Etiqueta: metge de capçalera

  • Rafael Garcia, el metge de família que primer va ser zelador i després infermer

    «Em costava molt posar-m’hi, no li trobava interès als estudis ni li donava gaire importància en aquell moment». Així recorda Rafael Garcia Prado el seu pas per la secundària, primer a l’institut La Sedeta i després a l’institut Montserrat. Som a mitjans dels vuitanta. Al primer institut va fer 1r de BUP dues vegades i 2n una vegada; i al segon, en horari nocturn, va fer el 2n una segona vegada (mentre ja treballava en un bar als matins) i no el va acabar. Potser no era ben bé un fracàs escolar, perquè en aquells temps l’ensenyament obligatori s’acabava a 8è d’EGB, però segur que no era el que n’esperaven els seus pares, tots dos amb formació superior, ni el seu entorn: les dues germanes grans havien fet carrera universitària i els amics de la infància «s’anaven traient el BUP o l’FP mentre jo no tenia gens clar què fer amb la meva vida».

    Als 15 anys, Rafael Garcia Prado es posa a treballar, primer de cambrer en un bar del mercat de l’Abaceria, després en un colmados de Sant Gervasi, on té el seu primer contracte a jornada completa i guanya, recorda, 44.000 pessetes mensuals més propines. S’hi va estar dos anys, fins que amb 17 va deixar-ho per enrolar-se a l’Exèrcit com aspirant a soldat professional. Ara en té 46 i es troba en el seu quart i últim any de residència, als quals cal sumar els sis de carrera i l’any de preparació del MIR.

    «No deixis d’estudiar»

    Què va passar? Què va causar el clic? Quan se li pregunta això al Rafael Garcia li surten dues raons. Una és el seu pare. Li diagnostiquen un càncer mentre ell és a Vigo, destinat a l’escola de radiotelegrafia de l’Exèrcit, i com sap que l’esperen uns anys de moure’s poc de Galícia decideix renunciar del servei professional per tornar a Barcelona. Però poc després de fer-ho el destinen a Cartagena, ara ja com a soldat de lleva, i s’hi ha d’anar per força. «En l’última conversa per telèfon que vaig tenir amb el meu pare abans de morir em va dir «si us plau, no deixis d’estudiar»; això em va marcar bastant». És una frase que l’ha acompanyat sempre.

    La segona raó també té l’origen a Cartagena. Poc després d’aquella conversa amb el seu pare el Rafael coneix l’Ángeles, una noia quatre anys més jove que estava fent FP1 d’auxiliar de clínica i que tenia molt clar que volia ser infermera. «Encara que durant la mili jo havia tornat a estudiar una mica i a agafar-li el gust, va ser ella qui em va ficar la idea al cap d’estudiar infermeria», comenta. Per això, però, encara haurien de passar uns anys.

    L’any 1991 el Rafael Garcia torna de la mili i entra a treballar d’auxiliar sanitari (és a dir, de zelador o portalliteres) a l’Hospital Clínic; al 94 l’Ángeles s’instal·la a Barcelona i també entra al Clínic com a auxiliar d’infermeria. A la vegada tots dos reprenen la idea de fer infermeria, però abans hauran de fer una formació professional perquè cap dels dos té el COU. El fan a centres diferents. En el cas d’ell, tres anys d’FP2 de tècnic de laboratori a l’IES Les Vinyes de Santa Coloma de Gramenet. Ella en té prou amb dos anys d’anatomia patològica a l’IES Guineueta. «L’Ángeles em va esperar un any i el 2000 vam començar infermeria al campus de Bellvitge de la UB, jo aleshores feia torn de tarda al Clínic i anava amb ella a la facultat al matí», explica el facultatiu.

    «Suposo que no em veia fins a la jubilació fent de zelador, creia que podia fer alguna cosa més, i ho dic sense voler desmerèixer ningú, i també ho creia l’Ángeles, que sempre m’ha donat tot el suport. Estudiar amb algú al costat ajuda moltíssim». Amb la diplomatura a la butxaca, tots dos aconsegueixen feina d’infermer al Clínic, primer jornades reduïdes i més endavant les 40 hores setmanals.

    Rafael, en els temps de zelador al Clínic, celebrant amb un company la seva jubilació

    «Ens apuntem a Medicina?»

    Llavors, uns anys després, passa això: «Un dia estava fent hores extra al servei d’endoscòpia quan em crida una companya i comenta que està pensant a matricular-se a Medicina. Comencem a mirar els requisits i veiem que en aquell moment s’hi podia accedir amb una nota alta d’FP2, i jo la tenia, o sigui que li dic que si tu t’apuntes jo també, però en realitat jo mai m’havia plantejat fer Medicina». El 2008 comença a estudiar Medicina (cosa que al final no va fer la seva amiga) a l’única facultat que podia comptabilitzar amb la feina d’infermer: el campus de l’Hospital Clínic de la UB.

    «La major part dels meus companys de classe tenien vint anys menys, per algunes coses potser jo tenia més experiència, però per altres ells estaven molt més ben preparats. Els dos primers anys van ser molt durs, perquè s’havien d’estudiar assignatures com bioquímica o bioestadística i això em va costar molt, a segon vaig estar a punt de llençar la tovallola però vaig seguir per inèrcia», admet Garcia Prado. Treballa de matins al Clínic i per poder anar a classe demana el canvi al torn de nit, o sigui que passa a estudiar de dia, dormir unes hores a la tarda i treballar de nit.

    Mentre fa la carrera passen més coses: li donen la plaça definitiva d’infermer del torn de nit. A 4t neix el seu primer fill. A 5è el segon, una nena. I a sobre el Rafael comença a sentir molt mal a l’esquena, tal vegada conseqüència del desgast de tants anys de zelador. «Jo estudiava i l’Àngeles cuidava dels nens, sense ella hauria estat impossible», assegura. El 2014 acaba la carrera, s’opera de l’esquena i es prepara pel MIR, que aprova el 2015.

    Hipocraticum.com i nursicum.com

    Tretze anys arrossegant lliteres i carregant pacients. Onze com a infermer. I des de 2015 demana una excedència per començar a fer la residència i passar a guanyar menys diners dels que guanyava fins aleshores. El maig de 2019 l’acabarà. «Feina n’hi ha, si no segueixo on estic ara miraré de trobar una plaça pel Penedès», que és on viu amb l’Àngeles i els nens.
    «Tenir el suport d’algú proper pot fer-te canviar, i en el meu cas crec que marcar-me objectius i metes per tirar endavant és un al·licient que també em va ajudar a fer créixer com a persona, però sobretot tenir el suport d’algú proper pot fer-te canviar», reflexiona. Ara no només ultima la seva formació com a metge de família, sinó que també està desenvolupant una xarxa social per metges i una altra per infermeres. «Això em permet compaginar el món laboral i el coneixement», senyala.

    Per què algú que té tanta iniciativa i capacitat d’estudi va repetir 1r i 2n de BUP i va deixar penjada la secundària amb 15 anys? Garcia Prado no té cap explicació, com tampoc té una sola paraula de retret per als professors o centres que van passar per la seva adolescència. «Suposo que simplement estava desorientat i que no vaig trobar la motivació, però si em preguntes si estic penedit per no haver estudiat aquells anys, la resposta és que sí, de vegades penso on podria haver arribat si hagués tingut el cap més centrat, però als quinze anys jo estava content per haver deixat l’escola enrere, era feliç pensant que no hauria d’estudiar mai més a la vida». Ara només en té 46, li queden molts anys per seguir estudiant.

  • Per què diuen electrònica si la recepta és en paper?

    La sorpresa que va tenir un pacient jove que contactava per primera vegada amb el sistema sanitari em va fer reflexionar sobre la recepta electrònica. El noi no entenia per què havia de portar el paper imprès a la farmàcia si la recepta era electrònica. «Que no sap el farmacèutic quins medicaments m’ha prescrit?» «Clar que ho sap, però l’has de portar, ja que en cas contrari no et podrà lliurar la medicació». Li vaig respondre pensant que efectivament la mesura no té sentit. És com si una vegada inventada la targeta de crèdit seguíssim emprant la cartilla de la Caixa de tota la vida.

    Sense dubte la introducció de la recepta electrònica ha suposat una important millora assistencial. Existeix un major control de la medicació, s’eviten errors de dispensació i de prescripció, s’afavoreix l’adherència terapèutica i s’elimina l’antiga tasca burocràtica d’estendre una recepta manuscrita per a cada caixa de medicament. Justament aquest estiu també hem experimentat una altra millora en permetre que la recepta electrònica sigui vàlida a totes les farmàcies de l’estat. Malgrat tot penso que ha de ser quelcom més que una prescripció mecanografiada.

    Inicialment el projecte, que no ha variat substancialment, es va finançar eliminant part del costosíssim procés de facturació de les receptes manuals que incloïa, entre altres coses, l’escanejat i emmagatzemament de totes les prescripcions manuscrites. Segurament per aquest motiu es va concebre més des d’una perspectiva comptable que de millora a l’atenció clínica als pacients.

    En aquell moment no es va caure en l’inconvenient que suposa la necessitat d’imprimir una nova recepta cada vegada que s’introdueix una modificació en el tractament, especialment quan cada vegada fem més visites telefòniques i domiciliàries a pacients crònics polimedicats. És veritat que a través del programa «La Meva Salut» el pacient pot imprimir-la a casa seva, però aquesta possibilitat requereix d’un equipament i d’unes habilitats informàtiques que no gaudeixen la majoria dels pacients ancians que tractem.

    Penso que no seria gaire complicat que, com fan altres autonomies, la simple presentació de la targeta del Catsalut a la farmàcia permetés l’accés a la recepta i la dispensació del medicament. Aquesta possibilitat, juntament amb la d’imprimir la recepta a la mateixa oficina de farmàcia reduiria moltes visites innecessàries al CAP. També afavoriria que els farmacèutics s’impliquessin més en la millora de l’adherència terapèutica.

    Actualment els farmacèutics d’oficina encara tenen molt a fer al voltant del medicament. El seu paper és essencial per assegurar que la gent gran faci un bon ús de la medicació. Accions com preparar pastillers que eliminin les confusions que generen les diferents presentacions dels medicaments genèrics o servir a domicili la medicació dels ancians que viuen sols poden tenir un gran impacte sobre la salut. Efectivament moltes farmàcies ho fan a iniciativa pròpia, però no perquè sigui una prestació que ofereix el Catsalut. Aquest hauria d’implantar aquest tipus d’activitats abans d’embarcar els farmacèutics en altres activitats allunyades del medicament com és per exemple la recollida dels tests de femtes del programa de prevenció del càncer de còlon. Especialment quan el Pla de Salut de Catalunya assenyala com a prioritària l’atenció als pacients crònics complexos i quan els alts directius del sistema sanitari proclamen que fem una atenció centrada en la persona.

    Ara que existeix un gran malestar a l’atenció primària per la sobrecàrrega assistencial seria interessant que el Catsalut introduís canvis en la recepta electrònica i en el rol dels farmacèutics amb l’objectiu d’afavorir l’eficiència, la millora assistencial i reduir molèsties innecessàries als pacients i als metges. Serien unes mesures molt poc costoses però d’un gran impacte sobre el sistema.

  • Qui em vindrà a visitar?

    Fa uns dies, una veïna, en sortir d’un ingrés hospitalari, em va preguntar: «I ara, a casa, qui em vindrà a visitar?» No era una pregunta fútil ni de resposta fàcil, però vaig fer un esforç sintetitzador per explicar un sistema realment complicat. I ara intento escriure-ho.

    Si l’atenció sanitària es necessita en horaris nocturns o festius s’ha de sol·licitar al 061 i es desplaça a domicili un dels equips de guàrdia. En aquestes hores se sol demanar atenció per a problemes que no poden esperar a ser atesos en les franges d’apertura dels Centres d’Atenció Primària (CAP), o casos d’emergència que requereixen el trasllat a un centre hospitalari. El 061 avisa els professionals que es desplaçaran al domicili i que seran de l’entitat que tingui contractada l’atenció urgent a la zona. Els dies laborables la cosa no és tan fàcil, perquè a Catalunya conviuen diferents modalitats segons regió sanitària, equip, o fins i tot professional.

    El model predominant fins fa poc temps consistia en què cada metgessa i infermera es desplaçava al domicili dels seus pacients assignats. Així es continua fent, sobretot en entorns rurals i semi urbans, de manera coherent amb els principis de continuïtat, longitudinalitat i confiança de l’atenció primària. Aquest model, que en podem dir model integrat, és el més natural perquè manté sense solució de continuïtat les premisses sobre les quals se sustenta un acte assistencial: el coneixement de les persones, dels problemes, de l’entorn i dels recursos i la relació assistencial amb els professionals. Per als pacients que siguin atesos per professionals i equips que treballen amb aquest model, la resposta a la pregunta serà: «l’anirà a veure la seva metgessa i/o la seva infermera», que ho faran al migdia, al final de la tarda, o quan puguin, sempre que no sigui res urgent.

    El segon model més freqüent, sobretot en àmbits urbans, és que professionals de l’equip d’atenció primària que no tenen per què ser els de referència, facin les visites a domicili, tasca a la qual dediquen un dia a la setmana. Aquest model, que en podem dir dispensaritzat, pretén optimitzar el temps de manera que només un o dos professionals estan «al carrer» i la resta poden passar consulta, sense pensar en haver de sortir del CAP. Els equips que s’organitzen d’aquesta manera acostumen a dedicar també un o dos professionals a les visites «urgents», que en la seva majoria són visites que no caben en les agendes saturades de les consultes. Així doncs, els professionals dediquen tres o quatre dies a la consulta normal, perquè un dia està destinat a domicilis i l’altra a «urgències». La resposta a la pregunta «qui em vindrà a visitar?», en aquest cas serà: «el metge o la infermera que li toqui».

    La màxima expressió de la dispensarització seria el model sectoritzat en el qual a l’atenció primària hi ha un subequip de professionals que no tenen pacients assignats i es dediquen exclusivament a fer visites domiciliàries. Aquest model es va posar en marxa fa aproximadament quatre anys en algun equip de Barcelona i s’ha anat estenent a més equips, i últimament també a la Regió Sanitària Metropolitana Nord impulsat de manera entusiasta per les direccions. Si vol saber qui la visitarà, doncs, serà la «metgessa i la infermera d’atenció domiciliària».

    Però si vostè és una persona amb diverses patologies cròniques de certa complexitat (un PCC, pacient crònic complex), la nova modalitat és que la visiti un Equip de Suport a la Cronicitat (ESIC), l’estrella del Pla estratègic per a l’atenció primària de l’actual Conselleria de Salut, que ja ha començat a funcionar a l’àrea nord de la ciutat de Barcelona. Amb aquests equips es pretén millorar la qualitat de vida dels pacients i reduir les hospitalitzacions. Poden intervenir a petició de l’hospital o de l’equip d’atenció primària. Aquest seria un model que segmenta l’atenció a les persones segons les seves malalties. En aquest cas, la visitaran «uns especialistes» que no l’han vist mai fins ara.

    Encara hi ha una altra figura: la de la infermera gestora de casos, que es va implantar fa uns anys coincidint amb la reducció de personal dels equips. Aquestes infermeres actuen a petició del metge o infermera de capçalera i també d’un servei hospitalari. La seva funció seria la de donar suport als professionals dels equips en casos de sobrecàrrega i fer d’enllaç entre l’atenció primària i l’hospital. En funció de les seves malalties i del criteri del metge de capçalera, podrà ser atesa al seu domicili per una «gestora de casos».

    I si vostè està en situació de final de vida i necessita atenció pal·liativa la poden visitar els professionals del PADES (Programa d’Atenció Domiciliària i Equips de Suport) de manera conjunta o no, amb els seus professionals d’atenció primària de referència.

    O sigui, que en uns mesos, i en el pitjor dels casos, vostè pot ser atesa per: equip de capçalera, equip de domicilis, gestora de casos, especialistes en crònics i especialistes en cures pal·liatives. Tot això en un estat complicat des del punt de vista mèdic, emocional, familiar i social i de gran fragilitat. Per descomptat, tots i totes les professionals intentaran fer el millor per a vostè, tots tindran una bona formació i dedicació. Però la confiança i el relat de la seva història quedaran trencats, el compromís i la complicitat no seran els mateixos i les decisions sobre les cures, els tractaments i els ingressos tampoc.

    Després d’aquesta llarga explicació la meva veïna em va dir: «I no pot venir la meva metgessa, la que em visita sempre?». Pregunta innocent, sens dubte, i plena de sentit comú.

    La visita domiciliària ha format part de les tasques dels professionals de l’atenció primària i és una característica que la defineix: atendre la persona allà on necessiti i tingui el que tingui. Però des de fa uns anys aquest model no agrada als governants, -ni a alguns professionals, tot s’ha de dir- i estan aplicant aquests altres sistemes a la recerda d’una suposada millor atenció i de la reducció de les hospitalitzacions. Al desenvolupament d’aquests nous models, inspirats en programes nord-americans, s’hi dedicaran molts recursos. I no hi ha cap evidència que en l’entorn de sistemes sanitaris europeus amb un sistema nacional de salut i amb atenció primària de referència aportin millores assistencials ni redueixin la utilització de serveis. Així ho afirma un informe de The European Observatory on Health Systems and Policies, com també el document del Ministeri de Sanitat de l’Estat Espanyol, Estrategia para el abordaje de la cronicidad en el Sistema Nacional de salud.

    De manera que pel fet d’aplicar models de resultats no comprovats a casa nostra, vostè deixarà de tenir, d’un dia per l’altre, els seus referents. Els seus problemes de salut queden a la història clínica, però la informació «tova», allò que només havia explicat a les persones amb qui havia fet confiança, la seva història de vida, es perdrà. I haurà de començar una nova relació personal que potser mai no tindrà el mateix valor que la que havia construït durant anys amb les seves capçaleres, que passaran a ser metges i infermers de despatx. Qui farà de fil conductor de l’atenció, qui serà l’interlocutor principal a l’hora de donar informació, valorar possibilitats i prendre decisions?

    Sóc conscient que hi ha coses a millorar del model tradicional. Però amb l’excusa que en alguns llocs no es fa bona atenció domiciliària (qui la defineix?) no es pot desfer tot allò que hem fet en els últims 30 anys (i és molt!) per començar de nou amb models de resultats incerts. El millor model d’atenció domiciliària és el mateix model que ha demostrat ser efectiu, sostenible i equitatiu, el que està basat en el paper de professionals referents que garanteixen la continuïtat, la longitudinalitat, la integralitat i la capacitat de coordinació entre tots els actors assistencials. I aquest model es diu Atenció Primària de Salut, al qual s’han d’esmerçar els recursos necessaris per garantir que funcioni bé. Començant per recuperar els 3.000 professionals «retallats» des de l’any 2011.

  • Salut preveu incorporar 5.000 nous professionals d’atenció primària en set anys

    Les retallades pressupostàries s’han traduït en els darrers anys en la pèrdua de milers de llocs de treball a la sanitat pública. Un dels àmbits assistencials perjudicats ha estat l’atenció primària tot i que en els pròxims anys el rumb podria canviar. Segons l’Estratègia nacional d’atenció primària i salut comunitària (ENAPISC), presentada aquest dilluns, Salut preveu crear 5.000 llocs de treball -1.500 metges, 2.500 infermeres, 130 treballadors socials i 800 auxiliars administratius- que permetrien recuperar els llocs existents abans de la crisi però també crear-ne de nous.

    Ara bé, el canvi de rumb trigarà per a un sector que ha patit molt les conseqüències de les tisorades de l’etapa Boi Ruiz ja que Salut no s’atreveix a fixar una data concreta i ho condiciona als futurs pressupostos i la situació macroeconòmica. Segons ha explicat el conseller de Salut, Toni Comín, durant la presentació de l’estratègia als periodistes crear 5.000 llocs de treball en cinc anys “és optimista”. Amb tot, ha matisat, una dada més “realista” serien set tot i que podria allargar-se deu anys en un escenari més pessimista.

    Des de la conselleria calculen que els Centres d’Atenció Primària (CAP) arreu del territori – gestionats en el 80% dels casos per l’Institut Català de la Salut- van perdre prop de 3.000 llocs de treball entre metges i infermeres. A més no ha estat fins aquest 2017 que s’han recuperat part de les reposicions en cas de baixa o jubilació, que fins ara no es cobrien i suposaven una sobrecàrrega per la resta de l’equip. Entre les diferents figures que integren un equip d’atenció primària el departament calcula que hi haurà set professionals més per cada 10.000 habitants, fet que permetrà passar dels 7 minuts per visita amb el metge de capçalera a deu.

    400 milions més per a primària

    Per al conseller de Salut, Toni Comín, l’atenció primària ha de ser “la columna vertebral” del sistema sanitari. En línia amb aquesta visió el departament vol augmentar el pes de l’atenció primària en el pressupost de Salut. Concretament calcula que en cinc anys passi dels 1.377 milions d’euros anuals actuals -que representen el 16% respecte el total del pressupost de Salut- a gairebé 1.800 milions d’euros. Aquests 400 milions d’euros addicionals en els pròxims anys suposarien que l’Atenció Primària s’emportaria, per tant, el 20% del pressupost.

    Una pancartaamb un missatge de protesta per les retallades en una imatge d’arxiu / ENRIC CATALÀ

    Més enllà de les xifres però l’Estratègia nacional d’atenció primària i salut comunitària (ENAPISC) del departament de Salut també planteja una sèrie d’accions destinades a reformular l’actual model de primària. La reforma, recull el document, es fonamenta en el concepcte integral de salut que inclou els determinants socials.

    Més professionals per habitant

    D’acord amb aquesta premissa una de les mesures destacables és el reforç d’altres serveis de la cartera que actualment no arriben a tots els equips d’atenció primària així com la inclusió de la salut comunitària com a part del concepte de primària. Recursos com ara els equips territorials de salut pública, els d’atenció a la salut sexual, a la salut mental, rehabilitació o dispositius d’atenció a la cronicitat formaran part de la Xarxa d’Atenció Primària (XAP) de manera que cada equip d’atenció primària tingui relació directa amb els diferents centres que ofereixen aquests recursos. Per a fer-ho el departament contractarà 300 professionals (psicòlegs clínics, nutricionistes, etc.) en els pròxims cinc anys.

    A més, a partir del 2018 els CAP d’alguns territoris començaran a implementar una altra de les accions que recull el document: la persona no només tindrà un metge i una infermera de referència sinó que també tindrà un treballador social i un administratiu sanitari de referència assignat.

    “Aplanament” de càrrecs intermedis

    Una altra de les accions destacables i que suposarà un canvi important per a l’Institut Català de la Salut serà “l’aplanament” d’estructures jeràrquiques “que no tenen sentit” en les quals intervenen diversos càrrecs intermedis. Un exemple és l’eliminació dels directors de servei d’atenció primària (SAP) o les Unitats de Gestió d’Atenció Primària (UGAP).

    La voluntat del departament és que cada Xarxa d’Atenció Primària -que agruparà diversos CAP i serveis del territori- tingui un únic director que es relacionarà directament amb el Servei Català de la Salut.