La Llei General de Sanitat, aprovada ara fa trenta anys, és vista per molts com un dels èxits més grans de la Transició ja que va posar les bases a Espanya del sistema sanitari públic i universal. Així ho considera Juli de Nadal, metge i membre del gabinet del ministre de Sanitat i Consum Ernest Lluch, considerat el pare polític de la llei. Conversem amb De Nadal sobre la llei i el sistema sanitari actual així com quins són els principals reptes que afronta. De Nadal, que acaba de publicar La construcció d’un èxit: així es va fer la nostra sanitat pública (Edicions Els Llums), es mostra partidari d’un gran pacte sanitari i fa una crida a revisar el model de finançament del sistema per garantir-ne la sostenibilitat. El sistema públic tal com és avui serà sostenible en els propers anys? «No, ja ho estem veient. A poc a poc la medicina privada està situant-se dins del sistema públic i avui tenim uns oligopolis, com Quirónsalud, que cobreixen una part important del mercat», respon taxativament.
Al principi del llibre expliques que les bases del sistema sanitari que tenim avui es posen amb la Llei General de Sanitat de l’any 86. Durant la darrera etapa de la dictadura es va començar a gestar ja la idea d’una llei o no va ser fins a la Transició?
El canvi d’allò que era la sanitat a Espanya després de la Guerra Civil ja era motiu de conversa en les facultats de medicina dels anys 60. L’àmbit sanitari es va prendre com un àmbit de reivindicació de la democràcia i la supressió de la dictadura. Una gran part dels elements que recull la llei del 86, les bases, van ser motiu de reflexió de l’oposició del franquisme des de la dècada dels seixanta, sobretot de la mà dels partits clandestins d’esquerra, com el PCE o el PSUC a Catalunya. El mirall d’aquests partits va ser el model anglès: el National Health Service. Durant molt de temps el model anglès tenia algunes modificacions relacionades amb la sanitat cubana, molt orientada a l’Atenció Primària. La Transició recull gran part d’aquesta reflexió, que s’inicia a Catalunya els anys 50. Va ser un grup de metges, la majoria pediatres, els que van començar a reflexionar sobre com havia de ser la sanitat pública. Els estudiants que feien guàrdia passaven bona part de les hores parlant d’això: de com s’havien de formar els metges, com havien de ser els hospitals…
L’any 82 quan Ernest Lluch es converteix en ministre de Sanitat, quines dificultats o oposició us vau trobar a l’hora de buscar consensos per redactar la llei?
L’Ernest era un home culte però va ser un privilegiat perquè ell el món de la sanitat el desconeixia i quan va arribar al ministeri es va trobar les taules plenes de papers i propostes sobre com havia de ser el model. Arriba en plena crisi econòmica, derivada de la crisi de finals del 70, amb una inflació galopant i el problema de contenir la despesa pública. Els homes de Felipe González, sobretot els economistes, es van trobar que havien de reconvertir tota la indústria subvencionada per l’Estat i els diners no arribaven. En aquest context el plantejament d’allò que implicava la llei general de sanitat era inassumible perquè no hi havia diners. Aquest va ser un primer obstacle. El segon va ser que la sanitat depenia de 18 estructures administratives diferents. El primer ministeri de sanitat no arriba fins a la Transició. Els grups de pressió, l’establishment dels metges -que van veure que la medicina privada quedaria més reduïda- o la indústria farmacèutica van dificultar que canviés d’un dia a l’altre. L’Ernest però va ser un gran polític, se’n va ensortir i la llei va aprovar-se amb majoria i des de llavors pràcticament no s’ha modificat.
És positiu que una llei gairebé no es modifiqui en trenta anys o caldria fer algun tipus de revisió? En quin sentit?
Hi ha coses que s’haurien de revisar perquè la societat ha evolucionat molt però el fet que hagi durat trenta anys vol dir que les bases que es van incloure en la llei van permetre desenvolupar un sistema sanitari que ha estat bastant conforme amb les necessitats de la societat. I el que és més important: amb la satisfacció dels mateixos usuaris. Quan un fa enquestes veu que una de les coses que funcionaven molt satisfactòriament fins a l’any 2007 era la sanitat. El tipus de propostes que feia la llei ha permès també que cada comunitat autònoma ha pogut desenvolupar el seu propi sistema. Hi ha gent que pensa que és poc bo que la comunitat autònoma de Galícia tingui un sistema diferent del basc, el català o l’andalús. Pot ser vist negativament o positivament, és un motiu de debat. El que és cert és que la llei ho ha permès i fins al 2007 els usuaris de les diferents comunitats estaven satisfets amb els seus sistemes. Altra cosa és la sostenibilitat dels sistemes.
De fet, en el pròleg Lluís Foix apunta que seria una gran pena per la societat arribar a un punt que un sistema sanitari públic com el que tenim fos inviable. Què ha de canviar per no arribar a aquest punt?
La ciència i la tècnica evolucionaran molt ràpidament i evocaran en el sistema sanitari tecnologies que tindran un cost impressionant. Cada descoberta d’un nou medicament contra el càncer suposa una despesa tremenda. I això és una cosa que no té aturador perquè ningú pot posar portes al desenvolupament científic i tècnic. Només en tecnologia, farmàcia, aparells de diagnòstic, etc…la riquesa que es genera en un país com el nostre mai podrà escurçar l’angle de relació amb la despesa sanitària. Si volem tenir un sistema sanitari públic, els diners han de sortir de la riquesa del país, ningú posarà diners per gratia et amore. Els governs, a través dels impostos, han de generar una partida que sigui suficient. El cost de la sanitat es pot millorar amb més eficiència però si veus com estan els professionals d’espremuts, controlats i amb jornades esgotadores i salaris baixos… Dit això, la part utòpica de com es pot canviar la situació inclou dues coses. D’una banda, intentar un pacte sanitari a l’estil del que van ser els pactes de la Moncloa. És a dir, en els pròxims vint anys seuen tots els actors -metges, infermeres, jutges, economistes, etc.- per debatre i arribar a acords sobre grans temes. Alguns exemples són l’eutanàsia, el paper de la sanitat privada en el sistema públic, quines prestacions pot donar el sistema de forma generalitzada i gratuïta i quines no, etc.
Si no hi ha cap gran canvi, el sistema és sostenible tal com és avui?
No, ja ho estem veient. A poc a poc la medicina privada està situant-se dins del sistema públic i avui tenim uns oligopolis, com Quirónsalud, que cobreixen una part important del mercat.
Quin ha de ser el paper de la sanitat privada en el sistema públic?
L’acord públic privat és inevitable però s’han de buscar les bases d’aquest acord i han d’estar molt definides i haver-hi una transparència total. L’autoritat pública hauria de participar en els òrgans de govern de les institucions privades o trobar una manera directa de control. Per exemple, sobre l’oferta del conseller de Salut de la Generalitat, Toni Comín, de comprar l’Hospital General de Catalunya, que pel que diu implicaria deixar de construir dos hospitals nous, em sembla una proposta magnífica però s’ha de veure primer com es faria això. En el llibre poso un exemple que ha anat molt bé de col·laboració públic privada i aquest és el sector de la recerca. Els acords funcionen perfectament i tenim una de les recerques més importants de virus de la sida a Can Ruti (Badalona), amb una col·laboració pública amb La Caixa o el Centre de Genòmica té relació també amb la indústria farmacèutica.
En el llibre parles de la formació dels metges, el canvi des dels anys 60 fins ara. Com valores que ha evolucionat la formació i en què s’ha de millorar?
La formació ha tingut una edat d’or, sobretot a partir de finals dels setanta fins als noranta. Es va aconseguir a través de la formació MIR dotar els hospitals espanyols de gent molt preparada. Ara bé, aquesta formació es va fer d’acord amb uns paradigmes que ja no són els actuals. A mesura que la societat s’ha anat democratitzant i el progrés científic i social ha evolucionat, el trasllat de la centralitat del sistema sanitari al malalt, les necessitats de salut de les persones no són només les necessitats d’una malaltia concreta. Hi ha moltes més coses i l’envelliment ha fet també que hi hagi moltes persones grans amb més d’una malaltia. Aquests canvis haurien d’haver comportat canvis també en la formació. Ara és l’autoritat sanitària la que diu que s’estan formant metges que no serveixen per a les necessitats actuals perquè han après una especialitat molt concreta i avui calen metges més transversals. A tots els hospitals hi hauria d’haver metges amb capacitats més plurals i repartides.
La generació de metges joves actual ha tingut altres reivindicacions en els darrers anys més que no pas un altre model formatiu, com ara unes condicions laborals més dignes.
El metge ha passat de ser omnipotent i liberal a ser un funcionari i viure d’un sou. La cultura de les generacions més recents és aprovar el MIR, tenir un lloc de treball i acceptar les condicions que ja s’han aconseguit a través de moviments reivindicatius. La gent sembla que ja està conforme amb això…Abans els col·legis de metges eren representants d’una professió liberal i el seu objectiu era la protecció de la professió i el codi deontològic. En el moment en què això es converteix en una professió assalariada els col·legis fan bastant el paper d’un sindicat. Entre el jovent d’ara no hi ha un moviment fort que protesti perquè hi hagi guàrdies que es paguin a un preu irrisori o perquè hi hagi llistes de 50 malalts de consulta externa. La idea de «la meva parcel·la arriba fins aquí» no té res a veure amb l’esperit de la medicina vocacional de fa 50 anys.
El canvi amb la llei general de sanitat va ser possible, dius en el llibre, perquè hi havia un govern d’esquerres que va impulsar-ho. Quin cicle s’obre ara amb el nou govern a Espanya?
Amb el nou govern tenim un enorme risc que la parasitació del sistema públic pel sistema privat continuï i que es continuïn posant pegats sobre situacions concretes. La diferència entre ara i abans hi havia reflexió prèvia abans de la decisió política. Abans les coses es veien amb gran angular i ara es veuen amb zoom. Mentre no hi hagi una reflexió d’on es vol anar amb un sistema públic les coses aniran per les seves inèrcies i interessos més concrets dels grups de pressió més grans. En el moment en què tornem a tenir llistes d’espera de cirurgia de dos anys es tornarà a contractar clíniques privades perquè no hi haurà diners. Si no hi ha tendència a un gran pacte sanitari, cada vegada es deteriorarà més el sistema públic.
Un dels aspectes crítics de la passada legislatura va ser el RD 16/2012, que qüestionava el principi d’universalitat de la sanitat a l’exclouran alguns col·lectius.
Algunes comunitats no han fet cas d’això. És una mesura tan impopular que no crec que sigui una via de no retorn de permetre que les comunitats que ho vulguin atenguin aquestes persones. En el llibre també explico que hi ha una altra anomalia en el sistema que ningú qüestiona: els funcionaris. Aquests són 2,5 milions de persones que tenen la sanitat pública garantida i que no tenen retallades, ja que ningú els hi diu que han de pagar la prestació farmacèutica o que tenen llista d’espera. Tenim els dos extrems: l’exclusió amb privilegis i l’exclusió amb manca de privilegis.
El model de les autonomies pot generar desigualtats entre la sanitat que hi ha entre una comunitat i una altra?
És desigual però a partir d’un denominador comú correcte, són desigualtats que no generen un greuge comparatiu remarcable. Sí que l’organització sanitària del país basc pot tenir llistes d’espera molt més curtes que el País Valencià però quant a prestacions els diferents models no arriben a crear greuges comparatius. Per exemple, entre el que necessita un trasplantament de cor al País Valencià o Andalusia no hi ha diferència. Una de les formes de millorar el cost de la sanitat és que la gent es faci responsable de la seva salut i conegui bé el sistema. Que sàpiga com funciona, quina és la seva responsabilitat. A les escoles s’ensenya a prevenir embarassos, a vacunar-se però la resta no s’ensenya. La gent sap quins són els seus drets però no les seves obligacions perquè no s’ensenyen. Per exemple, com s’utilitza el 112, quan s’ha d’anar a les urgències, quins medicaments tenir a casa, etc.
