Per fer front als problemes que afecten la salut estic en contra d’actuar sobre les persones moltes vegades, com si fos l’únic «remei» i no sobre les causes que si afecten la salut (socials, econòmiques, culturals, ambientals, de gènere i altres). Volem tractar els problemes de salut medicalitzant-los, sobretot quant ja estan instaurats, molts cops per interessos econòmics, de poder, corporatius i sobretot per l’hegemonia cultural i professional de model de Sistema sanitari.
Tenim un bon exemple en l’actual Pandèmia, ens ha agafat per sorpresa (quan hi havia avisos reiterats de la seva possibilitat) no estàvem organitzats en la prevenció, per tenir un model d’actuació amb la malaltia ja instaurada, sense serveis de salut publica forts i una atenció Primària, social i sistema de cures molt retallats i precaritzats. Actuem sense acabar d’entendre el que ha passat i el per què ha passat, actuem tard i malament sobre les persones, amb repercussions greus sobre elles i en altres nivells socials i econòmics i no entenem que els virus que són capaços de superar-nos en aquesta batalla.
No hem entès encara que és la prevenció. La lluita contra les múltiples causes d’emmalaltir que a la vegada són produïdes pel «model» econòmic i social equivocat del món que hem construït. Els virus (que són molts) s’aprofiten d’aquestes condicions i a causa de la seva estructura, molt senzilla, i la seva flexibilitat biològica, tenen molta capacitat d’adaptar-se i mutar a noves situacions. De fet els virus ens sobreviuran a l’espècie humana en el planeta terra.
Per què estem empantanegats en aquesta situació?, doncs, com en tantes altres, per molts interessos d’uns quants (en el poder econòmic i polític) que han creat aquesta «cultura» hegemònica encara a la majoria de la gent, pels seus interessos particulars. Fa molts anys algú va dir «La religió és l’opi del poble» perquè tapa els problemes de desigualtats (de misèria injustícies i explotació, llavors de la classe obrera) amb l’esperança d’una altra vida millor, tapant els veritables problemes i les seves causes, de la gent. Avui podríem dir: «la medicalització de la vida i la salut és l’opi del poble» perquè amaga les causes de la mala salut, creant, a més, falses expectatives.
Això no vol dir que renunciem a tenir uns serveis públics de salut suficients i forts, no «medicalitzats» i sobretot orientats a la promoció de la salut de la comunitat (de tota, amb equitat i disminuint les desigualtats) que vol dir com a prioritats estratègiques del Sistema Sanitari públic: la salut pública, l’Atenció Primària i comunitària, la Salut Mental i les Cures. Això que molts reivindiquem des de fa molts anys ara s’ha fet més evident, per la crisi de la pandèmia, per molta gent. El que cal és defensar els interessos de salut i de vida de la gent, interesso del bé comú de la majoria, en contra dels interessos dels poders esmentats (en àmplia minoria) Hi haurà fortes resistències i mentides, jugaran amb la por de les persones, els canvis socials sempre són lents, però són inajornables. Aquesta lluita per la salut veritable conflueix amb les altres lluites: ambientalistes (ara canvi climàtic) feministes, de condicions laborals, de precarietat, desigualtat i discriminació, de renda de ciutadania, de discriminació territorial, alimentació, i tantes altres.
En Salut, les causes reals d’emmalaltir i morir són sobretot econòmiques i socials, de model del món, de cap a on volem anar. Caldrà confluir en la definició i defensa d’aquest nou món, aquí sí que ens hi va la vida, personal i com espècie, i a més, els virus, si no trenquem les lleis de la naturalesa, en aquest nou món, hauran de quedar confinats en els seus hàbitats de sempre.
Pot semblar que el sistema sanitari públic ens protegeix dels interessos del mercat. O que les pràctiques assistencials del sistema públic no estan contaminades per ells, que són «científiques» i, per tant, que els professionals sempre ens ofereixen el millor per a nosaltres. En efecte, així succeeix en nombroses ocasions, però en d’altres, aquesta percepció queda molt lluny de la realitat. La persecució de beneficis empresarials ha penetrat en tots els sistemes, públics i privats (més en aquests últims, però) a través de tècniques sofisticades de publicitat i de manipulació de la informació. Ho confirmen les notícies que apareixen a la premsa general de tant en tant i més sovint a la premsa professional.
Com neutralitzar aquesta tendència d’una sanitat regida per les regles del mercat? Les mesures legislatives, de major control dels processos d’investigació, publicació de resultats i comercialització són necessàries però insuficients. Apel·lar a l’ètica mèdica també és necessari, però alhora veiem com sectors de professionals de la medicina sucumbeixen als temptadors mecanismes del màrqueting i el suborn d’algunes empreses. És cert també que molts altres professionals segueixen de bona fe els líders d’opinió o les guies clíniques i terapèutiques influïdes pels fabricants. També les revistes i les societats científiques i els comitès d’ètica hauran d’extremar el seu compromís amb els pacients i la societat, posant mesures de vigilància més estricta sobre els medicaments i les seves recomanacions.
Per discutir i disminuir el poder dels mercats en els sistemes sanitaris s’ha de qüestionar l’hegemonia del pensament biomèdic (construït amb una visió parcial i limitada de la salut i la malaltia) i desenvolupar un coneixement arrelat en les causes de les malalties dels nostres temps, reconèixer la incertesa de la ciència mèdica i exercir el dret a decidir sobre el propi cos i els processos de sanar i d’emmalaltir. Hem de rebaixar la credulitat en els recursos tecnològics i en els detentors del saber mèdic, contraposant els sabers que ens dóna la vida i l’exercici de l’autonomia personal. Per la nostra part, els professionals hem de ser més humils i qüestionar el coneixement que se’ns ofereix des de les instàncies de poder suposadament científic, tot reclamant la total independència de la indústria en la producció de coneixement (investigadors, congressos, guies de pràctica clínica, recomanacions terapèutiques…), així com incorporar criteris socials i de la ciutadania en la definició de què és o no és malaltia.
El que està clar és que el mercat i el poder biomèdic no poden servir per regular els sistemes sanitaris ni per definir què és o no és malaltia. N’hem vist les seves limitacions i conseqüències.
El domini del coneixement professionalitzat sobre els nostres cossos i les nostres vides ens ha desposseït del bagatge cultural construït durant segles en les nostres societats i ens ha fet incapaços de manegar la realitat quotidiana. Tenim una gran dependència del sistema sanitari, de tal manera que tot i ser cada vegada una societat més formada acadèmicament, més necessitem una opinió professional per a situacions que els nostres pares o avis resolien perfectament. Requerim la intervenció del sistema sanitari per diagnosticar una grip o un refredat, per prendre o no un antitèrmic o un analgèsic bàsic, per curar una ferida lleu o simplement per saber si estem bé de salut.
Les possibilitats de realitzar canvis des del mateix sistema són molt limitades. Es revertirà la mercantilització de la salut quan hi hagi capacitat col·lectiva de reconèixer-la, quan els moviments socials denunciïn les seves manifestacions i formulin propostes basades en un concepte de salut autònom i en un sistema sanitari que causi el menor dany possible i se centri en la cura de les persones més que en la realització de proves i la prescripció de medicaments. En aquest sentit, cal destacar el poder transformador del treball de professionals sanitaris i de les associacions i grups que en els diferents entorns comunitaris i de participació proposen i endeguen intervencions sobre els condicionants socials de la salut. Aquestes iniciatives estan, a la pràctica, contraposant el coneixement social al limitat coneixement basat en les causes biològiques, que en realitat són només responsables d’una petita part de les malalties i de la mortalitat.
Les administracions, en el nostre cas el Servei Català de la Salut, tenen un considerable poder per revertir la mercantilització sempre que les seves decisions es dirigeixin a obtenir millors resultats en salut més que al repartiment del negoci sanitari entre els diferents agents proveïdors. De moment, però, sembla que les intencions no van en aquest sentit. La distribució de recursos i de funcions fortament decantada cap a la medicina hospitalària i tecnològica en detriment de l’atenció primària de salut és, de fet, una opció que reforça els processos de privatització i de mercantilització.
A nivell individual, podem resistir-nos al negoci de la salut si vencem la credulitat en el saber mèdic si formulem preguntes a les consultes del metge i la infermera, si davant d’un problema optem per una de les diverses opcions possibles, si decidim què fem i què no fem o si acceptem o no acceptem un tractament. En definitiva, quan ens fem amos i mestresses dels nostres cossos i dels nostres processos de malaltia, amb l’acompanyament dels professionals sanitaris, partint de la informació i de la deliberació, no de l’obediència ni el sotmetiment.
Les pràctiques mercantils estan posant en perill la confiança en el sistema sanitari públic i, de retruc, estan perjudicant les persones més malaltes i amb major fragilitat que són les que més necessiten un bon coneixement científic i professionals honests i compromesos amb ells.
En els sistemes sanitaris de l’actual època de neoliberalisme, en especial després de la recessió iniciada el 2008, hi ha dues tendències en creixement: la privatització i la mercantilització. La privatització consisteix en transferir funcions i recursos econòmics d’organismes públics a empreses privades, mentre que la mercantilització consisteix en introduir criteris de mercat tant en el funcionament de les administracions públiques com en l’atenció a la salut.
A nivell social són molt visibles els fenòmens de privatització, però ho són menys els de mercantilització, sobretot els que es produeixen al voltant de la salut, perquè són més sofisticats, i sovint se’ns fan veure que són bons per a nosaltres quan en realitat la majoria són nocius i tan sols persegueixen el benefici econòmic.
Les principals formes de mercantilització de la salut són: 1) la medicalització de la vida i 2) el sobrediagnòstic, de les quals el sobretractament n’és la conseqüència.
La medicalització de la vida
Amb la primera es transformen en malalties situacions i condicions que són pròpies del procés d’existir i de viure en societat, com poden ser les etapes biològiques, les problemàtiques laborals, el procés de creixement i aprenentatge o les dinàmiques relacionals en el marc de la parella, familiar o social. D’aquesta manera, s’atorguen etiquetes diagnòstiques i es fan intervencions sanitàries sobre persones que no les necessiten. L’aspiració a una bona salut, la credulitat en les propostes sanitàries, que es presenten amb una certesa que no tenen, i el consumisme propi de la nostra societat adoben el terreny perquè es desenvolupin tot tipus d’intervencions de dubtosa o nul·la utilitat proposades per unes instàncies mèdiques fortament influïdes per interessos comercials.
Vivim en una societat que té una por atàvica a perdre la salut i a la que se li ha fet creure que està malalta sense estar-ho, fet que ha esdevingut una gran oportunitat de negoci. Com diu El Roto, «que estrany, les medicines i les malalties les fabriquen els mateixos».D’aquesta manera, el sistema assistencial, en moltes ocasions, s’orienta més a la producció de diagnòstics mèdics que a la comprensió i ajuda per al patiment de les persones, que sovint té una causa social. En la conferència del dia 4 de juny, organitzada pel Fòrum Català d’Atenció Primària, referint-se a aquestes actuacions, Iona Heath ho deia gràficament: «una persona entra al sistema sanitari amb malestar i torna a casa amb una etiqueta diagnòstica».
En el camp de la medicalització s’hi inclou la realització de proves i la indicació de tractaments que no eviten malalties ni proporcionen més anys de vida. Són actuacions com: les revisions ginecològiques anuals en dones sanes, l’estudi de la densitat òssia (excepte en alguns casos puntuals), les revisions rutinàries a nens i adults sans, els tractaments pel colesterol en població sana, la recomanació de productes «naturals» sense efectivitat contrastada, i altres. Totes elles són pràctiques habituals que ens semblen d’allò més saludables, però que ens canvien la vida i la percepció de necessitats. D’aquesta manera, acudir al sistema sanitari sense una necessitat clara ens desapropia del nostre criteri de salut i de la capacitat de gestionar-la des dels recursos personals, familiars i socials. Tal com deia Ivan Illich, ens empobreix en salut però també culturalment i socialment, perquè posa les nostres vides en mans del poder biomèdic, sovint subordinat als poders econòmics.
El sobrediagnòstic
És un altre mecanisme de mercantilització de la salut. Es tracta del diagnòstic de malalties en etapes molt primerenques quan encara no han mostrat símptomes i quan no podem saber si arribaran a desenvolupar-se o no. La dita popular «més val prevenir que curar» és certa quan s’aplica a mesures de prevenció poblacional a través de millores en les condicions de vida, del medi ambient, de l’alimentació o de l’educació que es fan amb polítiques transversals, fora del sistema sanitari. Però la dita no és tan certa quan s’aplica a intervencions individuals del tipus «diagnòstic precoç» d’algunes malalties, com la demència o fins i tot certs càncers. En el cas del càncer, se sap que hi ha moltes alteracions cel·lulars que no arribaran mai a declarar-se com a malaltia i, per tant, diagnosticar-les de manera prematura només comporta tractaments i patiments innecessaris. Professionals i administració acostumen a presentar els èxits del diagnòstic precoç en nombre de tumors diagnosticats i tractats, però no diuen quants d’aquests no haurien representat mai un problema de salut, ni el nombre de morts evitades tenint en compte totes les causes (inclosos els provocats pels mateixos tractaments) que és el que realment hauria d’importar. En el cas de la demència, ara per ara, el diagnòstic precoç de la predisposició a patir-la només aporta incertesa i patiment, perquè no hi ha possibilitats de tractament.
La gran acceptació professional i social del diagnòstic precoç en general, i del càncer en concret, expressa l’èxit una determinada visió de la ciència mèdica (la biomedicina), que empeny a la producció de diagnòstics que no comporten millores en la quantitat ni en la qualitat de vida, sinó al contrari, produeix danys físics (cirurgia, radioteràpia, quimioteràpia…), psicològics (angoixa, desànim, incertesa…) i socials (impacte en l’activitat laboral, en l’economia, en les relacions, en els projectes de futur…). En canvi, les visites, les proves i els tractaments aporten importants beneficis econòmics als fabricants i als intermediaris. Richard Ablin, el descobridor del popular PSA (utilitzat per realitzar el diagnòstic precoç del càncer de pròstata), ho va tenir clar al cap d’uns anys i va assegurar que «la popularitat de la prova ha ocasionat un desastre de salut pública enormement costós” perquè “la prova no és bona per detectar el càncer de pròstata i, el que és més important, no pot distingir entre els dos tipus de càncer: el que matarà i el que no ho farà”. Per contra, la seva determinació provoca moltes intervencions i com a conseqüència molts homes tenen pèrdues d’orina i impotència sexual.
Vis medicatrix naturae o, el què vol dir en llatí, «la força curadora de la naturalesa». Els grecs (el mateix Hipòcrates) deien: «La naturalesa és el metge de les malalties». Avui en sabem més coses sobre el tema, però de vegades ens pensem que ho sabem tot i oblidem aquest principi que encara es força vigent. Els que creiem en aquesta força hem de demanar a la medicina «oficial» actual que, almenys, no faci més mal, no destorbi les forces naturals de la persona, no substitueixi els processos naturals de curació, si de cas estimuli i ajudi a la natura.
El cos humà, la seva estructura, el seu funcionament i la seva capacitat de cura són una meravella, com ho és la mateixa natura i els altres éssers vius. Recordem el que deia Walt Whitman ara fa 200 anys en la seva poesia de Fulles d’herba: «Crec que una fulla d’herba no és menys que la trajectòria dels estels i que la més insignificant articulació de la meva mà posa en ridícul qualsevol màquina»
El dolor, la febre, la inflamació, la supuració, la tos, la sed, la gana i tantes altres coses que ens diuen que són malalties en realitat són signes que ens avisen, símptomes de defensa, lluita de les nostres capacitats de defesa.
El cos humà, quina meravella, capaç de reparar, regenerar i renovar, cada dia, els seus teixits gastats o lesionats. El mateix procés de regeneració constant serveix a la vegada per a altres funcions i objectius: metabòlics i d’adaptació al medi.
La regeneració de l’os, per exemple, serveix també per regular els nivells metabòlics de calci i fòsfor de l’organisme, l’os s’adapta a les necessitats mecàniques, anant en contra dels principis físics dels materials que no estan vius. Les cèl·lules, des d’una primera cèl·lula mare, diferenciant-se amb múltiples capacitats i funcions, creant teixits i òrgans. A l’ésser humà li cal conèixer, acceptar, ajudar i esperar que la mateixa capacitat reparadora de l’organisme solucioni la majoria de problemes d’estructura i funcionament del seu cos.
Tothom pot saber que un organisme és viu quan ha estat ferit o mutilat i tendeix a reparar-se tot seguint les lleis de la seva especial morfologia, en els animals i en les plantes la ferida es cicatritza, la fractura es consolida, la pèrdua de substància s’omple, i els éssers vius s’adapten i es transformen segons les seves necessitats i el seu medi.
És per tot això que hem de tornar la confiança de les persones en la cura de la seva salut i de la seva malaltia. I el sistema sanitari assistencial ha d’ajudar quan calgui. No medicalitzem la vida perquè, com deia recentment Iona Heath en la seva conferència en la celebració dels 10 anys del FOCAP, «La sanitat avui s’ha convertit en l’opi del poble». Que vol dir que dóna falses seguretats, promet benestar amb els seus efectes analgèsics i hipnòtics (potser per això tenim els alts consums d’analgèsics i antidepressius) i amaga els veritables determinants de la salut que són socials, econòmics, ambientals, de gènere i culturals, dificultant-nos les lluites contra ells i els seus interessos de negoci.
“M’enrecordo d’un llibre que vaig llegir fa una mica més d’un any de David Healy, professor de psiquiatria i farmacologia del país de gales.En ell explica que havia conegut dos tipus de metges amb la mort dels seus pares: els que volien intervenir molt sobre la malaltia, perquè s’oblidaven del conjunt de la persona; i els metges que veien una persona, no una malaltia, i tenien actituds molt diferents. Crec que era el seu pare, a qui el van convèncer d’operar un càncer de colon. Tenia 86 anys i moltes altres coses per l’edat i va morir de les complicacions postoperatòries. No calia operar un càncer de colon amb aquesta edat”.
Joan-Ramon Laporte valora així que sí que hi ha una medicina que mira les persones però que “per influència de la indústria farmacèutica però també de la indústria diagnòstica, cada cop és miren més els indicadors i menys les persones”.
Laporte és catedràtic de farmacologia i ha estat cap de farmacologia de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron i director de l’Institut Català de Farmacologia. La seva experiència, com ell mateix explica, s’ha desenvolupat entorn el descobriment i l’avaluació dels efectes indesitjats dels medicaments, estudis d’utilització i auditoria dels medicaments, l’elaboració de protocols i en informe d’avaluació de nous medicaments i protocols de recerca. Explica que,quan va començar a donar classes es va adonar que en el llibre mare de farmacologia, anomenat Goodman & Gilman, parlava d’uns medicaments que, en comparar-los amb els 20 més consumits a Catalunya, només en sortia 1. “Vivíem en un món totalment diferent i vaig pensar què podíem fer per prendre medicaments realment útils: així va començar el meu activisme per la vigilància dels efectes adversos i per consumir medicaments necessaris”. Aquest activisme s’ha traduït entre d’altres en crear una fitxa de cadascun dels articles que s’ha llegit des que va acabar la carrera. Amb l’aparició d’Internet va haver de digitalitzar-ne 26.000 fitxes. Ara, potser en duu més de 90.000 i tots són dins una web de la Fundació de l’Institut Català de Farmacologia. “Llegeixo tant que no ho recordo però l’ordinador sí: jo sóc el que penso i ell és la meva memòria, i a més d’accés públic!”.
L‘extensa lectura i els treballs que ell mateix ha realitzat el porten a declarar que els medicaments sens dubte són un progrés però que estan sent mal utilitzats. A l’any 1985, a Espanya, cada ciutadà rebia de mitjana 10 prescripcions per any, els joves no en rebien quasi cap i els vells en rebien més. L’any 2011 va arribar a 19,8 i ara hem tornat a arribar a 19,8. Compartint aquestes dades, Joan-Ramon Laporte fa veure que en aquest període l’exposició de la població espanyola als medicaments s’ha duplicat i, per tant, això causa el doble de iatrogènia o, fins i tot, més del doble, ja que com més medicaments, més interaccions farmacològiques. Denuncia en aquest sentit que entre els indicadors de qualitat assistencial dels metges es té en compte quins medicaments prescriuen però no la quantitat: “hi ha molta gent que pren un medicament però després ningú se’n cuida de dir-li para ja”. “La gent ha de preguntar al metge quin és l’objectiu, si terapèutic o preventiu o de quin tipus, per quant de temps, i si pot interactuar de manera desfavorable amb els medicaments que ja està prenent”, aconsella Laporte.
Les xifres mitjanes de consum de medicaments a l’estat espanyol fan que de cada 100 euros que es destinen a sanitat, 29,6 vagin a pagar la factura farmacèutica. Laporte apunta que els estudis que s’han fet aquí a Catalunya diuen que “com a mínim un 50% dels medicaments prescrits en el sistema de salut són innecessaris i en alguns casos contraindicats, són més perjudicials que beneficiosos. Per exemple antidepressius en nens”.
Joan-Ramon Laporte, catedràtic en farmacologia / Sandra Vicente
Tornant doncs a quin tipus de medicina s’està desenvolupant, Laporte assegura que aquesta cada cop “mira més indicadors i menys persones: miren el colesterol, miren la densitat mineral òssia però no el conjunt de la persona. Hi ha una exageració de les malalties i dels factors de risc”. Per explicar això posa com exemple que es tracti la densitat mineral òssia, que no és més que una variable escassament predictiva del risc de factura de fèmur i que comporta l’ús de medicaments, en comptes de promoure mesures per reduir els factors de risc de caiguda.
Justifica que es miri el colesterol o la pressió arterial en comptes del risc cardiovascular o la densitat mineral òssia en comptes del risc de fractura perquè així es beneficia a les empreses que comercialitzen amb les proves diagnòstiques i també a les empreses que venen els medicaments que suposadament corregeixen els factors de risc
Un altre element que Laporte destaca sobre com està canviant la medicina és la medicalització del malestar. Com ja explicava el psiquiatra Alberto Lobo Ortiz en una entrevista per aquest diari, “la hiperindividualització d’aquesta societat neoliberal transforma el patiment en malaltia i el medicalitza”. En la mateixa línia, Laporte apunta que “la tristesa ve etiquetada com a depressió i en conseqüència es tractada amb medicaments. La menopausa ve tractada com a malaltia i per tant amb medicaments… independentment que es puguin tractar símptomes com els fogots es fa de la menopausa una patologia general”. En el seu parer, això fa que les percepcions socials també hagin canviat o alguns processos les hagin fet canviar. “Hi ha molta gent que pensa que els medicaments són màgics: que si estàs trist, prens un medicament deixes d’estar-ho o que si tens el colesterol alt prens una estatina ja no tindràs un infart. Tota aquesta medicalització fa que la gent busqui en el sistema sanitari respostes a problemes que el metge de capçalera ha d’entendre i ha de compartir i ha de conèixer perquè no són purament problemes de diagnòstic tecnològic”.
Laporte també opina que la percepció que qualsevol problema trobarà la solució en un medicament passa també amb proves diagnòstiques: “quanta gent té mal d’esquena durant molts mesos, li fan una ressonància i es cura? La ressonància era diagnòstica, no terapèutica”.
No responsabilitza els pacients sobre aquestes dinàmiques sinó que apunta a una qüestió de mal govern del sistema de salut que pretén que els metges millorin la seva pràctica a base d’aplicació de protocols i de guies de pràctica clínica que, afegeix, estan inspirades en gran part per laboratoris farmacèutics i en molts casos les financen.Després, explica “es mesuren els indicadors de qualitat assistencial per les coses que diuen les guies de pràctica clínica però aquestes per la inspiració dels laboratoris per una banda i després perquè són guies de malalties aïllades, fan que els pacients rebin molts més medicaments dels que necessiten o que poden tolerar”.
Ho exemplifica amb una persona amb diabetis que hagi fet un infart de miocardi i tingui una insuficiència cardíaca. “Per protocols prendrà un o dos medicaments per la diabetis, un antiagregant plaquetari o dos, una estatina, un bloquejador… Potser li augmenten la dosi d’un dels medicaments i també li posaran un diürètic. A més, aquest pacient que té una insuficiència cardíaca, que té menys capacitat física des de l’infart, se’l veu que es mou poc i a més se’l considera deprimit perquè s’ha posat trist… naturalment perquè s’ha posat malalt i abans no ho estava però davant d’això li donen un antidepressiu. I com pren tants medicaments li donen també un omeprazol per protegir l’estómac encara que sigui de manera injustificada”.
Joan-Ramon Laporte, catedràtic en farmacologia / Sandra Vicente
Casos com aquest fan que a Catalunya tinguem entre 7 i 800.000 persones que prenen simultàniament cinc medicaments a càrrec del CatSalut més els que prenguin per altres vies. I tenim unes 100.000 persones que prenen més de 10 medicaments al dia. Laporte indica que això està generant una patologia causada per medicaments i afegeix, citant a altres autors, que els medicaments són una causa molt important de mort: de fet, hi ha veus que diuen que és la tercera causa de mort encara que no es pugui quantificar. “Tu classifiques les causes de mort com directes, segons l’aparell o sistema afectat, o indirectes, que serien el tabac o els medicaments. Com els medicaments poden produir càncer, la mort vindrà quantificada com càncer. No vull dir que no hem de prendre medicaments però sí que hem de reduir el nombre que prenem i sobretot la polimedicalització de la gent gran”.
Laporte també té temps per parlar sobre patents i sobre els interessos de la indústria farmacèutica. Veu com una manipulació del pensament mèdic que l’Agència Europea del Medicament, que en la seva opinió serveix més a interessos que a la ciutadania, quan aprova un medicament tothom corre a prescriure’l quan aquest simplement complia els requisits legals per donar-li la llum verda de comercialització. Laporte defensa que aquest medicaments que s’aproven i es determinen com eficaços no tenen perquè ser millors que altres que ja existien. Critica de fet que el 50% dels assaigs clínics al món no han estat publicats: “és obligatori que per llei si comences un assaig el registris però en molts estats després no és obligatori publicar-ho. La legislació acostuma a definir l’eficàcia com a superioritat al placebo en un o dos assaigs clínics. Ara, la llei no diu que especifiquis si l’assaig s’ha fet 8 cops abans d’aconseguir-ho. Ara ja no val l’excusa de que no te l’han acceptat a cap revista perquè penjar-los a internet és gratis”.
No fer-ho, per Laporte, “és una manipulació de la informació i de la ciència. A la vegada és una greu falta ètica perquè quan un investigador fa un assaig clínic i li demana a algú que participi implícitament o explicita li diu que això és pel progrés científic. Però el progrés i la ciència si són secrets no són progrés ni són ciència. Les persones que participen tenen dret a que els resultats es publiquin”.
Sentir-se sol o estar socialment aïllat escurça la vida, augmenta un 30% la probabilitat de mort prematura. És un risc per a la salut tan potent i conegut com l’hàbit de fumar, la pobresa, la manca d’exercici físic o el consum excessiu d’alcohol. La crisi econòmica, l’atur, l’emigració, l’envelliment, la insolidaritat ciutadana i les noves formes de família, entre d’altres circumstàncies han convertit la soledat i l’aïllament social en un dels principals condicionants de salut de la nostra població. L’Informe de l’IMSERSO mostra que el 56% dels homes i el 72% de les dones majors de 65 anys a Espanya pateixen algun tipus de soledat.
L’aïllament social és la sensació objectiva de tenir mínims contactes amb altres persones com familiars o amics. La soledat és la sensació subjectiva de rebre menys afecte i proximitat en l’àmbit íntim, familiar o d’amistat. Com deia l’actor Robin Williams: “Jo pensava que el pitjor d’aquesta vida era acabar sol. I no ho és. El pitjor és acabar amb gent que et faci sentir sol”. Ni la soledat ni l’aïllament social que afecten la salut son situacions voluntàriament escollides.
Els serveis socials i els de salut pública han entès la seva importància. Hi estan treballant malgrat disposar de recursos molt limitats. El poderós sistema sanitari encara no ho té en la seva llista de prioritats malgrat saber que són problemes comuns en els pacients habituals dels centres d’atenció primària. Convivim amb la soledat però la ignorem. Responem amb medicaments i proves unes situacions que millorarien amb afecte i relacions socials.
És fàcil aconsellar sobre els determinants individuals de la salut. No costa res recomanar: no fumi, faci més esport o mengi de forma més saludable. Si no ho fa, el mateix pacient en patirà les conseqüències. Molt més difícil és canviar els determinants socials de la salut. Com augmentem la solidaritat o el capital social d’una comunitat? De què serveix recomanar a un pacient que surti i es relacioni si el seu aïllament depen de barreres arquitectòniques, prejudicis socials, o malalties?
Els humans som éssers socials i quan estem sols ens sentim malament. La soledat ens fa buscar companyia, però al mateix temps, l’instint de supervivència ens torna desconfiats davant dels desconeguts. Intentem evitar que qualsevol desaprensiu s’aprofiti de la nostra situació de feblesa. Paradoxalment les persones soles i aïllades tenen més dificultats per relacionar-se. Desenvolupen uns pensaments socials maladaptatius que obstaculitzen la seva socialització. Serveix de poc que el metge recordi al pacient solitari que ha de fer aigua-gym. Per aconseguir que vagi a la piscina ha de poder reestructurar les creences que li impedeixen fer-ho. Aquestes actuacions requereixen temps.
Afortunadament i malgrat que els objectius del sistema sanitari no prioritzen les intervencions sobre aquest tipus de determinants de la salut, existeixen centres d’atenció primària que aborden amb molt d’èxit l’atenció comunitària. La modernització del sistema passa per fer que aquestes iniciatives no siguin l’excepció sinó la norma. En col·laboració amb la resta d’actors comunitaris, els equips d’atenció primària han d’intervenir de forma desmedicalitzada sobre els determinants de la salut de la població que tenen assignada. Així aconseguirem molta més salut.
Uns primers agents de medicalització són els propis ciutadans amb la seva concepció de salut i malaltia, amb els seus valors actuals, d’immediatesa, consumisme, de confiança cega i desmesurada en la ciència mèdica, en la no acceptació de què el dolor, la discapacitat i la mort són consubstancials i inseparables de la vida. El que no podem dir és que aquests agents siguin la primera causa.
Segons Ivan Illich el ciutadà ha estat expropiat de la gestió de la seva salut pel sistema sanitari i els seus professionals (això ha estat possible pel tipus i la ideologia de societat en què vivim, capitalisme, tecnologia, etc.). Ja en la introducció del seu llibre Illich acaba dient: «Analitzem l’expropiació de la salut i la forma en què el dolor, la discapacitat i la mort deixen de ser desafiaments personals i es transformen en problemes tècnics». Però, altres autors, com Vicente Navarro, fa una crítica a aquesta anàlisi causal d’Ivan Illich i defensa la teoria que la causa primera d’aquest procés de medicalització està en els interessos econòmics del model de societat capitalista en què vivim.
Uns altres agents importants de la medicalització són els professionals, fonamentalment els metges, i també els professionals de la gestió sanitària. Aquests professionals, la gran majoria d’ells formats i motivats en la malaltia, uns cops per interessos econòmics, altres per prestigi científic, per augmentar el seu poder, i quasi tots influïts per la mateixa cultura que hem vist que tenen els ciutadans, contribueixen en gran mesura a aquest procés, incloent-hi factors de risc com a malalties, rebaixant els límits de «normalitat» per començar a tractar, oferint nous sistemes de detecció, noves prestacions i serveis, molts cops aliats, implícitament o explícitament, amb grups de pacients afectats i amb els interessos de determinada indústria farmacèutica o utillatge sanitari.
No s’escapen d’aquest plantejament erroni, els professionals, gestors i polítics, que potser amb bones intencions, introdueixen en el sistema sanitari noves prestacions anomenades de prevenció i/o de promoció de la salut, molts cops d’efectes dubtosos quan no negatius. Andreu Segura ha treballat força aquest tema juntament amb altres autors, al nostre medi en tenim un exemple recent amb la introducció de la vacunació de les nenes del virus del papil·loma, a càrrec del sistema sanitari públic, mesura política que ha comportat crítiques per part d’especialistes de salut pública i una important crítica social.
Altres agents, realment molt interessats en incrementar els seus guanys econòmics, és la indústria farmacèutica i la d’utillatge sanitari (pròtesis, implants, material fungible, aparellatge diagnòstic o d’intervenció i tractament, etc). Aquests interessos s’alien a vegades per obtenir «credibilitat científica» amb recerques, molts cops poc rigoroses o utilitzades parcialment, de professionals amb els mateixos interessos com ja hem vist.
Tan és així que darrerament han començat a sortir veus que denuncien l’invent de noves malalties, ja no medicalitzant factors de risc, sinó entrant en la «fabricació» de malalties per després poder-les tractar, com és el cas de la «disfunció sexual femenina».
El paper dels mitjans de comunicació en aquest procés també és molt important, ja que no es poden ser còmplices d’aquesta tendència a la medicalització, han de ser crítics i analitzar els possibles interessos ocults de noves recerques, noves prestacions de serveis i nous productes miraculosos. Ells, igual que el sistema educatiu, són agents fonamentals per retornar la salut al ciutadà.
En resum:
-S’etiqueten de malalts i se sotmeten a tractaments, no sempre innocus a persones sanes, s’expropien o es devaluen les formes no mèdiques de tractar amb la malaltia, restant coneixements i capacitats per valdre’s per si mateix.
-En aquest procés els serveis sanitaris cada dia necessiten més recursos per donar resposta a aquesta creixent medicalització. Haurem de preguntar-nos si podrem arribar a pagar-los. Al final el món seria com un gran hospital on només hi hauria treballadors sanitaris i malalts (les dues coses a la vegada, és clar).
-Cal preguntar-nos si volem un món de gent sana que creu que està malalta i pren pastilles per disminuir uns suposats riscos d’estar malalt, on tots els nens ja neixen per cesària, les persones robotitzades amb pròtesis, implants, amputacions preventives d’òrgans amb risc. En definitiva quanta més medicalitzaciómés malestar, dependència, angoixa i infelicitat.
Què podem fer?:
-Acceptar que la malaltia, el dolor i la mort formen part de la vida i que hi ha moltes incomoditats i problemes que no són malalties.
-Que la medicina i la tecnologia tenen poders limitats i no poden solucionar molts problemes (malalties cròniques, malalties mortals, etc.), que moltes decisions mèdiques són preses en la incertesa i han de ser preses conjuntament amb el malalt informat. Saber a més, que moltes accions mèdiques suposen riscos i d’altres són innecessàries.
-Cal no confondre malaltia com oposat a salut, la salut és una responsabilitat personal i col·lectiva, depèn més de la manera de viure, de treballar i de tots els determinants econòmics socials culturals ambientals de gènere, etc., que no dels serveis sanitaris. Ens cal treballar per l’autonomia, amb solidaritat i gaudint de la vida i del que tenim.
-S’ha de donar poder als ciutadans com a primer pas per retornar-los la responsabilitat de la salut, però també donar formació i responsabilitat en els nous valors per no reproduir el model medicalitzat, per això hem de potenciar la democràcia sanitària, la participació real de la ciutadania en la governança del sistema.
La Carmen no es troba bé, està trista, nerviosa i a vegades desorientada. De vegades se sent culpable i d’altres sent tanta ràbia que li sembla que podria fer mal a algú. Pensa tant i li dóna tantes voltes a les coses que està esgotada. Té sort que pot dormir, perquè ha passat temporades que no podia. Voltes i més voltes pensant què farà ella i els dos menuts si els fan fora del seu pis. Luisa, la veïna, li va aconsellar que anés a la seva metgessa de capçalera perquè li donés quelcom per al seu nerviosisme, i avui ha estat a la consulta. La metgessa l’ha mirat, l’ha escoltat, i sembla que l’ha entès. Li ha dit que no està malalta, que és una reacció molt lògica davant de tant maltractament que està patint. La Carmen mira el paper que li ha donat la metgessa, és com una recepta on hi ha escrit:
A l’atenció de Joana Puig
“Plataforma d’Afectats per la Hipoteca”
C/Leiva 44, Metro L1 Hostafrancs (Barcelona)
Dilluns a les 18 hores
El deteriorament de les condicions socials, conseqüència d’una recessió econòmica que dura ja més de sis anys, ha comportat un important augment del patiment i ha incrementat la demanda assistencial en les consultes d’atenció primària. La pèrdua de la feina, de la llar, l’empobriment i en general les dificultats socials, provoquen patiment que pot manifestar-se de moltes i variades maneres. D’una banda és una evidència que incrementa les probabilitats de patir malalties físiques, però és molt freqüent que es presenti en forma de malestar emocional i símptomes psicològics. En aquestes circumstàncies, si bé algunes persones poden desenvolupar un trastorn mental, la majoria no té cap trastorn. I la prova la tenim en que si la persona troba feina, o el banc li condona el deute desapareixen els símptomes.
Quan aquestes demandes, que tenen l’origen en el patiment social, arriben a les consultes d’atenció primària neguitegen els professionals que se senten impotents i sense eines per abordar-les. Sovint l’actuació és posar una etiqueta diagnòstica de malaltia i conseqüentment donar fàrmacs per tractar-la. La complexitat del patiment emocional, que porta a les consultes el món polifacètic i complex de la vida, és simplificat pel model biomèdic que transforma allò social en individual, allò psicològic en genètic i biològic i allò biològic en farmacològic.
Cal preguntar-se què suposa aquesta actuació del model biomèdic. L’etiquetatge diagnòstic i la medicalització li dóna al patiment una categoria que no qüestiona les causes del malestar. D’aquesta manera, les persones víctimes d’un model social i d’una recessió econòmica són novament victimitzades si es tracten com a malaltes. S’amaguen així els atacs patits com a ciutadans i es canvien les responsabilitats dels fets, que es col·loquen de nou en la víctima. Aportant solucions farmacològiques es dificulten les capacitats de les persones per fer front al què li passa d’una manera autònoma i activa.
La famosa frase de Michael Marmot“Si els principals determinants de la salut són socials, també ho han de ser els remeis”, indica clarament que els abordatges han de ser diferents. Més integrals i col·lectius, amb participació de la societat i els afectats, tal com molt bé descriu la metgessa de família Elena Ruiz en el seu estudi Desahuciar, desalojar, ejecutar. Cuando la política callejera se convierte en medicina. La comunitat té instruments i capacitats per participar en la seva pròpia salut, com mostren els moviments solidaris i d’ajut mutu en moments de crisi.
Amb aquesta finalitat, el Fòrum Català d’Atenció Primària va impulsar l’elaboració d’un document de reflexió i d’orientació pels professionals, sobre l’efecte dels condicionants socials en la salut mental i els processos mitjançant els quals les persones emmalaltim, i d’orientació pels professionals sobre com actuar en les diverses situacions vinculades al patiment de causa social. El document dóna pautes sobre com actuar dins d’un abordatge integral i integrador d’entendre la salut, considerant la totalitat d’elements biològics, psicològics, familiars i socials. Lluny de medicalitzar el patiment emocional, busca instruments d’intervenció que enforteixin psicològicament a les persones i reforcin els vincles amb els recursos col·lectius com a forma d’apoderar-los per reduir l’impacte negatiu dels condicionants socials en la seva salut. Socialitzar el patiment i compartir-lo és una forma més justa de suport emocional.
PD: Aquest article està fonamentat en el document “Atenció a les persones amb malestar emocional relacionat amb condicionants socials a l’Atenció Primària de Salut”, presentat fa uns dies pel FoCAP i elaborat per: M. Castelló, M J. Fernández de Sanmamed, J. García, V. Mazo, JM. Mendive, M. Rico, A. Rovira, E. Serrano i F. Zapater
No és cap novetat que la crisi econòmica iniciada el 2008 ha afectat i continua afectant la salut de les persones, en especial la seva salut mental. Arran de la crisi i l’empobriment, però, més persones busquen alleujament al seu malestar emocional per la condició social que viuen –ja sigui un problema laboral, d’habitatge, d’aïllament social, etc.- a les consultes d’atenció primària.
“Ens trobem cada dia amb persones que tenen problemes l’origen del qual sovint és social, vinculat a la crisi. Acudeixen a les consultes perquè troben comportaments molt empàtics però els professionals, que volem canalitzar el seu malestar, sovint no sabem com fer-ho”, explica Juan Manuel Mendive, metge del CAP La Mina. “Treballar en aquest document ens ha servit per veure que no ho estàvem fent prou bé i que hi havia una connotació massa biològica en el tractament amb el fàrmac”, assegura Maria José Fernàndez de Sanmamed, metgessa jubilada.
Precisament per fer front a aquesta demanda i facilitar eines als professionals, el Grup de Reflexió i Acció del Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP) -del qual en són membres tant Mendive com Fernàndez de Sanmamed entre altres- ha elaborat el document Atenció a les persones amb malestar emocional, presentat aquest dimarts. “Els professionals ens hem vist en la situació d’haver d’afrontar el patiment mèdic però també el patiment social, que truca de ple a les portes de les nostres consultes”, ha dit la presidenta del FoCAP, Nani Vall-llossera, durant l’acte de presentació.
Segons ha lamentat, aquesta situació arriba en un context professional en el qual es disposa de pocs temps, poca formació amb visió de prescripció social i pocs recursos». Amb tot, els autors del document han insistit a mostrar-se contents per algunes iniciatives que ja s’han fet a Catalunya amb aquesta perspectiva i que han donat bons resultats. “Això ens legitima a canviar fàrmacs per temps, etiquetes diagnòstiques per narracions”, ha apuntat Vall-llossera. Segons el psiquiatre Josep Moya el model social actual “està basat en una idea de felicitat que per si sol ja ha generat malaltia mental” i davant la prescripció de fàrmacs el document planteja una idea basada en un altre tipus de prescripció: la prescripció social, és a dir fer activitats socials com a tractament. Com a exemple Moya ha citat participar en un voluntariat o realitzar alguna tasca en un projecte col·lectiu.
Els autors alerten de la tendència a la medicalització
Segons alerten els autors del document sovint els motius de consulta són generats per un malestar de causa social -és a dir, pel context social que viu aquella persona- i la manera d’afrontar-ho des de les consultes, alerten, tendeix cada vegada més a una medicalització. Alguns dels símptomes d’aquest malestar són ansietat, trastorns de conducta en nens i adults, tristesa, reclam d’atenció psicològica especialitzada, fòbies, temors o símptomes orgànics.
“A l’atenció primària li correspon atendre a persones amb símptomes emocionals encara que no tinguin un trastorn, reconeixen, però “s’han d’atendre d’una altra manera, canviant el paradigma, construint nous coneixements i recuperant uns altres que hem deixat pel camí. S’han d’atendre sense caure en la medicalització i tenint cura amb el sobrediagnòstic i l’etiquetatge”, resa el document.
Un tractament pensat en el benestar més que en el diagnòstic
Segons s’estipula en el document les eines bàsiques i fonamentals pel maneig del malestar emocional a la consulta d’atenció primària són l’escolta activa i empàtica, el vincle assistencial, l’entrevista clínica, l’exploració física i la contenció terapèutica. “La percepció de ser escoltada depèn més de la qualitat de l’escolta que de la durada i té efecte terapèutic”, es diu i es recorda per exemple que “cal escoltar el que es diu i el que no es diu, “escoltar” el llenguatge no verbal i respectar els silencis” del pacient.
Sobre la contenció terapèutica, per exemple s’assenyala que s’entén per aquesta “la capacitat de rebre, tolerar i acompanyar les emocions (dolor, angoixa, desesperació, ràbia, confusió, temor) de les persones consultants, sense rebutjar-les ni jutjar-les, ni passar directament a l’acció”.
És la forma en què la medicina s’ha expandit en els darrers anys i ara inclou molts problemes que abans no eren considerats com a entitats mèdiques. Marquez i Meneu diuen: procés pel qual problemes que formaven part d’altres camps com l’educació, l’economia, la llei, la religió, etc han estat redefinits com a problemes mèdics, com ara: les fases normals del procés reproductiu (menstruació, embaràs, part, menopausa), l’envelliment, la infelicitat (tristesa, soledat, problemes socials, l’atur, el dol, etc).
De fet el concepte medicalització de la vida i la seva crítica va començar amb el treball d’Ivan Illich, Nemesis Mèdica als anys 70, després la medicalització s’ha anat imposant solapadament fins ara fa pocs anys que ha començat de nou una denúncia i alarma sobre aquest fet, sobretot, jo diria, degut a la preocupació per la sostenibilitat econòmica del sistema sanitari actual i no tant per la salut de les persones.
Si analitzem per què es medicalitza cada vegada més la nostra societat trobarem un primer factor que es l’error de definició de salut i de malaltia. Si considerem la salut com absència de malaltia i complert estat de benestar físic, mental i social, com deia l’OMS, podem medicalitzar tota la vida.
La definició de l’OMS (utòpica) no ens serveix. La definició de salut del 10e Congrés de metges i biòlegs de Perpinyà de 1976, també utòpica, ens serveix molt més per entendre la salut com una altra cosa que diferent de l’oposat a malaltia i entendre-la com a responsabilitat personal i no dels professionals sanitaris. A Perpinyà dèiem: “salut és una manera de viure, que és raonablement autònoma, solidaria i joiosa” (amb capacitat de fruir). Segons aquesta definició es pot estar malalt o tenir alguna limitació i tenir molta salut (i al revés també).
De fet avui ja sabem que els estils i condicions de vida, la qualitat del medi, el nivell de renda, d’educació i la biologia humana són tan importants o més per determinar el grau de salut que el sistema sanitari té.
També en Vicente Ortun ens recorda que “ha estat el creixement econòmic i la millora de la nutrició el factor amb major força explicativa de l’espectacular caiguda secular de la mortalitat” i segueix: “la mesura reina en salut pública –el sanejament del subministrament d’aigua mitjançant filtrat i cloració, així com la disposició segura de les aigües residuals- explica la meitat de la reducció total de la mortalitat en les ciutats de EEUU a principis del segle XX”.
De fet els serveis sanitaris tenen prestacions molt efectives en relació a la curació de malalties o atenció i qualitat de vida de les cròniques: des de l’aparició de les sulfamides i antibiòtics als anys 1940-50, amb el tractament de la tuberculosi, pneumònies, tifoides, i altres infeccions, que han salvat moltes vides; els tractaments quirúrgics de l’ apendicitis aguda i de la fractura del coll del fèmur, que també salven vides; el tractament precoç d’alguns càncers, el tractament amb insulina dels pacients diabètics o el tractament de la insuficiència renal, entre d’altres.
L’error és considerar que la salut és cosa de metges, de tecnologia o de serveis sanitaris, quan aquests en realitat es dediquen fonamentalment a la malaltia. Si la salut es una vida amb autonomia, solidaritat i joia (o inclús amb benestar) els seus principals determinants estan fora del sistema sanitari. És mes, segons alguns autors com més gasta una societat en assistència sanitària, major és la probabilitat que els seus habitants es considerin malalts. El mateix que ens deia fa anys Illich i Huxley. De fet, la definició o el concepte de malaltia (com el de salut) és ambigu, és fruit d’una construcció social variable en cada temps i cultura. La definició d’un procés com a malaltia es pot fer des de fora (el professional) o des de dins (l’autopercepció). L’externa, si no es fa sota una important evidència científica i amb una gran precaució i component ètic, pot portar a la “medicalització” de processos o problemes que no són malalties. Però l’autopercepció imperant desgraciadament avui, interioritza els valors i discursos socials interessats de la primera visió (professional o indústria) i pot caure fàcilment també en la medicalització. Ho podem veure clarament en algunes formes d’“apoderament” de grups de pacients que s’apropien de la visió medicalitzada per aconseguir recursos pels seus problemes.
L’augment de la tecnologia incrementa també la sensibilitat de la detecció de patologies o factors de risc (o predisposicions genètiques recentment) reduint els llindars de “tractaments”, augmentant la incidència del que considerem malaltia. L’ambigüitat del terme malaltia ve d’un equilibri inestable entre agressió i lluita per reparar l’homeòstasi (recuperar el màxim d’autonomia) o la “normalitat”, encara que el mateix terme de normalitat és també ambigu, ja que és un punt de referència situat en la mitjana estadística d’un grup ètnic o social, amb uns marges de variabilitat més o menys convencionals, i a més, transitoris, sotmesos a les variacions del grup.
