Just Deploy It!

Etiqueta: psicofàrmacs

  • L’osteoporosi és realment una malaltia?

    L’osteoporosi no és una malaltia com volen fer-nos creure. Tal com el seu nom indica es tracta de la pèrdua de densitat dels ossos (procés que es produeix amb l’edat) i que podria fer-los més fràgils. No obstant això, convé recordar que la malaltia que ens interessa i que està darrere del concepte osteoporosi són les fractures. Les fractures es produeixen (excepte en casos molt excepcionals com ara metàstasi d’un càncer als ossos) a causa de caigudes. L’evidència científica és molt clara respecte d’aquest fet: les fractures són causades per les caigudes i són un problema de salut molt important que afecta sobretot a les persones adultes grans i fràgils. Sense caigudes no hi ha fractures.

    La biomedicina i els lobbies interessats en la medicalització de les nostres vides confereixen als factors de risc entitat de malalties. El cas de l’osteoporosi és especialment greu i paradigmàtic de sobrediagnòstic perquè és un molt dubtós factor de risc per a les fractures, atès que la majoria es produeixen en persones majors de 65 anys i que no tenen osteoporosi. No obstant, es fan proves per detectar-la (les anomenades densitometries òssies) i es tracten a persones (especialment dones) de menys de 65 anys. L’estudi ESOSVAL, que s’està fent a València i que segueix al llarg dels anys a un grup de dones, mostra que entre les de 50-65 anys només el 0,7% tenien osteoporosi. Tot i així, el 27,4% s’havien fet una densitometria en els últims 24 mesos, i el 22% rebien fàrmacs per l’osteoporosi.

    La pràctica de la densitometria, en molts casos recomanada per ginecòlegs, ha entrat en la rutina «preventiva» d’un sector de les dones en l’etapa de la menopausa. D’alguna manera ha substituït la prescripció d’estrògens en les consultes ginecològiques, com un nou esquer per seguir fent «revisions» en dones sanes. Tot i que en funció de l’actual evidència no està justificat fer densitometries en dones menors de 65 anys (a menys que hi hagi un risc molt elevat de fractures a causa d’altres malalties), ni en els homes de qualsevol edat.

    Com ja hem dit, la majoria de fractures es produeixen en dones sense osteoporosi (2 de cada 3), l’edat mitjana de les dones amb fractura és de 80 anys i sempre són a causa de caigudes.

    Tot i que el risc de fractures a l’estat espanyol és dels més baixos d’Europa, és un esdeveniment greu que redueix l’esperança de vida i produeix limitacions que afecten sensiblement l’autonomia i la qualitat de vida de les persones.

    Se sap també que les persones grans i fràgils amb problemes de mobilitat i debilitat muscular, polimedicades, que prenen psicofàrmacs (especialment pastilles per dormir), i que presenten algunes condicions com ara obesitat, problemes visuals, incontinència urinària, hipotensió ortostàtica, alcoholisme, tabaquisme, etc., són les que tenen més risc de fractures perquè cauen més. Es calcula que una tercera part de la gent major de 65 anys cau com a mínim un cop l’any, proporció que puja al 50% en els majors de 80 anys.

    Aquest grup d’edat, i molt especialment les dones de més de 80 anys, seria l’únic en el qual l’evidència suggereix algun benefici del tractament de l’osteoporosi amb fàrmacs, i en el qual podria tenir algun sentit fer el diagnòstic d’osteoporosi i aplicar mesures de prevenció de fractures. La prevenció pot centrar-se en el tractament farmacològic o en mesures de reducció de caigudes.

    Sabem que cal tractar 175 dones amb bifosfonats (els fàrmacs més utilitzats) durant tres anys per prevenir una fractura. A més es tracta d’un grup de població en el qual habitualment no es fan estudis sobre els efectes beneficiosos ni nocius dels fàrmacs. D’altra banda, les persones grans acostumen a tenir altres malalties i sovint prenen molts fàrmacs, que interaccionen entre ells i que alguns poden provocar caigudes. A més, els fàrmacs utilitzats per tractar l’osteoporosi s’associen amb importants esdeveniments adversos gastrointestinals, fractures femorals atípiques i fractura de mandíbula amb els bifosfonasts, i increment del risc cardiovascular en el cas del ranelat d’estronci i dels tractaments amb calci i vitamina D. S’estima que si es tracten mil persones amb calci i vitamina D o només amb calci es provoquen sis infarts de miocardi o accidents vasculars cerebrals addicionals.

    La hipòtesi en vigor actualment en la pràctica mèdica, que assumeix que la fragilitat òssia és predictiva de les fractures i que tractant-la es prevenen, ha demostrat ser errònia.

    Els autors que més coneixen i estudien aquest tema fa temps que proposen reorientar l’abordatge i centrar la intervenció en prevenir les caigudes. Els estudis recents posen en evidència reduccions del risc de fractures en programes que se centren a fer exercici físic regular, mantenir l’activitat física, modificar els estils de vida (deixar de fumar i de beure alcohol), i sobretot a evitar la polimedicació en la gent gran, i molt especialment els tractaments amb fàrmacs relacionats directament amb caigudes com l’omeprazol (mal anomenat protector d’estómac) i els psicofàrmacs (pastilles per dormir i per l’ansietat, per la depressió, neurolèptics…).

    Sembla clar que les fractures necessiten un canvi radical de mirada i les conclusions són:

    • La densitometria per diagnosticar osteoporosi en dones de menys de 65 anys, i en el homes, és una de les proves identificades com d’escàs valor clínic i que s’ha de deixar de fer.
    • El diagnòstic d’osteoporosi i el conseqüent tractament farmacològic en l’únic grup que podria estar dubtosament indicat (dones de més de 65 anys, i sobretot més grans de 80) està en entredit a causa de la feblesa de l’evidència dels efectes beneficiosos i per l’evidència d’efectes adversos.
    • Està clar que la medicina ha d’ampliar la mirada i desplaçar els esforços cap un abordatge no farmacològic en la prevenció de fractures en gent gran, i centrar-ne en prevenir les caigudes. Com assenyala la prestigiosa revista Prescrire: “La prevenció de les fractures associades a fragilitat òssia es basa en prevenir les caigudes i en fer activitat física de manera regular, i només en alguns casos en tractament farmacològic”.

  • A voltes amb els psicofàrmacs

    El llibre ‘Psicofármacos que matan y denegación organizada’, vol fer una denúncia a la psiquiatria actual i «l’ús indiscriminat i perjudicial d’uns medicaments inútils, cars i perillosos que produeixen més danys que beneficis». El títol, que es va presentar a Barcelona el passat 20 de setembre, està escrit pel doctor Peter Gøtzsche, metge especialista en medicina interna i creador, juntament amb Ian Chalmers, de la Cochrane Collaboration i del The Nordic Cochrane Centre.

    Esdevé impossible abordar en un breu article els diversos continguts del llibre ni tampoc aquells aspectes que són discutibles. No obstant això, a tall de resum, podem indicar que el Dr. Gøtzsche es mostra molt precís i crític en aquells punts que fan referència a la fiabilitat dels assaigs clínics, és a dir, dels mètodes emprats per estudiar l’eficàcia i seguretat dels fàrmacs. L’autor denuncia enèrgicament que molts dels assaigs clínics dels psicòtrops són defectuosos i que els agents reguladors no protegeixen els malalts, sinó les farmacèutiques. A més, sovint, es minimitzen els efectes secundaris de molts psicofàrmacs com, per exemple, els antipsicòtics (terme molt poc adequat i que hauria de ser substituït pel de «neurolèptics»). En efecte, aquests medicaments poden produir alteracions en l’electrocardiograma així com arítmies ventriculars potencialment mortals, augment de pes, dels nivells de glucosa i del colesterol, com també sedació i alteracions neurològiques (parkinsonisme, distonies i acatísia, entre d’altres).

    Fins aquí podem estar d’acord amb el Dr. Gøtzsche, en canvi, quan s’endinsa en aspectes de la clínica psiquiàtrica, fa afirmacions que la pràctica assistencial del dia a dia no pot corroborar com, per exemple, el fenomen de les al·lucinacions auditives. Segons l’autor, això es relaciona amb la circumstància de passar per una etapa d’estrès extrem o d’un trauma. Ara bé, tant les al·lucinacions com els deliris són fenòmens que es donen bàsicament en els processos psicòtics (esquizofrènia i/o paranoia), tot i que també poden estar presents en altres tipus de processos mentals com, per exemple, en una situació de dol intens. En aquests casos, però, el pacient pot fer una crítica del que està percebent i, per tant, la seva vida no té per què quedar condicionada pel fenomen al·lucinatori.

    Però més enllà del que planteja, la publicació del llibre és un bon pretext per assenyalar alguns punts crucials en relació als tractaments psicofarmacològics dels trastorns i de les malalties mentals.

    En primer lloc, malgrat que des de diversos mitjans es pretén defensar la tesi segons la qual es disposa en l’actualitat de fàrmacs específics per tractar els diversos trastorns mentals, només ens cal comprovar la desproporció existent entre el nombre de tipus de psicofàrmacs i el dels trastorns mentals: 5 pels primers (ansiolítics, antidepressius, antipsicòtics, eutimitzants i estimulants); més de 300 pels segons (segons la classificació establerta per l’Associació Americana de Psiquiatria). La proporció és 1/60; però, si tenim en compte que molts malalts tenen dos o més diagnòstics psiquiàtrics, el que es coneix com a comorbiditat, ens trobem que sovint un malalt pot tenir prescrit dos o més tipus de psicofàrmacs. En alguns casos, un mateix malalt pot tenir prescrit un representant de cada grup de medicaments psiquiàtrics.

    En segon lloc, malgrat els anys i els esforços dedicats a la investigació de les causes dels trastorns i les malalties mentals, no es disposa encara d’evidències clares dels mecanismes neurobiològics implicats en la seva etiologia. És més, alguns investigadors de prestigi internacional com el Professor Stephen Stahl, han determinat que l’estratègia dimensional suggereix la desconstrucció dels trastorns mentals en símptomes i el tractament dels símptomes més que del trastorn. Això vol dir que, en realitat, quan s’administra un psicofàrmac no s’apunta al trastorn sinó al símptoma.

    En tercer lloc, la prescripció d’un psicofàrmac mai es pot desvincular del marc terapèutic en el qual es porta a terme: el vincle transferencial. Això significa que més enllà dels efectes propis del fàrmac cal considerar les particularitats de la relació entre el pacient i el metge psiquiatre. També cal tenir en compte les expectatives de l’entorn familiar i social. En aquest sentit és important assenyalar que sovint es produeix una disharmonia entre les expectatives dels actors implicats i això tindrà els seus efectes.

    Per últim, la naturalesa de la malaltia mental i del trastorn mental és extraordinàriament complexa i, per tant, mai es podrà explicar a partir d’hipòtesis simples com, per exemple, afirmar que la depressió és el resultat d’una disfunció del sistema serotonèrgic cerebral.

    Per tant, els tractaments psicofarmacològics són importants i han canviat el pronòstic de molts processos psicopatològics, especialment en el camp de les malalties mentals (esquizofrènia, trastorn bipolar, melangia) però mai poden ser l’únic instrument terapèutic. És necessari ajudar el pacient a què es faci càrrec de la seva malaltia i de les circumstàncies que l’han desencadenat. No es tracta únicament del fet que tingui «consciència de malaltia» sinó de què es pugui fer responsable de què li passa i que no sigui un subjecte passiu de les decisions del metge. És des de la responsabilitat del mateix malalt com es pot constituir un marc de prevenció de la malaltia mental.