Etiqueta: infeccions nasocomials

La pandèmia del virus SARS-CoV-2 ha estat un dels episodis més durs mai assolits per la comunitat mèdica a tot el món i per la societat, en general, per la gran quantitat de famílies escapçades que ha deixat. Del descomunal desbordament de feina per al personal sanitari i les consegüents afectacions físiques i psicològiques se n’ha de prendre nota, també per la informació que ens aporta com a prevenció futura. «El que ha passat ha estat d’una magnitud mai vista i amb conseqüències dramàtiques, que als experts ens ha de fer reflexionar», diu la presidenta i fundadora de la Asociación Española de Enfermería de Prevención y Control de Infecciones (AEEPyCI), Inmaculada Fernández Moreno.

«Amb l’anterior pandèmia de grip A el 2009, ja vam tenir un primer ensurt, va ser com un simulacre, però vam tenir sort i es va controlar més ràpidament. Hi havia fàrmacs per tractar-la», diu la presidenta d’AEEPyCI. Reconeix que «moltes decisions es van haver de prendre sobre pressió i sense coneixement ni prou evidència, tot va ser molt dinàmic, però crec que han faltat infermeres expertes als llocs de decisió, i més participació d’elles als protocols nacionals i locals tant per a crear els protocols, com en l’àmbit estatal i de les comunitats».

De fet, segons dades de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), l’Estat espanyol disposava, abans de la pandèmia de 5,89 infermeres per cada 1.000 habitants, ocupant la posició 25 dels 32 països analitzats, per tant, va afrontar l’emergència de Covid-19 amb menys professionals d’infermeria que 24 països de l’OCDE. Al capdavant de tots ells hi havia Noruega, Suïssa i Islàndia, amb 18,05, 17,96 i 15,73 infermeres per 1000 habitats respectivament.

A Espanya, a més, segons explica la Inmaculada Fernández, «entre la coordinació de prevenció de riscos laborals i control d’infeccions, en algun moment, es van donar missatges diferents. D’acord que es va actuar molt pel pànic, que la gran afluència de malalts no es podia gestionar bé de cap manera, però tot això s’ha d’aprendre a resoldre, s’han de tenir plans». I afegeix encara que, segons el seu parer, «hem de millorar l’assistència amb EPI posat, que garanteixi la nostra seguretat però també la del malalt. Si arriba a ser una pandèmia amb un virus com el de l’Ebola, amb tants sanitaris contagiats, hauria estat devastador».

«Especialistes en prevenció, control i vigilància, infermeres que treballen sempre a primera línia com a tallafocs de la transmissió d’infeccions no van ser prou presents als comitès de decisió als hospitals», considera Fernández. «Una infermera experta en prevenció i control d’infeccions, a peu de llit en una UCI són només dues mans més, però pot, en canvi gestionar recursos materials, adaptar circuits i protocols i capacitar professionals de manera molt ràpida», argumenta la infermera especialista en prevenció, que durant la pandèmia va treballar d’infermera assistencial en una UCI.

La presidenta de l’AEEPyCI admet que «sí que s’ha demostrat que tenim un alt nivell competencial, hem fet equip. La pandèmia és una lliçó positiva de les mancances que ens podem compensar si fem equip. Crec que una mesura de futur seria disposar de llistes d’infermeres ‘uciables’, perquè se’ns pot presentar un accident de tren, ja no parlo d’epidèmia, si cau un avió, que tinguis equips amb experts per improvisar UCI, preparar equips potents versàtils, reforçant la multidisciplinarietat i la interdisciplinarietat, especialistes en el seu cadascú, però totalment transversals».

«En els equips de control de les infeccions nosocomials són multidisciplinaris, hi intervenen especialistes en medicina preventiva, microbiologia, farmàcia hospitalària –que vetllen per un ús adequat dels antibiòtics- i especialistes en malalties infeccioses, juntament amb les infermeres i infermers de serveis de control. I tots ells treballen de forma coordinada», segons explica l’especialista en malalties infeccioses de l’Hospital Vall d’Hebron, Benito Almirante.

Basant-se en el que la Inmaculada Fernández Moreno ha viscut i coneixa a escala estatal, creu que aquests equips de prevenció i control d’infeccions nosocomials «haurien de dependre directament de gerència. Un càrrec de comandament dóna el suport directiu necessari per aconseguir canviar conductes, això només es pot fer des de la jerarquia superior, transversal i depenent de gerència, ni direccions mèdiques ni d’infermeria, és a dir, una bombolla de metges i infermeres que treballen junts depenent de la gerència». I precisa també la necessitat de tenir infermeres de prevenció i control d’infeccions formades. «La meva societat científica ja ha demanat que sigui una especialitat. No té sentit comptabilitzar les infeccions si després no actues. Calen equips que facin plans de millora».

En aquest sentit, reconeix que els Projectes Zero «han estat un èxit enorme, han salvat moltes vides a les UCI. Amb la Covid, però, es van perdre les mesures perquè no hi havia recursos, les sales comuns fomenten la transmissió de microorganismes. Es va ajuntar tot. Però ara ens hauríem de preguntar si hem format bé la gent durant la pandèmia, si han estat suficients les formacions en línia. Jo crec que ens hem de preparar millor», expressa, alhora que reconeix grans aprenentatges. «Hem après a manegar el pacient, a controlar l’aire ambiental, mirant els circuits d’aire amb els enginyers. En general, s’ha après que tot és possible i que tenim capacitat de transformar-nos estructuralment, i sabem que en això els equips de manteniment han estat peces clau», considera.

També des de l’Hospital del Vall d’Hebron, Benito Almirante ho reconeix. «Hem après com els hospitals es reorganitzen de manera molt més àgil en funció de cada moment, adaptant espais com potser abans ens hauria semblat impossible. I el personal que treballa al conjunt del sistema sanitari ha après a utilitzar una sèrie d’instruments per lluitar contra les infeccions nosocomials». Sobre la higiene de mans, també hi veu un gran avenç. «Abans de la Covid era practicada, però mai al 100%. I avui en la pràctica totalitat d’activitats, pacients i nosaltres ho hem interioritzat, independentment de si són Covid o no», exposa.

El segon element que Almirante destaca en termes de seguretat és la protecció respiratòria. «L’ús generalitzat de les mascaretes ha representat un canvi important en l’aspecte cultural, protegeix els pacients de malalties víriques que els sanitaris els puguem transmetre, perquè, com a persones que som també podem fer-ho», diu Almirante. Recorda que «abans de la Covid només utilitzàvem mascaretes en situacions especials indicades prèviament. I ara ho fem de forma universal, en planta, a les consultes externes i als gabinets de proves atenent pacients. Així estem fent una protecció molt important».

I el tercer factor important que hem après –subratlla l’especialista en malalties infeccioses de l’Hospital del Vall d’Hebron- fa referència a l’accés als hospitals i el contacte entre pacients i familiars i entre familiars de diferents pacients. «Els pròxims mesos i anys els hospitals hauran de replantejar l’accés lliure a totes hores. Ja s’estudia ara, l’ús de mascareta en l’interior i la higiene de mans i es qüestiona el moviment sense control en tots els espais hospitalaris. Des de l’ICS i el Departament de Salut i en cada centre en particular ja es treballa per establir una normativa nova d’accés beneficiós per als pacients. I tot això tindrà un gran impacte positiu en el conjunt del sistema sanitari mundial».

Ús adequat dels antibiòtics

Un altre impacte positiu que pot haver tingut la macroexperiència de la Covid, segons avança Benito Almirante, és el que haurem après sobre l’ús adequat dels antibiòtics, i de com, si se’n fa un ús inadequat, els bacteris es tornen resistents, augmentant les possibilitats de no poder controlar infeccions ni evitar-ne la transmissió. «A la majoria de pacients, a l’inici de la pandèmia se’ls va donar antibiòtic per prevenir infeccions bacterianes. Però, a mesura que avançaven els mesos -3,4 o 6 mesos- vam aprendre que no hi havia tal risc i l’administració d’antibiòtics es va reduir. Es va limitar a qui realment ho necessiti. De manera indirecta, això ha fet reflexionar a molts professionals, a fer un ús racional dels antibiòtics». I, donat que l’emergència va posar a les UCI a molts especialistes diversos, «cirurgians, ginecòlegs, metges d’especialitats molt llunyanes ho han pogut comprovar, i per tant, també la pandèmia ha contribuït a conèixer millor els antibiòtics».

En aquest sentit, l’especialista en malalties infeccioses del Vall d’Hebron considera que el món de les infeccions nosocomials ha posat sobre la taula mesures de protecció universals a curt, mitjà i llarg termini. Tal com diu, «tots hem après molt de la Covid. D’aquí a uns anys pot haver-hi una altra pandèmia, per un virus respiratori, que podria molt bé provenir d’un animal. I també hem de tenir en compte que les infeccions nosocomials poden viatjar igualment a través dels continents. Pot ser que un bacteri resistent comenci a desenvolupar-se en un país i en un temps no massa llarg pugui localitzar-se en un altre lloc del planeta en molt poc temps», exposa Benito Almirante.

«Tot això ha estat un test d’estrès del sistema sanitari i no l’hem aprovat», diu el director científic de Vesismin Health, Eladi Gómez. En vistes de tot el que aquest especialista ha anat escoltant del nostre i d’altres països, segons expressa «hem retrocedit anys respecte a tot el que havíem avançat en prevenció d’infeccions nosocomials». I confia en «tenir ara prou perspectiva a l’hora de replantejar-nos ser més realistes del que vam ser perquè, el millor del món, si en el moment necessari no ho tens disponible i al lloc adequat, acaba per no ser eficaç, per sofisticat que sigui».

Des del Consejo Asesor del Programa de Seguridad de Pacientes Críticos del Ministerio de Sanidades considera ara una prioritat recuperar les normes establertes pels diferents Projectes Zero i formar més gent per a la seva implementació. «El compliment de les recomanacions per evitar IRAS (Infeccions Relacionades amb l’Assistència Sanitària), així com la disseminació de BMR (Bacteris MultiResistents) –exposen- forma part del tractament integral que han de rebre els pacients durant l’estada en les UCI. I és responsabilitat del personal sanitari que hi treballa la seva aplicació, tot i les grans càrregues de treball i desgast emocional que implica el risc de contagi durant els períodes d’epidèmia. La preparació per afrontar aquest repte depèn de les autoritats sanitàries i dels gestors dels hospitals».

Mai com durant els primers mesos de pandèmia havia significat un risc tan gran entrar en un hospital. Ni acompanyants, ni visites de familiars, ni consultes externes, ni el comiat que mai ningú hagués imaginat no poder fer. El SARS-CoV-2 va condicionar i sobrecarregar de tal manera l’assistència sanitària, que els rigorosos protocols per a la prevenció d’infeccions nosocomials –les adquirides en un centre hospitalari- van haver de passar a un segon terme.

La prioritat era atendre com fos, aportar als malalts l’oxigen que els seus pulmons infectats no podien garantir, al mateix temps que infermeres i metges es protegien del contagi del virus. L’excés de pacients, la necessitat de crear amb la màxima rapidesa possible espais per atendre malalts crítics i proveir-los de personal -ni format ni habituat a treballar en UCI-, l’únic que, amb prou feines podia prevenir va ser un col·lapse del sistema.

Des de l’any 2009, l’aplicació dels Projectes Zero (programes Bacteriemia Zero, Neumonia Zero i ITU-SU Zero), i les campanyes d’higiene de mans dins del Programa de Seguretat dels Pacients Crítics del Ministeri de Sanitat van aconseguir fer disminuir els índexs d’infeccions nosocomials, registrant, l’any 2019 el nivell més baix mai assolit a les UCI de l’Estat espanyol, i dels més baixos d’Europa. Però, amb la irrupció del virus de la Covid es va desbordar la feina a les UCI i els intensivistes no varen poder fer el registre prospectiu de portadors de microorganismes resistents -previst als programes de control d’infeccions. «És molt difícil lluitar contra el que no tens diagnosticat», apunta Eladi Gómez, director científic de Vesismin Health, firma especialitzada en el desenvolupament i distribució de productes per al control d’infeccions en l’àmbit hospitalari, amb presència en més de 400 hospitals i exportant a 45 països.

Només en algunes UCI, malgrat les condicions tan desfavorables, van aconseguir de forma retrospectiva fer el registre ENVIN (registre d’infeccions relacionades amb l’ús de dispositius durant l’estada d’un pacient a l’UCI) de la primera onada de la pandèmia. Les dades presentades del Registre ENVIN 2020 pertanyen a pacients ingressats en UCI entre l’1 de març i el 31 de maig de 2020, incloses les UCI ampliades. En total hi havia 1.525 pacients, distribuïts en 61 UCI de 54 hospitals de tot l’Estat. Com és habitual -i tal com detalla l’informe de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMCYUC)-, es van recollir variables com la localització dels pacients, factors de risc, comorbiditats, diagnòstic, tractaments, etc. El mateix any, en el període del 15 de setembre al 15 de desembre, es va realitzar de forma prospectiva el seguiment de 14.489 malalts ingressats en 137 UCI de 113 hospitals. L’altre registre nacional de dades d’infeccions nosocomials (estudi EPINE), de fora de les UCI, en la resta d’espais dels hospitals, es va suspendre.

Quan l’onada més virulenta de la tempesta (la primera onada) va passar, les dades varen revelar que més d’un terç de pacients en unitats de crítics havien patit infeccions nosocomials, set vegades més que les enregistrades al mateix període el 2019. I un 88% d’aquestes infeccions van experimentar una resposta greu, sobretot sèpsia. Són les primeres dades del registre ENVIN 2020 –que analitza les infeccions adquirides a les UCI a tot l’Estat-, que (SEMICYUC) va fer públiques en un congrés virtual, el juny d’aquest any, sobre ‘Infeccions relacionades amb l’assistència sanitària en pacients Covid-19 ingressats a l’UCI durant la primera onada de la pandèmia’.

«Ningú estava preparat per absorbir una allau així, que va obligar a habilitar més llits d’unitats de cures intensives (UCI), amb personal que no tenia prou coneixement de les màquines ni formació com a intensivistes», declara el Dr. Paco Álvarez Lerma. «També s’ha de tenir en compte que el malalt Covid és molt més fràgil que el que és habitual a les UCI i que la mitjana de la seva estada a les UCI va ser d’uns 16 dies de mitjana, quatre vegades més del que s’acostuma a estar a intensius», afegeix. En les primeres dades analitzades, a més, es veu que el 82% dels pacients Covid-19 a les UCI varen necessitar ventilació mecànica, el doble del que era habitual abans de la pandèmia.

Segons explica el Dr. José Antonio Martínez, des del Servei de Malalties Infeccioses de l’Hospital Clínic, «en un pacient amb ventilació mecànica durant un temps prolongat, que presenti, a més, distrés respiratori (dificultat respiratòria aguda), el risc d’infecció augmenta encara més, i en la Covid el percentatge d’afectats per aquest trastorn és enorme». Tal com expressa Martínez, «en condicions òptimes de treball, l’aplicació del conjunt de mesures preventives a les UCI han demostrat la seva eficàcia reduint les infeccions nosocomials, però la pressió assistencial en la primera onada de pandèmia va fer més difícil mantenir el rigor del paquet de mesures».

Els EPI, qüestionats

En els congressos d’especialistes en medicina preventiva i atenció en unitats de malalts crítics, també ha quedat exposat que algunes modalitats dels equips de protecció individuals (EPI) varen demostrar una notable eficàcia en la protecció dels professionals mèdics, però deixant a l’hora evidència de certes dificultats per realitzar determinades maniobres als pacients, així com més complexitat per efectuar la mateixa higiene de mans, a causa de l’ús de guants superposats. Tot això es podria vincular a una major possibilitat de contagi de bacteris, per exemple, en la manipulació de dispositius. De fet, les dades sobre incidència d’infeccions relacionades amb l’ús de catèters, segons el Registre ENVIN 2020, en la primera onada de la Covid-19 es va disparar fins als 12,4 episodis per mil dies de catèter venós central (CV), quan el 2009 s’havia aconseguit rebaixar per sota dels 3 episodis per mil dies de CVC.

Des de l’Hospital Clínic, el Dr. José Antonio Martínez, afegeix que «és necessari que fem una reflexió respecte als EPI, per enfrontar-nos a una altra situació semblant, amb una protecció eficient, però que permeti l’assistència sanitària de la mateixa manera i amb iguals garanties que si ho féssim en condicions normals, sense cap pandèmia, és a dir, atendre amb absoluta facilitat, tal com es fa amb el pacient no infectat». Aquí rau una de les lliçons que ens deixa la pandèmia.

«Hem après que hauríem de poder comportar-nos en aquestes situacions com en qualsevol situació habitual. Si un hospital munta tres UCI més per una emergència, no només cal pensar en l’entorn físic, que ja és important, també en les característiques per evitar infeccions, i si es munten allà on no hi són, això ja és un defecte. A més, s’ha de tenir en compte que preparar personal d’un dia per l’altre no garanteix el mateix grau d’entrenament, activitats com la manipulació de catèters s’ha d’assumir que puguin no fer-se igual. EN aquest sentit, l’entrenament és essencial. És un fet, hem de preveure les nosocomials, perquè un cert nombre de pacients moren per una d’aquestes infeccions, i tots els intents per a reduir-les es fan en aquest sentit».

En el Consell Assessor del Programa de Seguretat de Pacients Crítics del Ministeri de Sanitat, que va crear els ‘projectes zero’ hi participen representants de sis societats científiques que, arribada la pandèmia, van haver d’estar tots al peu del canó, amb la percepció que hi estava havent moltíssima infecció nosocomial. Quants malalts de Covid haurien mort per infecció no està demostrat i caldria fer una anàlisi retrospectiva per determinar-ho, segons expliquen els experts en medicina preventiva. «Podria ser que les inferiors xifres de mortalitat per Covid d’altres països s’expliquin perquè van anar al detall, destriant les morts per Covid i les morts amb Covid, però a Espanya sospito que es van comptabilitzar sovint de manera conjunta», apunta Eladi Gómez, director científic de Vesismin Health.

Gómez va ser un dels assistents al congrés ‘Aportant valor a la medicina preventiva en temps de pandèmia’ celebrat a Lleó del 6 al 8 d’octubre, on es va exposar que la principal barrera de l’aplicació dels protocols de prevenció de nosocomials ha estat la manca de formació i experiència dels professionals a les UCI esteses i la dificultat d’aplicar les recomanacions per sobrecàrrega assistencial.

Admès per tothom que no es va poder respondre d’una altra manera, davant de l’augment d’IRAS (Infeccions relacionades amb l’assistència sanitària), el mateix Consejo Asesor del Programa de Seguridad de Pacientes Críticos del Ministerio de Sanidad, l’octubre del 2020 va presentar una adaptació de les recomanacions d’aquests protocols a l’UCI durant la pandèmia per homogeneïtzar les cures dels dispositius invasius i minimitzar el risc d’infeccions relacionades amb el seu ús.

«Després d’un inici amb molta incertesa per part de tothom, ara comencem a millorar, la tendència és a disminuir les infeccions, però cal un compromís ferm de les comunitats per formar personal nou i recuperar les pràctiques segures. Les infeccions nosocomials no són cap tema nou, però és molt més freqüent en l’etapa Covid», afirma el Dr. Paco Álvarez Lerma. «Han estat molts els professionals de les UCI que, en temps de pandèmia, han continuat aportant informació al registre ENVIN, i això ens ha permès conèixer l’impacte de la pandèmia en els pacients crítics (Covid i no Covid), així com establir una estratègia per a recuperar com més aviat millor les nostres taxes d’infecció relacionades amb dispositius, prèvies a la pandèmia», afegeix.