’especialista. Tot el seu grup –uns 60 professionals de la psicologia- estan especialitzades en acompanyar tot el procés, des que una dona vol ser mare, naturalment o amb tractament de fertilitat, quan desisteixen perquè no ho aconsegueixen, el dol perinatal… Treballen tot allò del que no es parla de l’embaràs, com la violència obstètrica en un embaràs que potser fa que una dona no vulgui tenir més fills”. I la Mireia Lanaspa també precisa que en la primera infància tenir cura tant de la mare com de l’infant són una part molt necessària per a la prevenció de possibles trastorns mentals. “Actualment estem veient molt més aviat trastorns que abans no vèiem fins a l’adolescència”, declara. Per això, ella també remarca que és un tema de corresponsabilitat social i deixar d’infravalorar les cures a les persones i la criança, que a la nostra societat són invisibles i no remunerades”.
De fet, els trastorns mentals perinatals (TMP) han estat destacats, en els darrers anys, com un important problema de salut pública, per l’impacte que tenen sobre la salut i qualitat de vida de les dones i dels seus fills i filles a curt i llarg termini i s’ha assenyalat la necessitat urgent de millorar-ne la detecció, prevenció i tractament especialitzat.
En aquest sentit, des del Departament de Salut, expliquen que s’ha impulsat la incorporació de les darreres recomanacions de l’Organització Mundial de la Salut per a una experiència positiva durant l’atenció al naixement amb diferents protocols. El Protocol de seguiment de l’embaràs a Catalunya i el Protocol per a l’atenció i acompanyament al naixement, a més de la darrera evidència científica que inclouen les darreres recomanacions de l’OMS per a les cures intrapart per a una experiència positiva del naixement, així com d’altres adaptades al nostre context que són fruit d’un treball de consens junt amb societats científiques i associacions de dones.
A Barcelona, l’Hospital Clínic ha consolidat ja el seu dispositiu de salut mental perinatal amb la posada en marxa fa quatre anys de l’Hospital de Dia Mare-Bebè (HDMB), liderat per la psiquiatra de la Unitat de Salut Mental Perinatal de l’Hospital Clínic, Alba Roca. Nascut sota la coordinació de la Dra. Lluïsa Garcia-Esteve, psiquiatra del Clínic-IDIBAPS, va ser el primer hospital d’aquestes característiques de tot l’Estat. El 50% de les mares ateses tenia un episodi depressiu major. El centre ofereix atenció integral que aconsegueix la contenció de conductes de risc i permet detectar i intervenir sobre les dificultats en les cures i vincle amb els nadons.
Els éssers humans estem plens de bacteris per dins i per fora. Tant és així que un quilo del nostre pes corporal és culpa dels microbis que envaeixen el nostre organisme. En els últims anys, la literatura científica s’ha preocupat per aquests hostes i ha vist com, lluny de molestar, exerceixen funcions clau per al cos.
Amb les noves tècniques de seqüenciació genòmica s’ha comprovat la presència d’una rica diversitat de microorganismes en la majoria de les superfícies del cos humà. Per descomptat, l’aparell reproductor femení no podia ser menys.
Cada vegada s’aprecia més el paper que la microbiota vaginal –el 9% de tots els microbis del cos– posseeix en les dones. Conèixer què és un microbioma favorable del tracte reproductiu permetrà comprendre millor els mecanismes de la reproducció, tant la fallida com la reeixida.
Una revisió d’estudis, publicada el gener passat en la revista Reproductive Medicine and Biology, recopila els coneixements actuals sobre la composició bacteriana dels tractes reproductius inferior i superior, així com l’impacte del microbioma en la salut i la reproducció femenina.
Liderada per Carlos Simón, professor d’Obstetrícia i Ginecologia de la Universitat de València i cap d’Endocrinologia Reproductiva de l’Institut Valencià d’Infertilitat (IVI), se centra especialment en l’impacte del microbioma endometrial en la infertilitat i en les tecnologies de reproducció assistida.
«L’avaluació del microbioma del tracte reproductiu suposa una nova perspectiva de la reproducció humana, l’embaràs i l’inici de la nova vida. És important avaluar les comunitats microbianes i millorar així l’atenció personalitzada en medicina reproductiva i salut de la dona», explica a SINC Simón.
Per a augmentar les possibilitats d’embaràs i del naixement d’un bebè sa i reduir els costos vinculats amb la reproducció, molts experts valoren ja posposar el tractament o la concepció en cas d’una microbiota desfavorable; així com el desenvolupament d’intervencions terapèutiques o canvis de l’estil de vida per a modificar-la.
Com més lactobacils, millor
La microbiota vaginal té un paper crucial en la salut reproductiva de les dones. El tracte reproductiu femení conté un microbioma actiu compost, principalment, per bacteris del gènere Lactobacillus –relacionades amb un estat saludable–. No obstant això, les fluctuacions que ocorren en resposta a factors interns i externs poden afectar la fisiologia dels òrgans i fins i tot provocar estats patològics.
Encara que la literatura científica sobre aquest tema manté que es necessita més recerca, un recent article a Nature Medicine subratlla com les alteracions en el microbioma vaginal influeixen directament en el risc de prematuritat.
Per exemple, els resultats van mostrar que les dones que van donar a llum prematurament tenien nivells més baixos de Lactobacillus crispatus que les que van tenir embarassos a terme. A més, el treball identifica una dotzena de grups bacterians sobrerepresentats en les dones que no van aconseguir les 37 setmanes d’embaràs.
Segons Simón, cal tenir en compte que el primer que veu un embrió és l’ambient microbià de la cavitat uterina. Llavors, si la cavitat uterina té una bona microbiota, l’embrió s’enganxarà a l’úter i envairà aquest espai. Però si existeix un entorn alterat, la implantació no es produirà.
«L’ideal seria tenir un 100% de lactobacils i un ambient lliure de patògens. Perquè si n’hi ha, per exemple Gardnerella vaginalis o Streptococcus, mataran als bacteris bons i creixeran ells en el seu lloc», apunta. «Llavors estarem davant un ambient agressiu que l’embrió no suportarà i, si arribés a implantar, es produiria un avortament».
Així, una recerca de 2016 revela que hi ha una afectació del 50% en la taxa d’embaràs a causa del microbioma. L’article sosté que els avortaments passen d’un 16 a un 60% en cas que estigui alterat. «Va ser un pilot de menys de 40 pacients, però ara tenim un estudi amb 400 pacients i estem esperant les conclusions», indica Simón.
El microbioma també pot ser una eina que ajudi a frenar les taxes d’infertilitat, que varien entre el 9 i el 30% de les parelles en edat reproductiva. Fins ara, els estudis han demostrat que la microbiota vaginal anormal està associada amb un resultat reproductiu deficient en pacients que se sotmeten a fecundació in vitro (FIV).
Referent a això, un treball publicat el novembre de 2018 analitza el paper de les infeccions asimptomàtiques del tracte genital en el resultat de la FIV en parelles amb infertilitat. De les 285 parelles infèrtils estudiades, l’anàlisi microbiològic va mostrar que el 46,3% presentaven una infecció asimptomàtica.
Els resultats publicats en PLoS One mostren, d’una banda, l’impacte negatiu de E. faecalis en la qualitat de l’esperma i, per un altre, l’associació de patògens bacterians amb nivells reduïts de lactobacils vaginals.
«La presència de E. faecalis, O. urealyticum o M. hominis en mostres genitals de parelles infèrtils és predictiva d’un resultat negatiu de FIV», declara Susanna Ricci, investigadora de la Universitat de Siena (Itàlia) i autora principal de l’estudi. «És més, el 85,7% de les parelles que van aconseguir un embaràs gràcies a una FIV van ser microbiològicament negatives, mentre que la tècnica va ser reeixida en només el 7,5% de les parelles infectades».
«La microbiota vaginal de dones sanes en edat reproductiva pot estratificar-se en una complexa comunitat bacteriana dominada per Lactobacillus spp», explica a SINC Stefano de Giorgi, company de Ricci en l’estudi. «Els lactobacils exerceixen efectes beneficiosos com la producció de compostos antimicrobians i la prevenció de la colonització per bacteris patògens».
No obstant això, l’ús de la microbiota vaginal com a marcador del resultat de la tecnologia de reproducció assistida encara no s’ha dut a terme. Nous estudis argumenten que conèixer el seu estat pot aplicar-se als tractaments de fertilitat que implementen les clíniques.
«La infertilitat és multifactorial, causa una profunda càrrega econòmica i psicològica en les parelles afectades i alts costos en el sistema de salut», continua Giorgi. «Un millor maneig seria útil per a augmentar les taxes d’embaràs, reduir el nombre total de cicles de tractament i, possiblement, optimitzar el benestar de les parelles i els costos en l’atenció sanitària».
Relació causal no provada
El problema és que, de moment, la majoria dels estudis són retrospectius i es basen en una petita mostra de població. Per tant, l’associació entre la microbiota vaginal i els resultats reproductius no és concloent.
Una recerca de 2019 mostra com, encara que alguns bacteris estan associats amb l’èxit reproductiu i un bon resultat de l’embaràs, encara es desconeix si existeix aquesta relació causal. Els especialistes estan d’acord que es necessita més recerca per a explorar a fons les possibles implicacions clíniques i les intervencions terapèutiques.
«Hi ha moltes causes darrere d’un microbioma alterat però no s’ha demostrat una vinculació directa, excepte en les infeccions del tracte genital masculí (prostatitis) per contagi en relacions sexuals, en pacients amb defenses baixes o que han tingut una infecció concomitant en altres llocs del seu cos», exposa Simón.
L’objectiu últim en medicina reproductiva és tenir un nen sa a casa i que qualsevol parella compti amb la major seguretat i efectivitat possible. I això implica transferir embrions cromosòmicament normals, però també –entre altres paràmetres– per assegurar-se que el microbioma està correcte i no hi ha infecció.
Els experts són optimistes sobre els assoliments en reproducció que tindrà el major control de la microbiota. «Com tècnicament ara som capaços de treure el carnet d’identitat de tots els microbis que viuen en el cos humà, podem saber el nom dels presumptes implicats i posar tractaments específics depenent del germen», conclou Simón.
Històricament, la responsabilitat de la fecundació humana sempre ha recaigut en les dones. Amb el retard de la maternitat i l’augment de les complicacions per a aconseguir un embaràs, la recerca sobre reproducció ha focalitzat els seus esforços en el factor femení.
Malgrat això, en els últims anys la ciència de la fertilitat ha començat a mirar seriosament cap a l’home. Concretament al seu semen. L’última revisió científica publicada a la fi de 2017 en la revista Human Reproduction Update afirma que el semen dels homes occidentals és pitjor ara que fa 40 anys.
La concentració espermàtica ha passat d’una mitjana de 99 milions d’espermatozoides per mil·lilitre el 1973 a 47,1 en 2011, un declivi del 52,4%. Però el descens és encara més marcat en una altra variable. Dels 337,3 milions d’espermatozoides per ejaculació de la dècada dels 70 s’ha passat als actuals 137,5 milions, un 59% menys.
Sobre el cas concret d’Espanya hi ha pocs estudis, però tot apunta al fet que també s’està produint aquesta caiguda. El 2008 es va publicar una recerca realitzada en més de 60 centres de reproducció assistida de totes les comunitats autònomes que va constatar la gran disparitat geogràfica quant a qualitat seminal que existeix al país.
Mentre que a Galícia a penes un 8,5% dels joves posseeix una concentració d’espermatozoides inferior als valors acceptables per l’Organització Mundial de la Salut (OMS), a Andalusia, Madrid i País Basc les xifres s’eleven fins al 13,7%, el 14,8% i el 18,7%, respectivament; i arriben al 22,7% a Catalunya i Comunitat Valenciana.
Falta per saber com afectaran aquestes dades al futur de la nostra capacitat de reproducció. Encara que de moment no s’ha observat el descens en les taxes de concepció natural que podria esperar-se donada la disminució dels recomptes d’espermatozoides, comencen a saltar les alertes respecte a l’evolució de la fertilitat masculina.
Cada vegada més nens neixen després de tractaments de fertilitat però, malgrat l’augment de l’ús de la reproducció assistida, les taxes de fecunditat en molts països –com Espanya– continuen estant molt per sota de la taxa de reemplaçament (2,1 fills per dona).
El 40% de les causes són desconegudes
Avui dia l’única eina acceptada per a avaluar la fertilitat masculina és l’anàlisi bàsica del semen o seminograma, que no resulta del tot útil donada la seva limitada especificitat i sensibilitat, per la qual cosa no permet determinar amb certesa si un individu és fèrtil o no.
Un estudi internacional sobre les causes de la infertilitat masculina, publicat a la fi de 2017 i que va comptar amb la col·laboració de l’investigador de la Universitat de Murcia Jaime Mendiola, conclou que el 15% dels homes són infèrtils en l’actualitat.
Entre ells, el 40% dels casos es deu a causes desconegudes; un 15% són per algun trastorn genètic vinculat a un problema de fertilitat; i un 30% són pacients amb seminogrames alterats sense causa genètica.
«D’una banda estan les exposicions concurrents (dieta, estil de vida, disruptors endocrins), però també hi ha treballs que mostren l’exposició intrauterum o prenatals (com la distància anogenital, que prediu alteracions de la funció reproductiva durant la vida adulta)», indica a Sinc Mendiola.
«Fa 10 o 15 anys l’home no tenia la ‘culpa’ si la dona no es quedava embarassada. Això ha canviat. Hem perdut qualitat seminal al ritme d’un 2% anual des de 1970 fins a 2010 –continua el científic espanyol–. Un control periòdic de la salut reproductiva de l’home permetria detectar alteracions que, de no tractar-se a temps, es converteixen en irreversibles».
En la mateixa línia hi ha una recerca publicada l’octubre de 2018 que mostra l’augment d’un 9% del risc dels homes de requerir tractaments de fertilitat per a ser pares (d’un 12,4% el 2004 a un 21,3% el 2017). La mostra, formada per prop de 120.000 individus espanyols i americans, és la més gran utilitzada fins avui en la literatura científica mundial.
«D’una banda, confirma el declivi en la qualitat del semen en els homes infèrtils com ocorre en la població general», explica a Sinc Nicolás Garrido, director de la Fundació IVI i coautor de l’estudi. «I per un altre, aquest descens té repercussió clínica amb efecte evident en la fertilitat masculina: com la qualitat està més afectada, es requereixen tècniques de reproducció assistida més complexes respecte a fa una o dues dècades».
Es pot millorar la qualitat del semen?
La tasca reproductiva és una funció de luxe per al cos humà. «Si un organisme té algun tipus de problema, és el primer del qual prescindeix. Des d’aquest punt de vista, qualsevol comportament a favor del nostre estat de salut general pot estar contribuint a millorar la qualitat del semen», afegeix Garrit.
Ara bé, la qualitat espermàtica no es pot recuperar en el laboratori, és a dir, no hi ha tractaments in vitro que aconsegueixin que els espermatozoides millorin. El que sí que es pot fer, dins de la mostra disponible d’un home, és triar aquells que presentin les característiques òptimes a l’hora d’aconseguir l’èxit reproductiu.
No obstant això, nombrosos estudis han analitzat diversos factors que podrien millorar aquesta qualitat, encara que la bibliografia existent és discrepant. Un dels més importants és la pràctica d’exercici.
«Es desconeix el grau d’activitat física ideal aconsellable i la seva influència des del punt de vista terapèutic per a millorar la qualitat seminal», subratlla Fernando Quintana, director del laboratori d’Andrologia de IVI Bilbao.
Un altre element són els antioxidants. Segons Mendiola, «normalment quan un home va a una clínica de reproducció assistida se li dóna antioxidants. Però si busquem en la literatura científica, hi ha com a molt deu treballs ben fets que parlin sobre això. A vegades es prescriu per buscar un efecte placebo. Farien falta més estudis per a comprovar si donar aquest suplement és adequat».
Respecte al tabac i la seva relació amb la mobilitat dels espermatozoides hi ha més recerques. També s’ha associat negativament la qualitat del semen amb l’estrès, tant com una situació permanent com puntuals. Fins i tot amb la ingesta de carn vermella, com en un dels últims treballs de Jaime Mendiola.
L’edat de l’home importa, però menys
Un tema igualment controvertit és la influència de l’edat de l’home en l’esterilitat. «Si bé s’han descrit nombroses alteracions endocrinològiques, testiculars, morfològiques, funcionals i genètiques en els espermatozoides, el seu paper causal en l’esterilitat és discutible», apunta Quintana.
En un estudi que va analitzar 46.078 primers tractaments d’inseminació amb semen de donants i cicles de fecundació in vitro (FIV) i injecció intracitoplasmàtica d’esperma (ICSI), es va trobar que el nombre de naixements vius i avortaments espontanis en els tractaments de reproducció no es va veure afectat per l’edat dels donants fins als 45 anys.
Un tema controvertit és la influència de l’edat de l’home en la esterilitat. / Pixabay
«Quan una parella arriba a un centre de reproducció, a elles els fan mil proves», explica a Sinc Miguel Ruiz Jorro, andròleg clínic i vocal de la Societat Espanyola de Fertilitat (SEF). «Però no és que el semen estigui oblidat o hi hagi poca recerca sobre ell. El problema és que l’expert en medicina reproductiva a vegades no el té en compte i continua demanant el mateix que fa 50 anys: un seminograma».
Per a Ruiz Jorro, des del primer moment cal involucrar als homes. «És molt important saber les causes que hi ha darrere, ja que pot repercutir en la salut de l’home, dels seus futurs fills i en la probabilitat que hi hagi embaràs. A més, un recompte espermàtic baix pot estar relacionat amb una malaltia com el càncer de testicles».
Congelar òvuls sí, espermatozoides no
Amb la informació genètica que es té avui dia es descarta un major risc cromosòmic per als nens de pares de més edat. «Però sí que es té en compte, a partir dels 45-50 anys, que si l’ADN està fragmentat podria estar relacionat amb altres malalties», segueix Ruiz Jorro.
No obstant això, l’opció de congelar el semen per motius no mèdics no es fa en l’actualitat. Segons Nicolás Garrido, «no resulta una opció pràctica. Primer, perquè els beneficis en salut no són tants i, segon, perquè t’assegures que ha de passar per un tractament de reproducció. No sé si té molt sentit».
Mentre que els homes fabriquen espermatozoides cada dia, la producció d’òvuls i la seva qualitat decau dràsticament a partir d’una certa edat. Per aquest motiu en aquest cas la congelació sí que tingui efectes clínics positius pel major risc de problemes genètics en el futur bebè. De moment, la diana de la reproducció assistida continua apuntant més a les dones.
Alba Durán acaba de complir 39 i fa quatre anys que la seva parella i ella van intentar tenir un fill. «Sóc perruquera i vaig haver de tancar el meu negoci allà per 2010. Tenia 31 anys recentment complerts i el meu noi i jo ja havíem parlat de ser pares. Però amb el seu sou no ens donava, jo estava feta pols… I deixem que passés el temps». Compte que va començar a alternar èpoques d’atur amb treballs en els quals no cobrava més de 900 euros.
El 2014 li van oferir un contracte indefinit de 1.200 euros bruts més plusos en una perruqueria d’un centre comercial al nord de Madrid, i poc després va prendre la decisió de quedar-se embarassada. «Ja tenia 35 anys, sentia que les coses milloraven i que era el moment. Vam estar un any intentant-ho i gens. Ens desanimem, però després alguns amics em deien que ells van estar intentant-ho bastant temps, així que recuperem l’esperança. Va passar gairebé un altre any, em vaig plantar en 37 i sense el bebè». Llavors Alba va acudir al ginecòleg. Van començar les proves i mesos després li van diagnosticar endometriosis.
«A mi sempre m’havia fet molt mal la regla, però pensava que era normal, que m’havia d’aguantar. Em prenia uns quants ibuprofens i a seguir. Alguna vegada ho vaig dir en una citologia d’aquestes rutinàries i m’asseguraven que li passava a totes les dones». Alba tenia gairebé 38 anys quan li van dir que de forma natural anava a ser molt difícil que es quedés embarassada, així que va començar amb els cicles de reproducció assistida: «La Seguretat Social et cobreix màxim tres cicles i fins als 40 anys. M’han fet un i no hi ha hagut sort. Em queden dos cicles i un any per aconseguir-ho, així que ja estic assimilant que mai seré mare», confessa.
La ginecòloga i obstetra Miriam Al Adib assenyala que aquest no és ni molt menys un cas puntual, sinó que reflecteix un dels majors problemes de la comunitat mèdica a l’hora d’enfrontar-se a l’endometriosi: «El retard en el diagnòstic no és tant per falta de recursos, sinó per no fer bé el primer que cal fer: sospitar. Per a això és necessari escoltar detalladament els símptomes que té la dona. Una sospita no és un diagnòstic, però sí que et permet començar a pujar els esglaons necessaris per arribar a alguna cosa concloent. Quan una dona en una consulta diu que li dol, cal aprofundir en això fent una sèrie de preguntes. I si sospitem que pot ser endometriosis, cal fer les proves diagnòstiques pertinents. El gran problema és que no escoltem a les dones».
Alba es lamenta que cap metge sospités de la seva molèstia: «Si tan sols en una d’aquestes consultes rutinàries, quan jo deia que tenia dolors forts, haguessin començat a fer-me proves, igual hauria tingut el diagnòstic abans dels 30. I potser hauria pogut revertir la situació».
Després de la publicació d’un reportatge a eldiario.es sobre com moltes dones ajornen la decisió de ser mares per la precarietat econòmica i laboral fins que potser és massa tard, diverses pacients diagnosticades amb endometriosis van denunciar a través de xarxes socials la seva situació: elles també van retardar la decisió de tenir un bebè per les circumstàncies; elles també vivien amb la pressió que als 35 la reserva ovàrica comença a disminuir i els òvuls, a poc a poc, perden qualitat; però en el seu cas, a més, una endometriosi diagnosticada de manera molt tardana havia rebaixat considerablement les possibilitats d’un embaràs.
«Els implants edomètrics en els òrgans reproductius, que són els més freqüents, poden destruir a poc a poc el teixit ovàric i deixar-te amb pocs òvuls funcionals, pot generar també poca mobilitat en l’úter, o pot afectar a les trompes de Fal·lopi, dificultant la fertilitat», explica Paloma Andrés, ginecòloga d’un Centre de Salut Comunitària de l’Ajuntament de Madrid.
El 40% té greus problemes de fertilitat
Als seus 21 anys, Lorena Frontal ha tramat un pla vital: quedar-se embarassada i després extirpar el seu úter. Omplir i buidar com dos verbs que es conjugarien en el seu cos gairebé alhora. Està a punt d’acabar la carrera de Ciències Ambientals i el proper curs vol estudiar un màster. Després, trobar treball i llogar un pis. I després, el bebè. Tot això abans dels 25, l’edat que una ginecòloga li va establir com a horitzó si volia ser mare de manera «natural». «M’aclapara complir anys», diu.
Lorena no té encara un diagnòstic concloent, però la sospita és que pateix endometriosis. Va tenir la seva primera regla als 11 anys, i encara que diu que sempre li ha fet mal, va ser als 19 quan va empitjorar. Des de llavors li han fet una laparoscòpia (cirurgia) i diverses ecografies. També li han receptat tractament hormonal, com a la majoria de pacients amb endometriosis: «Ara mateix el que tinc és una menopausa induïda. Cada tres mesos em posen una injecció de Decapeptyl. M’han posat dos, però m’han dit que en ser tan jove no és recomanable que segueixi amb aquest tractament, que és alguna cosa temporal. En res em vindrà la regla [quan es passi l’efecte de l’última injecció] i estic patint només de pensar que tornaran els dolors». Paloma Andrés apunta que el Decapeptyl «no està indicat per aplicar-ho durant llargs períodes». «És un tractament molt sever, ha de ser emprat com alguna cosa reduïda en el temps», afegeix.
«L’endometriosi és una malaltia infradiagnosticada», apunta Lucía Torres, de l’associació EndoMadrid. «Consisteix en el creixement d’un teixit molt similar al de l’endometri però fora de l’úter. Aquests creixements o adherències solen aparèixer, sobretot, en zones com a ovaris, trompes de Fal·lopi, bufeta… Encara no es coneixen les causes per les quals creix fora de l’úter, el que es sap és que en ser un teixit semblant a l’endometri, respon als cicles hormonals que tenim les dones», afegeix. Això significa que també produeixen hemorràgies, com les menstruals.
El símptoma més comú és el de la dismenorrea: «En la major part dels casos, produeix dolors en el baix ventre i sobretot, quan es posa més de manifest, és quan es produeix aquesta descamació, és a dir, en època menstrual. Està normalitzat que la regla faci mal, i aquest dolor ha estat utilitzat fins fa no gaire com a excusa per mantenir a les dones dins de casa i manifestar la seva feblesa», assenyala la ginecòloga Paloma Andrés.
L’especialista en salut sexual i reproductiva assenyala que entre un 10 i un 15% de les dones la pateixen, i que d’aquest percentatge, el 40% presenta greus problemes de fertilitat. A més, segons apunta Lucía Torres, «des que una dona acudeix a una consulta mèdica perquè comença a tenir símptomes fins que per fi té un diagnòstic, la mitjana és de nou anys».
Lorena encara no té diagnòstic concloent: «Una ginecòloga d’un hospital públic de Madrid em va fer una ressonància i revisant-la em va dir que intuïa dos petits focus d’endometriosis a la zona de l’úter enganxada a la bufeta». «Al setembre haurien de fer-me una altra laparoscòpia, però hi ha casos en els quals l’endometriosi és tan profunda que no es veu ni així. Sé que els dolors tornaran, perquè la píndola anticonceptiva a mi no em fa res. El Decapeptyl no me’l poden tornar a injectar… Penso a tenir un bebè al més aviat possible i després fer-me una histerectomia. Si no tinc res dins, no hi haurà dolor. No vull viure amb dolor. D’una banda m’espanta ser mare gairebé ja, perquè no sé si la meva parella i jo sobreviuríem econòmicament, però m’espanta més pensar que no ho seré», explica.
Falta de perspectiva de gènere
Lucía Torres, d’EndoMadrid, critica la falta de perspectiva de gènere en el sistema públic sanitari: «Aquesta és una malaltia que posa en risc la fertilitat. Així que la seguretat social hauria de donar-te la possibilitat de congelar els teus òvuls. El tema de la reproducció de les dones s’ha deixat en mans privades, de clíniques que monetitzen això. Afortunadament hi ha algunes comunitats que ja ho estan fent, que ja cobreixen la congelació d’òvuls. Si a tu amb 20 anys et diagnostiquen endometriosis, el mínim que podria fer el sistema de salut és donar-te aquesta opció de cara al futur. Si no, s’està excloent a les dones pobres que no poden pagar-ho».
Diana Unzurrunzaga, de 36 anys i tècnic mediambiental, va plorar el dia en el qual li van dir que patia endometriosis i que comencés a plantejar-se si volia tenir fills perquè el temps corria en contra seva: «Tenia 26 i em van dir això alhora que m’informaven que m’haurien d’operar per treure’m uns quists a l’ovari. Em vaig emportar un disgust… Pensava: ‘Vull ser mare, però ara?’. En el meu cap es repetia la frase ‘si trigues molt, igual no pots’. De primeres va ser un xoc. Deia: ‘Vull ser mare però ja m’han posat un mur abans si més no d’intentar-ho’«.
Segons Lucía Torres, moltes dones descobreixen que tenen endometriosis quan intenten ser mares i veuen que no poden: «Això significa que fins que la dona no pot complir amb el seu rol social de procrear, la comunitat mèdica no presta suficient atenció als seus símptomes per arribar a un diagnòstic».
Diana ara està a punt d’intentar la seva tercera fecundació in vitro. La primera vegada va tenir un avortament espontani al mes i mig, la segona vegada els òvuls es van degradar abans si més no d’intentar implantar l’embrió. Des de fa un parell d’anys, el seu llenguatge quotidià s’ha vist ajornat per un altre al que ni tan sols estava habituada: hormonització, hiperestimulació, transferències, punció, extracció. «El procés és dur, i almenys m’ho cobreix la Seguretat Social. Però després de l’avortament, després dels òvuls que es van degradar, després vaig tenir hiperestimulació i em toca descansar… Veient les dificultats que estic tenint ja no sé si vull ser mare».
El seu entorn, diu, l’anima a seguir intentant-ho per la via privada si el tercer cicle (l’últim que cobreix la sanitat pública) no té èxit. «Crec que no vull passar per això. Més i més intents. Psicològicament és molt dur, i pagar-ho també. No sé si estic disposada a més patiment només per tenir un bebè. Abans ho desitjava, ara ja no sé fins a quin punt ho vull per la por a penedir-me o per la frustració que pugui sentir en el futur per no haver estat mare».
El cas de Mila Sánchez és diferent. Ara té 37 però pateix dolors menstruals des dels 13. «El metge sempre em deia que era normal que em fes mal, i que quan tingués fills se’m passaria», recorda.
La ginecòloga Paloma Andrés apunta que l’embaràs mai ha de ser receptat com un tractament, sinó com una possibilitat o elecció: «Estem en un sistema social i cultural patriarcal el mandat del qual per a les dones és ser mares. D’una banda l’experiència ens diu que la maternitat alleuja els símptomes de l’endometriosi perquè no hi ha menstruació i, per tant, disminueixen els implants [creixement del teixit fos de l’úter]. En la lògica de molts metges, totes les dones volen ser mares perquè aquest és la seva comesa en la vida, creuen que així es completen. Així que si uneixes les dues coses, tens l’embaràs com a tractament. Però l’única cosa que s’ha de fer és informar: dir-los que un embaràs pot reduir els símptomes, però no guareix la malaltia. I preguntar-los sobretot si desitgen ser mares. Si no ho desitgen, aquesta possibilitat no és una via per a elles».
Lucía Torres arremet contra el mite de l’embaràs terapèutic: «És cert que en algunes dones funciona, però ni molt menys en totes. A més, si estàs malalta i tens un dolor crònic que t’incapacita de forma intermitent, potser no tens forces per cuidar d’un bebè. L’embaràs hauria de ser una opció vital, no un tractament. A més, moltes dones, encara que ho desitgin, no aconseguiran embarassar-se. Cal informar a les pacients degudament».
Mila va ser diagnosticada d’endometriosis el 2016. Uns anys abans havia intentat quedar-se embarassada però no ho va aconseguir. «He descartat ser mare. M’hauria agradat però ara mateix estic a l’atur, prop dels 40 i amb uns dolors molt forts. Potser si m’haguessin diagnosticat quan era adolescent, que ja tenia símptomes, tot hauria estat diferent. Ara no tinc mitjans ni forces per intentar-ho».
Els països de tot el món han d’adoptar una definició més àmplia de salut i drets tan sexuals com a reproductius que vagi més enllà de la prevenció de malalties i l’anticoncepció, englobant educació sexual, serveis de fertilitat i assessorament per a la violència de gènere.
Així conclou la nova Comissió de la revista Lancet sobre Salut i Drets Sexuals i Reproductius, dirigida per l’Institut Guttmacher (Nova York, EUA), que durant dos anys ha elaborat un paquet essencial d’intervencions per a una nova agenda de salut global.
La Comissió Guttmacher-Lancet està composta per 16 experts d’Àfrica, Àsia, Europa, Mig Orient, Amèrica del Nord i Amèrica Llatina. El dret a controlar el propi cos, definir la pròpia sexualitat, triar a la parella i rebre serveis confidencials i de qualitat són elements fonamentals del seu informe, fet públic a Johannesburg, Sud-àfrica.
«Les bretxes en la salut i els drets sexuals i reproductius a tot el món afecten enormement a les comunitats i les economies. No hem de seguir tolerant aquest problema», assenyala Alex Ezeh, copresident de la Comissió i exdirector executiu del Centre de Recerca de la Població i Salut d’Àfrica.
«És hora d’eliminar aquestes iniquitats amb un enfocament integral que no passi per alt components crítics com l’accés a l’avortament legal i segur, la prevenció del càncer reproductiu o el tractament de la infertilitat», afegeix Ezeh.
Els comissionats han fet una crida als governs perquè abordin les barreres implícites en les lleis, les polítiques, l’economia i en les normes i valors socials que perpetuen la desigualtat de gènere i eviten que la gent aconsegueixi els seus drets en salut sexual i reproductiva.
Fins avui, les iniciatives s’havien centrat típicament en l’anticoncepció, la salut materna i neonatal i el VIH/sida. Molts països han aconseguit avanços notables en aquestes àrees, però els progressos han estat desiguals i els serveis sovint han quedat curts quant a cobertura i qualitat.
«Els cossos de les dones continuen sent els camps de batalla en els quals es lliuren discussions ideològiques amb resultats devastadors», han comentat per la seva banda Richard Horton i Elizabeth Zuccala, editors de The Lancet.
La Comissió proposa l’adopció d’una definició nova, ampliada i integral de la salut i els drets sexuals i reproductius amb un paquet essencial de serveis de salut. «Donat el context global, aquesta recomanació no és solament audaç, sinó que és necessària», continuen els editors.
Dones sense anticoncepció adequada
Cada any, al món ocorren 25 milions d’avortaments insegurs; entre 49 i 180 milions de parelles es veuen afectades per la infertilitat; gairebé dos milions de persones s’infecten amb el VIH i aproximadament 266.000 dones moren de càncer de coll uterí.
A més, aproximadament una de cada tres dones a tot el món experimentarà violència de gènere en algun moment de les seves vides, la majoria de les vegades per part d’una parella.
És més, als països empobrits, més de 200 milions de dones a l’any volen evitar quedar-se embarassades però no usen anticoncepció moderna, més de 45 milions reben atenció prenatal inadequada –o cap– i més de 30 milions donen a llum als seus bebès fora d’una instal·lació habilitada.
«Durant massa temps s’han acceptat aquestes realitats com a inevitables. El nostre informe mostra com es poden superar, establint un full de ruta que els països poden seguir per posar aquests serveis essencials en el seu lloc», explica Ann M. Starrs, copresidenta de la Comissió i presidenta de l’Institut Guttmacher.
«Tenim els mitjans i el coneixement per aconseguir la salut i els drets sexuals i reproductius universals. És possible un progrés significatiu; és assequible i vital», afegeix Starrs.
La Comissió proposa un nou paquet bàsic d’intervencions que aborda àrees desateses com els serveis d’infertilitat, prevenció, detecció i assessorament sobre violència de gènere, tractament i prevenció del càncer cervicouterí, atenció segura de l’avortament, tractament i prevenció d’infeccions de transmissió sexual diferents del VIH i educació sexual integral.
Salvar vides per 9 dòlars per persona a l’any
Gairebé 4.300 milions de persones en edat reproductiva tenen serveis de salut sexual i reproductiva inadequats al llarg de les seves vides. L’anàlisi realitzada per la Comissió mostra que satisfer totes les necessitats de serveis d’anticoncepció, avortament, salut materna i neonatal, inclosa informació, educació i assessorament en països de baixos i mitjos ingressos requeriria una inversió mundial mínima de 54.000 milions de dòlars, equivalent a sol 9 dòlars per persona a l’any.
L’evidència mostra que l’accés a tots aquests serveis salva vides, millora la salut i el benestar, promou la igualtat de gènere, augmenta la productivitat i l’ingrés familiar, i té beneficis multigeneracionals en millorar la salut i el benestar dels nens.
Aquests beneficis rendeixen dividends durant molts anys i faciliten l’assoliment d’altres objectius de desenvolupament, la qual cosa suggereix que les inversions en serveis de salut sexual i reproductiva representen una bona relació qualitat-preu.
Suport als col·lectius més marginats
Al costat de les millores en l’atenció mèdica, la Comissió crida als països a abordar normes, lleis i polítiques socials restrictives, inclosa la liberalització de les lleis d’avortament quan sigui necessari, proporcionant informació i educació sexual, assegurant que els adolescents tinguin accés a serveis de salut sexual i reproductiva i informació sense discriminació que acabi amb la desigualtat de gènere i el poder desigual en les relacions.
«Durant massa temps, els temes relacionats amb la sexualitat humana han estat omesos de la política pública, exclosos dels plans d’estudis i evitats en el discurs públic. La salut i els drets sexuals i reproductius abasten més que la prevenció de malalties, inclou el dret a prendre decisions sobre el propi cos i una vida sexual satisfactòria, segura i plaent», escriuen els autors de la Comissió.
Finalment, la Comissió també subratlla la importància de reunir més proves sobre les necessitats de salut sexual i reproductiva de poblacions diferents que sovint són marginades i vulnerables, inclosos adolescents, persones amb diverses orientacions sexuals i identitats de gènere, persones desplaçades i refugiades, i persones que viuen amb discapacitat.
