Darrerament, la ciutadania catalana i barcelonina ha rebut per part de l’administració diversos missatges de caràcter positiu en relació amb les polítiques de salut, la justícia social i l’equitat. Tant el Pla de Salut de Catalunya –impulsat per la Generalitat- com el Pla de Salut de Barcelona –impulsat per l’Ajuntament de la ciutat- per al període 2016-2020 apunten com una de les seves principals prioritats la reducció de les desigualtats en salut. En tots dos casos la música de les paraules sona molt bé, però entre un pla i l’altre hi ha diferències notables que tenen a veure amb la generació de coneixement i amb les accions concretes que es proposa portar a terme.
En contra del que algunes persones puguin pensar, la desigualtat en salut no és un tema nou que hagi sorgit amb la crisi econòmica i les polítiques d’austeritat. A Catalunya, el coneixement sobre la desigualtat en salut i les seves relacions amb la classe social, gènere, migració, edat o territori, té un llarg recorregut. Els primers estudis sobre desigualtats en salut a Barcelona es remunten a tres dècades enrere quan, mitjançant les investigacions realitzades fonamentalment per l’Agència de Salut Pública de Barcelona sota el lideratge decisiu de Carme Borrell, s’inicià un procés de generació de coneixement rigorós, ampli i profund, de les desigualtats en salut de la ciutat.
Tot i això, actualment els estudis oficials disponibles a Catalunya continuen sent molt limitats. Com sigui que sembla assenyada l’opinió de David Elvira, director del Servei Català de Salut, en assenyalar que sense disposar d’un bon nivell de coneixement «no és possible realitzar polítiques basades en l’evidència», la pregunta es fa ineludible: quan decidiran els polítics catalans aprovar la realització dels estudis necessaris per analitzar i valorar de forma integral i profunda els determinants socials i la desigualtat en salut a la Catalunya del segle XXI, tal com s’ha fet en altres països del món? Només molt recentment el nou govern de l’Ajuntament de la ciutat de Barcelona ha mostrat tenir la iniciativa i coratge polítics necessaris per, d’una banda, exposar amb claredat a la llum pública una realitat abans tapada o semioculta i, de l’altra, presentar un pla per fer front de manera global a unes desigualtats en salut altament tòxiques.
La seqüència lògica entre conèixer i canviar no és però un procés directe ni immediat. Les escombraries de la història són plenes de magnífics estudis i fantàstics programes plens de recomanacions mai posades en pràctica, així com d’accions per fomentar l’equitat en salut no realitzades ni mai avaluades. En realitat cal parlar no tant “d’evidència per a l’acció” sinó més aviat de “quines evidències es generen per veure quines accions es seleccionen i realitzen”. Quan deixarem de parlar només de “salut basada en l’evidència” per parlar de “preses de decisió polítiques basades en el coneixement, la ideologia i l’elecció social de prioritats”? I és que tant el coneixement disponible com les accions que es prenguin dependran dels principis, valors i ideologies existents, de les teories i mètodes emprats i dels indicadors escollits. Així, per exemple, en relació amb la reducció de les desigualtats, el Pla de Salut de Catalunya emfatitza la necessitat d’actuar front els (mal anomenats) «estils de vida» i les accions de promoció i educació de la salut que generen una vida saludable durant la infància, l’adolescència i la vellesa. Sens dubte es tracta d’objectius rellevants. Tanmateix, la recerca científica ha mostrat amb claredat que «no tria qui vol, sinó qui pot», i que molts col·lectius socials no poden triar lliurement seguir «conductes saludables» a causa dels seus limitats recursos i les escasses oportunitats socials de tipus estructural que pateixen.
El tipus de polítiques socials, econòmiques, laborals, educatives, ambientals i sanitàries que es porten a terme per part de les institucions influeixen de forma molt notable a la generació de determinants socials, que podran ser negatius per a la salut, com l’atur i la precarietat laboral, els desnonaments i la manca d’accés a un habitatge digne, la pobresa i la desigualtat socioeconòmica, que generen més inequitats en salut; o positius, el què es traduirà en una majors i millors salut col·lectiva i equitat. Al Pla de Salut de Catalunya, més enllà de la retòrica, manca una menció explícita a les accions necessàries per entomar els determinants socials de la salut. Quan s’aplicaran programes i intervencions adreçats a fer front als determinants socials de la salut (incloent l’atenció social i sanitària) mitjançant un enfocament que augmenti l’equitat en salut mitjançant polítiques basades en l’”universalisme proporcional”, és a dir, que millorin la salut poblacional alhora que s’actua prioritàriament a l’entorn dels qui més ho necessiten?
Per altra banda, el Pla de Salut de Barcelona ha plantejat d’una manera més ambiciosa i alhora específica la incorporació de l’equitat en salut en totes les actuacions, a través de projectes concrets. Alguns exemples són les accions del Programa Salut als Barris, el reforç en l’accés, qualitat i equitat de l’atenció sanitària, o la creació d’un Observatori d’impactes en salut i qualitat de vida de les polítiques municipals, amb un notable nivell de recursos al llarg de períodes de temps perllongats, a diferència de l’abast limitat a l’escala electoral dels anteriors consistoris. S’han programat més de cent accions concretes per a tot el període 2016-2022, amb el 97% del pressupost a càrrec de l’Ajuntament i el 3% de la Generalitat.
A més de generar evidència, planificar activitats i disposar de recursos, la lluita contra les desigualtats en salut implica enfrontar-se a dos notables desafiaments que, tal com els propis plans reconeixen, estan encara en fase embrionària: assolir una adequada rendició de comptes, amb més i millors processos d’avaluació, i aconseguir una millor democràcia a través d’una major transparència i participació popular, que no es quedi en simple retòrica ciutadanista. No hi ha dubte que l’ús comú de paraules com «avaluació» o «participació» en els plans de salut representen un avenç positiu. No obstant això, pel que fa a l’avaluació, amb algunes notables excepcions, aquesta es troba en la pràctica gairebé sempre absent de les polítiques públiques. Quan es realitzaran les avaluacions que permetin valorar de forma adient i retre comptes a la ciutadania de forma integral envers als resultats de les polítiques en salut pública i equitat?
La noció de participació ciutadana en l’àmbit de l’equitat es encara a les beceroles. Com desenvoluparem una democràcia realment participativa, en la què la recerca, planificació i avaluació basada en la comunitat, i la generació de pressupostos participatius ocupin una de les primeres posicions al rànquing de prioritats? Participar no és només informar o recollir de forma superficial l’opinió de determinats grups socials; l’expressió plena de la participació requereix conèixer i estudiar en profunditat, obrir espais, temps suficient per al debat, i que la comunitat, de la manera més oberta i transparent possible, desenvolupi l’interès, la capacitat i el poder necessaris per assenyalar necessitats, plantejar prioritats, jutjar les accions realitzades i avaluar els indicadors utilitzats. Un exemple destacable és el recent Pla de Salut Mental de Barcelona, estructurat a partir de l’estreta participació de diferents actors implicats o interessats (ciutadania, institucions, òrgans de la societat civil), que durant sis mesos consensuaren les seves necessitats, prioritats i mesures concretes.
La desigualtat en la manera de morir i de (mal)viure ha estat i avui és, encara de forma més manifesta, la nostra pitjor epidèmia. Combatre-la exigeix un repartiment molt més equitatiu de la riquesa i dels recursos socials, i un major desenvolupament dels drets i serveis socials que afavoreixi als que menys tenen. Darrere de cadascuna de les decisions que afectin aquestes esferes de poder hi ha constriccions molt reals de tipus polític, legal i econòmic que a l’entorn polític català estan fortament influïdes per ideologies tecnocràtiques o neoliberals amb evidents trets classistes, sexistes o xenòfobs. Si féssim servir una prescripció telegràfica, la recepta seria: per acabar amb les desigualtats s’ha d’acabar amb el sistema que les genera. Tanmateix, constatem com sota el neoliberalisme aquest es regira violentament davant de la més minsa reforma redistributiva, per mínimament que aquesta afavoreixi a les classes populars. Per exemple: el «cap polític» de l’actual Conseller de Salut de la Generalitat, Antoni Comín, sembla estar en perill. I no perilla perquè els usuaris i militants dels moviments socials contra la privatització i mercantilització de la sanitat ho considerin una cara amable de les retallades, una continuació dels plans del seu antecessor Boi Ruiz, sinó perquè els poders econòmics, polítics i sanitaris amb major poder s’estan començant a impacientar amb les seves declaracions i intervencions tímidament progressistes. Ens podem imaginar quina serà la reacció enfront de les mesures del Pla barceloní, molt més radical en les seves mesures i abast.
Els plans de salut de Catalunya i Barcelona són instruments d’una gran importància per planificar i desenvolupar el model de salut i equitat que volem. Un model que ha de prioritzar els recursos socials i econòmics que permetin realment actuar sobre el millor indicador de justícia social de què disposem: l’equitat en salut. Quan ens prendrem seriosament que l’equitat en salut és la forma més adient de valorar la justícia social d’un país, en lloc d’utilitzar indicadors socials menys rellevants o bé indicadors relatius a l’activitat i creixement econòmic com el PIB?
Joan Benach és professor titular del Departament de Ciències Polítiques i Socials de la Universitat Pompeu Fabra, on imparteix assignatures de Salut Pública i Salut Laboral. És també director del Grup de Recerca en Desigualtats en Salut – Employment Conditions Network (GREDS-EMCONET) de la UPF i Co-director del Public Policy Center (UPF-Johns Hopkins University, EUA). Catedràtic acreditat per ANECA, Joan Benach te vincles acadèmics amb la Johns Hopkins University (EUA), la University of Toronto (Canadà) i la University of Alberta (Canadà), entre d’altres.
Juan Manuel Pericàs és especialista en medicina interna i durant anys dedicat a les malalties infeccioses a l’Hospital Clínic de Barcelona. Més recentment investigador en salut pública i desigualtats en salut. Treballa a Greds-Emconet, Universitat Pompeu Fabra-Johns Hopkins University Public Policy Center).