Just Deploy It!

Etiqueta: Sistema Nacional de Salut

  • Per un nou Sistema Públic de Salut

    Antecedents històrics

    Podríem dir que el Sistema Públic de Salut comença a Anglaterra fa uns 77 anys amb l’Informe de la comissió Beveritge el 1942, amb el títol, poc motivador, de «Serveis d’assegurament i afins». Un informe encarregat pel ministre de sanitat laborista, el 1946, ja acabada la segona guerra mundial amb totes les seves seqüeles. El partit laborista crea a Anglaterra i Gal·les el «Servei Nacional de Salut» (posteriorment es crea a Escòcia i Irlanda), seguint els valors de l’Informe Beveritge i es converteix en un dels pilars de l’anomenat Estat de Benestar.

    L’Informe Beveritge de 1942, va ser revolucionari en el seu temps, afirmava que l’estat havia de ser el responsable de l’atenció a la salut i la malaltia, de l’educació i els serveis socials, de tots els ciutadans, del «bressol a la tomba». Això trencava en la cultura burgesa i capitalista del lliure mercat i del voluntarisme en l’acció social pels pobres. La classe obrera, molt potent amb els seus sindicats en aquells moments a Anglaterra i la resta del «poble», no s’ho podien creure. Es van començar a distribuir còpies de l’esmentat Informe i a les portes de les impremtes es formaven cues, en poques hores s’havien repartit 635.000 còpies. Pensem que la humanitat en aquests temes de salut i riscos socials havia passat milers d’anys amb inseguretat, desigualtat i injustícies. La història de «l’home sapiens-sapiens» té més de 100.000 anys.

    Un altre moment històric en la configuració dels Sistemes de Salut moderns es dóna al Canadà el 1974 (fa 45 anys) quan el ministre de Sanitat Marc Lalonde publica un Informe, conegut pel seu nom, on parla dels Determinants de la Salut i el seu pes en la salut dels Canadencs, el que ha de determinar, diu, els recursos empleats. Amb el terme de salut en totes les polítiques. Més tard, el 1978 (ara fa 41 anys) té lloc a Alma-Ata la famosa conferència internacional amb la seva Declaració sobre Salut i la importància de l’Atenció Primària i Comunitària en el centre del Sistema de Salut.

    Finalment, en aquesta història de creació dels Sistemes Públics de salut, a Espanya el 1986, un govern socialista-socialista proposa al Congrés de Diputats i és aprovat per unanimitat, la creació del Servei Nacional de Salut en la línia i els valors del que hem dit fins ara. Un sistema públic (pagat pels pressupostos estatals i no per quotes a la seguretat social) sense pagament en la utilització dels serveis, universal i integral.

    Han passat 33 anys del nostre SNS. A Catalunya, amb les transferències sanitàries i les lleis pròpies, en mans dels governs de dretes, el Sistema Públic de Salut s’ha desdibuixat amb el model nomenat de col·laboració públic-privat i darrerament, amb les retallades de recursos, ha perdut qualitat, tant en les condicions laborals dels professionals com en l’atenció sanitària i la sostenibilitat, amb pitjor accessibilitat (llistes d’espera de tot tipus) i pitjor qualitat (urgències, manca d’inversions, equipaments, privatitzacions, etc).

    El Sistema Públic de Salut avui

    Creiem que ara cal una nova anàlisi i propostes sobre el nostre model de Sistema Públic de Salut, tant perquè les condicions demogràfiques com de morbiditat i mortalitat han canviat, com perquè analitzant i protestant només sobre temes concrets de la Sanitat, que n’hi ha molts per les seves retallades i agreujament dels darrers anys, no podem arreglar-los. El problema és sistèmic, és de model. Estem en un model fruit de la història i dels interessos del mercat. Per això cal una anàlisi global del Sistema, dels seus valors, la seva estructura, la qualitat i l’eficiència. Els principals costos econòmics del Sistema actual, que tradueixen el que hem dit dels interessos del mercat, són l’àmbit hospitalari (amb més del 50% dels pressupostos de salut) i l’àmbit de la despesa en fàrmacs (que arriba al 29%). Aquests àmbits són els que primer s’haurien d’analitzar i reformar, tot caminant cap a un Sistema de Salut i no sols d’atenció a la malaltia, al servei de veritat de les persones i no del lucre.

    Analitzar i proposar tornant als valors de sistema Públic integral i no mercantilitzat. Que vol dir avui 100% públic? Integrar i posar en el centre del Sistema la Salut i Serveis socials els determinants de la Salut (econòmics, socials, culturals, de gènere, ambientals). Posar la salut en totes les polítiques. I, fonamental, avui amb l’envelliment de la població, la cronicitat de les patologies, la complexitat de molts pacients i el millor per l’eficiència del Sistema. Com passem de l’actual model hospital cèntric, medicalitzador innecessari i gran consumidor de fàrmacs, cap a un model primarista reforçant i posant realment al centre del Sistema al pacient i l’Atenció Primària i Comunitària. Quasi res! T’apuntes? D’aquesta anàlisi i propostes poden sortir noves lleis generals de com volem el SNS abans d’enredar més la troca amb lleis i estratègies sectorial. Lleis que han de posar al dia els valors del bé comú i la defensa dels drets de la ciutadania.

  • Una alenada d’oxigen

    S’ha acabat la vaga de l’atenció primària i amb ella una setmana plena d’esdeveniments i emocions. Un seguiment majoritari per part dels metges i prou significatiu de les infermeres en tot el territori ha demostrat que la convocatòria ha estat oportuna i que hi havia ganes de dir prou. Prou a les jornades carregades de més malalts dels que es podien visitar amb dignitat, a les humiliacions, al menyspreu i a les falses promeses.

    Després d’anys de silenci i d’aguantar s’ha sortit al carrer a cridar consignes dirigides a l’administració i a la societat. El missatge ha estat clar: es demanen condicions per poder atendre millor els pacients. Aquests, en general, ho han entès perfectament i han fet costat als seus professionals. La indefensió apresa (que podia explicar la docilitat dels professionals maltractats) ha esclatat en un crit d’orgull per a l’atenció primària.

    El fet que la vaga hagi durat 4-5 dies sense perdre quasi seguiment indica com de forts i de farts se sentien els professionals. Els programes de sindicats tan diferents com Metges de Catalunya i CGT tenien molts punts en comú, i això és una fortalesa. També ho és que entitats com Rebel·lió Atenció Primària, La Capçalera, FoCAP o Marea Blanca hi hagin donat suport. No s’ha aconseguit tot, però s’ha obert una escletxa al mur de ceguesa i de sordesa que l’administració ha aixecat durant molt temps.

    Amb el conseller Toni Comín, i després amb la consellera Alba Vergés, hem escoltat declaracions sobre la rellevància de l’atenció primària de salut, però tot eren promeses i plans estratègics. Ha calgut una vaga d’una setmana per obtenir uns 60 milions dels prop de 500 que es necessiten per arribar al 20% del pressupost de sanitat. Una misèria. Sens dubte cal obtenir més recursos, que en part han de sortir de la reversió de pràctiques de poc valor i de la racionalització dels serveis secundaris i terciaris. Aquesta és una tasca que no es va abordar en temps de retallades ni després, en temps de recuperació econòmica.

    Les millores en matèria de condicions laborals i econòmiques són discretes però serviran per alleugerir la sobrecàrrega d’alguns professionals. Són molt benvingudes les mesures que donen autonomia a l’atenció primària. Són mesures que no costen diners i el fet d’haver-les anunciat ara demostra fins a quin punt s’ha gestionat d’esquena als professionals. Tampoc costa diners solventar el maltracte que els professionals han patit al llarg d’aquests anys per part d’unes direccions grises i sense capacitat de lideratge. És una pena que només s’hagi volgut negociar amb el sindicat de metges i que no hi hagi cap acord específic per a la resta de col·lectius, tant o més castigats que el col·lectiu mèdic.

    L’atenció primària ha despertat i cal esperar que els polítics també ho facin i s’adonin que sense una atenció primària forta no és viable el sistema nacional de salut. La vaga ha donat una mica d’aire, però queda molt per fer. Les mesures a què s’han compromès el Departament de Salut i l’ICS poden quedar en paper mullat si no s’acompanyen d’altres que profunditzin en el desenvolupament d’un sistema més centrat en l’atenció primària que en els hospitals. És un tema de model ens diuen l’Andreu Segura i l’Amando Martín Zurro. Durant la vaga també s’ha parlat de model i de sistema, perquè els diferents àmbits assistencials són vasos comunicants. Doncs bé, hem d’aprofitar les oportunitats que s’han obert per començar a adaptar el nivell secundari i l’hospitalari al segle XXI. No es pot continuar amb uns hospitals dissenyats fa 200 anys. Ara, treballadors, societat, polítics i gestors podem estar més receptius a escoltar, qüestionar i repensar el sistema sanitari.

    S’hauran de contestar algunes preguntes: Quin paper juguen i com s’interrelacionen els nivells primari i secundari? Com es reconeix la rellevància de l’atenció primària i dels seus professionals davant la societat i dins del mateix sistema? Volem seguir fent més del mateix o volem anar cap a una desmedicalització i una reducció d’intervencions innecessàries? Sorgiran molts més interrogants, perquè el debat està obert i res és igual a com era fa dues setmanes. Cal aprofitar l’oportunitat.

  • Desmantellant el Sistema de Salut

    El passat 28 d’abril tots els mitjans de comunicació es feien ressò de la notícia: el govern central recorria davant del Tribunal Constitucional la llei catalana que assegurava la universalitat de la sanitat, quedant així suspesa cautelarment.

    El nostre model de salut va néixer el 1986 amb la Llei General de Sanitat (Llei 14/1986, de 25 d’abril), promoguda pel llavors ministre de Sanitat Ernest Lluch. Es va complementar amb la Llei d’Estrangeria (Llei Orgànica 4/2000, d’11 de gener), la Llei de Cohesió i Qualitat del Sistema Nacional de Salut (Llei 16/2003, de 28 de maig) i la Llei General de la Salut Pública (Llei 33/2011, de 4 d’octubre). Els seus pilars eren la universalitat (tota persona, independentment de la seva situació administrativa, laboral, etc., té dret a ser atesa pel sistema públic de salut), la solidaritat (la sanitat es paga en base a impostos) i la gratuïtat.

    Després de guanyar les eleccions el 2011, una de les primeres mesures legislatives del govern de Rajoy va ser l’aprovació del Reial decret llei 16/2012, de 20 d’abril, de mesures urgents per garantir la sostenibilitat del Sistema Nacional de Salut i millorar la qualitat i la seguretat de les seves prestacions amb el qual es posava fi a dos dels tres pilars: la universalitat i la gratuïtat. Els arguments arguïts feien al·lusió a la necessitat de centralitzar el Sistema Nacional de Salut, racionalitzar la despesa i assegurar la seva sostenibilitat. Per això, s’introduïa el copagament farmacèutic i d’alguns serveis mèdics, es disminuïa la despesa en atenció primària i s’excloïa de l’atenció sanitària universal a una part de la població, fonamentalment a les persones immigrants en situació irregular. En aquests casos, l’assistència sanitària plena es limitava a les dones en cas d’embaràs, part i postpart, i als menors d’edat, quedant restringida la resta de persones en situació irregular a l’assistència sanitària d’urgència per malaltia greu o accident.

    Una reforma tan important, que afecta l’estructura mateixa del Sistema Nacional de Salut, es va dur a terme a l’empara de la majoria absoluta del PP, per la via del reial decret, sense debat social, polític, ni parlamentari i sense una memòria econòmica que mostrés la relació entre l’atenció a les persones ara excloses del sistema i el cost econòmic del mateix. Després de sis anys de vigència del RDL 16/2012 no s’ha dut a terme cap avaluació que mesuri l’impacte de la mesura.

    Davant la nova normativa, les reaccions no es van fer esperar. Algunes comunitats autònomes, entre elles Catalunya, es van oposar a aplicar el reial decret i van continuar atenent a tota la població amb l’únic requisit d’estar empadronada. Altres van buscar mecanismes paral·lels per seguir atenent la població que quedava exclosa en el Reial decret i d’altres el van aplicar. Es van crear nombroses plataformes en defensa de la sanitat universal (REDER, PASUCAT, ODUSALUD, ‘Ciudadanía contra la exclusión sanitaria’, etc.) i es va denunciar la norma davant del Tribunal Constitucional i davant dels organismes internacionals. El Tribunal Constitucional ha donat la raó al govern mentre que els organismes internacionals li han donat un toc d’atenció. Diversos parlaments autonòmics (País Basc, València, Catalunya…) han aprovat lleis autonòmiques amb les quals estendre l’atenció sanitària a tota la població, però, invariablement, aquestes lleis han estat recorregudes davant del Tribunal Constitucional i suspeses cautelarment o anul·lades.

    Segons la sentència que anul·lava la llei basca, «les normes autonòmiques no poden ampliar l’univers de persones que reben assistència sanitària per sobre dels límits determinats pel RDL 16/2012 tot i que aquestes assumeixin el cost d’aquestes millores i sense posar en risc els termes mínims establerts per l’Estat per a l’àmbit estatal»*. D’aquesta manera, per set vots a favor i cinc en contra, el Tribunal Constitucional s’apartava de la seva pròpia jurisprudència —que establia estàndards mínims a l’àmbit estatal—, convertint el Reial Decret en sostre màxim i restringint les competències autonòmiques.

    A més, tal com han recordat nombrosos organismes internacionals (El Comitè de Drets Humans, el Comitè per a l’Eliminació de la Discriminació contra la Dona, el Comitè de Drets Econòmics, Socials i Culturals de Nacions Unides, el Comitè Europeu de Drets Socials, etc.), el RDL 16/2012 és contrari als tractats internacionals signats per l’Estat espanyol i han recomanat la seva derogació o reforma.

    A falta d’una anàlisi rigorosa sobre l’impacte de l’aplicació del Reial Decret, alguns dels seus possibles efectes o resultats contrastats són:

    • L’exclusió del sistema de salut d’un volum important de població, que algunes fonts xifren en 118.000 i altres en 180.000 persones, només a Catalunya.
    • La desatenció efectiva de nombroses persones. La Plataforma REDER va documentar, entre 2014 i 2017, 3.340 persones que no havien estat ateses pels serveis sanitaris, entre elles 146 dones embarassades i 243 menors d’edat.
    • Un augment del risc de transmissió de malalties infecto-contagioses potencialment transmissibles a tota la població.
    • La pèrdua d’equitat i una major discriminació. La norma, en comptes d’unificar pràctiques, criteris i prestacions —com era la seva suposada intenció—, ha provocat una major disparitat de situacions, segons les reaccions de cada comunitat autònoma, causant una major descoordinació entre els centres de salut i una major confusió sobre els criteris d’atenció a les persones.
    • Un augment de la despesa sanitària a llarg termini, ja que, com demostren nombrosos estudis, una malaltia no tractada a temps provoca despeses addicionals que es podrien haver evitat si s’hagués actuat a temps. Resulta més econòmic prevenir que curar.

    El Comitè de Drets Econòmics, Socials i Culturals de Nacions Unides ha assenyalat que «en període de greu crisi econòmica i financera, tots els canvis o ajustos proposats en matèria de polítiques han de ser, entre altres, una mesura: provisional, necessària i proporcional, i no discriminatòria«. Si fem cas a les xifres macroeconòmiques i als missatges del propi govern, la situació d’excepcionalitat que va motivar la mesura ha estat superada, per la qual cosa aquesta hauria de revertir-se.

    Tot i així, i tenint en compte el recurs presentat davant del Tribunal Constitucional el passat 28 d’abril, no sembla ser aquesta la intenció del Govern. Lluny de pretendre una racionalització del Sistema Nacional de Salut i d’aconseguir la seva sostenibilitat econòmica, tot fa pensar que el seu objectiu no és altre que excloure deliberadament a una part de la població del dret a la salut. Precisament a la part més vulnerable, amb menys recursos i drets i menys capaç de defensar-se. I més enllà d’això, sembla estar assentant les bases per al desmantellament d’un sistema de salut universal, solidari i gratuït que ha estat avalat internacionalment en nombroses ocasions.

  • El dret a la salut i a la sanitat pública

    Parlem avui aquí del dret dels ciutadans i les ciutadanes a la protecció de la salut i a una assistència sanitària pública, equitativa, solidària i de qualitat. Però podríem també posar com a exemple del que volem el tema de l’educació, l’atenció a la dependència, els drets laborals, de gènere, de prestacions econòmiques i tants altres drets socials.

    Malauradament a Catalunya aquests darrers temps no s’ha pogut parlar (ni legislar) sobre aquests temes, que són veritablement importants per la vida quotidiana de les persones. Ara sembla, amb l’horitzó incert de noves eleccions, que tenim alguna esperança de poder tornar a fer política de veritat, no de paraules i promeses, com diu també l’Amando en un recent article en aquest diari,

    Han passat més de 30 anys de la llei general de sanitat de l’estat espanyol que, aprovada per unanimitat al congrés de diputats, fundava un autèntic Servei Nacional de Salut, integral, públic, pagat pels impostos i transferit a les autonomies. També 30 anys de la primera reforma de l’Atenció Primària de Salut (constituint la base de l’actual Atenció Primària de qualitat) i 25 anys de l’aprovació al Parlament de Catalunya de la Llei d’Ordenació Sanitària (la LOSC).

    Durant aquests 30 anys han passat moltes coses, temps que vàrem anar a millor però darrerament hem anat a pitjor: amb retallades, privatitzacions per fer negocis, corrupció, precarietat laboral, pèrdua de qualitat i desencís. També la societat ha canviat, amb més informació, més exigències lícites de qualitat i participació, amb noves patologies, més supervivència, cronificació de malalties i dependència. Hem anat fent-nos conscients que la salut està determinada per factors econòmics, socials, ambientals i culturals, que la sanitat es dedica sobretot a l’atenció a la malaltia i l’acompanyament a la mort. Que hi ha moltes iniquitats i desigualtats: de classe social, de gènere, econòmiques, per nivells educatius i altres. Tot això ens ha fet entendre que la Salut és un afer polític.

    És per això, i perquè la societat ha canviat, que enfront la paràlisi, creiem que ha arribat l’hora de fer política, de fer política de veritat, defensant els drets i béns comuns aconseguits en aquests 30 anys. No podem esperar a ser totalment sobirans per decidir i actuar sobre el nostre present i futur.

    No podem seguir posant pegats i tapant forats, no més plans i programes sectorials, hem de refundar estructuralment el nostre Sistema Nacional de Salut. Hem de tornar a redactar, escoltant totes les veus que defensen el bé comú, una nova llei general de salut i serveis socials de Catalunya amb garanties d’aplicació. Aquest pot ser un bon principi de programa electoral per Catalunya.

  • Cal un veritable Servei Nacional de Salut de Catalunya

    En aquest i altres mitjans de comunicació generals i professionals són cada vegada més habituals articles que analitzen des d’una perspectiva crítica el model sanitari català i que proposen mesures diverses com, per exemple, combatre la corrupció, excloure del sistema a les entitats privades amb ànim de lucre, millorar la gestió i eficiència dels centres i serveis així com l’efectivitat de les seves actuacions per potenciar la salut personal i col·lectiva, incrementar l’accessibilitat als recursos d’acord amb les necessitats i no de forma indiscriminada així com prioritzar l’equitat o potenciar la motivació i benestar dels professionals. Totes aquestes (i altres) propostes poden contribuir, sens dubte, de forma significativa a millorar el sistema sanitari català però no impliquen, almenys necessàriament, un canvi del model en què se sustenta. Si parlem de la necessitat de canviar el model no podem limitar l’anàlisi a alguns dels seus problemes o defectes: és com si en el camp clínic volguéssim tractar sempre de forma simptomàtica els problemes de salut sense intentar abordar la fisiopatologia i, sobretot, les seves causes. Aquestes tenen el seu origen en les característiques del propi model i, per tant, si volem utilitzar un tractament etiològic no podem obviar la necessitat d’introduir-hi modificacions substantives.

    El model sanitari espanyol i el català se situen en el context dels europeus occidentals i, per tant, comparteixen amb ells alguns problemes conceptuals que cal considerar inicialment. En general, aquests models pateixen forts desequilibris que tenen l’origen en els seus paradigmes dominants: estan centrats en els hospitals (d’aguts), en la sobreutilització de tecnologies complexes i en una assistència reparadora individual, consumista i biologista a les malalties. No es tracta, evidentment, de negar la importància dels centres hospitalaris, de frenar el desenvolupament tecnològic o de criticar l’abordatge personal dels problemes de salut. Parlem de la necessitat de corregir aquests desequilibris a partir de la ubicació en el frontispici del sistema d’altres paradigmes, tan importants com els anteriors, per aconseguir millorar la seva efectivitat, eficiència i sostenibilitat. Ens referim als centres de salut i serveis comunitaris (sanitaris i socials), a la racionalització de l’ús dels recursos i les tecnologies i a l’enfocament biopsicosocial d’una atenció de salut que incorpori de forma decidida perspectives intersectorials i comunitàries. Estem parlant de canviar les prioritats del sistema a partir dels altres paradigmes. Seria important que en el marc legal del nou model sanitari català aquests tinguessin un lloc preeminent, com una mena de declaració de principis absent en la LOSC de 1990.

    El model sanitari català actual es fonamenta en la separació de les funcions de finançament, compra i provisió. Les dues primeres a càrrec del Departament i CatSalut i la tercera adjudicada a entitats públiques i privades i sotmesa a un procés públic de contractació. Des de molts sectors de l’espectre ideològic s’expliciten resistències al manteniment amb diners públics d’empreses privades, amb ànim de lucre, inviables en la gran majoria dels casos sense que rebin recursos públics, tal com s’està evidenciant recentment amb l’intent de la Conselleria de reconsiderar alguns dels contractes establerts amb diverses entitats.

    Els serveis nacionals de salut tenen una de les seves bases conceptuals i de funcionament en una planificació estratègica centralitzada que possibilita el desenvolupament harmònic, efectiu i eficient de les directrius de la política sanitària. Aquestes directrius es transformen posteriorment en actuacions concretes en cada lloc (centre/territori) a partir d’accions de planificació operativa i de gestió susceptibles d’amplis graus de descentralització decisòria. En el cas del model sanitari català la planificació estratègica ha estat dèbil o inexistent i, en moltes ocasions, el Departament de Salut, des d’una posició marcada per la indefinició de prioritats i la debilitat, s’ha limitat a assumir decisions prèvies de les entitats proveïdores. El CatSalut no és en realitat un veritable servei nacional de salut de Catalunya que integri tots els recursos d’utilització pública, com a mínim des d’una perspectiva estratègica. Aquesta situació ha generat una important descoordinació en l’establiment de les competències, ubicació i complexitat dels diferents recursos, sobretot a l’àmbit hospitalari, amb desequilibris territorials i funcionals, fonts evidents d’ineficiència que s’han intentat corregir sense massa èxit per divesos plans de reordenació hospitalària (del terciarisme). Aquests (i altres) problemes justifiquen la necessitat de canviar la concepció del model sanitari català creant un veritable Servei Nacional de Salut de Catalunya que integri de forma efectiva tots els recursos d’utilització pública.

    En la nostra opinió cal iniciar el canvi del model sanitari català a partir d’aquests dos blocs estratègics:

    1. Reorientació dels paradigmes, i per tant de les prioritats, del model i trasllat progressiu de les propostes a la planificació, gestió i acció assistencial del sistema
    2. Creació d’un veritable Servei Nacional de Salut de Catalunya

    És evident que un canvi de model necessita d’un marc polític i legislatiu que el faci viable i que contempli una fase o període de transició entre la situació actual i la d’arribada. En aquesta anàlisi preliminar s’intenten solament apuntar algunes de les premisses d’un canvi que comporta una gran dificultat i complexitat, però això no pot justificar la paràlisi en l’acció política transformadora que necessiten el model i el sistema. Tal com vaig sentir dir al director del CatSalut David Elvira en el debat d’aquest dimecres, no n’hi ha prou amb reformar el model, cal transformar-lo, donar-li noves orientacions fonamentades en la transparència, protagonisme i participació de la comunitat i rendició de comptes. Per poder avançar en aquesta direcció sembla imprescindible abordar una reconsideració en profunditat del marc legislatiu en què se suporta el model actual, la LOSC.