Per a contar una història explicativa no fan falta molts fets. Per contra, és més fàcil i eficaç elaborar-la amb uns pocs fets cridaners i un grapat de dades de situació per a sustentar-la. I, si ja tenim prefigurats els missatges finals, molt millor: basta seleccionar les dades més convenients perquè el relat es vagi armant amb la racionalitat del constructor d’un mosaic. El que compte és el resultat, sense importar les peces descartades perquè no encaixen i aquelles que no estan disponibles, però que haguessin pogut alterar la imatge final.
Les històries de les civilitzacions, les nacions i els imperis són en bona part relats embastats amb fets i dades significatives per als qui les escriuen. Solen articular-se a partir de grans esdeveniments relacionats més amb la guerra que amb les vicissituds de la pau. No és rar, per tant, que les històries nacionals expliquin de manera diferent un mateix esdeveniment, perquè s’han escrit amb dades i significats diferents. No obstant això, si no es té bé present que les proves descartades o desconegudes podrien canviar el relat i el coneixement, tota pretensió d’objectivitat es fa miques.
Considerar de manera explícita l’existència d’aquestes proves invisibles és fonamental per a produir coneixement mínimament fiable, ja sigui en la historiografia i les ciències socials com en les disciplines més experimentals. La història de les civilitzacions antigues és un exemple eloqüent de racionalització a partir de proves limitades. Només són conegudes aquelles de les quals han perviscut objectes o, millor, registres escrits. Però quantes civilitzacions va haver-hi abans dels sumeris de les quals no queda pedra sobre pedra? Quantes no van arribar a desenvolupar algun tipus d’escriptura i quantes sí que la van desenvolupar, però de les quals no tenim cap rastre? La mateixa història de les llengües i l’escriptura, que necessàriament es remunta més enllà de les llengües sumèries, acàdia, assíria i babilònia, és impossible de traçar per l’eloqüent falta de proves. Però bastaria descobrir un lloc arqueològic ben proveït per a poder reescriure aquesta història.
En les ciències empíriques, totes elles basades en l’observació i solo algunes amb capacitat manifesta d’experimentació, l’existència de proves o evidències és el que permet confirmar hipòtesis i desenvolupar el coneixement. Sense tenir en compte aquestes proves invisibles, tot coneixement resulta esbiaixat. No obstant això, la consideració explícita de les proves invisibles és, en general insuficient. En biomedicina, per exemple, abunden les recerques que, després d’haver estat realitzades, mai van ser publicades i, per tant, romanen ocultes. A més, entre les publicades, hi ha una tendència a informar dels resultats favorables.
El perill d’aquests biaixos és molt clar quan parlem d’intervencions de salut: la sobreestimació dels efectes favorables i la infraestimació dels efectes desfavorables. Com la dimensió de les proves invisibles (la part submergida de l’iceberg) és difícil de mesurar, sempre ens queda una ombra de dubte o punt d’incertesa sobre els efectes reals dels tractaments.
La historiografia en general, i les històries nacionals en particular, són un àmbit del coneixement en el qual abunden les proves invisibles, en uns casos perquè s’han destruït o estan ocultes, en uns altres per simple descarti i selecció interessada de les més convenients per al relat, la qual cosa es diu biaix de selecció o cherrypicking. Però els biaixos derivats d’ignorar les proves invisibles afecten en major o mesura a tots els àmbits del coneixement empíric. Per això, per a produir, digerir i aplicar coneixement fiable, cal ser molt escrupolosos i vigilants amb aquests biaixos. El problema és que la naturalesa humana és més procliu a elaborar relats explicatius que a quedar-se sense relat per falta de proves.
La comunitat sanitària es manifesta de nou en contra de la situació de les llistes d’espera. De caràcter estatal, la mobilització va ser fixada per al 25 de gener gràcies a la iniciativa des de Madrid de la Coordinadora Antiprivatització de la Sanitat Pública (CAS Estatal).
El que han anomenat Primera Jornada de Lluita Contra les Llistes d’Espera, s’ha estès a 12 comunitats autònomes de l’estat. A Catalunya, des de totes les províncies, seran 13 els hospitals que sortiran al carrer a les 12 h o a les 18 h, depenent del centre de treball. A les convocatòries sorgides dels treballadors dels mateixos hospitals i de les seves assemblees també s’han sumat col·lectius com Marea Blanca de Catalunya o Rebel·lió Primària.
Han estat justament aquestes dues plataformes les que han redactat sis propostes per revertir la situació actual. Entre aquestes trobem la demanda de crear un torn de tarda als hospitals per mantenir a ple rendiment els recursos públics. En la mateixa línia, recuperar el personal dels Equips d’Atenció Primària per tal que les esperes al metge de família no s’allarguin més enllà de les 48 h promeses.
Entre les demandes, hi ha algunes dedicades a la privada: demanen la prohibició dels concerts amb centres privats i també que es fixi una incompatibilitat absoluta perquè el personal del sector públic treballi en la privada. També que s’estableixin certes garanties i terminis per a l’atenció i les llistes d’espera només atenent a recursos 100% públics, sense necessitat de derivar pacients a la privada.
Des de CAS Madrid denuncien que les xifres que tant el Ministeri de Sanitat com els Governs autonòmics faciliten no són «ni tan sols reals». Afirmen això pel que anomenen «llista d’espera estructural». Expliquen que un dels mètodes per «reduir» les llistes d’espera és l’expulsió de la llista estructural que es produeix quan el pacient és anomenat per derivar la seva operació a la privada i aquest el rebutja. Mentre passa això, aquest pacient no es troba a les llistes oficials d’espera públiques. A Madrid, des d’on treballa principalment la CAS, hi ha dades desglossades que fixen, en aquesta comunitat, en 53.015 el nombre de pacients en llista d’espera estructural el desembre de 2017. D’aquests, un 17,04% (12.585 persones) van rebutjar la derivació. Fer això, per la CAS és «un càstig addicional, ja que de mitjana triguen 70 dies més que la resta a ser operats».
En aquest sentit, Marea Blanca de Catalunya i Rebel·lió Primària també demanen que el pacient rebi una assignació i un codi en el moment de la decisió clínica de petició de prova diagnòstica o intervenció. D’aquesta manera serà possible assegurar la seva entrada en llista d’espera automàticament.
Troben necessari que siguin els especialistes de l’Atenció Primària qui gestionin les llistes d’espera a proves complementàries i primeres visites, ja que «són ells els que millor coneixen la situació clínica de cada persona». Per fer això, entenen que cal democratitzar el sistema i demanen «transparència absoluta i accés senzill a totes les dades d’activitat, qualitat, despesa i adjudicacions».
Usuàries protesten a les portes de l’Hospital del Mar contra les llistes d’espera / Carla Benito
Catalunya encapçala les llistes d’espera que en diagnòstic sumen els 2 milions de persones a tot l’estat
A nivell estatal, el juny de 2017, últimes dades fetes públiques pel Ministeri de Sanitat, el nombre de persones a l’espera d’una operació era de 604.103. Nou anys abans, el juny de 2008 la llista d’espera quirúrgica era de 372.000 persones: avui en dia, aquesta xifra gairebé s’ha duplicat.
Per altra banda, pel que a la llista d’espera diagnòstica, gairebé 2 milions de persones de tot l’estat esperen la primera consulta amb l’especialista i el temps mitjà d’espera ronda els 60 dies.
Juan Antonio Gómez-Liébana, portaveu de la CAS, troba preocupant i vergonyoses aquestes dades: “la llista d’espera abans se situava en el quiròfan, i ara se situa en el diagnòstic. El coll d’ampolla es va traslladant cap enrere i això és un símptoma que el sistema està fent implosió”, adverteix.
Des de la CAS també denuncien que «els territoris amb major mercantilització i privatització són els que encapçalen aquestes vergonyoses xifres». Seria el cas de Catalunya, amb 157.000 persones en llista d’espera quirúrgica i 87 dies de mitjana per a obtenir diagnòstic. La segueix Madrid, que compta amb una llista d’espera de 59.000 persones i el País Valencià, amb 58.000.
L’argument dels moviments en pro d’una sanitat 100% pública per afirmar això es pot sostenir en dos sentits. Primer, la quantitat de derivacions que hi ha a centres privats és major a Catalunya i a Madrid. I segon, també són aquestes comunitats autònomes les que més assegurances privades tenen: fins a un 32% de la població és sòcia d’una mútua.
Balanç positiu de Salut: el temps a llista d’espera baixa un 15,3%
El missatge que es dóna des del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya és positiu: el 2017 acaba amb menys temps d’espera i menys pacients per a ser operats a Catalunya. A més, també s’han reduït el nombre de pacients que esperen per a sotmetre’s a proves diagnòstiques i accedir a consultes externes.
Les dades actuals més destacades que han facilitat des del Departament de Salut diuen que l’activitat quirúrgica es va incrementar un 6,5% respecte al 2016. En concret, el 2017 es van fer 361.942 intervencions, 22.220 més que l’any anterior. El temps mitjà d’espera dels pacients en llista d’espera és de 144 dies, mentre que l’any 2016 se situava en 170, el que suposa una disminució del 15,3%. A més, el 95,4% dels pacients en llista el desembre del 2017 estan dins de termini establert: s’ha reduït en més de la meitat els pacients fora de termini, passant de 16.081 pacients el 2016 a 7.595 el 2017.
Durant el 2017 les llistes d’espera van estar oscil·lant tot i que el 2016 el Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya presentés un pla de xoc per reduir-les que va iniciar-se l’abril del 2017. Aquest pla estava dotat inicialment amb 96 milions d’euros i va passar a comptar finalment amb 57. El pressupost inicial havia de permetre augmentar l’activitat assistencial per reduir en un 50% els temps mitjans d’espera per proves i primeres visites a l’especialista, que comportarien en conseqüència una reducció del 10% els pacients que esperen per sotmetre’s a una operació. A més, es va preveure que tots aquests objectius haurien d’assolir-se l’abril del 2018.
Pel que fa a les dades, hi ha tipus d’intervencions que acumulen més llistes d’espera històricament per diferents motius com ara la falta d’especialistes. Aquestes, afirmen des de Salut, també han millorat. Diuen que la pròtesi de genoll és el procediment que aconsegueix la millora més destacada, amb un 82,5% dels pacients dins del termini mentre que el 2016 era del 66%. S’aconsegueix reduir 1.494 pacients que superen els 180 dies, el que suposa una disminució del 60,8% (964 pacients el 2017 front 2.458 a desembre 2016).
A les consultes externes, l’activitat es va incrementar un 14,3% respecte al 2015 i un 5,9% respecte al 2016. El temps mitjà d’espera global per primera visita se situa en 114 dies, amb el que s’aconsegueix una disminució del 25% (38 dies menys en comparació amb el 2016). Es redueix en més de 75.000 el nombre de pacients que esperen més de 90 dies per ser visitats, xifra que suposa una reducció del 38%.
I per l’últim, l’objectiu de realitzar proves diagnòstiques que es van incrementar un 5% respecte a l’any 2016. Es van fer més de 700.000, el que suposa un augment del 35% respecte a l’any 2010. En aquest àmbit ha disminuït el nombre de pacients en espera per a totes les proves diagnòstiques: en concret, una reducció del 22,5% respecte al 2016, el que suposa 30.519 pacients menys (passa de 135.809 a 105.290 pacients).
Els metges utilitzem molt l’estadística per aclarir si existeixen o no diferències entre, per exemple, un medicament i un altre (o un placebo) per al control d’un determinat símptoma o tractament d’una malaltia. També la fem servir per comparar dos procediments quirúrgics en termes de freqüència de complicacions postoperatòries, supervivència o qualitat de vida després de la intervenció. Aquestes comparacions sempre es fan entre grups de malalts el més semblants possible amb la finalitat que allò que volem comparar sigui la principal o única diferència i no altres factors (que anomenem de confusió) com podrien ser l’edat, altres malalties associades, el seu gènere o els seus hàbits de vida.
En estadística hi ha dos tipus d’errors que poden donar-se en comparar dos grups de pacients. A un li diem error beta que consisteix en què ens equivoquem en afirmar que no hi ha diferències entre els grups que vam estudiar quan, en realitat, podrien haver-les. Aquest error és molt típic i fàcil d’entendre. El cometem en comparar resultats obtinguts en grups relativament petits. Perquè en aquests casos, per tal de que l’estadística ens proporcioni diferències que anomenem significatives, aquestes han de ser abismals. Rarament es dóna aquesta situació i per aquest motiu quan plantegem un estudi ens hem d’assegurar que els grups a comparar tinguin suficient nombre de casos.
L’error que més em preocupa en aquests temps que corren, de diferències cada vegada més petites entre fàrmacs o intervencions quirúrgiques, no és l’error beta sinó el denominat error alfa. Com poden ja intuir l’error alfa consisteix que diferències que poden resultar estadísticament significatives siguin en realitat irrellevants per a la pràctica diària. Al revés del que passa amb l’error beta, l’error alfa es dóna quan comparem grups amb moltíssims pacients o individus, sovint milers d’ells en cada grup. En aquests casos, l’anàlisi ens pot donar com a significativa una diferència menor d’un 2%, la qual cosa en termes clínics no té importància.
Doncs bé, l’error alfa, s’ha convertit en el protagonista de nombrosos casos d’investigacions corruptes que a primera vista no semblen fraudulentes però quan llegim el seu missatge de seguida veiem que tenen trampa. I, quin és aquest parany?
Vegem un exemple pres d’una recent publicació de la prestigiosa revista New England Journal Medicine. La qüestió que es planteja és saber si fer-se una determinació de sang en femta cada un o dos anys prevé la mort per càncer de còlon i si això allarga o no la vida dels individus que se sotmeten periòdicament a aquesta prova. En l’estudi de referència es van estudiar dos grups que van sumar més de 40.000 individus seguits fins a 30 anys i va resultar que la mort per càncer de còlon en el grup que es va fer estudis periòdics va ser del 2% i del 2,7% en el grup control que va viure despreocupadamernte sense analitzar la femta ni sotmetre’s ocasionalment a alguna que altra colonoscòpia. Estadísticament aquesta diferència va ser significativa gràcies a la magnitud de les sèrie, però en canvi, si hem de jutjar per la rellevància clínica d’aquestes dècimes percentuals ens fa gairebé riure, i més encara si considerem les implicacions econòmiques, psicològiques i les eventuals complicacions de les proves que segueixen a una determinació positiva de sang en femta com ara colonoscòpies (sovint repetides). Però hi ha més, als 30 anys de seguiment, la mortalitat en ambdós grups va ser la mateixa, és a dir, que encara que en el grup sotmès a cribratge de càncer de còlon es donaven menys morts per càncer de còlon, es van donar més morts per altres causes (algunes probablement relacionades amb les proves o les intervencions quirúrgiques a les que es van sotmetre). Doncs bé els autors no es tallen un pèl a recomanar que estudiem periòdicament els nostres excrements perquè així ens faran més colonoscòpies i ens morirem d’una altra cosa que no és el càncer de còlon.
Exemples com aquest podem trobar-los en molts altres camps de la medicina. Per exemple, el fàrmac A allarga dos mesos la vida dels pacients amb càncer de pàncrees, posem per cas, i això resulta molt significatiu. Res se’ns diu dels costos majors en què s’incorre ni sobre la qualitat de vida dels pacients que, de tota manera, moriran d’aquesta malaltia. El treball apareixerà en els mitjans com el descobriment d’un nou medicament que allarga la supervivència del càncer de pàncrees i obre noves expectatives per als pacients que pateixen aquesta terrible malaltia. Bla, bla… I si ens posem a parlar del colesterol, el mateix.
En fi, que alerta amb les troballes estadísticament significatives! Sovint aquestes no són més que sofismes matemàtics que encobreixen la promoció més o menys corrupta de suposats avenços terapèutics o diagnòstics que sempre suposen un nou cop a l’economia de la sanitat.
El dia 4 d’Abril, el govern presentava el Pla Integral de millora de la gestió de les llistes d’espera sanitàries. Aquest pla està pressupostat en uns 96 milions d’euros, amb la intenció de rebaixar el 50% tant el temps d’espera de la primera visita a l’especialista, amb uns 13’6 milions d’euros, com en la realització de proves diagnòstiques amb uns 8’4 milions, i a més contempla la disminució en un 10% de les llistes d’espera de les intervencions quirúrgiques, amb 74 milions d’euros.
El conseller ha deixat molt clar que aquest Pla està condicionat a l’aprovació dels pressupostos, un clar avís als altres grups parlamentaris, i en concret a la CUP-CC.
Però el que ha posat de manifest aquest Pla de millora, no és tant que es farà amb aquest pressupost, ja s’ha dit que l’activitat addicional suposaria un increment de 20.000 intervencions quirúrgiques, 30.000 proves diagnòstiques, per tal de rebaixar de 71 dies d’espera de mitjana a 35, i 300.000 visites a consultes externes amb l’especialista rebaixar-les de 163 dies de mitjana a 82.
Tampoc el com es farà no posa res de manifest, ja que les mesures per gestionar les llargues llistes d’espera semblen de ciència ficció. S’ha parlat de desviar el pressupost destinat a les consultes externes, uns 34 milions, cap a l’atenció primària per tal que s’hi faci programació directa. La meva pregunta és: com des de la desviació, i no des de l’increment de pressupost, es pot augmentar l’activitat sanitària i les hores dels professionals que caldrien per atendre-la. I més surrealista encara, també s’ha parlat d’una gestió proactiva de la llista d’espera, oferint un document al pacient sobre la seva situació d’espera i abans d’acabar el temps de referència oferir-los alternatives, de la mateixa utilitat que incrementar la transparència, publicant les llistes d’espera, que només servirà per saber quant de temps t’has d’esperar.
El que sí ha posat de manifest aquest Pla Integral de millora, i del que s’ha parlat poc per no dir gens, són les xifres desorbitades que existeixen avui en les llistes d’espera, i és que 656.924 pacients estan esperant per ser visitats per primer cop amb un especialista a consultes externes, amb una mitjana de temps d’espera de 163 dies, això vol dir uns 5 mesos i mig d’espera.
Donant detalls de la situació hi ha 86.605 pacients esperant ser visitats per Traumatologia, 80.065 per Oftalmologia, 30.565 per Cirurgia General i 17.704 per Cardiologia. Aproximadament el 50% d’aquests pacients superen ja els temps màxim de garantia d’espera.
És important recordar que quan una persona està a l’espera d’una primera visita per algun especialista, està en la primeríssima fase de resolució del seu problema de salut, en la que encara no sap què té, diagnòstic, ni què li hauran de fer, proves complementàries de diagnòstic. Per tant, dir que de mitjana les persones en llistes d’espera per una primera consulta és de 5 mesos i mig, quan inicia aquest procés sembla simplement una bajanada. Si a això li sumem que hi ha 117.235 pacients en espera d’algun tipus de prova diagnòstica amb una mitjana de 71 dies d’espera, uns 2 mesos i mig més, ens posem que ja en fases prèvies ens estem esperant al voltant de vuit mesos de mitjana.
Recordem que hi ha 24.273 malalts esperant una Ressonància Magnètica, 12.219 una Colonoscòpia, 10.555 una Ecocardiografia i 7253 una Endoscòpia. I un 24’4% dels malalts de mitjana ja han sobrepassat el temps d’espera garantit.
Aquestes situacions de temps d’espera tan llargues suposen una gran angoixa als malalts i familiars, angoixa que pot empènyer a buscar solucions en mans privades, fins i tot arribant a demanar crèdits bancaris, o acceptant derivacions a la privada o centres que no són de referència com la Isabel.
Podem afirmar doncs que les desinversions en el pressupost destinat a Sanitat han fet estralls a les llistes d’espera sanitàries, encara que l’anterior conseller, el sr. Boi Ruiz afirmés una i una altra vegada que el reajustament pressupostari, d’un 15% menys del pressupost en quatre anys, únicament havia repercutit negativament sobre les condicions salarials i laborals dels professionals sanitaris.
A més, aquesta repercussió negativa per la manca de pressupost que ha patit la Sanitat Pública contrasta amb la millora considerable del pressupost, corresponent a l’increment d’activitat, en el sector sanitari privat.
Segons les lleis de pressupostos, mentre la xarxa pública ha patit una retallada considerable entre el 2010 i el 2014, la xarxa d’hospitals privats que formen part del SISCAT han vist millorar les seves inversions. Entre les derivacions, les reordenacions sanitàries i les aliances estratègiques els centres públics han vist retallada la seva inversió fins el 72,9%, mentre els centres privats l’han incrementat en un 120%.
A més , segons les xifres preliminars de la Memòria de les entitats d’assegurança lliure del 2014, el nombre de catalans amb una assegurança mèdica privada tornarà a batre un rècord i superarà els 2 milions de persones.
Molts col·lectius en defensa de la Sanitat Pública i alguns partits polítics ja havíem alertat el que podríem anomenar privatització implícita o encoberta de la Sanitat, pla que consisteix bàsicament en enfortir econòmicament el sector privat, a través d’un pla de retallades salvatges del sector públic en plena crisi econòmica.
El nou conseller té el repte de fer polítiques continuistes en matèria de Sanitat, descapitalitzant la pública i enfortint el sector privat, o apostar definitivament pel sector públic dotant-ho dels recursos que necessita la població per cobrir definitivament les seves necessitats de Salut. Amb el seu Pla Integral de millora de la gestió de les llistes d’espera té una oportunitat de demostrar de quina corda va.
