Just Deploy It!

Etiqueta: metge pacient

  • La vida és incerta, com la malaltia i la mort

    Avui, més que mai, s’aspira a l’exactitud, a tenir-ho tot sota control. Vivim en una societat en la qual es fomenta la fal·làcia de les certeses. Tot i que saber i conèixer com serà la nostra vida és una de les grans aspiracions de les persones, la incertesa és un fet inherent al viure. Conèixer que l’existència és plena d’imprevistos i que no hi ha una única veritat sinó moltes, és un dels fets importants que les persones hem d’assumir per ser capaços de gaudir de la vida.

    També a la medicina es fantasieja que la ciència, amb els seus avenços i les seves noves i innovadores tecnologies, aconseguirà en un futur proper eliminar les incerteses de l’emmalaltir, del tractament i del pronòstic de la malaltia, i fins i tot de la mort. Encara que la ciència i la pràctica mèdica tracten, i han de tractar, de reduir la incertesa, aquesta continua i continuarà present en les pràctiques, el sabers i la recerca clínica, perquè la medicina s’adreça a éssers humans i aquests són i serem imprecisos, impredictibles i únics. En el necessari intent per part de la medicina de minimitzar i gestionar la incertesa davant un pacient, Trisha Greenhalgh ens descriu diverses taxonomies conceptuals. La primera considera les certeses en termes de la probabilitat de tenir o no tenir determinada condició (Què diuen els estudis poblacionals sobre això? Quins són els riscs i els beneficis de…? Què proposen les guies de pràctica clínica?).

    La segona -posada en voga pel Model d’Atenció a la Cronicitat- defensa la propagació del coneixement, el raonament i l’acció a través d’una xarxa multi professional i multi tecnologies com la millor manera per minimitzar la incertesa (Quina és la millor manera d’utilitzar la tecnologia, de comunicar i col·laborar?). L’autora diu que hi ha moltes incerteses i amenaces per a la qualitat quan l’atenció clínica es converteix en un esforç de col·laboració en el qual les interacciones tecnologia-humà i tecnologia-tecnologia ocupen un lloc preponderant; quan es deixa la confiança de l’atenció clínica en mans de les tecnologies dures (la veu de la tecnologia que ella anomena la tercera veu). Un exemple d’aquestes amenaces es troba en el fet que va passar recentment al Regne Unit quan es van haver de revisar moltes decisions clíniques perquè el sistema informàtic va calcular erròniament el risc cardiovascular. L’error sobrevalorava el risc en alguns pacients i l’infravalorava en d’altres i els metges d’atenció primària van considerar que afectava uns 20 pacients de cada 2.500 consultes.

    Per últim proposa el raonament centrat en cada cas que es basa en el coneixement de la persona de forma holística. Inclou el que diuen les probabilitats i guies de pràctica clínica (la veu de la medicina) i la història biogràfica i contextual del pacient (la veu de la vida) coneguda a través de les seves pròpies narratives (coneixent les probabilitats i la seva història i desitjos què podem fer?, donades les circumstàncies què és el millor que es pot fer per aquesta persona en particular?). Greenhalgh defensa aquesta opció en la qual la veu de la vida ajuda a la medicina a prendre les opcions més encertades i menys errònies.

    La incertesa és doncs intrínseca a la professió mèdica en general però molt més a l’atenció primària. A l’atenció especialitzada, posem per exemple a la consulta d’un endocrí, el rang dels motius pels quals un pacient consulta és limitat (diabetis, patologia de tiroide i poques coses més), però a l’atenció primària el ventall és molt gran. Quan una metgessa d’atenció primària obre la porta de la consulta no sap per què vindran avui els pacients, i pot passar en segons d’un dolor en un galindó a un possible infart de miocardi. L’única certesa és que moltes persones vindran avui i demanaran ser escoltades, acompanyades i tractades amb humanitat i estima, a més d’amb qualitat tècnica.

    L’anamnesi, l’exploració física, l’escolta, la paraula, i l’atenció longitudinal al llarg del temps són les tecnologies bàsiques que s’utilitzen a l’atenció primària de salut, tecnologies que permeten conèixer els pacients i que fan a l’atenció primària especialista en la gestió de la incertesa. Els professionals de primària es mouen bé en el mar de la incertesa perquè tenen en el seu haver dades toves de coneixement de les persones i del seu context i una relació de confiança amb elles que els permeten decidir (junt amb el pacient) què és el millor en cada cas i moment. Cal remarcar que manegar la incertesa amb les tecnologies toves i la participació del pacient requereix temps per a la consulta (Espanya és el país de l’OCDE amb menys temps en la durada per trobada clínica), estabilitat professional, i una valoració per part de la societat de la complexitat de la senzillesa del dia a dia de l’atenció primària.

    Per concloure, saber que vivim en incertesa i que no estem en possessió de la veritat és el primer que hem d’aprendre com persones i com professionals sanitaris. «Assumir-la, acceptar-la, evidenciar-la, controlar-la i manegar-la» són les paraules adequades per referir-nos a la incertesa. I per manegar-la res millor que combinar el coneixement científic amb la narrativa de les persones que consulten (que modula l’aplicació de la ciència a la realitat), amb el coneixement del pacient i del seu context, i amb la coresponsabilitat d’aquest en l’acceptació de la incertesa de la vida i de la mort, i en la construcció de les seves pròpies certeses.

  • Vull la «meva» metgessa i la «meva» infermera

    La longitudinalitat en l’atenció vol dir ser atès per la mateixa persona (metgessa, infermera…) per a tots els problemes i necessitats de salut al llarg de molt temps: el metge «de tota la vida». És un valor per als pacients i millora la seva salut com bé han demostrat estudis de Macinko J, Starfield B i Shi L. Aquests autors afirmen que l’atenció focalitzada en la persona es basa en el coneixement acumulat al llarg del temps, punt de partida per a un millor reconeixement de les seves necessitats i problemes de salut. La relació continuada amb les persones i l’atenció als seus diversos problemes comporta major compromís i responsabilització dels sanitaris, un major vincle assistencial mutu i una major confiança, factor clau en la satisfacció i en la implicació i participació de les persones en les decisions que els afecten. També més recentment s’ha informat de millors resultats clínics relacionats amb una llarga relació amb el metge, entre altres un estudi retrospectiu observacional dut a terme al Regne Unit. El concepte es refereix sempre a la relació longitudinal del pacient amb el seu professional, no amb un equip. Els qui hem treballat anys a l’atenció primària sabem que moltes persones, quan no ens troben a la consulta, esperen que hi siguem per consultar els seus problemes. Aquest fet no és un caprici, és una expressió de la confiança i de la necessitat de ser atès per qui més ens coneix.

    En els últims anys, però, els sistemes sanitaris han deixat una mica de banda aquest atribut de l’atenció primària per centrar-se en l’optimització dels processos assistencials i en mesures organitzatives enfocades al rendiment intern o a la facilitat de funcionament dels equips. Així, hem vist com s’han introduït fórmules assistencials centrades més en la malaltia que en la persona, més pensades per facilitar l’organització de les tasques dels equips que en els resultats de l’atenció. Un exemple serien les visites domiciliàries fetes per equips específics, no pels professionals habituals, «de capçalera» (quan més malalts estan els pacients, quan no poden ni sortir de casa, els obliguen a canviar de metge i d’infermera), o la distribució de les visites dels CAP per tipologia de problemes (aguts, crònics, urgents) o per tècniques (infiltracions, crioteràpies, cures…). Pot ser greu la situació que es viu en períodes de vacances, en els quals es poden perdre els professionals referents durant 2 o 3 mesos. També es pot fer una menció especial a les persones desplaçades per llargs períodes, no empadronades, emigrants i nounats que encara no tenen CIP (Codi d’Identificació Personal), als qui no s’assigna professional, i que cada vegada són ateses per un de diferent.

    Aquesta manera de fer assistència porta a intervencions fragmentades, trenca la relació de confiança i resta el factor terapèutic que aporta el propi professional sanitari. L’atenció amb pobre longitudinalitat esdevé menys comprensiva, menys comprehensiva, debilita l’adherència als plans terapèutics, despersonalitza l’atenció i disminueix la resolució dels problemes. També ocasiona repetició de consultes i major demanda a diversos serveis, propis o no de l’atenció primària, com poden ser els d’urgències hospitalaris, perquè sovint la persona torna a consultar amb el seu referent sobre el mateix problema que ha atès un professional d’urgències.

    Les condicions dels equips amb reducció de personal, la inestabilitat de les plantilles, la precarietat laboral, els contractes amb reducció d’horaris i els múltiples contingents diaris que han de cobrir els professionals no faciliten el manteniment de la longitudinalitat, que s’ha sacrificat en favor de cobrir les demandes del dia i garantir l’accessibilitat al servei en forma de visites «urgents» ateses per professionals no referents. Alguns grups de població, sobretot joves, prioritzen l’atenció ràpida per sobre de la consulta amb el seu referent, comprensible, d’altra banda, si es té en compte que en alguns equips no es dóna hora fins al cap de 15 o 20 dies. En general, en entorns urbans s’ha mantingut menys la relació al llarg de la vida que en entorns rurals o semiurbans.

    Els diversos plans de millora de l’atenció primària que estan en marxa haurien de fer una reflexió crítica sobre la centralitat de la malaltia en l’organització assistencial i retornar el pacient (les seves necessitats, la seva història de vida) al centre de les decisions. El document ‘L’atenció Primària i Comunitària des de la Marea Blanca de Catalunya‘ descriu les característiques que reclama per a una atenció primària de qualitat i no dubta en afirmar que «la longitudinalitat en l’atenció és característica fonamental de l’atenció primària i un dels aspectes més beneficiosos per a la salut. Aquest benefici és encara més significatiu en les persones en situació més fràgil i vulnerable: els pacients crònics, els més complexos, els més grans, els més desafavorits socialment i econòmica».

    Té sentit doncs, que els pacients reclamin ser atesos per la «seva» metgessa i la «seva» infermera.

  • El Consentiment Informat, un dret de l’autonomia del pacient

    El Consentiment Informat és un contracte i una presa de decisió en comú, entre el metge i el pacient, sobre la realització d’una intervenció quirúrgica o una prova invasiva que afecta la salut, en la que el metge ha d’informar exhaustivament de: en què consisteix el procediment, quins objectius es busquen (resultats esperats), quines alternatives hi ha si no es realitza, quines complicacions o incidències es poden donar i en quina freqüència, i el pacient (i/o els seus familiars si és el cas d’un menor o una persona incapacitada intel·lectualment), donen el seu consentiment, un cop informat, a què es realitzi l’esmenta’t procediment.

    Aquest contracte ha de ser oral i comprensible, sempre realitzat pel facultatiu que realitzarà el procediment i finalment ha de ser guardat en un document específic en la història clínica i entregada una còpia al pacient, degudament signat per les dues parts (metge i pacient).

    Aquest procediment de vegades no se segueix tan estrictament, altres vegades no podem estar segurs del grau de comprensió per part del pacient i en algunes ocasions podem tenir un cert biaix per part del professional d’optimitzar els seus resultats o minimitzar els riscos presentats en els seus pacients. Per tal d’esquivar aquests problemes han de tenir-se en compte els protocols establerts en cada centre sanitari i es poden editar unes guies d’informació amb llenguatge planer sobre cada procediment.

    Les guies d’informació i protocols dels procediments sotmesos a consentiment informat han d’estar elaborades per consens professional, amb l’evidència científica existent en cada moment i adaptada al context de cada cultura i realitats de cada centre sanitari. El pacient i els seus familiars han de tenir temps per llegir-les i entendre-les i en una altra sessió amb el seu metge poder preguntar i discutir dubtes, alternatives i decisions.

    Potser seria interessant estudiar si aquesta informació en forma de guies escrites seria millor subministrar-la al pacient pel seu metge de família, en el Centre d’Atenció Primària, quan aquest creu que ha de derivar el pacient a l’especialista de l’hospital per confirmar que s’ha de fer aquell determinat procediment (evidentment guia establerta conjuntament entre els dos nivells de professionals). Potser d’aquesta manera, en una segona entrevista, el pacient podria dir al seu metge de família que prefereix una altra alternativa o esperar per ser derivat a l’especialista. Això seria bo per respectar l’autonomia del pacient.

    Per poder tenir uns bons resultats en les intervencions mèdiques calen bons professionals i bons centres sanitaris (bons en coneixements, en sentit comú, en expertesa, en acolliment i ètica) i també bons pacients (informats, empoderats, coresponsables i també sense falses expectatives) perquè si les expectatives en els resultats són irreals, aquests resultats pel pacient seran considerats no assolits, seran considerats com a manca de qualitat.