Just Deploy It!

Etiqueta: llei

  • Es disparen un 40% les noves altes en el registre estatal de persones que demanen que se’ls prohibeixi jugar

    El Registre General d’Interdiccions d’Accés al Joc (RGIAJ), una llista estatal a la qual poden apuntar-se els qui vulguin que se’ls veti l’accés a les apostes online i a establiments com a bingos, casinos i sales de joc, va aconseguir en 2018 la xifra rècord de 6.350 noves altes, la qual cosa suposa un increment interanual del 40%.

    Segons recull l’última Memòria de la Direcció General d’Ordenació del Joc (DGOJ), publicada aquest dimarts pel Ministeri d’Hisenda, a tancament de 2018 hi havia inscrites en el RGIAJ 45.893 persones, un 11,6% més que el 2017.

    És la major taxa d’augment des que el juny de 2012 va entrar en vigor la Llei 13/2011 de Jocs d’Atzar, que va establir la creació d’aquest registre a partir de l’existent fins llavors (antic Registre de Prohibits a Bingos i Casinos) per a incloure també a les apostes online, l’enlairament de les quals va permetre aquesta norma, en crear un marc per als operadors de llicències de joc online.

    El RGIAJ recull també a persones incapacitades per als jocs d’atzar per sentència judicial ferma. El nombre d’inscrits en ell ha crescut més d’un 52% des de finals de 2012. Donar-se d’alta «impedeix l’accés als jocs d’atzar online així com aquells altres jocs on l’autoritat autonòmica corresponent hagi determinat la necessitat d’identificació prèvia per a l’exercici del joc», recorda Hisenda.

    El ministeri assenyala que «els seus valors més significatius mantenen una proporció molt similar de trams d’edat a 2017, sent el tram de 26 a 35 anys el més representat en tots dos exercicis». Aquesta franja va concentrar el 34,19% de les noves altes, mentre que la compresa entre els 18 i els 25 anys va suposar un altre 19,74% (19,2% un any abans).

    Això significa que el 53,9% dels nous inscrits el 2018 tenia entre 18 i 35 anys. Aquest col·lectiu ja va concentrar el 2017 per primera vegada més de la meitat de les altes. Llavors, van suposar el 51,5% del total.

    Per comunitats autònomes, Andalusia concentrava el 27,31% dels inscrits en 2018, seguida per Madrid (17,96%), Aragó (9,71%), Catalunya (7,76%) i Comunitat Valenciana (6%).

    El 2018 el percentatge d’altes reincidents (persones que ja havien estat inscrites en el passat) va superar per primera vegada el 10% (10,42%) i també va aconseguir un rècord el nombre de baixes, 1.575 (enfront de 1.159 un any abans). Aquesta xifra no inclou les realitzades el mes d’octubre de 2018 «com a conseqüència de la cancel·lació d’ofici de 2.096 inscrits, que van ser identificats com morts en els Registres Civils del Ministeri de Justícia a través dels serveis la Plataforma d’Intermediació de Dades», explica la DGOJ en el seu web.

    La inscripció en el RGIAJ pot realitzar-se a través de mitjans presencials o a través de la seu electrònica de la DGOJ, i el 2018 aquesta direcció general va posar a la disposició dels ciutadans una aplicació mòbil per a plataformes Android, habilitant així una nova via de comunicació de la sol·licitud, destaca Hisenda.

    La prohibició estatal derivada d’inscriure’s en el RGIAJ, que té una durada mínima de sis mesos (passat aquest termini es pot aixecar a petició del sol·licitant), és per al joc online (el de competència estatal) i s’estén automàticament a les diferents comunitats autònomes, que són les que tenen les competències en bingos, casinos i sales de joc.

    Increment exponencial

    Les dades d’Hisenda s’han publicat a uns dies de les eleccions autonòmiques del pròxim diumenge, que poden marcar el futur del sector del joc davant l’exponencial increment de les cases d’apostes en les zones més deprimides de molts barris.

    El 2018, la patronal del sector va multiplicar els seus contactes amb dirigents polítics per a pressionar a favor del sector en un moment de canvis reguladors en diverses comunitats autònomes, que han imposat, per exemple, restriccions a la distància que ha d’haver-hi entre els salons recreatius i els centres educatius.

    En concret, l’any passat es van produir gairebé un centenar de reunions del lobby Cejuego amb responsables polítics, segons va revelar fa uns mesos la multinacional Codere. En l’últim any, aquesta empresa ha duplicat la seva xarxa de salons recreatius a Espanya fins a superar els 1.000 locals, segons recullen els resultats trimestrals que va publicar la setmana passada.

    Aquest és un article de eldiario.es

  • La llei d’eutanàsia afronta el seu primer escull al Congrés per l’esmena total del PP

    Un cop desbloquejat el procés legislatiu, la regulació integral de l’eutanàsia afronta aquest dijous el seu primer escull parlamentari. És, en principi, el més senzill de salvar: l’esmena a la totalitat presentada pel Partit Popular. És a dir, rebutjar de ple el projecte abans que s’iniciïn els treballs sobre la llei.

    El PP, l’únic grup que va votar en contra de la presa en consideració de la llei presentada pel PSOE el juny passat, ha provocat el debat d’esmenes totals amb una proposta alternativa que nega el propi dret a morir i no resol la qüestió de fons: el dret a decidir al final de la pròpia vida i les penes de presó encara previstes per als professionals que s’impliquin en l’assistència en els últims moments vitals. És a dir, despenalitzar als que «causin amb actes necessaris la mort segura, pacífica i sense dolor d’aquesta persona o cooperi a això», segons el descriu la plataforma Juristes per la disponibilitat de la vida.

    Aconseguir una llei orgànica integral sobre l’eutanàsia en el que queda de legislatura necessita una bona dosi de bona voluntat política per l’ajustat dels terminis. De moment, el recorregut acumula obstacles. En primer lloc, el PP que no vol sentir ni parlar de l’assumpte, va allargar els terminis de presentació d’esmenes a força de sol·licitar pròrrogues. Va fer valer la seva majoria en els òrgans de govern del Congrés. A última hora va registrar la seva alternativa que obliga a consumir més calendari per al debat d’aquest dijous.

    Al cap i a la fi, si la votació està perduda per endavant per als populars, serveix per airejar la postura bel·ligerant del nou PP de Pablo Casado sobre l’assumpte. El president del partit es va presentar a si mateix en el congrés que el va elegir líder del partit amb aquesta frase: «Nosaltres som el partit que ens oposarem a la llei de l’eutanàsia de Pedro Sánchez».

    Fins ara havien taponat el debat. Aquest dijous escenificaran el seu arsenal ideològic amb vista al seu electorat més conservador -que el mateix Casado creu en risc, i sedueix, per la presència dels ultradretans de Vox-. La seva proposta alternativa no és ni tan sols una llei d’eutanàsia sinó que abasta les cures pal·liatives. Un text plagiat de la llei autonòmica de la Comunitat de Madrid, segons explicava El País, presentada a l’Assemblea regional, precisament, pel Partit Socialista de Madrid.

    Una llei integral sobre l’eutanàsia aclarirà l’assistència en els moments finals de la vida. Actualment aquest ajut engloba diferents pràctiques: algunes permeses i regulades, com les cures pal·liatives i altres incloses en el Codi Penal com el suïcidi assistit o la mateixa eutanàsia.

    Malgrat aquesta circumstància que implica sentències amb penes de presó com el cas que va barrejar un suïcidi amb barbitúrics i una consulta sobre sedació pal·liativa profunda, Pablo Casado va acusar el PSOE la setmana passada en un esmorzar informatiu del Fòrum Europa d’haver «creat un problema que a Espanya no existeix».

    Camí encara sinuós

    Superar aquesta primera tanca no garanteix un camí expedit per la llei. Ciutadans va votar a favor de tramitar-la al juny. Va canviar la seva postura inicial d’abstenció. No obstant això, el grup ja ha condicionat la regulació de l’eutanàsia a una aprovació prèvia d’un text sobre cures pal·liatives. «No podem donar a triar als ciutadans entre l’horror i el suïcidi», ha dit el portaveu taronja de sanitat, Francisco Igea.

    La qüestió és que Ciutadans va registrar una proposició sobre mort digna en aquest sentit i vol que es parli primer de la seva moció. Igea ha justificat que legislar sobre eutanàsia pot ser «deixar als peus dels cavalls als més vulnerables perquè hem deixat sense ajuda i sense cures pal·liatives». Va venir a expressar que existiria risc que algú triés morir perquè no tenia accés a cures.

    Amb tot, s’han mostrat «favorables a entrar en el debat». Un debat que no té tot fet. Sense anar més lluny, el Consell Estatal de Persones amb Discapacitat (Cermi) ha advertit que és contrari al fet que «s’associï eutanàsia amb discapacitat o edat avançada». Per què? A causa que un dels supòsits previstos en el projecte de llei socialista sobre qui poden sol·licitar l’eutanàsia inclou a aquells que pateixin «una discapacitat greu crònica». I afegeix que això implica la «invalidesa de manera generalitzada de valer-se per si mateixa, sense que hi hagi possibilitats fundades de curació i, en canvi, sí que existeix seguretat o gran probabilitat que tal incapacitat vagi a persistir durant la resta de l’existència d’aquesta persona».

    Cermi ha demanat que «no s’incorri en el simplisme esbiaixat de vincular les situacions de discapacitat o edat avançada amb les decisions personals sobre el final de la vida, com si es tractés d’una regulació particularment pensada per a aquests grups socials».

    Aquest és un article de eldiario.es

  • Quatre anys de discriminació: així han franquejat les lesbianes i dones soles la seva exclusió de la reproducció assistida

    «La falta d’home no és un problema mèdic». Així va justificar el 2013 la llavors ministra de Sanitat, Ana Mato, l’exclusió de les dones lesbianes, dones bisexuals amb parelles femenines i dones soles de la reproducció assistida en el sistema públic. Sense home al costat, no hi ha fills, va venir a dir la titular de la cartera després del Consell Interterritorial que va fixar els nous serveis. Donava així el tret de sortida a una discriminació flagrant que cinc anys després arriba a la seva fi, segons va anunciar divendres passat el Consell de Ministres coincidint amb la setmana de l’Orgull LGTBI.

    El Govern engegarà el primer trimestre de 2019 la reforma per tombar la norma aprovada pel PP que va alterar els requisits d’accés a la reproducció assistida per reduir-los a problemes de fertilitat com a condició indispensable.

    L’Ordre Ministerial 2065/2014 de 31 d’octubre va modificar la cartera de serveis comuns del Sistema Nacional de Salut i va introduir una redacció literal que, com menys, va sorprendre l’opinió pública. I és que va fixar com a requisit l’»absència de consecució d’embaràs després d’un mínim de 12 mesos de relacions sexuals amb coit vaginal». Aquesta, al costat d’»existència d’un trastorn documentat de la capacitat reproductiva», eren les situacions en les quals havia de trobar-se una dona perquè l’Estat financés el seu tractament.

    La norma va entrar en vigor el novembre de 2014, però des del principi algunes comunitats autònomes com Andalusia, Canàries, Extremadura o Euskadi van decidir no aplicar-la. Amb el pas del temps, en una espècie d’efecte dominó, gairebé totes van ser deixant de costat aquesta exclusió, a excepció de Ceuta, Melilla, Murcia i Astúries. El Govern regional d’aquesta última, no obstant això, estava preparant ja un decret per garantir l’accés de totes les dones sense discriminació.

    Pel camí, les dones lesbianes i soles van haver de bregar amb tractaments interromputs, desemborsaments de grans quantitats de diners en clíniques privades per ser mares, litigis en els tribunals i una discriminació evident a efectes pràctics i simbòlics.

    Discriminació ideològica

    «És clar que el motiu d’aquesta ordre va ser ideològic. Les dones lesbianes i les dones soles formarien famílies que no s’ajustaven al model de ‘família tradicional’ de pare, mare, fills i filles», explica l’advocada Charo Alises sobre la raó que, imagina, va portar al PP a donar llum verda a aquesta ordre. Aleshores, el Govern conservador portava uns mesos amb la idea de reformar l’avortament i aprovar la llei més restrictiva de la democràcia, però la contestació social li va fer marxa enrere i l’intent va acabar amb la carrera del llavors ministre de Justícia, Alberto Ruiz-Gallardón.

    Alises, membre de la Federació Estatal de Lesbianes, Gais, Trans i Bisexuals (FELGTB), analitza la «discriminació econòmica» que va portar amb si la norma d’Ana Mato en obligar a dones lesbianes i soles a pagar-se, si podien, el tractament pel públic. «Pels casos que jo conec, va suposar que algunes parelles desistissin de la maternitat i que les que van fer l’esforç econòmic de pagar la inseminació visquessin atabalades de pensar que si a la primera no resultava no tindrien diners per a nous intents», lamenta la jurista.

    La sanitat pública de moltes comunitats es negava a iniciar la reproducció assistida en aquestes dones i fins i tot es van donar casos de tractaments interromputs. El 2015 va sortir a la llum el cas de Lourdes i Mariella, que havia estat sotmesa a la Fundació Jiménez Díaz (Madrid) a tres intents d’inseminació artificial sense èxit. Quan es van presentar a la consulta per començar la fecundació in vitro, fase que s’iniciava si la primera no funcionava, la metgessa els va comunicar que no podien seguir amb el tractament.

    El mateix centre hospitalari va ser el protagonista del cas de Verónica i Tania (noms ficticis). A aquesta última, la Fundació Jiménez Díaz també els hi va interrompre el tractament el 2014 i elles van iniciar un procés judicial de la mà de l’organització Women’s Link que van acabar guanyat. El Jutjat social nº18 de Madrid va condemnar a la Comunitat de Madrid i a l’hospital per «vulnerar el principi de no discriminació per raó d’orientació sexual».

    El Govern va desoir a la justícia

    El fallo va marcar precedent –encara que la jutgessa no va considerar responsable directe del dany al Ministeri de Sanitat, també demandat– i va reconèixer que la Llei 14/2006 sobre Tècniques de Reproducció Assistida, on s’estableix el dret als tractaments de reproducció assistida, amb independència de l’orientació sexual, és de rang superior a l’ordre. L’endemà passat que la sentència es fes pública, la llavors presidenta de la Comunitat de Madrid, Cristina Cifuentes, va anunciar que acabaria amb l’exclusió.

    El Govern, no obstant això, va desoir a la justícia i va reconèixer «respectar la sentència», però no retirar la norma discriminatòria. Per aquella època i des de maig de 2015, els canvis de govern en algunes comunitats després de les eleccions autonòmiques van motivar l’aprovació de normatives que deixaven sense efecte l’ordre del PP. Aquest any ho van fer algunes com a Balears o València, amb l’actual ministra de Sanitat, Consum i Benestar Social, Carmen Montón, com a consellera de la Generalitat valenciana. Castella-la Manxa ho va fer el 2016 i Navarra un any després.

    «Poques vegades veiem normes tan discriminatòries sobre el paper, amb una exclusió tan evident i clara. Nosaltres vam voler engegar aquest litigi perquè Tania i Verónica eren representatives de moltes dones, així que el que vam pretendre va ser posar al centre aquest tema i obrir un debat públic», recorda Viviana Waisman, presidenta de Women’s Link. Així, l’anunci avançat la setmana passada pel Consell Ministres posa fi a un periple discriminatori de diversos anys que han hagut de travessar les dones sense home al costat.

    Aquest és un article de eldiario.es

  • (I) La paràlisi política

    En aquesta sèrie d’articles sobre els canvis que precisa l’actual atenció primària (AP) no pretenc abordar de forma exhaustiva tots i cadascun dels problemes que aclaparar quotidianament a tots els que treballen en aquest camp, des de directius a professionals assistencials, i la globalitat dels canvis necessaris. El meu objectiu és introduir una sèrie de reflexions que justifiquin la cada vegada més urgent necessitat d’abordar-los en profunditat, sense por a entrar en terrenys polèmics però fugint de plantejaments benintencionats però superficials. Al meu entendre no podem seguir «torejant» la situació. Ha arribat el moment d’agafar el «toro per les banyes» i repensar aspectes conceptuals globals del model sanitari i de l’AP, de valorar la necessitat i oportunitat de canvis legislatius, organitzatius, laborals i de la formació, entre altres. Aquestes línies hauran complert el seu objectiu si són capaços de despertar la discussió i contribueixen mínimament a motivar als decisors polítics, als líders i a tots els col·lectius professionals, i a la mateixa ciutadania.

    Molts professionals sanitaris que, com jo, tenen una certa edat han pogut assistir i, a vegades, participar activament en els avatars patits per l’atenció primària (AP) espanyola des del seu naixement en la dècada dels anys 80 fins als nostres dies. El procés de reforma va implicar canvis importants en l’assistència mèdica ambulatòria, combinats amb la continuïtat d’altres aspectes conceptuals i organitzatius d’aquesta última, com per exemple el manteniment de la pediatria de capçalera. La Llei General de Sanitat de 1986 va confirmar el canvi més gran organitzatiu en termes assistencials del sistema sanitari espanyol, molt més innovador que els esdevinguts en el camp hospitalari. A partir de la Llei, l’AP va passar a convertir-se en l’»eix vertebrador» del sistema sanitari i així ha continuat al llarg de tot aquest temps; essencialment en el terreny declaratiu, no en el pressupostari ni en el del poder real, elements que han continuat dominats des de les talaies hospitalàries.

    Avui, més de 30 anys després de l’inici de la reforma de l’AP, continuen proliferant anàlisi i documents amb propostes de «millora» d’aquesta part del sistema, molts d’ells coincidents, amb lleugeres variants, en els seus plantejaments i tots destinats a criar pols en els calaixos institucionals i de les administracions, almenys fins ara. A pesar que abunden els experts que justifiquen aquesta dinàmica basant-se en el vell refrany que «si alguna cosa funciona, no ho canviïs» no deixa de ser evident que, encara que els assoliments positius de l’AP reformada són nombrosos i clars, el model implantat al segle anterior fa temps que dóna mostres d’esgotament i genera abundants senyals d’alarma i deterioració. Molt em temo que ja no és suficient amb plantejar millores parcials de l’AP, ja que es necessiten canvis radicals, profunds, que incloguin tots i cadascun dels seus àmbits, des del conceptual fins a l’operatiu.

    L’AP és una víctima més de la paràlisi política que patim en diversos sectors socials del nostre país des de finals de la dècada dels anys 80. Semblés com si després de la transició democràtica i de les iniciatives legislatives que la van fer possible s’hagués esgotat la capacitat d’innovació i progrés dels nostres líders i governants per abordar nous canvis en sectors socials clau com el sanitari, i això malgrat el fet indubtable que, des de llavors fins avui, la nostra societat ha patit canvis sociològics, econòmics, tecnològics, de la informació i comunicació i culturals molt importants, canvis que haurien de tenir el seu corresponent relat en diversos sectors i especialment en aquells que, com el sanitari, formen part nuclear dels que determinen la qualitat de vida de la ciutadania. Cal prendre consciència d’aquesta paràlisi i començar a exigir als polítics que posin de nou en marxa processos d’innovació en diversos sectors i sistemes, entre ells el sanitari.

    Els informes, plans i projectes estratègics i els documents de propostes de millora de l’AP haurien de ser desenvolupaments tècnics posteriors a iniciatives de grups polítics i institucions i organitzacions professionals destinades a pressionar sense ambages als responsables governamentals estatals i autonòmics perquè abandonin la seva inhibició actual i abordin de forma decidida els canvis necessaris. En els últims anys s’ha utilitzat la crisi econòmica com a excusa per a la inacció innovadora però és cada vegada més peremptòria la necessitat d’abandonar l’immobilisme i el posar pegats al sistema per passar a dissenyar instruments que possibilitin aquests canvis. Cal canviar l’origen i naturalesa dels plantejaments de canvi, cal prioritzar la pressió estrictament política, convèncer als dirigents de la necessitat de sortir de la paràlisi en què es troben i que engeguin iniciatives reformistes de profund calat, lluny dels simples pegats conjunturals.

    Al meu entendre, perquè els processos d’innovació de l’AP es puguin engegar cal incloure en l’anàlisi la globalitat del sistema sanitari el que, en definitiva, pot implicar la reconsideració de diversos aspectes de la Llei General de Sanitat de 1986. No deixa de ser, en certa mesura, il·lusori pensar que es pot canviar profundament l’AP, part fonamental del sistema, sense modificar res de les altres parts d’aquest.

    Al llarg d’aquesta sèrie d’articles intentaré exposar les meves opinions sobre alguns dels canvis qualitatius i quantitatius que caldria introduir en el sistema sanitari en relació amb l’atenció primària i comunitària.

  • La gestió social de la salut

    El Departament de Salut ha impulsat l’Avantprojecte de Llei que permet articular la fórmula específica de la concertació sanitària per a entitats sense ànim de lucre o de l’economia social. Això pot marcar l’inici d’una nova etapa en la gestió dels serveis públics d’atenció a les persones, com els serveis sanitaris, socials, ocupacionals.

    Aquesta futura Llei pot canviar la situació dels darrers anys, en la que la lògica del mercat s’ha imposat, en gran mesura, quan l’administració pública ha cercat la col·laboració fora del seu àmbit per la prestació d’aquests serveis. Fer competir a entitats del tercer sector i de l’economia social, que no han nascut per assegurar el rendiment econòmic d’una inversió, amb empreses i amb les regles de joc marcades pel preu, ha tingut efectes negatius.

    Va tenir un gran impacte l’adjudicació del CAP de l’Escala, l’any 2013, a una empresa lucrativa, que finalment no es va concretar. Però hi ha hagut moltes situacions, especialment en l’àmbit de serveis socials, que els ciutadans no han conegut, que han estat adjudicades, i amb un impacte real i concret en la prestació dels serveis, en les condicions professionals i en les laborals.

    Un company feia servir una metàfora per analitzar el sistema de prestació de serveis públics d’atenció a les persones. El comparava amb un bosc i definia dues formes genèriques de gestió:

    La primera, una gestió poc compromesa, passiva, a vegades gairebé contemplativa i en el millor dels casos reactiva, que acabava provocant creixements incontrolats  en el bosc, tal com passa a la selva. El tipus de regles del joc afavoria clarament a determinades espècies amb molta capacitat de creixement i d’expansió.

    La segona, una gestió activa i compromesa, assimilable a la gestió d’un parc forestal, molt atenta als creixements no desitjats, i a preservar la diversitat de les espècies del parc. En especial, a algunes que donen resposta única i adaptada a les necessitats de territoris concrets o de determinats col·lectius. Espècies amb una manera d’intervenir amb característiques com la definició d’una missió d’interès col·lectiu i la no lucrativitat, la corresponsabilitat, l’autogestió i participació dels professionals, que aporten més valor que altres formes.

    Aquests tipus d’espècies requereixen un entorn i unes regles del joc que les protegeixin i potenciïn. Aquest és l’esperit més essencial de la Directiva Europea 2014/24/UE. Els serveis d’atenció a les persones són d’interès general, i no han d’estar sotmesos a les regles del mercat. Té riscos molt greus utilitzar les mateixes regles per la construcció de carreretes o la compra de material, que per l’atenció sanitària, l’atenció a les persones amb discapacitat, l’atenció domiciliaria de gent gran o l’acompanyament a la inserció laboral de col·lectius desafavorits. Per això, cal instar als Estats a incorporar aquests criteris a la seva legislació.

    Catalunya ha optat per transposar la Directiva Europea a través de l’avantprojecte de llei de fórmules de gestió de l’assistència sanitària i de l’avantprojecte de llei de contractes de serveis a les persones. El primer avantprojecte permetrà establir al tercer sector i les empreses socials com a aliats prioritaris de l’Administració en la gestió dels serveis d’assistència sanitària articulant una fórmula específica, la de la concertació sanitària, per a entitats sense ànim de lucre o de l’economia social. El segon preveu introduir criteris de solvència que donin un pes molt important a la qualitat, l’experiència prèvia en el territori o la innovació.

    Tots dos estan en una fase inicial de la tramitació parlamentària que donades les circumstàncies excepcionals de la situació política a Catalunya, pot ser una tramitació complicada. L’opinió des del tercer sector és que cal una tramitació ràpida i amb el consens més ampli. Ràpida, perquè si no hi ha canvi de regles del joc, la situació continuarà amb els efectes negatius que coneixem, amb el consens més ampli perquè és una legislació que marcarà les línies mestres dels serveis d’atenció a les persones de les pròximes dècades.

    Aquest panorama demostra, i fa valdre, la qualitat en la prestació dels serveis sanitaris de les entitats socials. Aquest pas ofereix un marc de relació estable i permanent amb les entitats no lucratives i de l’economia social, que aporten a la gestió de serveis públics sanitaris i socials l’experiència i el valor d’una missió estrictament social: al servei de l’interès general i amb voluntat de servei públic.

  • Sense pla B

    Unes setmanes abans de les eleccions presidencials nord-americanes comentava en aquesta mateixa columna les posicions dels aspirants a la Casa Blanca sobre la qüestió de la cobertura sanitària als Estats Units. Hillary Clinton va acceptar la invitació a escriure un editorial a la New England Journal of Medicine, Donald Trump no. Això va ser ja un primer indicador que els republicans tenien un pla contra l’Obamacare però no tenien una alternativa convincent, menys encara per a ser publicada a la revista mèdica per excel·lència. El desenvolupament posterior de la campanya va semblar confirmar aquesta primera impressió: Clinton va parlar de conservar i fins i tot millorar el pla dissenyat per l’administració demòcrata, mentre que els republicans no proposaven altra cosa que revocar-lo. Així que després de la seva victòria es van posar fil a l’agulla.

    Una vegada a la presidència, Trump ha intentat tirar endavant el seu destructiu ideari però s’ha topat amb una oposició frontal, no només, per descomptat, per part dels congressistes demòcrates, sinó també de bona part dels republicans. Coneixem poc de l’alternativa que finalment, i suposem de forma una mica improvisada, els republicans, amb Paul Ryan al capdavant, van presentar al congrés. Segons sembla, la proposta republicana reduïa la cobertura en casos d’urgència mèdica i també l’atenció durant l’embaràs. També amenaçava d’eliminar la cobertura sanitària a prop de 20 milions de nord-americans. Alguns congressistes republicans s’han oposat a la proposta de Ryan-Trump perquè temen que la derogació de l’Obamacare els faci perdre vots.

    Per primera vegada, doncs, el partit conservador admet que de facto la societat americana té clares les seves prioritats i que la sanitat no pot ser tractada com un negoci. A l’extrem oposat, però, altres republicans han advertit que votarien en contra perquè la llei de Ryan quedava curta; havia de semblar massa «socialista». Resulta interessant, doncs, que la qüestió sanitària hagi dividit al partit republicà en tres sectors: l’opositor per la dreta, l’opositor per l’esquerra i el favorable a la revocació. Trump no de donar crèdit al cisma que ha provocat en les seves pròpies files.

    Donald Trump i el seu clan han entrat a la Casa Blanca com un elefant en una terrisseria, però s’han topat amb obstacles molt més difícils de superar del que s’imaginaven. I és que per a governar de poc serveix l’estil que es gasta el magnat en la gestió de les seves empreses. El seu sonat fracàs és també un avís per a navegants. Els ciutadans han interioritzat amb total justícia el fet que la salut és un dret i ha de ser garantida sigui quina sigui la forma de govern. Aquesta ha estat una de les conquestes més importants de l’estat de benestar i no té marxa enrere. I és que amb la salut, poca broma.

    La nova administració americana potser ha après una altra lliçó que en política, a diferència de la gestió pura, és clau per sobreviure tenir un pla alternatiu solvent. És a dir, amb aspectes de progressar i reunir majories. Més que una lliçó és una llei que, contra tota lògica, no només semblen haver oblidat els nous parvenus nord-americans, sinó també aquells que tenim molt més a prop.

  • Un avantprojecte de llei ambigu i perillós

    L’Avantprojecte de llei de fórmules de gestió de l’assistència sanitària amb càrrec a fons públics a través del Servei Català de la Salut, aprovat en el Consell de direcció del CatSalut recentment i que haurà de passar pel tràmit Parlamentari, és conceptualment i jurídicament molt ambigu. Aquesta versió és fàcilment impugnable tant per la patronal privada d’empreses mercantils com per entitats del sector públic.

    La definició i caracterització que fa de la denominada Economia Social i encara més, quan parla d’»entitats sense afany de lucre» és totalment laxa i sense una base jurídica clara. El govern de Catalunya fa tres anys i mig que té un mandat del Parlament per fer una llei sobre l’Economia Social i Solidària (ESS), però, de moment, no ho ha fet. Aquesta ambigüitat la demostra el propi avantprojecte quan accepta les EBAS (Entitats de Base Associativa) són SL, són empreses de professionals que gestionen equips d’assistència primària (a Barcelona n’hi han 6 que gestionen 8 equips). «Sense afany de lucre»… Com ho caracteritzem per saber certament qui entra en aquesta classificació? Algunes Fundacions, els ordes religiosos i altres?

    Ens podem trobar que una empresa mercantil SL impugni un contracte directe amb una EBAS al·legant que ells també són jurídicament una SL. També ens podem trobar, per l’altra banda, que tinguem recursos d’empreses públiques al·legant que ells podien prestar els serveis que han adjudicat, sense concurs, per exemple, a un orde religiós. També poden haver-hi recursos en el mateix sentit d’entitats o associacions ciutadanes que vetllin pels drets ciutadans i el bé comú.

    És per això que aquest avantprojecte, tal com està ara, és perillós. Creiem que la seva ambigüitat és fruit de la mateixa pràctica realitzada fins ara en el denominat «model sanitari català»: la indefinició, les regles poc clares (en l’aplicació de la LOSC per exemple), la manca de transparència, l’amiguisme, totes elles que han permès la corrupció.

    S’ha perdut una ocasió per dir clarament que la sanitat pagada pels pressupostos públics ha de ser 100% pública, per tal de garantir el dret a la salut i a l’atenció sanitària universal, equitativa i de qualitat. Si mentrestant això no és possible (partint de la situació actual) caldrà una llei que digui clarament, amb suport jurídic suficient (s’hauria de fer la llei pendent d’ESS) què és cada cosa i què s’ha de fer en cada cas. Només així podrem anar en el camí d’un Servei Nacional de Salut realment públic, integral, integrat, equitatiu en l’accés i en el territori, sostenible (sense donar recursos públics a negocis privats) i de qualitat.

  • L’aplicació de la Llei Lluch

    Ernest Lluch va ser el primer ministre de Sanitat socialista i la seva aportació més important va ser l’aprovació de la Llei General de Sanitat, coneguda com a Llei Lluch. L’aprovació d’aquesta llei va ser molt laboriosa. Tal com diu en Juli de Nadal, Lluch va haver de lluitar contra el seu propi partit, contra el govern i contra els metges. Tots li varen posar moltes pegues però, al final, Lluch va aconseguir que el mes d’abril de 1986 les Corts aprovessin la Llei. Dos mesos després, el juny de 1986 es varen convocar eleccions, i Ernest Lluch va deixar de ser Ministre. Lluch no va poder portar a termini l’aplicació de la Llei General de Sanitat i ho varen fer els ministres que el varen succeir. En aquest article repassarem algunes d’aquestes aplicacions.

    La innovació més important de la Llei Lluch va ser la universalització de l’atenció sanitària, és a dir, que el dret a l’assistència pública estigués vinculat a la ciutadania i no a la condició de beneficiari de la Seguretat Social. Va ser molt difícil portar-ho a la pràctica i va semblar que s’assolia amb la Llei General de Sanitat Pública del 2011, però immediatament després un Reial Decret de 2012 ens tornava a la cobertura per la seguretat social. És a dir, 30 anys després encara no hem assolit el gran propòsit de la Llei. Un altre objectiu de la Llei era que el finançament de la sanitat fos per impostos i no mitjançant les quotes de la Seguretat Social. Això ho va aconseguir el successor de Lluch, Julián Garcia Vargas, a la Llei del Pressupost de 1989.

    La Llei dibuixava un escenari en què totes les Comunitats Autònomes gestionessin els serveis sanitaris. Les transferències a les Comunitats Autònomes varen durar 20 anys. La primera, a Catalunya, la va fer la UCD. Lluch va transferir la sanitat a Andalusia. Altres ministres socialistes en varen transferir cinc. La resta no es va fer fins a l’any 2002 amb la ministra Cèlia Villalobos. La Llei dedicava una bona part d’articles a muntar un sistema de Coordinació sanitària entre el Ministeri i les Comunitats Autònomes. Els dos eixos de la coordinació eren el Plan Integrado de Salud i el Consejo Interterritorial. El Plan Integrado s’havia d’elaborar entre el Ministeri i les Comunitats, però no es va fer mai. La Llei Lluch va crear un Consejo Interterritorial format per 17 representants de l’Administració de l’Estat i els 17 Consellers autonòmics, que no va funcionar. Quan es varen acabar les transferències es va fer una nova llei que va reformar completament la Coordinació. Era la Ley de Cohesión y Calidad que va aprovar la Ministra Ana Pastor l’any 2003.

    A Espanya agrada molt fer lleis, de fet quan hi ha un problema la resposta habitual és fer una llei, però hi ha moltes lleis que no s’apliquen o ho fan a mitges. Tan important com fer lleis és aplicar-les i això a vegades costa anys. La Llei Lluch va ser molt important perquè trencava amb el passat franquista de la sanitat, i precisament per això la seva aplicació va costar molts anys. De fet en el sector sanitari hi ha hagut molt poques lleis, al contrari del que ha passat amb Educació, on hi ha hagut una munió de lleis. Potser aquest fet explica que la sanitat està molt ben considerada a Europa, mentre que l’educació no.

  • La sanitat pública: voldrem realment mantenir-la?

    La lectura del llibre ‘La construcción de un éxito’, on Juli de Nadal descriu, en termes autobiogràfics i alhora amb el rigor d’una crònica, com es va elaborar a Espanya el sistema de sanitat pública, em planteja diferents consideracions com a lector i també com a metge veterà.

    L’autor dóna a entendre com la construcció de la sanitat pública va respondre a una consciència difusa en nombrosos sectors de la societat espanyola (del món mèdic o no). Calia canviar per millorar, amb objectius diversos, no necessàriament altruistes: qualitat professional, rendiment tècnic, coneixement científic, bé públic, organització social, interessos polítics… També fins i tot poder o estatus personals. Probablement, en un nombre suficient de persones, hi havia una consciència comuna que érem «una societat endarrerida» i que «calia fer alguna cosa» per millorar més enllà del lucre individual, en benefici d’una col·lectivitat no sempre ben definida.

    Eren altres temps. Ara la qualitat professional ha fet un salt espectacular al país mentre que el sistema públic està amenaçat per moltes bandes i deliberadament empobrit; però Espanya ja no és una «societat endarrerida». Nadal descriu molt bé com els professionals sanitaris estan actualment molt més informats i preparats tècnicament del que ho estaven quan els esperonava el desig de canvi. Les opcions professionals són molt més riques, però la sostenibilitat del sistema públic és molt més complexa.

    Em pregunto si la consciència de la necessitat i rellevància d’un sistema públic potent és prou estesa com per a promoure els importants canvis necessaris per consolidar-lo i enfortir-lo. No sé en quina mesura la consciència d’endarreriment i de necessitat de millora han estat substituïdes per la satisfacció més o menys justificada d’alguns, l’afany de lucre i promoció d’altres i la frustració individual de molts. L’esquer del lucre, la brillantor o el prestigi en una societat amb poderosos incentius individualistes poden haver esmorteït en molts l’estímul per al bé comú i l’equitat. La necessitat d’un sistema sanitari públic es percebia més fàcilment en un país endarrerit com el que evoca Juli de Nadal.

    El seu llibre, que déu molt de la seva força narrativa al rerefons de convicció personal, permet posar en perspectiva el món de la sanitat actual, d’on ve i com s’ha fet. Té, latent, la inquietud que el present i el futur plantegen. Pot ser, per tant, un instrument valuós per ajudar les generacions actuals, joves i no tan joves, a entendre el paper central que ha de conservar la sanitat pública en un país modern.

  • De la Llei General de Sanitat a la Llei General de Salut i Benestar

    El nostre model sanitari públic precisa una profunda transformació per poder donar una resposta més efectiva, eficient i equitativa a les necessitats de salut individuals i col·lectives de la població. En un context de sostenibilitat financera, estructural i organitzativa, s’han de preservar els principis d’universalitat, accessibilitat suficient, equitat, finançament majoritari a partir d’impostos i gratuïtat gairebé total de les seves prestacions, elements comuns a una gran part dels models europeus basats en serveis nacionals de salut.

    En el cas de l’estat espanyol, la Llei General de Sanitat de l’any 1986 és la norma fonamental en què se sustenta el model i la Llei d’Ordenació Sanitària de Catalunya de 1990 (LOSC), la que va proporcionar el suport legal al desenvolupament del sistema sanitari del nostre país. Ambdues tenen una antiguitat cronològica venerable, però no és aquest fet el principal argument que justifica la necessitat de la seva reconsideració.

    Abans de la seva promulgació ja existien dades indicatives de la direcció en què evolucionarien els models i els sistemes sanitaris dels països desenvolupats en un context sociodemogràfic, epidemiològic i econòmic marcat per l’envelliment poblacional, la cronicitat i unes necessitats financeres en progressió geomètrica pel consumisme sanitari i els costos de les estructures i la tecnologia. Com sempre, les lleis caminen darrere de la realitat. En aquests moments s’han vist clarament superades per una ràpida acceleració dels canvis de context, que fan insuficients els abordatges parcials dels problemes i els converteixen en simples pegats.

    Tal com he senyalat, una de les primeres reflexions polítiques sobre el canvi global del model que caldria realitzar és la referent al marc legislatiu. La Llei General de Sanitat de 1986 hauria de ser substituïda per una Llei General de Salut i Benestar que promogui la integració dels sistemes d’atenció sanitària i social. Aquesta hauria de donar d’una mateixa orientació estratègica i de mecanismes de planificació, organitzatius i de gestió de recursos humans, físics, i instrumentals molt més compatibles que els que proporcionen els marcs legislatius actuals. La LOSC hauria de seguir un camí paral·lel.

    La segona reflexió s’ha de centrar en la formulació de l’estratègia més adient per corregir els desequilibris del sistema sanitari actual. Un sistema marcat pels paradigmes de l’hospitalocentrisme, la sofisticació tecnològica i la super especialització. És evident que aquesta reorientació de model i sistema s’ha d’operativitzar amb una perspectiva temporal de mig termini, sense canvis sobtats que posin en risc els recursos i la qualitat i seguretat dels processos assistencials, però amb una clara determinació política i per tant pressupostària. Aquesta reflexió estratègica s’hauria de traduir en la generació de programes globals i sectorials d’innovació i desenvolupament en què participin les institucions i líders dels diferents àmbits involucrats per dissenyar els instruments necessaris per a la transició en un marc participatiu i transparent.

    En qualsevol cas, els canvis concrets que necessita el nostre model i sistema sanitari no poden ser una còpia més o menys literal dels introduïts en altres indrets. Cal que responguin de la forma més fidedigna possible a les característiques i necessitats del nostre país. Aquest objectiu, però, no es pot assolir sense la participació protagonista de la ciutadania i els professionals.