Com a metgessa, quines tasques desenvolupes al Mecanisme Català de Prevenció de la Tortura (MCPT) del Síndic de Greuges.
El MCPT és un equip multidisciplinari. Al marge de les funcions generals, aporto el punt de vista mèdic valorant tots aquells condicionants que poden tenir un impacte sobre la salut de les persones detingudes. Aquestes valoracions es realitzen a partir de visites a les instal·lacions, entrevistes amb els professionals sanitaris, revisió dels expedients mèdics, entrevistes amb les persones detingudes sobre aspectes de salut i avaluació mèdica en privat en cas que alguna persona al·legui haver patit maltractaments. És a partir de tot això que elaborem els nostres informes i recomanacions a les autoritats competents.
Participaràs en el grup de treball del Parlament. A quines conclusions creus que hauria d’arribar el grup al final de tot el període de treball?
L’objectiu del Grup de Treball és identificar i visualitzar les afectacions psicològiques i psicosocials resultants del règim d’aïllament dels departaments especials de règim tancat (DERT) dels centres de privació de llibertat a Catalunya, amb l’objectiu de prevenir i mitigar el dany psicològic a les persones. La meva serà la visió des del punt de vista de com afecta l’aïllament a la salut de les persones (salut bio-psico-social).
Crec que les conclusions a les quals s’hauria d’arribar són a una revisió profunda del règim d’aïllament i de les seves conseqüències. Valorar la no aplicació o limitació a casos d’excepcionalitat, reduint el seu ús i el temps d’estada en aquest règim. I per altra banda la necessitat de tractament multidisciplinari de reparació i rehabilitació del dany psicològic que el règim d’aïllament hagi pogut produir.
Com es pot investigar, des d’un punt de vista mèdic, les al·legacions o sospites fonamentades de tortura o maltractaments en el context penitenciari?
L’eina principal d’investigació és el Protocol d’Istanbul. El relat que fa la persona i l’examen mèdic són indispensables per avaluar, investigar i documentar no només les al·legacions de maltractament, sinó aquells casos en què existeixi una sospita. Per això és importantíssima la formació dels professionals, perquè puguin reconèixer els senyals físics i psicològics i documentar-los adequadament. Cal recordar que la no existència de lesions físiques no exclou que s’hagi produït tortura o maltractaments.
Vull insistir en la importància que aquestes avaluacions tinguin lloc en privat, sense restriccions físiques, com ara les manilles, sense personal de custòdia present en l’àrea mèdica ni a les zones d’abast visual o auditiu. Aquesta hauria de ser la norma i l’única i excepció seria en cas que existeixi una situació real de risc. En aquest cas cal deixar per escrit en l’informe el motiu i quines persones estan presents durant l’examen.
Des del Síndic de Greuges de Catalunya i el MCPT, juntament amb l’Institut Català de la Salut, heu preparat sessions formatives pel personal sanitari als centres penitenciaris sobre el Protocol d’Istanbul. En què consisteixen aquestes formacions?
L’any 2016 s’ha realitzat a tots els centres penitenciaris de Catalunya (excepte un que queda pendent pel 2017) una formació per tots els professionals sanitaris –no només metges, també personal d’infermeria– per tal de donar a conèixer el Protocol d’Istanbul. La formació anava dirigida sobretot a l’elaboració dels informes mèdics i els informes de lesions (els comunicats al jutjat) amb els estàndards de qualitat que marca el Protocol d’Istanbul, per tal de fer una adequada valoració mèdica dels possibles casos de maltractament o tortura.
Tot i això, moltes entitats de defensa dels drets humans es queixen de la no aplicació del protocol d’Istanbul als centres penitenciaris.
Efectivament. El Protocol d’Istanbul, tot i el seu caràcter internacional i de ser la principal guia per l’avaluació de persones que al·leguin haver patit tortura i maltractament, és molt poc conegut en el nostre entorn. Així ho vam constatar en les nostres visites i a l’informe anual del MCPT del 2015 es va fer un informe específic sobre pautes per l’aplicació del Protocol d’Istanbul pel personal sanitari, amb la voluntat de donar-lo a conèixer. A partir d’aquest informe, hem realitzat diferents formacions als professionals sanitaris de tots els centres penitenciaris de Catalunya i jornades al Col·legi de Metges de Barcelona. Aquest febrer també realitzarem formacions en relació al Protocol d’Istanbul i comunicats de lesions, juntament amb el Departament de Salut, a tots els metges que no són de l’àmbit penitenciari.
Al marge d’aquestes formacions per part nostra, també s’ha realitzat una formació sobre Protocol d’Istanbul per psicòlegs de centres penitenciaris. Per la seva part, l’Institut de Medicina Legal de Catalunya en resposta a la recomanació de l’informe del MCPT del 2015, ha elaborat un “Protocol d’actuació Medicoforense al·legació de tortura o maltractament” (abril 2016) seguint les directrius del Protocol d’Istanbul.
La proporció de suïcidis als centres penitenciaris multiplica per set la dels de fora de les presons. Els reclusos en cel·les d’aïllament tenen tres vegades més possibilitats de matar-se que els que estan tancats en règim ordinari, tot i que estan sotmesos a molta més vigilància. Per què creus que passa això?
Hi ha diferents motius. Per una banda, la vida a presó és particularment dura, la reclusió, les estrictes normes que regeixen la vida carcerària, l’aïllament de l’individu del seu entorn social i familiar poden produir efectes negatius en la persona, més si existeixen abusos de poder i maltractaments, i són freqüents l’aparició de trastorns d’ansietat i de l’estat d’ànim, sense que existeixi patologia mental prèvia.
Per una altra banda, la prevalença de patologia mental és més gran que a la població general. Sabem per diferents estudis que existeix més prevalença de patologia dual (coexistència en un mateix pacient d’un trastorn per abús de substàncies psicoactives i qualsevol altre trastorn psiquiàtric associat), de trastorns de personalitat, trastorns d’ansietat i trastorns psicòtics. Això pot produir deteriorament conductual i mala adaptació al seu entorn, com a símptoma d’una patologia mental no tractada adequadament. Caldria aprofundir en les causes d’aquesta elevada prevalença de patologia mental a la població interna.
Si afegim a la duresa de la vida carcerària, l’aïllament, que suposa un règim de vida tan restrictiu, es poden generar danys profunds de desindentificació i despersonalització que en alguns casos poden ser irreversibles. Tot això afecta la integritat psíquica de la persona i pot derivar en conductes d’autolesions i autolítiques. Caldria ser proactiu en la identificació d’aquestes situacions de risc de suïcidi, per tal d’abordar-lo i donar el tractament adequat.
El director general de presons, Amand Calderó, manté que l’ingrés als DERT no pot ser el factor que determina la diferència en la taxa de suïcidis, diu que és més fàcil que hi tingui relació la conducta que duu aquests presos a l’aïllament i la seva situació personal, entre altres aspectes.
Hi ha diferents estudis que demostren les conseqüències negatives que suposa per la salut de les persones el règim d’aïllament i com aquest règim està relacionat amb un alt nombre de conductes suïcides. Evidentment, el dany psicològic variarà d’una persona a una altra en funció de la seva història personal, de si té malalties prèvies, però l’aïllament en si és un factor decisiu.
Quin control es fa sobre la salut mental dels interns?
En general són els serveis sanitaris dels mateixos centres els encarregats del diagnòstic, tractament i seguiment de la majoria de les patologies psiquiàtriques. En casos més greus són derivats a la Unitat d’Hospitalització Psiquiàtrica Penitenciaria (Brians).
Els serveis mèdics programen visites periòdiques. La Circular 5/2001 determina dues hores/setmana de psicòleg (també 2h/setmana d’educador). En les visites realitzades com a MCPT, els interns es queixen reiteradament de la manca d’assistència per part dels professionals de tractament.
Què passa quan un pres diagnosticat amb Trastorn Límit de la Personalitat (TLP) entra en un DERT? Com l’afecta això?
En moltes ocasions l’entrada al DERT pot ser conseqüència de respostes inadaptades al règim de vida ordinari carcerari, ja és de per si molt dur i pot tenir conseqüències negatives en la salut de les persones internes. Pot ser el símptoma d’un trastorn mental no tractat. Sovint les mesures de seguretat regimental són l’única resposta davant de les alteracions conductuals de persones amb patologia mental. L’aïllament sovint empitjora la seva patologia de base i dóna lloc a conductes més desadaptatives.
Molts d’aquests interns ja tenen actituds de desconfiança i de recel envers els funcionaris. En l’entrar al DERT, un espai en què depenen en major part d’aquests, ja que les relacions amb altres interns estan limitades, la sensació per a molts és d’”estar en mans dels funcionaris”.
Els funcionaris haurien d’estar formats i tenir coneixements de quin tipus de resposta cal esperar d’aquests interns, i saber abordar-les utilitzant la mediació. En les nostres visites hem observat que aquesta formació no es dóna en la majoria de casos, en què sovint s’utilitzen mitjans coercitius en comptes de la mediació per la resolució de conflictes.
Sovint les mesures coercitives i de seguretat regimental com l’aïllament són l’única resposta davant de les alteracions conductuals de persones amb patologia mental. El patiment psicològic que resulta d’aquestes mesures poden portar a conductes d’autolesions i suïcides.
És possible desenvolupar un programa de tractament estructurat del TLP a l’àmbit penitenciari per tal de millorar la clínica psiquiàtrica associada?
Sí, és possible implementar programes de detecció precoç, abordatge i seguiment d’aquest tipus de patologia. Cal crear dispositius assistencials adequats per al tractament. Són necessaris equips multidisciplinaris, ja que no existeix un tractament farmacològic específic per TLP, i per tant l’abordatge psicoterapèutic és d’elecció. Per això caldrà suficient personal sanitari per atendre les necessitats d’aquests pacients i que aquest estigui específicament format en patologia mental. Cal tenir una bona coordinació amb serveis especialitzats així com protocols de derivació a unitats especialitzades (psiquiàtriques). També cal la formació del personal no sanitari (funcionaris) en l’abordatge i el tracte amb d’aquests interns. Però també caldrà repensar l’actual model carcerari, que com ja he dit abans pot produir efectes negatius en la salut mental de les persones i agreujar els símptomes en persones amb patologia prèvia.
El centre penitenciari Brians 1 prepara un pla perquè els presos que pateixen trastorns límits de la personalitat (TLP) -entre un 20 i un 30% dels que hi ha en aquest règim- puguin sortir-ne i ser tractats en unitats psiquiàtriques. Com valores aquest pla? Hi ha altres centres que tinguin en compte el TLP?
A Brians el que hi ha és la Unitat de Rehabilitació Psiquiàtrica i la Unitat d’Hospitalització Psiquiàtrica, però no tots els casos arriben a aquestes unitats. La majoria sén tractats en els mateixos centres penitenciaris. Aquest canvi és positiu, ja que la detecció precoç d’aquest tipus de patologia, i en general de la patologia mental, pot millorar la simptomatologia i comorbiditats d’aquests interns.