L’Observatori dels Drets de la Infància ha elaborat un informe, amb participació del Col·legi Oficial de Psicologia de Catalunya (COPC), en què alerta que la sanitat pública no arriba a atendre ni la meitat dels trastorns mentals perquè està desbordat i només proporciona una visita cada mes i mig.
Es tracta de l’informe La salut mental de la infància i l’adolescència a Catalunya: situació actual, mancances i propostes, les conclusions del qual apunten que els centres estan saturats, que part de la població infantil i juvenil no hi té accés, i que manquen professionals.
L’estudi del Grup de Treball de Salut Mental ha estat coordinat per Roger Ballescà, que és vicesecretari de la Junta de Govern del COPC. Segons Ballescà, “aquest document suposa una radiografia a la salut mental infantojuvenil a Catalunya que ens està alertant que l’assistència en salut mental és insuficient, no arriba a tota la població, quan arriba ho fa de forma precària i, tot i que tenim professionals molt competents, no són suficients».
Pel que fa a la saturació dels centres, el document remarca que els diferents dispositius que atenen les problemàtiques de la població infantil i adolescent “es troben desbordats per la demanda” des de fa anys. Als centres de salut mental infantil i juvenil (CSMIJ) la mitjana de visites anuals per pacient és de 7,9, el que representa una visita cada mes i mig.
La saturació dels centres implica que l’atenció acabi centrant-se més en l’emergència que en la prevenció, sovint esdevingui tardana i amb menys intensitat de la necessària, cosa que disminueix la capacitat terapèutica i contribueix a un abordatge psicofarmacològic excessiu del malestar.
Quan a la manca d’accés als serveis de salut mental, els CSMIJ atenen un 5% d’infants i adolescents, mentre que els estudis epidemiològics indiquen que les problemàtiques de salut mental d’aquestes persones és d’entre el 10 i el 20%. Així mateix, els Centres de desenvolupament infantil i atenció precoç (CDIAP) no arriben a atendre ni al 50% de la seva població diana.
Això és especialment greu perquè, en paraules de Ballescà, “el 50% dels trastorns mentals apareixen per primera vegada abans dels 14 anys i un 75% comencen abans dels 18 anys, segons l’OMS. És a dir, no només ens estem jugant la salut actual, sinó la salut de la població del futur”.
La tercera gran conclusió del document fa referència a la manca de professionals a la sanitat pública. La mitjana de la Unió Europea és de 18 professionals per cada 10.000 habitants, mentre que a Catalunya és de 9 especialistes. A més, es calcula que des del 1998 hi ha un 35% menys de professionals de la psicologia clínica, i que hi ha dificultats per contractar especialistes d’aquest tipus.
Propostes
L’informe presenta una sèrie de propostes per revertir la situació i reclama augmentar el nombre de recursos, serveis i ràtios de professionals en salut mental infantojuvenil i atenció precoç, així com incrementar les places de Formació Sanitària Especialitzada en Salut Mental, com ara psicologia clínica, psiquiatria i infermeria.
També demana consolidar la psicologia sanitària en atenció primària i crear noves especialitats sanitàries en l’àmbit de la salut mental, com psicologia clínica infantil i de l’adolescència, i neuropsicologia clínica.
Ballescà conclou que es necessiten més places de Psicòleg Intern Resident (PIR), més especialistes a la pública i més especialitats de l’àmbit de la infància i l’adolescència. “Davant la manca d’especialistes, que malauradament persistirà en els anys vinents, cal recórrer a la Psicologia General Sanitària (PGS), especialment en l’àmbit de l’atenció primària”.
Començo amb unes dades rellevants que parlen de l’estat emocional infantil, però també social: segons la Generalitat, en els darrers temps un 21,5% d’alumnat mostra fracàs escolar, un 7,1% de la població infanto-juvenil ha estat atesa per centres de salut mental i entre un 3 i 10% dels alumnes estan diagnosticats de Trastorn per Dèficit d’Atenció i Hiperactivitat (TDAH). Segons l’Organització Mundial de Salut (OMS), s’estima que la prevalença de trastorn mental en la població infantil i adolescent es mou entre el 10% i el 20%. Aquestes xifres ens conviden a reflexionar sobre què està passant amb l’estat de la salut mental infanto-juvenil. Es tracta d’un diagnòstic individual o social?
Per intentar donar algunes possibles respostes, comencem pel principi: el vincle. Segons el psicòleg John Bowlby, el vincle és el llaç afectiu que es forma entre el bebè i la seva mare/pare o persona referent. A través d’aquest, es produeixen sensacions de seguretat, consol i plaer. Per poder créixer, madurar i desenvolupar-se, l’infant necessita estar i sentir-se acompanyat afectivament. Això significa una mirada pròxima i còmplice al llarg dels seus progressos i dificultats; implica l’existència d’una persona que l’ajudi a posar paraules a allò que sent i li passa i l’estimuli a mediar en els conflictes; i alhora necessita algú que li ofereixi oportunitats d’aprenentatge tot estimulant-lo amb preguntes, potenciar la seva tolerància a la frustració, capacitat d’esforç i d’espera; jugar i pensar conjuntament, fomentar l’empatia, la resiliència, l’autoestima, la confiança… Però com tot procés, necessita temps. El temps pot ser el nostre aliat, però la seva manca es transforma en el nostre enemic.
Precisament aquest és un dels principals neguits que mostren les famílies: la insuficient dedicació de temps que poden donar als fills. Algunes comenten: «El vesteixo jo mentre està mig adormit perquè és tard», «jo preparo el seu esmorzar perquè embrutarà la cuina», «com que només el veig el cap de setmana, prefereixo donar-li tot allò que em demana», etc. Paradoxalment, mentre perpetuem unes actituds que fomenten la dependència dels fills envers l’adult, esperem que aprenguin a ser autònoms, responsables i madurs quasi de manera automàtica. Com si es tractés d’una aplicació de mòbil.
«S’enfada molt de pressa», «hauria d’estudiar sol», «no entenc per què té problemes amb els amics», etc. La realitat és que tenim unes famílies molt ocupades i absorbides per les obligacions laborals, que presenten marcats símptomes d’estrès i preocupacions significatives. Lluny de culpabilitzar-les, cal valorar aquelles famílies que, així i tot, s’esforcen per crear i cuidar el vincle afectiu amb els seus fills i filles. Ara bé, caldrà tenir clar que es fa necessària una reivindicació per obtenir millores laborals per cuidar la salut mental dels progenitors i, conseqüentment, beneficiar la salut mental dels nostres fills i filles.
Més enllà del vincle familiar també cal tenir present l’existència del vincle afectiu dins el món educatiu. Els nens i nenes estan una mitjana de sis hores diàries amb les seves mestres. El tipus de relació (vincle) que es desenvolupi entre ells influirà en les inquietuds, curiositat i aprenentatges dels alumnes. Però avui a les aules podem trobar 27 criatures de 3 anys amb una mestra… es fa difícil pensar com podran les mestres acompanyar i atendre les necessitats afectives, socials, personals i fisiològiques dels seus alumnes. La tasca que realitza un mestre és de vital importància i, per tant, necessita més suport i mitjans per tal de garantir que aquesta sigui de màxima qualitat. És primordial que aquell referent educatiu connecti amb l’alumne, conegui els seus neguits, interessos, situacions personals i familiars.
Quan existeix el vincle afectiu, aquest encaix i sincronia entre alumne i mestre, és més probable que la motivació d’ambdós sigui més satisfactòria, fet que repercuteix positivament envers el rendiment i actitud de l’alumne. Tal com mostren les investigacions, és a través de la motivació, de la trobada amb l’altre (en aquest cas, mestre) que els coneixements prenen sentit i esdevé significatiu l’aprenentatge. És quan un i altre estan connectats i donen valor aquell temps i tasca que estan compartint.
Paral·lelament a la manca de temps, un altre aspecte relacionat amb una major motivació envers els aprenentatges i benestar psíquic de les criatures és l’enfocament pedagògic que es desenvolupa en alguns centres educatius. La prestigiosa pedagoga Maria Montessori ja fa dècades assenyalava el paper actiu dels alumnes com a motor de l’aprenentatge. El seu pensament és plenament vigent: «La primera tasca de l’educació és agitar la vida però deixar-la lliure per tal que es desenvolupi», deia. I seguia: «El major senyal d’èxit d’un professor és poder dir: ara nens treballeu com si jo no existís».
Respectar, permetre i tolerar les diferents necessitats, ritmes i estils d’aprenentatge de cada nen és bàsic per fomentar la seva maduresa personal i acadèmica. Algunes escoles d’aquí i d’altres països (com Finlàndia) han vist que treballar tot connectant amb l’essència de l’alumne facilita que aquest aprengui des d’una motivació intrínseca. Es promou el desenvolupament del seu autoconeixement, facilitant que esdevinguin individus reflexius, creatius i crítics; persones íntegres i respectuoses amb si mateixes i amb els altres.
Les característiques, funcionament, recursos i organització d’una escola i els seus treballadors estan influenciats per les polítiques i normatives que es decideixen des d’un nivell «macro». Per tant, més enllà de l’estil pedagògic dels diferents mestres, un factor important que condiciona la qualitat de la dedicació que poden oferir a l’alumnat són els recursos econòmics, humans i de temps que tenen a disposició.
De la mateixa manera, es fa necessari per a la salut mental de tots (nens, nenes, joves i adults) una proposta de conciliació laboral i personal/familiar real. Aquest fet permetria que els adults comptessin amb un dels tresors de la nostra vida: el temps. El temps necessari per poder cuidar-se i cuidar, acompanyar i educar. I és clar que dedicar temps de qualitat a les persones que estimes promou que funcionin la resta d’engranatges de la societat.
Dues jornades. Professionals de la salut mental. Psiquiatres, psicòlegs, psicoanalistes, docents. Tots ells reunits al VI Congrés Català de Salut Mental de la Infància i l’Adolescència que es celebra cada tres anys per compartir eines i recursos davant la preocupació de l’augment de la complexitat i la quantitat de joves o infants que presenten problemes de salut mental: un 42% de les urgències psiquiàtriques a l’Hospital Sant Joan de Déu el 2015 tenien conductes autolítiques i un 9,9% d’aquestes eren suïcides.
A més a més, un terç de les consultes (34,4%) i dels diagnòstics (36,1%) sobre salut mental d’infants i adolescents són per motius de trastorn de la conducta. El 58% d’aquests trastorns es desenvolupen en joves majors de 12 anys, seguit de la franja d’edat entre 5 i 12 anys, que s’eleva al 39%. El 3% restant de casos es diagnostica a nens i nenes de 0 a 5 anys.
Dades facilitades al Congrés estimen que fins a un 30% de la patologia mental de l’edat adulta està directament o indirecta relacionada amb el maltractament durant la infància, incloent-hi «la negligència dels pares, el maltractament físic i psicològic i l’abús sexual, entre les formes de maltractament més comunes».
La trobada s’ha celebrat sota el nom «Trastorns de conducta en la infància i l’adolescència: nous temps, noves estratègies» al CosmoCaixa i ha servit per abordar la problemàtica dels trastorns de conducta des d’una perspectiva multidisciplinar i intersectorial. Multidisciplinar perquè els organitzadors del Congrés defensen que els trastorns de conducta infantil i adolescent no s’han de tractar únicament des del punt de vista dels especialistes de salut mental, ja que intervenen factors a nivell familiar, escolar i social. El programa estava constituït per quatre taules: Clínica I, Clínica II, Intervencions i Recerca. També, en una conferència inaugural s’ha tractat la visió antropològica de la qüestió.
Aquesta sisena edició ha estat organitzada per la Fundació Congrés Català de Salut Mental juntament amb la participació d’un ampli col·lectiu de professionals del Comitè Organitzador i Científic.
Intervencions des de la clínica davant l’augment en número i complexitat dels casos
Roser Casalprim, psicòloga clínica i coordinadora del CSMIJ de la Fundació Nou Barris, ha reforçat la idea que la «salut mental és cosa de tots». Va explicar que al Centre de Salut Mental InfantoJuvenil (CSMIJ) on treballa a Nou Barris l’any 2016 es van atendre 2000 casos: «els usuaris cada cop s’apropen al CSMIJ amb casos més complexes». Casalprim va voler ressaltar aleshores la importància del treball en xarxa. La tensió del temps social actual i el temps objectiu que cada persona necessita per realitzar el seu tractament sigui psicològic, psiquiàtric o d’una altra tipologia, «porta als equips a preguntar-nos què prioritzem i com».
Donada la complexitat dels casos, és necessari que existeixin eines diverses. Glòria Trafach, psicòloga clínica i coordinadora de l’Hospital de dia d’Adolescents de Girona (IAS-Girona), explica que els centres són «espais de convivència terapèutica» on es reprodueix un «escenari vivencial psicodramàtic on es mostraran actituds i conductes que caracteritzen la problemàtica del jove». Així, els Hospitals de dia, que són un recurs de segon nivell, suposen un espai de transició entre el noi/a, la família i el seu entorn. És aquí on recau de nou la importància de la xarxa que ja ressaltava Roser Casalprim.
Un nen passeja pels passadissos de l’Hospital de Sant Joan de Déu / JORDI ROVIRALTA
Tots els ponents coincidien en què els trastorns de conducta generen moltes controvèrsies especialment en diagnòstic. Trafach opina que «pensar que el problema es redueix al comportament és la ceguesa de qui no vol veure». Anima a entendre que l’adolescència és una etapa de canvi, de transició i que l’adolescent sent que ha de repetir compulsivament els seus actes perquè li donin una certa identitat. Trafach explica que al IAS-Girona el perfil que més troben és el de «joves que han patit adversitats al llarg de la seva vida i han afectat la seva capacitat de modular les seves emocions». Aquests joves normalment no saben donar sentit a la seva experiència emocional ni tampoc a la dels altres. Per aconseguir trencar amb això, Trafach creu que és necessari «validar la seva història i el seu malestar» i «reconèixer tots aquells aspectes sans que ell infravalora o desconeix».
Els Centres de Salut Mental InfantoJuvenil i els Hospitals de Dia poden tractar més extensament els casos que hi acudeixen i en un ambient de treball sovint més pausat i proper. Els serveis de psiquiatria dels Hospitals Infantils i Juvenils i les seves àrees d’urgències són els qui reben els casos més urgents de ser tractats. Cada cop són més els menors de 12 anys que s’apropen a urgències i, per Bernardo Sánchez, coordinador d’hospitalització i urgències del Servei de Psiquiatria a l’Hospital Sant Joan de Déu, és «especialment preocupant l’epidèmia de trastorns de conducta de tipus autolític o suïcida». En aquest sentit i per no motivar aquestes conductes, Sánchez opina que és més important dir «què no té el nen i què no toca fer-li, que corre a dir el que té i més en el marc de la infància que és un marc d’evolució».
El 2015, un 42% dels ingressos d’urgències responien a conductes autolítiques, un 9,9% a conductes suïcides, un 5,7% presentaven psicosi i un 3,1% trastorns neuròtics. El trastorn que més infants i joves presenten quan acudeixen a urgències és el trastorn adaptatiu en un 25,1%,. Un 23,83% presenten trastorns de conducta i un 11,1% ansietat.
Sánchez opina que un dels motius d’aquest augment de visites i casos es deu a la debilitació de les estructures familiars. El debilitament de la família «crea situacions d’esgotament que porten a la dependència a l’Hospital». Aquesta dependència, per Sánchez, «dificulta posar en marxa teràpies que només es poden realitzar si es fan amb la família».
Pel que fa al treball en xarxa, Sánchez opina que «l’ordre dels factors si altera el producte»: a Sant Joan de Déu compten amb una «unitat de crisis», una unitat multidisciplinar on s’intenta repartir la pressió de la demanda d’urgències entre 4 disciplines. Així, «si és un cas de tipus social, que primer intervinguin els treballadors socials».
Recursos i dispositius: dos exemples pràctics per curar, educar i socialitzar
Segons el psiquiatra Josep Moya, coordinador de l’equip clínic del Centre l’Alba, quan els adolescents que presenten dualitats mostren conductes de risc que poden portar a temptatives de suïcidi, el que busquen «no és tant la intenció de morir si no el desig de deixar d’estar allà, de desaparèixer». Això, segons el Dr. Moya, passa en infants o adolescents que «han perdut vincles, estan desvinculats de la vida, de tasques en general i quan arriben al centre diuen que a ells no els interessa absolutament res, ni estudiar ni res».
Al Centre l’Alba compten amb una Unitat Mèdic-Educativa (UME) per a nens i adolescents amb trastorns de conducta i d’altres trastorns de salut mental i amb un Centre de Dia on s’ofereix un servei educatiu i de rehabilitació per a nens i adolescents amb TEA (Trastorns de l’Espectre Autista). El Centre compta amb dos psiquiatres, dos psicòlegs clínics i un equip sociopedagògic integrat per mestres d’educació especial, pedagogs, psicòlegs, logopedes o integradors socials, entre altres especialitats.
Un altre exemple d’articulació del treball clínic amb el treball sociopedagògic com el que realitzen al Centre l’Alba seria el cas de l’Aula Integral de Suport situada a l’escola d’Educació Especial l’Esperança de Lleida. Aquestes Aules Integrals de Suport, per la psiquiatra Vanessa Pera, coordinadora del CSMIJ SJD Lleida i investigadora de l’Institut de Recerca Biomèdica de Lleida, són essencials per anar poc a poc retornant els infants i joves amb trastorns de conducta a les escoles ordinàries. Per Pera, les AIS «permeten tenir espais per pensar junts els casos, fer aprenentatge mutu (amb els docents), formació continua i un abordatge des de la proximitat i en la comunitat». D’aquesta manera, explica la Dra. Pera s’aconsegueix tenir cada cop més alumnes amb escolaritat compartida amb l’ordinària.
