Just Deploy It!

Etiqueta: sobrediagnosi

  • El sobrediagnòstic de malalties: un fenomen invisible

    «Estem fent els cribratges que toquen en l’edat que toquen?», ens ho hem de plantejar, reflexiona Antoni Dedeu, director de l’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS), en relació al sobrediagnòstic de malalties, un fenomen cada vegada més freqüent. «Per un costat definim sobrediagnòstic com el diagnòstic d’una malaltia que no ocasionarà símptomes però també pot ser el resultat de diagnosticar correctament una malaltia en què el tractament no aportarà cap benefici i pot portar costos innecessaris», resumeix.

    Si bé no hi ha dades estadístiques que permetin conèixer la magnitud del sobrediagnòstic o el sobretractament de malalties a Catalunya, l’AQuAS està utilitzant evidència científica d’altres països. «S’ha vist que el cribratge d’alguns càncers no ha repercutit en la millora dels resultats en salut i també sabem que cada vegada hi ha més llistes d’espera per fer-se proves diagnòstiques», diu Dedeu. «En algunes patologies donem per fet que cal un cribratge com més aviat millor», afegeix.

    El paper de la tecnologia, la cultura social o la medicina defensiva

    Un dels factors que pot contribuir a un sobrediagnòstic té a veure, per exemple, amb els avenços tecnològics. «És molt diferent la malaltia amb clínica que s’intenta diagnosticar mitjançant l’ús de la tecnologia que el dolor sense clínica que busquem amb aquesta tecnologia», asseguren Juan Gérvas i Mercedes Pérez Fernández en un article acadèmic. Com a exemple citen la detecció d’èmbols pulmonars que es diagnostiquen per mitjà d’una tomografia espiral. «Sent cert que són èmbols pulmonars aquests no tenen rellevància clínica i són compatibles amb una vida sana», expliquen, ja que avui en dia la tecnologia permet detectar èmbols «normals», extremadament petits, que no produeixen un embolisme pulmonar.

    Amb tot també hi juga un paper important la percepció i la cultura del ciutadà del sistema de salut i la malaltia així com la visió del professional de com abordar-la. «Els professionals han de ser conscients que els pacients tenen la concepció que els cribratges són imprescindibles. Aquest factor cultural s’ha de canviar i intervenir des de diferents fronts», apunta Antoni Dedeu.

    En això coincideix Núria Terribas, directora de la Fundació Víctor Grífols. «Cal fer la reflexió que no sempre la medicina és una ciència certa ni ho resol tot. La societat està acostumada a tractar tots els símptomes i n’hi ha que no són patològics i no s’arreglen amb pastilles», assegura. Per altra banda, assenyala Terribas, «el professional pot pecar d’excés en la prescripció de proves per exemple perquè es deixa portar per la idea que sempre s’ha de fer alguna cosa i de vegades s’ha d’explicar que el millor és no fer res». Es refereix a això com «medicina defensiva», pel fet que el professional sovint prefereix receptar més que menys davant la pressió del pacient.

    Els costos econòmics, socials i psicològics

    Si bé el sobrediagnòstic s’associa a un cost econòmic – per exemple, fer proves innecessàries- aquest fenomen també comporta costos socials i psicològics, més enllà dels estrictament econòmics. Gérvas i Pérez posen com a exemple les consideracions sobre el diagnòstic de càncer de mama, «durant el tractament del qual es modifiquen aspectes substancials de la figura femenina que es refereixen a l’autoestima».

    L’exemple no és casualitat. Segons l’Agència de Salut Pública de Barcelona, de cada 1000 dones que es fan una mamografia de cribratge, 50 són convocades per fer-se estudis addicionals. A 4 d’aquestes dones se les diagnosticarà de càncer de mama. Les altres 46 es consideren falsos positius. Segons un estudi, els efectes psicològics negatius d’obtenir un resultat fals positiu en una mamografia persisteixen durant almenys els tres anys següents que la pacient sàpiga que no té càncer de mama.

    Un cas similar, que en aquest cas posa Toni Dedeu, és la prova coneguda com a ‘PSA’, que s’utilitza per diagnosticar el càncer de pròstata. «Hi ha cert consens entre professionals que pots tenir un PSA elevat però desconeixes la magnitud del càncer», comenta. Sobre aquesta prova escrivia fa uns mesos Josep Casajuana: «Què passa quan apliquem la prova? Doncs que trobem sovint un PSA elevat (sospitós) en homes que no tenen càncer (és el que s’anomena un fals positiu). I què passa amb aquests homes? Se’ls realitza una biòpsia de pròstata que sortirà negativa, atès que són falsos positius, però no hi ha manera de saber si estem davant d’un pacient que no té càncer o és que en els diferents punts de la pròstata on s’ha fet la biòpsia a l’atzar, no l’hem pogut localitzar. Ja tenim un greu problema d’incertesa i angoixa… que no sabem quan s’acabarà».

    Més pedagogia per fer front al sobrediagnòstic

    «Fins ara la formació dels professionals consistia a dir: ‘si tens eines, utilitza-les’. Però no pot ser que s’utilitzi de forma indiscriminada totes les eines», diu Antoni Dedeu. «Hem de reduir accions innecessàries. Quantes pròtesis de genoll o maluc hem de posar? Quin és el valor que aportem en fer-ho? Quin guany tindrà aquesta persona? Darrere el sobrediagnòstic hi ha un cost-oportunitat», afegeix.

    Per la seva banda, Núria Terribas parla de requeriments ètics imprescindibles. Un d’aquests, apunta, és que sempre que un professional diagnostiqui ho ha de fer partint del coneixement expert i l’aplicació de protocols però alhora «saber que cada cas és únic i que és bo saber adaptar-se». Per ella, s’ha de fer pedagogia en dues direccions: cap a la ciutadania i cap als professionals

  • Medicina privada (en contra)

    Les pròximes quatre columnes Illich, estaran dedicades a comentar els pros i els contres de la medicina pública i de la medicina privada. Es tracta d’organitzar el debat al voltant de fets i dades més que d’esperonar una polèmica en termes ideològics. El que escriu, ha dedicat 40 anys del seu exercici professional a la medicina pública i els últims 20 els ha compartit amb la medicina privada; és a dir, considera que pot escriure amb coneixement de causa sobre les dues formes d’exercir la medicina al nostre entorn.

    A la columna d’avui ens referirem als punts febles de la medicina exercida de forma privada, és a dir, sufragada pel ciutadà-pacient ja sigui a través d’una mútua asseguradora o mitjançant pagament directe pels serveis obtinguts.

    Naturalment, el primer inconvenient que troba qualsevol ciutadà a la medicina privada és que té un cost que, per moderat que sigui, suposa sempre un esforç, especialment per als milions de treballadors els salaris no arriben ni als mil euros. La medicina privada treballa, doncs, sobre el pressupost de la desigualtat que, malauradament, no ha parat de créixer al llarg de l’última dècada.
    Quan acudim a un metge en règim privat, hem d’estar segurs que coneix bé la nostra malaltia i, en cas que sigui necessària una intervenció, que sigui destre i tingui prou pràctica. És difícil estar sempre segur d’això. El metge que treballa privadament no fa lletjos a res i pot embarcar-se en aventures pel fet que cobrarà per pacient visitat o operat. Les coses poden posar-se pitjor quan es tracta d’un cirurgià que encara que poc hàbil en una determinada intervenció la durà a terme per no perdre al pacient. Els professionals que exerceixen en el nostre entorn la medicina privada són poc proclius a remetre el pacient a un facultatiu amb millor capacitat de resoldre el problema que planteja el pacient. Això suposa sovint un risc que la majoria d’usuaris desconeix.

    És probable que pacients que serien tractats de forma A a la medicina pública ho siguin de forma B, a la privada. Què vull dir amb això? Que en la medicina privada solen oferir-se tractaments més costosos (per al pacient, per descomptat) amb l’ham que són més eficaços. És més, poden oferir-se fins i tot proves o tractaments sense cap base científica. Sens dubte, es realitzen més intervencions quirúrgiques de les necessàries en un règim privat bé perquè el cirurgià aprofita quan el client se li acosta bé perquè el centre on treballa cobra per acte mèdic. A Itàlia on els serveis quirúrgics cobren per acte mèdic o a Alemanya, on impera un règim de mutualitats, s’operen tres vegades més pacients de malalties de la tiroide que a Espanya. Al meu entendre, això es deu fonamentalment al règim de finançament privat o semiprivat que regeix en aquests països. Quan es cobra per acte mèdic, el reflex natural dels metges és sobrediagnosticar i sobretractar. Alguns lectors es quedaran bocabadats en assabentar-se de fins a quin punt el sistema de finançament té influència en decisions que aparentment només haurien de tenir un condicionament científic. M’he guanyat certa reputació en emissió de segones opinions i quedarien vostès astorats de les vegades que he recomanat als pacients que estaven ja apuntats a la llista d’algun cirurgià privat que es desapuntessin ja que no obtindrien cap benefici de la intervenció i, qui sap, si podrien fins i tot sortir-ne perjudicats.

    Sovint, cirurgians que operen en centres públics i privats, exerceixen de forma diferent. El cas més evident, és el del cirurgià que en un centre públic opera una subespecialitat concreta però que privadament «opera de tot». Si vostè, lector, s’opera amb un cirurgià d’aquestes característiques asseguri’s que és competent en àrees en què no exerceix habitualment. Un exemple: JD, un home de 72 anys, mai s’hauria operat de càncer de recte pel cirurgià que va escollir en la medicina privada si hagués estat intervingut en el servei on aquest mateix cirurgià treballa en la medicina pública. Les coses li van anar molt malament: peritonitis postoperatòria, reoperació urgent, tres setmanes a la UCI entre aquí i allà, per acabar amb un anus contra natura que ja veurem si alguna vegada li desmunten.

    Hi ha un cert grau de corrupció en la medicina privada que ha escapat al magnífic llibre de Baltasar Garzón sobre aquest assumpte (El Fango, Ed. Debate) que, per a molts -equivocadament- té només a veure amb la política o el dopatge en l’esport. La corrupció està bastant estesa en l’àmbit sanitari i es dóna sota tres formes ben conegudes: el suborn de la indústria (disfressat com a formació continuada, promoció de la innovació o eufemismes per l’estil), la facturació fraudulenta a mútues i pacients, i la dicotomia. Aquesta última és de les més sagnants en medicina privada i una de les que més credibilitat li resta: el metge internista envia el pacient a operar-se amb un cirurgià en concret perquè, a canvi, el cirurgià li farà arribar una comissió. Ho entenen, no?

    La medicina privada, com qualsevol altra empresa amb ànim de lucre, tendeix per la seva pròpia naturalesa a incrementar beneficis i reduir despeses. Es corre, doncs, el risc que això impacti sobre la seguretat i el tractament excessiu. A tall d’exemple: la mortalitat materna a USA és sis o set vegades més elevada que a Espanya. No és una broma. La sanitat com a negoci té així mateix impacte sobre els salaris del personal sanitari que treballa com a assalariat en els centres privats: metges de guàrdia mal pagats i de formació dubtosa, escàs suport administratiu, infermeria justeta, etc.

    La medicina privada està pels cants de sirenes: el millor mètode per aprimar; el millor instrumental per operar-se de la pròstata; el millor lífting facial; els millors preus per a cirurgies complexes; les cèl·lules mare perfectes per a aquesta articulació que no va del tot fina; l’anti-aging súper, etc., etc. Pensin vostès que Espanya (i Catalunya tampoc en aquest cas és una excepció) és un dels deu països del món amb més metges per 100.000 habitants i tots tenen dret a exercir la professió i a viure d’ella. Està tot dit. I malgrat això, les institucions i l’administració segueixen donant voltes a la creació de noves facultats de Medicina afavorint així la generació de malalts imaginaris i de falses necessitats sanitàries que, d’una manera o altra, acabaran remunerant (malament) als nous especialistes.