Just Deploy It!

Etiqueta: medicina pública

  • Els excessos de la medicina: un alt cost personal i social i causa de la saturació dels serveis

    En anteriors articles s’han abordat alguns aspectes com l’atenció continuada a pacients amb malalties avançades o l’atenció a persones amb problemes de salut lleus. Ara posarem l’accent en els excessos de la medicina com a causa de saturació.

    El concepte de medicina excessiva es va difondre arran d’un editorial de Ray Moynihan al British Medical Journal precisament amb el títol Too much medicine, l’any 2002. L’autor plantejava que la medicina havia abastat camps de la vida que no eren competència de les ciències mèdiques, allargant els seus tentacles a fenòmens que no suposaven cap problema de salut per a les persones i que això comportava greus conseqüències. Al mateix temps, denunciava els interessos econòmics (i també ideològics) que hi havia al darrere d’aquest gran desplegament mèdic i cridava a fer un pacte social que resitués el paper de la medicina i moderés les expectatives dels ciutadans. Han passat 15 anys i cada vegada se senten més veus crítiques amb els excessos mèdics; se’n parla als blogs, als congressos i en nombroses publicacions. A casa nostra, la plataforma NO gracias posa en evidència els interessos i les accions de la indústria farmacèutica per influir en les polítiques sanitàries i en l’ús dels fàrmacs per part dels professionals. La pàgina web Diana Salud divulga les iniciatives d’aquí i de fora per analitzar l’adequació en salut. Als Estats Units és on més s’han posat de manifest els excessos mèdics, de tal manera que es calcula que el seu sistema sanitari causa 250.000 morts anuals per errors, efectes adversos i intervencions innecessàries, convertint l’activitat mèdica en la tercera causa de mort en aquell país. A Espanya no hi ha dades oficials, però l’any 2014 el Defensor del paciente va rebre 14.400 denúncies. Malgrat tot, estem veient pocs canvis i els que veiem conviuen amb noves formes de medicalització.

    Els excessos de la medicina estan relacionats amb la ideologia neoliberal que ha promogut la mercantilització dels sistemes sanitaris i de la salut de les persones. A casa nostra no ens n’escapem. Moltes de les actuacions mèdiques o infermeres no tenen cap benefici per a la salut i fins i tot poden causar danys: des de programes de suposada prevenció (tractament del colesterol), de diagnòstic precoç (paradigmàtic el cas de la pròstata) o les revisions periòdiques, fins a la cirurgia innecessària. L’actual pràctica sanitària sobrediagnostica malalties i sobretracta la població al mateix temps que pacients amb malalties reals tractables pateixen endarreriments en la seva atenció.

    M’agradaria explicar l’experiència d’un amic. Es tracta d’un home de 55 anys, amb bona salut, treballador industrial, que en una revisió laboral (per què serveixen realment?) se li detecta una hèrnia epigàstrica. Ell sabia que tenia un petit bony, però mai l’havia preocupat o ocasionat molèsties. Arran de la revisió es va programar una visita per cirurgia i la corresponent intervenció quirúrgica. Tot semblava molt senzill: obrir la panxa i posar una malla. Els fets posteriors els explica el mateix protagonista: «Una setmana després de la intervenció va aparèixer un fort dolor i una distensió abdominal, motius pels quals vaig consultar un servei d’urgències. La causa era una hemorràgia que va requerir drenatge de les gleves i cures dues vegades a la setmana durant un mes, al servei de cirurgia. El resultat: dos mesos i mig de baixa laboral. La panxa ha estat inflada des de llavors. La zona afectada estava molt dura. Per córrer m’havia de posar una faixa i per baixar escales havia de prémer la panxa amb la mà. Al cap de dos anys em va començar a molestar una mica més del que era normal i vaig anar a un altre metge perquè ho mirés. Em van fer un TAC i van veure que l’hèrnia havia sortit una altra vegada. El mes de maig em van operar mitjançant laparoscòpia. Cap problema. Després, el cirurgià em va oferir netejar les restes de la malla antiga i refer la cicatriu. Al setembre em van operar de nou. A tres anys vista puc dir que va ser un error operar-me la primera vegada d’una hèrnia petita. Crec que hauria pogut viure perfectament amb el problema, però degut a la insistència del cirurgià em vaig ficar en un problema que encara no s’ha acabat». El «cas» ha tingut evidents costos personals, sanitaris i socials.

    El sistema sanitari, la indústria farmacèutica i tecnològica, els professionals, els mitjans i la pròpia ciutadania estem creant i reproduint el sobrediagnòstic i el sobretractament. Els uns per interessos econòmics o professionals, els altres per manca d’esperit crític, per inèrcia o per por. Els ciutadans han sucumbit a l’imaginari que tot té solució sense tenir en compte ni el cost ni les conseqüències negatives que tenen les actuacions sanitàries. El màrqueting ha aconseguit transformar els temors, els malestars i les inquietuds que ens produeix la vida i la mort en actuacions i més actuacions al marge que tinguin un benefici en benestar i salut. Així, aquesta ha esdevingut un producte sotmès a les lleis del mercat, sovint ocultes al darrere de programes de suposada bondat.

    Els sistemes sanitaris estan en crisi, d’alguna manera estan morint d’èxit. Segons Josep Martí estem assistint a una Nèmesi sanitària, som víctimes del monstre que entre tots hem creat i alimentat. Les sortides de la crisi s’estan plantejant des de la mateixa perspectiva que l’ha originat, sense fer una anàlisi de fons de les causes ni qüestionar les activitats o els seus resultats. Tenim cues a urgències? Doncs posarem més llits. Tenim llistes d’espera? Doncs invertirem recursos per poder fer més proves. No podem mantenir el sistema? Doncs que les persones que puguin vagin a la sanitat privada. I així anem fent rodar la sínia de la qual és difícil sortir un cop hi has entrat.

    A la llum de les dades que es tenen avui en dia sobre l’activitat sanitària, com ara que un terç del que es fa és inefectiu (no aporta cap benefici per a la salut) o dels seus efectes adversos, la pregunta pertinent seria: Què hem de deixar de fer per fer bé allò que hem de fer? Podem dubtar de manera raonable que aquesta pregunta se la formulin els governs, les indústries o els professionals amb conflictes d’interessos. En canvi, seria raonable que els moviments socials, els professionals o els mitjans crítics es fessin la pregunta i comencessin a buscar-hi respostes. El Departament de Salut va llençar fa uns anys una iniciativa molt interessant anomenada Projecte essencial amb la voluntat d’ajustar les pràctiques sanitàries a l’evidència i reduir les intervencions inadequades. Però les seves recomanacions no han estat capaces de neutralitzar la dinàmica de la majoria de professionals. La inèrcia social i del sistema (expectativa – demanda – resposta) és molt potent i només es podrà canviar si hi ha forces suficients que en qüestionin la seva essència. Aquestes forces han de sorgir dels grups professionals que aportin el seu coneixement, de la població i dels moviments socials que, recuperant la sobirania sobre la salut, reclamin una atenció sanitària en consonància amb les necessitats reals, amb els valors de les persones i que sigui menys invasiva.

  • Medicina pública (a favor)

    Aquest article és el quart d’una sèrie especial sobre medicina pública i privada. Consulta la resta d’articles aquí.

    La protecció de la salut és un dels elements constitutius essencials de l’Estat del Benestar, un dels èxits indiscutibles de l’Europa que surt de la Segona Guerra Mundial, guiada durant gairebé quatre dècades per la socialdemocràcia. Així, la sanitat pública esdevé no només en un servei més que presta l’Estat (sotmès als vaivens de les prioritats econòmiques del moment), sinó en un dret dels ciutadans que ha de garantir l’Estat, un Estat que té en compte la justícia social i que té en gran consideració la salut i l’accés a la medicina assistencial.

    Quan parlem de medicina pública, convé diferenciar entre assistència mèdica i sistema sanitari. La primera comprèn un conjunt de tècniques i coneixements orientats a preservar o recuperar la salut, entesa com a benestar físic, psicològic i social de les persones. Encara més: l’abast de la ciència mèdica excedeix aquest objectiu terapèutic principal i es dirigeix ​​també a la promoció de la salut, a la prevenció de malalties i a l’ajuda a les persones dependents. A diferència de l’assistència mèdica, el sistema sanitari és el marc social i econòmic en el si de la qual es produeix l’exercici de la medicina. I aquesta forma social depèn de decisions polítiques i la més important de totes és qui serà el «pagador», qui es fa càrrec de les despeses que comporta l’assistència als pacients.

    La medicina pública no és gratuïta com de vegades es diu, sinó que la sufraguem entre tots -tots som «el pagador»- perquè la solidaritat és un dels valors que més apreciem per tractar-se de la base moral de l’Estat de Benestar: ningú ha de quedar-se enrere, ningú ha de veure perillar la seva salut per falta de mitjans econòmics. A més de finançada solidàriament, la medicina pública implica que l’accessibilitat als tractaments mèdics ha de ser la mateixa per a tothom, independentment del seu estatus social, el domicili, el poder adquisitiu o les seves creences. És una gran fita de la nostra civilitat europea.

    A diferència dels entorns liberals en què la sanitat se l’ha de pagar cada un per si mateix o a través de companyies asseguradores amb ànim de lucre, la medicina pública no busca benefici econòmic i, sobre el paper, és la que millor té cura de la població, evitant els abusos comercials, el frau i el tractament excessiu. En els entorns liberals, on anar al metge costa molt, els pacients esperen massa abans de decidir-se a realitzar una consulta o renuncien als seguiments necessaris en moltes patologies cròniques, cosa va en detriment de la seva salut i del seu benestar. Dades recents provinents dels Estats Units parlen d’una mortalitat materna de quatre a sis vegades més alta que a Espanya que, a major abundància, s’acarnissa principalment sobre les mares negres i amb menys recursos. No ens sorprèn. Possiblement moltes dones no reben un control adequat del seu embaràs i arriben al part en condicions molt pitjors de les que arriben les embarassades que reben l’atenció que necessiten.

    El finançament públic és l’únic, raonable i possible, capaç de sufragar les despeses d’intervencions mèdiques d’alta complexitat com, per exemple, els cremats greus, els politraumatismes, la radioteràpia o els trasplantaments d’òrgans. Les despeses incorregudes en aquest tipus de tractaments resulten impossibles per gairebé el cent per cent dels ciutadans i hauríem d’estar orgullosos que el nostre sistema sanitari els ofereixi «gratuïtament» a qualsevol ciutadà que els necessiti. De fet, les asseguradores no dubten a aconsellar o imposar als seus associats que acudeixin a la medicina pública quan les coses es posen lletges de veritat.

    L’entorn públic facilita la superespecialització ja que permet concentrar (i fomentar més del que ho fa) els tractaments més complexos en menys mans i així millorar els resultats. ¿Es recorden del cas de JD del qual els vaig informar fa un mes en aquesta mateixa columna? Tornem a ell. JD és un home de 64 anys diagnosticat de càncer de còlon que va a un cirurgià general, privat, que no realitza més de deu o dotze intervencions sobre l’intestí gros a l’any. L’extirpació del tumor dura tres hores i mitja i el pacient presenta als tres dies una peritonitis que necessita una reoperació, estada a UCI durant dues setmanes, i surt de l’hospital al cap d’un mes de la intervenció amb una bossa de colostomia ( i milers d’euros carregats a la seva mútua!). Atès en una institució pública aquest pacient hagués tingut més possibilitats de ser operat per un equip amb deu vegades més volum de pacients i ser donat d’alta en quatre o cinc dies sense un any contra natura. És així. Els responsables polítics de la sanitat pública tenen la missió de planificar l’assistència de manera que als pacients se’ls garanteixi la millor opció terapèutica en cada cas.

    La sanitat pública ofereix condicions immillorables per a la investigació i per a la docència. Al cap ia la fi, els metges -ja exerceixin en centres públics o privats- s’han format en hospitals universitaris que a Espanya pertanyen a la xarxa pública en gairebé la seva totalitat. De fet, la medicina privada viu, en certa manera, subvencionada per la pública ja que inverteix ben poc en formació i es beneficia de la gran contribució que fa la xarxa pública a la formació de metges abans i després de la seva graduació universitària. Una cosa semblant passa amb la investigació biomèdica que, ben promoguda per la indústria bé pels propis acadèmics, es realitza fonamentalment en els centres públics. Aquests són els que han donat més oportunitats als facultatius que han desitjat seguir una carrera acadèmica i contribuir a ampliar i millorar el nostre coneixement. Al llarg de les tres últimes tres dècades, Espanya s’ha anat situant més i més amunt en recerca clínica, i en moltes especialitats publicacions nostres es compten entre les millors del món. Un entorn d’estudi i investigació suposa en general un millor entorn pel que a la qualitat de l’assistència es refereix.

    La recent globalització econòmica ha afectat de manera molt negativa a l’Estat de Benestar. El capital s’ha bolcat en l’especulació transnacional aprofitant les possibilitats de les tecnologies d’informació i comunicació, en detriment de l’economia productiva, considerant a les persones com un mer mitjà quan no un obstacle per als seus negocis. Però la defensa, continuïtat i millora de l’Estat del Benestar, està en mans dels ciutadans. Per això no n’hi ha prou de repetir el mantra que el finançament és insuficient sinó que s’han de prendre mesures que garanteixin la sostenibilitat del sistema sanitari públic millorant la coordinació sanitària, basada en l’eficàcia, l’eficiència i l’equitat, professionalitzant la gestió sanitària situant-la a una distància prudencial del poder polític i implicant la ciutadania en les decisions i prioritats sanitàries i en la millora dels seus hàbits de vida i en la preservació d’un entorn saludable.

    En resum, la medicina pública i la privada són aquí les dues per quedar-se, cadascuna amb els seus pros i contres. La medicina privada seguirà sent d’elecció per als ciutadans amb millor poder adquisitiu o per a aquells que vulguin tenir una alternativa als vaivens polítics del sistema públic. La medicina pública seguirà sent la base insubstituïble de l’assistència sanitària per a tots i seguirà carregant amb els tractaments més complexos i costosos. El més important és que tots dos sistemes convisquin sense complicitats corruptes ni portes giratòries. Que el nostre sistema sanitari sigui mixt no vol dir que hagi de ser barrejat. Una millor definició i delimitació de competències de cadascuna de les dues modalitats d’atenció mèdica resulten fonamentals per evitar que la politització acabi per desprestigiar completament la medicina pública o que la cobdícia i el tractament excessiu desacreditin l’exercici privat.

  • Medicina privada (en contra)

    Les pròximes quatre columnes Illich, estaran dedicades a comentar els pros i els contres de la medicina pública i de la medicina privada. Es tracta d’organitzar el debat al voltant de fets i dades més que d’esperonar una polèmica en termes ideològics. El que escriu, ha dedicat 40 anys del seu exercici professional a la medicina pública i els últims 20 els ha compartit amb la medicina privada; és a dir, considera que pot escriure amb coneixement de causa sobre les dues formes d’exercir la medicina al nostre entorn.

    A la columna d’avui ens referirem als punts febles de la medicina exercida de forma privada, és a dir, sufragada pel ciutadà-pacient ja sigui a través d’una mútua asseguradora o mitjançant pagament directe pels serveis obtinguts.

    Naturalment, el primer inconvenient que troba qualsevol ciutadà a la medicina privada és que té un cost que, per moderat que sigui, suposa sempre un esforç, especialment per als milions de treballadors els salaris no arriben ni als mil euros. La medicina privada treballa, doncs, sobre el pressupost de la desigualtat que, malauradament, no ha parat de créixer al llarg de l’última dècada.
    Quan acudim a un metge en règim privat, hem d’estar segurs que coneix bé la nostra malaltia i, en cas que sigui necessària una intervenció, que sigui destre i tingui prou pràctica. És difícil estar sempre segur d’això. El metge que treballa privadament no fa lletjos a res i pot embarcar-se en aventures pel fet que cobrarà per pacient visitat o operat. Les coses poden posar-se pitjor quan es tracta d’un cirurgià que encara que poc hàbil en una determinada intervenció la durà a terme per no perdre al pacient. Els professionals que exerceixen en el nostre entorn la medicina privada són poc proclius a remetre el pacient a un facultatiu amb millor capacitat de resoldre el problema que planteja el pacient. Això suposa sovint un risc que la majoria d’usuaris desconeix.

    És probable que pacients que serien tractats de forma A a la medicina pública ho siguin de forma B, a la privada. Què vull dir amb això? Que en la medicina privada solen oferir-se tractaments més costosos (per al pacient, per descomptat) amb l’ham que són més eficaços. És més, poden oferir-se fins i tot proves o tractaments sense cap base científica. Sens dubte, es realitzen més intervencions quirúrgiques de les necessàries en un règim privat bé perquè el cirurgià aprofita quan el client se li acosta bé perquè el centre on treballa cobra per acte mèdic. A Itàlia on els serveis quirúrgics cobren per acte mèdic o a Alemanya, on impera un règim de mutualitats, s’operen tres vegades més pacients de malalties de la tiroide que a Espanya. Al meu entendre, això es deu fonamentalment al règim de finançament privat o semiprivat que regeix en aquests països. Quan es cobra per acte mèdic, el reflex natural dels metges és sobrediagnosticar i sobretractar. Alguns lectors es quedaran bocabadats en assabentar-se de fins a quin punt el sistema de finançament té influència en decisions que aparentment només haurien de tenir un condicionament científic. M’he guanyat certa reputació en emissió de segones opinions i quedarien vostès astorats de les vegades que he recomanat als pacients que estaven ja apuntats a la llista d’algun cirurgià privat que es desapuntessin ja que no obtindrien cap benefici de la intervenció i, qui sap, si podrien fins i tot sortir-ne perjudicats.

    Sovint, cirurgians que operen en centres públics i privats, exerceixen de forma diferent. El cas més evident, és el del cirurgià que en un centre públic opera una subespecialitat concreta però que privadament «opera de tot». Si vostè, lector, s’opera amb un cirurgià d’aquestes característiques asseguri’s que és competent en àrees en què no exerceix habitualment. Un exemple: JD, un home de 72 anys, mai s’hauria operat de càncer de recte pel cirurgià que va escollir en la medicina privada si hagués estat intervingut en el servei on aquest mateix cirurgià treballa en la medicina pública. Les coses li van anar molt malament: peritonitis postoperatòria, reoperació urgent, tres setmanes a la UCI entre aquí i allà, per acabar amb un anus contra natura que ja veurem si alguna vegada li desmunten.

    Hi ha un cert grau de corrupció en la medicina privada que ha escapat al magnífic llibre de Baltasar Garzón sobre aquest assumpte (El Fango, Ed. Debate) que, per a molts -equivocadament- té només a veure amb la política o el dopatge en l’esport. La corrupció està bastant estesa en l’àmbit sanitari i es dóna sota tres formes ben conegudes: el suborn de la indústria (disfressat com a formació continuada, promoció de la innovació o eufemismes per l’estil), la facturació fraudulenta a mútues i pacients, i la dicotomia. Aquesta última és de les més sagnants en medicina privada i una de les que més credibilitat li resta: el metge internista envia el pacient a operar-se amb un cirurgià en concret perquè, a canvi, el cirurgià li farà arribar una comissió. Ho entenen, no?

    La medicina privada, com qualsevol altra empresa amb ànim de lucre, tendeix per la seva pròpia naturalesa a incrementar beneficis i reduir despeses. Es corre, doncs, el risc que això impacti sobre la seguretat i el tractament excessiu. A tall d’exemple: la mortalitat materna a USA és sis o set vegades més elevada que a Espanya. No és una broma. La sanitat com a negoci té així mateix impacte sobre els salaris del personal sanitari que treballa com a assalariat en els centres privats: metges de guàrdia mal pagats i de formació dubtosa, escàs suport administratiu, infermeria justeta, etc.

    La medicina privada està pels cants de sirenes: el millor mètode per aprimar; el millor instrumental per operar-se de la pròstata; el millor lífting facial; els millors preus per a cirurgies complexes; les cèl·lules mare perfectes per a aquesta articulació que no va del tot fina; l’anti-aging súper, etc., etc. Pensin vostès que Espanya (i Catalunya tampoc en aquest cas és una excepció) és un dels deu països del món amb més metges per 100.000 habitants i tots tenen dret a exercir la professió i a viure d’ella. Està tot dit. I malgrat això, les institucions i l’administració segueixen donant voltes a la creació de noves facultats de Medicina afavorint així la generació de malalts imaginaris i de falses necessitats sanitàries que, d’una manera o altra, acabaran remunerant (malament) als nous especialistes.