Just Deploy It!

Etiqueta: mamografia

  • Vaig dir no a fer-me les mamografies i avui tornaria a dir no

    Quan vaig complir 50 anys vaig rebre més d’una carta i trucades telefòniques que molt amablement m’invitaven a participar en el programa de detecció precoç del càncer de mama (CM), fent-me una mamografia cada 2 anys. Vaig dir «no» com altres dones, com Iona Heath, metgessa d’Atenció Primària al Regne Unit i presidenta del Royal College of General Practitioners. Ella va explicar amb molta clarividència el perquè de la seva decisió en el preciós article «It is not wrong to say no«.

    La meva tampoc no va ser una decisió a la lleugera sinó una decisió informada. Basada en el coneixement que participar en aquests programes no allarga la vida, ja que no redueix el risc de morir per càncer ni per qualsevol altra causa. La supervivència al cap de 10 anys de les dones que participen en programes de detecció del CM és la mateixa que la de les que no hi participen. A més, de cada mil dones que se’ls fa mamografies periòdiques durant deu anys, només s’evitaria que en morís una per CM. Però cent patirien una falsa alarma, i el que és més greu, cinc serien objecte de sobrediagnòstic i tractades innecessàriament. Rebrien cirurgia i radioteràpia, i a vegades quimioteràpia (es calcula que de cada mil dones cribrades es realitzen tres tumorectomies i dues mastectomies innecessàries) (1 i 2).

    Avui sabem que alguns càncers i canvis cel·lulars primerencs que es troben per cribratge, creixen tan lentament que mai es convertiran en un càncer real, i fins i tot poden desaparèixer espontàniament si es deixen evolucionar sense tractament. Són els càncers (o «pseudocàncers)» als que Kramer anomena tipus tortuga o caragol, i que contraposa al càncer ocell (de creixement ràpid) i al càncer ós (de creixement més lent però perillós).

    Mai havia estat malalta, era sana i forta. Als meus 64 anys continuava tenint un cos jove. Però la incertesa i la fragilitat es van instal·lar un dia en la meva vida i com diu Kipling «va haver-hi mil coses que no vaig escollir, que em van arribar d’hora i em van transformar la vida…». Em vaig tocar un bony al pit que va haver de ser estudiat i que, encara que la mamografia va ser normal, la biòpsia va certificar un clar i important càncer de pit. Així, de forma inesperada i sense avisar va arribar un càncer que em va transformar la vida i em va obligar a transitar durant més d’un any pel dur i descarnat territori de la malaltia. Era el meu propi pit, els meus estimats pits que estaven malalts i emmalaltien tot el meu cos. Una estranya sensació que una part que també era meva em traïa, s’instal·lava a la meva ment. Era ben bé, com ens diu Maria Mercè Marçal, «La traïció del propi cos».

    I avui, després d’aquest llarg viatge pel territori de la malaltia tornaria a dir «no» al programa de detecció precoç del CM. I ho faria per diverses raons. En primer lloc perquè la meva mamografia va ser normal. Cas de què hagués participat en el programa el càncer no s’hauria detectat (hauria estat una falsa mamografia normal, situació que es pot donar encara que no és molt freqüent). En segon lloc perquè és molt dur deixar darrere el lluminós món dels sans i transitar pel tenebrós món de la malaltia, passar per una operació, quimioteràpia i radioteràpia, amb tots els greus efectes secundaris a curt, mitjà i llarg termini. I perquè, de fet, per a totes les dones (per molt que tractin d’infantilitzar-nos i edulcorar-nos aquesta situació) que tenim un CM sempre hi ha un abans i un després de la malaltia. Totes sortim lesionades d’aquests tractaments i amb Cicatrius (in)visibles permanents. Unes més que d’altres però totes lesionades per dintre (en el nostre cor, els nostres músculs, els nostres nervis, les neurones…) i per fora (en la nostra imatge corporal). I si aquest «després» s’hagués produït per un sobrediagnòstic sobrevingut pel cribrat? Com suportar les cicatrius inesborrables, la nova i malmesa imatge corporal pensant que potser el càncer no hauria evolucionat? Personalment he pogut tolerar el tractament i el «després» perquè no tenia cap dubte que tenia un CM que de no tractar-ho m’hagués portat a la mort. En cas de dubte no ho hauria suportat.

    I aquí cal una reflexió que vol trencar amb la tendència actual a simplificar i infantilitzar el CM. Sembla que és una malaltia poc important i així la gent et diu «no és res, ja veuràs, la meva veïna-amiga-cunyada ho va tenir i està perfecta…«. Com molt bé diu Barbara Ehrenreich, autora del llibre Somriu o mor, «És molt pervers. De fet, s’usa un terme que diu que el càncer és un regal. Algú va arribar a dir-m’ho, i jo vaig contestar-li que esperava no figurar a la seva llista de Nadal…». Si no és res per a tu, te’l regalo tot!, amb llacet rosa inclòs! Treure ferro no ajuda, oculta, infantilitza i banalitza. El silenci, l’ocultació i la banalització no ajuden, tot al contrari martiritzen. Com martiritza i sorprèn que no et preguntin pel teu CM o et diguin que les dones amb CM ens convertim en millors persones!

    Cada dona té una posició determinada davant la malaltia, cada persona l’afronta a la seva manera. Cada una de nosaltres tenim una narrativa diferent sobre el CM, un procés de pas pel camí de la malaltia i uns valors vitals i expectatives distintes. La meva és només una, però tan única i, per tant, valuosa com qualsevol altra, i per a ella demano respecte i rebutjo la culpabilització per no fer allò establert. Com molt bé expressa Iona Heath «He pres la meva pròpia decisió. Altres dones, amb una percepció del seu risc, context familiar o grau d’aversió al risc diferents, molt adequadament prendrien una decisió distinta. No està malament dir que sí, però tampoc no és erroni dir no».

  • Mamografia: és hora de repensar el cribratge?

    La creença que qualsevol activitat dirigida al diagnòstic precoç o al cribratge és beneficiosa està àmpliament estesa entre la població i també entre bona part dels professionals sanitaris. Que ens facin una anàlisi o una prova quan estem sans, per detectar malalties abans de temps, sembla que no pugui ser dolent i que, com a molt, ens pugui oferir l’avantatge de diagnosticar-la i tractar-la a temps. Tanmateix, l’experiència ens ha demostrat que això no sempre és així i amb els anys s’han hagut d’abandonar o limitar l’ús de moltes pràctiques preventives que s’ha vist que no eren beneficioses o els riscos de les quals superaven els seus eventuals beneficis.

    En l’àmbit de la medicina, cada vegada és més habitual escoltar veus que alerten dels riscos de la medicalització dels problemes de salut i del sobrediagnòstic i el sobretractament que aquest fet implica. Vivim en un entorn i una cultura on la mercantilització de la salut és una tendència creixent i on qualsevol activitat relacionada amb la salut es considera objecte de mercat. Un excel·lent article, publicat en aquest mateix diari, es feia ressò d’aquest fenomen i exposava com s’està mercantilitzant de manera desmesurada la salut de les dones. En aquest context, les activitats preventives i els cribratges són un altre terreny adobat que fàcilment és, i ha estat, objecte de medicalització.

    En aquest article, es parlava i es qüestionava, entre d’altres, la utilitat dels programes preventius per al diagnòstic precoç del càncer de mama. Aquest càncer és el més freqüent entre les dones i suposa la primera causa de mortalitat per càncer en aquesta població. Sortosament, la seva mortalitat s’ha reduït molt en les últimes dècades i aquest descens s’havia atribuït durant molts anys a les millores en el tractament i a les estratègies de cribratge. Tant és així que la realització de mamografies periòdiques i els programes de cribratge són una pràctica estesa i consolidada, que gaudeix d’un ampli suport en tots els àmbits.

    Fa uns anys, arran de la publicació de més i millors evidències sobre el tema, es va iniciar un debat, dins de la comunitat científica, sobre l’efectivitat dels programes de cribratge mamogràfic. Les dades d’aquestes evidències suggerien que, com ja ha succeït amb altres activitats preventives en el passat, probablement s’havien sobreestimat els beneficis del cribratge mamogràfic i s’havien minimitzat i, en alguns casos obviat, els seus danys o possibles riscos. Segons alguns experts, excepte en les dones amb determinats factors de risc o antecedents de càncer familiar hereditari, això situaria la balança més a favor dels riscos que dels beneficis. Malgrat tot, aquest debat, que encara està obert, no ha arribat a qui ha de ser el principal destinatari de la informació: les dones.

    Cada vegada és més acceptat que les millores que s’han anat constatant en les últimes dècades en el pronòstic del càncer de mama són atribuïbles, principalment, als avenços que hi ha hagut en el tractament, i no tant al seu diagnòstic precoç. Òbviament, ningú dubta que la instauració dels programes de cribratge, cap als anys 80, es va dur a terme amb la millor de les intencions i amb l’objectiu de lluitar contra una malaltia greu i freqüent. És hora, però, que els professionals comencem a ser més honestos amb nosaltres mateixos/es i amb la població i a parlar obertament del que sabem, del que no sabem i, sobretot, del que dubtem, i exposant més clarament quins beneficis, però també danys, pot tenir el fet de sotmetre’s a aquesta prova periòdicament. Per explicar això, pot ser aclaridor aportar algunes dades.

    La majoria d’evidències coincideixen en afirmar que el cribratge pot disminuir la mortalitat per càncer de mama. Tot i que algunes revisions obtenen reduccions considerables (al voltant del 20% al cap de 13 anys), d’altres, basades en estudis de millor qualitat, com la revisió Cochrane realitzada el 2013, no han estat capaces de demostrar un efecte tan favorable. I el més important: no està clarament establert que el cribratge redueixi la mortalitat total ni l’esperança de vida. És a dir, podria ser que evités que alguna dona mori de càncer de mama, però sense evitar que acabi morint d’una altra causa o per les conseqüències del propi tractament, de manera que finalment no li allargaria la vida. Aquest fet, que podria sembla paradoxal, és relativament freqüent en medicina i és el que ens ha conduït sovint a abandonar algunes de les pràctiques preventives que mencionava al principi de l’article.

    Pel que fa als riscos del cribratge mamogràfic, l’existència de falsos positius (mamografies alterades que finalment són una “falsa alarma”) no és infreqüent (fins a un 13% de les dones que realitzen cribratge dels 50 als 75 anys, segons alguns estudis) i comporta la realització de més proves (sobretot biòpsies) i, especialment, molta angoixa, no només en el moment inicial, quan es detecta una resultat alterat, sinó en les mamografies successives, davant la incertesa i la por a un nou resultat “anormal”. L’altre risc associat al cribratge és el sobrediagnòstic i el sobretractament que se’n deriva. Tenim dubtes respecte a quina és la magnitud real del sobrediagnòstic, però les revisions esmentades parlen del 25-30% dels casos. És a dir, que 1 de cada 3 o 4 dones diagnosticades no haguessin tingut mai cap símptoma ni cap problema relacionat amb el càncer de mama si no haguessin estat sotmeses al cribratge. Aquest fet, que també pot semblar sorprenent, s’explicaria per dos fenòmens: l’existència de càncers de creixement molt lent, que no acaben causant la mort de la persona (aquesta mor per altres causes) i de càncers que no progressen mai (o, fins i tot, regressen).

    De fet, les evidències actuals mostren que, gràcies al cribratge, ha augmentat molt la detecció de càncers en fases molt inicials o localitzades, l’evolució dels quals en molts casos és incerta, però no s’ha millorat gaire en el diagnòstic precoç de càncers avançats. Segons les dades de l’última revisió de l’American Medical Association, que es poden revisar en aquesta infografia, per cada 1.000 dones convidades a realitzar-se el cribratge durant 10 anys, 4 d’elles evitarien la mort per càncer de mama, 5 serien diagnosticades i tractades innecessàriament d’un càncer (sobrediagnòstic i sobretractament) i 200 tindrien un resultat fals positiu. Aquestes dades són aproximades i amb elles no pretenc simplificar una qüestió que crec que és força complexa, però ens fan entendre que tan vàlid serà dir que sí com dir que no a fer-se una mamografia i que s’ha de demanar als professionals que informin a les dones. Aquesta demanda d’informació és necessària i urgent, especialment en les dones d’edats inferiors als 50 anys, a qui a vegades es recomanen mamografies periòdiques fora dels programes de cribratge, però a qui no s’explica suficientment que aquesta pràctica està desconsellada perquè els riscos són elevats i els beneficis molt menors que en les dones més grans.

    Davant la força mediàtica del llacet rosa i la defensa a capa i espasa de qualsevol mesura aparentment preventiva, s’imposa un exercici de reflexió, prudència i honestedat. Considerant els dubtes i les implicacions dels programes de cribratge mamogràfic, el mínim que podem fer és compartir-los amb les dones convidades a participar-hi perquè puguin decidir de forma autònoma, segons les seves necessitats, preferències i valors. És a dir, començar a apostar per les decisions compartides. Però alhora, precisament perquè busquem aquesta reflexió, prudència i honestedat, és essencial abordar un debat públic i obert sobre aquesta qüestió i replantejar els programes de cribratge mamogràfic sistemàtic.

  • La taxa de mortalitat per càncer de mama disminueix un 2,6% cada any

    El càncer més freqüent en les dones és el de mama i el risc de patir-ne augmenta amb l’edat: la majoria de casos es donen per sobre dels 50 anys. Tot i això, la taxa de mortalitat per aquest tumor se segueix reduint cada any un 2,6%. Això es deu, principalment, a les millores del tractament i el cribratge amb mamografia.

    Actualment aquest tipus de tumor provoca la mort de 12 de cada 100.000 dones a Catalunya. Al cap de cinc anys del diagnòstic, la supervivència és del 82%, per sobre de la mitjana europea. Es tracta del tumor més diagnosticat entre les dones i representa el 28% de tots els tumors malignes. Des de 1994, la incidència d’aquest tumor es manté estable després d’uns anys d’augment sostingut.

    L’evolució dels tractaments terapèutics i els programes de detecció precoç han permès reduir la mortalitat de les dones afectades per aquest tipus de càncer. El Programa de detecció precoç consisteix a practicar una mamografia cada dos anys a dones entre 50 i 69 anys. El cribratge permet descobrir amb una mamografia tumors tan petits que no són palpables i pot disminuir la mortalitat per aquest tumor entre un 25 i un 35%. L’any passat quasi 272.000 dones es van sotmetre a aquest tipus de proves i es van detectar precoçment 1.150 casos de càncer de pit.

    Des del Departament de Salut recorden la importància de la prevenció com a element clau en la lluita conta el càncer. Per això, des del Codi Europeu Contra el Càncer, recomanen practicar la lactància materna, reduir el consum d’alcohol, evitar el consum de tabac, fer esport de manera regular, mantenir-se en un pes saludable i seguir una dieta equilibrada.

    Amb motiu del Dia Mundial del càncer de mama, aquesta passada nit s’han il·luminat de rosa una trentena d’edificis de Barcelona com l’Ajuntament, el Museu d’Art Contemporani de Barcelona (MACBA), El Molino o el Palau Robert.

  • Un nou programa informàtic permetrà detectar amb una fiabilitat del 99% alguns tumors de mama

    La mamografia és la prova més eficaç per la detecció precoç d’un càncer de mama. Amb tot, segueixen havent-hi falsos positius, és a dir, casos en què la intepretació de la mamografia condueix a un error de diagnosi i detecta un tumor que en proves posteriors es demostra inexistent perquè els mètodes actuals per interpretar els resultats d’aquesta prova encara no són 100% eficaços. Precisament amb l’objectiu de millorar la lectura de les mamografies i al seu torn, els casos de falsos positius, un grup d’investigadors de la Universitat Rovira i Virgili (URV) ha ideat un programa informàtic d’anàlisi d’imatges que permet un encert del 99% en alguns casos.

    Els investigadors Mohamed Abdel-Nasser, Antonio Moreno i Domènec Puig, del Departament d’Informàtica i Matemàtiques de la universitat han dut a terme la investigació en col·laboració amb el Departament de Radiologia del Centre Mèdic d’una universitat holandesa, la Universitat de Radboud i n’han publicat els resultats a la revista International Journal of Optics. «En alguns tipus de tumors hem pogut implementar característiques de mètodes de textura visual que fan molt sensible la massa que habitualment representa un tumor», explica a aquest diari Domènec Puig. Segons diu la combinació que ara han trobat «és més sensible i funciona molt bé en alguns casos de tumor, casos en què la densitat del teixit de la persona és baix». Per contra, segons assegura, en aquells casos en què el teixit és molt dens es fa més difícil trobar el tumor.

    L’estudi s’ha fet a partir de veure l’efecte de diversos mètodes d’anàlisi de les imatges a les quals s’ha aplicat diverses tècniques -anàlisi de resolució de píxels, algoritmes de processament de la imatge o normalització de dades-. «Mentre que els radiòlegs estan generalment satisfets amb els sistemes de diagnosi assistida per ordinador (CAD per les seves sigles en anglès) en la detecció de microcalcificació agrupada o concentrada, tenen menys confiança en la detecció de massa. La queixa més comuna entre radiòlegs és precisament que els sistemes CAD porten a un nombre elevat de falsos positius», recull l’article.

    En l’estudi s’argumenta que la reducció dels falsos positius suposaria una disminució important de la despesa en els sistemes de salut «ja que descartar d’entrada la presència del tumor evitaria haver de fer proves addicionals per confirmar el diagnòstic a un elevat nombre de dones.

    Els efectes d’un ‘fals positiu’

    Algunes dones evitaran la mort per càncer de mama gràcies a fer-se una mamografia. D’altres, però, seran sobrediagnosticades i rebran un resultat de fals positiu, motiu pel qual hauran de passar una experiència traumàtica fins que després de múltiples proves o tractament es verifiqui que no pateix cap càncer. Segons l’Agència de Salut Pública de Barcelona, de cada 1000 dones que es fan una mamografia de cribratge, 50 són convocades per fer-se estudis addicionals. A 4 d’aquestes dones se les diagnosticarà de càncer de mama. Les altres 46 es consideren falsos positius.

    Davant de casos de falsos positius, dos investigadors del Departament de Salut Pública de la Universitat de Copenhaguen van voler estudiar quins efectes tenia aquest fals diagnòstic en les pacients i també per al sistema de salut. L’estudi, publicat el 2013, concloïa que un fals positiu en una mamografia implica costos psicològics, físics i econòmics. Segons l’article, ‘Long-Term Psychosocial Consequences of False-Positive Screening Mammography’, publicat a Annals of Family Medicine, els efectes psicològics negatius d’obtenir un resultat fals positiu en una mamografia persisteixen durant almenys els tres anys següents a que la pacient sàpiga que no té càncer de mama.