Just Deploy It!

Etiqueta: revistes científiques

  • Prevenir el sobrediagnòstic

    COLUMNA ILLICH

    Barcelona ha estat recentment seu de la quarta conferència internacional sobre la prevenció del sobrediagnòstic i temes relacionats amb l’excessiva medicalització social i la iatrogènia que comporta. La columna Illich d’aquesta setmana dóna veu a Joan Pons, de l’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS), entitat que ha estat clau en l’organització de l’esmentada conferència, per tal que ens informi del que ha representat aquest esdeveniment pel millor coneixement d’una medicina cada cop més invasiva i excessiva que pren les formes de la promoció de malalties, els cribratges innecessaris i els tractaments ineficients (vegeu la columna Iatrogènia moderna, DS 2.5.2016). Cal felicitar l’AQuAS pel seu rol en portar aquest esdeveniment a Barcelona i confiem que la seva iniciativa tingui un impacte visible en les polítiques sanitàries a casa nostra.

    Antoni Sitges

    Una medicina d’excessos

    Els passats 20 i 21 de setembre tingué lloc a Barcelona la quarta conferència internacional sobre “La prevenció del sobrediagnòstic”. El moment i el lloc reflecteixen dues realitats. D’una banda, el caràcter encara jove d’aquesta iniciativa internacional (la cinquena conferència serà el 2017 a Quebec), però cada cop més atractiva: a Barcelona hi ha hagut un augment del 30% del nombre de comunicacions presentades respecte a l’any anterior (Bethesda, EUA) i més de 500 inscrits, val a dir, amb gran predomini anglosaxó. D’una altra banda, el paper de l’AQuAS, com organització hoste de l’esdeveniment i protagonista també d’aquest corrent que mira d’apaivagar la hipèrbola mèdica en què ens trobem immersos. Fa tres anys que l’AQuAS du a terme el projecte Essencial, que promou l’abandonament d’aquelles pràctiques sanitàries que no aporten valor, bé sigui per manca d’efectivitat, un quocient risc/benefici desfavorable o per l’existència d’alternatives més eficients. Justament el projecte Essencial va ser objecte de diverses presentacions durant la conferència, una d’elles en la sessió plenària de l’últim dia en què es van presentar els resultats de la implementació del projecte en més de 125 equips d’atenció primària catalans.

    Alguns dels temes de la conferència Preventing Overdiagnosis es van repetint i ampliant any rere any com ara la polifarmàcia, tan freqüent i perillosa per a la gent gran, la necessitat d’una desprescripció racional, els cribratges, especialment en càncer, i el sobrediagnòstic que aquestes intervencions de diagnòstic precoç comporten. També el marc conceptual es va reforçant estudiant per exemple la frontera cada cop més laxa entre malaltia i salut o entre tractament i millora, l’ampliació de les definicions de (pre-) malaltia, o la seva mateixa invenció o promoció (disease mongering) o els falsos positius de les proves diagnòstiques. Altres qüestions més recents tindran ben segur un llarg recorregut: la genòmica i la medicina dita personalitzada (tots som únics i diferents), l’excés d’etiquetes diagnòstiques – sols cal veure el DSM V de l’Associació Americana de Psiquiatria – i de tractaments per malalties que són més operacions de màrqueting que entitats patogèniques reals, la precisió més gran de les proves d’imatge i el nombre creixent de troballes incidentals (incidentalomes) que requereixen guies que orientin sobre el seu maneig. Un altre element que no pot deixar-se al marge és el risc de iatrogènia inherent a totes les intervencions mèdiques i per això l’àmplia audiència que tingué la sessió especial en què es presentà el primer informe SESPAS que revisava la literatura existent al nostre país sobre la iatrogènia mèdica.

    Una característica de la conferència, junt amb la participació activa de professionals assistencials (més d’atenció primària que de l’especialitzada), fou la diversitat de disciplines dels inscrits, des de sociòlegs a economistes, de psicòlegs experts en la presa de decisions a comunicadors, de gestors a professionals de la infermeria. Un altre tret ben particular d’aquesta conferència és la completa absència de la indústria de fàrmacs, productes sanitaris o de les TIC en la seva organització i esponsorització. Això és impensable en qualsevol congrés mèdic i poc s’ha avançat en aquest sentit després de les àcides crítiques de John PA Ioannidis sobre l’escassa utilitat dels congressos mèdics. Aquesta manca de suport de la indústria, sens dubte, pot tenir la seva implicació en els costos de la inscripció, però ningú ha dit que la independència sigui barata. Per això un tema que també va sorgir durant la trobada va ser la problemàtica, cada cop més accentuada, dels conflictes d’interès, per part d’individus i societats científiques, en l’elaboració de les guies de pràctica clínica. Amb tot, són nombroses les institucions que donen suport a aquesta iniciativa, siguin revistes mèdiques (BMJ, PLoS), universitats, societats científiques o altres organitzacions com el Darmouth Institute o la Cochrane Iberoamericana.

    Una figura inspiradora d’aquestes conferències i present a la de Barcelona, Iona Heath, resumia perfectament les principals implicacions del sobrediagnòstic:

    1) Una etiqueta, de malaltia o de risc, basada en una pràctica professional o una recerca científica inapropiada, sols genera un temor innecessari i pot afectar la salut sense cap raó.

    2) El sobretractament implica infratractament en algun altre lloc o àmbit.

    3) El sobrediagnòstic i sobretractament contribueixen directament a l’espiral de costos que estan ofegant els sistemes sanitaris de cobertura universal basats en la solidaritat.

    4) Aquest model exclusivament biomèdic i tècnic, acaba diluint el model biopsicosocial i redueix la importància de les causes socioeconòmiques en la salut i la malaltia.

    De la darrera sessió plenària de la conferència cal destacar la presència de la doctora Catherine Calderwood, Chief Medical Officer d’Escòcia i autora principal del document governamental Realistic medicine (2016), que va presentar i en el qual es discuteixen els reptes de la medicina actual com ara l’atenció centrada en la persona i el seu paper actiu en les decisions que l’afecten (segons valors, preferències i circumstàncies), la reducció de la variació en els processos d’atenció i els seus resultats, la necessària minva en el dany (iatrogènia) i malbaratament de recursos (assistencials i de recerca), la comprensió del risc així com un compromís ferm, de tots els partícips, en la millora continuada i la innovació que realment aporti valor. De tot això se’n va parlar a la conferència i se’n seguirà parlant.

    Joan MV Pons

    Coordinador científic de l’AQuAS

     

  • Quo vadis revista mèdica?

    En els anys 70-80 es va popularitzar, entre els investigadors del camp de la medicina, el lema publish or perish, lema nascut poc després de la Segona Guerra Mundial al si del món universitari nord-americà. En breu, el que implica aquesta dita és que si volies promocionar-te a la universitat o simplement, optar a llocs de més responsabilitat i salari en la jerarquia hospitalària, havies de publicar o, en cas contrari, patiries en el camp de batalla de la competitivitat acadèmica. Durant aquests mateixos anys, estudiosos dels mecanismes d’ascensió a Amèrica del Nord, van arribar a fixar en cinc publicacions a l’any la mitjana necessària per a la promoció al que, traduït a la universitat espanyola podríem considerar una titularitat, i en unes set, les publicacions anuals necessàries per assolir una càtedra. Des de llavors, la vida acadèmica pateix de cert furor editorial que si d’una banda ha representat un estímul per a la investigació i el progrés, d’altra banda ha tingut una dinàmica letal sobre els interessos reals dels metges amb vocació acadèmica obligant-los a l’escriptura forçada -sovint irrellevant- i en ocasions a distanciar-se de les seves obligacions clíniques i docents. Darrere de millorar el rànquing i de captar fons, les universitats i els hospitals promocionen agressivament la publicació mèdica i corren amb això el risc de perdre la seva primera raó de ser.

    En qualsevol cas, el publish or perish, amb més de quaranta anys d’història, ha trasbalsat el món de l’edició mèdica i, el que resulta més greu, la credibilitat de la investigació.

    Efectivament, en l’última dècada, la incorporació massiva d’unitats d’investigació clínica en els països d’economia emergent (principalment Brasil, Xina, Corea del Sud i l’Índia), ha desequilibrat per complet el món de les revistes de marca i de tradicional prestigi. La producció científica s’ha multiplicat de tal manera que les capçaleres amb credibilitat històrica filtren cada vegada amb més rigor els articles que publiquen. En l’actualitat, la majoria de revistes més conegudes per la seva trajectòria i el seu impacte en la publicació biomèdica rebutgen entre el 85 i el 95% dels articles que reben. Sens dubte, la majoria d’articles que s’envien per a la seva publicació es mereixen el suspens, però també sens dubte, augmenten les publicacions de mèrit que no veuen la llum per problemes inherents al peer review (que ja vam comentar en una columna anterior) i als biaixos editorials que tendeixen a afavorir els autors propers als comitès editorials.

    L’espai disponible a les revistes amb tradició s’ha anat, doncs, reduint en relació al material enviat, i amb això s’ha disparat l’edició en línia de revistes virtuals que tracten de recollir les enormes sobres que generen els rebutjos de les revistes amb pedigrí. No passa dia en què els que habitem el món acadèmic rebem per correu electrònic una invitació a publicar a una nova revista, quan no a incorporar-nos al seu comitè editorial.

    Les noves revistes a la xarxa creixen com bolets i es promocionen amb títols plagiaris que imiten els d’aquelles que han estat protagonistes indiscutibles en les passades dècades. La majoria publiquen autèntiques escombraries en un anglès macarrònic. Algunes, poques, han aconseguit col·locar-se entre els títols més cobejats i fins i tot han estat lloades per algun premi Nobel en detriment de la casta conservadora de les capçaleres històriques. La major part, però, pertanyen a negociants oportunistes que han vist una ocasió d’or en els milers de manuscrits rebutjats que busquen desaforadament un espai on veure la llum encara a costa de pagar uns bons diners.

    El resultat de la producció massiva de manuscrits de qualitat discutible, de les limitacions que imposen les revistes més sol·licitades i de les capçaleres impulsades des d’un ordinador personal localitzat molt probablement a Orient, no és precisament favorable. Cada vegada resulta més difícil separar el gra de la palla, identificar les publicacions de major rellevància. Deixin-me que els posi exemples, presos d’un índex solvent, del nombre de revistes que es publiquen dins d’algunes especialitats biomèdiques escollides a l’atzar: Immunologia 148, Biologia Cel·lular 184, Neurociències 252, Psiquiatria 140, Farmacologia 254, Oncologia 211, Ortopèdia 72, cirurgia 199, Medicina Interna 156… Què els sembla? Busquin, busquin….

    No sabem en què pararà tanta informació disgregada. Caldrà generar nous motors de recerques bibliogràfiques que calibrin l’impacte i la qualitat de les revistes ja que d’una altra manera el soroll informatiu farà impossible identificar les poques publicacions que van marcant les fites del progrés.