Just Deploy It!

Etiqueta: metge

  • Revisionisme

    La medicina ha fet durant l’últim quart de segle la seva pròpia transició digital. No és un procés acabat, ni de bon tros, per la qual cosa no és fàcil comprendre la seva profunditat i abast. A més, els canvis són molt recents, s’han succeït de forma accelerada i es confonen i superposen amb els esdevinguts en altres àmbits. Google, els telèfons intel·ligents i fins i tot la Wikipedia, per citar només alguns dels productes digitals que no hi havia fa 20 anys, també han transformat la medicina. Tendim a ficar totes aquestes novetats en el sac de l’e-Salut, però no sempre és fàcil partionar l’important de l’accessori. La telemedicina i la cibercirurgia són espectaculars, però si calgués identificar un canvi realment profund, aquest seria la pèrdua de l’autoritat del metge o, millor dir, el desplaçament de l’autoritat individual a la d’un ens col·lectiu i distribuït en xarxa, en el qual també estan presents els pacients.

    El metge, investit com a autoritat suprema des de l’edat dels xamans, està deixant de ser el gran sacerdot de la salut. Com tots els intermediaris, des dels llibreters i altres comerciants fins als carters i els periodistes, han vist erosionat el seu poder i camp d’acció per la revolució digital. La població té ja accés directe al coneixement mèdic sense necessitat d’anar al metge, encara que continua reclamant la seva interpretació i la seva presència, perquè la medicina és una de les activitats que més es resisteix a la despersonalització. I les tecnologies digitals han fet possible un desig llargament anhelat: la possibilitat de sintetitzar, resumir i actualitzar el saber mèdic dispers en milers d’estudis i experiències personals. Gràcies al treball col·laboratiu en xarxa de milers de metges, canalitzat principalment per la Col·laboració Cochrane, ha estat possible transformar l’experiència personal en experiència col·lectiva i desplaçar l’autoritat del metge a la revisió sistemàtica.

    Aquest assoliment de la revolució digital és, probablement, el avanç més gran de la medicina en les últimes dècades i, alhora, el més desconegut pel gran públic. Per dir-ho en termes senzills, una revisió sistemàtica és la resposta més científica que es pot donar a una pregunta de salut, el destil·lat científic de tot el coneixement acumulat sobre aquesta qüestió. Per a moltes preguntes sobre tractaments, proves diagnòstiques i altres intervencions mèdiques no existeix encara una revisió sistemàtica i, a vegades, ni tan sols, una resposta científica, però aquesta és una altra qüestió. A més, les revisions no solucionen el problema de com traslladar tot aquest coneixement a la realitat individual de cada pacient, amb els seus valors, preferències i circumstàncies vitals úniques. Aquesta continua sent la important tasca del metge.

    El valor de la revisió sistemàtica és que porta incorporat de sèrie la màxima exigència quant a metodologia científica, amb els seus valors inqüestionables de transparència, reproduccibilitat i escrutini constant. Enfront de la caixa negra de l’opinió individual, la revisió sistemàtica es presenta com una caixa digital transparent i en permanent actualització. Aquesta obra col·lectiva és, en bona mesura, responsable del revisionisme de l’autoritat del metge, alhora que la millor garantia que la medicina és una activitat tècnica basada en la ciència. La majoria dels metges ho saben i estan involucrats en aquesta empresa col·laborativa. Ara, el gran repte és que els pacients i el públic també el sàpiguen i tinguin al seu abast, en un format senzill i assequible, tot aquest coneixement.

  • La història del neuròleg que es va diagnosticar la malaltia que ell mateix investigava

    Fa uns anys, l’escriptor Gabi Martínez (Barcelona, ​​1971) va visitar l’Aquari amb el seu fill i allà va veure un cartell que deia que si la temperatura del planeta augmentava dos graus, el 90 per cent de la Gran Barrera de corall moriria. «I me’n vaig anar a Austràlia i vaig escriure un llibre sobre els riscos que amenacen el corall». Temps després, un dia de Sant Jordi del 2014, mentre signava exemplars del seu últim llibre, ‘Voy’, se li va acostar un home i li va dir: «Tinc una història que pot interessar-te. Sóc neuròleg i durant un temps em vaig tornar boig. Boig de veritat». I va escriure «Les defenses» (Catedral en català, Seix Barral en castellà), la història del neuròleg Domingo Escudero, que va patir una malaltia autoimmune que ell mateix investigava. Un cas entre tres mil milions.

    La història d’aquest neuròleg la presenta Gabi Martínez en forma de novel·la, encara que la major part del relat, que ell situa en un 80 per cent, és autèntic. Domingo Escudero és, en «Les defenses», Camil Escobedo, i el seu cas ve a ser, a escala humana, el corall que un dia se’n va anar a investigar Gabi Martínez a Austràlia. És la fragilitat de l’ecosistema, l’ecosistema natural i l’ecosistema humà.

    «Apunto al corall i apunto a les persones -explica Martínez-. Els dos estan amenaçats per com estem tractant al medi ambient. Una idea important quan s’acaba de llegir el llibre és que el lector es pregunti com es viu al primer món. Estem desenvolupant un grau d’estrès extraordinari. I jo voldria que això portés a algun tipus de reacció».

    Espai invisible per tractar els metges

    Aquest grau d’estrès extraordinari és el que va portar a Camil Escobedo (utilitzarem des d’ara el nom de ficció perquè també l’escriptor es refereix a ell com Camil) a ingressar en un centre hospitalari d’atenció a personal sanitari amb problemes psiquiàtrics, bàsicament trastorns de personalitat i addiccions. Un lloc gairebé clandestí, situat en un lloc indeterminat de Barcelona, ​​que comparteix espai amb altres serveis més intranscendents. No hi ha estadístiques públiques. Fins i tot els professionals que hi treballen guarden absoluta discreció sobre la naturalesa de la seva funció. No és un tema de conversa.

    El centre és una eina de la qual es doten els metges (a través del col·legi professional o de les administracions públiques) en moltes ciutats d’Espanya. «Són llocs pensats per protegir els metges i al personal sanitari de qualsevol estigma que pugui tenir davant pacients i companys de professió», explica Gabi Martínez, que sí que va poder visitar el centre, però del qual no pot parlar per raons de confidencialitat. «El típic lloc invisible -es llegeix en ‘Les defenses’- perquè, ¿qui presumeix d’haver format part d’una cort de zombis?».

    En aquest centre arrenca el relat, un treball periodístic camuflat de novel·la, perquè hi ha aspectes sobre els quals Gabi Martínez ha de mantenir la discreció i perquè hi ha personatges que apareixen retratats amb tanta fidelitat que, per als qui els coneixen, resulta en realitat innecessari identificar-los amb noms i cognoms. En el llibre s’alternen noms reals amb noms ficticis, però no és difícil identificar, per exemple, a quin hospital s’està referint quan al·ludeix a Can Petri. Allà treballa -d’acord amb la novel·la- un dels personatges més maniqueus i perversos del relat. Perquè ‘Les defenses’ és un llibre de metges, però no un llibre com els habituals en els quals apareix la cara amable de la professió, la seva abnegació, la seva vocació social, l’esforç… ‘Les defenses’ mostra, per contra, la cara més fosca d’alguns professionals de la medicina. «M’ha impactat molt trobar-me amb casos de maldat extrema, que en realitat és equiparable a qualsevol altra persona que treballa sota pressió», apunta Gabi Martínez.

    Un cas entre tres mil milions

    L’escriptor es confessa «fascinat» per la professió de metge, «però em sembla que aquesta part de divinitat que se’ls ha concedit és exagerada. Els metges són individus d’una societat i com a tals tenen les passions, les inquietuds, les esperances i les parts fosques de qualsevol individu. Són persones que treballen per salvar a altres, però al mateix temps alguns d’ells treballen per salvaguardar la seva parcel·la de poder. Aquest aspecte m’interessava molt «.

    És un llibre de metges i de medicina, perquè l’eix del relat són els símptomes de la malaltia que pateix el protagonista. Durant molt temps no donaven amb el diagnòstic. Ell sabia que els que el tractaven anaven donant pals de cecs. Fins que en 2009 va assistir a una conferència del doctor Josep Dalmau (que apareix amb el seu nom autèntic en el llibre) sobre malalties autoimmunes.

    Dalmau havia descrit feia tot just quatre anys la malaltia en la qual Escobedo / Escudero s’anava reconeixent a mesura que el conferenciant parlava. La seva malaltia tenia nom: encefalitis autoimmune anti-NMDA (els NMDA són uns receptors del cervell), un trastorn en què el sistema immunològic del pacient ataca aquests receptors i en conseqüència apareixen símptomes com psicosi, alteracions del comportament o dèficit de memòria. El que va explicar Dalmau era una cosa molt semblant al que el metge s’havia autodiagnosticat quan va tenir el primer brot.

    «En el cas de Camil Escobedo coincideixen una sèrie de circumstàncies que fan que sigui un cas entre tres mil milions. És neuròleg, home, d’edat madura, investigador d’aquesta malaltia que ell acabarà tenint… Només catorze o quinze persones a tot el món coincideixen amb aquest perfil. I tots tenen en comú episodis d’estrès agut. Els casos que es registraven habitualment fins a aquest moment eren dones joves amb teratoma d’ovaris». Un cop publicat el llibre, diverses persones van contactar amb l’escriptor perquè se sentien reconegudes en el que explica.

    Malaltia de cinema

    Josep Dalmau és qui va investigar la malaltia. «És un crack mundial -explica Gabi Martínez-. Va investigar durant vint anys a Pennsilvània i ha tornat a Espanya gràcies a una beca Icrea. El seu cas, per cert, és una mostra de com la fugida de cervells està minant el país, encara que en aquest cas ell ha pogut tornar «.

    Dalmau és un expert en descobrir malalties minoritàries i sorprenents. «Col·loquialment se les coneix com ‘fascinomas’. Tot d’una va ensopegar amb una malaltia que es va estenent pel món, el NMDA, un grup de malalties relacionades amb l’encefalitis autoimmune i que de seguida molts identifiquen com la malaltia que pateix la nena de la pel·lícula ‘El exorcista’».

    Dalmau segueix treballant entre els Estats Units i Espanya. Investiga aquí, però quan vol difondre els seus resultats, ho fa als Estats Units, «perquè aquí no li donen cobertura informativa apropiada», apunta Martínez. «Camil hagués volgut fer aquest camí, el d’anar a investigar als Estats Units, però pels seus compromisos domèstics i per estar immers en un sistema que no propicia la marxa, renúncia a anar-se’n. I d’aquí deriven algunes dels seves angoixes, del seu estrès».

    Un any esborrat de la ment

    La lectura de la primera versió li va causar un impacte molt fort al protagonista. «Va demanar temps per llegir-lo amb calma. I al cap d’uns dies em va dir que el llibre conté una realitat tan profunda i tan emotiva que valia la pena que veiés la llum», explica l’escriptor.

    A Escobedo el llibre li ha permès d’explicar la malaltia. «Hi ha parts que el protagonista coneix més o menys ara perquè ho ha llegit en el llibre. Hi ha aspectes de la seva vida que s’havien esborrat completament de la seva memòria perquè el seu entorn, per protegir-lo, no els hi ha explicat. Ningú li havia dit com es comportava durant aquest any que s’ha esborrat de la seva ment «.

    Quan Domingo Escudero va abordar a Gabi Martínez el dia de Sant Jordi del 2014, alguna cosa es va despertar en la ment de l’escriptor. De manera que si uns anys enrere havia viatjat a Austràlia per escriure què passava amb la barrera de corall, després d’una segona trobada més pausada amb Domingo Escudero va decidir submergir-se en la seva vida, per conèixer el millor i per descobrir el pitjor.

    «La investigació no ha estat fàcil. Al principi no sabia bé fins on podia arribar i a mesura que avançava temia algunes reaccions. Vaig anar a buscar gent que li vol molt, que intentava cuidar-lo. Com és lògic, quan un desconegut pregunta certes coses et responen amb cautela. Però a poc a poc vas obrint portes i vas creuant informació i algunes persones descobreixen coses que no sabien».

    En aquest segona trobada, Gabi Martínez li va dir: «Per què no ho escrius tu mateix, que tens una base literària poderosa?». Al cap de pocs dies Escudero li va entregar 70 folis que tenia escrits, perquè se’ls avalués. «Li vaig dir que aquest text servia per a un determinat tipus de llibre, però que si volia escriure un altre tipus de llibre, no li servia. I aquest ‘altre tipus’ de llibre és el que ell volia. Per això el vaig escriure, perquè la història que ell volia explicar, està explicada».

    La dificultat de sobreviure com a escriptor

    Gabi Martínez ha descobert diverses coses amb aquest llibre, entre elles la mesquinesa d’algunes persones que practiquen una professió que, en principi, hauria d’implicar tot el contrari. I ho ha hagut d’explicar amb cautela. Compte, per exemple, el cas d’un metge que feia analitzar els orins del seu gos. I quan li pregunto si és part de la molta realitat que hi ha al llibre o pertany a la mínima ficció que ha incorporat, respon que és fàcil de determinar. «Si algú vol investigar, que ho investigui».

    Perquè una de les coses que ha descobert és que «hi ha qüestions que no pots explicar, perquè et llancen a sobre tot un aparell legal al que no pots fer front, perquè no tindria recursos suficients per afrontar un procés legal. Ja em va passar quan vaig escriure ‘Només per a gegants’, m’està passant amb un altre llibre que intento escriure sobre un pilot de motociclisme i tinc un llibre escrit que no he publicat per aquestes mateixes raons, per por que em sobrevinguin querelles. Quan et fiques en certs temes, sobreviure com a escriptor és molt fotut».

    I això tracta de fer, sobreviure. «Hi ha escriptors que no parlen de certs temes d’actualitat perquè tenen por de perdre a una part dels seus lectors, perquè tenen por de ser enterrats com a escriptors. Tenen por. Potser és el moment, ara que ha mort, de recuperar a Juan Goytisolo i el seu ‘España y los españoles’. Per què no s’organitzen grans debats sobre censura i autocensura, sobre influències polítiques i empresarials?»

    Decebut amb el periodisme

    Es va formar com a periodista però es defineix escriptor. «Jo sóc escriptor. La decepció amb el periodisme em va convertir en escriptor. Fart de veure com es manipulava i com es mentia a les redaccions. Però també és veritat que sobrevisc gràcies al periodisme». I són aquestes eines del periodisme les que l’han portat a ser considerat, com a escriptor, un dels autors més representatius de l’avantguarda espanyola dels últims anys. I a escriure relats de viatges com ‘Sudd’, ‘Los mares de Wang’, ‘En la barrera’ i ‘Voy’, un retrat descarnat d’ell mateix. I també l’ha portat a reconstruir, a ‘Només per a gegants’, la vida del zoòleg Jordi Magraner, degollat ​​al Pakistan, on havia viatjat a la recerca del ieti.

    En tota la seva obra hi ha latent la preocupació per l’entorn. Defensa que «vivim en una mentida sostinguda, la de pensar que hi ha una gran consciència ecològica» i es pregunta «per què donem per fetes coses abstractes, com que hi ha aquesta consciència ecològica? En què es concreta? Per què no es converteix en un dels grans temes de debat? «. Això pretén amb la seva obra -més realitat que ficció-, obrir debats. Ho acaba de fer de nou, amb el propòsit de despertar consciències sobre la fragilitat de l’ésser humà. Tan fràgil i tan amenaçat com el corall.

  • Així influeix la indústria farmacèutica en les prescripcions mèdiques

    L’any passat la indústria farmacèutica, representada a Espanya per Farmaindustria, va decidir fer un pas important cap a la transparència en el sector, publicant les dades dels pagaments realitzats a professionals i organitzacions sanitàries. No obstant això, la publicació d’aquestes dades ha reobert el debat al voltant del control que la indústria manté sobre la formació continuada dels metges i sobre la seva influència en les decisions dels facultatius a l’hora de prescriure medicaments.

    La contínua evolució dels tractaments farmacològics fa que sigui necessari que els metges s’actualitzin amb relativa freqüència, el que es coneix com a formació continuada. Aquesta formació, que es barreja amb activitats publicitàries, es recolza fonamentalment en el contacte amb visitadors mèdics, que són representants de les farmacèutiques, així com en l’assistència a congressos o cursos i per mitjà de publicacions especialitzades.

    La major part d’aquesta formació és finançada per la indústria farmacèutica, el que, segons el parer de diverses organitzacions, suposa un risc a causa de la pèrdua d’independència. Segons el president de la plataforma NoGracias, Abel Novoa, «a causa de l’abandonament de les administracions públiques, les activitats de formació han acabat controlades per la indústria, que acaba imposant els seus interessos». Novoa assegura que «la relació entre metges i indústria pot ser productiva, però el problema està en determinar quines activitats són beneficioses per al pacient i quines no».

    Pel director de la Unitat de Supervisió Deontològica de Farmaindustria, José Zamarriego, l’objectiu de les activitats de formació és «ajudar al metge a que prescrigui segons l’evidència científica disponible» i encara que no nega la influència que es pugui exercir sobre els facultatius, aclareix que aquesta es pot considerar «positiva en la mesura en què se li ofereix al metge informació sobre els millors medicaments disponibles».

    La influència negativa dels visitadors

    El primer contacte entre la indústria i la comunitat mèdica es realitza mitjançant els coneguts com visitadors mèdics, representants de la indústria que ofereixen informació als especialistes sobre els medicaments disponibles. Encara que el seu nombre s’ha reduït dràsticament durant els últims anys, a causa de la crisi i als diversos canvis en la regulació, aquests professionals segueixen sent un important canal de comunicació entre els laboratoris i els facultatius.

    «Abans que un metge prengui una decisió ja ha tingut a un exèrcit de representants que han anat a recordar-li el bo que és un medicament, el que acaba influint en la seva decisió, de manera que acaba prescrivint els nous medicaments pensant que està fent el millor per als seus pacients, quan no sempre és així», explica Novoa.

    Zamarriego dissenteix i recorda que «els metges són grans professionals, que estan molt ben formats» i assegura que «no es pot pensar que se’ls pot enganyar amb facilitat». A més, insisteix a recordar que els medicaments estan recolzats per estudis científics i que des de la seva unitat es treballa perquè sempre s’ofereixi «informació rigorosa».

    No obstant això, un recent estudi mostra que efectivament els contactes amb representants de la indústria poden debilitar la qualitat de les prescripcions. Segons els autors d’aquesta investigació, hi ha «una associació consistent entre les activitats relacionades amb la promoció d’un medicament i un augment inadequat de les taxes de prescripció o una reducció de la qualitat de la prescripció», de manera que recomanen «restringir les interaccions metge-indústria».

    Els congressos mèdics controlats per la indústria

    L’altre gran cavall de batalla d’aquesta relació són els congressos mèdics, patrocinats i finançats majoritàriament pel sector farmacèutic. A Espanya només algunes societats mèdiques han tractat de dur a terme congressos independents, cosa que tracta de promoure la plataforma NoGracias a través d’unes sèrie de recomanacions perquè els congressos estiguin «basats en els valors d’austeritat, independència, transparència, proporcionalitat i progrés científic».

    També des de Farmaindustria s’han fet esforços per millorar en aquest aspecte i Zamarriego assegura que des de la seva unitat es treballa perquè «l’interès científic sigui l’únic a tenir en compte a l’hora d’assistir a un congrés». D’aquesta manera, el codi d’autoregulació és el que determina «quan un laboratori farmacèutic pot patrocinar l’assistència d’un metge a un congrés», explica Zamarriego, desautoritzant els que no compleixen les condicions del codi de bones pràctiques.

    No obstant això, Novoa considera que el problema va més enllà i exigeix ​​un major grau d’independència. «Ningú s’imagina un jutge menjant amb una de les parts d’un judici o que li paguin un congrés, però això és el que està succeint en el món de la medicina, perquè el metge és un jutge que ha de determinar quin és el millor remei per a un pacient i una de les parts li paga viatges, hotels, cursos, llibres o àpats».

    En aquest sentit es pronunciava fa uns anys l’investigador de la Universitat de Stanford, John Ioannidis, en un controvertit editorial publicat a la revista de l’Associació Americana de Medicina. Ioannidis assegura que «hi ha suficients proves que els congressos mèdics estan al servei de valors molt qüestionables que van en contra de la medicina i el sistema de salut» i que «només afavoreixen els departaments comercials de les farmacèutiques i a les cadenes hoteleres».

    Limitar el contacte directe entre metges i indústria

    Des de NoGracias consideren que hi ha massa laxitud en el sector i que s’hauria d’elaborar un marc regulador més estricte, que eviti «el contacte directe de la indústria amb els metges, perquè això no beneficia els pacients, ni val perquè els metges estiguin millor formats», explica Novoa.

    En aquest sentit també s’ha pronunciat el president de la Federació d’Associacions Científico-Mèdiques, que ha assegurat que el fet «que les aportacions de la indústria es vehiculin a través de les nostres organitzacions contribuiria» a què els professionals puguin «accedir sense traves a una formació de qualitat i independent».

    Així ho farà a partir del pròxim 1 de gener de 2018 la patronal del sector de les tecnologies sanitàries, FENIN, que, a diferència de Farmaindústria, ha especificat en el seu codi ètic que «les empreses no donaran ajudes a professionals de la salut a títol personal».

    Zamarriego, però, considera que «la clau no és tant el fet que els ajuts es concedeixin a professionals concrets o entitats, com que aquestes transferències de valor siguin absolutament transparents» i insisteix que el sistema de transparència de Farmaindustria «compta amb l’aval explícit de l’Agència Espanyola de Protecció de Dades».

    Publicitat vs formació

    La legislació espanyola fa referència al conflicte d’interessos en l’àmbit sanitari per mitjà de la llei de garanties i ús racional del medicament, que «prohibeix l’oferiment directe o indirecte de qualsevol tipus d’incentiu, bonificacions, descomptes, primes o obsequis» per part de la indústria als professionals sanitaris.

    No obstant això, els pagaments a metges que realitza la indústria, als quals se solen referir com transferències de valor, es consideren com a activitats de publicitat o de formació, de manera que queden excloses de l’esmentada llei. D’aquesta manera, les relacions econòmiques entre la indústria farmacèutica i la comunitat mèdica estan essencialment regulades a través dels seus propis mecanismes d’autoregulació.

    L’actual polèmica respecte a les transferències de valor ha sorgit perquè l’Agència Tributària considerava aquests pagaments com retribucions en espècie i, per tant, han de tributar. Tant Farmaindustria, que es refereix a aquests pagaments com «beques per a l’assistència a congressos», com el PP i Ciudadanos, addueixen que la formació dels metges hauria d’estar lliure de càrregues fiscals, però, segons l’actual legislació molts d’aquests pagaments són considerats com a publicitat i no com a formació.

    De fet, segons el Reial Decret que regula la publicitat dels medicaments, es consideren com a tal «les visites mèdiques efectuades pels visitadors mèdics», «el subministrament de mostres gratuïtes» i «el patrocini de congressos científics en què participen persones facultades per prescriure o dispensar medicaments i, en particular, el fet de córrer a càrrec amb les despeses de desplaçament i estada amb motiu d’aquests congressos».

    Pocs estudis sobre el conflicte d’interessos a Espanya

    Encara que a Espanya el conflicte d’interessos en l’àmbit mèdic amb prou feines ha estat analitzat en la bibliografia científica, l’any 2009 es va publicar una investigació en la qual es van analitzar 9 revistes mèdiques espanyoles. Els resultats van mostrar que el 92,8% dels autors havia rebut algun tipus de finançament de la indústria en l’últim any, sent el més freqüent el pagament de viatges i inscripcions a congressos.

    Sobre la posició dels metges respecte a aquests conflictes d’interès, tot just existeixen dades a Espanya, encara que un estudi realitzat a Catalunya el 2004 mostrava que el 70% dels metges considerava ètic acceptar inscripcions a congressos o cursos i un 20% el pagament de viatges.

    A escala internacional, l’anàlisi més recent sobre la posició dels metges respecte a aquesta qüestió es va publicar el passat mes de març als EUA i els seus resultats indiquen que, tot i que més del 90% dels metges enquestats són conscients de l’existència de normes que regulen els conflictes d’interès en les seves institucions, hi ha diversos àmbits en què hi ha un profund desconeixement.

    Només el 77,5% coneix les normes sobre acceptació de regals, menjars o activitats lúdiques i menys del 59% té coneixement de l’existència de limitacions a l’hora de participar en esdeveniments patrocinats per la indústria o de rebre fons de la indústria per a formació. Pel que fa a les polítiques de restricció d’accés als representants de vendes, només el 21,8% reconeix saber alguna cosa. Un percentatge similar (22,6%) als que tenen algun coneixement sobre les normes de reclutament de pacients per als assajos clínics finançats per la indústria.

  • El Govern aprova convocar 2.500 places públiques per a personal sanitari

    El Govern ha aprovat una oferta d’ocupació pública de més de 7.700 places per aquest 2017, 2.500 de les quals es convocaran en el sector sanitari. Les oposicions però no es traduiran en places noves per incrementar la plantilla sinó que són places per estabilitzar la situació laboral de personal interí. La darrera convocatòria gran d’oposicions al sector va ser aprovada l’any 2009 tot i que el procés va tenir lloc durant el 2010, quan es van convocar més de 2.300 places de personal estatutari sanitari de diferents categories.

    Des de les retallades i de cinc anys sense oposicions, l’estiu passat es van convocar 340 places per a personal sanitari i administratiu de l’Institut Català de la Salut però també eren places destinades a reduir la temporalitat. A més són places que encara s’han de resoldre i que implicaven moltes categories professionals. Entre l’any 2010 i el 2016 per tant la xifra ha estat simbòlica. També hi ha hagut altres oposicions però han estat de promoció interna (gent que ja té plaça fixa però aspira a pujar de categoria).

    Segons dades de la Secretaria d’Administració i funció pública, el sector sanitari és un dels sectors públics de l’Administració amb més temporalitat. Dels 33.705 professionals públics en institucions sanitàries, 19.653 són personal fix (funcionaris i contractes indefinits) mentre que 14.052 són personal temporal (interins i contractes temporals). És a dir, que més del 40% tenen contractes temporals.

    Àmbit prioritari

    Segons el Govern, la majoria de les 7.721 places es destinen a cobrir àmbits i sectors considerats prioritaris i que afecten el funcionament dels serveis públics bàsics. Així, 2.500 places corresponen a l’àmbit sanitari, és a dir, metges i infermeria; 2.000 són docents; 505, mossos d’esquadra, i 150, bombers, entre altres col·lectius.

    “Es tracta de l’oferta d’ocupació pública més important que aprova el Govern en els darrers sis anys”, ha destacat la consellera de Governació, Administracions Públiques i Habitatge, Meritxell Borràs, durant la roda de premsa posterior a la reunió del Govern d’aquest dimarts. La consellera ha subratllat que, amb la convocatòria de 7.700 places l’Executiu “posa l’accent en l’atenció directa a la ciutadania”.

  • Quin metge necessita la societat? La professió afronta el repte de renovar-se

    L’envelliment de la població, la consolidació de les noves tecnologies o un pacient cada vegada més informat són alguns dels aspectes sobre els quals pivotarà el canvi de la professió mèdica en els pròxims anys. Un canvi que els professionals destaquen com a necessari per actualitzar la professió, i de retruc, la formació dels metges i metgesses futurs.

    Quin metge necessita la societat? Com s’ha de formar el nou metge? Com poden facilitar les organitzacions sanitàries que el metge exerceixi el seu rol? A quins reptes ètics i deontològics haurà de fer front? Prop d’un miler de professionals miraran de donar resposta a aquestes preguntes en el 3r Congrés de la Professió Mèdica de Catalunya (CPMC), que se celebrarà aquesta setmana a Girona després de vuit anys des del darrer congrés. Sota el lema Construïm junts la professió del futur al servei de les persones, els assistents debatran al voltant d’aquests quatre eixos, que ja s’han treballat en els darrers sis mesos.

    L’empoderament del pacient

    En Carles Blay fa trenta-tres anys que exerceix de metge. Treballa al CAP Santa Eugènia de Berga. Valora molt positivament que tingui lloc un debat en què es revisin els reptes actuals, ja que al seu parer “la medicina és una pràctica subjecte a canvis en molts aspectes i cal que estigui en revisió contínua”. Un dels principals àmbits de canvi, destaca, és l’empoderament de les persones. “Avui el pacient té un posicionament més madur, és més autònom i està més informat. Cal que el metge tingui una pràctica menys paternalista i més d’acompanyament”, apunta Blay.

    En això coincideix la Mireia Garcia, que fa quatre anys que va acabar el MIR i treballa com a metgessa de família al CAP l’Hospitalet de l’Infant (Tarragona). “Tot i que des d’alguns sectors es veu l’empoderament del pacient com una amenaça, la introducció del pacient com agent actiu ha de promoure una nova relació metge-pacient en què hi hagi més diàleg i interacció”, assegura. En aquest sentit, però, matisa que cal també fomentar més educació en salut: “Els pacients s’han de responsabilitzar molt més de les seves malalties”.

    Potenciar la col·laboració entre professionals

    Per a la Mireia Garcia una de les línies de canvi ha de consistir en “treure la jerarquització” que té el metge a dalt de tot. “S’ha de donar molt poder a tot l’equip assistencial (metges, infermeres, psicòlegs, auxiliars…) i que cadascú des del seu coneixement pugui tenir un rol actiu”, assegura. Amb tot té clar que hi ha d’haver molta més relació entre l’Atenció Primària i l’especialitzada essent el metge de capçalera “qui porti la batuta”.

    “Els canvis en l’àmbit demogràfic i epidemiològic implicarà cada vegada més persones grans amb més multimorbiditat, és a dir, que presenten més d’una malaltia. “Això ens obligarà a atendre processos molt més complexos en què cadascun dels professionals haurem de ser més generalistes, més col·laboratius i còmplices d’altres professions”, afegeix Carles Blay.

    Una formació actualitzada

    N’hi ha prou amb un bon expedient acadèmic? S’han de valorar habilitats, a més de coneixements, per ser metge? Convé que matèries com comunicació o ètica tinguin més pes? Aquestes reflexions ocuparan part de la jornada de dijous. La Mireia Garcia, que fa uns anys era tot just acabant la carrera de medicina, troba a faltar en el seu dia a dia a la consulta recursos per abordar problemes o malalties que tenen una base psicosocial. “Gairebé un 80% de les malalties tenen una base psicosocial, que té a veure amb com viu la gent: si es troba a l’atur, si té bronquitis i viu en un pis sense ascensor, etc.”, assegura. Per ella “ningú ensenya això a les facultats de medicina”. “Si la professió està canviant la carrera també ho haurà de fer”, sentencia.

    «A les facultats s’ensenya poc d’empatia o de bioètica, per exemple, s’ha de repensar en funció del que la societat reclama. La universitat també és dels sectors que els costa més canviar», assegurava fa uns mesos a aquest diari en una entrevista el president del Col·legi Oficial de Metges de Barcelona, Jaume Padrós.

    L’indubtable paper de la tecnologia

    Un dels reptes més grans serà el paper que jugarà la tecnologia en el dia a dia de la pràctica mèdica. “Com gestionem la ingent quantitat d’informació que hi ha a la xarxa, que les persones tinguin accés digital a la seva història clínica i els condicionants ètics de tot plegat són reptes que imposa la tecnologia”, diu Carles Blay.

    De rerefons: l’impacte de la crisi

    El darrer congrés de la professió mèdica es va celebrar a Tarragona fa vuit anys i els efectes de la crisi en forma de retallades, pressió assistencial i precarietat laboral seran el teló de fons d’aquest dijous. La Mireia recorda com en acabar la residència va agafar una suplència d’estiu i des de llavors encadena contractes cada any. “Vas encadenant contractes, guàrdies i jornades laborals aquí i allà i això passa factura. A més, no pots planificar quan podràs ser mare o agafar-te una excedència”, lamenta aquesta metgessa.

    Amb tot, en Carles Blay, es mostra orgullós de l’actitud del col·lectiu del qual forma part. “Hem mantingut el compromís amb els pacients amb la mínima conflictivitat malgrat tenir més pressió, més complexitat clínica i menys recursos”, diu. “La professió mèdica ha estat capaç de mantenir el compromís amb les persones per damunt de condicionants adversos. Això em fa sentir content de ser metge”, confessa.

    Punts de vista sobre la professió mèdica

    Recupera entrevistes amb professionals de la medicina en què hem abordat qüestions que tenen a veure amb el que es debatrà aquest dijous al 3r Congrés de la Professió Mèdica de Catalunya (CPMC).

    DOLORS FORÉS: “La majoria de vegades és mentida que sigui millor anar al metge especialista”

    JOSEP MORERA: “Amb els sous actuals no pots mantenir una flota de metges entregats al sistema”

    VICTÒRIA CAMPS: “En medicina mai hi ha respostes automàtiques, el que importa és plantejar-se el dubte ètic”

    SALVADOR ESQUENA: “Ens toca haver de donar un diagnòstic de càncer en deu minuts”

  • A voltes amb els psicofàrmacs

    El llibre ‘Psicofármacos que matan y denegación organizada’, vol fer una denúncia a la psiquiatria actual i «l’ús indiscriminat i perjudicial d’uns medicaments inútils, cars i perillosos que produeixen més danys que beneficis». El títol, que es va presentar a Barcelona el passat 20 de setembre, està escrit pel doctor Peter Gøtzsche, metge especialista en medicina interna i creador, juntament amb Ian Chalmers, de la Cochrane Collaboration i del The Nordic Cochrane Centre.

    Esdevé impossible abordar en un breu article els diversos continguts del llibre ni tampoc aquells aspectes que són discutibles. No obstant això, a tall de resum, podem indicar que el Dr. Gøtzsche es mostra molt precís i crític en aquells punts que fan referència a la fiabilitat dels assaigs clínics, és a dir, dels mètodes emprats per estudiar l’eficàcia i seguretat dels fàrmacs. L’autor denuncia enèrgicament que molts dels assaigs clínics dels psicòtrops són defectuosos i que els agents reguladors no protegeixen els malalts, sinó les farmacèutiques. A més, sovint, es minimitzen els efectes secundaris de molts psicofàrmacs com, per exemple, els antipsicòtics (terme molt poc adequat i que hauria de ser substituït pel de «neurolèptics»). En efecte, aquests medicaments poden produir alteracions en l’electrocardiograma així com arítmies ventriculars potencialment mortals, augment de pes, dels nivells de glucosa i del colesterol, com també sedació i alteracions neurològiques (parkinsonisme, distonies i acatísia, entre d’altres).

    Fins aquí podem estar d’acord amb el Dr. Gøtzsche, en canvi, quan s’endinsa en aspectes de la clínica psiquiàtrica, fa afirmacions que la pràctica assistencial del dia a dia no pot corroborar com, per exemple, el fenomen de les al·lucinacions auditives. Segons l’autor, això es relaciona amb la circumstància de passar per una etapa d’estrès extrem o d’un trauma. Ara bé, tant les al·lucinacions com els deliris són fenòmens que es donen bàsicament en els processos psicòtics (esquizofrènia i/o paranoia), tot i que també poden estar presents en altres tipus de processos mentals com, per exemple, en una situació de dol intens. En aquests casos, però, el pacient pot fer una crítica del que està percebent i, per tant, la seva vida no té per què quedar condicionada pel fenomen al·lucinatori.

    Però més enllà del que planteja, la publicació del llibre és un bon pretext per assenyalar alguns punts crucials en relació als tractaments psicofarmacològics dels trastorns i de les malalties mentals.

    En primer lloc, malgrat que des de diversos mitjans es pretén defensar la tesi segons la qual es disposa en l’actualitat de fàrmacs específics per tractar els diversos trastorns mentals, només ens cal comprovar la desproporció existent entre el nombre de tipus de psicofàrmacs i el dels trastorns mentals: 5 pels primers (ansiolítics, antidepressius, antipsicòtics, eutimitzants i estimulants); més de 300 pels segons (segons la classificació establerta per l’Associació Americana de Psiquiatria). La proporció és 1/60; però, si tenim en compte que molts malalts tenen dos o més diagnòstics psiquiàtrics, el que es coneix com a comorbiditat, ens trobem que sovint un malalt pot tenir prescrit dos o més tipus de psicofàrmacs. En alguns casos, un mateix malalt pot tenir prescrit un representant de cada grup de medicaments psiquiàtrics.

    En segon lloc, malgrat els anys i els esforços dedicats a la investigació de les causes dels trastorns i les malalties mentals, no es disposa encara d’evidències clares dels mecanismes neurobiològics implicats en la seva etiologia. És més, alguns investigadors de prestigi internacional com el Professor Stephen Stahl, han determinat que l’estratègia dimensional suggereix la desconstrucció dels trastorns mentals en símptomes i el tractament dels símptomes més que del trastorn. Això vol dir que, en realitat, quan s’administra un psicofàrmac no s’apunta al trastorn sinó al símptoma.

    En tercer lloc, la prescripció d’un psicofàrmac mai es pot desvincular del marc terapèutic en el qual es porta a terme: el vincle transferencial. Això significa que més enllà dels efectes propis del fàrmac cal considerar les particularitats de la relació entre el pacient i el metge psiquiatre. També cal tenir en compte les expectatives de l’entorn familiar i social. En aquest sentit és important assenyalar que sovint es produeix una disharmonia entre les expectatives dels actors implicats i això tindrà els seus efectes.

    Per últim, la naturalesa de la malaltia mental i del trastorn mental és extraordinàriament complexa i, per tant, mai es podrà explicar a partir d’hipòtesis simples com, per exemple, afirmar que la depressió és el resultat d’una disfunció del sistema serotonèrgic cerebral.

    Per tant, els tractaments psicofarmacològics són importants i han canviat el pronòstic de molts processos psicopatològics, especialment en el camp de les malalties mentals (esquizofrènia, trastorn bipolar, melangia) però mai poden ser l’únic instrument terapèutic. És necessari ajudar el pacient a què es faci càrrec de la seva malaltia i de les circumstàncies que l’han desencadenat. No es tracta únicament del fet que tingui «consciència de malaltia» sinó de què es pugui fer responsable de què li passa i que no sigui un subjecte passiu de les decisions del metge. És des de la responsabilitat del mateix malalt com es pot constituir un marc de prevenció de la malaltia mental.

  • Seguim lluitant contra el Dr. No

    Quan no he pogut compartir l’alegria d’una pacient que em comunicava somrient que s’apuntava a la meva llista perquè s’havia sentit ben atesa, he entès que els metges patim uns incentius totalment perversos. La senyora d’avançada edat m’explica ofegant-se que s’havia canviat de metge perquè el meu company es negava a receptar un fàrmac prescrit pel pneumòleg del centre. No podia entendre que el seu metge rebutgés el tractament d’un especialista a qui ell mateix l’havia derivat. Jo tampoc puc entendre que la meva nòmina disminueixi perquè una pacient em triï pel fet d’estar satisfeta amb la meva atenció.

    Explico aquesta situació paradoxal que malauradament succeeix diàriament. La pacient presenta una malaltia pulmonar obstructiva crònica severa i respon malament al tractament. Per aquest motiu el metge de família la deriva al pneumòleg. Com que ja ha emprat tots els broncodilatadors habituals, l’especialista li prescriu un d’última generació per un període de tres mesos. Per aquest motiu la pacient torna al metge de família demanant la prescripció anual. El metge de capçalera observa que es tracta d’un fàrmac de la llista negra del Catsalut. És un medicament aprovat per l’Agència del Medicament, finançat per la Seguretat Social, però que puntuarà negativament en els objectius econòmics de final d’any del metge. El Catsalut no justifica aquesta valoració negativa per motius econòmics, malgrat ser un fàrmac molt més car, sinó que ho explica perquè els estudis mostren que és igual d’eficaç, però al ser nou, disposa de menys experiència d’ús. Com que encara no l’ha pres molta gent no coneixem plenament la seva seguretat. Per aquests motius el Catsalut considera que és un medicament nou però no una innovació terapèutica. Opina que no suposa cap avenç sobre els medicaments que ja empràvem. Per altra banda, en el meu centre públic la incorporació de la pacient a la meva saturada llista no aporta cap remuneració addicional i em penalitza els incentius anuals perquè lògicament prescriuré la recepta que precisa. Entenc que la gravetat de la malalta justifica assumir el risc del desconeixement de la seguretat del fàrmac.

    Aquesta és una petita història dels milers de decisions que diàriament anteposen els interessos del Catsalut a les necessitats específiques dels pacients. Quantes persones han estat objecte de selecció adversa per presentar un alt nivell de patologia, o per prendre medicaments cars? Amb quins conflictes ètics s’enfronta el metge que es reparteix amb el Catsalut l’estalvi en el pressupost de farmàcia?

    El Catsalut no pot ser el Dr. No i dipositar tots els conflictes ètics sobre la professionalitat dels metges i les infermeres. El Catsalut ha de buscar la millor qualitat assistencial i no únicament l’estalvi econòmic. La central de resultats del sistema sanitari no pot limitar-se a reconèixer l’esforç dels centres que recepten poc, que demanen menys proves i que ingressen menys pacients. Ha de comprovar també que no es produeixin efectes negatius dels incentius econòmics del sistema sobre la salut dels ciutadans. El problema real és que el Catsalut no té cap relat assistencial. Seguim amb el discurs botiguer dels incentius econòmics que va instaurar l’enginyer naval director del Catsalut i president d’Innova Josep Prat, continuat pel seu amic Carles Manté i mantingut pel conseller Boi Ruiz. L’avaluació internacional mostra que el model de pagament per desenvolupament no aporta més eficiència que els sistemes retributius tradicionals. A Catalunya seguim ancorats en les idees dels anys noranta. Hem retallat per a mantenir el mateix model.

    Pensava equivocadament que l’entrada d’un filòsof al Departament de Salut ajudaria a crear un relat assistencial que donés coherència als objectius sanitaris. Que el construiria posant al pacient al centre del sistema, integrant serveis socials i sanitaris, incorporant la visió professional a la gestió dels centres i proposant reflexions sobre mesures que assegurin la qualitat i la sostenibilitat de l’atenció universal. Malauradament estava totalment equivocat. El sentiment d’interinatge que impera en el Departament de Salut manté la desorientació habitual del sistema. El Catsalut segueix pressionant amb uns incentius econòmics que no sempre busquen el millor pel pacient i que suposen un repte continu a l’ètica professional. Tampoc he vist cap altra institució catalana que aporti arguments sòlids per crear el nou discurs assistencial, tan necessari per encoratjar professionals i pacients.

  • Si de forma sobtada s’altera la teva salut…

    (Algunes negacions iròniques)

    *No et deixis emportar pel pànic i pensa que el més probable és que, amb una mica de sort, es tracti d’un problema lleu que tindrà una solució espontània, sense necessitat que hagin d’intervenir els professionals del sistema sanitari, públic o privat. Afortunadament això és el que succeeix en la immensa majoria de les ocasions i aquí radica la causa que no es col·lapsi l’estructura sanitària. Si tothom consultés cada vegada que no es troba bé els sistemes no serien capaços de suportar les càrregues de treball i els costos generats i entrarien en una fallida irreversible.

    *No et culpabilitzis massa pensant que la causa dels teus mals rau en els possibles excessos que has sotmès al teu cos en els darrers temps. La vida sense almenys algunes transgressions no sembla que pugui ser massa positiva i divertida. És clar que cal evitar les conductes insanes però tampoc és qüestió de fer penitència de dia i de nit. La pràctica de l’epicureisme responsable (el plaer ajustat a les possibilitats individuals) s’hauria d’ensenyar a les escoles (públiques, privades i concertades).

    *No consultis de forma compulsiva les pàgines del (Dr) Google buscant la coincidència exacta dels teus símptomes i signes amb els de les llargues llistes de malalties que apareixen a la pantalla. Si no ets metge (o metgessa) no tens l’obligació de saber que la medicina NO és una ciència en el sentit estricte de la paraula (també hi ha metges i metgesses que no són massa conscients d’aquesta característica) i que el resultat de sumar 2 més 2 pot ser tan divers com 3,4 o 25. Almenys en els primers moments l’actitud més aconsellable i prudent és la d’esperar i, en el cas més extrem, prendre una aspirina o paracetamol.

    *No truquis el teu amic metge per descriure’l de forma compulsiva i atropellada el que et passa buscant tranquilitzar-te. El més probable és que no entengui el que li estàs dient i que t’aconselli alguna conducta inadequada, fins i tot perjudicial. Sobretot si l’agafes en un mal moment (a la feina, al restaurant, o en alguna altra ocupació més íntima..).

    *No truquis al servei d’emergències mèdiques explicant que et trobes molt malament i que necessites que vingui una ambulància. Aquests serveis tenen tot molt protocol·litzat i si detecten que estàs exagerant una mica et diran que vagis a veure el teu metge de capçalera avui o, millor, demà. Si et fan cas i t’envien un equip medicalitzat pots entrar en la perillosa roda assistencial de la urgència, plena de riscos derivats principalment de la realització en un interval de temps molt curt de múltiples maniobres diagnòstiques i/o terapèutiques no exemptes d’efectes secundaris més o menys greus.

    *No vagis directament a veure el teu metge de capçalera. Com que no tens cita prèvia el més probable és que no ho aconsegueixis i que et visiti un altre a qui no coneixes. A vegades això és una sort (si aquest altre és millor metge que el teu de tota la vida).

    *No pensis que el sistema sanitari funciona molt malament i que et deixarà morir així com així, tirat i sense prestar-te l’assistència que necessites. Com has pogut llegir molts cops als diaris el nostre sistema és un dels millors del món.

    Darrere d’aquestes negacions que pretenen introduir un xic d’ironia en la consideració de situacions que no deixen de ser alarmants per a qui les pateix s’amaga un missatge molt seriós i repetit cada cop amb més insistència: cal utilitzar de forma correcta els recursos del sistema sanitari. La seva sostenibilitat no depèn solament de la seva suficiència pressupostària, cal optimitzar l’efectivitat de les actuacions i aconseguir que la ciutadania faci un ús adequat dels seus mitjans.

  • La precarietat laboral s’acarnissa amb els metges més joves

    Un cop acaben els anys de residència, 1 de cada 4 metges no troba feina i dels que ho fan gairebé el 90% té contractes temporals. Aquesta és una de les conclusions que es desprèn de l’informe ‘La precarietat laboral del col·lectiu mèdic’, presentat aquest dijous pel Col·legi de Metges de Barcelona (COMB). Mentre que del total de col·legiats un 63,3% gaudeix d’estabilitat laboral -per mitjà d’un contracte indefinit- el percentatge es redueix dràsticament en el cas dels metges joves en acabar el MIR ja que només tenen aquest tipus de contracte el 13%.

    Les repercussions de la crisi econòmica es manifesten en els tipus de contractes. Si el 2006 els contractes laborals temporals afectaven al 27,3% dels joves, el percentatge de contractació temporal ha anat augmentant progressivament en els darrers anys fins arribar a gairebé la meitat: el 47,2% el 2015. I mentre els temporals augmenten els indefinits es redueixen així com també els interins. El 2006 un 12% tenien un contracte interí mentre que el 2015 eren el 4,5%. També durant aquests anys ha augmentat el número d’autònoms: 0,7% el 2006 i 3,5% el 2015.

    Pel que fa a la durada, la temporalitat afecta especialment els joves especialistes en Medicina Familiar i Comunitària, en què el 97% dels contractes temporals són inferiors a un any de durada i fins el 40,6% són mensuals. En general, entre els joves també és habitual els contractes per hores, que afecten a prop del 10% en especialitats mèdiques o quirúrgiques mentre que abans de la crisi eren pràctiques residuals. Amb les diferents condicions que afecten el grup de 30 a 34 anys -els metges que acaben el MIR accedeixen al mercat laboral amb una mitjana d’edat de 30 o més- gairebé el 70% assegura tenir una situació laboral insegura.

    Augment de les males pràctiques contractuals

    En línies generals la desocupació no és un problema per al col·lectiu mèdic (atur de l’1,2%) però sí que ho és la precarietat, ja que segons l’estudi un de cada tres metges treballa en condicions d’inestabilitat. Aquesta situació porta, segons apunta l’informe, a més pluriocupació i sobrecàrrega de treball: «Lluny del que succeïa anys enrere, tenir més d’una feina o treballar moltes hores no acostuma a ser una elecció personal lligada a aspiracions econòmiques o de prestigi, sinó una necessitat per assolir els ingressos que abans s’aconseguien amb una feina».

    Pel que fa a la praxi contractual, el COMB assenyala que han augmentat les males pràctiques com ara fer altes a la Seguretat Social entre setmana i donar de baixa el cap de setmana, més contractes renovables mes a mes o beques post MIR utilitzades per cobrir vacants de llocs de treball de metges adjunts. També es critiquen els salaris baixos establerts en convenis que s’han negociat sense que el col·lectiu hi estigués representat.

    Entre les mesures que proposa el COMB per fer front a la precarietat hi ha la d’elaborar una guia amb criteris de contractació, la d’un Observatori de la precarietat per monitoritzar la situació o la col·laboració amb patronals i sindicats així com promoure un conveni mèdic diferenciat de la resta de treballadors de la sanitat.