Just Deploy It!

Etiqueta: psiquiatria

  • Luis Rojas Marcos: «Els nens que creixen en ambients xerraires funcionen millor a l’escola i la universitat»

    Luis Rojas Marcos (Sevilla, 1943) és, segurament, un dels espanyols que menys presentacions necessiten. El seu nom ronda en l’imaginari de gairebé tothom com un dels psiquiatres més importants del món. Fa més de 50 anys que viu a Nova York, on ha ocupat càrrecs tan importants com el de gestor del sistema sanitari públic de la ciutat, precisament en el moment més dur de tots, l’11-S. És autor d’una gran quantitat de llibres i és, precisament, l’últim que ha publicat el que justifica i facilita aquesta entrevista: Estar bien aquí y ahora (HarperCollins, 2022). Un volum de prop de 300 pàgines en les quals l’autor desgrana els elements que constitueixen la nostra sensació de benestar, de felicitat, aquells que la impedeixen i algunes de les coses que podem fer per millorar les nostres vivències. No és, en qualsevol cas, un receptari o un pas a pas per ser feliç. Rojas Marcos és moderat i en més d’un moment de l’entrevista (per videoconferència) parla del que ha après preguntant durant els seus anys de treball.

    Tenint en compte el títol del llibre, Estar bien aquí y ahora, què és estar bé des del teu punt de vista?

    Una cosa que vaig començar a pensar per escriure el llibre, a principis de la pandèmia, és que el fet d’estar bé és quelcom molt subjectiu. Cada persona està bé a la seva manera. Quan preguntes, hi ha persones que et diuen que estar bé és la tranquil·litat; d’altres inclouen que els seus éssers estimats estiguin bé: “Jo és que no puc estar bé si els meus éssers estimats no estan bé”. Altres s’enfoquen en els plaers diaris, oi? Un bon menjar, el sexe, els sentits, les sensacions positives. I altres, el fet de sentir-se amb confiança, d’haver aconseguit algunes metes o un cert sentit de seguretat.

    També incloc, perquè em va sorprendre una mica, a les persones que utilitzen el fet d’estar bé com una expressió de cortesia. “Jo estic bé, tu estàs bé”. Però ho fan, a més, d’una forma en la qual prefereixen no entrar en els detalls. “Jo estic bé, no em preguntis més que ja amb això faig”.

    Aquesta part subjectiva crec que és molt important perquè a la història, quan llegim sobre la felicitat, veiem que hi ha influït molt el que n’han dit els líders socials i religiosos: “Per ser feliç has de fer això, això o això”. T’imposen les condicions per estar bé o sentir-te satisfet amb la vida. No obstant això, hem vist que aquestes imposicions no ajuden perquè per assabentar-nos bé són les persones les que han d’explicar què és estar bé. I són sentiments molt importants, sobretot quan no tenim aquest sentit de futur, perquè enfoquem el present, però el factor subjectivitat és essencial.

    Parles del sentit de futur, que també tractes en el llibre en relació a la pandèmia i al confinament. Com ens pesa a l’hora d’estar bé el fet de no tenir el sentit de futur?

    És un factor important. El sentit de futur comença ja als 3-5 anys. Els nens ja parlen del que faran més tard o demà; i els adults, si escoltem les nostres converses, ja siguin amb nosaltres mateixos o amb uns altres, més de la meitat del que parlem té a veure amb el que farem més tard, fins i tot un any, a l’estiu o quan estalviï o quan acabi la carrera. El sentit de futur és fonamental. No el pensem, no tendim a parar-nos en això, però és la normalitat.

    Quan la incertesa ens envaeix, com ha passat amb la pandèmia, canvia la nostra vida. D’aquí la reacció d’enfocar l’aquí i l’ara i el què faré avui si no puc sortir de casa perquè hi ha un confinament, com m’arreglaré per seguir amb la meva vida. No penso en què passarà a l’estiu perquè estem confinats. Això té impacte important en les persones i d’aquí ve el fet d’enfocar la situació immediata, per això vaig afegir al títol “aquí i ara”. És veritablement el que ens importa. De fet, quan escrivim un correu comencem sovint amb un “espero que estiguis bé”, cosa que abans no fèiem. Enfocar el present i oblidar-nos del futur ha estat un canvi important en aquesta pandèmia.

    I això com ens afecta si som éssers que pensen en el futur? Estem preparats per pensar només en l’aquí i l’ara?

    No, no ho crec… El sentit de futur ha canviat a mesura que la humanitat ha avançat i l’esperança de vida s’ha pràcticament duplicat en els últims 100 anys. I al costat de l’esperança de vida també el sentit de futur ha jugat cada vegada un paper més important. El sentit de futur s’ha correlacionat amb els anys i l’avenç de la humanitat.

    Ara la vida és llarga, ens dona temps a tenir diverses relacions, a planificar i naixem amb aquesta idea. Jo tinc 79 anys i amb els anys penso menys en el futur, gairebé sense adonar-me penso més en el passat, en els meus records. Veig fotos del passat… El present juga un paper important, però el futur ja menys a la meva edat… No és una decisió que prengui, sinó que automàticament el passat té més importància i el present també. A mesura que creixem passa això.

    I si parlem d’adolescents, el futur per ells és molt important, per això aquesta pandèmia o situacions com una guerra o una tragèdia a llarg termini afecten les persones joves d’una forma important.

    Cada persona està bé a la seva manera, però al llarg de la història veiem com els líders socials i religiosos ens han imposat les condicions per sentir-nos bé

    Ja que parles d’adolescents. No sé si saps que el suïcidi és una de les primeres causes de mort entre les i els adolescents. No sé si els anys de crisi econòmica o la pandèmia o la suma de totes dues coses ha deixat els joves amb una sensació d’incertesa tan gran que veuen en el suïcidi una sortida factible.

    Efectivament, la incidència del suïcidi ha augmentat a Europa i els Estats Units. M’ajuda posar-ho en un context estadístic. Espanya és dels països on el suïcidi és menys freqüent. Estem parlant de xifres molt baixes comparades amb altres societats o països. El suïcidi està en xifres més o menys de 4 per cada 100.000 habitants.

    El que sí ha ocorregut és un augment entre els joves del consum de drogues barrejades amb alcohol. Els opiacis, per exemple el fentanil, estan molt més a mà, amb una facilitat increïble. El negoci de les drogues és impressionant i la facilitat amb la qual joves, sobretot, tenen accés a drogues molt fortes. Quan dic drogues hi incloc medicaments: per dormir i per al dolor sobretot, que ara es barregen amb altres substàncies com el fentanil i altres anestèsics. Això ha estat un factor important.

    Sé que hi ha hagut una comissió en el Ministeri de Sanitat a la qual em van convidar a participar per parlar del tema del suïcidi. Ara teniu un telèfon, relativament nou, per a l’ajuda; però és important, quan parlem de suïcidi, parlar dels mètodes que s’usen per cometre’l. Una fórmula important de disminuir el suïcidi, a part de la intervenció psicològica i assistencial, és limitar l’accés, per exemple, aquí als Estats Units, a les armes de foc.

    A l’hora d’entendre el suïcidi és important, a més del problema existencial dels joves als quals els ha afectat aquesta falta de sentit de futur més que a les persones grans, també aturar el mètode. I sí, podem parlar de tot això, però els Estats s’han de fixar amb la facilitat amb la qual s’accedeix a certes coses. I quan entrem en el món de les drogues i els medicaments, hem de parlar dels accidents. El jove acaba matant-se, no perquè vulgui suïcidar-se, sinó perquè ha pres una droga que li ha causat la mort. I això és més freqüent que el mateix suïcidi. Això crea un altre problema. No sabem si aquesta mort és un error, un accident o un moment de desesperació. Entra aquest altre dilema. Per això, la informació és important entre els joves: aquestes drogues es barregen amb altres molt més potents.

    Espanya és un dels països on es consumeixen més antidepressius. No sé si això ens ajuda a estar bé de veritat o estem sobremedicant situacions que podrien tractar-se d’una altra manera.

    No hi ha dubte que la venda de fàrmacs és un negoci. Òbviament. La indústria farmacèutica és una de les més potents. A Europa, per exemple, no es permeten anuncis a televisió de fàrmacs per als quals fan falta receptes. Als EUA, a les 7 de la tarda, quan veiem les notícies, és increïble. A més, entra el factor artístic: apareixen actors i actrius somrients que et parlen de com de bé els fa sentir aquesta medicina per a la qual necessites receptes. Després et posen els efectes secundaris, però ho fan molt ràpid. Als EUA, els morts amb opiacis han portat a judici a la indústria, que ha hagut de pagar milions i milions a famílies i institucions perquè s’ha demostrat que venien i fomentaven l’ús i abús de tota mena de medicines.

    I les medicines són molt útils en el món de la salut mental. Per mi, la depressió és una de les malalties més terribles, perquè ens roba l’esperança i sense esperança és difícil viure. I el tractament és una barreja de medicació i teràpia. És el més efectiu. Però, clar, podem tenir dificultat per dormir i comencem a prendre alguna cosa per poder fer-ho. En moments de crisis és important dormir, però el nostre cos es fa dependent d’aquestes substàncies que són químicament poderoses. Deixar de prendre la pastilla per dormir ens pot provocar aquesta necessitat química perquè hi ha una habituació gairebé mecànica. Amb les pastilles per dormir o les medicines per al dolor passa el mateix. Si no ho sabem és un problema, per descomptat. Cal anar amb compte amb la informació que donem a la societat, joves i adults. Cal informar dels aspectes positius i negatius dels medicaments.

    Quan em pregunto sobre l’evolució de la humanitat, la variable més important és l’esperança de vida: si estem morts no podem fer res per estar bé

    Al llibre hi ha una divisió entre les coses que ens ajuden i les que no a estar bé. Entre aquestes últimes, trobem l’estrès, la por, l’ansietat, la tristesa, la indefensió… A mi tot això em sona a coses que estan molt en el dia a dia, sobretot en aquests moments. ¿Estem millor com a societat ara que fa uns anys, malgrat que jo pugui ser més pessimista?

    No hi ha dubte que la incertesa ara és més gran que fa 10 anys, encara que en el passat hàgim tingut epidèmies de tota mena en les quals morien més persones. Quan em pregunto sobre l’evolució de la humanitat, la variable mes important per a mi és l’esperança de vida, perquè si estem morts no podem fer res per estar bé. Si mirem aquest factor, no hi ha dubte que hem millorat moltíssim. I la dona espanyola és la que més anys viu després de les japoneses: de mitjana, 86 anys, l’última vegada que ho vaig mirar. I l’home, 83 anys. Per mi, aquest és l’indicador més important. Per començar cal estar vius. Després estarem millor o pitjor.

    Una altra de les coses que passa a Europa i a Espanya és que socialment tendim a utilitzar la queixa com a instrument útil a l’hora de conversar. Ens costa treball anar a un lloc i dir que estem bé o que som optimistes. Ens costa dir: “Jo crec que la cosa va millor”. Si jo et pregunto, Pablo, del 0 al 10 què et dones de satisfacció amb la vida en general, avui?

    Un set.

    Un set, un notable. Bé. Aquesta és la resposta que rebo habitualment: un 7, un 8 i mig… Em diuen que tenen sort, que si la meva dona m’estima, que els meus pares m’ajuden… et donen el seu motiu. Però després, quan els sents parlar, tot sembla que va a malament. Vull dir que l’aspecte cultural té un paper important. Ho noto molt perquè aquí, on porto 53 anys de la meva vida, als Estats Units i Nova York concretament, es presumeix d’optimisme. Aquí, si vas a una entrevista de treball, et preguntaran com et consideres. Òbviament, has de dir optimista. No diguis, ni tan sols, realista. La felicitat està glorificada de manera que en un estudi entre persones creients, milers d’elles, la majoria pensava que com més feliç ets, més probabilitats tens d’anar al cel. Em va cridar l’atenció perquè quan jo creixia a Sevilla l’única manera d’anar al cel era sofrint o sortint de nazareno per Setmana Santa, descalç. Aquí hi ha una cultura individualista. Si algú diu que és feliç un es pregunta com ho ha fet per ser feliç, que s’ho mereix. Si parlem amb un sensesostre li preguntarem què ha fet per a acabar al carrer, explica’m la teva vida per saber com és que ets aquí. A Europa no li diríem això, sinó que ens preguntaríem què ha fet la societat. Aquí hi ha una visió més col·lectivista i als Estats Units ets tu; si t’ha sortit bé, tens el mèrit, encara que t’hagin ajudat.

    En el llibre fas algunes anotacions sobre la importància de ser solidaris o de tenir vincles amb uns altres per estar bé, per ser feliç. ¿A l’hora d’estar bé, què té més importància, una cultura més individualista com la nord-americana o una com l’europea, que ho és una mica menys?

    Jo crec que en la felicitat subjectiva, el teu nivell de felicitat no influeix molt la cultura. Sí que hi influeix de com parles de la teva felicitat, com la comparteixes o no. Però a nivell individual hi ha els qui es donen el seu 7 o el seu 8, allí o aquí. La diferència pot ser que als EUA jo ho parli més com un èxit. Però el nivell de felicitat no és superior, sinó que se’n parla més. El nivell de satisfacció amb la vida és personal i a Espanya és molt alt, però es parla menys de com un se sent que aquí. A Espanya, quan preguntes a algú com està, hi ha estadístiques que ens diuen que el nivell és alt.

    El llibre no és un receptari per estar bé o ser feliç, encara que dones algunes pautes de coses que pots exercitar. Podries comentar alguna d’aquestes pràctiques?

    Si algú em pregunta què ha de fer per ser feliç, al llarg dels anys he après que el millor és preguntar-los de tornada: digues-me tu què és el que et fa sentir-te bé, ho escriurem, i veurem com ho treballem. Si mirem els llibres antics sobre la felicitat ens deien que les persones felices eren els joves, els que tenen estudis, els qui tenen una parella… Tot això està imposat pels líders religiosos i filosòfics. Avui sabem que cal preguntar, no imposar. Basant-me en el fet d’haver preguntat i pel que he vist al llarg dels anys, per exemple, sé que a les persones que comparteixen la seva vida, quan se senten bé o quan tenen un problema ho parlen, els acostuma a ajudar. Si haig de donar un consell, basant-me en el que em diuen, és que compartir les teves penes i alegries ajuda molt. Els nens que creixen en ambients xerraires funcionen millor a l’escola i la universitat. Escoltar paraules t’ajudarà. Parlar i parlar-nos bé seria un consell.

    Què has de fer per ser feliç? Digue’m tu què et fa sentir bé, ho escriurem i veurem com ho treballem

    L’altre consell és fer la llista del que et fa sentir bé i després, d’un en un, anar fent el que puguis. Sabem que al llarg de la vida, els moments de solidaritat ens ajuden. Està demostrat. En accidents d’avió o grans desastres, la persona que ajuda a una altra resisteix millor el pànic perquè enfoca millor l’atenció sobre com ajudar a un altre. Els actes solidaris, o el voluntariat, encara que sigui una hora a la setmana, sabem que ajuda. Però, clar, si no tens temps per això, aquest consell potser no és útil per a tu, encara que sigui bo saber-ho.

    També sabem que el fet d’oblidar ens ajuda a perdonar. O buscar informació en moments d’incertesa, clara i fiable. I una cosa tan important com és prendre decisions i posar el control dins d’un mateix: jo puc fer quelcom per millorar la meva vida. Pensar: “Que sigui el que déu vulgui” no sembla que ajudi. I dins del fet de pensar que jo puc fer alguna cosa millorar la meva vida, entra també la possibilitat de demanar ajuda. És curiós que, de vegades, un ho passa malament però no ha pensat a demanar ajuda. Pensant en el tema de la salut mental, encara té l’estigma, desafortunadament. En el camp de la salut física ens costa menys treball anar al metge o preguntar-li a algú. Adonar-nos quan necessitem ajuda o informació és un altre pas important.

    No et robo més temps, però això que dius em remetia a una cosa que et vaig llegir en una entrevista. De vegades se’ns oblida fer aquest exercici gairebé de valentia de demanar ajuda, de vegades sembles menys si necessites del suport d’altres persones.

    El fet d’explicar el que et passa t’ajuda perquè et sents a tu mateix. L’explicar-te en veu alta, encara que t’hagis de tancar en una cambra perquè no et sentin. Això és una altra de les conseqüències de la incultura o del no saber: la idea que parlar-se a un mateix és un problema és totalment equivocada. Hi va haver una demonització al fet de parlar sol. Això és un gran error. Quan anava al col·legi a primària m’ensenyaven a parlar: demana les coses si us plau, dona les gràcies, no interrompis. Però ningú et deia que quan et parlis a tu mateix et tractis bé.

    Quan anava al col·legi m’ensenyaven a parlar, però ningú et deia que quan et parlis a tu mateix et tractis bé, ens haurien d’ensenyar a parlar-nos a nosaltres mateixos

    Ens parlem a nosaltres mateixos, cal donar-ho per fet, però no ens ho diuen. Espero que hi hagi una classe on ens ensenyin a parlar-nos a nosaltres mateixos, com ens ensenyen idiomes. És molt important. I abans parlàvem dels adolescents. Es parlen constantment, però han de superar l’estigma de fer soliloquis.

  • La realitat de les urgències de psiquiatria a l’Hospital del Mar

    Fa temps que es ve parlant de la necessitat d’una assistència a la salut mental més ètica i compromesa amb els drets ciutadans de les persones diagnosticades d’un trastorn mental.

    També, d’un temps aquí, s’està imposant un discurs que engloba dos valors de l’assistència sanitària, i que són fonamentals en la salut mental tal com s’entén avui dia. El primer és la continuïtat assistencial, que es refereix a la coordinació entre els diferents dispositius i serveis pels quals una persona passa. I el segon és l’atenció comunitària, que es refereix a l’assistència que es dóna en un àmbit no hospitalari, dins de la comunitat on la persona viu i conviu, i amb els recursos territorials multi i interdisciplinaris existents. En definitiva, una filosofia d’atenció centrada en les persones i en el manteniment de les estructures pròpies d’aquestes.

    Aquesta filosofia se suposa que és la que impregna l’últim Pla Director de Salut Mental i Addiccions que es va confeccionar i que marca les línies estratègiques i accions durant el període 2017-2020.

    Però la realitat que es viu a les urgències de l’Hospital del Mar xoca frontalment amb aquests propòsits i amb aquesta filosofia.

    La realitat que es dóna és la d’unes urgències desbordades molt freqüentment i mal equipades.

    Situacions reals que poden exemplificar això que exposem són l’existència d’agitacions (que definim sense entrar al detall i resumidament com crisis en les quals una persona perd el control sobre si mateixa i presenta molta inquietud, angoixa i risc d’agressió) de pacients a la sala d’espera on estan altres persones esperant a ser ateses, situacions de contencions físiques i mecàniques de pacients en estat d’agitació en boxes de 6m² sense finestres i on sovint hi ha un altre pacient en observació, situacions de pacients ingressats en observació durant hores en un despatx mèdic, situacions d’esperes llargues per ser atesos en un espai petit i tancat amb restriccions de mobilitat, situacions de pacients en espera de fer un ingrés hospitalari durant 3 o 4 dies, etc.

    Les causes d’aquestes situacions com succeeix sempre no són simples. S’assenyala habitualment com a causa el tancament de llits de les unitats d’hospitalització (cosa que va succeir precisament el 2018 a la sala de psiquiatria de l’Hospital del Mar). Aquesta pot ser una, però no l’única.

    Si de veritat ens prenem seriosament el marc d’una assistència ètica i de qualitat i que respecti els drets de les persones diagnosticades de trastorn mental, hem de parlar també dels mitjans materials i humans que es destinen i de les estructures que disposem per posar en pràctica l’atenció deguda.

    Hem de reconèixer que les estructures ara per ara són absolutament insuficients per respondre a una atenció de qualitat i ètica. Els boxes són petits i es doblen per atendre a dues persones en un espai de 6m² sense finestres, amb dos llits i una porta d’entrada i sortida. La sala d’espera resta tancada per una porta que només s’obre amb codi, és petita i facilita situacions de risc i de vulneracions dels drets dels usuaris en espera de visita (com la confidencialitat o la lliure mobilitat d’entrada i sortida). Els recursos humans destinats són insuficients moltes vegades, atès que les persones ateses sovint presenten situacions d’ansietat i inquietud intensa, consums de drogues i alteracions greus del comportament i la percepció que requereixen l’atenció presencial del personal, i si coincideixen 2 o 3 pacients amb aquestes característiques (i no és infreqüent) no es poden atendre d’una forma adequada, derivant la situació a situacions de risc. A més, com els espais són petits i els pacients resten moltes hores en observació o espera de llit per ingressar, surten als espais on estan els treballadors escrivint informes o atenent el telèfon, cosa que dificulta greument el treball, desgasta més i suposa un risc d’error mèdic important.

    Tot i que constatem l’enorme esforç que fan els treballadors que treballen a les urgències, observem que aquests dèficits tenen conseqüències que no es poden passar per alt, com la sobremedicació dels pacients atesos, el malestar psicològic dels pacients en observació quan passen moltes hores o el desgast físic i psicològic dels treballadors que atenen habitualment a urgències.

    I és que cal tenir en compte les característiques de les situacions que s’atenen a les urgències de psiquiatria. No només s’atenen persones amb un trastorn més o menys determinat i tractable mèdicament, sinó que s’atenen situacions d’elevada complexitat que inclouen amb molta freqüència persones en situació d’emergència social (en risc de desnonament, situacions de sensellarisme, situacions d’atur de llarga durada amb finalització dels ingressos econòmics, situacions de deutes econòmics inassolibles, situacions de migració amb nul suport social, situacions d’abusos o de maltractaments, etc.), amb una barrera idiomàtica i cultural important que dificulta qualsevol intervenció o persones amb consums de drogues que dificulten greument les intervencions. Per això, les ràtios de professionals, les estructures en què s’atén, la formació dels professionals que hi participen (inclosa la formació en drets de tot el personal, inclòs el cos de seguretat que participa amb freqüència a les atencions de situacions d’agitació) són fonamentals si el que es vol realment és atendre amb cura a persones altament vulnerables o en situació de vulnerabilitat, i que, com mostren diversos estudis, moltes vegades recorden posteriorment les atencions com experiències traumàtiques i que deixen seqüeles psicològiques.

  • La mort d’ Andreas lligada a un llit revela l’ús «massa habitual» de les contencions en salut mental

    Andreas Fernández González va morir l’abril de 2017 en la unitat psiquiàtrica de l’Hospital Central d’Astúries després de 75 hores lligada a un llit. Li havien diagnosticat una malaltia mental, però tenia meningitis. La seva història va sortir a la llum gràcies a un reportatge d’El País. Després, més de 60 associacions es van sumar a un manifest de repudi pel cas que deia que Andreas, més enllà d’haver estat tractada de manera suposadament negligent, «no hauria d’haver estat lligada perquè ningú mereix ser contingut mecànicament». Qüestionaven «com a tal» una pràctica que es realitza «constantment».

    En les unitats de psiquiatria sol haver-hi, preparades, corretges que es col·loquen al voltant dels canells, turmells i tòraxs del pacient i se subjecten amb imants, en principi per a casos aguts. A Espanya, segons un informe del Comitè de Bioètica nacional de 2016 que recomanava la «protocol·lització» i «humanització» del procés, recórrer al seu ús «és més freqüent que als països del nostre entorn». Nel González, president de la Confederació de Salut Mental afirma que és «una pràctica massa habitual en l’ingrés en salut mental quan el pacient està molt ‘disparat’«, és a dir, presenta agitació. Ho saben en primera persona pels pacients i famílies que acudeixen a ells i, defensa, «no és una teràpia i només afegeix major patiment».

    L’Organització Mundial de la Salut (OMS) defineix les contencions mecàniques com a «mètodes extraordinaris amb finalitat terapèutica, que segons totes les declaracions sobre els drets humans només resultaran tolerables davant aquelles situacions d’emergència (…) per a la vida i/o integritat física del mateix pacient o de tercers». En l’informe de 2013 del Relator Especial de l’ONU sobre la tortura es recomanava la prohibició dels mètodes tant d’immobilització com de medicació forçosa, negant qualsevol «justificació terapèutica». A Espanya, està regularitzada en lleis autonòmiques i guies internes dels centres: en la Comunitat de Madrid, el Pla de Salut esmenta aplicar-lo en «circumstàncies excepcionals».

    Per a Nel González, hi hauria tres mesures a prendre sobre aquest tema per a arribar a l’objectiu de «tendència a 0 de les subjeccions. És impossible que mai s’usin, però que sigui l’excepcional». La primera raó que descriuen és la «Falta de recursos. És la clau. Moltes vegades, es fa perquè els professionals no tenen mitjans i només així poden contenir al pacient. Mai se m’ocorreria responsabilitzar als metges o infermers». La segona, educacional: «Explicar la importància que té, la vulneració dels Drets Humans que suposa. Formar als professionals perquè coneguin les alternatives, que hi hagi personal especialitzat». I la tercera, estadística: «Més transparència. Indicadors que ens diguin en quines comunitats i hospitals es realitzen més, per exemple, que ens permeti portar un registre».

    «No és tan difícil posar fi a això»

    I quines són les alternatives? «No és tan difícil acabar amb aquesta pràctica. Es ven com que sí que ho és, i efectivament no és una cosa simple perquè si no, no es faria, però amb diversos elements comuns en diversos països o centres concrets han aconseguit que ni es concebi», contesta Ana Carralero, membre del col·lectiu Locomún, que ha subscrit la carta per Andreas i autors de la campanya 0 Contencions. «Un tracte més humà, monotonitzar les pràctiques, auditories sempre que hi hagi algun problema, que el pacient doni la seva opinió… seria el resum. Andreas també va demanar que la deslliguessin i li fessin proves, però no se li va fer cas». Sistemes que s’han aplicat en llocs com Mòdena (Itàlia).

    La majoria de protocols, també el de la Conselleria de Sanitat d’Astúries, citen que, quan es requereixi una contenció en un estat agut, primer s’apliqui la verbal –tranquil·litzar amb paraules al pacient– i després la farmacològica. «Aquest és un discurs molt repetit i nosaltres pensem que cal anar amb compte amb ell», aclareix Carralero, que també és infermera i ha treballat en unitats psiquiàtriques. «Sembla que sigui el curs natural i desitjable: primer parlar, després fàrmacs i en última instància, lligar. Però un pacient també pot veure perillós i humiliant que se’l mediqui sense consentiment, perdre la voluntat. Com les càmeres de vigilància sense consentiment. Tot això va en la mateixa línia que la mecànica. I no crec que es justifiqui per la falta de personal perquè la correcta aplicació requereix que hi hagi igualment gent supervisant sempre».

    Celso Arango, vicepresident de la Societat Espanyola de Psiquiatria, sosté que la contenció mecànica com una pràctica que «és traumàtica, ha de ser evitada i excepcional. Ha d’estar protocol·litzada i aplicar-se únicament quan s’han esgotat la resta d’alternatives i el no fer-ho suposa un risc major per a la persona i tercers». No obstant això, reconeix que «és fàcil parlar des de la teoria i dir que no ha d’haver-hi cap subjecció mecànica. Com dir que no ha d’haver-hi cap trastorn mental, càncer de pàncrees o pobresa infantil, tant de bo! Això és el que voldríem tots. Però no s’ha de confondre el desideratiu amb la realitat del dia a dia en la pràctica clínica».

    Des de l’Associació Espanyola d’Infermeria de Salut Mental (AEESME), que també signaven el manifest per Andreas, recorden que el tema de les contencions, «recurrent», també és un problema en geriatria o en urgències, no només en salut mental. Per al seu president, Francisco Megías, cal buscar les «contencions 0», «plantejar-lo com que es poden recórrer a elles en última instància és fer que fuita del control». Les seves solucions passen per un Pla Nacional que posi de nou el focus en més recursos per a les unitats i, també, les tècniques «de desescalada«.

    «Assertivitat, comunicació, treball en equip. Que tot el personal estigui format i sensibilitzat per a abordar aquestes situacions i, abans de res, el reforç de la plantilla: que ningú es vegi només davant una situació difícil», descriu Megías. El d’Andreas ha estat el cas més mediàtic per extrem, uns arriben a la premsa i uns altres no, «però el debat porta molts anys«. I afegeix Ana Carrelero que «és estructural, cal millorar-ho tot: moltes situacions que es donen en les unitats són el que agreugen l’estat del pacient. Que no se’ls escolti, per exemple, els posa més nerviosos i desemboca en les corretges. Però no hi ha un interès social, només s’ha avançat pel moviment activista. Aquests malalts no li importen a ningú».

    Aquest és un article de eldiario.es

  • Espanya segueix sense tenir psiquiatres infantils malgrat que l’obliga Europa

    Espanya no compleix una directiva de la Unió Europea i ignora a la comunitat científica perquè no compta amb l’especialitat mèdica de Psiquiatria de la Infància i l’Adolescència. Al nostre país no existeix formació ni titulació específica sobre salut mental dels menors i les necessitats i trastorns propis associats, com també recomana la European Union of Medical Specialists (UEMS), sinó que nens i adolescents són tractats per psiquiatres generals.

    El mínim obligatori a cursar d’infantil durant els 4 anys com a Metge Intern Resident (MIR) en la branca de Psiquiatria són 4 mesos. Després, la preparació depèn de l’interès del metge i del centre al qual hagi estat destinat. Per a Celso Arango, vicepresident de la Societat Espanyola de Psiquiatria, «el que hi ha ara equival al fet que per a ser pediatra bastés amb fer la residència de medicina integral i, dels seus 4 anys, dedicar 4 mesos a nens».

    La creació de l’especialitat a Espanya és un projecte arrossegat des de 2009, quan el llavors ministre de Sanitat de José Luis Rodríguez Zapatero, Bernat Soria, la va anunciar després de la insistència de famílies i professionals. Es va retardar fins a 2014, quan va estar aprovat durant un any un Reial decret que modificava de manera troncal algunes especialitats i que incloïa en un annex Psiquiatria Infantil. Aquest va ser derogat per falta d’informació de la memòria econòmica i no va haver-hi temps a formar a cap psiquiatre infantil, encara que sí al fet que alguns estrangers homologuessin el seu títol.

    Avui dia, torna a existir un esborrany de Reial decret (RD) redactat per Sanitat que instaura la Psiquiatria per al Nen i l’adolescent –posteriorment modificat a ‘de la Infància i l’Adolescència’–. Està datat a 17 de gener de 2018 i aprovat a l’abril per les comunitats dins del termini en el Consell Interterritorial, però no ha arribat a la seva següent fase, el vistiplau del Consell d’Estat, ni durant el govern de Mariano Rajoy ni durant el de Pedro Sánchez. D’arribar a aquest òrgan, el següent pas seria el Consell de Ministres, per la qual cosa es preveu que amb la convocatòria d’eleccions es quedarà definitivament en standby.

    Carta a la ministra demanant explicacions

    Al desembre, Educació va posar alguns ‘peròs’ formals a la redacció del Reial decret relativa a les homologacions, però les associacions de psiquiatria atribueixen aquesta última paralització sobretot a la inacció de Sanitat. Fernando Gónzalez, president de la Societat Espanyola de Psiquiatria i Psicoteràpia del Nen i de l’Adolescent (SEPYNA), és un dels quatre signants d’una carta que quatre representants d’associacions de psiquiatria van enviar al novembre a la ministra de Sanitat, María Luisa Carcedo, demanant explicacions. Ell entén que aquest nou retard es deu a l’»alentiment burocràtic» propi d’un canvi de govern, però «no podem tolerar-lo ni esperar més donat el consens que hi ha des de fa anys entre comunitat científica i famílies».

    Sanitat no ha respost a eldiario.es sobre per què en aquesta legislatura tampoc s’ha arribat a efectuar la creació de l’especialitat, ni sobre si hi ha hagut nous avanços. En el seu web continua allotjat l’esborrany de Reial decret: entre els arguments que presenta el mateix document està que amb ella els professionals tindrien competència en el tractament de trastorns mentals del neurodesenvolupament, fomentar el benestar de les famílies i parlar de resultats a nivell educatiu i social, amb esment a l’assetjament escolar.

    L’esborrany del RD detalla que la implantació suposaria un augment de la despesa deguda principalment al fet que el programa formatiu per als dos tipus de Psiquiatria que existirien passaria de 4 anys a 5. Per a corregir-ho s’oferirien menys places, de 241 a 185 –de les quals anirien 88% per a adult, 12% per a nen, amb una mitjana de 104 jubilacions anuals– amb «un marge de creixement del nombre de professionals», així que el saldo resultaria lleument negatiu.

    Aquest extrem sí ha estat criticat: Mikel Munarriz, president de l’Associació Espanyola de Neuropsiquiatria (AEN) i un altre dels remitents de la carta a Carcedo, es reafirma en el seu compromís amb què «l’urgent és l’especialitat», però no comparteix els comptes del Ministeri i opina que es deuen «a la tendència política a evitar l’increment del pressupost» i que pot haver-hi altres vies. Considera que fer-se així pot ser acceptable «puntualment, els primers anys», però que caldrà treballar perquè el sistema es reajusti i es mantingui l’oferta.

    Les places per a professionals de salut mental al nostre país són, en general, poc nombroses «mirant la ràtio i comparant-la amb altres països», però «aquesta és una altra guerra», explica Celso Arango, que també és signant de la carta remesa a Carcedo –la quarta és Dolores Moreno, de l’Associació Espanyola de Psiquiatria del Nen i de l’Adolescent–. Es refereix al fet que «si hi hagués més professionals en general, molt millor. Però ni tan sols és això el que demanem ara, sinó simplement que hi hagi especialistes».

    Arango enumera algunes de les patologies més freqüents que ha d’atendre un especialista en psiquiatria infantil: problemes de vincles prematurs en neonatologia, trastorns de la conducta, autisme o prevenció del suïcidi en l’adolescència. Mikel Munarriz (AEN) subratlla la importància de la detecció precoç i del coneixement d’aquestes patologies però el que destaca és que «la xarxa de recursos és molt diferent entre menors i adults. Per exemple, en les modalitats d’intervenció -en la qual té molt pes la col·laboració amb institucions educatives- la psicoteràpia, l’atenció a pares. La capacitació fa que no només hàgim de saber més d’uns diagnòstics que d’uns altres, que és important, sinó de com s’intervenen».

    Fernando González (SEPYNA) descriu que avui dia la formació d’especialistes en infantil és «heterogènia» i depèn «del centre i de la geografia»: «En hospitals grans de capitals sí a vegades hi ha professionals només dedicats a infantil que s’han format una vegada tinguda la plaça, perquè ells mateixos han tingut aquest interès. En comarques passa més que un mateix psiquiatre atén adults i nens alhora. També hi ha diferències entre comunitats: a País Basc o Catalunya hi ha més professionals, a Castella i Lleó o Aragó estan pitjor». Hi ha professionals que, per aquest propi interès, estan molt formats, però «quan es jubilen pot passar que cobreixi la seva plaça algú que només ha fet aquests 4 mesos dins del MIR».

    A les associacions «oficialment no ens han donat cap motiu» perquè no s’acabi de crear l’especialitat. Celso Arango creu que una opció és que es pretengui tornar a una fórmula semblant a la qual es va emprar en 2014: no redactar un Reial decret només per a la Psiquiatria Infantil sinó realitzar una modificació troncal que ho inclogui. Però és crític, ja que suposaria «començar tot el treball de zero» després d’una dècada i tres governs diferents de demora.

    «S’està tractant a nens com a adults»

    Les famílies també han passat anys insistint. L’any 2008, la Plataforma de Famílies per a la Creació de l’Especialitat de Psiquiatria Infantojuvenil ja va llançar un comunicat en el qual relataven algunes de les conseqüències de la falta de titulació: mals diagnòstics i tractaments inadequats que desemboquen en nens amb depressions, ansietat i altres problemes que porten aparellats a més rebuig social, fracasso escolar o situacions familiars «poc desitjables».

    El 2019 moltes famílies segueixen amb la batalla: Carmen de la Osa, presidenta de l’Associació de familiars de malalts mentals per la integració infantojuvenil (AFEMI) i mare d’una noia de 16 anys diagnosticada als quatre amb un «trastorn del desenvolupament sense especificar, un d’aquests calaixos de sastre», apunta a la falta de professionals sanitaris, que fa que les consultes es produeixin massa espaiades, però també a la «urgència que s’activi la formació d’especialistes, perquè s’està tractant als nens com a adults». Assenyala en primer lloc que amb l’actual sistema hi ha una falta de coordinació amb els centres escolars, «on tampoc se sap aconsellar bé. Al final, molts nens acaben en centres d’educació especial per falta d’assessorament, quan es podria evitar. Tampoc es té en compte per exemple que es faci teràpia a les tardes, perquè puguin no faltar a classe».

    A l’associació que lidera De la Osa, a Ciudad Real, arriben molts casos de nens sobremedicalitzats «que sense pastilles es converteixen en malalts crònics. A vegades és necessària la medicació, però unes altres estem veient que se’ls recepta com si fossin persones majors». Fernando González apunta que és freqüent que un psiquiatre sense la suficient formació en infantil s’inclini més a l’ús de fàrmacs, com en adults, «però els d’infantil tendim a ser més prudents, ja que hi ha menys estudis sobre l’efecte en el desenvolupament». L’objectiu és també i en resum, segons Mikel Munarriz, que «es tractin adequadament els problemes des del principi, perquè nens i nenes creixin millor i sigui més difícil que arribin a adults amb problemes de salut mental. Aquests se solen iniciar molt primerencament en la vida. En unitats d’adults el que ens trobem sovint és el que no va poder ser resolt en la infància».

    Aquest és un article de eldiario.es

  • Descobreixen la base genètica comuna dels trastorns psiquiàtrics

    Els diferents trastorns psiquiàtrics comparteixen un gran nombre de gens de susceptibilitat, mentre que en les patologies neurològiques no psiquiàtriques —com l’alzheimer o el Parkinson— la genètica és molt més específica, segons un article publicat a la revista Science.

    En la nova recerca —la més extensa i ambiciosa sobre factors genètics compartits en patologies del cervell— participen Bru Cormand i Raquel Rabionet, de l’Institut de Biomedicina de la Universitat de Barcelona (IBUB), el Centre de recerca Biomèdica en Xarxa de Malalties Rares (CIBERER) i l’Institut de Recerca Sant Joan de Déu (IRSJD), entre més de cinc-cents experts de països de tot el món.

    El treball recopila dades sobre milions de variants genètiques comunes en més de 800.000 persones —entre pacients i voluntaris sans— que podrien ser factors de risc en 25 trastorns neurològics i psiquiàtrics (esquizofrènia, autisme, trastorn bipolar, depressió severa, TDAH, migranya, alzheimer, etc.).

    A més, obre noves fronteres a la recerca sobre les patologies que afecten el cervell. Per primera vegada, es perfila la base genètica compartida entre trastorns psiquiàtrics i malalties neurològiques no psiquiàtriques (alzheimer, parkinson, migranya, etc.), i amplia el focus d’interès a trets de personalitat que no es consideren trastorns clínics (inestabilitat emocional, per exemple) i a paràmetres cognitius (com el rendiment escolar).

    Els experts s’han centrat en l’anàlisi de variants genètiques que són freqüents en la població general —presents en més de l’1% dels individus—, però que poden donar lloc a patologies psiquiàtriques o neurològiques en determinades combinacions. Les variants estudiades són les que afecten canvis en un únic nucleòtid de l’ADN (SNP), que és el més abundant en el genoma humà.

    Tal com explica Bru Cormand, «aquest treball ens ajuda a determinar el pes que tenen les variants genètiques freqüents en l’etiologia de les malalties del cervell: és a dir, a caracteritzar l’arquitectura genètica d’aquests trastorns i separar la base genètica compartida de les especificitats de cada trastorn».

    Gens i trets de la personalitat, a examen

    L’estudi confirma una forta correlació genètica entre esquizofrènia, autisme, trastorn bipolar, depressió severa i trastorn per dèficit d’atenció amb hiperactivitat (TDAH). Ara bé, desvetlla igualment que no existeix un solapament important entre els factors de risc genètic dels trastorns psiquiàtrics i els de les altres patologies neurològiques.

    «Alguns trastorns neurològics —apunta Cormand— com l’epilèpsia, l’ictus, l’esclerosi múltiple, el parkinson o l’alzheimer, tenen bases genètiques molt diferenciades entre si i també respecte als trastorns psiquiàtrics. L’única excepció és la migranya, un trastorn neurològic que comparteix genètica amb diversos trastorns psiquiàtrics (per exemple, el TDAH, la depressió severa o la síndrome de Tourette)».

    Un altre dels elements més innovadors és la correlació genètica establerta entre alguns trets de la personalitat —com el neuroticisme, és a dir, la inestabilitat emocional— amb la majoria de trastorns psiquiàtrics i la migranya. En paral·lel, també s’han analitzat diferents mesures cognitives preses durant la infància, «per exemple, els anys d’educació rebuts o el rendiment escolar, que es relacionen positivament amb alguns trastorns psiquiàtrics, com el trastorn bipolar o l’anorèxia, i negativament amb alguns trastorns neurològics, com l’alzheimer o l’ictus», revela Raquel Rabionet.

    Els genotips s’han generat mitjançant plataformes d’anàlisi genètica a gran escala —estudis d’associació del genoma complet (GWAS)— disponibles a Espanya i molts dels països implicats. «Les dades de partida són milions de genotips de centenars de milers d’individus», recorda Cormand.

    «En aquest tipus de treballs tan integradors, la principal dificultat radica en l’harmonització de les dades, a generar un conjunt de dades homogeni que faciliti les anàlisis posteriors. Per tant és essencial aplicar controls de qualitat molt rigorosos».

    Trastorn psiquiàtric i neurològic: una frontera delicada

    Durant anys, la classificació de les patologies psiquiàtriques no sempre s’ha basat en les causes reals de cada malaltia, a causa del gran desconeixement sobre l’etiologia d’aquests trastorns. Conèixer els gens concrets que estan implicats en una patologia és un avanç per millorar la classificació (nosologia), el diagnòstic i les estratègies terapèutiques enfront de la malaltia.

    Fa temps que els estudis de bessons i familiars han permès determinar que els trastorns psiquiàtrics tenen una base genètica important, sovint superior al 50%. Ara, gràcies a les dades genètiques massives, és possible identificar gens concrets implicats en aquestes patologies —el paisatge genètic— i abordar la quantificació del risc genètic a partir de dades moleculars. A més, la tecnologia aplicada permet fer comparacions entre trastorns, com és el cas del treball publicat a Science.

    Trobar coincidències genètiques entre diferents trastorns psiquiàtrics indica que, molt probablement, les fronteres clíniques actuals no reflecteixen processos fisiopatològics diferenciats, almenys a nivell genètic. «Això pot tenir un impacte quant a tractament, però encara és aviat per saber com podrà incidir tot això en la pràctica, en l’elecció de teràpies. No obstant això, sí que podem emprar les noves dades per classificar els trastorns en nous compartiments basats en la biologia subjacent, la qual cosa és probable que ens ajudi a dissenyar teràpies més específiques i adequades», apunten Cormand i Rabionet.

    «De moment —conclouen—, potser caldria adequar les classificacions diagnòstiques actuals en l’àmbit de la psiquiatria. Això no seria necessari en els trastorns neurològics; en aquest cas, les fronteres són molt més clares, tant entre els diferents quadres com respecte als trastorns psiquiàtrics».

    Enllaç a l’article original en castellà.

  • “La hiperindividualització d’aquesta societat neoliberal transforma el patiment en malaltia i el medicalitza”

    El Fòrum Català de l’Atenció Primària (FoCAP) va presentar un document denominat ‘Consideracions per a un abordatge social i sanitari del suïcidi a propòsit del Codi Risc de Suïcidi’. En ell busquen incorporar els determinants socials tant en la comprensió del suïcidi com en la intervenció social i sanitària. Comenten que “el sistema neoliberal ha desenvolupat una societat altament competitiva, amb grans desigualtats, generadora d’expectatives que no es poden aconseguir i que poden conduir a la frustració”.

    Alberto Lobo Ortiz, psiquiatre al Centre de Salut Mental Salamanca a Madrid, va participar d’aquesta presentació aportant les seves vivències i la seva opinió. La seva última novetat pel que fa a la psiquiatria la trobem en un llibre que reuneix crítiques a una perspectiva reduccionista i biologicista alhora que cerca alternatives que caminin cap a una “assistència més horitzontal, més participativa i més democràtica”. I tot amb la finalitat de transmetre la idea que “a les persones se les ha de mirar en el seu context, no com un cervell equivocat”.

    Atribueix l’alta medicalització i l’alt ús dels serveis mentals a aquesta societat neoliberal que individualitza els problemes i conflictes, els despersonalitza i esborra les seves causes socials.

    El document que es va presentar ahir denuncia la facilitat amb la qual s’atribueix malalties mentals a aquelles persones que tenen tendències suïcides. Com s’explica?

    El plantejament de base és com el patiment psíquic que tots experimentem s’ha transformat en una malaltia mental. La metàfora de tot això és mèdica: hi ha un tipus d’alteració cerebral que necessita exclusivament un abordatge sanitari.

    La psiquiatria no és el mateix que la nefrologia o la cardiologia. El cervell és el substrat biològic de la ment però la ment humana té a veure amb la cultura, amb el context, amb allò social, amb el significat, amb els valors… amb una sèrie de coses que són irreductibles al cervell. Des d’allí el patiment psíquic necessita un abordatge moltíssim més obert que no un purament sanitari. Es produeix llavors la medicalització i la transformació del patiment en una malaltia.

    Això té a veure amb la hiperindividualització que hi ha en aquesta societat neoliberal d’aquests 40 anys i també amb el supremacisme del cientifisme. La idea que les ciències positives ens donaran la solució i la tecnologia per resoldre-ho tot… Això, a més, dins d’un mercat sanitari on s’ha desenvolupat d’una manera espectacular la venda farmacèutica i també el creixement de les empreses sanitàries, ja que tractar a les persones sanes és molt rendible. S’obre un camp on es medica i es posa en tractament a persones amb un patiment psíquic normal. Això succeeix amb la tristesa, amb la por i també amb les conductes suïcides: tot es converteix en una malaltia mental.

    En aquesta societat cadascú també és amo del seu destí i si jo estic a l’atur és que no tinc la formació adequada o no busco apropiadament. Si em desnonen, no he reunit diners o no he conduït la meva vida d’una manera idònia per tenir una casa. Amb el patiment és el mateix: tot cau en l’individu i això obre la porta a individualitzar i medicalitzar qualsevol tipus de sofriment i de problemàtica social.

    Què factors socials contribueixen al fet que es diagnostiqui ràpidament encara que, com dius, no sempre de manera correcta una malaltia mental?

    Tots. L’ocupació precària i l’atur. En el sistema educatiu, la hipercompetitivitat. L’habitatge. La individualització dels conflictes… Sobre la desigualtat social sempre s’ha dit que a més desigualtat socioeconòmica, major prevalença de malaltia mental. Els condicionants socials són determinants en el nivell de salut de la població.

    Existeix el discurs que el caràcter influeix a banda de o indiferentment dels condicionants socials.

    No podem caure en un reduccionisme cerebral però tampoc en un sociològic. Una cosa que també és crucial és la biografia d’una persona. Si un té un entorn on és cuidat i atès des de sempre, això propicia que un es vinculi i s’adapti millor amb l’entorn i tingui més capacitats d’enfrontament. Els determinants socials són importants però també el desenvolupament psíquic. Tampoc cal menysprear evidentment allò biològic. Estem dins d’un cos que també ens pot condicionar molt… Realment sabem poc i llavors tendim a simplificar-ho. I que senzill que seria tot si es reduís a la dopamina i a la serotonina… no podem quedar-nos amb aquesta deriva biologicista.

    La depressió és el que es relaciona més de pressa com a causa d’intent de suïcidi i es crea un estigma al voltant: “mai vol fer res”, “sempre està tirat al sofà”. Com trenquem amb aquesta relació, com fem valdre que potser la solitud en certes situacions no és dolenta i com gestiona l’entorn no comprendre les necessitats de l’altre?

    La solitud és estupenda quan és buscada. El problema és quan és imposada: no tinc teixit, ni vincles. Un dels factors que protegeix a l’hora de tenir sofriment psíquic és tenir xarxa, família, amics, companys… un se sent més abrigallat i sofreix menys a tenir un espai on poder compartir i sentir-se comprès. Però si el meu patiment és només meu doncs és possible que la gent del meu entorn no em cuidi i em digui que m’apanyi, que no sigui gàndul. Moltes vegades hi ha aquest estigma de la discriminació que en comptes de cuidar i ajudar el que es fa és culpar i desatendre a aquesta persona que està patint.

    Alberto Ortiz Lobo, psiquiatre al Centre de Salut Mental Salamanca a Madrid, durant la seva visita a Barcelona / Carla Benito

    Hi ha l’estigma del desganat i el gandul però també hi ha, davant d’intents d’autolisis, la idea de voler cridar l’atenció i inclús de ser un egoista.

    Un intent d’autolisis és una comunicació i sovint el que vol dir és “estic patint i necessito ajuda”. Un ho pot fer tancant-se o estant trist i si potser la gent del voltant no respon, llavors amb símbols autolítics es transmet un “fixa’t com de malament que estic que vull morir”. Això de vegades mobilitza la xarxa de cures. És lícit també.

    Al final l’estigma i la discriminació tenen a veure amb l’etiqueta de malalt mental. Amb la idea que he tingut un ingrés, un diagnòstic, un tractament… això genera un autoestigma: sóc menys que els altres. Això pot suscitar vergonya i altres problemes com que si s’assabenta el meu cap no em renovi el contracte, els meus companys s’allunyin de mi… Els diagnosticats com a malalts mentals tenen menys oportunitats.

    Ara mateix el suïcidi és una de les primeres causes de mortalitat a nivell mundial. Per què s’oculta?

    Pel significat que té ara el suïcidi: és un fracàs de l’individu i és una cosa vergonyosa. Entenc que en l’època dels vikings quan es glorificava, no es jutjava. Ara avergonyeix tant a la persona com al seu entorn. Això danya a les persones que sobreviuen, als familiars de la gent que s’ha suïcidat.

    En l’acte es va parlar de com ho viuen els professionals de l’Atenció Primària, la facilitat de diagnosticar depressió o ansietat i també el procés de donar baixes laborals. En què afavoreix que aquesta persona rebi una baixa laboral però no rebi per falta de recursos o altres factors altres ajudes?

    La baixa laboral ara s’ha convertit en un instrument perquè els treballadors es puguin defensar dels problemes laborals. Un estudi suec va comparar els dies de baixa laboral per causa psiquiàtrica amb el nombre de dies perduts de treball per vaga laboral. Aquests estaven descendint a l’una que augmenten els altres. Això significa que abans els problemes es tractaven de manera col·lectiva a través del sindicat on hi havia el sentiment que el patró ens estava putejant i havíem d’unir-nos per batallar per això i ara els problemes s’individualitzen. Ja no tenim un conflicte de classe sinó que Carla o Alberto tenen un conflicte i la manera que un d’ells pugui manejar un conflicte individualment a la seva empresa de la qual depèn i que li dóna un sou a fi de mes és a través de la baixa laboral per allunyar-se d’aquest ambient que l’està pressionant i danyant.

    La baixa és una forma d’enfrontar totes les dificultats i els conflictes laborals de moment. Per a què serveix? Doncs és pa per avui i gana demà. És interessant si durant aquest temps la persona contracta a un advocat, va al comitè d’empresa, contacta amb un sindicat i intenta resoldre un conflicte que està individualitzat.

    Qui té la culpa?

    No hi ha culpa. Culpa de què? Les baixes són el que tenim ara. Desafortunadament no tenim ni una consciència de classe ni uns sindicats poderosos. Tenim una legislació laboral horrible que propicia l’ocupació precària, que la gent sigui maltractada, que tingui règims de contracte de semiesclavitud. Si hi hagués una altra política laboral no es tolerarien aquests abusos i la gent, en tenir uns treballs més segurs, no tindria tant conflicte i no necessitaria les baixes. La culpa és del sistema. Conflictes laborals sempre hi ha hagut la forma de resoldre’ls es deu a la societat neoliberal on cadascun s’ha d’enfrontar només a les seves coses.

    Què fem?

    Doncs hem de crear teixit social que ens permeti enfrontar de manera col·lectiva tots els problemes socials que ens concerneixen a tots.

    I mentrestant, com fem per desmedicalitzar?

    Els professionals sanitaris som part del problema en el sentit que hem assumit aquest encàrrec de la societat de medicalitzar i mantenir individualitzat el patiment de les persones. Si em ve una persona desnonada jo com a psiquiatre li donaria un medicament. El que hauríem de fer és veure què podem fer amb el seu desnonament i el seu patiment: anar a la PAH, a serveis socials, intentar demanar una ajuda tal o un lloguer tal. Anar a les causes socials del que li està passant i no solament donar una resposta sanitària en veure què té la serotonina baixa o que té poques eines d’enfrontament i el millor és donar-li una teràpia.

    Els professionals sanitaris hem d’ampliar el focus i no quedar-nos només amb el mèdic i psicològic. Veure que hi ha de social i orientar a aquestes persones a les agències que els puguin ajudar: advocat, comitè d’empresa, serveis socials, PAH… això és crucial. S’estan construint des de baix tot de moviments que estan propiciant que es construeixin un teixit de suport en el moment que l’estat ja no ho proveeix la ciutadania l’hi aquesta buscant.

    Això al final és atenció comunitària.

    Sí i hauria de propiciar-la l’estat però com no és així la gent s’organitza pel seu compte. La societat de benestar hauria de garantir unes ajudes socials perquè tothom tingués uns bàsics.

    Haurien d’existir grups d’experts en salut comunitària que fessin acompanyaments?

    Els professionals experts poden al principi propiciar la creació d’un grup però s’haurien de retirar immediatament. La PAH funciona sense psicòlegs ni psiquiatres que gestionin els grups. No necessiten a cap professional sanitari. La gent sap organitzar-se pel seu compte. Hem de des-sanitaritzar.

    Alberto Ortiz Lobo, psiquiatre al Centre de Salut Mental Salamanca a Madrid, durant la seva visita a Barcelona / Carla Benito

    Si es crea un grup amb gent de l’entorn d’algú que s’ha suïcidat, com es treballa el dol per exemple?

    Depèn. Hi ha gent que no necessita treballar res. La mort, el suïcidi, forma part de l’ésser humà i hi ha gent que no té una vivència de fracàs o horror. Els que sí, doncs ja anirien a serveis de salut mental però si poden conviure amb el dolor millor que acudeixin a grups de suport mutu. Si a algú se li ha mort un fill i té un dolor extraordinari ja ho atendríem però no a tothom.

    Però si tothom es pot autogestionar, quin és el vostre paper? Només en casos extrems?

    Sí. Hi ha persones que tenen un patiment psíquic brutal i que solament el suport mutu no els funciona. Si necessiten una intervenció sanitària tenim un paper però això passa en casos explicats.

    Als psicòlegs i els psiquiatres se’ns està col·locant en una posició idealitzada en la societat estenent la idea que tots hauríem d’acudir a serveis de salut mental perquè la tristesa ja no és tristesa, és depressió.

    Què ha canviat perquè ara, al mínim sentiment, amics et recomanin anar al psicòleg o al psiquiatre?

    L’individu, a part de ser responsable del què li passa i haver de buscar un gestor de les seves emocions en un psicòleg o en un psiquiatre, sap que està sempre en risc i que a qualsevol moment li pot passar alguna cosa. En comptes de pensar en la nostra resiliència i en la nostra capacitat d’enfrontament i d’aixecar-nos, vivim en risc i hi ha uns professionals que d’alguna manera et poden conduir i aconsellar però això és mentida.

    Explicant que l’atenció primària no té suficients recursos per atendre a tota la població i les visites queden molt reduïdes, s’acudeix a serveis de salut mental pagant. Existeix risc d’addicció?

    De vegades enganxa perquè si jo vaig al psicòleg ja no l’hi haig d’explicar als meus amics, familiars, parella. L’anar al psicòleg moltes vegades fa desaparèixer xarxes tradicionals de contenció i de suport perquè ja tinc unes orelles professionals que es fan càrrec del meu sofriment i això és dolent, és nociu.

    Despersonalitza.

    Clar. Els professionals de la salut tenim molta fe en els nostres coneixements i eines i per això considerem que podem atendre a tothom. Primer perquè així també arribem a fi de mes cobrant de 60 a 100 euros però també per tenir una fe cega. Hi ha molt poca actitud escèptica sobre la nostra disciplina.

    Això passa amb totes les especialitats per això?

    Bé, aquesta idolatria que tenim amb la ciència i amb els experts ha fet també que els experts ens ho vam crear, que podem salvar a tothom. Per això no tenim cap objecció a posar en tractament a tothom, a prendre antidepressius i fer psicoteràpia. També ho fem de manera benintencionada, per cuidar a l’altre. Però hi ha un conflicte amb el ‘és que jo sé’ perquè realment sabem poc.

    També donats els temps limitats que teniu per conèixer a les persones que acudeixen a vosaltres per tractar-se.

    La falta de recursos és un problema però també el nostre optimisme terapèutic, pensar que som capaços de fer-nos càrrec de més coses de les quals en realitat ho som. No veiem límit tampoc a intervenir si ens demanen antidepressius. No veiem que potser fem més mal que bé si els posem en tractament.

  • «Parlar amb rigor del suïcidi és una mesura de prevenció de primer ordre»

    Aquest és un article de eldiario.es

    La doctora Navío va engegar el primer programa d’intervenció i prevenció del suïcidi d’un hospital madrileny, el 12 de octubre, el 2010. Ara la psiquiatra Mercedes Navío dirigeix l’Oficina Regional de Coordinació de Salut Mental, des d’on treballa perquè el model d’aquest centre, amb un pla centrat a evitar futurs intents, «es generalitzi». La doctora també coordina el grup de treball del projecte de prevenció del suïcidi dins de l’Estratègia de Salut Mental del Ministeri de Sanitat.

    Espanya continua sense un Pla Nacional de prevenció del suïcidi malgrat que l’Organització Mundial de la Salut (OMS) ho va demanar fa tres anys amb l’objectiu de reduir les autoagressions un 10% l’any 2020. Mercedes Navío va treballar en l’últim intent de Sanitat per arrencar el motor d’aquest pla el 2015. Llavors es va quedar bloquejat i no hi ha hagut, relata ella, un nou impuls. De fet, explica, solament era un «embrió», una «línia prioritària d’actuació dins de l’Estratègia de Salut Mental».

    Segons les últimes dades de l’Institut Nacional d’Estadística (INE), el 2015 es van suïcidar 3.602 persones –2.680 homes i 922 dones–, un 7% menys que el 2014. És la primera causa de mort violenta a Espanya, per davant dels accidents de trànsit.

    El suïcidi se segueix ocultant sota la catifa? 

    Sí, sens dubte. Segueix pesant un estigma i un tabú social que fa difícil que la persona que pot estar pensant a suïcidar-se demani ajuda i que el conjunt pugui ser conscient del seu potencial d’ajuda a les persones que no troben alternativa a una situació que els sembla invivible. És la crida d’atenció lògica suïcida, la visió en túnel, a la que ens hem d’enfrontar, construint la idea que hi ha alternatives, que es pot tornar a una vida sense patiment si acudeixes als professionals.

    Per què passa si és la primera causa de mort violenta a Espanya?

    Les arrels del tabú social són complexes i retrocedeixen molt en el temps. Històricament va ser un delicte i un pecat fins al punt que les persones que morien així no eren enterrades en sagrat i les que ho intentaven eren portades al calabós. En aquest tabú hi ha sentiments intensos de culpa i vergonya que es relacionen amb la malaltia mental en general, que també té un estigma important i sofreix una desconsideració injusta. És una mica del que fa por parlar. En ocasions, amb molt bona intenció, es tem parlar d’això perquè es creu que pot incitar-se, que poden provocar-se conductes imitativas. I gens més lluny de la realitat.

    Espanya ha ignorat la petició de l’OMS de crear un Pla Nacional de Prevenció. Com s’explica això? 

    L’actualització de l’Estratègia de Salut Mental 2013-2015 va incloure una línia específica estratègica i prioritària per prevenir el suïcidi. Era la primera vegada. Al final de l’anterior legislatura hauria d’haver estat ratificada per les comunitats autònomes, pel comitè interterritorial, però no totes van donar el sí. Jo coordinava el grup de prevenció del suïcidi que va fer el document, un embrió de Pla nacional per començar a treballar amb un grup multiprofessional on estaven contemplades una sèrie d’accions que recollien la necessitat d’un abordatge generalitzat. Tot això requereix un impuls del Ministeri, que des de 2015 no s’ha reprès gens.

    Vostè coordina l’Oficina Regional de Coordinació de Salut Mental de Madrid, quantes comunitats tenen plans regionals per evitar els suïcidis? 

    Plans regionals, com a tal, en els últims temps s’estan iniciant, però no s’han executat en algunes d’elles i en unes altres està en elaboració. El que sí hi ha són estratègies i això és essencial, a més de que hi hagi desenvolupament autonòmic que sistematitzi. En tot cas el més fonamental és l’impuls i el lideratge del Ministeri de Sanitat per abordar una estratègia nacional que marqui objectius comuns.

    Parlar de suïcidi evita suïcidis?

    L’OMS ho afirma de manera clara a nivell internacional i també europeu: parlar de suïcidi amb rigor, sense sensacionalisme, en termes de prevenció, és una mesura contra el suïcidi de primer ordre perquè permet fer arribar a la persona la possibilitat d’una esperança de futur. La idea que si demana ajuda la podrà rebre i en la immensa majoria dels casos la seva situació es revertirà.

    L’efecte contagi és llavors un mite?

    L’efecte contagi existeix quan el suïcidi és tractat de manera sensacionalista i quan és idealitzat. Un tractament que idealitzi aquesta forma de mort i la converteixi en quelcom heroic és perillós en persones especialment influenciables, com els adolescents.

    I quines són les claus per parlar amb rigor d’aquest tema?

    Hi ha tres fonamentals. Primer, evitar judicis de valor. La persona que se suïcida no és ni bona ni dolenta, ni covarda ni valenta. Segon, evitar parlar de detalls que puguin resultar morbosos i que no aporten gens. I relacionat amb això, evitar parlar dels mètodes utilitzats. Es tracta de parlar sempre en termes preventius, llançant un missatge d’esperança i convidant a demanar ajuda als més propers i al seu centre de salut més proper o al servei d’urgències. En tots aquests llocs s’estarà preparat per ajudar.

    Va ser la responsable d’engegar els primers plans de prevenció en hospitals com el 12 de octubre fa uns anys, com s’atenen aquests casos?

    A la Comunitat estem intentant generalitzar a tots els hospitals l’atenció coordinada i immediata que es dóna a persones que intenten suïcidar-se i que està molt desenvolupada al 12 de octubre, el Gregorio Marañón o la Fundació Jiménez Díaz per evitar posteriors intents. Amb això la reducció de la repetició disminueixen un 25%, segons els nostres resultats. Quan aquestes estratègies estan ben enfocades, les taxes de suïcidi baixen i hi ha estudis que ho avalen. Des de finals de 2012 hem atès a més de 1.000 pacients que han intentat suïcidar-se en programes intensius, amb seguiment telefònic d’avaluació en el primer any. I uns altres 8.000 casos que no han requerit ingrés.

    Associacions de metges i pacients i sindicats porten anys queixant-se que la xarxa d’atenció a la salut mental no arriba per atendre a tots. És insuficient?

    Sempre hi haurà marges de millora. En l’atenció que s’ha donat a la conducta de suïcidi el que hi ha hagut en els últims anys ha anat en l’adreça de potenciar. En tot cas, relacionar l’atenció com un factor únic si parlem de suïcidi és un reduccionisme, és alguna cosa que no és rigorosa. Però cap factor. A més, crec que l’accessibilitat al sistema és bona. El problema del sistema no és d’accessibilitat.

    El 90% dels suïcidis tenen darrere una malaltia mental i diversos estudis mostren que molts casos de depressió no es diagnostiquen correctament. No es detecta què els passa a aquests pacients?

    Una de les activitats preventives més importants és la detecció i el tractament adequat, i efectivament ens trobem amb infradiagnòstics i infratractaments. Hem de ser especialment sensibles a l’hora de detectar el risc i hi ha persones que no sol·liciten ajuda per sentir vergonya. La xarxa sociofamiliar efectiva és la millor xarxa contra el suïcidi. Que ningú experimenti l’hostilitat del mitjà ni l’experiència de solitud.

    Els metges de família es queixen de l’»escassetat de temps»

    Bé, ells són un agent fonamental sobre el qual estan els plans de prevenció. Per això estem fent múltiples edicions d’un curs en el qual es dóna formació teòrica en actualització de factors de risc i aplicacions pràctiques que inclouen rol playing. En aquests cursos estan els metges de família, els serveis d’urgència hospitalaris i els professionals del Summa. En el cas d’aquests últims, el treball que es realitza té orientació diferent perquè abordem el risc del suïcidi en curs. La intervenció és d’una altra naturalesa.

    Les últimes dades disponibles de l’INE, de 2015, mostren una reducció del 7% del nombre de suïcidis respecte a l’any anterior, després de diversos anys d’augment. És una xifra significativa?

    Sí, s’han reduït un 7%, però aquesta xifra està calculada entorn dels nombres absoluts, no a la taxa per habitant. La taxa per habitant a Espanya des de 2000 no ha variat de manera significativa. Ni va créixer durant la crisi. És un fenomen multifactorial. I Espanya té una taxa baixa en relació amb l’entorn. Hi ha països més rics amb taxes més altes.

    Tenir unes xifres de suïcidis ben registrades és una missió impossible?

    L’INE va incloure un canvi de metodologia fa alguns anys que incloïa les dades dels anatòmics forenses. És veritat que pot haver-hi un infraregistre però no ho puc afirmar de manera categòrica. Tota mort violenta ha de ser dictaminada per un mèdic forense o un jutge. Amb els suïcidis que hi ha ja és més que suficient per entendre que és un problema de salut pública. No fa falta que es produeixi ni un més. De fet, no estarem satisfets fins que aconseguim reduir-ho. Una única vida és una pèrdua inassumible.

  • Evidències i realitat clínica

    De tant en tant, alguna autoritat mèdica ens recorda que la psiquiatria científica està encara molt poc desenvolupada en comparació amb altres disciplines i que això facilita enfocaments i intervencions amb escàs fonament científic. El psiquiatre Joel Paris va posar el dit a la nafra el 2013 amb el seu llibre Fads and Fallacies in Psychiatry, i ho va tornar a fer el 2015, amb el seu nou llibre Overdiagnosis in Psychiatry: How Modern Psychiatry Lost Its Way While Creating a Diagnosi for Almost All of Life ‘s Misfortunes. La crítica de Paris, professor de Psiquiatria a la prestigiosa Univeritat McGill (Montreal, Canadà), se centra en els excessos diagnòstics (en la depressió i el trastorn bipolar, entre d’altres) i terapèutics, que poden resultar perjudicials per als pacients.

    Però probablement el principal martell de la psiquiatria menys científica és Peter Gøtzsche, especialista en metodologia de la investigació clínica i director del Centre Nòrdic de la Col·laboració Cochrane. El 2015 va publicar un llibre de títol més que eloqüent: Deadly Psychiatry and Organised Denial (traduït com Psicofàrmacs que maten i denegació organitzada) en el qual ataca els abusos de la psiquiatria i la indústria farmacèutica, i advoca per la reducció de l’ús de psicofàrmacs perquè, com diu en una entrevista a El País, «els fàrmacs psiquiàtrics ens fan més mal que bé». Gøtzsche no només irrita la indústria farmacèutica, sinó també a no pocs psiquiatres, que li repliquen que «no té formació ni experiència psiquiàtrica assistencial» i «no sap del que parla». Les seves afirmacions també han d’irritar a molts metges i familiars, que conviuen amb les devastadores malalties mentals. Però no convindria obviar-los, per més que hi pugui haver un abisme entre les evidències científiques i la crua realitat del malalt i la pràctica mèdica.

    Per contextualitzar el problema que denuncien, de manera diferent, Paris i Gøtzsche, convé tenir present alguns fets. El primer és gairebé una obvietat: tot i els avenços de la psiquiatria i la neurociència, les malalties mentals segueixen sent un misteri. Es desconeix el fonamental de la seva etiopatogènia i això és una trava per realitzar un diagnòstic més científic, superant les limitacions que molts atribueixen al Manual diagnòstic i estadístic dels trastorns mentals (DSM). El segon és la precarietat científica de la psicoteràpia i la psicofarmacologia. Certament, no cal conèixer el mecanisme d’acció d’un tractament per saber si funciona o no, però les teràpies de les malalties mentals deixen molt a desitjar. La seva eficàcia és més aviat discreta i, en alguns casos, amb prou feines superior a la del placebo. Els fàrmacs presenten, a més, importants efectes secundaris. En tercer lloc, cal recordar que la psiquiatria és una de les especialitats amb més conflictes d’interessos i major intervenció de la indústria farmacèutica. Finalment, tot un segle de neurociència des de Ramon i Cajal no ha servit per formular un paradigma científic de la ment. Els avenços de les dues últimes dècades han ajudat ben poc a comprendre i tractar malalties com l’esquizofrènia o el trastorn bipolar (per no parlar de l’Alzheimer).

    En aquest context de precarietat científica, què poden i han de fer el psiquiatre i el metge? Els crítics com Gøtzsche poden estimular el seu escepticisme i la seva comprensió de la medina basada en l’evidència, però no els donaran solucions per gestionar els malalts. Deia Víctor Hugo que «la ciència té la primera paraula sobre tot i l’última de res». I, efectivament, la ciència ha de tenir la primera paraula per orientar l’abordatge d’un pacient psiquiàtric, i la primera responsabilitat del metge és conèixer-la. Però mentre la psiquiatria científica no es consolidi, el maneig dels malalts mentals seguirà sent incert i difícil.

    Aquest text és una columna publicada originalment als webs d’IntraMed i la Fundació Esteve.

  • AMOKLAUF, la follia homicida?

    Un nou terme ha aparegut de sobte en els mitjans de comunicació, es tracta d’un neologisme alemany que parteix de la paraula Amok, d’origen malaisi, que significa «llançar-se furiosament a la batalla». La paraula va ser incorporada al llenguatge psiquiàtric pel doctor Westermeyer, psiquiatre nordamericà, l’any 1972, per significar una síndrome consistent en una sobtada i espontània eclosió de ràbia salvatge que feia que la persona afectada es posés a córrer furiosament, armada amb un ganivet i ataqués, ferís o matés indiscriminadament els homes i animals que es trobés al seu pas fins que algú el pogués immobilitzar o fins que se suïcidés. Westermeyer va comunicar un promig de deu víctimes en aquesta situació i va afegir que l’atac homicida anava precedit en general d’un període de preocupació i depressió moderada. Després de l’atac, la persona quedava exhausta, amb una amnèsia completa i, eventualment, acabava suïcidant-se.

    Els tractats de psiquiatria aclareixen que el trastorn es limita quasi exclusivament als habitants de Malàisia però també s’ha trobat en certes regions de l’Àfrica i en d’altres cultures tropicals. Els mateixos tractats afegeixen que l’amok va passar, a partir de 1920, a ser una malaltia molt rara associada a estats tòxics aguts i també a les psicosis delirants cròniques. De fet, en l’actualitat, l’amok es manifesta quasi exclusivament en pacients amb trastorns mentals greus.

    Dit això sembla clar que el cas de Niça o el de Munic no responen a la tipologia de l’amok ja que ambdós casos varen anar precedits d’una planificació, d’un any en el segon cas. La premsa ha explicat que David S. va començar a redactar un manifest en què planificava el seu atac. Un any preparant i uns minuts executant el pla concebut. Per tant, la paraula amok no té cap mena de justificació. Però, què dir de la suposada depressió?

    Les classificacions internacionals dels trastorns mentals, el DSM (Manual Diagnòstic i Estadístic dels Trastorns Mentals, elaborat per l’Associació Americana de Psiquiatria) i la CIE, elaborada per l’Organització Mundial de la Salut, estableixen que el malalt afectat d’un estat depressiu major presenta, entre d’altres, els següents símptomes: estat d’ànim depressiu la major part del dia, quasi cada dia; disminució acusada de l’interès o de la capacitat pel plaer en totes o quasi totes les activitats, la major part del dia, quasi cada dia; insomni o hipersòmnia quasi cada dia; agitació o alentiment psicomotors quasi cada dia; fatiga o pèrdua d’energia cada dia; sentiments d’inutilitat o de culpa excessius o poc apropiats; disminució de la capacitat per pensar o concentrar-se, o indecisió, quasi cada dia i pensaments recurrents de mort, ideació suïcida recurrent sense un pla específic.

    La pregunta sorgeix immediatament: els assassins de Niça i de Munic presentaven algun o alguns dels esmentats símptomes? Llevat de la ideació suïcida, no comprovada, no sembla que cap dels dos homes tingués cap mena de símptoma compatible amb depressió. En canvi, s’ha informat que David S. patia «fòbies socials» i que el 2012 va ser víctima d’un assetjament escolar, però la fòbia social no és un símptoma de depressió. El que sí que va ser compartit d’una manera força clara tant en el cas de Mohamed L. com en el de David S., és que allò que els va portar a cometre els assassinats, va ser l’odi, un odi de tal magnitud que el risc de perdre la pròpia vida no va tenir cap pes en el moment de perpetrar els actes mortífers.

    Fa ja molts anys, Sigmund Freud va descobrir que l’ésser humà no està mogut solament per les pulsions d’Eros que busquen el plaer, sinó també per la pulsió de mort que, més enllà del plaer, obté la satisfacció en el dolor i en el mal. Es tracta d’una satisfacció que no és útil al subjecte, sinó que el fa patir. Però, quan aquest gaudi dolent i inútil, que s’endinsa en el més íntim del subjecte, es traspassa als altres, ens trobem amb la maldat. Aquesta és la vessant clínica, psicopatològica, dels assassinats perpetrats a Niça i a Munic, uns crims comesos per persones no vinculades a cap organització terrorista, uns amoklaufs que ni eren amoks ni eren depressius.