L’Observatori dels Drets de la Infància ha elaborat un informe, amb participació del Col·legi Oficial de Psicologia de Catalunya (COPC), en què alerta que la sanitat pública no arriba a atendre ni la meitat dels trastorns mentals perquè està desbordat i només proporciona una visita cada mes i mig.
Es tracta de l’informe La salut mental de la infància i l’adolescència a Catalunya: situació actual, mancances i propostes, les conclusions del qual apunten que els centres estan saturats, que part de la població infantil i juvenil no hi té accés, i que manquen professionals.
L’estudi del Grup de Treball de Salut Mental ha estat coordinat per Roger Ballescà, que és vicesecretari de la Junta de Govern del COPC. Segons Ballescà, “aquest document suposa una radiografia a la salut mental infantojuvenil a Catalunya que ens està alertant que l’assistència en salut mental és insuficient, no arriba a tota la població, quan arriba ho fa de forma precària i, tot i que tenim professionals molt competents, no són suficients».
Pel que fa a la saturació dels centres, el document remarca que els diferents dispositius que atenen les problemàtiques de la població infantil i adolescent “es troben desbordats per la demanda” des de fa anys. Als centres de salut mental infantil i juvenil (CSMIJ) la mitjana de visites anuals per pacient és de 7,9, el que representa una visita cada mes i mig.
La saturació dels centres implica que l’atenció acabi centrant-se més en l’emergència que en la prevenció, sovint esdevingui tardana i amb menys intensitat de la necessària, cosa que disminueix la capacitat terapèutica i contribueix a un abordatge psicofarmacològic excessiu del malestar.
Quan a la manca d’accés als serveis de salut mental, els CSMIJ atenen un 5% d’infants i adolescents, mentre que els estudis epidemiològics indiquen que les problemàtiques de salut mental d’aquestes persones és d’entre el 10 i el 20%. Així mateix, els Centres de desenvolupament infantil i atenció precoç (CDIAP) no arriben a atendre ni al 50% de la seva població diana.
Això és especialment greu perquè, en paraules de Ballescà, “el 50% dels trastorns mentals apareixen per primera vegada abans dels 14 anys i un 75% comencen abans dels 18 anys, segons l’OMS. És a dir, no només ens estem jugant la salut actual, sinó la salut de la població del futur”.
La tercera gran conclusió del document fa referència a la manca de professionals a la sanitat pública. La mitjana de la Unió Europea és de 18 professionals per cada 10.000 habitants, mentre que a Catalunya és de 9 especialistes. A més, es calcula que des del 1998 hi ha un 35% menys de professionals de la psicologia clínica, i que hi ha dificultats per contractar especialistes d’aquest tipus.
Propostes
L’informe presenta una sèrie de propostes per revertir la situació i reclama augmentar el nombre de recursos, serveis i ràtios de professionals en salut mental infantojuvenil i atenció precoç, així com incrementar les places de Formació Sanitària Especialitzada en Salut Mental, com ara psicologia clínica, psiquiatria i infermeria.
També demana consolidar la psicologia sanitària en atenció primària i crear noves especialitats sanitàries en l’àmbit de la salut mental, com psicologia clínica infantil i de l’adolescència, i neuropsicologia clínica.
Ballescà conclou que es necessiten més places de Psicòleg Intern Resident (PIR), més especialistes a la pública i més especialitats de l’àmbit de la infància i l’adolescència. “Davant la manca d’especialistes, que malauradament persistirà en els anys vinents, cal recórrer a la Psicologia General Sanitària (PGS), especialment en l’àmbit de l’atenció primària”.
Dues jornades. Professionals de la salut mental. Psiquiatres, psicòlegs, psicoanalistes, docents. Tots ells reunits al VI Congrés Català de Salut Mental de la Infància i l’Adolescència que es celebra cada tres anys per compartir eines i recursos davant la preocupació de l’augment de la complexitat i la quantitat de joves o infants que presenten problemes de salut mental: un 42% de les urgències psiquiàtriques a l’Hospital Sant Joan de Déu el 2015 tenien conductes autolítiques i un 9,9% d’aquestes eren suïcides.
A més a més, un terç de les consultes (34,4%) i dels diagnòstics (36,1%) sobre salut mental d’infants i adolescents són per motius de trastorn de la conducta. El 58% d’aquests trastorns es desenvolupen en joves majors de 12 anys, seguit de la franja d’edat entre 5 i 12 anys, que s’eleva al 39%. El 3% restant de casos es diagnostica a nens i nenes de 0 a 5 anys.
Dades facilitades al Congrés estimen que fins a un 30% de la patologia mental de l’edat adulta està directament o indirecta relacionada amb el maltractament durant la infància, incloent-hi «la negligència dels pares, el maltractament físic i psicològic i l’abús sexual, entre les formes de maltractament més comunes».
La trobada s’ha celebrat sota el nom «Trastorns de conducta en la infància i l’adolescència: nous temps, noves estratègies» al CosmoCaixa i ha servit per abordar la problemàtica dels trastorns de conducta des d’una perspectiva multidisciplinar i intersectorial. Multidisciplinar perquè els organitzadors del Congrés defensen que els trastorns de conducta infantil i adolescent no s’han de tractar únicament des del punt de vista dels especialistes de salut mental, ja que intervenen factors a nivell familiar, escolar i social. El programa estava constituït per quatre taules: Clínica I, Clínica II, Intervencions i Recerca. També, en una conferència inaugural s’ha tractat la visió antropològica de la qüestió.
Aquesta sisena edició ha estat organitzada per la Fundació Congrés Català de Salut Mental juntament amb la participació d’un ampli col·lectiu de professionals del Comitè Organitzador i Científic.
Intervencions des de la clínica davant l’augment en número i complexitat dels casos
Roser Casalprim, psicòloga clínica i coordinadora del CSMIJ de la Fundació Nou Barris, ha reforçat la idea que la «salut mental és cosa de tots». Va explicar que al Centre de Salut Mental InfantoJuvenil (CSMIJ) on treballa a Nou Barris l’any 2016 es van atendre 2000 casos: «els usuaris cada cop s’apropen al CSMIJ amb casos més complexes». Casalprim va voler ressaltar aleshores la importància del treball en xarxa. La tensió del temps social actual i el temps objectiu que cada persona necessita per realitzar el seu tractament sigui psicològic, psiquiàtric o d’una altra tipologia, «porta als equips a preguntar-nos què prioritzem i com».
Donada la complexitat dels casos, és necessari que existeixin eines diverses. Glòria Trafach, psicòloga clínica i coordinadora de l’Hospital de dia d’Adolescents de Girona (IAS-Girona), explica que els centres són «espais de convivència terapèutica» on es reprodueix un «escenari vivencial psicodramàtic on es mostraran actituds i conductes que caracteritzen la problemàtica del jove». Així, els Hospitals de dia, que són un recurs de segon nivell, suposen un espai de transició entre el noi/a, la família i el seu entorn. És aquí on recau de nou la importància de la xarxa que ja ressaltava Roser Casalprim.
Un nen passeja pels passadissos de l’Hospital de Sant Joan de Déu / JORDI ROVIRALTA
Tots els ponents coincidien en què els trastorns de conducta generen moltes controvèrsies especialment en diagnòstic. Trafach opina que «pensar que el problema es redueix al comportament és la ceguesa de qui no vol veure». Anima a entendre que l’adolescència és una etapa de canvi, de transició i que l’adolescent sent que ha de repetir compulsivament els seus actes perquè li donin una certa identitat. Trafach explica que al IAS-Girona el perfil que més troben és el de «joves que han patit adversitats al llarg de la seva vida i han afectat la seva capacitat de modular les seves emocions». Aquests joves normalment no saben donar sentit a la seva experiència emocional ni tampoc a la dels altres. Per aconseguir trencar amb això, Trafach creu que és necessari «validar la seva història i el seu malestar» i «reconèixer tots aquells aspectes sans que ell infravalora o desconeix».
Els Centres de Salut Mental InfantoJuvenil i els Hospitals de Dia poden tractar més extensament els casos que hi acudeixen i en un ambient de treball sovint més pausat i proper. Els serveis de psiquiatria dels Hospitals Infantils i Juvenils i les seves àrees d’urgències són els qui reben els casos més urgents de ser tractats. Cada cop són més els menors de 12 anys que s’apropen a urgències i, per Bernardo Sánchez, coordinador d’hospitalització i urgències del Servei de Psiquiatria a l’Hospital Sant Joan de Déu, és «especialment preocupant l’epidèmia de trastorns de conducta de tipus autolític o suïcida». En aquest sentit i per no motivar aquestes conductes, Sánchez opina que és més important dir «què no té el nen i què no toca fer-li, que corre a dir el que té i més en el marc de la infància que és un marc d’evolució».
El 2015, un 42% dels ingressos d’urgències responien a conductes autolítiques, un 9,9% a conductes suïcides, un 5,7% presentaven psicosi i un 3,1% trastorns neuròtics. El trastorn que més infants i joves presenten quan acudeixen a urgències és el trastorn adaptatiu en un 25,1%,. Un 23,83% presenten trastorns de conducta i un 11,1% ansietat.
Sánchez opina que un dels motius d’aquest augment de visites i casos es deu a la debilitació de les estructures familiars. El debilitament de la família «crea situacions d’esgotament que porten a la dependència a l’Hospital». Aquesta dependència, per Sánchez, «dificulta posar en marxa teràpies que només es poden realitzar si es fan amb la família».
Pel que fa al treball en xarxa, Sánchez opina que «l’ordre dels factors si altera el producte»: a Sant Joan de Déu compten amb una «unitat de crisis», una unitat multidisciplinar on s’intenta repartir la pressió de la demanda d’urgències entre 4 disciplines. Així, «si és un cas de tipus social, que primer intervinguin els treballadors socials».
Recursos i dispositius: dos exemples pràctics per curar, educar i socialitzar
Segons el psiquiatra Josep Moya, coordinador de l’equip clínic del Centre l’Alba, quan els adolescents que presenten dualitats mostren conductes de risc que poden portar a temptatives de suïcidi, el que busquen «no és tant la intenció de morir si no el desig de deixar d’estar allà, de desaparèixer». Això, segons el Dr. Moya, passa en infants o adolescents que «han perdut vincles, estan desvinculats de la vida, de tasques en general i quan arriben al centre diuen que a ells no els interessa absolutament res, ni estudiar ni res».
Al Centre l’Alba compten amb una Unitat Mèdic-Educativa (UME) per a nens i adolescents amb trastorns de conducta i d’altres trastorns de salut mental i amb un Centre de Dia on s’ofereix un servei educatiu i de rehabilitació per a nens i adolescents amb TEA (Trastorns de l’Espectre Autista). El Centre compta amb dos psiquiatres, dos psicòlegs clínics i un equip sociopedagògic integrat per mestres d’educació especial, pedagogs, psicòlegs, logopedes o integradors socials, entre altres especialitats.
Un altre exemple d’articulació del treball clínic amb el treball sociopedagògic com el que realitzen al Centre l’Alba seria el cas de l’Aula Integral de Suport situada a l’escola d’Educació Especial l’Esperança de Lleida. Aquestes Aules Integrals de Suport, per la psiquiatra Vanessa Pera, coordinadora del CSMIJ SJD Lleida i investigadora de l’Institut de Recerca Biomèdica de Lleida, són essencials per anar poc a poc retornant els infants i joves amb trastorns de conducta a les escoles ordinàries. Per Pera, les AIS «permeten tenir espais per pensar junts els casos, fer aprenentatge mutu (amb els docents), formació continua i un abordatge des de la proximitat i en la comunitat». D’aquesta manera, explica la Dra. Pera s’aconsegueix tenir cada cop més alumnes amb escolaritat compartida amb l’ordinària.
Només durant el 2015 els centres de salut mental infantil i juvenil (CSMIJ) de Catalunya van atendre 11.000 joves més que l’any anterior. En total més de 70.000 joves van acudir a algun dels 54 centres ambulatoris especialitzats que hi ha al territori. A partir d’aquest any, però, la situació de la xarxa pública, saturada per l’augment de casos, podria canviar: el Govern preveu reforçar amb part del pressupost destinat a l’atenció a la Salut Mental -partida amb una injecció addicional de 75 milions d’euros- la xarxa comunitària infantil i d’adults amb més professionals, tot i que no ha concretat en quants.
El Pla integral d’atenció a les persones amb trastorn mental i addiccions, presentat aquest dilluns, preveu que l’atenció als infants i joves sigui una de les prioritats en l’estratègia per als pròxims dos anys. El nou full de ruta fixa, per exemple, estratègies per promoure la integració de les intervencions dels serveis de salut, socials i educatius de la petita infància, de la població en edat escolar i de l’adolescència amb especial risc o vulnerabilitat. “Una comunitat que promogui la salut mental i l’atenció a la població amb especial risc o vulnerabilitat és imprescindible per garantir la inclusió social, l’equitat i la igualtat d’oportunitats”, resa el document.
Davant la manca de coordinació que denunciaven fa uns mesos les entitats, el full de ruta preveu que s’intensifiqui el desplegament arreu del territori català de les unitats funcionals d’abordatge integral de la infància. És a dir, que l’abordatge o l’atenció de la primera infància i l’etapa escolar es faci amb la integració funcional de diferents recursos: els centres de desenvolupament infantil i atenció precoç (CDIAP), els CSMIJ i els equips d’assessorament i orientació psicopedagògica. El document també estableix que s’avanci en l’abordatge d’altres tipus de trastorn mental del Trastorn de l’Espectre Autista. Així mateix també es fixa promoure formació sobre detecció i maneig integral de les alteracions de conducta, consum de substàncies i patologies emergents en la població adolescent i sobre el foment d’accions per a la detecció precoç a l’escola.
Millora dels programes de suport a les famílies
El Pla preveu també capacitar les famílies i les persones amb trastorn mental perquè puguin ser subjectes actius i tinguin eines per abordar la situació. Això implica crear espais d’orientació, informació i assessorament. Una de les accions en aquest sentit és la de seguir desenvolupant el Projecte Activa’t -que té com a objectiu la formació i l’apoderament de les famílies- en duna dotzena de territoris pilot. “L’accés a la informació i el coneixement contribueix de forma positiva a una gestió més eficient del propi procés de cura i recuperació”, apunta el document.
En total les noves línies estratègiques presentades aquest dilluns inclouen 29 objectius i 71 actuacions de cara al 2017-2019 i inclouen també mesures destinades a millorar els centres d’atenció a les drogodependències, implantar el model d’escola inclusiva, incrementar la xarxa social, reforçar l’atenció en el sistema penitenciari o reforçar l’atenció a adolescents en el sistema de protecció. Tot plegat però està vinculat a l’aprovació dels comptes del 2017, que tenen com a objectiu donar resposta a l’impacte negatiu sobre la salut mental que ha provocat la crisi econòmica, especialment entre els grups de població més vulnerables i en risc d’exclusió social.
Cada vegada són més els joves que acudeixen a un servei de salut mental. L’any 2015 70.521 van acudir a algun dels 54 centres de salut mental infantil i juvenil (CSMIJ) que hi ha a Catalunya, centres ambulatoris especialitzats en atenció psiquiàtrica i de salut mental. Aquesta xifra suposa un increment respecte l’any anterior, en què els CSMIJ van atendre’n 59.570. I el mateix passa amb els joves atesos a les unitats de salut mental dels hospitals. El 2015 aquestes unitats van registrar 1.844 altes, un 27% més que l’any anterior. Entre els motius de consulta hi ha alteracions de la conducta (el TDAH és el diagnòstic més freqüent), gestos auto-lítics o conductes disruptives.
Segons un informe presentat per la Taula del Tercer Sector aquest dimarts que analitza l’atenció en salut mental dels infants i adolescents, les causes que s’associen a l’increment de consultes són diverses. D’una banda, la crisi econòmica ha conduït a un augment en la demanda en les consultes en els serveis públics de salut i salut mental. De l’altra, factors com les ràpides transformacions en l’àmbit social, educatiu o familiar també han fet créixer els trastorns mentals entre els més petits.
Així, segons l’informe, l’increment de diagnòstics sumat a una inversió en polítiques socials destinades a infància insuficient -es constata una mancança de recursos en relació al volum de demanda- revela que la xarxa pública per atendre aquest tipus de casos està saturada.
Dificultats i mancances en la xarxa pública
L’informe exposa que entre les dificultats actuals en l’atenció als infants i adolescents hi ha la manca d’espais de reflexió i coordinació pels professionals de diferents departaments. Així mateix també constata “buits assistencials i duplicitats en el desplegament territorial del conjunt de la xarxa” que es tradueixen en inequitat territorial pel que fa a dispositius.
Des del tercer sector denuncien també un augment de les llistes d’espera i les dificultats per accedir a aquests tipus de serveis, a més d’escassetat de temps i recursos per als professionals. De fet, segons l’informe, s’ha detectat que no es cobreixen baixes ni jubilacions, fet que repercuteix en més estrès entre professionals. Així mateix reivindiquen més formació específica per als professionals -especialment en els serveis de pediatria- i serveis d’assessorament i suport a les famílies.
El model assistencial, excessivament biomèdic
Entre les mancances també es posa de relleu que la vessant biomèdica té un pes predominant en perjudici d’altres tipus d’intervenció. De fet, segons dades que recull el document, al 80% dels infants atesos en centres de salut mental se’ls ha prescrit un tractament amb fàrmacs mentre que al 20% un amb psicofàrmacs. En aquest sentit, des de la Taula aposten per un model més psicosocial menys centrat en el tractament farmacològic d’alguns diagnòstics i que promogui més accions destinades a la psicoteràpia.
Prenem massa decisions soles, sense acompanyament, i això genera molta inseguretat”. Aquest és el testimoni de Lídia Garcia, mare d’un preadolescent amb autisme. El seu viacrucis pel sistema d’atenció a la salut mental –els primers anys per la detecció, després per al tractament– és un exemple de com la manca de coordinació entre els diferents actors deixa sovint a l’estacada moltes famílies. Escoles, centres d’atenció primària (CAP), pediatres, esplais… “Hem de fer un abordatge integral de la salut mental, d’una vegada per totes”, expressava aquest dijous el president de la Federació Salut Mental Catalunya Israel Molinero en la presentació de l’informe Atenció a la salut mental infantil i adolescent a Catalunya, elaborat juntament amb la Fundació Pere Tarrés.
La necessitat d’un abordatge integral és una de les principals conclusions de l’informe, que constata que falta més coordinació entre agents socials, a l’espera que es desplegui el Pla Integral d’atenció a les persones amb trastorns i addiccions, que depèn de la conselleria de Presidència i en coordina d’altres com Salut, Ensenyament, Empresa o Benestar. “Hi ha iniciatives disperses, però falta un coneixement general sobre què s’està fent”, expressava Rosa Coscolla, una de les autores de l’estudi, que afegia: “Ara mateix no se sap del cert quina incidència té el paper de les escoles, dels espais de lleure o dels centres socioeducatius en el treball sobre salut mental”.
Les entitats denunien que el gruix de la inversió en salut mental per part de l’Administració –menys d’un 4% del pressupost de la conselleria de Salut– es destina principalment a l’assistència, i no a la prevenció. “La salut mental no és una prioritat en l’Atenció Primària”, lamenten, malgrat que constitueix el 25% de la demanda (de la qual un 5,4% correspon a menors de 15 anys). La supervisió prematura dels casos de salut mental és especialment necessària tenint en compte que el 50% dels trastorns afloren abans dels 14 anys, segons l’OMS.
L’altra gran mancança del sistema, segons l’informe, és la saturació dels centres de salut mental, que han vist com augmentaven el volum de visites en els últims anys sense incrementar recursos. Els Centres de Salut Mental Infantil i Juvenil (CSMIJ) reben un 28% més de joves que fa cinc anys, una xifra que, portada al detall, equival a uns 35 casos més de mitjana per cada centre. Amb tot, però, Sandra Poll, també autora de l’estudi, matisa: “L’increment no es deu a un augment dels trastorns, sinó de la detecció i, per tant, de la derivació”.
Les visites anuals en els CSMIJ no han variat substancialment en els últims anys. Si el 2009 eren 7 consultes a l’any per cada nen,les últimes dades, de 2014, n’indiquen 6,2. El que sí que denuncien les autores de l’informe és que les llistes d’espera per accedir-hi són més llargues, també en els Centres de Desenvolupament Infantil i Atenció Precoç (CDIAP), pensat per detectar trastorns entre els infants de 0 a 6 anys.
“La manca de recursos públics per a la continuïtat assistencial provoca que moltes famílies acabin acudint a centres privats”, conclouen. És a dir, que si bé moltes famílies fan el recorregut públic fins a la detecció o el diagnòstic, i després han de pagar-se de la seva butxaca tot el que té a veure amb personal especialitzat, teràpies o recursos materials.
