Just Deploy It!

Etiqueta: metge de família

  • Rafael Garcia, el metge de família que primer va ser zelador i després infermer

    «Em costava molt posar-m’hi, no li trobava interès als estudis ni li donava gaire importància en aquell moment». Així recorda Rafael Garcia Prado el seu pas per la secundària, primer a l’institut La Sedeta i després a l’institut Montserrat. Som a mitjans dels vuitanta. Al primer institut va fer 1r de BUP dues vegades i 2n una vegada; i al segon, en horari nocturn, va fer el 2n una segona vegada (mentre ja treballava en un bar als matins) i no el va acabar. Potser no era ben bé un fracàs escolar, perquè en aquells temps l’ensenyament obligatori s’acabava a 8è d’EGB, però segur que no era el que n’esperaven els seus pares, tots dos amb formació superior, ni el seu entorn: les dues germanes grans havien fet carrera universitària i els amics de la infància «s’anaven traient el BUP o l’FP mentre jo no tenia gens clar què fer amb la meva vida».

    Als 15 anys, Rafael Garcia Prado es posa a treballar, primer de cambrer en un bar del mercat de l’Abaceria, després en un colmados de Sant Gervasi, on té el seu primer contracte a jornada completa i guanya, recorda, 44.000 pessetes mensuals més propines. S’hi va estar dos anys, fins que amb 17 va deixar-ho per enrolar-se a l’Exèrcit com aspirant a soldat professional. Ara en té 46 i es troba en el seu quart i últim any de residència, als quals cal sumar els sis de carrera i l’any de preparació del MIR.

    «No deixis d’estudiar»

    Què va passar? Què va causar el clic? Quan se li pregunta això al Rafael Garcia li surten dues raons. Una és el seu pare. Li diagnostiquen un càncer mentre ell és a Vigo, destinat a l’escola de radiotelegrafia de l’Exèrcit, i com sap que l’esperen uns anys de moure’s poc de Galícia decideix renunciar del servei professional per tornar a Barcelona. Però poc després de fer-ho el destinen a Cartagena, ara ja com a soldat de lleva, i s’hi ha d’anar per força. «En l’última conversa per telèfon que vaig tenir amb el meu pare abans de morir em va dir «si us plau, no deixis d’estudiar»; això em va marcar bastant». És una frase que l’ha acompanyat sempre.

    La segona raó també té l’origen a Cartagena. Poc després d’aquella conversa amb el seu pare el Rafael coneix l’Ángeles, una noia quatre anys més jove que estava fent FP1 d’auxiliar de clínica i que tenia molt clar que volia ser infermera. «Encara que durant la mili jo havia tornat a estudiar una mica i a agafar-li el gust, va ser ella qui em va ficar la idea al cap d’estudiar infermeria», comenta. Per això, però, encara haurien de passar uns anys.

    L’any 1991 el Rafael Garcia torna de la mili i entra a treballar d’auxiliar sanitari (és a dir, de zelador o portalliteres) a l’Hospital Clínic; al 94 l’Ángeles s’instal·la a Barcelona i també entra al Clínic com a auxiliar d’infermeria. A la vegada tots dos reprenen la idea de fer infermeria, però abans hauran de fer una formació professional perquè cap dels dos té el COU. El fan a centres diferents. En el cas d’ell, tres anys d’FP2 de tècnic de laboratori a l’IES Les Vinyes de Santa Coloma de Gramenet. Ella en té prou amb dos anys d’anatomia patològica a l’IES Guineueta. «L’Ángeles em va esperar un any i el 2000 vam començar infermeria al campus de Bellvitge de la UB, jo aleshores feia torn de tarda al Clínic i anava amb ella a la facultat al matí», explica el facultatiu.

    «Suposo que no em veia fins a la jubilació fent de zelador, creia que podia fer alguna cosa més, i ho dic sense voler desmerèixer ningú, i també ho creia l’Ángeles, que sempre m’ha donat tot el suport. Estudiar amb algú al costat ajuda moltíssim». Amb la diplomatura a la butxaca, tots dos aconsegueixen feina d’infermer al Clínic, primer jornades reduïdes i més endavant les 40 hores setmanals.

    Rafael, en els temps de zelador al Clínic, celebrant amb un company la seva jubilació

    «Ens apuntem a Medicina?»

    Llavors, uns anys després, passa això: «Un dia estava fent hores extra al servei d’endoscòpia quan em crida una companya i comenta que està pensant a matricular-se a Medicina. Comencem a mirar els requisits i veiem que en aquell moment s’hi podia accedir amb una nota alta d’FP2, i jo la tenia, o sigui que li dic que si tu t’apuntes jo també, però en realitat jo mai m’havia plantejat fer Medicina». El 2008 comença a estudiar Medicina (cosa que al final no va fer la seva amiga) a l’única facultat que podia comptabilitzar amb la feina d’infermer: el campus de l’Hospital Clínic de la UB.

    «La major part dels meus companys de classe tenien vint anys menys, per algunes coses potser jo tenia més experiència, però per altres ells estaven molt més ben preparats. Els dos primers anys van ser molt durs, perquè s’havien d’estudiar assignatures com bioquímica o bioestadística i això em va costar molt, a segon vaig estar a punt de llençar la tovallola però vaig seguir per inèrcia», admet Garcia Prado. Treballa de matins al Clínic i per poder anar a classe demana el canvi al torn de nit, o sigui que passa a estudiar de dia, dormir unes hores a la tarda i treballar de nit.

    Mentre fa la carrera passen més coses: li donen la plaça definitiva d’infermer del torn de nit. A 4t neix el seu primer fill. A 5è el segon, una nena. I a sobre el Rafael comença a sentir molt mal a l’esquena, tal vegada conseqüència del desgast de tants anys de zelador. «Jo estudiava i l’Àngeles cuidava dels nens, sense ella hauria estat impossible», assegura. El 2014 acaba la carrera, s’opera de l’esquena i es prepara pel MIR, que aprova el 2015.

    Hipocraticum.com i nursicum.com

    Tretze anys arrossegant lliteres i carregant pacients. Onze com a infermer. I des de 2015 demana una excedència per començar a fer la residència i passar a guanyar menys diners dels que guanyava fins aleshores. El maig de 2019 l’acabarà. «Feina n’hi ha, si no segueixo on estic ara miraré de trobar una plaça pel Penedès», que és on viu amb l’Àngeles i els nens.
    «Tenir el suport d’algú proper pot fer-te canviar, i en el meu cas crec que marcar-me objectius i metes per tirar endavant és un al·licient que també em va ajudar a fer créixer com a persona, però sobretot tenir el suport d’algú proper pot fer-te canviar», reflexiona. Ara no només ultima la seva formació com a metge de família, sinó que també està desenvolupant una xarxa social per metges i una altra per infermeres. «Això em permet compaginar el món laboral i el coneixement», senyala.

    Per què algú que té tanta iniciativa i capacitat d’estudi va repetir 1r i 2n de BUP i va deixar penjada la secundària amb 15 anys? Garcia Prado no té cap explicació, com tampoc té una sola paraula de retret per als professors o centres que van passar per la seva adolescència. «Suposo que simplement estava desorientat i que no vaig trobar la motivació, però si em preguntes si estic penedit per no haver estudiat aquells anys, la resposta és que sí, de vegades penso on podria haver arribat si hagués tingut el cap més centrat, però als quinze anys jo estava content per haver deixat l’escola enrere, era feliç pensant que no hauria d’estudiar mai més a la vida». Ara només en té 46, li queden molts anys per seguir estudiant.

  • Oposicions 2015 de medicina de família a l’ICS: crònica d’un desori

    El passat 28 de juliol es va publicar l’adjudicació  de les 42 places vacants de la categoria professional de facultatiu/iva especialista de medicina familiar i comunitària, pel sistema de concurs oposició 2015 a l’Institut Català de la Salut (ICS).

    La realització d’aquesta convocatòria va provocar diverses queixes de les quals ens vàrem fer ressò en aquest post del FoCAP: problemes d’organització i logística (els exàmens es van realitzar en aules petites davant el nombre elevat d’aspirants amb retards acumulats), múltiples errors en la redacció de les preguntes, oferta de places irrisòries després de 5 anys sense convocatòria d’oposicions…

    D’altra banda, aquestes oposicions s’han caracteritzat per la introducció d’una nova fórmula, constituïda per 4 proves i  la d’aptitud en català. Les proves realitzades han estat:

    1. Test de 100 preguntes sobre el temari especificat a la convocatòria.
    2. Supòsit pràctic amb 28 preguntes sobre casos clínics.
    3. Supòsit pràctic situacional de competències, format per 4 casos amb 4 preguntes cadascun, en els quals calia respondre l’opció que més reflectia el comportament que espera l’ICS de cada aspirant per tal d’assolir la feina de forma excel·lent. Les principals competències preguntades van ser: treball en equip, flexibilitat, orientació al servei i comunicació. Les preguntes no restaven i es valoraven entre 1-4 punts. En revisar la correcció, l’aspirant podia veure la valoració de cada pregunta però en cap cas es va especificar el criteri de cada puntuació.
    4. Test competencial (test psicotècnic) amb un test de 126 preguntes amb 7 respostes possibles on era necessari triar l’opció que millor reflectia el comportament habitual dels aspirants (sense oblidar  el que l’ ICS esperava d’ells). De nou, als aspirants els van posar una nota, però en cap cas hi va es van especificar els criteris de la puntuació de cada de les opcions de resposta.

    La primera prova es valorava en 100 punts i va ser necessari treure un 6,22 per accedir a la realització de les 3 proves restants. El supòsit pràctic de casos clínics sumava 85 punts i el supòsit pràctic de competències i el test competencial sumaven 7.5 punts cadascun.

    En el cas de la tercera i quarta prova, els aspirants no sabien com es realitzarien, ja que en la convocatòria no s’especificava clarament com s’efectuaria l’avaluació de les competències i fins al mateix moment de l’examen es desconeixia tant el format del test competencial, com les indicacions per realitzar-lo (van ser els membres del tribunal de l’oposició els que van haver de donar les instruccions). Així, malgrat que els resultats obtinguts en aquestes dues proves no tenien un alt impacte a la nota final de l’oposició, (15 punts respecte a un màxim de 200) la puntuació obtinguda en  la correcció d’aquestes dues proves ha estat mancada de criteris de transparència.

    La concepció de la tercera i quarta prova mostren com l’ICS posa en pràctica noves formes d’avaluació que responen més als criteris d’una empresa privada que tria les persones amb les següents característiques:

    • Persones més acríticament obedients i amb capacitat de sacrifici per l’empresa (competència anomenada flexibilitat)
    • Persones disposades a fer efectius els objectius de l’empresa sense qüestionar-los ni quan no comporten millores en la qualitat assistencial (competència anomenada orientació al servei)
    • Persones que accepten realitzar múltiples tasques no assistencials que no obeeixen a la millora de l’atenció ni al benefici de l’equip (competència anomenada treball en equip) sense temps laboral real per poder-les realitzar.

    Paral·lelament, l’adjudicació de places no ha estat exempta de controvèrsies. Per una banda, onze aspirants que havien passat les 4 proves (i per tant segurament molt d’ells/elles haurien obtingut una plaça) han estat exclosos en el moment de la valoració dels mèrits perquè  el darrer dia de la inscripció en la convocatòria no disposaven de la titulació de Medicina Familiar i Comunitària (MFiC) en paper. En la convocatòria de les oposicions s’especifica que cal disposar del Títol que acrediti l’especialitat però no que hagi de ser en format paper. Els aspirants sí que disposaven del document substitutiu del títol de MFiC que realitzen les Unitats Docents de MFiC per tal d’acreditar la titulació, amb el qual es permet treballar a l’ICS mentre es realitza la tramitació del títol oficial al Ministeri. A més a més, aquests aspirants exclosos a últim moment no els constarà la puntuació per oposició aprovada a la nova convocatòria i s’hauran de presentar de nou a les proves d’aptitud de català (malgrat haver-les superat anteriorment).

    D’altra banda, inicialment es va dir que donada les poques places ofertes (1 plaça per cada 60 aspirant aproximadament) els opositors que aconseguissin una plaça es podrien quedar, si així ho desitjaven, al seu lloc de treball per tal de garantir la longitudinalitat i continuïtat assistencial (principis fonamentals de l’Atenció Primària). Semblava una decisió justa que premiava l’excel·lència dels únics 42 millors candidats entre 1.200 que tindrien accés a una plaça.

    L’ICS va oferir un nombre de places determinat a cada gerència territorial segons el nombre de treballadors/es que aquell moment estaven treballant en cada gerència: 13 a Barcelona Ciutat, 4 places a Catalunya Central,  6 places a Metropolitana Nord,  10 places a Metropolitana Sud, 5 places a Girona, 4 a Tarragona i 2 a Terres de l’Ebre. No es va tenir en compte  que els candidats poguessin voler un trasllat de gerència per qualsevol raó, per qüestions personals o que alguns dels aspirants en aquell moment no estaven treballant a l’ICS. Aquest fet va produir que el nombre de places ofertes per l’ICS en determinades gerències fos inferior a les sol·licituds realitzades pels 42 candidats. D’aquesta manera almenys dos aspirants han estat obligats a canviar de gerència territorial i  a abandonar els seus pacients i el CAP,  on realitzaven tasques de recerca, de referents en diferents aspectes assistencials i de docència. Aquests professionals, malgrat sol·licitar una comissió de serveis, han vist denegada la seva petició al·legant que faltaven professionals a les gerències territorials on se’ls destinava. A més a més, donat que no hi ha prevista cap convocatòria de trasllat a curt ni mitjà termini, el seu trasllat “involuntari” pot allargar-se de forma indeterminada.

    Així doncs, malgrat el mèrit i l’esforç que suposa obtenir una plaça en unes oposicions caracteritzades per  una oferta irrisòria de places, en un context de precarietat laboral i de retallades cronificades, hi ha 11 candidats que han estat exclosos aplicant criteris poc clars i transparents després d’haver superat totes les proves i haver pagat totes les taxes de la convocatòria. A més a més, no tots els candidats que han obtingut plaça han pogut seguir exercint les seves tasques assistencials al centre d’origen i han estat desplaçats, en contra de la seva voluntat, a altres gerències territorials amb afectacions secundàries dels seus pacients i dels seus equips, a més de la repercussió sobre els seus projectes personals.  Aquest fet impedeix de nou proporcionar una Atenció Primària de qualitat, caracteritzada pel seguiment longitudinal dels pacients i la creació de vincles  assistencials sòlids.

    Davant de situacions com la que hem descrit, que no són una excepció, quan l’empresa es pregunta per la manca de professionals per treballar en l’atenció primària, potser hauria de reflexionar sobre el tracte que dóna als professionals, inclosos els més excel·lents, que, en canvi, continuen intentant oferir una assistència de qualitat malgrat la precarietat i els pals a les rodes que els posa l’Administració. El mal és irreparable.

    Aquest article s’ha publicat originalment a la web del FoCAP.

  • Moments de crisi, moments d’oportunitats

    La medicina de família viu moments de crisi, manifesta per diversos indicadors, alguns dels quals vull enumerar i reflexionar. I vull començar per on es crea el coneixement: les facultats. Allà, la presència de la Medicina de Família, des d’una perspectiva transversal, continua sent testimonial, i només representa, en el millor dels casos, el 5% de la càrrega docent universitària.

    D’altra banda, s’ha descapitalitzat la nostra especialitat, amb la pèrdua de places MIR. L’any 1996 el 42% del total de places MIR a l’estat espanyol era per a Metges de Medicina Familiar i Comunitària. Vint-i-dos anys després, aquest febrer del 2018, aquest percentatge és del 27%.

    També ens cal consolidar llocs de treball i acabar amb la precarietat. Molts metges de família joves conviuen dia a dia amb contractes laborals precaris (de dies o de setmanes) que contribueixen a un desencant professional creixent, però també a la generació de burn out. En el 2007 el pressupost destinat als Equips d’Atenció Primària era del 17,5% del total de pressupost del Departament; en el 2017 era del 14%. Una tendència que cal invertir: necessitem bones notícies.

    A més, ens trobem que Espanya és el país europeu amb una de les taxes més baixes de metges de família per habitant: 9,7 metges de família/10.000 habitants a la Unió Europea; 7,6/10.000 a Espanya; 7,2/10.000 a Catalunya. Com podem afrontar la manca de professionals, especialment metges de família, que tenim a tocar? Els canvis en l’organització dels mateixos equips, adoptant una funció autònoma real, poden ser una part de la solució. Una altra part ha de venir necessàriament en una inversió de major nombre de metges de família dins del Sistema de Salut.

    En aquests moments però, a Catalunya assistim a un possible canvi de model de l’Atenció Primària amb l’ENAPISC (Estratègia Nacional d’Atenció Primària i Salut Comunitària). Una estratègia de la que estem expectants i que planteja reptes i oportunitats. L’oportunitat principal: que els Equips d’Atenció Primària recuperin la centralitat del Sistema Nacional de Salut.

    Davant d’aquesta sobredosi de realisme, tenim futur els metges de família? Té futur l’Atenció Primària? I tant que en té. Un exemple ho il·lustra: la robòtica. A qui substituirà abans un robot, a un cirurgià dins del quiròfan, o a un metge de família? Segurament a un cirurgià. I de fet ja està succeint. Encara falta molt temps perquè un robot pugui processar respostes davant la incertesa, o adoptar actituds empàtiques, ser assertiu, o simplement consolar, mirar als ulls, o emocionar-se amb el pacient. Per altra banda, tenim experiències innovadores en alguns equips sobre la reorganització de l’atenció domiciliària dins dels propis Equips d’AP; o centres on l’autonomia de gestió ha repercutit de manera molt positiva en l’eficiència, ha contribuït a la sostenibilitat, i ha incrementat la qualitat de vida professional. L’administració disposa de dades per avaluar quins són els centres amb les millors pràctiques i els millors resultats, i fer els canvis que siguin necessaris, fins i tot a nivell legislatiu.

    La societat experimenta canvis sociodemogràfics molt profunds, com l’increment de l’esperança de vida, l’envelliment de la població o la generalització digital. Davant aquesta situació cal un consens polític i social que permeti un gran pacte que mantingui la qualitat i l’equitat en la prestació de serveis. La generalització de les tecnologies de la comunicació ha conduït a tenir pacients disposats a participar activament en la presa de decisions. Són pacients que reclamen que el sistema sigui accessible i estigui connectat. Davant aquesta tendència cal que els professionals vetllin per la seva pròpia formació, que aquesta sigui d’excel·lència i orientada a les habilitats, a les actituds, rigorosa i independent. Els metges i metgesses de família afrontem aquests reptes amb els nostres valors d’honestedat, integritat, autoexigència, prudència, proximitat, respecte, dedicació, lideratge, treball en equip i capacitat de gestió. I cal que ho fem defensant models organitzatius que garanteixin la qualitat i la seguretat dels pacients, i que contribueixin a la investigació, la innovació i la generació de coneixement. Perquè efectivament, fora de l’Hospital existeix vida intel·ligent capaç de generar nou coneixement tant clínic, com organitzatiu i de gestió. I això cal cuidar-ho i incentivar-ho.

    Finalment, les metgesses i metges de família volem decidir. Exigim autonomia professional participant de manera efectiva en la gestió dels centres i amb els recursos necessaris per mantenir un sistema nacional de salut sostenible. Aquest és el nostre compromís: estar al servei de les persones. La CAMFiC estarà sempre al costat dels seus socis i de les institucions que defensen un sistema de salut per tothom, universal, públic i gratuït.

  • El sobrecost de la manca de continuïtat assistencial

    En acabar la consulta, el Dr. Carlos Bautista Ojeda va treure el seu mòbil i va gravar unes declaracions que s’han convertit en virals perquè reflecteix una realitat molt present també a Catalunya. Simplement explica que havia visitat més de seixanta persones en el seu CAP de Màlaga aquell mateix matí. Uns eren pacients que tenia assignats però altres pertanyien a metges jubilats, de vacances o de baixa que no havien estat substituïts, una situació coneguda pels metges de família catalans.

    Alguns pensaran que les queixes d’aquest metge són infundades: “si ara pot visitar 60 pacients, per què abans només en visitava 30? La crisi no ha fet més que augmentar la seva productivitat!”. Aquest raonament, sovint compartit per directius del sistema sanitari, és completament fals. En sanitat, la productivitat no es pot mesurar per l’activitat. Si un mateix metge fa moltes visites es redueix el cost per visita però quan aquestes visites no són resolutives l’activitat és converteix en improductiva i en un sobrecost.

    Per calcular la productivitat s’ha de valorar la resolució dels problemes dels pacients. La capacitat de resolució cau en picat quan es redueix el temps per visita i quan el pacient no és atès pel seu metge de confiança.

    Suposo que no cal recordar els arguments del moviment “diez minutos por paciente” però potser hem d’explicar millor la importància de la continuïtat assistencial. Aquesta és un dels valors essencials de l’atenció primària. Una característica que ha mostrat sobradament la seva capacitat d’augmentar l’eficiència del sistema sanitari.

    El metge de família es guanya la confiança dels pacients amb el temps. La confiança creix a mesura que el metge acompanya i ajuda a superar els diferents problemes de salut que sorgeixen al llarg de la vida del pacient. La confiança es renova en cada visita. És comprensible que el pacient desitgi parlar amb el seu metge de confiança.

    En el meu centre vam comprovar que les vistes realitzades per un metge que no era l’habitual del pacient generaven més segones visites, més analítiques i més prescripcions. Un fenomen observat en molts altres entorns. Als anys noranta aquests van ser els arguments de Per Hjortdahl i altres metges noruecs que demanaven la introducció de la continuïtat assistencial en l’organització de l’atenció primària del seu sistema sanitari.

    Les visites sense continuïtat són més costoses. No només perquè el pacient torna per comentar el mateix problema amb el seu metge de confiança, sinó també perquè el metge no es comporta de la mateixa manera quan atén un pacient que no és de la seva llista. Quan coneix el pacient, el metge contextualitza millor el problema i adopta una conducta més resolutiva. En canvi, quan atén un pacient que no coneix, tendeix a fixar-se en el problema immeditat però no entra en temes de fons. Retarda la decisió. Acostuma a demanar més proves i a fer més vistes de seguiment. Tendeix a no abordar l’esfera psicosocial i a endarrerir la solució definitiva. En conclusió, és menys resolutiu.

    La reforma sanitària impulsada pel president Obama també volia aprofitar la continuïtat assistencial del metge de família per racionalitzar un sistema sanitari orientat al mercat i a la despesa excessiva. L’Obamacare vinculava cada ciutadà a un metge de família personal. Uns canvis que actualment el president Trump vol revertir per mantenir l’elevadíssim nivell de despesa sanitària a càrrec dels ciutadans.

    Als que hem dedicat tota la vida professional a millorar l’atenció primària ens dol tornar a xifres de vistes diàries pròpies dels anys vuitanta. No ens agrada atendre els pacients com si estiguéssim en un servei d’urgències massificat. Ens sap molt greu veure pacients que passen mesos i mesos sense tenir un metge assignat. Ens preocupa que aquesta massificació generi situacions de descontrol en el seguiment de les baixes o en la despesa farmacèutica.

    Els astuts gestors que redueixen la plantilla de metges pensant que augmenten la productivitat i l’eficiència estan totalment equivocats. S’han d’aplicar la dita: malament va qui no pensa per l’endemà. El mins estalvi en nòmines costarà una fortuna en recursos sanitaris, en insatisfacció ciutadana i en salut. Val més que reaccionin abans que les conseqüències de la manca de continuïtat siguin massa evidents.

  • Som metges de família, no «MAP»

    És cada vegada més freqüent trobar les sigles MAP per fer referència al metge de família que atén el pacient objecte de l’informe mèdic. Aquestes tres lletres voler dir «Metge d’Atenció Primària», una denominació poc precisa del metge personal que fa un seguiment longitudinal del pacient. Un professional que habitualment és molt ben conegut pel pacient. Segurament no és res més que una moda i estic segur que els companys no ho fan per molestar, però no m’agrada. Els metges de família fa massa temps que defensem l’espai que ens correspon dins la professió per acabar essent MAP. Dir MAP al metge de família és tan desconsiderat com anomenar MAU a l’internista que està de guàrdia a l’hospital.

    Som metges d’atenció primària (MAP) tots els que treballem a la comunitat. N’hi ha de totes les especialitats, des dels metges de família fins als cirurgians passant pels psiquiatres, els ginecòlegs o els pediatres. En el sector públic tots som especialistes. Des de l’any 95 la Unió Europea impedeix treballar en aquest àmbit si no s’ha cursat una especialitat d’almenys dos anys de formació. Els metges de família fan actualment quatre anys de formació especialitzada després d’acabar la carrera. La majoria en exercici ha rebut una formació via MIR i només una minoria ha obtingut l’especialitat acreditant anys d’experiència i superant unes proves específiques.

    Els metges de família som els únics que fem una atenció global a la persona al llarg de totes les etapes de la vida. Som una especialitat que té diferents denominacions: a Europa ens diem metges de pràctica general i a Amèrica del nord metges de família. L’any 1979, el professor Segovia de Arana, creador de l’especialitat a Espanya, ens va batejar com «especialistes en medicina de família i comunitària». Segurament es va decantar per la versió americana per a fer una clara distinció amb els anomenats «metges generals» que llavors eren professionals que exercien sense haver cursat cap especialitat. Som els únics metges de família al món que portem el cognom «i comunitària». En aquell moment potser semblava un esnobisme, però avui sabem que el professor Segovia era un avançat al seu temps. L’atenció primària moderna implica treballar amb la comunitat.

    Al llarg d’aquests anys, l’especialitat ha estat amenaçada de divisió i de reducció de les seves competències professionals. El risc més important va sorgir als anys noranta quan les universitats van comprendre que formaven uns metges que no podien exercir la professió dins del sector públic. Només produïen uns llicenciats aptes per entrar al programa MIR que els acabaria de donar la formació necessària per a exercir. Aquest temor va portar als degans a pressionar durament perquè es fes una formació postgraduada de dos anys suplementaris a la carrera. L’anomenaven «formació postgraduada bàsica». Estava destinada a complementar la llicenciatura dins la mateixa facultat per poder acabar treballant sense necessitat de fer el MIR. Ja complien els mínims que marcava la normativa europea. Els metges de família ens vam plantar. No podíem permetre que hi hagués dues categories de metges de capçalera. La fortíssima i dura oposició de tot el col·lectiu amb el suport de les societats científiques va aconseguir aturar la iniciativa. Justament la força dels metges de família radica en el nostre gran nombre.

    Seria desitjable que els informes no portessin sigles, això facilitaria molt la seva comprensió, especialment pels pacients que són els principals destinataris de la informació. Contribuiríem a humanitzar més l’atenció si ens adrecéssim entre nosaltres pel nom i no per la funció. Treballem en entorns geogràfics relativament reduïts amb un nombre limitat de metges. De fet la majoria ens coneixem. Però si el que volem és fer documents impersonals i burocràtics, emprant la funció com en la novel·la 1984 de George Orwell, agrairia que ens anomenéssim per l’especialitat: metges o metgesses de família i no per l’àmbit assistencial on també treballen molts altres especialistes.

  • Els canvis que necesita l’Atenció Primària i Comunitària

    La setmana passada diferents diaris de Catalunya, entre ells aquest, es van fer ressò del document de posicionament del Col·legi Oficial de Metges de Barcelona (COMB) sobre l’atenció primària. En el document es fan tot un seguit de consideracions sobre la situació crítica de la nostra Atenció Primària i Comunitària (APiC) que comparteixo en gran part. També s’inclouen un nombre important de propostes de millora que, amb diversos matisos, també em poden semblar adients.

    Que el COMB es posicioni clarament en defensa de les condicions en que treballen els professionals i de la garantia de la qualitat i seguretat de l’atenció de salut que rep la ciutadania, i reclamin determinats canvis, és conseqüència lògica de la seva missió institucional i, per tant, no es pot considerar com un fet extraordinari. Ens podríem preguntar si el moment és el més adequat i si no s’hauria d’haver produït abans, entre d’altres motius per influir en el disseny de l’Estratègia nacional d’atenció primària i salut comunitària (ENAPISC), presentada fa molt poc pel Departament de Salut. En qualsevol cas cal considerar un fet positiu la repercussió mediàtica del document del COMB en la mesura que contribueix a posar de manifest el deteriorament “secular” de l’APiC, denunciat des de fa temps i de forma reiterada des de múltiples àmbits ciutadans, professionals, societaris i sindicals.

    Dit això, no es poden deixar de fer algunes consideracions sobre el contingut o, millor, sobre les absències detectades en l’esmentat document col·legial:

    Les propostes de millora que es plantegen es construeixen sense abordar en cap moment canvis estratègics que afectin al conjunt del sistema sanitari, assumint (com em diuen per twitter alguns amics i col·legues protagonistes del document) que les propostes es poden realitzar de forma immediata, sense necessitat de canvis legislatius o de model. És clar que si el que es vol és posar uns quants “pegats” per superar una crisi que, per altra banda, no és puntual sinó que s’arrossega des de fa molts anys, no cal fer plantejaments més aprofundits. Però, en la meva opinió, es necessiten introduir canvis molt importants, a més de començar de forma immediata a trobar sortides a la situació actual. Aquests canvis estratègics, encara que es proposin des de l’APiC, solament són viables si s’aborda de forma global la reorientació conceptual, estructural, organitzativa i les actuacions del sistema sanitari i això implica modificacions substantives del marc legal. Entre altres de la Llei d’Ordenació Sanitària de Catalunya (LOSC), el decret de reforma de l’Atenció Primària o el mateix Servei Català de la Salut (CatSalut) en la perspectiva d’un veritable Servei Nacional de Salut de Catalunya.

    La crisi del sistema sanitari no afecta només l’APiC sinó a la seva globalitat. Els hospitals, l’atenció sociosanitària, l’atenció urgent i la salut pública també necessiten, cada cop amb més premura, canvis importants. Aquesta necessitat no és fruit exclusiu ni principal de la crisi i les retallades, que l’APiC ha sofert amb més intensitat. Són els nous reptes que planteja l’atenció de salut efectiva i eficient d’una societat desenvolupada els que han d’impulsar la reorientació del conjunt del sistema sanitari.

    Uns governants amb visió política i social coherent mai haurien d’engegar canvis parcials sense tenir clar els globals que els han d’acollir i emmarcar. És per això que cal posar en marxa a curt termini mesures operatives que donin solució als “punts negres” del sistema, en aquest cas de l’APiC, però també, i de forma gaire bé simultània, altres de caire estratègic. Oblidar-re unes o unes altres pot condemnar al fracàs, total o parcial, els canvis necessaris.

     

  • La Universitat no reconeix la Medicina de Família

    El passat mes de maig el Parlament de Catalunya va aprovar una resolució que instava les universitats a orientar-se cap a la medicina de família. L’Estratègia Nacional d’Atenció Primària i Salut Comunitària també demana que es creï una àrea específica de coneixement d’atenció primària-medicina de família. Evidentment no puc estar més d’acord amb unes propostes que animen a les facultats a formar el perfil de metge que precisa la nostra societat.

    Des de l’any 1984, quan vaig participar en una primera experiència de pràctiques dels alumnes de medicina als centres d’atenció primària, no he deixat de promoure que la universitat accepti la medicina de família com a disciplina acadèmica. En aquella època era l’únic espanyol del grup europeu de professors de medicina de família. Vam començar amb un grup informal anomenat New Leeuwenhorst Group i vam acabar creant EURACT, l’Acadèmia Europea de Professors de Medicina de Família. El grup va contribuir a definir la disciplina i a identificar la millor metodologia docent per formar les competències de la medicina de família tant als estudiants com als residents de l’especialitat.

    Al llarg de tots aquests anys, les universitats espanyoles han ignorat la medicina de família. Neguen que sigui una àrea de coneixement, consideren que no és més que una mica de cada especialitat. En altres paraules, si comparem el coneixement mèdic amb un pastís rodó dividit en talls, essent cadascun dels talls una especialitat mèdica, la universitat espanyola entén la medicina de família com la circumferència central que agafa un trosset dels diferents talls. Nega, a diferència de la resta d’universitats europees, que hi hagi un tall sencer específic del coneixement de la medicina de família. Per a ella la medicina de família només té un coneixement compartit, no té un coneixement propi i específic.

    En la primera dècada d’aquest segle però va sorgir l’esperança. El procés de convergència europea forçava unificar currículums per a incorporar-se a l’Espai Europeu d’Ensenyament Superior. Amb molta innocència per la meva part vaig canviar de centre d’atenció primària per incorporar-me al que físicament estava més proper a la Universitat de Barcelona. La decepció va ser immediata. Els degans espanyols es van reunir amb ells mateixos i van concloure que ja ho feien molt bé. Opinaven que el currículum que impartien ja estava adaptat a l’Espai Europeu d’Ensenyament Superior. És a dir, negaven que la medicina de família fos una àrea específica de coneixement. Només l’acceptaven com a espai per fer pràctiques. El món havia canviat però ells seguien als anys vuitanta.

    És fàcil explicar perquè uns professors universitaris prenien unes decisions tan allunyades del coneixement mèdic: ningú pot entendre una cosa quan els seus ingressos depenen de no entendre-la. Les àrees de coneixement determinen les hores docents i en conseqüència el pressupost i el personal. Incorporar una nova disciplina suposa cedir recursos. Cap àrea de coneixement estava disposada a fer-ho. El continuisme evitava una lluita de poder entre els professors. Per aquest motiu els nostres estudiants de medicina tenen menys pràctiques clíniques i més hores teòriques de pre-clínica que els seus companys europeus.

    Dubto que el projecte del conseller o les resolucions parlamentàries tinguin cap efecte en el currículum de medicina. Les facultats han demostrat sobradament la seva insensibilitat a les necessitats de la ciutadania. Si no canvia l’estructura de les institucions universitàries, veig pocs incentius al canvi. Potser hi ha certa possibilitat de millora si es modifica l’examen MIR, fet improbable perquè la prova segueix controlada per les comissions nacionals de les diferents especialitats. Però si s’aconseguís introduir moltes preguntes de medicina de família, les facultats es veurien forçades a canviar el pla formatiu.

    Potser la proliferació de facultats de medicina també aporta una oportunitat. No hem d’esperar que la innovació arribi de la Universitat de Barcelona. Oxford va ser la darrera universitat britànica a incorporar la medicina de família. Una oferta formativa més àmplia a Catalunya potser afavorirà que les noves facultats intentin atraure els alumnes aportant un programa docent més adequat al nou mercat laboral. En tot cas, agraeixo la bona intenció dels nostres polítics malgrat que, com jo mateix, obliden innocentment la gran importància del factor humà en les decisions dels professors universitaris.

  • Els professionals veuen amb bons ulls el pla de Salut per a l’atenció primària però demanen celeritat

    Les retallades van deixar l’atenció primària amb 3.000 professionals menys, set minuts per visita i cap substitució. És per això que des del sector veuen amb bons ulls l’Estratègia nacional d’atenció primària i salut comunitària (ENAPISC), presentada aquesta setmana per Salut i que preveu dotar els centres d’atenció primària amb 5.000 metges, infermeres i treballadors socials més en els pròxims anys. Amb tot, alguns temen que quedi en un calaix com va passar amb l’anterior pla presentat per la llavors consellera Marina Geli. D’altres demanen celeritat davant la falta de concreció del pla, que calcula que el nou personal s’incorpori als CAP al llarg dels pròxims set anys.

    Un d’ells és Jaume Sellarès, metge de família i vicepresident del Col·legi de Metges de Barcelona (COMB). “Era un clam de molta gent que l’atenció primària es posés al dia, és evident que calen més recursos i que cal posar-la al centre del sistema”, expressa. Amb tot també demana que es faci “com més aviat millor” i que no quedi “diluït en la foscor pressupostària”. “Si són set anys que siguin set però comencem ja”, afegeix. Explica, en aquest sentit, que el Pla d’Innovació en Atenció Primària de la consellera Geli “també era molt ambiciós però després poques d’aquelles propostes es van dur a terme”.

    Des del Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP) el metge de família Albert Planes descriu l’estratègia com “interessant” i apunta l’augment del nombre de professionals com una acció molt positiva que respon a una demanda “de fa temps”. Planes admet però que “té por” que l’estratègia del departament quedi en un calaix i també cita el pla de reforma de l’etapa Geli com a exemple. Segons ell, el pla presentat ara per Comín té aspectes positius però no té terminis segurs. “A partir del gener del 2018 no sabem què passarà amb aquest pla”, diu i assenyala la necessitat de “més concreció de compromís polític fins i tot a nivell parlamentari”.

    La prescripció infermera, absent en el pla

    Per la seva banda, Glòria Jodar, Consellera del Consell de Col·legis d’infermeres i Infermers de Catalunya valora positivament l’increment de recursos previst tot i que alhora matisa que “és el que és just davant una pèrdua de pressupost molt evident en els últims anys”. Dels 5.000 professionals Salut calcula que la meitat seran infermeres. Sobre aquest punt Jodar recorda que és necessari ja que en comparació amb altres ràtios europees “estem molt malament”.

    Un punt molt aplaudit des d’aquesta professió és el fet que es reconeixerà l’especialitat d’infermera familiar comunitària -que fa set anys que existeix- com a única via per exercir als equips d’atenció primària. Per contra, critiquen que el pla no fa cap referència a la prescripció infermera. “S’ha parlat poc de les competències professionals que tenen les infermeres”, diu Jodar.

    El mateix opina Alba Brugués, presidenta de l’Associació d’Infermeria Familiar i Comunitària de Catalunya (AIFiCC). “Des de l’AIFiCC pensem que és bo que es reconegui l’especialitat, com va passar en el seu moment amb la medicina de família però ha d’anar acompanyat de més places a les unitats docents”, diu. A més a més també coincideix amb Jodar en la prescripció infermera, una regulació que el col·lectiu fa temps que demana. Brugués apunta que les infermeres haurien de tenir més lideratge en els equips de primària i assegura que no es pot parlar d’autonomia dels professionals mentre no es reguli la prescripció.

    El treball social, més present als CAP

    Una de les mesures destacables del pla és el compromís de dotar tots els centres d’atenció primària amb almenys un treballador o treballadora social. Marga Garcia, coordinadora de la Comissió de Salut i vicedegana del Col·legi de Treball Social de Catalunya (TSCAT), assegura que des d’aquest col·lectiu professional estan “il·lusionats” i recorda que només un de cada dos equips d’atenció primària compta amb aquest perfil professional en l’actualitat. D’altra banda celebra el fet que es reconegui en la categoria de professional sanitari el treballador social sanitari. “Això permetrà tenir accés a la informació clínica de forma regulada”, comenta.

    Segons el pla, a més, cada usuari tindrà un treballador social de referència, a més d’un metge, una infermera i un administratiu sanitari. A més,  el treballador social del CAP podrà prescriure serveis d’ajuda a domicili, que ara es prescriuen des dels serveis socials municipals. Sobre aquest punt Garcia demana que es “defineixin bé les tasques i les línies per no generar duplicitats”.

    Accions que poden dur-se a terme de forma “ràpida”

    Algunes de les accions que conté l’estratègia del departament poden començar a fer-se des de ja i depenen únicament de la voluntat política. Així ho defensa Jaume Sellarès, que cita com a exemple la gestió de les agendes per part dels professionals, l’aprimament de les estructures de l’ICS o que els professionals puguin triar els directius.

    “El pla serà creïble en la mesura que es fixin períodes i es vegin ja resultats immediats d’algunes accions”, afegeix Albert Planes. Com a exemple de mesures que poden aplicar-se ja cita també l’elecció dels directors per part dels professionals així com la formulació dels equips de capçalera o l’eliminació de les Unitats de Gestió d’Atenció Primària (UGAP).

  • La tristesa del metge de família

    Molts dels meus companys creuen, com jo, que no hi ha especialitat tan propera a les persones com la de Metge de Família. Una especialitat que entén l’individu en la seva globalitat i on el conjunt de circumstàncies bio-psico-socials determinen l’estat de salut, malaltia, malestar o satisfacció d’una persona.

    Els metges de família estem a les trinxeres, cavalcant entre la medicina hospitalària, els especialistes i el carrer. I això ens porta a haver de remenar moltes variables. Hem de tenir habilitats científiques en constant actualització. Cal saber de tot (i molt) per poder ser responsables de pacients amb patologies cròniques i molts d’alta complexitat que abans no assumíem. I mai ens sobren les habilitats socials per entendre el context en què es mou el pacient, la seva família, feina, domicili i totes les emocions sempre subjectives per ambdues parts. El nostre treball, sens dubte, és molt complex.

    Encara que no dominem moltes tècniques hospitalàries i triguem a manejar els fàrmacs d’última generació, el fet de conèixer bé a les persones del nostre contingent ens permet abordar de manera molt resolutiva les seves demandes, en molts dels casos sense haver de medicalitzar. Escoltar, entendre, comprendre, acompanyar i, sobretot, resoldre, és el que tant la població com els gestors ens exigeixen.

    No està en dubte que una correcta entrada al sistema sanitari és una sana i forta Assistència Primària. Els polítics no paren d’omplir-se la boca amb això. Però els temps que corren no afavoreixen precisament aquest camí lògic.

    L’Assistència Primària ha perdut en els últims 5 anys un 20% del seu pressupost. I això es nota.

    Els professionals intentem mantenir el nivell i la qualitat en el nostre treball, però la pressió constant i la manca de recursos, a poc a poc van minvant la nostra resolutivitat i la nostra satisfacció professional amb conseqüències evidents, pacients insatisfets i professionals cansats.

    Podria enumerar moltíssims exemples de les dificultats del nostre dia a dia. Les absències no són cobertes i produeixen una sobrecàrrega de treball per a la resta de la plantilla, començant per l’administratiu, que ha de fer filigranes en reprogramacions. Moltes vegades fins i tot ens hem arribat a sentir culpables d’emmalaltir i en més d’una ocasió treballarem en condicions penoses per evitar que augmentin les llistes dels nostres companys.

    L’accessibilitat a una visita amb el metge de família rarament s’obté abans de les 48 hores. El més habitual és entre una i tres setmanes. Les visites a especialistes i les proves complementàries que sol·licitem tenen demores inacceptables. I això té conseqüències.

    Moltes vegades ens veiem obligats a medicalitzar problemes que es podrien resoldre sense fàrmacs. Per exemple, necessitem més especialistes en psicologia o en rehabilitació. Al meu centre, la visita amb algun professional de rehabilitació té una demora de 3 mesos. Si tinguessim més especialites no serien necessàries tantes medicines, amb la despesa que això suposa, i també del risc d’efectes secundaris que comporta.

    Algunes tècniques que abans es realitzaven a l’hospital, com controls de tractaments anticoagulants, informe de retinografies, infiltracions, crioteràpia, doppler, el mapa i moltes altres s’han traspassat a la primària sense dotació de personal. Ni de pressupost.

    Ens demanen excel·lència, però la formació va a càrrec nostre. Aquells reciclatges per especialitats que podíem fer fa anys han passat a la història. Es poden fer, però ja ningú ens substitueix.

    L’hospital Moisès Broggi, inaugurat l’any 2010, arrenca amb un programa informàtic d’història clínica diferent del que fan servir els centres d’atenció primària dels quals és referent. A poc a poc s’han anat connectant. Però, quant ens haurà costat això?

    Mentrestant, els pediatres del meu centre, Can Vidalet i tots els de Costa de Ponent, encara no poden veure les històries clíniques de l’Hospital Sant Joan de Déu, tan líquid i tan modern per a altres coses.

    La pèrdua de poder adquisitiu en els nostres salaris, la precarietat laboral –sobretot dels joves– i la dificultat de conciliació familiar van omplint el got. La societat ens exigeix solucions i moltes vegades no les podem donar.

    I encara que a vegades em sento com un salmó, nedant a contracorrent, desgastada i trista, em resisteixo a sobreviure en el meu lloc de treball. Em resisteixo i em rebel·lo.

  • Professionals de primària reivindiquen que es reforci el personal dels CAP

    Més de 500.000 persones s’han visitat en un Centre d’Atenció Primària en els darrers set dies, coincidint amb l’epidèmia gripal. «La població consulta cada vegada més per situacions que no requereixen visita mèdica. La grip i els refredats, tret d’excepcions en són un exemple», diu Ana Vall-llosera, presidenta del Fòrum Català d’Atenció Primària i metgessa de família al CAP Bon Pastor. «A més, el fet que les empreses exigeixin la baixa o justificant mèdic des del primer dia que un treballador falta sobrecarrega l’atenció primària de manera inútil i genera en la població l’hàbit de consultar davant qualsevol malestar. En altres països  les absències curtes per malaltia les justifica el treballador», afegeix.

    La situació però ha topat aquest any amb una diferència respecte als hiverns anteriors: l’epidèmia de la grip ha coincidit aquest any amb el Nadal, quan prop de la meitat dels professionals dels ambulatoris són de vacances i no es cobreixen amb suplències. «On està la seguretat d’un pacient quan el metge de família ha de veure durant el seu torn 40 o 50 pacients?», es pregunta Òscar Pablos, secretari d’Atenció Primària ICS del sindicat Metges de Catalunya i metge de família al CAP Sant Quirze del Vallès.

    «S’han tancat agendes de cita prèvia en molts CAP durant aquests dies per atendre més urgències i domicilis amb el personal que no era de vacances», relata una metgessa d’un CAP de Nou Barris. Com a conseqüència, explica, s’ha produït un augment de demora en les agendes de tots els professionals perquè s’han blindat les agendes de cita prèvia. Així mateix els darrers dies també s’ha desbordat el nombre de visites del metge a domicilis, duplicant o triplicant en alguns casos les xifres habituals.

    Diversos professionals de primària consultats per aquest diari coincideixen a destacar que en aquest període els CAP han estat amb menys personal de què requereix per diversos motius. Apunten a les retallades de personal dels últims anys i la manca de substitucions i a una falta de previsió d’un contingent de personal mínim en un moment en què per contra sí que es preveia l’arribada de la grip. A més, però, apunten que el fet que aquest diumenge hi hagi oposicions de l’ICS i que el límit per gaudir de les vacances pendents sigui també el 15 de gener ha fet que molts professionals hagin agafat vacances aquests dies, fet que ha agreujat la situació.

    Reforços sobretot als hospitals però no als CAP

    Salut aconsellava fa unes setmanes trucar al 061 perquè sigui aquest servei el que indiqui a quin tipus de centre cal anar i recordava que el 64% de les urgències hospitalàries es podrien haver resolt en un ambulatori. «Potser sí per la complexitat de la urgència però a l’ambulatori pot ser que no et donin hora fins al cap de cinc o sis dies», explica a aquest diari Òscar Pablos, de Metges de Catalunya. Davant d’això, diu, el ciutadà pot decidir anar-hi de forma espontània i «l’agenda del metge es converteix en una llista amb 20 visites amb cita prèvia més les espontànies que ha d’anar veient».

    «El problema és que els serveis de primària no estan reforçats i per tant s’han de posposar agendes per atendre més urgències», es queixava aquest dimarts una professional. Segons Pablos el problema, però, no és la grip, és la dificultat de drenatge de pacients per la falta de recursos. «Als hospitals veuràs gent als passadissos, als CAP les sales d’espera plenes», diu. «Primària és un got que ja és ple i quan la grip arriba es desborda», afegeix.

    «Es prenen mesures sobre la marxa d’augment del personal d’urgències de l’hospital, quan veient les xifres d’urgències i domicilis que està fent l’atenció primària, i el fet que van a l’hospital persones que podrien ser ateses a l’atenció primària, el que caldria reforçar, i molt, és el personal de l’atenció primària», argumenta Ana Vall-llosera.

    «La situació era previsible»

    Diversos metges retreuen que malgrat que «la situació era previsible» no s’hagi fet una planificació adient. Què proposen metges de primària? Diversos professionals consultats per aquest diari, de CAP sobretot de Barcelona però també d’altres províncies, suggereixen mesures com ara poder tenir agendes especials per aquests dies o oferir als treballadors ampliar els seus horaris a canvi de poder gaudir d’algun dia en un període menys exigent. Així mateix, apunten també a la necessitat que cada professional es gestioni la seva agenda.

    Salut vol esperar a tenir un diagnòstic «precís»

    Segons les previsions de Salut, els serveis sanitaris afronten la setmana que ve el pic més alt d’activitat de l’epidèmia de la grip que des de fa prop de quatre setmanes s’ha fet notar a les urgències de molts hospitals catalans, que es troben col·lapsades, i als centres d’Atenció Primària, desbordats.

    Des de Salut asseguren, però, que el problema a les urgències dels hospitals no es resol només amb més recursos. «Es resol amb un diagnòstic molt més precís», va dir el conseller de Salut Toni Comín fa uns dies en roda de premsa per justificar el Pla Nacional d’Urgències amb el qual treballa el seu departament i que està previst que es presenti a finals del primer trimestre d’enguany. «L’avaluació d’aquest pla, però, no podrà fer-se fins al cap de dos o tres anys, no es podrà fer l’hivern que ve», matisava. De moment, està previst que durant aquest mes s’activi una comissió de seguiment que avaluarà diàriament l’activitat i les incidències de les urgències a Catalunya.