La situació viscuda durant la pandèmia amb les persones grans va provocar que les famílies busquessin depurar responsabilitats oficials entre les persones que van gestionar aquella situació, la qual es va emportar moltes vides, provocant una autèntica tragèdia pels familiars, que veien com els seus avis i àvies, en teoria en bon estat de salut, morien d’un dia per l’altre.
Aquesta demanda per esclarir què havia ocorregut va acabar amb la conformació d’un grup de treball al Parlament de Catalunya, que havia de donar respostes a les persones afectades i també provocar un canvi en el sistema de residències.
Finalment, el passat 14 de febrer, es van aprovar les conclusions de l’informe final. Segons aquest informe, elaborat pel Grup de Treball d’Anàlisi de l’Impacte de la Covid-19 en les Residències (GTAICRE), fins al moment de la redacció i segons dades del Departament de Salut, la Covid havia causat la mort de 23.694 persones. Un 27,3% d’aquestes defuncions es corresponien a persones majors de 90 anys, un 40,9% a persones d’entre 80 i 89 anys i un 19,3% a persones d’entre 70 i 79 anys. Això deixa una cosa clara: les persones grans eren més vulnerables al virus.
En aquesta mateixa situació de vulnerabilitat es trobaven les persones usuàries de les residències, on van morir 4.598 residents. Aquestes xifres també van ser les que van motivar la formació d’un grup de treball que, en un primer moment, estava pensat com una comissió d’investigació. Segons el grup de treball, aquest canvi en la metodologia i en la nomenclatura es deu al fet que necessiten: “centrar-se més en els aspectes tècnics per poder disposar d’una anàlisi objectiva per poder encetar un canvi en el model residencial”.
La versió oficial
Per l’elaboració de l’informe es va comptar amb una gran quantitat d’experts i de professionals de l’àmbit sociosanitari. Cada grup parlamentari que participa en aquest grup de treball va presentar un professional expert, fent un total de sis. A més a més, va haver-hi també intervencions de representants de diferents institucions i organismes, així com fundacions i plataformes de persones afectades per la situació en què es van trobar els seus familiars en les residències durant la pandèmia. Una altra part important va ser la demanda de documents al Govern, més d’una trentena.
Finalment, després de mesos de treball, aquesta versió oficial ha estat aprovada amb el suport del PSC, d’ERC i de Junts. Les conclusions a les quals s’arriben, entre d’altres, és que a la fase inicial de la pandèmia hi va haver una mancança de recursos i un gran desconeixement sobre com funcionava el virus, fet que va obligar a improvisar en gran manera la resposta que es donava. Molts dels errors comesos van ser conseqüència de la falta d’estructures preparades i de protocols correctes.
Un altre factor que destaquen per justificar la mortalitat que es va donar a les residències (recordem, segons dades del Departament de Salut, 4.598 vides), és que a Catalunya la mortalitat va ser tan elevada com a la resta de món, afectant més a persones d’edat avançada i amb altres patologies cròniques. També va influir que el sistema de residències està dissenyat com un sistema hospitalari, facilitant la transmissió del virus, sobretot en els primers moments de la pandèmia.
Pel que respecta a com es decidia a qui es derivava als hospitals i a qui no, justifiquen que totes les decisions es van prendre sota criteri mèdic, seguint el que el Sistema d’Emergències Mèdiques (SEM) havia publicat. Tot i això, a causa del tensionament que patia el sistema hospitalari, constaten que va existir un accés desigual a aquest. També fan menció a què es van vulnerar drets a la informació de les famílies, degut al sistema de confinament utilitzat a les habitacions, provocant que moltes quedessin desinformades i desemparades.
Pel que fa als professionals sociosanitaris que van haver de carregar amb aquesta situació desconeguda, volen donar-los reconeixement, admetent que es van veure superats per la manca de titulacions adequades, sous baixos, llargues jornades laborals, alta rotació entre el personal i una ràtio que no s’actualitza des de l’any 2011. Si això sumem una situació com una pandèmia sense precedents, podem començar a entendre per què parlem de tragèdia a les residències.
Per últim, destaquen també que el sistema d’inspecció va ser completament deficitari i que l’equipament amb què comptaven les residències era insuficient com per realitzar proves diagnòstiques, fet que va provocar un augment de contagis per la impossibilitat de detectar persones positives però asimptomàtiques.
Amb tots aquests factors exposats, expliquen a les seves conclusions que cal “establir un model d’atenció centrada en la persona”, per garantir la dignitat dels usuaris, així com reforçar diferents organismes públics lligats a la Salut Pública. Demanen un major finançament per part de l’Estat espanyol per poder abordar aquesta reforma.
I aquí és on neix el desconcert de les famílies en conèixer el contingut d’un informe que només ressalta mancances, però que no assenyala a cap responsable d’una gestió que deixen com a pèssima o que justifiquen amb arguments absurds i sense autocrítica com que la mortalitat va ser igual d’elevada que altres països d’Europa. A més a més, tampoc es parla sobre com reparar aquest perjudici causat, ni d’un calendari de treball per implementar totes les millores que necessita el sistema (i que ells mateixos reconeixen).
La realitat de les famílies
Un cop es fa públic el contingut de l’informe, les famílies queden sorpreses. L’organització Coordinadora Residencias 5+1, formada per familiars que busquen una atenció digna a les residències, fa públic un comunicat i convoca una concentració davant del Parlament de Catalunya. L’entitat destaca tres fets molt importants: que algunes de les conclusions a les que s’arriben a l’informe són mentida, que hi ha omissions d’algunes informacions que podrien ser molt importants i que no hi ha cap proposta concreta de canvi en el model residencial.
Respecte a les mentides, la que més destaquen és que la derivació dels residents al sistema hospitalari es va realitzar sota criteris mèdics del SEM. L’informe explica que es va seguir el protocol, però les famílies tenen constància que, fins a mitjans d’abril de l’any 2020, els residents van ser exclosos per raons d’edat i de lloc on vivien, una situació, assenyalen, que va ser explicada per molts dels compareixents que van parlar amb el Grup de Treball.
I aquest punt el relacionen estretament amb l’elevada mortalitat registrada a les residències. Expliquen que els residents no van tenir accés al sistema sanitari de salut i que no van ser traslladats a hospitals, sense atenció mèdica a les residències i deixant-los morir en condicions indignes. Això ho exemplifiquen amb el període entre l’1 de març i el 30 d’abril del 2020, on van morir 3.896 residents amb COVID confirmada o sospitosa, dels quals 2.798 van morir dins de les residències i 1.098 als hospitals. En 6 residències, però, van sumar 101 defuncions sense ni un sol trasllat a un centre hospitalari.
A les xarxes socials trobem persones que van participar com a testimonis per l’elaboració de l’informe. La usuària Rossy Laciana, a la xarxa social X, on la mateixa Coordinadora ho comparteix, explica que: “és injust que el testimoni que hem donat desenes i desenes de persones no hagin servit ni per a fer justícia ni per a replantejar un model residencial i sanitari que va condemnar a mort milers de persones. Desateses, sense drets. I les mancances, continuen. Com es pot tolerar?”
La Coordinadora Residencias 5+1 va rebre com una galleda d’aigua freda tota aquesta situació, sentint que tot l’esforç que van dedicar per lluitar per la justícia, va ser per res. La seva presidenta, Maria José Carcelén, considera que la resolució d’aquest Grup de Treball és “una burla als morts i a les famílies”, considerant que no han llegit ni els mateixos documents, ni han escoltat la gran quantitat de testimonis amb què van comptar.
És per això que les famílies encara tenen un llarg camí per recórrer en aquesta lluita. La situació de vulnerabilitat en què es troben les residències encara no ha canviat, tal com reconeix el mateix informe del Grup de Treball, on es reclama major inversió i un canvi de model que encara no està ni planificat. És per això que s’han de prendre mesures de caràcter urgent per revertir una situació que carrega molts morts a les seves espatlles.
La major o menor facilitat d’accés als serveis sanitaris en qualsevol dels nivells del sistema públic o privat és un dels elements condicionants del grau de satisfacció dels usuaris. Per a l’atenció dels problemes de salut que no poden esperar, bé per la seva naturalesa o el risc vital que impliquen, els sistemes sanitaris disposen de recursos específics (urgències i emergències) en el marc dels centres hospitalaris i d’atenció primària i comunitària (APiC), habitualment connectats amb altres de tipus mòbil que poden arribar amb rapidesa a qualsevol punt de la comunitat i als domicilis.
En determinats moments de saturació assistencial i dificultat d’accés als recursos ordinaris (per exemple en els episodis epidèmics hivernals) és freqüent que s’incrementi de forma significativa la utilització directa dels serveis d’urgències i que es produeixen situacions de sobrecàrrega que, a vegades, arriben al col·lapse. Se sap que quan els demandants d’assistència en el sistema públic experimenten dificultats importants per accedir en un temps raonable als recursos hospitalaris o d’APiC (generalment a les consultes clíniques, a les proves diagnòstiques o a determinats tractaments) s’incrementa de forma ràpida i exponencial el seu grau d’insatisfacció i es potencia la subscripció a pòlisses d’assegurança privada.
En definitiva, mantenir un grau suficient d’accessibilitat als serveis i evitar unes llistes d’espera que puguin ocasionar perjudicis significatius als pacients i als seus familiars, ha de ser un dels objectius prioritaris dels planificadors i gestors.
Les dades del Ministeri de Sanitat corresponents a l’any 2022 indiquen que el temps mitjà d’espera per una intervenció quirúrgica no urgent va ser de cent tretze dies a Espanya, 151 a Catalunya i Aragó i, a l’altre extrem, 64 al País Basc i 39 a Melilla.
Respecte al temps d’espera per accedir a una consulta hospitalària, les dades de 2022 ens diuen que la mitjana en dies pel conjunt d’Espanya va ser de setanta-nou, 82 a Catalunya, 51 a Madrid i 29 al País Basc.
En aquest mateix any, el 23,3% dels pacients van trigar més d’onze dies de mitja en poder obtenir una cita per a consulta presencial amb el seu metge de família en el conjunt de l’estat. Més de la meitat han hagut d’esperar més d’una setmana per poder ser visitats en el seu centre de salut. En els darrers deu anys el temps necessari per accedir a una consulta presencial del metge de família s’ha anat incrementant de forma progressiva, i durant i després de la pandèmia COVID-19, el grau d’accessibilitat a aquest tipus de servei ha disminuït intensament i aquest fet ha tingut una traducció clara en el deteriorament de la satisfacció i qualitat percebuda pels pacients amb relació a l’APiC.
Les dades i panorama general en relació amb l’accessibilitat als serveis sanitaris per part de la població espanyola i catalana ens mostren una dinàmica clarament negativa que, a més, es va accentuant al llarg dels darrers anys incidint de forma intensa sobre els paràmetres que s’assenyalaven a l’inici d’aquesta anàlisi, amb referència especial al grau de preocupació de la població sobre el problema sanitari, a la insatisfacció i al ràpid creixement del percentatge de la ciutadania que ha subscrit una pòlissa privada d’assegurança de salut.
La comparació de la situació a Catalunya amb la resta de l’estat no la deixa precisament en un bon lloc, més aviat tot el contrari, ja que estem en els pitjors nivells en termes d’accessibilitat. En aquest cas sembla evident que les dotacions i les accions de planificació i gestió del model català no han repercutit de forma positiva sobre l’accessibilitat dels pacients als serveis, tant als de naturalesa estrictament pública com als concertats.
Satisfacció (de la població i dels professionals)
Si persisteix durant un temps més o menys llarg la situació crítica actual del sistema sanitari a Espanya i Catalunya, al final, l’únic component de la societat que estarà satisfet amb ell serà la classe política. Durant molts anys, en realitat fins fa molt poc, la frase més repetida pels polítics espanyols a un costat i l’altre de l’espectre ideològic era que teníem «el millor sistema sanitari del món».
L’evolució de les dades objectives, no de les opinions, durant l’última dècada està deixant clar que estem assistint a un deteriorament progressiu del sistema, tan intens que avui la preocupació principal és evitar que arribi a ser irreversible. La Llei General de Sanitat de 1986, necessitada cada dia amb més urgència d’una reconsideració en profunditat, va instaurar un sistema nacional de salut tipus Beveridge, descentralitzat i amb objectius de progrés que, encara que no es van arribar a complir plenament, com per exemple el de la universalitat, van suposar un canvi positiu en el conjunt de l’atenció de salut que rep la ciutadania.
La reforma de l’antiga i ineficaç assistència mèdica ambulatòria i, bastants anys després, la promulgació de la Llei General de Salut Pública (2011) van introduir en el sistema enfocaments estratègics i operatius més moderns i efectius. Amb el pas dels anys, l’intens deteriorament de l’atenció primària i comunitària (APiC) i la manca de desenvolupament de la llei de salut pública han trencat amb una part significativa de les expectatives generades.
Abans de l’any 2011, la preocupació per la sanitat no es trobava entre les importants de la ciutadania espanyola i el percentatge de qüestionaris del Centre d’Investigacions Sociològiques (CIS) que la situava entre els principals problemes personals era inferior al 5%. Amb l’arribada de la crisi econòmica del 2008 la situació va començar a canviar ,i l’any 2011 el percentatge ja era del 7,7% per passar al 14,9% el desembre de 2022, per sobre de l’atur. Aquest significatiu i mantingut creixement (de fins a 3 vegades) del percentatge al llarg d’aquests anys és indicatiu de l’impacte sobre la preocupació que desperta en la població el deteriorament del sistema.
En una escala de l’1 al 10, el grau de satisfacció de la població amb el funcionament del sistema sanitari públic (baròmetre sanitari del CIS) també ha seguit una evolució clarament negativa, des del 6,68 de l’any 2017 al 6,04 de novembre de 2022. En aquest mateix any, el 44% de la població espanyola manifestava que el sistema sanitari públic necessitava canvis significatius. Quan el grau de satisfacció s’analitza per sectors del sistema, s’observa que és més alt per a l’atenció primària i comunitària (7,3 en 2012 i 6,23 en 2022) que per a les consultes hospitalàries (6,83 en 2012 i 6,1 en 2022) i que les xifres citades ens indiquen que l’evolució en ambdós àmbits és clarament negativa.
En el cas de Catalunya, el grau de satisfacció amb l’APiC ha passat del 7,29 en 2012 al 6,39 en 2022, i en el cas de les consultes hospitalàries del 6,67 al 6,12 en els mateixos anys. Aquestes dades ens indiquen que el grau de satisfacció a casa nostra amb el sistema sanitari i tant a l’APiC com a les consultes hospitalàries sempre és semblant o lleugerament més baix que el de la resta de l’estat.
És un lloc comú afirmar que els professionals sanitaris són el principal actiu del sistema i que per aconseguir que el seu funcionament sigui adequat és imprescindible que aquells actuïn en un context laboral i professional capaç de generar-les un grau suficient de motivació i satisfacció. A Espanya i Catalunya no es disposa de dades oficials relatives a aquest àmbit, però hi ha diferents estudis parcials de diversos centres i especialitats i en alguna comunitat autònoma, referits a metges i infermeres, que ens indiquen que existeix un grau elevat i generalitzat d’insatisfacció, tant en el context laboral (amb referència especial a la precarietat dels contractes), retributiu (un informe de la fundació Gaspar Casal de 2021 assenyala que els sous dels metges i infermeres espanyols es troba entre els més baixos de l’entorn europeu), càrregues de treball assistencial (considerat excessiu sobretot a l’APiC) i escàs o nul desenvolupament de la carrera professional.
Aquestes circumstàncies han generat un progressivament elevat grau de desmotivació i burnout entre els professionals i ha propiciat la proliferació de vagues, manifestacions i altres moviments reivindicatius, principalment en el segon trimestre de 2022 i els primers mesos d’enguany. Encara que no de forma quantitativa molt important, també s’observa un creixement del nombre de metges i infermeres que emigren a altres països.
Catalunya és una de les comunitats de l’estat que paga menys als seus metges i també es troba en el grup que menys els ha apujat el sou entre l’any 2009 i l’actualitat. Catalunya és també una de les comunitats amb més moviments migratoris de professionals tant cap a Europa com a altres llocs de l’estat.
Podem concloure que en aquest àmbit de la satisfacció de la població i dels professionals la situació a Catalunya no és millor que en altres indrets de l’Estat i, en alguns paràmetres, es situa clarament per sota de la mitjana espanyola.
L’atenció hospitalària
L’impuls principal pel disseny del model català va néixer de la necessitat de modernitzar i incorporar al sistema sanitari públic a la majoria dels nombrosos centres hospitalaris disseminats pel territori, gestionats en gran part per les institucions locals i comarcals. La constitució de la xarxa hospitalària d’utilització pública (XHUP) l’any 1986 es pot considerar el punt de partida del model. L’any 2000, la XHUP, les xarxes de salut mental i sociosanitària i la resta de línies de serveis públics es van integrar en el SISCAT (Sistema Sanitari Integrat d’Utilització Pública de Catalunya), conservant els diferents tipus de centres públics i concertats l’autonomia per establir entre ells marcs de col·laboració de naturalesa diversa.
El Servei Català de la Salut (CatSalut) és l’organisme encarregat de controlar i gestionar el SISCAT a través dels convenis establerts amb les institucions que ostenten la titularitat dels centres. Si haguéssim de seleccionar dues paraules per definir la part hospitalària del sistema sanitari català no dubtaríem a escollir les de diversificació i externalització, traduïdes en la incorporació de molts proveïdors públics i privats a la sanitat pública i en l’adjudicació als mateixos d’una gran part de l’assistència que està obligat a prestar el Departament de Salut.
Catalunya és la comunitat de l’estat amb més llits hospitalaris per 100.000 habitants (3,7) i d’un total de 35.938 en formen part del SISCAT 18.089, repartits entre 67 hospitals (IDESCAT 2021).
La distribució de la despesa sanitària a Catalunya l’any 2020 ens mostra que el 61,93% es va dedicar als hospitals, mentre que l’atenció primària i comunitària (APiC) va rebre un 11,98% i la despesa en medicaments va suposar un 21,6% (11,7% en receptes i 9,86% en medicació hospitalària d’ús ambulatori).
El conjunt de dades anteriors és demostratiu del pes que en el sistema sanitari de Catalunya té la seva part hospitalària en tots els aspectes, i tant pel que fa al volum de recursos com a la despesa. També és en aquest àmbit on es fa palesa la diversificació de la provisió de serveis, molt més que a l’APiC, amb una munió d’entitats de titularitat i/o gestió pública o privada concertades pel CatSalut, i incloses en el SISCAT. El model sanitari català no s’escapoleix del marcat hospital centrisme que caracteritza al sistema estatal (i al de molts altres països), ans al contrari sembla accentuar-lo.
La planificació i distribució territorial dels recursos hospitalaris a Catalunya, com a la resta de l’Estat, manté un grau significatiu de cohesió amb la de la població, amb una disminució progressiva de l’accessibilitat geogràfica en les zones amb menor concentració d’habitants i majors dificultats de comunicació.
L’existència de múltiples entitats proveïdores ha incrementat les dificultats per assolir una planificació més coherent de les diferents tipologies i nivells de competència dels centres hospitalaris i d’alguna forma s’ha consolidat l’efecte d’emmirallament dels hospitals amb una projecció local o comarcal respecte als de referència d’àmbit regional o nacional, amb els riscos que aquest fet comporta en relació amb l’efectivitat, qualitat i seguretat de l’atenció de determinats tipus de processos i intervencions diagnòstiques i terapèutiques, sobretot en el terreny quirúrgic.
També cal assenyalar que el CatSalut, amb una certa freqüència, s’ha vist superat en l’exercici de les seves funcions de planificació operativa, contractació i avaluació de les entitats proveïdores hospitalàries per actuacions executades per aquestes entitats de forma autònoma i sense comptar amb autorització prèvia i aquest fet l’ha obligat a haver d’assumir les despeses generades, a vegades d’un volum molt important.
Els processos de reordenació de la part hospitalària del sistema són una altra assignatura pendent de model català. Les diferents temptatives projectades, sobretot en el camp de la delimitació i ordenació territorial dels centres de referència per a l’atenció de problemes d’alta complexitat, no han tingut èxit per les pressions de tota mena exercides per les entitats proveïdores afectades i diferents lobbies sanitaris.
Aquest només és un exemple, que conec de prop, del que deu estar passant a la resta de Catalunya.
D’aquests CAP de Ciutat Vella, recordem les llargues lluites i demandes de professionals i ciutadania del 2018 i 2019. Alguns d’ells ja tenen lloc assignat (excepte Barceloneta) des del 2019 i 2020, però, de moment, de projecte o obres no se’n sap res. Mentre, espantats per la maleïda Pandèmia, el CatSalut va programar i fer, en uns pocs mesos, cinc hospitals satèl·lit per uns 50 milions (varen dir) que no han servit per res més que per posar vacunes. Vergonya. No entenen els que han de prendre aquestes decisions. I no tenen Vergonya de la situació, portem quatre anys. Cal recordar-ho de cara a les eleccions del 2023.
A més de millorar la qualitat i les condicions laborals de la Primària de manera urgent, que comportarà també un canvi de model i de valors de tot el sistema públic sanitari, passant de només l’atenció a la malaltia ja instaurada, la medicalització no desitjada, la despesa extraordinària en fàrmacs i altes tecnologies, a la prevenció, la promoció de la salut, la salut comunitària, l’atenció sanitària humanitzada (presencial) i de qualitat, sense llistes d’espera, integral, amb el nostre equip de Primària al llarg de la vida i amb les cures biopsicosocials. A més d’això, que no és poc, cal dotar els CAP de les condicions millors en qualitat i comoditat per als seus professionals i ciutadania; per això, també és urgent ressuscitar la vergonya dels centres aturats.
El 2023 podria ser un bon any per a una nova Llei d’Atenció Primària i Comunitària a Catalunya
El 2023 podria ser un bon any per a una nova Llei d’Atenció Primària i Comunitària a Catalunya, una llei que obligui d’una vegada, més enllà de comissions d’experts, plans i programes, a aquest canvi urgent i radical de la Primària i, per tant, també de tot el Sistema Públic de Salut. Farà 45 anys de la conferència d’Alma-Ata sobre Primària i 36 anys de la llei General de Sanitat a Espanya.
Els pacients han canviat, ara som més vells. El 1976 l’esperança de vida a Catalunya era de 73 anys i avui és de 82 anys: es viuen 9 anys més. Els ciutadans som més exigents i estem més informats. Som menys tolerants al dolor i les incapacitats, demanem més immediatesa, més consumisme i medicalització de la vida, més consciència de la salut com a dret social.
Epidemiològicament, hem passat de malalties agudes i infeccions a predomini de malalties cròniques que requereixen més tractaments prolongats i cures. A més, hi ha hagut un descens de la mortalitat prematura gràcies a nous tractaments, fent crònics processos que abans mataven. (Aquesta situació s’ha vist alterada per la Pandèmia i agreujada per l’emergència climàtica).
L’entorn i els coneixements també han canviat, tenim nous instruments d’informació i comunicació molt potents i a l’abast de tothom. Tenim tecnologies de diagnòstic i tractaments molt sofisticades, tasques de salut comunitària, nous fàrmacs, instal·lacions i centres sanitaris molt diversos (ambulatoris, aguts, subaguts, convalescència, llarga estada, pal·liatius, etc.).
Els professionals també han canviat. S’ha passat del metge de família a la metgessa de Primària, dona, jove (conciliació familiar, maternitat, etc.), que treballa en equip. Ara no tenim només un metge, sinó metgessa, infermera i administrativa de família; tenen més feina, però també són més gent en equip per fer-hi front. Per contra, s’ha perdut reconeixement social, ha augmentat la precarietat laboral, han disminuït els recursos i els professionals estan desenganyats i desesperats per la sobrecàrrega de treball.
Apa, doncs, posem-nos-hi, que tot està per fer i tot és possible i és urgent. Salvem el Sistema Públic de Salut salvant la Primària com a primer pas i més important.
Jaume Funes (Calataiud, 1947) escriu i parla, i parla i escriu, i quan les neurones li diuen prou, aleshores pinta. I tot ho fa amb la mateixa intensitat. En el seu últim llibre, Quan la vida ens dol (Rosa dels Vents), exposa la seva manera d’entendre la salut mental, perquè ningú s’escapa del que anomena “els malestars”; la qüestió, sosté, és com s’aborden des d’una visió integradora i humanística. Funes es presenta sempre com a psicòleg, educador i periodista, encara que possiblement sigui moltes coses més, i els últims anys s’havia centrat en l’adolescència, de la qual s’ha convertit en el gran referent. De fet, ens diu, aquest llibre també “és un intent de sortir-ne”, però ens accepta que en aquesta entrevista no ho farà del tot.
Ara es parla molt de problemes de salut mental i no sé si el llibre neix de la idea d’aprofitar aquesta onada. Però el que no fa el llibre és parlar gaire de la pandèmia. Vostè no compra aquesta causa-efecte?
El llibre no està escrit per aprofitar l’onada, però sí que està escrit per culpa de l’onada, perquè em truquen molts periodistes i començava a estar cansat de respondre contínuament sobre si després de la pandèmia vírica havíem caigut en la pandèmia de salut mental. I llavors apareixia una cosa molt típica de la nostra societat, que afecta molt directament l’escola, que és que cada vegada que tenim una dificultat inventem un protocol, i automàticament que l’apliqui l’escola. Ara tenim el del suïcidi, i abans hem tingut el de l’assetjament, la diversitat de gènere, etc.
Entenc, doncs, que vostè no creu que la pandèmia ens hagi trastocat tant.
La pandèmia té un impacte en la infància i l’adolescència perquè, com passa sempre, les oblida. És a dir, l’escola tanca, cosa que es podia entendre les primeres setmanes, però després el 100% de les mesures de protecció de la covid obliden que hi ha ciutadans i ciutadanes que són infants i adolescents, i que tenen unes necessitats singulars, començant pel desenvolupament psicomotor, que implica caminar i anar al parc, i això no es pot fer en un pis de 50 metres quadrats en el que viuen 10 persones. I continuant per l’adolescent de 15 anys que està enamorat i no pot fer petons. O per l’infant que necessita veure com tu, profe, somrius quan ell entra a l’aula, mentre tots sabem que hi havia qui reclamava poc menys que donar classe vestit de bus.
Durant la pandèmia jo també tenia necessitats, però probablement les meves eren més prescindibles que les de la infància i l’adolescència, i hem de veure com ho anem compensant. Però ara el discurs és: anem a diagnosticar quants problemes tenen aquests infants i adolescents per culpa de la pandèmia. I això genera una gran pressió, sobretot al Departament d’Educació, perquè ara hem de diagnosticar a tots els xavals sobre si el desenvolupament neurològic és el que toca o si el fracàs escolar ha augmentat.
Han sortit informacions que apunten en aquest sentit.
Ho sé. L’altra part és que, en realitat, la pandèmia l’única cosa que fa és posar-nos davant d’un mirall en el qual apareixen totes les complexitats anteriors més o menys aguditzades. És a dir, clar que se suïcida algun jove més, però ja era la principal causa de mort per accident abans de la pandèmia. I abans no era un tema que preocupés, ja podíem dir missa. Ara ho estem aconseguint –Al·leluia!–, però continuem tenint el mateix paradigma: ¿què fem amb aquestes vides que han decidit que no té sentit continuar vivint? Doncs tornem al mateix. Ara l’escola tindrà un llistat de senyals d’hipotètic suïcidi per fer prevenció. Home! ¿A l’escola li has donat temps i eines i l’encàrrec de que es pari a escoltar què expliquen de la seva vida els adolescents? ¿Has tingut temps per mirar què diuen a les xarxes? ¿Has tingut temps per parlar de sentiments? Si tu tens temps no cal que vagis buscant senyals i símptomes d’un suposat problema de salut mental.
I això li hem de sumar una cosa més que obvia: el sistema d’atenció a la salut mental era abans insuficient i desastrós, especialment en la infància i l’adolescència. Ara tens més recursos, però en comptes de posar en crisi el sistema dupliques la xarxa per fer el mateix. Per això em passo el dia repetint que més psicòlegs i més psiquiatres, només amb una condició: que es passin la meitat del seu temps en el territori on estan els infants i adolescents. No necessitem un psicòleg més a l’escola, necessitem que el sistema que es preocupa de la salut mental passi la meitat del seu temps a l’escola. O al casal de joves.
Cada vegada que tenim una dificultat inventem un protocol perquè l’apliqui l’escola; dona-li temps per escoltar i no caldrà anar buscant símptomes d’un suposat problema de salut mental
A tots els instituts hi ha un psicopedagog.
I molts han acabat fent classe. Qualsevol figura que poses allà l’acabes pervertint, i això podria passar posant-hi un psicòleg. Ara bé, un psicòleg que participi de les discussions de l’equip educatiu, que bona part del temps vagi als patis, a la cantina, que tingui una consulta oberta al mateix institut, que permeti que els xavals li enviïn whatsapps, que puguin anar al CSMIJ… un psicòleg d’aquest estil sí. L’error és convertir-lo en un profe més i carregar-se l’oportunitat que els alumnes vegin que hi ha un altre tipus d’adult que escolta i que no és el que li pregunta si fa els deures o no.
Hi ha un moment del llibre que recorda que bona part dels problemes venen de les infàncies sense infància, però per altra banda detecto un punt d’escepticisme en relació a la neurociència.
La neurociència l’única cosa que intenta explicar és que som persones que tenim neurones en un sistema nerviós, i que sense això ni ens enamorem, ni comprenem, ni tenim problemes, i el que l’interessa són els circuits neuronals que expliquen els processos d’aprenentatge i de desenvolupament de la infància. Però la mateixa neurociència sensata, especialment l’amic David Bueno, et diu que sense didàctica és impossible que la neurociència expliqui res. Jo no hi veig la contradicció.
Posar un psicòleg a l’institut? Sí, si la major part del seu temps el passa al pati i a la cantina; l’error seria convertir-lo en un profe més, en un altre adult que pregunta si has fet els deures
Em referia al fet que la neurociència dona tanta importància als primers anys de vida. Vostè també sosté que la major part de trastorns dels joves i adults tenen aquest origen, oi?
Això és el que considera el psicoanàlisi, segons el qual tots els traumes de la infància reapareixen després. Jo crec que ben bé no és així, però sí que som persones amb memòria, i per tant quan apareix una crisi moltes vegades el que fa és bellugar unes aigües on hi ha fang en el fons. No crec que estiguem condemnats a reviure els traumes que hem tingut, no cal psicoanalitzar la població per anar als seus malestars, però sí que hi ha unes etapes de la vida, especialment els primers anys, en què es desenvolupen aspectes significatius de la construcció neurològica i de la persona, i que segons com apareixen forats. En estímuls de desenvolupament, en manca d’afectes o de seguretat. Aquests forats després són molt difícils de reparar, i poden estar al darrere de l’adolescent al qual li rellisca tot o no respecta res perquè s’ha passat molts anys pensant que ningú l’estima. L’esforç enorme que suposa arreglar això l’hauríem pogut evitar si haguéssim dedicat un temps significatiu a la infància.
Aquí hi entra l’escola, imagino.
El gran dret de la infància és a tenir infància durant els primers anys de vida, per tant, el dret a tenir educació infantil flexible, diversa, en la que cap infant sigui privat d’oportunitats, de possibilitats de relacions, de descobrir altres vides… Perquè si privem aquestes etapes després tenim vides joves o adultes en les quals ens passem el dia compensant injustícies produïdes quan no s’havien de produir.
Foto: VS
Considera un error que l’etapa 0-3 no sigui d’escolarització obligatòria?
Encara continuem atrapats amb la idea que cal escolaritzar la infància. No és tracta d’això, ni d’estar pendent de les estadístiques de quants infants de 0-3 van a l’escola.
Llavors?
Tots els infants, en primer lloc, tenen dret a alliberar-se de la família. A no ser un objecte de la llar. Però en segon lloc, a causa especialment de les desigualtats i la societat en què vivim, en la qual pares i mares sovint no poden proporcionar aquells estímuls i aquelles vivències, també hem de fer possible que els pares i mares tinguin temps per explicar contes a les seves criatures. Sigui com sigui, tot infant ha de descobrir altres mirades, altres criatures, ha de veure el món d’una altra manera… això és clau perquè la persona que vindrà després tingui un sostre bàsic de desenvolupament. Per tant, l’educació 0-3 ha de ser universal, obligatòria, flexible, diversa… però ha d’estar a l’abast de tothom, i a més és un dret de l’infant, no és un dret dels pares a escolaritzar-lo.
Tot infant ha de descobrir altres mirades, altres criatures, ha de veure el món d’una altra manera; no es tracta d’escolaritzar la infància, l’educació 0-3 ha de ser universal, obligatòria, flexible i diversa
Queda clar que no li agraden les categories ni les etiquetes, però en canvi la depressió, l’ansietat, els trastorns de conducta alimentària… tot això no són invencions, oi? Però llegint-lo sembla que tot això ho relativitzi.
No ho relativitzo, sinó que intento col·locar-ho en el seu lloc. Hem adoptat un sistema de classificació amb el qual ens podem entendre tots els professionals de la salut mental quan parlem, però aquest sistema, contràriament al que passa amb altres sistemes de diagnòstics, no es basa en indicadors biològics, sinó en descripcions estadístiques. Per tant, els diagnòstics estan bé per entendre’ns, sempre que acceptem que són descripcions. Si parlem de depressió simplement ens estem referint al fet que aquesta persona té una sèrie de variables estadístiques compartides. Però no ens indica res sobre la causa o sobre si necessita un tractament o un altre.
Jo sempre dic que tot adolescent al qual li apliques el sistema de classificació de la salut mental està per tancar-lo. Perquè la immensa majoria de les conductes convertides en símptomes es transformen en una malaltia. De fet, els que fan aquesta classificació, conforme van fent edicions noves et diuen: “Cada dia més part de la vida està dins del catàleg”. Per tant, no és que jo ho relativitzi, sinó que faig una demanda de no oblidar la complexitat.
Que es tracta d’un tema complex crec que no hi ha dubte.
Jo insisteixo que hi ha una línia contínua, i aquí col·loquem a la persona deprimida perquè se li ha mort un familiar, al xaval que passa de tot, a la noia que tots els seus malestars els aboca al cos, a la persona que el dilluns es menja el món i el dimarts està enfonsada… Amb tantes conductes humanes col·locades aquí dintre forçosament el que no podem oblidar és la complexitat. Per exemple, quan el profe diu: ¿A aquest què li passa? Tu no li pots dir: és que dilluns a casa seva no hi ha ningú, dimarts s’ha de cuidar de la seva germana, dimecres no ve a classe perquè ha d’anar a comprar… això és una descripció de la seva vida.
I per què no li pots dir això al professor? Perquè no té temps de conèixer totes les vides de tots els seus alumnes?
Això és el que he intentat tota la meva vida. Jo planyo als col·legues psicopedagogs que han de fer dictàmens que estan associats a ajudes públiques. Jo he de poder descriure de la manera més rica possible quina part de la vida d’aquest xaval afecta a la seva relació amb l’escola i l’aprenentatge. Però si te’n vas al sistema de salut mental, al CSMIJ, i obres l’expedient, allà no et permet posar tot això. A la segona visita com a màxim has de posar un diagnòstic. Perquè si no poses un diagnòstic de la llista no paguen. Tu no pots posar “adolescent que avui està enamorat i no correspost”, has de posar “trastorn negativista desafiant”. Per això, si vas a les estadístiques de salut mental el 60% son trastorns límits de la personalitat, perquè és el calaix de sastre. En resum, un diagnòstic serveix si el tractament que has d’aplicar és diferenciat. Si hi ha una infecció has d’aplicar un antibiòtic. Però darrere de molts diagnòstics relacionats amb la salut mental hi ha un gran cientifisme i biologicisme, i sobretot hi ha el gran negoci de la indústria farmacèutica.
En salut mental els diagnòstics estan bé per entendre’ns, sempre que acceptem que són descripcions i que no ens indiquen res sobre la causa o sobre si es necessita un tractament o un altre
D’això també li volia preguntar. Vostè carrega fort contra la indústria farmacèutica.
Ja m’ho diuen, però és que és així. Si hem acceptat que el que som depèn d’un sistema nerviós, i que dins d’aquest sistema hi ha mecanismes de transmissió neuronals, que són químics, i hem acceptat que els podem modificar, amb la paraula i amb les substàncies, i que canviant la química del cervell canviem la conducta de les persones, també hem d’acceptar un principi, que és que les persones tenen dret a trobar-se. Però no podem anomenar a una cosa medicament i a l’altra droga. Tenim drogues de mercat, drogues de farmàcia i drogues il·legals. Però totes són drogues: substàncies que, modificant la química cerebral, canvien la conducta.
En anglès, drugs també vol dir medicaments.
Hi ha diverses generacions que han crescut creient que per qualsevol dolor de la vida tenim un fàrmac que el pot remediar. I això neix del moment que les farmacèutiques descobreixen el mercat de l’angoixa, quan es crea el valium i apareix tota la història de l’epidèmia dels opioides als EUA. El llibre El Imperio del Dolor explica molt bé com es construeix una necessitat a partir dels interessos brutals d’una industria que ho pot acabar comprant tot. De fet, ja fa molts anys que la droga que més es consumeix a Espanya són els psicofàrmacs, totes les altres han baixat, però els psicofàrmacs estan en projecció ascendent continua, perquè en realitat la població més drogada són els adults. I, seguint la lògica del mercat, els fabricants de benzodiazepines cada any s’inventen alguna cosa nova per anar venent.
Jo crec que podem fins i tot assumir que en determinats moments de crisi en què les teves habilitats no poden controlar el que et passa ens podem ajudar d’un psicofàrmac, igual com podem assumir que hi ha persones a les quals fumar un porro en companyia els relaxa, però han d’aparèixer dues coses que normalment no apareixen: que el psiquiatra que et prescrigui les pastilles et deixi el poder a tu per decidir, i que t’expliqui què t’està receptant i els seus efectes. Si no, acabem amb vides condicionades per interessos de mercat o per poders professionals, i apareix aquest cicle de dependència, psíquica més que física, per la qual cada vegada que la vida em fa mal necessito una substància per seguir.
Tot això està molt bé, però què passa amb els casos urgents? Li poso l’exemple d’uns amics: tenen un fill adoptat de vint-i-pocs anys al qual de vegades li agafen brots violents incontrolables i arrasa amb tot. Ho han intentat tot, i com que ell s’anava fent gran i fort al mateix temps que els seus pares anaven en la direcció oposada, al final no els ha quedat més remei que ficar-lo en una residència. I els ha costat trobar-la.
I suposo que estarà hipermedicat. En el sistema de salut mental aquests casos són quotidians. Treballem-ho. El que no es pot fer en aquest cas, com de vegades passa, és de seguida posar una etiqueta que digui “síndrome d’alcoholisme fetal”. I? potser va ser per l’alcohol de la mare biològica o potser per l’abandonament, és que l’origen ens és igual. La qüestió és com dimonis arreglem una estructura neurològica que ha estat danyada. I hi ha un element clau, d’alguna manera aquest xaval ha de percebre que no torna a ser abandonat ni maltractat. La combinació d’aquestes coses és una combinació de possibilitats. Al final, amb molts xavals que la fan grossa contínuament –no cal que siguin adoptats–, arriba un moment que s’ha de trobar el pal·liatiu més útil perquè ell i tu patiu menys. I possiblement et dius que la solució no és la medicació però fins que no es controli mínimament no queda més remei que usar una medicació.
Foto: VS
Al llibre també es refereix a la destrucció de vincles, que atribueix al sistema econòmic i com condiciona el nostre sistema de vida, ja que pares i fills troben cada vegada menys temps per fer coses junts.
Una societat que canvia tan acceleradament a vegades s’ha de plantejar –no sé com ni quan–, si la vida que portem és, no una bona vida, sinó una vida bona. Aquesta és una societat híper individualista, començant pel drama de l’escola, que molta gent valora per les notes que li porta el seu fill, i no pel fet que aquell infant va a relacionar-se i conviure amb altres infants i per aprendre junts i trobar mestres que els ajudaran a fer-ho. És tal l’egoisme de la societat que si parles de salut mental comunitària sembla que estiguis parlant en xinès, o si parles d’escola oberta no segregadora, de què estàs parlant? Perquè la resta de forces van en la direcció contrària, s’entén que el problema és individual i la solució també. Per això en algun moment del llibre recupero la idea que en alguns països com Japó han creat el Ministeri de la Soledat i em pregunto per què no fem un Ministeri de la Comunitat.
I de què s’encarregaria?
Doncs, entre altres coses, que quan l’escola vulgui fer comunitat tingui fórmules que li permetin fer-ho. I el mateix pel professional de la salut mental que vol sortir de la consulta i fer un grup al casal d’avis. El model actual és que jo vaig, demano hora, em donen una cita… aquest model per a la salut mental no funciona, com no funciona tampoc per a l’educació.
A banda d’això, aquesta és una societat que deshumanitza tant que no pots pretendre que després la gent estigui humanitzada. Estem donant pastilles per calmar l’angoixa a persones que prèviament explotem! Aquestes persones, òbviament, no dormen, però és que de vegades no tenen llit. Imagina’t la persona que cobra 800 euros, treballa de sol a sol, i a més ha de cuidar un iaio amb alzheimer, al final aquests caps exploten. Hi ha un llindar de patiment a partir del qual qualsevol persona esclata.
Sobre allò de la salut mental comunitària… és que efectivament em sona a xinès i potser a algun lector també li passi. Què vol dir?
Què pretén l’aprenentatge i servei? Que el xaval vegi que allò que aprèn no ho fa sol, i que és útil per altres persones. Quan parlem d’aprenentatge en grup en realitat estem dient que no és que jo sàpiga molt i he d’ajudar a algú que treballa poc, sinó que segurament aquest té uns sabers que tu no tens, tu tens altres sabers, treballeu junts i aneu fent. Això és fer comunitat.
En termes de salut mental, el que fem amb la persona que viu amb un profund malestar és dir-li contínuament: tu estàs malalt. Però, clar, se l’ha d’ajudar a descobrir el context, perquè sovint el que ens afecta és una qüestió social i per tant la lluita que hem de lliurar és que nosaltres com a col·lectiu tinguem els recursos per gestionar la nostra vida. Si una persona està patint per estar sola necessita algú que escolti la seva vida, però també necessita descobrir altres vides, tenir relacions. No parlo d’una teràpia de grup, sinó de descobrir relacions en la comunitat. I quan en salut mental diem que de vegades ens falta un mínim de raons per viure, també necessitem que algunes d’aquestes siguin raons col·lectives. Per això jo insisteixo que de vegades la millor teràpia és el compromís social, donar sentit a la teva vida en la mesura que dones sentit a altres vides.
Tota persona necessita descobrir altres vides, algunes de les raons que tenim per viure han de ser raons col·lectives i per això insisteixo que de vegades la millor teràpia és el compromís social
Però els problemes de salut mental van a més o no? Si es remunta als teus inicis com a professional, què diria?
Les comparacions en el temps són una mica odioses. Si jo l’any 74, quan treballava al carrer o a l’escola d’FP, aquell 30-40% d’adolescents que eren clarament dissocials, és a dir, que no encaixaven, els hi hagués posat una etiqueta, l’estadística hauria estat brutal. Hauríem pogut dir que un de cada tres joves estava perdut en una societat en la qual les regles educatives del món rural havien esclatat en un mon urbà, en una ciutat com Cornellà que passava de 60.000 a 100.000 habitants en 10 anys. Podem fer les comparacions numèriques que vulguem. La realitat és que cada època té els seus malestars i les seves dificultats, i objectivament avui dia tenim un volum important de dificultats afectives, emotives, vitals, de convivència i de relació, que exploten en els adolescents, sobre els quals l’única cosa que queda clar és que no els hem prestat gaire atenció i hem de buscar alguna forma de fer-ho. Perquè, més enllà de les estadístiques, sí que hi ha un grup especialment important de persones que malviuen en si mateixes, que no troben estructures amb les quals ser escoltades i rebre respostes a aquests patiments. Per exemple, jo sempre he estat en contra d’acceptar que augmenten els trastorns d’alimentació. En tot cas, augmenta el nombre de noies que només tenen el seu cos per expressar el seu malestar. I, a més, elles ho diuen: l’única manera que tinc de dir el que m’està passant és fer-me mal.
En el llibre es refereix a una mena de “narcisisme modern” per explicar algun d’aquests mals, i aquest sí que seria un fenomen actual, que neix de la sobreexposició a les xarxes socials.
Sempre hem estat persones que necessitem l’aprovació de l’altre. No som només el que diem que som, sinó el que un altre diu que som. I quan hem ajudat en el tema de l’autoestima, o de la construcció de la identitat, o en el tema de situar-se en el món, sempre hem hagut de gestionar el què soc i què no soc jo, i què diu l’altre que soc. Un univers de referències que en el cas de l’adolescent és especialment impactant, perquè necessites ser i sentir allò que els altres, que son com tu, senten que ets. Quan arriba el món digital-virtual el que segurament es disloca és la proporció. Si abans per ser jo necessitava un 30% d’acceptació de l’altre, potser en aquest moment és el 70 o el 80%. La dependència en la identitat del que diu un altre s’ha tornat exponencial. A què condueix això? Al fet que quan ajudes a un adolescent, igual que abans intentaves ajudar-lo a relativitzar l’impacte dels altres, ara encara has d’ajudar més. Jo als pares i mares sempre els dic el mateix: recorda quan tenies 15 anys, ¿quantes vegades anaves de l’armari al mirall abans de sortir al carrer? Doncs els miralls d’ara parlen. Tu et fas un selfie i quan tinguis cinc likes ja pots sortir al carrer. Tens un mirall que t’està contínuament interactuant, la clau és saber mirar al mirall.
La comissió «Mesures per Enfortir el Sistema de Salut» no ha decebut les expectatives, el document de les trenta propostes ens reafirma que efectivament tenim un model sanitari excel·lent i que per millorar-lo només cal que seguim desenvolupant el que s’ha anomenat «Model Sanitari Català».
Repassant la llista d’experts, essencialment els vinculats al Cercle de Salut, el COMB i l’entorn de l’Hospital Clínic, ja podem pensar que no sorgirà cap reforma que modifiqui el statu quo dels diferents proveïdors vinculats al Consorci Social i Sanitari de Catalunya ni a la Unió Catalana d’Hospitals i que en tot cas demanaran més diners per seguir repartint-los de la mateixa manera.
M’ha decebut que Esquerra Republicana de Catalunya, tradicionalment allunyada i crítica amb la sociovergència creadora del Model Sanitari Català, es presti al joc dels proveïdors. Potser l’arribada al poder els ha fet creure que també mereixen una porció del pastís. El canvi del sentit del vot que ha expressat la ciutadania a les urnes no ha tingut cap impacte sobre el sistema sanitari.
Perquè som tan poc autocrítics? Que més ha de passar per comprendre que el model, ineficient per uns elevadíssims costos de transacció, està enrocat, bloquejat davant qualsevol mena de reforma per l’espessa xarxa d’interessos econòmics sobre els diners públics que maneguen uns pocs des de fa molts anys.
El document comença amb uns gràfics d’estètica COVID que il·lustren unes paraules màgiques lligades a la suposada reforma: «participació ciutadana», «lideratge professional» o «modernització de la gestió»; però quan l’escrit passa a les trenta propostes concretes aporta un llistat propi dels anys noranta. Repeteix totes les idees que conformen l’anomenat Model Sanitari Català, unes propostes que l’avaluació internacional i la mateixa experiència ens ha mostrat que són ineficaces o que ja estan superades.
Per a ser fidel a la veritat he d’admetre que hi ha una certa evolució en el llenguatge. Als noranta parlàvem d’oligopolis i ara ho anomenem «governança territorial de proveïdors» o «model d’atenció integrat». Abans ho anomenàvem «EBAs» i ara diem «dotar als equips d’atenció primària d’autonomia de gestió» o crear «organismes públics sanitaris». En definitiva, seguim buscant estructures per evitar el control públic en les compres a tercers o els subministraments. No em deixarà mai de sorprendre que l’administració sanitària s’obstini a enganyar-se a si mateixa. Als noranta començàvem a parlar de finançament capitatiu pels hospitals comarcals perquè els equips d’atenció primària ja el tenien, juntament amb una part variable vinculada a l’assoliment d’objectius. Ara ja no la volem pels hospitals comarcals i reinventem la roda al proposar un pagament dels equips d’atenció primària vinculat al nombre de ciutadans assignat, a la capacitat de resolució i als resultats de salut.
El document no enganya a ningú, està centrat en el sistema i vol millorar el mateix sistema. És significatiu que en la introducció la paraula «sistema» apareix nou vegades, i en canvi la paraula ciutadania només dues. Una per lloar la seva resiliència i l’altre per mostrar l’opinió que tenen del sistema sanitari. En cap moment es planteja que les propostes tinguin per objectiu oferir un millor servei al ciutadà i molt menys que vulguin millorar la seva salut. El document aporta un seguit d’accions que incrementen el greix burocràtic-administratiu de la complexa organització de les empreses que formen la gran part de la sanitat catalana i cap idea innovadora que augmenti el muscle assistencial que impactaria sobre la salut de la ciutadania.
És molt trist que des que Catalunya va rebre les transferències en sanitat, els diferents governs hagin delegat la seva responsabilitat d’elaborar polítiques de salut pels ciutadans en les empreses proveïdores concertades. Unes organitzacions més preocupades pel seu creixement i la seva subsistència que per oferir els serveis que precisa la ciutadania. Per aquest motiu no ha de sorprendre que el «sistema» sigui capaç d’elaborar en menys d’un mes un document d’aquest tipus que, sense cap pudor, assenyala el que els interessa, ignorant i quasi ni tan sols mencionant les necessitats de salut de la ciutadania.
Els Serveis de Salut autonòmics presenten un «índex baix» de transformació digital. És la principal conclusió d’una anàlisi realitzada per la Federació Espanyola d’Empreses de Tecnologia Sanitària (Fenin) amb la col·laboració de la Fundació Cotec per a la innovació. El projecte va ser seleccionat en el marc de la II convocatòria del Programa d’Innovació Oberta (PIA) de Cotec, dins de la categoria de Sector Públic Innovador.
L’anàlisi dels sistemes de salut dels 17 executius regionals es va realitzar abans de l’actual crisi sanitària, COVID-19, per la qual cosa la informació que aquí es reflecteix cal contextualitzar-la. No obstant això, a causa de la pandèmia s’ha potenciat la col·laboració públic-privada per a alleujar els sistemes de salut.
El treball, que s’ha dut a terme amb la participació dels responsables d’IT dels Serveis de Salut de les 17 comunitats autònomes se centra en quatre àmbits: serveis digitals per a pacients i per a professionals, infraestructura IT de salut digital i sistemes analítics. L’objectiu d’aquest primer estudi és conèixer el grau d’implantació de la salut digital a Espanya, i així tenir un punt de vista de la realitat de cada comunitat autònoma i analitzar sistemàticament el conjunt d’indicadors identificats en l’anàlisi d’índex de maduresa digital.
La secretària general de Fenin, Margarita Alfonsel, destaca que, si bé l’índex global obtingut és baix, en alguns serveis el nivell és alt, com és el cas de la gestió de cites, l’accés a la història clínica electrònica per part dels professionals o la prescripció electrònica. «Veiem necessari impulsar plans estratègics de digitalització, que comptin amb partides de finançament específiques, mesurar i avaluar de manera permanent amb l’objectiu de promoure mesures que permetin aconseguir els objectius estratègics», va assenyalar Alfonsel.
El director general de Cotec, Jorge Barrero, va mostrar per la seva part preocupació per l’alta variabilitat en la maduresa i el grau d’adopció de serveis i tecnologies digitals detectat entre les diferents comunitats autònomes. «Tant els ciutadans com els professionals disposen de serveis digitals en salut diferents en funció d’on resideixen, ni la disponibilitat ni el grau de desenvolupament tecnològic són prou homogenis», va precisar Barrero. La III convocatòria del PIA de Cotec està dedicada precisament a projectes digitals que redueixin bretxes socials.
Una de les conclusions més destacades de l’estudi és la necessitat de replantejar un model d’incorporació de noves tecnologies als processos assistencials. «Cal deixar de gestionar les TIC com una fi en si mateix i considerar que les eines digitals han d’estar al servei de ciutadans, professionals i gestors. L’experiència de l’usuari ha d’orientar-se a aconseguir humanitzar la tecnologia, permetent als professionals dedicar més temps i de major qualitat en l’atenció al pacient». Malgrat l’actual desenvolupament de les plataformes de col·laboració i l’adopció de xarxes socials, s’han de fer passos ferms en el desplegament d’aquesta mena d’eines en els Serveis de Salut que permeti una major i millor interacció no presencial entre professionals i pacients. A més, existeix una gran barrera en la transformació digital motivada pel gran nombre d’aplicacions específiques i departamentals, de caràcter monolític i estructurat en sitges d’informació.
Encara que les dades han passat a ser el component fonamental per al desenvolupament de solucions de salut digital, aquests encara resideixen en un alt nombre de bases de dades i plataformes diferents no sempre ben integrades. «La incorporació de solucions analítiques a tots els nivells representa una de les assignatures pendents per als Serveis de Salut i, aprofitant l’enorme potencial de la intel·ligència artificial, millorar i desenvolupar tant sistemes descriptius com predictius i prescriptius. A més, és necessari aprofundir i treballar en la transformació d’un major nombre de serveis digitals, que permetin desenvolupar nous models de prestació de l’assistència sanitària, especialment orientada a la gestió de la cronicitat i l’envelliment actiu i saludable de la població».
Entenent que «el sistema sanitari avui és difícil de preveure» perquè «encara es desconeix l’abast de les conseqüències d’aquesta crisi». Parlen de no saber del cert si s’haurà aturat el coronavirus quan remetin els casos però també de com «la incertesa també impregna el desconeixement de l’impacte real dels canvis sobre les persones (en l’àmbit social, en el patró de la demanda i de la utilització de serveis…), els professionals (els rols, les especialitats, el valor de la humanització, l’ètica, el reclutament i les projeccions, la formació…), les organitzacions del sistema (fins on pot arribar la seva capacitat de reacció i reinvenció, la seva flexibilitat…) i els avenços tecnològics i la innovació (l’agilitat amb la qual les innovacions s’han implementat, l’impacte de la tecnologia en l’atenció no presencial en temps de crisi respecte del ritme normal d’implementació…).
Conviden aleshores a «reflexionar sobre el que ha passat, a fer diferent i a projectar diferent». Des del Consell Assessor de Salut, apunten que «la crisi ha estat una lliçó d’humilitat» perquè «s’ha demostrat que hi ha un seguit d’aspectes bàsics que no teníem prou assegurats o previstos, i s’ha posat de manifest la nostra vulnerabilitat com a planeta, com a continent, com a país, com a sistema, com a professionals i també com a persones»
Així, des del Consell es fa palès com aquesta situació ha fet «aflorar les virtuts del sistema de salut, encapçalades pel compromís i la qualitat dels seus professionals». Però, també, «les seves mancances, com ara l’infrafinançament, la
necessitat de transformar el sistema d’atenció a les necessitats socials i sanitàries i la necessitat de reforçar l’àmbit de la salut pública i el de l’atenció primària i comunitària».
El CAS apunta que globalment es va infravalorar la pandemia
En el document publicat, el Consell Assessor de la Salut afirma que «globalment, l’aprenentatge dels errors recau en el fet d’haver infravalorat inicialment els brots, posteriorment l’epidèmia i, finalment, la pandèmia». Si bé, també diu que «els organismes internacionals com l’OMS, els estats i les organitzacions científiques i acadèmiques s’enfrontaven a una malaltia no coneguda i, per tant, imprevisible».
Tot i així, també reconeix que s’ha avançat i s’han pres decisions efectives per fer front a una emergència de gran impacte en la salut. Aquí, el Consell posa el focus en les qüestions rellevants en relació amb l’atenció, la gestió, la
planificació i els aspectes ètics de la gestió i actuació en la pandèmia. No obstant, afegeixen: «No podem obviar que la declaració de l’estat d’alarma per part de l’Estat espanyol i la consegüent centralització de la gestió de la crisi, de l’estratègia epidemiològica i de la gestió de la compra de material han condicionat, i molt, la capacitat del Govern de la Generalitat i, per tant, de la Conselleria de Salut a l’hora de prendre decisions». Estudiant aquesta situació, han identificat diverses fortaleses i febleses del nostre sistema amb impacte en la gestió de la crisi.
Entre les fortaleses destaquen la solidaritat de la ciutadania, la solidaritat i flexibilitat dels professionals per adaptar el seu dia a dia per fer front a la COVID-19, la capacitat d’adaptació i flexibilització del sistema davant les crisis, és a dir, l’esforç dut a terme per reorganitzar els centres sanitaris de tot el territori i transformar-los en centres COVID-19 i també l’increment de la capacitat en nombre de llits per a les cures intensives i la transformació d’equipaments
diversos en hospitals de campanya. A banda, també afegeixen el potencial de les eines digitals i el rol de l’atenció primària i comunitària en la resolució, la contenció i el monitoratge de la malaltia, amb un paper fonamental de l’atenció al domicili i de la teleassistència.
Les debilitats que troben que hi ha són l’absència de protocols i pautes rigoroses, com també de consens,
sobretot supraterritorialment, per fer front a diversos aspectes de la situació de crisi com la priorització de recursos, quan aquests són limitats i haurien d’arribar de manera equitativa a tothom que ho necessités o l’atenció al procés de final de la vida. Altres debilitats serien la manca d’integració assistencial en els àmbits de la salut i social, les deficiències en l’anàlisi i la previsió de la importància de la pandèmia amb poca coordinació entre els serveis de protecció de la salut, la capacitat de resposta de la xarxa territorial i municipal de salut pública i el sistema assistencial de salut.
En general també creuen que hi ha mancances importants per a la salut pública, com la manca de disponibilitat de les proves per diagnosticar la malaltia i dels equips de protecció individual (EPI). Així com també la falta d’una veu cientificotècnica consensuada, autoritzada i reconeguda de l’àmbit de la salut, visible com a referent del sistema de salut. Per últim, la manca de previsió de l’afectació de la COVID-19 en el sistema de residències de gent gran i de persones amb discapacitat, a fi de prevenir contagis i dotar aquests centres de recursos per fer-hi front.
Recomanacions per a l’orientació del sistema de salut
El Consell Assessor de la Salut creu que «la urgència recau ara a proposar estratègies i accions que puguin ser útils i preparar-nos per a properes crisis». Paral·lelament, diuen que s’ha de continuar transformant el sistema per garantir
la millora de la salut i el benestar de les persones, mitjançant una atenció equitativa, de qualitat i eficient, i prenent decisions per mantenir-lo viable a mitjà i a llarg termini.
En el document divideixen les recomanacions segons els àmbits de resposta. Així, la resposta a l’impacte immediat ha d’elaborar un pla d’atenció a la ciutadania, integrat i coherent amb la resta d’estratègies establertes en salut mental, per a l’abordatge de les conseqüències de la crisi en la salut mental de la ciutadania i en concret dels col·lectius en situació de vulnerabilitat. També, elaborar un pla d’atenció als professionals per pal·liar les conseqüències de l’impacte emocional i físic de l’atenció que han prestat a les persones i comunitats durant la COVID-19. A nivell estructural, apunten que cal mantenir la disponibilitat d’estructures i circuits sanitaris i socials necessaris, preparats per si es produeixen nous brots.
Altres àmbits als quals dirigeixen recomanacions, que es poden consultar en el seu document, són els professionals, les organitzacions o el sistema. A aquests úñtims, entre la llarga llista de recomanacions, inclouen incrementar, en la mesura necessària, el finançament en salut per assolir objectius explícits i avaluables de millora de l’equitat, la qualitat i la seguretat, la coordinació i l’eficiència, i prioritzar les accions i les prestacions d’acord amb el valor afegit. També, reforçar la salut pública amb la identificació i l’abordatge de les debilitats, especialment pel que fa a l’adequació de recursos, per tal d’ajustar l’encaix al sistema de salut, i donar més protagonisme a la comunitat.
Document fruit d’un debat entre vint-i-dos professionals durant sis mesos (de setembre de 2019 a 15 de febrer de 2020, abans de la pandèmia): Amando Martin Zurro, Albert Cañis, Carlos A. Gonzalez, Carme Borrell, Carmen Catalan, Carme Valls, Cesca Zapater, Emili Ferrer, Jordi Colomer, Joan Benach, Joan Gene, Josep Farres, Josep Martí, J-R. Villalbí, Lluis Rajmil, Mª José Fernandez de Sanmamed, Montse Montaña, Maribel Pasarin, Olga Fernandez, Sara Jaurrieta, Vicente Ortun, Xose Lopez de Vega
L’anàlisi de la situació del Sistema Sanitari abans de la crisi vírica
El Sistema Sanitari Públic a Catalunya, com també a la resta de l’estat, està en una crisi profunda. Molts professionals i treballadores del Sistema decebuts i molt desmotivats a causa de la manca crònica de recursos i paràlisi de polítiques sèries que han comportat pèrdues de personal i males condicions de treball amb poques perspectives de millora.
Creixement constant de la despesa sobretot en fàrmacs, productes sanitaris, altes tecnologies i programes de dubtosa eficiència. Manca d’inversions necessàries (manteniment, reposicions i noves necessitats). Professionals i treballadors sanitaris amb retallades, insuficients i precarietat laboral de fa anys. Ciutadania que protesta i està cada cop més convençuda de la pèrdua de qualitat del Sistema Públic (en accessibilitat, llistes d’espera, urgències, etc.), gestors i polítics fent una «política» a curt termini, posant èmfasi en problemes puntuals, amb plans i programes sense recursos i que no es plantegen l’anàlisi i millora radical de tot el Sistema, quan les causes són multifactorials i de Sistema.
Tot això, juntament amb la cultura hegemònica encara de medicalització de la vida tant per part de la majoria de la població com de molts professionals, d’interessos de negoci, privatitzacions, de corrupció i corporatius, ha esdevingut en una insostenibilitat del Sistema Sanitari Públic creixent, amb dèficits anuals sobre el 15% sense comptar amb fer front a les noves demandes i necessitats.
Nosaltres, els signats d’aquest document, creiem que per fer front a aquesta situació es imprescindible una millora radical (des de les arrels) del Sistema, han passat 34 anys de la Llei General de Sanitat que configurava el Servei Nacional de Salut, el món ha canviat, la demografia, l’epidemiologia, els coneixements i els valors.
Ara aquesta crisi ens urgeix a fer una anàlisi profund i integral per salvar aquest pilar de la societat de benestar i per això considerem que el primer serà prendre consciència, tant política, ciutadana, com professional, de la necessitat de canvi de paradigma (de valors) passant de la importància actual posada en l’atenció a la malaltia ja instaurada, al valor de la Salut integral, personal i de la comunitat. Per això caldrà la posada al dia i la millora de tot el Sistema Públic de Salut, posant realment al centre del Sistema, tant en recursos com en polítiques i gestió, a la salut pública, la promoció i protecció de la salut amb tots els seus determinants i l’Atenció Primària i Comunitària integral.
Per avançar en aquest camí proposem obrir un ampli debat imprescindible per assolir i acceptar aquests nous valors, tant a nivell professional i gestor com ciutadà, per produir aquesta nova cultura i valors i fer les propostes oportunes als nivells responsables del Sistema.
Avui, amb l’arribada de la pandèmia actual i la seva resposta
Els autors creuen i es reafirmen en la seva anàlisi i propostes després de la terrible experiència de la pandèmia viscuda. Creuen que és el moment, degut a la situació de deteriorament i crisi profunda dels darrers anys i posat en fallida avui el Sistema de Salut, proposar, revisar i posar al dia radicalment aquest Sistema: Aportem les nostres recomanacions que creiem prioritàries per millora el Sistema. En primer lloc i abans d’entrar en els diferents apartats del document, volem fer explícits els valors, que segons nosaltres, ha de contemplar el Sistema Públic de Salut.
Segon, creiem que no hi ha possibles millores intentant fer programes o estratègies sectorials (urgències, Primària, llistes d’espera, etc) ni podem millorar el sistema només reclamant i posant més recursos econòmics (que sí que són necessaris però ben gastats en salut). És per això que posem com a primera qüestió un canvi radical del model, un canvi de paradigma, passant d’un model centrat actualment en la malaltia ja instaurada, l’hospitalo-centrisme, alta tecnologia i la medicalització (molts cops injustificada i perillosa) a un model públic de Salut i Cures personal i col·lectiva.
Nani Vall-llosera va deixar la presidència del Fòrum Català de l’Atenció Primària (FoCAP) el passat mes de juny després de ser-ho des del 3 de desembre de 2015. Meritxell Sánchez Amat la substitueix des del 4 de juny, quan es va celebrar la darrera Assemblea General Ordinària del FoCAP. Aquest fòrum va nèixer ara fa 10 anys amb la idea d’aglutinar “als metges i infermeres d’Atenció Primària (AP), a tota la resta de professionals i ciutadans, interessats en promoure a Catalunya una AP millor”. En el seu ‘Qui som’ afirmen que “el FoCAP intervindrà davant les autoritats sanitàries per promoure la plena implantació del seu ideari, en benefici de la salut dels ciutadans”.
En aquesta línia, a Vall-llosera se la coneix per ser una metgessa de família i comunitària que sempre pots trobar a primera fila. A banda de participar de les mobilitzacions que altres plataformes com Marea Blanca o Rebel·lió Primària organitzen, també participa d’actes que puguin sortir des de la Capçalera o des de Jo Sí Sanitat Universal. Aquesta militància activa és potser també el que fa 12 anys la va portar a demanar un trasllat fix al CAP Bon Pastor, on desenvolupa la seva tasca assistencial. El Bon Pastor, segons les últimes dades publicades per l’Ajuntament de Barcelona, és dels barris amb una renda familiar més baixa. Aquesta vulnerabilitat econòmica i social repercuteix en la salut dels seus habitants i en l’accés que hi tenen.
Sobre això, la necessitat d’un sistema sanitari primarista, els recursos necessaris perquè els professionals puguin treballar dignament i la improrrogable exigència de posar la vida de la gent al centre parlem amb Nani Vall-llosera.
Què destacaries d’aquests tres anys i escaig a la presidència del FoCAP?
S’ha de tenir en compte que el FoCAP ja tenia una trajectòria. Són 10 anys ja! Però és cert que han estat tres anys molt intensos perquè han passat moltes coses. L’Atenció Primària ha seguit perdent pes dins el sistema sanitari, no s’han recuperat els llocs de treball que es van perdre durant la crisi i els polítics i els gestors no han sabut posar-la a l’escena pública, no han sabut fer-la valdre ni posar-la en el lloc que mereix no només en pressupost sinó també en prestigi. Però sí que és cert que en aquests 3 anys i mig hi ha hagut un moviment professional i un moviment ciutadà que fa que sentim esperança. La Marea Blanca mateix ha agafat un discurs primarista que és molt esperançador. No ens en sortirem si la ciutadania no reclama i no defensa la seva Atenció Primària i coma ciutadania estem els professionals també. I així ha sorgit Rebel·lió Primària, un moviment de base professional amb qui hem pogut treballar entre nosaltres i també amb la ciutadania. Per exemple, la primavera del 2017 vam aconseguir una confluència entre CAMFIC, AIFFiC, Col·legi de Treball social de Catalunya en aquell manifest d’Enfortim l’Atenció Primària per defensar el sistema sanitari públic.
I d’aquí a convocar una vaga de professionals de l’Atenció Primària a finals d’any.
Sí, això va dur a què fos possible i tingués un èxit de convocatòria la vaga de novembre de 2018. Una vaga on el FoCAP es va posicionar d’una manera clara amb Rebel·lió Primària defensant uns matisos que no eren exclusivament de condicions de treball. Qui va negociar les sortides de la vaga va acceptar uns resultats que eren molt quantitatius – es va centrar en 28 pacients i els 12 minuts per pacient- i que ara s’han mostrat des del punt de vista de la millora de les condicions de treball o de la millora de l’AP com a nivell assistencial i com a capacitat de resoldre problemes. Aquesta sortida de la vaga ha estat decebedora per molta de la gent que hi va participar perquè s’ha demostrat que cal molt més per poder redreçar els problemes que està vivint l’AP. Problemes de falta de pressupost però també de falta de poder dins el sistema per situar-se no com a subaltern de la resta sinó en un lloc central. Això no s’ha solucionat.
Sí que és cert que hi ha llocs on s’ha establert el topall de 28 pacients i 12 minuts però això en el que ha repercutit és en l’atenció a les persones perquè calen més recursos i no només de metges. Calen més recursos en l’àmbit administratiu que podrien ajudar a resoldre part de la demanda i també en infermeria que ben dotades de personal, apoderades, amb capacitat per prescriure i capacitat real i reconeguda per prendre decisions, també podrien descongestionar. Cal que els problemes els resolgui qui més eficientment ho pugui fer. Això implica distribuir la feina.
Nani Vall-llosera, metgessa al CAP Bon Pastor i ex presidenta del FoCAP
L’altre dia l’ICS feia balanç de les mesures implantades des de l’acord que va desconvocar la vaga dient que dels 250 metges promesos, 122 eren noves contractacions, 123 places es cobririen gràcies a l’augment d’hores de 792 professionals i 17 metges més estan posposant la seva jubilació… Un total de 262 metges finalment dels quals només 122 són nous
Ni que es complís, mira, si jo poso 28 visites i 12 minuts per pacient no dono resposta a la demanda de la meva població. Molts dies arribo a fer 35 visites, continuen sense substituir l’espai de formació i territorialment seguim sense arribar a tot arreu. El problema és tan complex que és una il·lusió pensar que complint amb aquest topall es soluciona. És un problema de model i aquest model afecta també el què es fa als hospitals. L’Atenció Primària no s’arreglarà fins que no s’arregli l’atenció hospitalària. I aquesta s’ha d’arreglar des de molts punts de vista. Hi ha pacients que es queden a l’hospital i podrien ser retornats al control per l’AP. Que es quedin eternament a l’hospital és el que impossibilita desprès una derivació ràpida i efectiva. I abans de quedar-s’hi, hi ha molts hospitals que tenen una portada d’entrada a les urgències enorme i des d’on s’estan resolent problemes que tocaria que portés l’atenció primària. També des dels hospitals s’està derivant a especialistes i això dóna un missatge a la població molt concret.
També hi ha un tema de quins missatges medicalitzadors es donen. Fins i tot des dels mitjans de comunicació públics. Totes les notícies que tenim de salut, que són a diari, generen expectatives i posen un pes sobre la malaltia. En canvi surt molt poca informació preventiva i desmedicalitzadora de la vida de la gent. El que es diu contínuament és que hi ha un infradiagnòstic. Es posa molt l’accent sobre allò tecnològic, sobre els fàrmacs i sobre la recerca. La ciència és important i alguns dels avenços tenen una rellevància clara per la vida de la gent prò la majoria de les notícies que es donen coma grans avenços estan en fases molt inicials. La repercussió final pot fins i tot ser nul·la per la vida de la persona. Aquesta tendència de parlar de la medicina com una cosa gairebé màgica que ho pot tot i que ha d’estar present arreu, no ajuda ni a la seva salut ni a que les expectatives de les persones siguin ajustades al que la medicina pot donar. També suposa una sobrecàrrega del sistema sanitari i de la part hospitalària que és insostenible.
Per a què serveixen les xifres que es donen contínuament doncs si es fan sense una lectura objectiva o causal?
Jo tinc una ràtio de 1400 pacients assignats i tinc responsabilitat sobre tots ells. Jo justament no tinc una ràtio molt alta perquè en assignar-la s’estudien diversos factors però de totes maneres una cosa és la població assignada i l’altra la població atesa. Si tu l’únic que mesures per dir que treballo o no és si faig 28 visites o 35, no estàs comptant que jo també sóc responsable dels pacients que no vénen a la consulta. Moltes vegades qui té cita passa per davant de la persona que està a casa i no es pot desplaçar. Si jo dic que amb les 28 visites ja n’hi ha prou deixo de visitar domicilis i moltes vegades podem ajudar més a la gent vulnerable a casa que a les persones que vénen a la consulta que potser tenen mals menors.
Com a metgessa he de poder revertir la llei de cures inverses i si la gent que menys ho necessita és la gent que més assistència acaba rebent, estic perpetuant el sistema: que la gent amb més exclusió social és qui menys accés acabarà tenint. Si no puc anar a buscar aquells pacients que no vénen a la consulta perquè estan al domicili i no s’hi poden desplaçar o per altres causes perquè he de complir amb les meves 28 visites al centre, perpetuo un sistema que no està ajudant a les persones que ho necessiten.
Ara des del sindicat de metges es parla d’aquestes xifres però s’ha d’anar més enllà. Dir si anem bé és si jo puc anar a fer els meus domicilis i atendre la gent en condicions. A aquells professionals als quals se’ls hi ha augmentat la ràtio, se’ls pregunta si estan fent moltes més visites del compte, si estan anant als domicilis o si estan podent trucar a la persona que fa molts dies que no està venint? Ara tenim un sistema electrònic molt potent. Podem fer continuïtat amb els pacients que han estat a l’hospital? Podem trucar als pacients encara que ells no ens hagin demanat visita? Podem fer això si no tenim temps?
Tinc un senyor diabètic mal compensat que no ha pogut venir o s’ha oblidat o no li donava importància que tenia a la prova que li vaig demanar. Tinc temps d’anar a buscar-lo? El sistema no el comptabilitza de cap manera i és la responsabilitat que a mi se m’ha assignat socialment i que jo he assumit. El sistema no està afavorint aquest tipus d’atenció que al final és la definició d’atendre una població.
I parlant d’exclusió social i sobre els factors que determinen les ràtios, entenc que un d’ells podria tenir en compte entre les característiques de la població l’ús que es fa de mútues. A Catalunya el 33% de la població està assegurada en una d’elles
El què està més privatitzat és l’atenció ambulatòria. Això vol dir que la gent amb recursos no s’atén a l’atenció primària de la sanitat pública. El 50% de l’atenció ambulatòria es fa via privada però quan vas a mirar aquest percentatge a l’hospital és molt més baix… tot i que el percentatge de gent que té mútua als hospitals és molt alt també. Això vol dir que qui té més recursos es salta l’atenció primària. Això és un problema perquè al final qui s’està atenent a l’atenció primària no compta. No compta des del punt de vista electoral i des del punt de vista de poder fer pressió per canviar les coses.
A l’Atenció Primària fem molt bona feina però un sector de la població malauradament no ens utilitza. Malauradament perquè l’atenció fragmentada que es dóna no és bona per la salut però poc a poc aquest discurs va penetrant: la importància que et tractin a tot tu i no a un tros de tu. Així, tot i que els pobres no tenen alternativa on triar se’n beneficien i al final són qui més necessita aquesta mirada integral. Sovint tenen molts problemes per exemple per seguir una dieta sana: els hi és molt més fàcil comprar aliments que són no saludables i que fins i tot emmalalteixen perquè els ultraprocessats i la bolleria industrial són més barats que comprar fruita o verdura.
CAP Bon Pastor
A banda de la gent que ho vol triar, ara amb la Llei Aragonés s’introdueix la possibilitat que t’atenguin des d’una entitat privada sense tu tenir-hi ni veu ni vot
Això a Catalunya té una llarguíssima trajectòria. El sistema sanitari català en temps de Boi Ruiz es va posar un nom genèric perquè tot fos atenció pública però en alguns casos la gestió és privada podent ser amb o sense afany de lucre. Ha quedat tot aquest magma on jo tinc pacients que si els hi demano una endoscòpia potser els hi farà Quiron. Puc ensenyar-te informes ara mateix. Però ho tenim tant integrat que ja no xoca que ja no genera massa protesta.
Els diferents consellers han anat parlant de les bondats del sistema sanitari català amb aquesta multiplicitat de proveïdors però això genera uns aparells administratius grans i fa que es perdi qualitat. Jo amb QuironSalut no tinc cap via de comunicació i si tinc un dubte clínic sobre una prova que m’han fet no puc comunicar-me. En un proveïdor públic serà dificultós però tinc les vies. A més, ells fan una prova però no es fan càrrec del pacient.
Xoca sabent que la majoria de Centres d’Atenció Primària formen part de l’Institut Català de la Salut i són de titularitat pública
Sí. En Atenció Primària el 80% és de l’ICS. Parlaríem potser del sector que més públic és. Encara que no sigui tot públic ara mateix això no és el pitjor que li passa a l’AP realment. És evident que en un sistema sanitari amb tantíssims proveïdors el control es fa impossible però dins d’això podríem dir que l’atenció primària està ben situada.
Recuperant la necessitat que expressaves d’un canvi de model, què en sabem de l’ENAPISC?
No hi ha calendari ni pressupost ni sabem si s’han redreçat les coses que nosaltres assenyalàvem com a perilloses. En quin lloc es queden els Equips d’Atenció Primària (EAP) dins la xarxa d’AP? Una de les grans trampes dels darrers anys es dir-li Atenció Primària a tot el que passa fora de l’hospital… A l’AP s’accedeix sense cap filtre i sense haver de complir cap requisit. Tu tens un problema de salut mental i vas a un centre de salut mental, no? Doncs l’AP és una porta d’entrada des d’on s’haurien de redigir tots els fluxos.
És evident que els serveis que estan fora de l’hospital necessiten recursos per existir però no els haurien de treure de l’atenció primària. El què acaba passant és que no només despullen de recursos l’AP sinó que a més a més per seguir existint necessiten buscar-se pacients i l’AP deixa de ser el filtre pel qual redirigir i garantir l’equitat de l’accés. Recursos com serien PADES (Programa d’Atenció Domiciliària i Equips de Suport) que s’enduen diners però també pacients perquè necessiten justificar la seva atenció i acaben col·lapsant per la seva pròpia inèrcia de buscar pacients per seguir existint. La xarxa d’atenció primària deixa els EAP en una situació de indefinició.
No els defensem perquè hi treballem, no és aquesta la nostra lluita, ho fem perquè sinó això és perdre salut per les persones, perdre equitat, perdre sostenibilitat del sistema sanitari… Defensem els Equips d’Atenció Primària i aquesta Atenció Primària universal, propera, longitudinal, integral i coordinada per nosaltres perquè això és bo per la salut de la gent i de la societat en general. I si l’AP fa bé la seva feina i és eficient, això és bo pel sistema.
Nani Vall-llosera, metgessa al CAP Bon Pastor i ex presidenta del FoCAP
En la mateixa línia a principis d’aquest curs es va celebrar el I fòrum de diàleg professional per abordar la necessitat de professionals i del sistema sanitari públic de Catalunya. Què reclameu exactament des del FoCAP?
Tot el sistema sanitari s’ha de tornar primarista. L’hospital ha d’entendre que ha d’estar al servei de les persones en un sistema sanitari primarista i això és el que farà que l’hospital pugui fer la seva feina, aporti a la vida de la gent i no faci mal de manera innecessària. També d’aquesta manera serà sostenible perquè els especialistes podran atendre aquella patologia que necessiti una mirada concreta, amb molta tecnologia, amb fàrmacs que poden ser fins i tot perillosos però que en aquell moment s’entenguin necessaris. Abans d’això, altres hauran hagut de valorar si cal abordar una patologia amb un fàrmac que pot tenir el seu benefici però el risc de fer mal és gran si potser no ho necessitaves finalment. Cadascú actuarà des d’on està format i per tant com a usuari t’has d’atendre amb aquell que et faci menys mal. I si una persona pot ser atesa per una infermera doncs que no l’agafi un metge. I si un problema administratiu el pot solucionar un administratiu que ho faci perquè potser si ho faig jo aportaré una mirada més medicalitzadora. Hem de situar l’atenció en el lloc on sigui millor per la persona.
Aquestes paraules i demandes han acompanyat des de setembre la campanya que diverses entitats heu desenvolupat anomenada Donem vida a l’Atenció Primària. L’altra dia vau lliurar signatures a la conselleria. Quina valoració en feu?
L’altre dia vam portar les signatures i això va dur a una reunió amb la consellera. Crec que el més positiu és aquesta conscienciació respecte la importància de tenir una infermera i una metgessa de capçalera que sigui accessible en 72 o fins i tot màxim 48 hores i que doni aquesta atenció longitudinal. Més de 60.000 signatures es moltíssima gent que està demanant aquest sistema sanitari primarista i aquesta és la collita fonamental. Aquest treball conjunt amb la Marea, la Capçalera i Rebel·lió és el principal canvi en el panorama des que vaig començar fins ara. Ara falta que es prenguin decisions polítiques perquè la gent ens necessita i ho està reclamant. La nostra força és que som significatius per la vida de la gent i per la seva salut. Donem vida va començar el setembre però si miro aquests 3 anys i mig deu ni do la feina conjunta i la gent que s’ha mobilitzat. Hem de seguir perquè la situació no està millor.
Podríem dir que el Sistema Públic de Salut comença a Anglaterra fa uns 77 anys amb l’Informe de la comissió Beveritge el 1942, amb el títol, poc motivador, de «Serveis d’assegurament i afins». Un informe encarregat pel ministre de sanitat laborista, el 1946, ja acabada la segona guerra mundial amb totes les seves seqüeles. El partit laborista crea a Anglaterra i Gal·les el «Servei Nacional de Salut» (posteriorment es crea a Escòcia i Irlanda), seguint els valors de l’Informe Beveritge i es converteix en un dels pilars de l’anomenat Estat de Benestar.
L’Informe Beveritge de 1942, va ser revolucionari en el seu temps, afirmava que l’estat havia de ser el responsable de l’atenció a la salut i la malaltia, de l’educació i els serveis socials, de tots els ciutadans, del «bressol a la tomba». Això trencava en la cultura burgesa i capitalista del lliure mercat i del voluntarisme en l’acció social pels pobres. La classe obrera, molt potent amb els seus sindicats en aquells moments a Anglaterra i la resta del «poble», no s’ho podien creure. Es van començar a distribuir còpies de l’esmentat Informe i a les portes de les impremtes es formaven cues, en poques hores s’havien repartit 635.000 còpies. Pensem que la humanitat en aquests temes de salut i riscos socials havia passat milers d’anys amb inseguretat, desigualtat i injustícies. La història de «l’home sapiens-sapiens» té més de 100.000 anys.
Un altre moment històric en la configuració dels Sistemes de Salut moderns es dóna al Canadà el 1974 (fa 45 anys) quan el ministre de Sanitat Marc Lalonde publica un Informe, conegut pel seu nom, on parla dels Determinants de la Salut i el seu pes en la salut dels Canadencs, el que ha de determinar, diu, els recursos empleats. Amb el terme de salut en totes les polítiques. Més tard, el 1978 (ara fa 41 anys) té lloc a Alma-Ata la famosa conferència internacional amb la seva Declaració sobre Salut i la importància de l’Atenció Primària i Comunitària en el centre del Sistema de Salut.
Finalment, en aquesta història de creació dels Sistemes Públics de salut, a Espanya el 1986, un govern socialista-socialista proposa al Congrés de Diputats i és aprovat per unanimitat, la creació del Servei Nacional de Salut en la línia i els valors del que hem dit fins ara. Un sistema públic (pagat pels pressupostos estatals i no per quotes a la seguretat social) sense pagament en la utilització dels serveis, universal i integral.
Han passat 33 anys del nostre SNS. A Catalunya, amb les transferències sanitàries i les lleis pròpies, en mans dels governs de dretes, el Sistema Públic de Salut s’ha desdibuixat amb el model nomenat de col·laboració públic-privat i darrerament, amb les retallades de recursos, ha perdut qualitat, tant en les condicions laborals dels professionals com en l’atenció sanitària i la sostenibilitat, amb pitjor accessibilitat (llistes d’espera de tot tipus) i pitjor qualitat (urgències, manca d’inversions, equipaments, privatitzacions, etc).
El Sistema Públic de Salut avui
Creiem que ara cal una nova anàlisi i propostes sobre el nostre model de Sistema Públic de Salut, tant perquè les condicions demogràfiques com de morbiditat i mortalitat han canviat, com perquè analitzant i protestant només sobre temes concrets de la Sanitat, que n’hi ha molts per les seves retallades i agreujament dels darrers anys, no podem arreglar-los. El problema és sistèmic, és de model. Estem en un model fruit de la història i dels interessos del mercat. Per això cal una anàlisi global del Sistema, dels seus valors, la seva estructura, la qualitat i l’eficiència. Els principals costos econòmics del Sistema actual, que tradueixen el que hem dit dels interessos del mercat, són l’àmbit hospitalari (amb més del 50% dels pressupostos de salut) i l’àmbit de la despesa en fàrmacs (que arriba al 29%). Aquests àmbits són els que primer s’haurien d’analitzar i reformar, tot caminant cap a un Sistema de Salut i no sols d’atenció a la malaltia, al servei de veritat de les persones i no del lucre.
Analitzar i proposar tornant als valors de sistema Públic integral i no mercantilitzat. Que vol dir avui 100% públic? Integrar i posar en el centre del Sistema la Salut i Serveis socials els determinants de la Salut (econòmics, socials, culturals, de gènere, ambientals). Posar la salut en totes les polítiques. I, fonamental, avui amb l’envelliment de la població, la cronicitat de les patologies, la complexitat de molts pacients i el millor per l’eficiència del Sistema. Com passem de l’actual model hospital cèntric, medicalitzador innecessari i gran consumidor de fàrmacs, cap a un model primarista reforçant i posant realment al centre del Sistema al pacient i l’Atenció Primària i Comunitària. Quasi res! T’apuntes? D’aquesta anàlisi i propostes poden sortir noves lleis generals de com volem el SNS abans d’enredar més la troca amb lleis i estratègies sectorial. Lleis que hande posar al dia els valors del bé comú i la defensa dels drets de la ciutadania.
