La Marea Blanca catalana es va constituir formalment el 28 de febrer de 2014 (fa 4 anys), varen adherir-se al seu Decàleg més de 70 entitats: plataformes territorials de defensa de la sanitat, associacions sanitàries i veïnals, vuit sindicats, sis partits polítics i diversos ajuntaments. De fet la seva història venia des del 2011 (3 anys abans) en la Plataforma pel Dret a la Salut on ciutadania i professionals es van ajuntar en les lluites contra les retallades sanitàries dels governs de drets neoliberals d’Espanya i Catalunya.
El Decàleg (Declaració de principis i valors) on es passa de la indignació i la protesta a la proposta, diu:
Pel dret a decidir sobre la nostra salut i el Sistema Sanitari.
Programa per un Servei Nacional de Salut a Catalunya.
Per conquerir la sobirania en salut i sanitat cal actuar sobre els veritables determinants de la salut. Sobre les condicions socials, econòmiques, culturals, ambientals, polítiques i de gènere. Caldrà doncs posar el valor salut en totes les polítiques.
Caldrà iniciar un procés de reversió de l’actual tendència medicalitzadora motivada per una visió biologista de la salut i per la cultura del consum, la intolerància al malestar o a les expectatives sobre dimensionades de la capacitat del sistema sanitari.
Cal garantir el Dret a la salut i a un model d’atenció sanitària públic, de cobertura universal i sense exclusions, equitatiu i finançat per impostos progressius suficients per cobrir les necessitats de la població.
Posar en marxa un Pla de Nacionalització dels serveis públics de salut. Regenerar el Servei Nacional de Salut de Catalunya (SNSC), amb funcions de planificació, finançament, gestió i avaluació dels serveis de salut públics. Amb el criteri que tots els serveis assistencials que es paguen amb diners públics han de ser públics, caldrà la definició i declaració, per part del SNSC, dels proveïdors públics com a medi propi del SNSC.
Assegurar la transparència, equitat, universalitat, eficiència, autonomia de gestió, avaluació independent. Amb un codi ètic comú de tots els serveis, un conveni comú, amb més autonomia dels territoris, centres i treballadors de la sanitat. I amb una avaluació independent i amb control democràtic.
Fomentar la participació real del personal de la sanitat, ciutadans i ciutadanes en els òrgans de govern del Sistema, territorials i de centres sanitaris.
Fomentar l’ús adequat dels medicaments, de les tecnologies i eines terapèutiques. Volem un sistema de salut sense l’omnipresència de la indústria farmacèutica, i en el qual es regulin i es vigilin els conflictes d’interessos i s’hi seleccionin els que de veritat són necessaris.
Millora del sistema assistencial potenciant una Atenció Primària forta i fer un pla de reforma de l’atenció hospitalària adequant-la a les necessitats de salut actuals. Fer de l’Atenció Primària i Comunitària, l’instrument bàsic per a una atenció global i integrada, propera a les persones, amb dotació pressupostària pròpia i suficient.
Derogació de coREpagaments sanitaris i compromís de no imposició de noves taxes.
Garantir els drets de les persones. Dret a respectar l’autonomia i la llibertat individual en les decisions sanitàries. Dret a la interrupció voluntària de l’embaràs en el sistema públic, lluita contra la violència masclista. Dret a l’atenció al patiment i tractament del dolor, al no aferrissament terapèutic i a una mort digna. Dret a la preservació de les dades personals i no cessió a entitats privades. Dret a l’eliminació de les desigualtats de gènere en salut.
Llegint aquests deu punts cada un podem pensar si encara són vigents i els podem fer servir en la lluita per guanyar en drets socials i unes noves constitucions a fer a Espanya i Catalunya, jo penso que és un bon programa per començar i confluir de tots els camins i lluites sectorials de les persones que volem defensar els autèntics drets a la Salut. Ens cal una nova LOSC a Catalunya.
El punt 4, que ha estat controvertit entre algunes persones de la Marea. Jo, un dels redactors del Decàleg a partir de seminaris de reflexió i discussió organitzats, durant aquests anys de retallades, pel Centre d’Anàlisi i Programes Sanitaris (CAPS), l’he considerat sota el principi que «tot el pagat amb diners públic» no pot anar a entitats privades que volen fer negoci amb la salut. Han d’anar a entitats amb valors públics (del bé comú) solidaris i socials, amb l’absoluta transparència, control democràtic i garantia de qualitat i eficiència. I això no vol dir que tot el Sistema Públic de Salut hagi de ser ICS, que és una empresa més en el Sistema, no hauríem de caure en defensar apriorismes ni dogmatismes del segle passat en aquest tema.
No són precisament pocs els que pensen que els canvis que precisa l’atenció primària i comunitària es poden i s’han de realitzar sense recórrer a modificacions del marc legislatiu que li van donar carta de naturalesa. No deixa de ser cert que, com s’ha vist en moltes ocasions, les lleis no sempre es compleixen i que les seves disposicions poden ser simples cants al sol, sobretot quan no aconsegueixen sintonitzar de forma suficient amb les necessitats reals de la societat a la qual van dirigides. Creo no obstant això que els canvis que precisa el conjunt del sistema i l’Atenció Primària i Comunitària (APiC) per donar resposta als nous requeriments socials són d’una envergadura que no poden ser dissenyats i implantats sense reconsiderar, com a mínim parcialment, la legislació actual.
Que cal canviar determinats aspectes de la Llei General de Sanitat de 1986 és un fet exposat per molts analistes davant la necessitat de readaptar-la als canvis de context esdevinguts en els últims 30 anys. En aquestes línies no detallaré aquestes modificacions, que abasten múltiples capítols de la llei (finançament, universalitat, transparència, etc.) i que han estat abordades per persones molt més enteses en la matèria que jo i per això realitzaré algunes consideracions sobre àmbits que afecten de forma més directa a l’APiC. Alguns, entre els quals em trobo, proposen fins i tot un canvi global, iniciat en el mateix àmbit d’actuació i denominació de la llei, que hauria de passar a ser de Sanitat, Serveis Socials i Dependència. Regular conjuntament les prestacions sanitàries, socials i de dependència tindria una gran repercussió sobre l’APiC, ja que permetria, entre altres coses, finançar i organitzar des d’una visió integrada i integral aquests recursos que, com es comprova diàriament en l’activitat assistencial clínica i comunitària estan íntimament lligats, en forma de necessitats coincidents, superposades i que es potencien i interactuen entre si en els mateixos individus. En el cas de Catalunya cal reconsiderar en profunditat la Llei d’Ordenació Sanitària de Catalunya (LOSC) i, per descomptat, el decret de reforma de l’atenció primària de 1985.
Un nou marc legislatiu hauria d’incorporar una conceptualització més clara de l’estructura general del sistema públic de salut que emfatitzi el paper central de l’APiC i no solament com a porta d’entrada del sistema sinó com a responsable últim de la gestió, en termes de garantia de la longitudinalitat i continuïtat de l’assistència, de l’atenció prestada a la ciutadania, tant des d’una perspectiva individual com col·lectiva. La longitudinalitat és un valor propi i exclusiu de l’APiC que el sistema sanitari en el seu conjunts hauria de potenciar per tal de millorar la qualitat de l’assistència. També cal que el marc legal contempli de forma explícita la necessitat d’implantar accions intersectorials en el marc d’una estratègia de «salut en totes les polítiques», estratègia que ha de traduir-se en instruments organitzatius i de coordinació entre diferents departaments governamentals que la facin viable i operativa. En aquest sentit haurien de remarcar-se els vincles de col·laboració estratègica i operativa entre els recursos clínic-assistencials i els de salut pública, tant en alts nivells de planificació, direcció i gestió com en el mateix si de les unitats territorials en què es desenvolupa l’APiC.
Aquests canvis i uns altres que s’han de considerar en el contingut de les lleis han de traduir-se també en les disposicions legals de rang inferior que regulen l’atenció primària, amb referència especial als decrets estatal i autonòmics de reforma. Considero adequat procedir a una redefinició dels conceptes de centre i equip de salut, en el primer cas per ampliar el seu àmbit competencial i permetre que puguin actuar en el seu si, de forma permanent o puntual, tots els professionals integrats en l’APiC del territori. També és important reconsiderar la composició i funcions de l’equip, establint de forma flexible quins són els professionals que integren el seu nucli de referència poblacional i els qui actuen com a consultors i suport de suport especialitzat d’aquell i els que han de coordinar-se amb l’equip. En les disposicions legals també han d’analitzar-se els diferents recursos comunitaris, estructurals i personals, que han de participar activament en els processos de promoció, prevenció i assistencials clínics de la població i les persones, respectivament. La figura del responsable de l’equip (director/coordinador) mereix també una reconsideració que permeti eliminar o disminuir els problemes que s’han observat en diferents llocs davant la indefinició relativa de les seves competències i dels mecanismes per a la seva elecció o nomenament. Encara que serà objecte d’atenció en un altre article, vull esmentar la importància d’abordar el tema de la carrera i desenvolupament professional continu dels professionals de l’APiC, aspectes que fins avui no s’han definit amb claredat, fet que contribueix sens dubte a generar desmotivació entre els professionals d’aquest àmbit.
Des de l’inici legislatiu de la reforma de l’atenció primària han passat més de 30 anys. La quantitat i importància dels problemes que s’han anat acumulant en el sector al costat dels canvis en els contextos sociocultural, econòmic i tecnològic crec que aconsellen analitzar de nou el marc legal i introduir les modificacions pertinents.
Parlem avui aquí del dret dels ciutadans i les ciutadanes a la protecció de la salut i a una assistència sanitària pública, equitativa, solidària i de qualitat. Però podríem també posar com a exemple del que volem el tema de l’educació, l’atenció a la dependència, els drets laborals, de gènere, de prestacions econòmiques i tants altres drets socials.
Malauradament a Catalunya aquests darrers temps no s’ha pogut parlar (ni legislar) sobre aquests temes, que són veritablement importants per la vida quotidiana de les persones. Ara sembla, amb l’horitzó incert de noves eleccions, que tenim alguna esperança de poder tornar a fer política de veritat, no de paraules i promeses, com diu també l’Amando en un recent article en aquest diari,
Han passat més de 30 anys de la llei general de sanitat de l’estat espanyol que, aprovada per unanimitat al congrés de diputats, fundava un autèntic Servei Nacional de Salut, integral, públic, pagat pels impostos i transferit a les autonomies. També 30 anys de la primera reforma de l’Atenció Primària de Salut (constituint la base de l’actual Atenció Primària de qualitat) i 25 anys de l’aprovació al Parlament de Catalunya de la Llei d’Ordenació Sanitària (la LOSC).
Durant aquests 30 anys han passat moltes coses, temps que vàrem anar a millor però darrerament hem anat a pitjor: amb retallades, privatitzacions per fer negocis, corrupció, precarietat laboral, pèrdua de qualitat i desencís. També la societat ha canviat, amb més informació, més exigències lícites de qualitat i participació, amb noves patologies, més supervivència, cronificació de malalties i dependència. Hem anat fent-nos conscients que la salut està determinada per factors econòmics, socials, ambientals i culturals, que la sanitat es dedica sobretot a l’atenció a la malaltia i l’acompanyament a la mort. Que hi ha moltes iniquitats i desigualtats: de classe social, de gènere, econòmiques, per nivells educatius i altres. Tot això ens ha fet entendre que la Salut és un afer polític.
És per això, i perquè la societat ha canviat, que enfront la paràlisi, creiem que ha arribat l’hora de fer política, de fer política de veritat, defensant els drets i béns comuns aconseguits en aquests 30 anys. No podem esperar a ser totalment sobirans per decidir i actuar sobre el nostre present i futur.
No podem seguir posant pegats i tapant forats, no més plans i programes sectorials, hem de refundar estructuralment el nostre Sistema Nacional de Salut. Hem de tornar a redactar, escoltant totes les veus que defensen el bé comú, una nova llei general de salut i serveis socials de Catalunya amb garanties d’aplicació. Aquest pot ser un bon principi de programa electoral per Catalunya.
En aquest i altres mitjans de comunicació generals i professionals són cada vegada més habituals articles que analitzen des d’una perspectiva crítica el model sanitari català i que proposen mesures diverses com, per exemple, combatre la corrupció, excloure del sistema a les entitats privades amb ànim de lucre, millorar la gestió i eficiència dels centres i serveis així com l’efectivitat de les seves actuacions per potenciar la salut personal i col·lectiva, incrementar l’accessibilitat als recursos d’acord amb les necessitats i no de forma indiscriminada així com prioritzar l’equitat o potenciar la motivació i benestar dels professionals. Totes aquestes (i altres) propostes poden contribuir, sens dubte, de forma significativa a millorar el sistema sanitari català però no impliquen, almenys necessàriament, un canvi del model en què se sustenta. Si parlem de la necessitat de canviar el model no podem limitar l’anàlisi a alguns dels seus problemes o defectes: és com si en el camp clínic volguéssim tractar sempre de forma simptomàtica els problemes de salut sense intentar abordar la fisiopatologia i, sobretot, les seves causes. Aquestes tenen el seu origen en les característiques del propi model i, per tant, si volem utilitzar un tractament etiològic no podem obviar la necessitat d’introduir-hi modificacions substantives.
El model sanitari espanyol i el català se situen en el context dels europeus occidentals i, per tant, comparteixen amb ells alguns problemes conceptuals que cal considerar inicialment. En general, aquests models pateixen forts desequilibris que tenen l’origen en els seus paradigmes dominants: estan centrats en els hospitals (d’aguts), en la sobreutilització de tecnologies complexes i en una assistència reparadora individual, consumista i biologista a les malalties. No es tracta, evidentment, de negar la importància dels centres hospitalaris, de frenar el desenvolupament tecnològic o de criticar l’abordatge personal dels problemes de salut. Parlem de la necessitat de corregir aquests desequilibris a partir de la ubicació en el frontispici del sistema d’altres paradigmes, tan importants com els anteriors, per aconseguir millorar la seva efectivitat, eficiència i sostenibilitat. Ens referim als centres de salut i serveis comunitaris (sanitaris i socials), a la racionalització de l’ús dels recursos i les tecnologies i a l’enfocament biopsicosocial d’una atenció de salut que incorpori de forma decidida perspectives intersectorials i comunitàries. Estem parlant de canviar les prioritats del sistema a partir dels altres paradigmes. Seria important que en el marc legal del nou model sanitari català aquests tinguessin un lloc preeminent, com una mena de declaració de principis absent en la LOSC de 1990.
El model sanitari català actual es fonamenta en la separació de les funcions de finançament, compra i provisió. Les dues primeres a càrrec del Departament i CatSalut i la tercera adjudicada a entitats públiques i privades i sotmesa a un procés públic de contractació. Des de molts sectors de l’espectre ideològic s’expliciten resistències al manteniment amb diners públics d’empreses privades, amb ànim de lucre, inviables en la gran majoria dels casos sense que rebin recursos públics, tal com s’està evidenciant recentment amb l’intent de la Conselleria de reconsiderar alguns dels contractes establerts amb diverses entitats.
Els serveis nacionals de salut tenen una de les seves bases conceptuals i de funcionament en una planificació estratègica centralitzada que possibilita el desenvolupament harmònic, efectiu i eficient de les directrius de la política sanitària. Aquestes directrius es transformen posteriorment en actuacions concretes en cada lloc (centre/territori) a partir d’accions de planificació operativa i de gestió susceptibles d’amplis graus de descentralització decisòria. En el cas del model sanitari català la planificació estratègica ha estat dèbil o inexistent i, en moltes ocasions, el Departament de Salut, des d’una posició marcada per la indefinició de prioritats i la debilitat, s’ha limitat a assumir decisions prèvies de les entitats proveïdores. El CatSalut no és en realitat un veritable servei nacional de salut de Catalunya que integri tots els recursos d’utilització pública, com a mínim des d’una perspectiva estratègica. Aquesta situació ha generat una important descoordinació en l’establiment de les competències, ubicació i complexitat dels diferents recursos, sobretot a l’àmbit hospitalari, amb desequilibris territorials i funcionals, fonts evidents d’ineficiència que s’han intentat corregir sense massa èxit per divesos plans de reordenació hospitalària (del terciarisme). Aquests (i altres) problemes justifiquen la necessitat de canviar la concepció del model sanitari català creant un veritable Servei Nacional de Salut de Catalunya que integri de forma efectiva tots els recursos d’utilització pública.
En la nostra opinió cal iniciar el canvi del model sanitari català a partir d’aquests dos blocs estratègics:
Reorientació dels paradigmes, i per tant de les prioritats, del model i trasllat progressiu de les propostes a la planificació, gestió i acció assistencial del sistema
Creació d’un veritable Servei Nacional de Salut de Catalunya
És evident que un canvi de model necessita d’un marc polític i legislatiu que el faci viable i que contempli una fase o període de transició entre la situació actual i la d’arribada. En aquesta anàlisi preliminar s’intenten solament apuntar algunes de les premisses d’un canvi que comporta una gran dificultat i complexitat, però això no pot justificar la paràlisi en l’acció política transformadora que necessiten el model i el sistema. Tal com vaig sentir dir al director del CatSalut David Elvira en el debat d’aquest dimecres, no n’hi ha prou amb reformar el model, cal transformar-lo, donar-li noves orientacions fonamentades en la transparència, protagonisme i participació de la comunitat i rendició de comptes. Per poder avançar en aquesta direcció sembla imprescindible abordar una reconsideració en profunditat del marc legislatiu en què se suporta el model actual, la LOSC.
En els darrers dies han sorgit a la llum pública les discrepàncies entre el conseller de Salut, Toni Comín, i la portaveu a la Comissió de Salut al Parlament i membre de Junts pel Sí, Montserrat Candini. Ella insinua que el conseller actua de forma demagògica en el tema de les “desprivatitzacions” que intenta posar en marxa. En una entrevista amb la revista especialitzada Redacción Médica diu que ho fa per servir determinats interessos polítics (d’esquerres) i que oblida els dels pacients.
El sistema sanitari català que defineix la Llei d’Ordenació Sanitària de Catalunya (LOSC) de l’any 1990 es fonamenta en una diversificació de la provisió de serveis sanitaris que contempla la incorporació de centres públics i privats, amb i sense ànim de lucre. L’argumentari utilitzat en la presentació al Parlament d’aleshores projecte de llei deixava ben clar que el motiu principal per dissenyar d’aquesta forma el sistema català era incorporar a la xarxa pública (XHUP) tot un seguit d’hospitals de mida mitjana i petita pertanyents als ajuntaments, institucions religioses, cooperatives i mútues patronals.
Es deia que a Catalunya solament el 34% dels llits eren de titularitat pública mentre que a la resta de l’estat la xifra era del 67%. Tal com es reconeix en l’esmentat discurs de presentació de la llei, es podria haver optat per transformar l’Institut Català de la Salut (ICS) tal com es va fer en altres llocs de l’estat però la decisió final va ser crear un nou ens jurídic: el Servei Català de la Salut (CatSalut). A aquest ens se li atribueix com a primera funció l’“ordenació, planificació, programació i avaluació i inspecció sanitàries, sociosanitàries i de salut pública” així com les de “distribució dels recursos econòmics destinats al finançament dels serveis i prestacions que configuren el sistema sanitari públic i de cobertura pública i l’establiment, gestió i actualització d’acords, convenis i concerts”. En tercer lloc també s’encarrega de la “gestió i administració dels centres i establiments sanitaris integrats en el Servei Català de la Salut, així com l’execució de les actuacions dels serveis i prestacions del sistema sanitari públic de Catalunya». Aquesta decisió política donava, per tant, ple suport legal a l’entrada en el sistema de recursos de titularitat jurídica privada.
El model va ser compartit en el seu origen per totes les forces polítiques que van votar favorablement la LOSC l’any 1990, incloses ERC i ICV. El nucli conceptual del model sanitari català no ha estat criticat per ningú fins fa molt poc temps, sobretot a partir dels casos de corrupció que han arribat a l’opinió pública. El consens era tan unànime que persones i personatges afiliades a partits d’esquerres col·laboraven activament en la seva difusió internacional, cantant les seves excel·lències. Encara són minoria els que s’atreveixen a publicitar de forma oberta les crítiques dient de forma clara i rotunda que la concepció del sistema propicia la generació d’interessos localistes i la corrupció de baix i mig nivell i, sobretot, a inflaccionar de forma innecessària l’estructura de planificació i gestió i els recursos (bàsicament hospitalaris) del sistema així com a introduir profundament el lucre institucional i personal com un dels seus motors.
Sembla innecessari insistir en l’obvietat del fet que els sistemes sanitaris s’han d’adaptar el millor possible a les característiques (històriques, culturals, sociològiques i econòmiques) del context, fugint de l’aplicació mimètica de receptes universals. En el cas de Catalunya és clara la necessitat de donar el protagonisme que li pertoca a la societat civil i les seves institucions. Però això no implica l’acceptació incondicional del disseny del sistema català que es va instaurar l’any 1990.
Per tant, quina o quines són les raons d’aquesta polèmica interna sorgida entre el conseller Comín i la portaveu Candini? Evidentment no es tracta d’un qüestionament del model, compartit per les seves forces polítiques d’origen. Les causes de la discrepància crec que s’han de buscar en dos àmbits principals: per una banda en la barreja política d’esquerres, centre i dretes que integra la coalició de Junts pel Sí i per l’altra en l’indubtable olfacte polític del senyor Comín per apuntar-se a liderar una reivindicació clàssica de l’esquerra sense posar en qüestió en cap moment la naturalesa conceptual del model sanitari català. Crec que ha arribat el moment de posar les cartes sobre la taula i distingir clarament entre la causa i l’efecte: la privatització i el seu contrari (desprivatització) són efectes d’un model causal concret. Per tant, anem al gra: qüestionem el model i no solament algunes de les seves conseqüències.
El conseller de Salut Toni Comín és llicenciat en ciències polítiques i filosofia i, a diferència dels seus predecessors, no té experiència prèvia en l’àmbit sanitari. Des del primer dia al capdavant del Departament que gestiona la partida pressupostària més gran -suposa el 40% del total-, Comín s’ha proposat recuperar la confiança en el sistema públic, malmesa durant els darrers anys. En aquest sentit en els primers mesos d’aquesta legislatura ha anunciat la no renovació dels contractes amb dos centres privats del grup QuirónSalud, un fet que defineix com «la desprivatització més gran que s’havia fet mai en salut». Prudent, no es mulla a l’hora de qüestionar les decisions de l’anterior govern i prefereix no parlar més de retallades pressupostàries: «estem a 600 milions de diferència dels pressupostos executats més grans», assegura en relació al que gastarà el departament aquest 2016. Parlem amb ell dels diferents reptes que té sobre la taula del seu despatx, on acumula papers amb dades que revisa de tant en tant durant l’entrevista. «Sóc el conseller més d’esquerres que hi ha hagut mai a Salut des dels 80», repeteix en diverses ocasions.
Fa sis mesos que és al capdavant de la Conselleria de Salut. Un dels trets que el diferencia dels anteriors consellers és el seu perfil professional, la manca d’experiència en temes de sanitat. Com valora els primers mesos de feina?
Molt positivament. Si es tracta de fer balanç dels primers sis mesos i per fer-ho ens atenim al full de ruta que vaig presentar i mirem quins compromisos s’han complert i quins no el balanç és molt positiu. Fins i tot estem per damunt de les nostres expectatives. Per exemple, vam explicar que el nostre model assistencial havia de tenir nou principis inspiradors. Vam dir: ha de ser universal i la mesura principal era la llei d’universalitat, que ja està feta. Vam dir que havia de ser equitatiu: pla de xoc de llistes d’espera i ampliar a totes les dones el protocol de reproducció humana assistida. També hem posat la lluita contra la desigualtat al centre de totes les polítiques. El tercer principi era reforçar el caràcter públic i calia iniciar el procés de desprivatització en tres hospitals amb un calendari. El quart principi era qualitat, aquí hi ha cinc plans: el Pla de reforma de l’Atenció Primària, el PIAIS, el Pla de Salut Mental, el Pla Director d’Urgències i Atenció continuada i el Pla d’Equipaments tecnològics. El cinquè és recerca i és el primer cop que hi ha un Pla de Recerca amb metodologia i fet per consens, el PERIS. El sisè principi és la diversitat i el setè la transparència. Sobre aquest darrer estem a les primeres passes de l’auditoria que volem fer sobre quines derivacions i externalitzacions s’estan fent i per què.
Per quan està previst l’informe?
Això ens ocuparà durant el pròxim any, els resultats els hem de tenir cap a finals del 2016 o principis del 2017 i les conseqüències de l’auditoria les anirem veient. Després també tenim com a principis la participació i la sostenibilitat. Per tant, el balanç és molt bo perquè de les mesures estrella de cada principi, moltes s’han fet i moltes estan ja en procés.
L’herència de Boi Ruiz va deixar-li diversos temes que arrossegaven polèmica. Un d’ells és el del nou model de transport sanitari, que va començar a implantar-se al territori el 2015 i que ha aixecat queixes des de llavors en diferents punts. Vostè va assegurar que volia iniciar una «nova etapa» i que per fer-ho s’haurien de fer «ajustos» al model implantat. Què s’està fent o es pretén fer en aquest sentit?
Vam fer uns informes d’avaluació dels tres primers mesos d’implantació del nou model i després vam prendre una decisió molt important, que era rellevar el director del Sistema d’Emergències Mèdiques (SEM) [El SEM és l’ens públic que gestiona tant el transport urgent com el no urgent]. La idea és: el concurs va tenir alguns problemes i la implementació també. Qui ha de fer la correcció és la direcció del SEM. En aquest sentit es va fer el relleu del director i es va obrir un concurs públic per ocupar aquest càrrec. Ara s’està fent el procés de selecció però els canvis que s’hagin de fer els farà el nou director del SEM, no es faran des de la conselleria. Sí que tenim algunes idees, però, dels canvis que calen: cal redefinir alguns aspectes del nou model…
Això què vol dir?
Ja vam dir que hi ha coses del nou model que són inquietants, com ara els canvis en els temps de resolució de les emergències, que són molt aleatoris: hi ha territoris que tenien temps de resolució dolents que han millorat, d’altres bons que han empitjorat…El que ens diu l’auditoria és que el nou model ha tingut efectes molt arbitraris. Es tracta doncs d’homogeneïtzar els resultats. Entenem que hi ha coses del nou model, com els Vehicles d’Itervenció Ràpida (VIR), que s’han d’ajustar territori per territori. Però en qualsevol cas això és feina del nou director del SEM.
Un altre tema que va caure-li a les mans era el VISC+, el projecte de cessió de dades sanitàries amb finalitats de recerca que ha estat polèmic pels qüestionaments des d’alguns sectors en termes ètics -si anaven a parar a mans de centres de recerca o empreses privades- i de protecció de dades. Vostè ha fulminat el VISC+ i ha iniciat un procés de consens de cara a un futur Big Data sanitari. Sembla que hi ha més consens?
El VISC+ s’ha acabat sí. Estem molt contents perquè aquest tema s’havia polititzat molt i s’havia bloquejat quan la recerca necessita un Big Data. Tenim un consens absolut que va des de la CUP fins al PP passant per Junts pel Sí. Aquí agraeixo molt la feina que ha fet també Catalunya Sí que Es Pot. Hem fet unes regles del joc amb les quals tothom pogués estar d’acord, que és garantir el caràcter públic del gestor i dels centres de recerca que faran ús d’aquell programa: públics o sense afany de lucre. El que estem fent és fomentar la solidaritat de pacient a pacient: jo cedeixo les meves dades perquè la recerca trobi millors cures, cedeixo la meva història clínica per ajudar als altres.
També ha hagut d’agafar el repte de resoldre la prescripció infermera a Catalunya. Hi haurà aviat un decret que reguli la prescripció infermera?
Tenim un preacord molt bo amb els col·legis d’infermeria i era important construint també un consens amb els metges. Estem treballant aquest tema al ritme previst però en qualsevol cas les bases són clares: el treball de prescripció el té el metge però en la mesura que treballa en equips assistencials on hi ha infermeres s’ha d’articular la prescripció des de la lògica que es fa des d’un equip. S’ha de garantir que les infermeres tenen coneixement dels protocols i per això parlem de prescripció col·laborativa en el marc d’uns protocols. Les infermeres han de poder per tant aprofitar aquest marge d’acord amb els protocols.
El conseller durant l’entrevista al seu despatx. / SANDRA LÁZARO
El pressupost important en salut és la despesa executada perquè el de salut, per definició, és un pressupost que té una desviació estructural per naturalesa, és a dir, una previsibilitat inferior. Pots planificar millor, per exemple, la despesa educativa que la despesa en salut. Això fa que el pressupost que figura quan s’aproven els comptes i el pressupost executat [el que s’ha gastat] sigui diferent. Si ens fixem en el pressupost executat, l’any 2010 va ser de 10.380 milions d’euros, la xifra més gran de la història del departament de Salut. El segon més gran de la història és el de l’any 2008 i el 2016. El 2008 és de 9.794 milions i el pressupost d’enguany rondarà els 9.780 milions.
Però quin sistema ha quedat després de les retallades?
Només dic que quan parlem de retallades hem de situar les coses en els seus justos termes. El 2016 s’haurà fet una despesa sanitària que serà dels quatre anys que s’ha gastat més diners de la història, això és el que s’ha de dir. El pressupost de Salut és netament insuficient si mirem les necessitats que tenim a Catalunya, una cosa no treu l’altra. Però si ens fixem en la despesa executada no estem en més de 1.300 milions de diferència. Per tant, no parlem més de la retallada de 1.500 milions perquè estem a 600 milions de diferència dels pressupostos més grans. Dit això voldríem que el pressupost creixés molt per fer front a les llistes d’espera, pagar millor als metges i invertir. Aquests diners els generem però el problema és el dèficit fiscal. Catalunya té capacitat per finançar adequadament el seu sistema de salut si el finançament de la Generalitat fos just. Des d’un punt de vista de país, la sanitat pública catalana és perfectament sostenible. El problema és que els recursos no els estem administrant nosaltres.
Nosaltres tenim informació encara més detallada. El que explica l’informe ho coneixem però una part molt important de la precarietat té a veure amb el fet que durant cinc anys el govern central ha prohibit fer ofertes públiques d’ocupació. Això ha generat precarietat laboral a l’Institut Català de la Salut (ICS) de manera molt generalitzada perquè el percentatge d’interinatge a l’ICS ha passat del 10% al 2010 al 30% en aquests moments. Aquest és un dels problemes importants però això ha estat conseqüència del govern central.
Més enllà de les oposicions però, el tipus de contracte que es fa a l’ICS no ve pas marcat des de Madrid, oi?
Sí sí, això ve marcat des del govern central. El problema principal és el creixement exponencial de l’interinatge: la gent es jubila i no pots substituir-los perquè no pots convocar places. L’altre problema són els falsos eventuals. En molts casos el que s’ha estat fent els últims anys és un procés d’aplantillament i això s’està fent.
Aquesta persona es va reincorporar a la seva plaça que és el que toca. Quan una persona deixa de ser gerent de l’ICS es reincorpora a la seva plaça de metge i des de la nova gerència de l’ICS se li va fer un encàrrec especial que ara no recordo quin era. Després a aquesta persona se l’ha nomenat finalment gerent del Consorci Hospitalari de Vic. Per tant, aquí no hi ha cap tipus d’irregularitat.
Encara que no exercís com a facultatiu?
Se li va fer un encàrrec específic aprofitant la seva experiència com a gerent. Ha estat complint amb aquest encàrrec i això va finalitzar en el moment que se li va demanar que s’incorporés com a gerent al Consorci Hospitalari de Vic.
Parlem dels pressupostos. La pròrroga pressupostària significa que no es podrà fer en la seva totalitat el pla de xoc per reduir les llistes d’espera.
Sí, i es va dir sempre que estava subjecte a l’aprovació de nous pressupostos.
Què ha de saber la gent que és en llista d’espera?
Les llistes es mantindran igual, no es podran millorar perquè per fer-ho necessites més activitat, més professionals o més hores dels mateixos professionals i això només es podrà fer quan tinguem nous pressupostos. Ara bé, el pla de millora de les llistes no només buscava reduir els temps d’espera, també buscava més coses que no depenen del pressupost i aquestes es mantenen: una gestió proactiva de les llistes per avisar el Servei Català de la Salut (CatSalut), fer una gestió de les cues on es tingui en compte la gent que hi porta molt temps. Encara que clínicament no siguin prioritaris, ho han de ser. També hi ha una mesura molt important que era empoderar l’Atenció Primària donant als metges de primària la capacitat per gestionar l’agenda de l’especialista. Ara el metge de primària, que és qui coneix amb més detall la situació, serà qui decideix primer quin pacient és més prioritari.
Això ja s’està fent?
Està en procés d’implementació. Ho està fent el CatSalut.
El compromís també és complir amb els terminis de referència i garantia per algunes intervencions quirúrgiques, terminis que no sempre es compleixen.
Els temps garantits es compleixen tots. Hi ha 27 procediments quirúrgics amb temps garantit, la resta tenen temps de referència. El temps de referència no es compleix de manera sistemàtica però és un temps de referència. Els de garantia són temps per procediments greus i dels 27, en 26 estem complint gairebé en tots en un 99%. Només en el cas de pròtesi de genoll el compliment és del 65%.
Comín durant l’entrevista. / SANDRA LÁZARO
El Pla de Salut 2016-2020 inclou, entre les diferents accions el desenvolupament del Pla Director d’Urgències. Què implica aquest pla?
El presentarem a la tardor. S’està discutint ara però el que vol el pla és donar coherència a una sèrie de dispositius assistencials. L’atenció s’ha de pensar de manera sistèmica.
Comptaran les urgències amb més professionals?
Això són decisions que no s’han pres. Hi ha un comitè d’experts coordinat pel Xavier Jiménez que està en aquests moments veient els casos de bones pràctiques, perquè a Catalunya tenim casos d’urgències hospitalàries que funcionen molt bé i d’altres que tenen problemes, més estructurals. Can Ruti, Sant Pau, Bellvitge…hi ha molts casos de bones pràctiques. Per tant s’ha de treballar i analitzar el que es fa bé.
Vall d’Hebron està fent millores importants però té limitacions estructurals, el Clínic també. Ara a l’Hospital del Mar per exemple estem construint les noves urgències i seran un canvi espectacular quan s’acabin. També ara s’inicia la construcció de les noves urgències de l’Hospital Josep Trueta però diguem-ho tot: el procés de construcció i substitució dura dos anys i no és fàcil.
Es regularà l’activitat, que ara mateix està en indeterminació legal. Sobre l’activitat privada en centres públics és evident que genera riscos des del punt de vista de l’ètica i de l’equitat del sistema i la regulació ha de servir precisament per eliminar aquests riscos. No hi pot haver un transvasament del que entra per la porta pública i el que entra per la porta privada. Ni pots enviar una persona que entra per la porta privada a fer-se una prova diagnòstica a la llista pública ni a l’inrevés.
Barnaclínic, el braç privat que opera a l’Hospital Clínic és l’exemple d’això?
S’ha de regular bé i sempre amb el focus posat en bons dictàmens. Hi ha un dictamen de la Fundació Grífols i un dictamen del Consell Assessor per a la Sostenibilitat i el Progrés del Sistema Sanitari (CASOST). I allà ho expliquen molt bé: l’activitat privada és un mecanisme de finançament complementari de centres públics que si avui traiem qui patirà en molts centres són els treballadors. Hi ha molts centres que no hi poden renunciar. Després també és veritat que en alguna mesura redueixen el temps de llista d’espera pública. Per tant, hi ha avantatges i hi ha riscos i el que hem de fer és reformular-ho de tal manera que preservem els avantatges pel sistema públic i puguem pagar millors als treballadors i reduir les llistes d’espera i d’altra banda inhibir-nos dels riscos que algú pel fet de pagar sembla que hagi de tenir més drets que el qui no paga. Això tampoc no pot ser de cap manera.
S’havia parlat de traslladar físicament Barnaclínic. S’acabarà fent?
Pot ser una conseqüència de la regulació. Si estem parlant de separar les dues llistes el que s’ha de fer és separar físicament perquè estigui més diferenciat. Hi ha avui centres hospitalaris que ho tenen físicament separat. És el cas, per exemple de Manresa, i això facilita que la llista pública i la privada no es contaminin.
A mitjans d’agost està previst que activitat que fins ara assumia la Clínica del Vallès -privada amb afany de lucre del grup QuirónSalud- derivada de l’Hospital Parc Taulí -públic- retorni al Taulí i també al Consorci Hospitalari de Terrassa. Com es farà el traspàs?
S’ha estat negociant des de fa molts mesos amb els comitès d’empresa, amb qui ens estem reunint de manera permanent així com amb la direcció de la Clínica del Vallès, la del Parc Taulí i també la del consorci. Ens estem reunint amb les tres parts dels hospitals afectats perquè es pugui fer sense cap acomiadament, i així serà, i sense cap afectació pels pacients. L’activitat ha de continuar encara que es traslladi i es farà estalviant recursos pel pressupost públic. Contra el que s’ha estat repetint, l’activitat que s’ha estat fent a la clínica del vallès sortirà més econòmica al Taulí i a Terrassa. Per tant, no només enfortim el caràcter públic del sistema sense perjudicar els treballadors sinó que també estalviem recursos públics.
Jo no hi era, per tant, no jutjo el passat. La tarifa d’un hospital és diferent de l’altre però el cost de l’activitat no es determina a la tarifa. La tarifa del Taulí és més cara que la de la Clínica del Vallès però és la tarifa mitja de l’activitat que fa el Parc Taulí, no tens una tarifa per activitat, per dir-ho en llenguatge col·loquial. Per tant, quan algú diu que fer l’activitat al Taulí serà més car que a la Clínica del Vallès s’està confonent molt i vol dir que no entén com funciona el sistema. Per tant, una cosa és el cost de l’activitat i l’altra és la tarifa. Aquí el que hem de comparar és que costa una activitat X al Taulí i què costa aquesta mateixa activitat a la Clínica del Vallès. Ara, a més d’enfortir el caràcter públic del sistema també estalviem diners.
Comín en un moment de l’entrevista. / SANDRA LÁZARO
Què passa amb els altres centres que també tenen afany de lucre i que tanmateix formen part de la xarxa d’atenció pública, com la Clínica Girona, l’Hospital Universitari Sagrat Cor o la Clínica de Ponent?
Nosaltres apliquem el principi de preferència de la Llei d’ordenació sanitària de Catalunya (LOSC), que diu que els proveïdors públics tenen preferència davants els privats. La LOSC diu: he d’escoltar-me els proveïdors privats quan els necessiti. Al Vallès els necessito? No, perquè el Taulí tenia capacitat disponible, llits i quiròfans…
Tancats.
Sí, per obrir. El mateix amb el Consorci Sanitari de Terrassa. Per tant, no necessito contractar clíniques privades. És el cas de Girona i de Lleida? No, perquè cada regió sanitària té la situació que té. Avui l’Hospital Josep Trueta no podria absorbir l’activitat que fa la Clínica de Girona i l’Hospital Arnau de Vilanova de Lleida no podria assumir l’activitat de la Clínica de Ponent. Si augmentés la capacitat dels hospitals públics ja ho veuríem però la situació en cada regió és la que és. Així com és evident que al Vallès no ens calia contractar activitat privada, no es pot dir el mateix de Girona i Lleida. El Sagrat Cor és un cas a part. És un hospital que seguirà formant part de la xarxa, la pregunta no és si el contracto o no el contracto, és si aquest hospital el gestiona un proveïdor privat o un públic. Si hi ha la possibilitat que l’acabi gestionant un proveïdor públic, d’acord amb el principi de la LOSC, es faria.
En sociosanitari i salut mental l’oferta és molt insuficient. En cas que tinguéssim capacitat d’inversió per augmentar l’oferta pública, aquesta oferta seria d’increment, no de substitució. S’afegiria a l’oferta privada, no la substituiria per una raó molt senzilla: perquè tant en salut mental com en sociosanitari tenim insuficiència de centres. Ara, estic d’acord amb enfortir l’oferta pública. La pena és que l’Ajuntament de Barcelona tenia una oportunitat d’or per desprivatitzar l’atenció domiciliària i al final un dels lots el va guanyar l’empresa del Florentino Pérez, que és privada amb afany de lucre. Jo estic fent la desprivatització més gran que s’havia fet mai en salut, i m’agradaria que l’Ajuntament desprivatitzés també allò que és de la seva competència, que és assistència social i atenció domiciliària. Entenc que ho han intentat però no se n’han sortit. Mentre jo estic traient QuirónSalud de la xarxa ells s’han hagut de quedar el Florentino Pérez.
