La tala d’uns arbres al davant de casa seva, a Palma, havia deixat sense recer uns ocellets que la infermera Rosamaría Alberdi sempre sentia cantar. I va decidir que, per compensar la pèrdua dels pardalets, cada dia els hi posaria menjar. El matí del 24 de febrer, sentint a la ràdio la notícia dels primers bombardejos russos d’Ucraïna, la tristor l’envaïa. Desolada per la situació, la consciència l’interpel·lava per fer-hi alguna cosa. L’endemà, escrivia: Para empezar/ a actuar/ frente a la guerra,/ les he dado/ doble ración/ de pan/ a los pájaros (@rosamariaalberdi).
Així de senzill, una acció des de la cuina de casa, i uns versos per compartir-ho amb el món. La poesia acompanya la vida d’aquesta professora d’Infermeria, primera infermera de l’Estat amb el títol de doctora honoris causa. Diu que «l’escriptura, i especialment la poètica, és un símptoma que ha de ser atès. Sempre significa alguna cosa: una necessitat, un desig, la faceta d’un goig». Alberdi clarifica que «atendre el símptoma significa portar sempre els ulls oberts, deixar que el cor es preposi i assumir el risc. I significa renunciar a la tranquil·litat quotidiana, a la raó desapassionada i a l’ordre sense paraules», afegeix la infermera poetessa. «A la meva mare li agradava molt llegir, ella em va introduir en el món de la lectura. Jo demanava llibres per als aniversaris», recorda. «L’escriptura, i especialment la poesia, em serveix per ordenar el caos d’emocions interiors, per anomenar i anomenar-me. I per dir allò que només puc dir des de la poesia», expressa.
Nascuda a Barcelona, des del 99 viu a Mallorca, on va ser diputada socialista al parlament balear. En aquella època –diu- «la poesia era una espècie d’oasi». Participant en els tallers de poesia d’Antonio Rigo, al cafè Antiquari de Palma, la Rosamaría «sentia que entrava al paradís». Admet que escriu poesia per pura necessitat d’expressar i, en la universalitat de les emocions que es troben hi veu el sentit de compartir el que escriu. Molt travessada i interessada amb tots els temes que tenen a veure amb la cura com a activitat professional de les infermeres, com a valor ètic i com a dret, explica que «no és que posis la teva vida en la professió, sinó que el valor de la cura entra a la teva vida». Alberdi, que és professora emèrita d’Infermeria a la Universitat de les Illes balears, contempla també la curació amb la poesia.
‘Vist en consulta’
Històries de persones que pateixen una malaltia van tenir durant un any -el 1995- el seu espai setmanal a la contraportada del setmanari L’Hora del Garraf, en una secció que duia de nom Vist en consulta, i que escrivia una metgessa, la reumatòloga Mercè Carandell. Per aquell recull de relats, Carandell va rebre el premi Eugeni Molero. «La meva tendència és convertir-ho tot en literatura, en ficció. Escriure és entre una catarsi i un alliberament, i la possibilitat de viure més vides, una escapatòria i la resposta a preguntes que em faig. I, en la pell d’un personatge, pots fer les paus amb qui vulguis», expressa l’autora. «A la consulta he conegut molta gent, moltes experiències de vida», explica. «El contacte amb el malalt t’introdueix històries humanes i hi crees uns vincles. La informació científica no treu que el context de vida dels pacients no t’ajudi també. Ara els reumatòlegs ja no tenen tantes visites, perquè la ciència els hi ha tret les castanyes del foc», afegeix. De fet -diu-, «la reumatologia ha estat una de les especialitats més beneficiades del segle XX».
Merce Carandell va treballar a l’Hospital de Sant Camil (Sant Pere de Ribes), a l’Hospital de Bellvitge, al CAP Jaume I de Tarragona, i al de Sant Joan, de Vilanova i la Geltrú. Sempre envoltada de literatura, en una família amb germans i avantpassats escriptors, la tendència a escriure -recorda- sempre la va tenir, i després de 42 anys d’exercir de metgessa, l’any 2013 en jubilar-se i es va abocar de ple a l’escriptura. Ara té a les seves mans la seva primera novel·la: El Paradís rere el mar, una història d’amor amb reminiscències històriques, també disponible en versió d’audiollibre.
El descobriment d’un fàrmac per vèncer l’Alzheimer és el motor de la trama de Codi Genètic, la primera novel·la de la metgessa, professora de farmacologia i investigadora de la Facultat de Medicina de la UB, Amàlia Lafuente. El llibre va néixer ja amb un premi, el XXII Premi Països Catalans-Solstici d’Estiu del 2009. Lafuente havia sentit ganes d’escriure i s’havia apuntat a l’Escola d’Escriptura de l’Ateneu Barcelonès, on també havia aconseguit un primer premi de guió al certamen que aquesta escola celebra. «Anar-hi em va anar molt bé, m’ha fet escriure i ser capaç de fer tot el que ara sé fer», expressa. «El gènere policíac és el que més m’atrau, i també la crítica constructiva que puc fer a través de la ficció», diu. Es refereix a les enveges, traïcions i vanitats, misèries humanes amb les quals va vestint les seves trames, tot desvelant secrets en forma de novel·la, sobre els centres hospitalaris i els laboratoris d’investigació. Seves són també els llibres del mateix gènere Teràpia de risc, un thriller sobre teràpies antienvelliment, i Secret professional, ambientat en la psiquiatria en un gran hospital i la investigació d’un assassinat, publicada a finals de l’any passat.
Endocrinologia i teatre
Ramon Gomis és metge especialista en endocrinologia i degà dels Estudis de Ciències de la Salut de la Universitat Oberta de Catalunya (UOC). Però també és dramaturg i escriptor. Encara no havia acabat la carrera de medicina, que ja havia completat dues obres de teatre. Segons ell, «l’exercici de la medicina és molt humanístic perquè a part de coneixement científic, necessites entendre el problema, el patiment, el dolor. El teatre i la literatura tenen també aquesta visió humanística. El dolor, l’amor, la passió, moltes coses de la creació lliguen i tenen punts en comú amb la medicina. La ciència és descobrir nous paisatges i també la literatura i l’art també».
Explica, però, que ell no ha barrejat les dues activitats. «He tingut el barret d’escriptor i el barret de metge, i he anat fent el canvi de xip. Hi ha persones que no saben que sóc el mateix», diu. Considera que «la literatura té un punt de vanitat, perquè amb ella busques un lector. I ja no parlem de la vanitat del poeta, allò que em passa a mi, vull que ho sàpiguen. També en el teatre es desitja que el públic xiuli, aplaudeixi… En la medicina, en canvi, no pretens donar a conèixer que has alleugerit o curat. Són dos exercicis una mica diferents», compara Ramon Gomis, que es descriu a sí mateix com a escriptor de cap de setmana, de vacances i vespres.
Entre altres tasques i càrrecs, va dirigir l’Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), va presidir la Societat Espanyola de Diabetis i va ser membre del Consell de l’Associació Europea per a l’Estudi de la Diabetis (EASD) i de la Unió Europea de Metges Especialistes. Fora de l’àmbit mèdic, va ser president de la Fundació Teatre Lliure. Aquest endocrinòleg és autor, entre altres obres, d‘Espiadimonis, Vermell de Xaloc, Capvespre al jardí, Al fill de la mar i El mercat de les delícies, en teatre. Per la seva primera obra de teatre, La petita història d’un home qualsevol, un retrat de la vida rural al Camp de Tarragona, va rebre el premi Joan Santamaria 1970. En prosa ha publicat obres com Paisatge de tardor i Cròniques de la Costa Daurada i, el més recent, Retrats impertinents, el publicarà Arola Editors. Gomis lamenta que, en general, els segells editorials apostin poc per gent més gran de 65 anys, a no ser que siguin autors ja molt consagrats o coneguts des del punt de vista del màrqueting.
Segons explica l’uròleg de la Fundació Puigvert Paco Sánchez, «les vies de publicació pels escriptors no professionals són poc accessibles, però hi ha canals molt àgils d’autoedició. Jo acabo de publicar Delirio transunicórnico, una novel·la curta de ciència-ficció, amb l’editorial Bubblebooks«. Aquest metge diu que escric d’ençà que té memòria, que per a ell «és un impuls natural, una necessitat i un plaer. Tot i que, tal com deia Juan Benet, amb els anys s’ha transformat en una imposició». Però també reconeix que li aporta, sobretot, llibertat. «No tinc limitacions, ningú em condiciona amb cap jerarquia. És com tenir una segona vida».
Sánchez és professor de Medicina de la Universitat de Vic. «M’agrada ser útil als altres, i la professió mèdica m’ho permet. La cirurgia és, a més, molt directa i resolutiva, pots curar amb les teves mans, i això és pura màgia. A la universitat tinc la sort de compartir coneixements amb gent jove plena d’energia. La literatura és un àmbit molt diferent. Davant el full en blanc estàs sol i, de mica en mica, vas modelant unes històries i uns personatges que ocupen part de la teva vida». Ell escriu relats i novel·les curtes. Els seus arguments giren entorn dels sentiments i la força del destí. «A Yo conocí a Don Juan i a Mis amigos muertos, exploro la frustració humana. Terror en el Matarraña tracta de l’amor i la maldat. Als relats de ciència-ficció descric realitats que són cada vegada més versemblants», detalla. A més, explica que com que viu envoltat de dones, el món femení l’interessa molt. «Em colpeix l’anonimat que patien les escriptores antigues, en contrast amb la gran qualitat de la seva obra», explica. Per això va fer un llibre que recull biografies de dones literates Mujeres escritoras españolas, per a regalar a les seves filles.
Preventivista i biògrafa
La Laura Gavaldà és metgessa especialista en medicina preventiva i salut pública de l’Hospital Universitari de Bellvitge. Anys enrere havia escrit alguns relats curts i, l’hivern del 2015, va rebre un premi per un d’ells de l’Institut Català de la Salut. «Escriure et permet endreçar emocions, les observacions que fas al dia a dia les transformes, crees un món, crees un espai propi teu creatiu. En mi, escriure va començar com una afició», declara.
Però, fent un pas una mica més lluny de la creativitat, a finals del 2017, Gavaldà comença a recopilar informació sobre el director de fotografia i realitzador cinematogràfic Néstor Almendros. Ho feia «per pura memòria històrica, perquè considerava que no se li havia fet prou justícia a nivell Catalunya», diu. Val a dir que Néstor Almendros era amic de la seva família. Investigant i recollint dades de la seva vinculació amb Catalunya, se li obre «una visió brutal pròpia d’una novel·la», i es planteja com endreçar-ho i donar-li forma. I ho ha acabat fent escrivint una biografia que té com a fil conductor els mateixos records familiars. «Ho vaig fer per donar visibilitat a qui considero un català universal al qual no se l’ha tingut en compte», expressa la metgessa.
Gavaldà comença a escriure aquest llibre la tardor del 2019. La pandèmia arriba quan en tenia la meitat de fet. Després d’un temps aturat, perquè el virus reclamava tots els sentits, encara en pandèmia l’ha pogut enllestir. De fet -diu- «anava intentant trobar espais de creació per mantenir-me serena enmig d’aquell caos». I un cop acabat, el dona a llegir a familiars i amics. El bon feedback rebut i la recomanació d’una amiga la duen a enviar-lo a l’editorial Comanegra, que s’encarregarà de publicar-lo.
De la seva experiència, Laura Gavaldà guarda algunes conclusions: «La medicina és una professió tan exigent que sembla que només t’hagis de poder dedicar a ella. La nostra és una professió en la qual la nostra activitat mental que més utilitzem és la més racional, més científica, i sovint la part cerebral més creativa la tenim atrofiada, i és un error. Hauria d’estar tot equilibrat, la racional i la creativa». I ella ara sent que ha sabut trobar el seu espai creatiu. «Pot ser l’escriptura, la música, la pintura, el que sigui, però jo considero que activar aquesta part més creativa et fa millor o més completa personalment i, ergo, millor professional. Si tens una inquietud creativa i pots cultiva-la, ho has de fer», afirma. «També així guanyes confiança. Hi ha molts tipus d’escriptura: la reflexiva, la terapèutica…, i molts enfocaments. Qualsevol persona pot descobrir la seva i sentir-se realitzada. Creant un relat també et coneixes a tu, és un descobriment». Ara que –diu- «amb la pandèmia ens hem plantejat poc o molts canvis a nivell vital, jo ja penso en altres projectes d’escriptura».
Escriure, com a una oportunitat de fer aflorar un talent ignorat, o com a pur entreteniment o teràpia vital, de la mà dels records plasmats en una autobiografia, anècdotes viscudes a la consulta, a l’hospital, a urgències, ha estat sempre una activitat molt difosa entre metges. Anton Txèkhov, Gregorio Marañón o Louis-Ferdinand Céline són exemple de combinar medicina i escriptura. I molts professionals sanitaris avui dia aprofiten la jubilació per escriure. De fet, l’Agrupació de Jubilats de Metges de Catalunya (AJMC) va néixer per fomentar el desenvolupament i manteniment del coneixement, arribat el temps de retirar-se de les consultes. Organitzen activitats culturals, conferències sobre temes diversos i cursos. I va ser a partir de la presentació d’un llibre que van veure que hi havia molta afició a escriure, i van obrir l’Espai del Metge escriptor. «Van sorgir idees, com la biblioteca física o digital a la seu del Col·legi de Metges, presentacions de llibres i conferències sobre temes diversos», explica María Jesús Martínez, presidenta de l’AJMC. Avui formen part del grup dels escriptors una quarantena de metges i metgesses, jubilats i no jubilats. Una de les presentacions fetes aquest any va ser la del llibre Si puede, no vaya al médico, d’Antonio Sitges-Serra, excap de Cirurgia de l’Hospital del Mar de Barcelona, un exemple més de com la vida dels pacients traspassa i inspira, poc o molt, als professionals sanitaris.
Antoni Sitges Serra és Doctor en Medicina i Cap de Departament de Cirurgia de l’Hospital del Mar i Catedràtic de Cirurgia de la UAB. És autor de més de 400 articles i capítols de llibres fruit de la seva recerca clínica i col.labora assiduament en premsa amb articles sobre crítica cultural de la medicina i d’opinió. En aquesta línia, Sitges torna amb un «provocador llibre sobre la dramàtica medicalització de la nostra hipocondríaca societat».
Sota el títol ‘Si puede, no vaya al médico’, Sitges analitza el sistema sanitari actual que descriu com deshumanitzat. Sitges ja havia fet servir aquest controvertit títol en un dels seus articles d’opinió. De fet, recorda, l’article «va tenir tanta ressonància que el Col·legi de Metges em va enviar una carta on em renyava. Deien que desprestigiava la professió. La guardo com un tresor».
A la sinopsi, Sitges afirma que «la tecnolatria ha contagiat la medicina pública i la privada, mentre l’afany de lucre i la set de prestigi creixents redefineixen la relació metge-pacient tradicional. I no precisament per a bé». Sobre aquesta base, Sitges ens presenta 320 pàgines de crítica raonada de la medicina actual i el seu entorn. Veuran la llum el 16 de gener sota el segell DEBATE i la presentació oficial serà a Barcelona el 23 de gener a la llibreria ALIBRI.
Per què aquest llibre?
Aquest assaig respon a la necessitat d’interpretar el món de la salut i la pràctica mèdica (assistencial, docent i investigadora) a la llum de la cultura prevalent en aquests inicis del segle XXI. Bàsicament el què persegueix és comentar abastament diferents aspectes de la relació entre cultura i medicina, alguns dels quals, de forma resumida, he tractat en diferents articles d’opinió al Diari de la Sanitat o a El Periódico. És un intent, espero que reeixit, d’interpretació cultural de la medicina. Tracto de veure la nostra feina des de fora tot i contestant la pregunta: què és la medicina del segle XXI en el context social econòmic en el què ens trobem?
Aleshores, no està dirigit només a professionals.
No. La idea és precisament el contrari. Penso que tindrà força difusió perquè interessarà tant a lectors atrets per la crítica cultural, com els professionals sanitaris com aquells més interessats en els aspectes sociològics i científics de la medicina. L’eix evidentment és un eix mèdic però toco temes de ciència, de docència, de recerca, d’indústria – perquè el món de la medicina s’ha mercantilitzat fins extrems increïbles-, discuteixo medicina privada vs medicina pública, etc. Miro d’entendre com està situada la medicina dins el panorama cultural contemporani. El llibre no tracta específicament de finançament ni de models ni de mètodes docents, temes sobre els que existeix força bibliografia. Parlo de la demanda creixent, de la societat hipocondríaca, d’interessos industrials, dels conflictes d’interès de la classe mèdica, de la crisis universitària, del frau científic… El panorama és força complexe.
També parlo del periodisme sanitari que des del meu punt de vista es troba en una situació molt precària. Les facultats de periodisme haurien de desaparèixer. Com deia un periodista de la Barcelona dels 70, Carlos Sentís: «vosaltres estudieu que jo ja us ensenyaré a fer periodisme». El periodisme sanitari coneix poc la medicina, no té aparell crític i es limita a ser un periodisme de transmissió. Actualment tant els hospitals públics com la medicina privada estan en una campanya permanent de publicitat desmesurada i no paren d’enviar informació que apareix i després desapareix sense que ningú en segueixi el fil. Aquest dèficit de perspectiva crítica afecta també la recerca biomèdica. Un exemple: el periodisme esbiaixat és en part responsable de la promoció de la dieta mediterrània en la prevenció de la malaltia cardiovascular, però les dades empíriques al respecte són, com a mínim, discutibles. La recerca en el camp de la nutrició és un camp de mines sembrat pel reduccionisme, els conflictes d’interès i la ingerència de la indústria alimentària.
Els periodistes ens trobem amb un bombardeig de notes de premsa i convocatòries que es solapen.
Sí. Són campanyes de publicitat que no acabo d’entendre. Ho entendria si estiguéssim en un sistema de mercat a l’estil dels Estats Units. Però aquí sortir a la primera plana dels diaris no sé perquè serveix com no sigui per a la promoció personal en l’àmbit de la professió o de la política.
Des de fa tres dècades, tal com ha descrit Tony Judt, la privatització ha esdevingut un mantra universal. D’ençà de la deriva neoliberal dels governs, privatitzar els serveis públics s’ha convertit en una regla d’or i lògicament la medicina està amenaçada i pateix limitacions i problemes difícils de resoldre. No m’estranya tampoc que el nombre de pòlisses privades no parin de pujar com hem poguts llegir a la premsa fa poc. Tot i la crisi i les dificultats econòmiques, hi ha gent que enlloc d’anar-se’n a Bali de vacances prefereix pagar una pòlissa que a més són molt barates aquí, de fet toquen el ridícul. Inclús s’estan oferint a 15 i 30 euros al mes. Però, al tanto!, les cobertures i els honoraris que reben els metges són també ridículs.
També hi ha un tipus de consum. Per anar al dentista o a l’oftalmòleg vas a la mútua però per fer-te una cirurgia greu recorres a la pública.
Són sistemes que es complementen. La gent tria un sistema amb menys demora però depenent de la complexitat s’ho pensa dues vegades. Jo vaig exercir fins el 1995 només al sector públic i després vaig comptabilitzar-ho amb la cirurgia privada. L’Hospital del Mar va patir una crisi econòmica i moral tremenda després dels jocs del 1992 i com m’havia significat molt en contra d’una sèrie de decisions nefastes pel centre, vaig voler anar en compte. Amb això vull dir que conec bé els dos sistemes. A mi el que més m’ha impressionat del sector sanitari privat és com ha anat assolint quotes de complexitat diagnòstica i terapèutica inimaginables als anys 90. Avui en dia excepte la cirurgia del trasplant, tot el demés es pot fer igual o millor a la medicina privada que a la pública. Per què? La medicina pública ha estat l’avantguardista i ha format a molts metges i infermeres que ara estan molt ben preparats, i molta medicina o cirurgia complexa es fa igual de bé (o malament) en l’entorn públic que en el privat. Ara, si parlem de trasplantament de fetge, grans cremats o politraumatismes doncs la pública segueix tenint el patrimoni.
La medicina privada funciona amb un mètode que, per necessitat, és més eficient. Els quiròfans funcionen 12 hores al dia i els temps de canvi entre pacients estan per sota de la meitat del que és habitual en els hospitals públics. La pública té els recursos limitats i tampoc hi ha massa interès en augmentar la seva eficiència perquè es corre el risc d’augmentar la despesa.
Aquí hi ha una contradicció però. Hi ha gent que recorre a la medicina privada per una operació important si vol i pot saltar-se les llistes d’espera però, sabent que existeix aquest recurs, fins quin punt són aquestes mútues les que han contribuït a aquesta necessitat de revisar-se contínuament?
La fal·làcia del “chequeo” i dels controls mèdics. Hi ha tot un ventall de pràctiques mèdiques que actualment haurien de passar per una criba perquè són poc rentables, poc eficients i científicament tenen poc o cap fonament. La demanda mèdica d’una societat hipocondríaca és molt alta. Això influeix tant sobre a la medicina pública com a la privada. La medicina pública respon en aquesta demanda amb accions electoralistes (més hospitals, més cribatges de càncer) mentre que en la privada la hipocondria social el què fa és alimentar el negoci. Aquest fenòmen el discuteixo a fons en el llibre perquè és una font de consum improcedent.
Un exemple: des de fa uns anys s’han disparat les colonoscòpies -l’immensa majoria normals- a causa dels programes qüestionables de cribatge del càncer de colon i en conseqüència ha crescut la demora (actualment d’uns 90 dies) d’una exploració que pot ser vital per un pacient simptomàtic que pot tenir càncer i que es veu perjudicat per una política de cribatge científicament discutible i sociològicament contraproduent.
Què fem amb el missatge que s’ha fixat entre la ciutadania de ‘em toca fer-me o anar a…’?
Les conseqüències perjudicials que té l’excés d’atenció mèdica són considerables i per això el llibre es dirà com es diu. Per començar, un 5-10% d’anàlisis que et fas sortiran fora dels valors de referència per motius merament probabilístics. Això condicionarà més anàlisis o potser una ecografia o una exploració més agressiva. Potser es fa una troballa irrellevant però aquesta et portarà a una biòpsia o a una recepta improcedent. Entres en una espiral que pot ser letal. En el llibre poso exemples de malalts que per banalitats han acabat greus o morts en entrar en una dinàmica diagnòstica i terapèutica perillosa. Qualsevol prova a la què et sotmets ha de ser molt judiciosa, molt ben pensada i amb un objectiu clar. Si no entres en el sistema per un camí equivocat i pots acabar malament.
El 2010 un cirurgià londinenc va crear el terme VOMIT, acrònim de Victims of Modern Imaging Technologies. Ja és prou explicatiu. Les troballes casuals en les proves d’imatge generen molts malalts ficticis que acaben amb cirurgies o proves innecessàries. Això no és només cosa del metge que ho demana o del radiòleg que ho fa, potser és el mateix pacient el què és culpable de participar en aquesta dinàmica.
La hipocondria de la qual parles podria ser conseqüència de la societat de consum, de la immediatesa també i de la necessitat d’obtenir respostes ràpides. Potser parlaríem de canviar estils de vida però com aquesta no és una solució ràpida no ens val?
El consumisme és part del nostre dia a dia i en la medicina no és una excepció. Hem parlat de les proves però podríem anar cap a altres bandes com seria tota la branca de la medicina estètica i de la cirurgia plàstica. Espanya precisament és troba entre els tres o quatre països del món on més cirurgia plàstica es du a terme. Un cop més veus una conjuminació d’interessos dels centres sanitaris privats, del cirurgià i de l’exigència social per la bellesa i mantenir-se jove. Hi ha qui es queixa quan ha de pagar dos euros per 40 comprimits d’omeprazol però després s’opera privadament els pits per 10.000…
Potser haurem d’acceptar algunes modalitats de copagament com, per exemple, són ja la regla en un país de sanitat publica de qualitat com Suècia. Hi ha gent que creu que tot ve donat gratuïtament per en realitat el sistema públic de salut l’estem pagant solidàriament entre tots. Cadascú ha de ser responsable d’allò que fa i d’allò que demana i de l’ús dels recursos sanitaris.
Antoni Sitges és Doctor en Medicina i Cap de Departament de Cirurgia de l’Hospital del Mar i Catedràtic de Cirurgia de la UAB. Ara publica el llibre ‘Si puede no vaya al médico’ / Carla Benito
El copagament recorda inevitablement als medicaments. La medicalització existent és culpa també de la necessitat d’immediatesa?
Entren també els interessos de les farmacèutiques i dels metges que han vinculat la seva carrera a productes farmacèutics o tecnologia sanitària. La indústria, atiada per inversors i accionistes implacables, aspira a que tothom depengui d’una pastilla o d’una andròmina salvífica. La industria farmacèutica viu en una paradoxa. Som societats molt longeves però el consum de fàrmacs és desproporcionat. Probablement si consumíssim la meitat de fàrmacs tindríem la mateixa esperança de vida. La indústria farmacèutica i de instruments sanitaris té com objectiu vendre més i créixer cada any, exactament igual a allò que pretenen els constructors de vehicles o de televisors. Per créixer, s’ha de vendre més i per tant han d’haver-hi més malalts i més indicacions. De fet, com va assenyalar Lynn Payer fa ja molts anys, estem generant malalts a través de la medicalització social i de la deriva biomètrica de la pràctica mèdica en temes com el sucre, la tensió arterial, el colesterol o l’osteoporòsi. I també generem més malalts perquè no només volem vendre més fàrmacs sinó que volem tenir més metges. És tracta d’un cercle viciós que es retroalimenta.
És un altre dels temes que toco: els metges que formem actualment a Espanya. Pràcticament estem a dalt de tot del món després de Corea. Tenim 50 facultats de Medicina que generen més de 8000 metges l’any que no poden ser absorbits ni pel sistema públic ni pel privat. Això aboca a l’emigració dels més emprenedors o a muntar “xiringuitos”i consultoris de teràpies alternatives que es publiciten a la recerca dels malalts que necessiten per sobreviure. Aquests facultatius han fet 6 anys de carrera, potser han fet la residència complerta i s’hi troben en un entorn amb excés de metges. Que a més metges hi hagi més pacients xoca amb el sentit comú però és així.
Al MIR es presenten 14.579 aspirants i no arriben a 7.512 les places que s’oferten.
El 50% queden fora. Ens acostem de nou a l’escenari terrible dels anys 80 i primers 90 on el sistema va formar milers de metges sense títol oficial d’especialista (MESTOS).
I hi ha especialitats on falten metges. S’han d’ampliar places de MIR, s’ha de reduir l’accés a la carrera de medicina per anivellar-ho a l’oferta de feina que hi ha després… Què s’ha de fer?
S’ha d’ajustar la demanda a l’oferta. Si realment manquen alguns especialistes doncs el sistema MIR hauria de ser prou flexible per oferir més places d’aquella especialitat. El nombre de metges que tenim a Espanya, que es gairebé el doble de la mitja europea, és enorme. A més, les facultats de medicina en general han prestigiat a les universitats perquè els hi dóna un segell de qualitat. Hi ha poques universitats que no vulguin aquesta carrera, la volen tenir perquè és un segell de qualitat. Increïblement, els poders fàctics, aprofitant el mercat dels estudiants que no poden accedir per nota a la universitat pública, han promogut la creació de facultats privades com a negoci. Actualment a Catalunya hi ha la de Vic i la UIC que admeten prop de 100 estudiants per curs cadascuna. Seguint la lògica de la nostra cultura cobreixen aquell forat de molts estudiants que acaben el batxillerat i que no poden entrar a les facultats públiques i volen fer sí o sí medicina, molts d’ells fills de metges. El sistema (consellers, alcaldes, lobbies locals, col.legis de metges) ha identificat en aquest nínxol un mercat molt prometedor. Les facultats de medicina privades se n’aprofiten a 14-15.000 euros la matrícula l’any. Els mateixos batxillers que es manifesten al carrer demanant una reducció de les taxes universitàries (ja prou minses) callen quan els seus pares els paguen matrícules abusives.
Tenen alguna justificació social? Jo crec que no en tenen cap. Tenen alguna utilitat perquè això previndrà la manca de metges? En dubto. És una oportunitat de mercat i avui en dia el mercat té un impacte brutal sobre la medicina. El sector sanitari belluga més o menys el 15-20% de la despesa pública al que que cal afegir la despesa privada. A Espanya, al 2018, la despesa sanitària pública va augmentar quasi un 8%, és a dir, quatre vegades per sobre del creixement del PIB. Això són molts diners i en conseqüència hi ha molt interès inversor. La despesa sanitària creix imparablement any rere any i els inversors detecten un entorn molt favorable pels seus diners. Tot el que sigui inversió en fàrmacs cars, tecnologia sofisticada i facultats de medicina és una gran ocasió de benefici. Hi ha molts aspectes de la medicina actual que estan sota les dinàmiques del mercat. L’eficiència de les noves tecnologies… Operar una adrenal o una pròstata amb un robot no té cap sentit parlant de cost/benefici i és un dispendi econòmic però els hospitals volen tenir una etiqueta que digui ‘Yo tengo un robot’i la gestió política no té interès ni prou força per controlar aquest malbaratament de recursos. Tot i que informes de la Generalitat diuen que no necessitem (més) robots i que els què tenim es troben infrautilitzats, els hospitals els volen com a signe de prestigi i l’empresa que els fabrica encantada de poder oferir una màquina que costa més d’un milió d’euros i 100.000 euros l’any de manteniment. Novament entra aquest conglomerat d’interessos que fa que la medicina estigui en el focus de moltes companyies multinacionals poderoses molt potents i molt agressives
També parles en el llibre de l’ego dels mateixos metges i la cerca del reconeixement social. Entenc que resulta interessant poder dir que “jo opero amb un robot”. Això
no voreja els límits ètics que marca el codi deontològic?
Els periodistes també teniu una mica de culpa. Sóc conscient que el negoci editorial es troba en una situació econòmica molt delicada però, al meu parer, no és responsable acudir a la publicitat mèdica per finançar-se. A La Vanguardia per 5.000 euros pots tenir una “pàgina especial” amb foto i entrevista, i El Periòdico fa uns suplements de salut que estan pagats per la medicina privada. El periodisme busca en la medicina una font d’ingressos perquè a la medicina hi ha molts diners i tothom tracta d’esgarrapar-ne uns quants. Quina lògica té això? I quina ètica?
A la sinopsis del llibre feu servir l’expressió “set de prestigi”. Afirmes que aquesta afecta en la relació metge-pacient.
L’altre dia m’arriba un malalt i m’explica que ha visitat un cirurgià privadament que li havia demanat un suplement per operar-lo perquè no estava d’acord amb el què rebia de la mútua donat que ell es el que millor fa tal o qual operació. El malalt surt corrents conscient de que en el sector privat el mercantilisme és potent. Hi ha molta pràctica semi corrupta. Es demanen honoraris improcedents, es fa cirurgia innecessària i molts dels internistes cobren comissions per enviar malalts a determinats cirurgians amb qui «col.laboren». Són temes tabú… En el llibre parlo d’un treball d’un epidemiòleg suís que va comparar les taxes de cirurgia que es feien amb clients no relacionats familiarment amb el cirurgià amb les taxes de malalts que eren parents de metges. Va investigar sis operacions en les què la taxes d’indicació eren el doble en els individus sense relació de parentesc. És un dels pocs estudis que mostra que segurament hi ha una inclinació clara a hiperindicar la cirurgia en l’entorn privat. Com a metge moltes vegades estàs en una zona grisa on pots convèncer un malalt d’operar-se sense que ho necessiti. Exemples serien les pròtesis ortopèdiques o la cirurgia dels nòduls a la tiroide. Hi ha una sèrie de cirurgies que la indicació en el sector públic i en el privat són molt diferents. I aquest és un dels grans talons d’Aquil·les del sector privat.
En entorns molt privatitzats com és el suís, l’alemany o els Estats Units, el sobrediagnòstic i el sobretractament ha assolit unes quotes espectaculars. Un exemple: a Alemanya hi ha moltes mútues han reclamat als cirurgians el perquè els seus assegurats s’operen més de columna a unes zones que a altres. El cirurgià pot tenir la temptació d’hiperindicar cirurgia de columna perquè es paga molt bé. En aquest sentit el sistema públic és, potencialment, més honest i més ajustat a les necessitats. A canvi, té condicionants de tipus polític perquè en darrer terme està gestionat pels partits. Això té una patologia pròpia com ara gerències orientades ideològicament, direccions hospitalàries opaques o increments arbitraris de les burocràcies politico-sanitàries, per citar-ne algunes de les més evidents. La gestió és més política, en el sentit ampli de la paraula, que professional. A la banda privada és una gestió més mercantilista. Si un metge atreu molts malalts, la clínica no mirarà el que fa mentre vagin bé i no se li compliquin massa. Tenim un problema, però investigar aquestes qüestions requereix molta feina i és difícil perquè tothom es protegeix molt bé.
Als Estats Units com tenen un sistema privat radical han desenvolupat mètodes de correcció interessants. El proveïdor vol que els seus diners s’esmercin bé i que no hi hagi excés de cirurgia. En alguns estats, determinades intervencions quirúrgiques de certa complexitat només les poden fer cirurgians certificats. Les mútues el què han dit és ‘fitxarem a aquest cirurgià perquè ens faci això’ per tal de millorar la rendibilitat. També han descrit objectivament que els resultats dels procediments quirúrgics de certa complexitat són millors si es fan en centres on se’n fan habitualment. En aquest cas un fi mercantilista coincideix amb un benefici pel pacient. És un win-win. No hi ha dubte, la cirurgia ocasional és perjudicial pel pacient. Un cirurgià no pot fer tres operacions de tiroides l’any perquè aniran malament. A Espanya, la gestió pública ignora aquestes lliçons que, paradoxalment, provenen de l’entorn privat més dur que existeix.
Al sistema públic hi ha certs hospitals reconeguts per ser especialistes en fer una cosa concreta però la majoria d’hospitals volen arribar a fer-ho tot, no?
Si tinguéssim pocs hospitals, doncs encara, però a Catalunya tenim 70 hospitals públics per 7,5 milions d’habitants. Alguns tenen molt poca feina i això és perjudicial pel pacient. Quan vaig presidir la Societat Catalana de Cirurgia, un grup de cirurgians generals va fer un informe sobre les urgències on suggeríem que a Catalunya només hi haguessin 12 o 13 hospitals amb les portes d’urgències obertes 24 hores perquè la resta d’hospitals no estaven preparats per fer la cirurgia urgent com Déu mana. La consellera Geli, en aquell moment, el va amagar al calaix. Políticament no és rentable dir-li, per exemple, a l’hospital de Sant Boi de Llobregat que derivi un malalt amb una infecció biliar amb un xoc sèptic a Bellvitge que està a 3 km al costat, ón tenen més mitjans d’exploració i maneig. La política sanitària a Catalunya ha estat molt regida per la immediatesa i per la proximitat. A la gent li agrada tenir un hospital a prop però no sap que aquest hospital potser no té radiòleg o endoscopista de guàrdia i el cirurgià haurà d’operar ajudat per un ginecòleg perquè no hi ha dos cirurgians de guàrdia i el traumatòleg haurà d’intervenir una fractura de fèmur amb un cirurgià general.
Què s’hauria de fer?
Anglaterra també té un sistema públic amb poc copagament, similar al nostre, i allà hi ha bastantes més iniciatives que aquí per millorar l’eficiència com la seguretat dels pacients. El col·legi de cirurgians es va posar d’acord en publicar els resultats de les consultants de les cirurgies què fan, les estades mitges i les complicacions. Aquí és impensable. Una altra cosa és el projecte NICE (National Iniciative for Clinical Excellence) que revisa les pràctiques mèdiques i desaconsellaraquelles intervencions, proves diagnòstiques, medicaments o protocols que no tenen prou base científica. Aquesta política, al capdavall, va a favor del malalt i de les arques públiques. Jo sempre he sigut reticent a entrar en la demagògia del tant per cent del PIB que cal dedicar a sanitat. Evident que necessitem recursos però no solucionarem res només demanant més diners.
L’Oriol Bohigas és un urbanista de molt prestigi que va ser un dels caps de l’urbanització de la Vila Olímpica de Barcelona. Ell deia: per millorar el trànsit a Barcelona el què és més important és que els carrers siguin més estrets. Moltes de les grans artèries dels anys 80 i 90 han perdut carrils de circulació. En medicina hauria de passar el mateix: si tu augmentes el pressupost faràs curt una altra vegada perquè el sistema en si mateix és insaciable. Hem d’arribar als mínims imprescindibles però a partir d’això hem de fer els carrers més estrets perquè si els fas amples, els acabaràs omplint de cotxes igualment. Jo estic en contra que les esperes siguin tan llargues però les culpes les tenim tots. No és qüestió de dir ‘dona’m més diners i la colonoscòpia la farem en un mes en comptes de tres’, és que si dones més diners es faran més colonoscòpies.
A part de pressupost cal millorar els mecanismes?
Al llibre incloc una corba que mostra l’esperança de vida en relació als diners per càpita gastats en sanitat. Al principi per pocs diners que posis l’esperança de vida millora molt perquè se solucionen problemes molt bàsics com ara la nutrició, la higiene, les vacunes, la cirurgia poc complexa… això fa disparar la longevitat. Després, a partir dels 3000-3500 dòlars per càpita, la longevitat s’estanca. Per molts diners que posis serà molt difícil millorar els índex de salut. El gràfic parla d’allò què dedica un país i quina és l’esperança de vida i fins els 3000$ tots els països del gràfic pugen en grup però a partir dels 3500$ la corba s’aplana. Inclús hi ha països com Estats Units que tot i gastar fins a 6000$ per càpita tenen menys esperança de vida que països que en gasten 2000$. És el resultat d’una societat en la qual els estils de vida i la tecnoadicció han fet molt mal.
Potser la resposta està en què és inútil invertir només en sanitat i cal dedicar esforços a recursos socials…
Estem generant molta patologia i no estem ajudant a la gent sana. Un exemple: la maternitat retardada fins els 32 anys no és bona ni per les mares ni pels nadons; més embarassos de risc, més prematuritat, menys paritat. La gent s’escandalitza: 2012 crisis econòmica, el procés i la sanitat perd el 20% del seu pressupost. Però cal fer-se la pregunta del milió: la salut de la població catalana ha disminuït el 20% en una dècada? No. Perquè no ens hem mogut dins la corba. Què ha succeït? S’allarguen les llistes d’espera, es redueix el pressupost per a la quimioteràpia pal.liativa (que ha assolit nombres d’escàndol), augmenta el nombre de pacients visitats pels metges de primària, i els indicadors de salut no empitjoren. Això demostra que es poden reduir sensiblement els pressupostos sense que afecti la longevitat i, per tant, reclamar permanentment més diners per a la sanitat… els diners que es necessitin, evidentment, però no són l’única solució.
Com introduïm aquí el tractament dels determinants de la salut? Per què potser l’esperança es manté però no la qualitat de vida.
Clar. Potser caldria invertir molt més en altres temes que no són estrictament de medicina assistencial sinó de salut pública que probablement serà més rentable que posar més taxis i més robots i més ressonàncies magnètiques. L’impacte real en la salut de la població de la tecnologia sofisticada és menor. Ens trobem en una situació en la qual intentem guanyar més comfort o longevitat a costa de molts recursos i de generar patologies cròniques cares i milers de pacients depenents del sistema sanitari i la seva indústria.
En l’estat d’envelliment on ens trobem és important com arribem a aquesta edat, no només que hi arribem.
Se suposa que la medicina ha de crear salut però és que ara crea molta malaltia crònica. Cronifiquem pacients d’una manera que és letal per les famílies, pel sistema i per ells mateixos. Aquí la meva diana són els oncòlegs i també els intensivistes. Els oncòlegs i la indústria farmacèutica que els dona suport constitueixen actualment un potent lobby que té molt poder tant dintre com fora dels hospitals. Estan administrant quimioteràpies de tercera línia caríssimes a malalts que s’estan morint literalment. Més d’un terç de malalts de càncer es moren amb quimioteràpia en vena. Què estem disposats a pagar per un càncer irreversible? La quimioteràpia de tumors sòlids és extremadament limitada com a curació. La que es fa és pal·liativa i cada cop és més cara… Fins on estem disposats a pagar? Un estudi del Massachusets Institute of Technology investigava els antineoplàsics que havia aprovat la FDA en la darrera dècada. La mitja d’allargament de la vida d’aquests nous medicaments era de poc més de dos mesos amb un cost mig de més de100.000 euros l’any. Vols dir? L’article conclou que “tot i que els costos desmesurats dels tractaments antineoplàsics no es poden atribuir a un sol actor, la responsabilitat recau sobre els acadèmics, les societats professionals, les revistes científiques, els oncòlegs, els gestors, les associacions de defensa dels pacients i la indústria farmacèutica. Aquesta és la perspectiva “polièdrica” des de la qual he escrit el meu assaig. Fins quan cal allargar la vida d’un pacient amb càncer incurable? Quin sentit té dins del sistema públic? És un problema econòmic i alhora ètic i l’hem de contestar entre tots. Hem de destapar que algú està fent negoci amb l’agonia dels nostres pares i germans.
En aquest context, és obvi que necessitem, quan abans millor, una llei d’eutanàsia que empoderi al ciutadà i el protegeixi de l’acarnissament terapèutic.
Dins el sector sovint es parla que els metges juguen a ser déus.
Sempre es pot fer “alguna cosa” i sempre es pot convèncer a la família. Molt bé doctor estàs facturant al sistema de salut 5, 6, 10.000 euros, per un medicament que en el millor dels casos li allargarà la vida 3 mesos de mala qualitat. Hi ha una actitud heroica en la medicina actual que no porta enlloc. Vam fer una recerca a l’Hospital del Mar sobre prop de 700 malalts que en l’última dècada havien sigut intervinguts quirúrgicament durant tot un torn de quiròfan. És a dir, malalts que havien estat sotmesos a operacions de més de sis hores de durada. D’aquests malalts, un 8% van morir abans de sortir de l’hospital, un 20% van morir a l’any i un 50% van morir als cinc anys tinguessin o no tinguessin càncer. Dels que van sobreviure, tots van patir dependència del sistema definida com més de sis visites l’any al metge (sense comptar anàlisis ni exploracions complementàries) o bé com adquisició d’alguna discapacitat després de la cirurgia: quedar cec, coix, amb una colostomia… Tots els supervivents van quedar enganxats al sistema sanitari. Mire’m-s’ho. Quantes d’aquestes cirurgies heroiques eren necessàries? Quantes han resultat en un benefici pel pacient? En quins d’aquest casos calia haver considerat un tractament alternatiu? Aquest tipus de dilemes estan tractats a fons en el llibre i els hauriem de resoldre en un futur proper. Són temes del dia a dia que impliquen qüestions èticas, econòmicas, políticas, d’egos… És multifactorial. No vindrà la solució de cop. Hem d’endinsar-nos en allò que els anglosaxons anomenen value-based medicine, es a dir, una pràctica médica clínica orientada cap al benefici que en treu el pacient.
I què fem per la nostra gent gran?
Hem de seguir operant malalts de més de 90 anys? Han d’ingressar a la UCI després de la cirurgia? Ens ho hem de replantejar. O ens reconciliem una mica més amb la mort o malament anem. És com el canvi climàtic: estem en un punt en el qual la nostra civilització tecnocientífica que ha declarat mort a la mort, ens ha portat a un atzucac. Ens cal fer una reflexió molt seriosa sobre coses que fins ara consideràvem normals… Emergència climàtica, no. L’emergència és cultural i el clima és una part del tot.
