Just Deploy It!

Etiqueta: TDAH

  • El desconegut i més confús TDAH en adults

    Nens i nenes molt moguts, que a l’aula s’aixequen constantment de la cadira i que no arriben a concentrar-se en el que està dient la mestra, avui en dia poden acabar sent diagnosticats amb Trastorn de Dèficit d’Atenció i Hiperactivitat (TDAH). 35 anys enrere, però, pares i professors tot això ho consideraven part del tarannà propi de l’infant, convençuts que ja n’hi havia d’haver, de tant en tant, alguns de més moguts. La Marta ho era. «Sobretot els deures eren un martiri per a mi, em costava molt posar-m’hi i, quan ho aconseguia, trigava una eternitat a acabar-los», recorda. Els adults la titllaven, senzillament, de criatura moguda, distreta, que només volia jugar.

    Ara, amb 43 anys, farta d’haver d’anotar tot el que ha de fer per no oblidar-ho, i que al seu voltant molta gent hagi començat a percebre els seus lapsus, «perquè no poso atenció en el que em diuen, que jo creia que era perquè tinc sempre un cúmul gran de coses al cap», segons explica, va prendre la determinació de consultar el que li passava amb un psicòleg.

    Ha estat oli en un llum. Un primer test i el relat de les principals dificultats en el seu dia a dia, a la feina, i a casa, van anar confirmant el diagnòstic de TDAH. Aquest trastorn és molt poc diagnosticat en persones adultes que, per tant, no són tractades i carreguen amb una sèrie de complicacions que consideren que són fruit d’una mala organització o mandres pròpies. Segons explica la psicòloga clínica Connie Capdevila, «les conseqüències de no rebre el tractament adequat poden portar a no poder mantenir relacions de parella sanes i, en alguns casos, la frustració per tot allò que no s’assoleix, pot derivar en estats d’ansietat i depressió».

    Si costa molt prioritzar les tasques diàries a fer, lliurar feines a temps, es fa tard a les cites o fins i tot s’oblida haver quedat amb algú, i no es passa només en una etapa més difícil per circumstàncies concretes alienes a la persona, sinó que es perllonga en el temps, pot ser causat pel trastorn de TDAH.

    En l’actualitat es calcula que el TDAH afecta un 5% de la població en edat infantil a Catalunya i, tal com informen des de la Federació Catalana d’Associacions de Familiars i Afectats de TDAH (FCAFATDAH), s’estima que més del 80% dels nens (del 5% dels afectats) continuaran presentant problemes en l’adolescència, i entre el 30-65%, en l’edat adulta. D’altres fonts parlen d’entre un 4 i un 5% d’afectats adults en la població general.

    Atenció, hiperactivitat i impulsivitat són els tres grups de símptomes vinculats a aquest trastorn i que són la causa de les dificultats amb les quals conviu en el seu dia a dia la persona afectada. Canvis en l’estat d’ànim, baixa tolerància a la frustració i dificultat per mantenir ordre a casa i a la feina són part dels obstacles que poden derivar-se del TDAH, en major o menor mesura. Depenent de cada persona, les dificultats poden afectar, de manera més o menys greu, i es poden mostrar més en l’àmbit de les tasques domèstiques, en la parella -si és que s’arriba a poder consolidar una relació-, en les relacions socials, o a la feina.

    La Fundació ADANA va néixer fa 25 anys per acompanyar una millor vida de persones amb TDAH i les seves famílies, i més tard va ampliar aquesta missió als trastorns del neurodesenvolupament (TDAH, TEA -trastorns de l’espectre autista-, trastorns de l’aprenentatge i de la conducta). Psiquiatres, psicòlegs, psicopedagogs, mestres i pedagogs són part del seu equip de professionals. Tenen també molt present que el TDAH persisteix en gran part en l’edat adulta, i en concret en el cas de les dones, moltes afectades per TDAH són diagnosticades ja de grans.

    Els especialistes en TDAH de la fundació ADANA estableixen les diferències principals entre el TDAH en adults. Diuen que «la hiperactivitat es fa menys visible i es transforma en una inquietud més interna i en una recerca d’activitat o emoció constant. Els problemes d’atenció són probablement els que més persisteixen; aquests comporten dificultats als adults a l’hora de dur a terme les tasques, gestionar el seu temps o ser organitzats i consistents. Les manifestacions d’impulsivitat es mantenen en la majoria dels casos, la qual cosa comporta problemes en la vida familiar, social o laboral. S’observa en els adults una major freqüència de canvis laborals precipitats i constants, ruptures sentimentals o conductes de risc, entre altres situacions».

    Factor genètic

    «El TDAH és un trastorn del qual es desconeixen les causes, encara que l’evidència científica sembla indicar que es tracta d’un trastorn multifactorial amb una base neurobiològica i predisposició genètica que interactua amb factors ambientals», explica Neus Marí, directora terapèutica de la Unitat de Neurodesvolupament de Clínica Corachan i de l’Institut Neurociencias Synaptia.

    La recerca ha evidenciat, en efecte, un component genètic important en els progenitors de qui pateix el trastorn de TDAH. De fet, i segons es detalla al Canal Salut de la Generalitat de Catalunya, «l’herència és probablement el component que més contribueix a l’aparició del trastorn. Les investigacions mostren que els pares i els germans d’un infant afectat de TDAH tenen de quatre a cinc vegades més probabilitats de tenir el trastorn que els d’un infant que no n’estigui afectat».

    La mateixa font indica que «els estudis científics han identificat algunes diferències entre el cervell de les persones amb TDAH i el de les que no en tenen. En els cervells afectats s’ha vist una mida menor de les àrees on es localitza el trastorn; retard de maduració (mitjana de dos a tres anys) i una producció insuficient de dues substàncies químiques (dopamina i noradrenalina), encarregades de produir una comunicació correcta entre les neurones». Altres factors que citen com a possibles precursors del TDAH són: «la prematuritat, el baix pes en néixer, lesions cerebrals durant el part o bé el consum de tabac, alcohol o altres drogues durant l’embaràs».

    El TDAH és considerat un trastorn crònic, però molts dels seus símptomes es poden superar amb un bon tractament, que millorarà la qualitat de vida gràcies a una combinació de medicació i psicoteràpia. Donat que molts dels símptomes que es tenen en compte a l’hora de diagnosticar el TDAH en adults es poden donar també en persones que no pateixen aquest trastorn, els especialistes en TDAH han establert criteris per determinar si ho és o no. Aquests criteris acordats són: que les dificultats s’hagin tingut ja en la infància, encara que no s’hagi diagnosticat abans; que aquests problemes no responguin a un altre trastorn, com la depressió, l’ansietat, o algun altre; i que els símptomes afectin la vida quotidiana de manera significativa, per exemple, no estar rendint en el treball o tenir dificultats en les relacions de parella.

    Des de la Fundació CADAH, consideren que l’avaluació dels adults amb símptomes de TDAH requereix integrar totes les dades clíniques disponibles, per arribar al diagnòstic. Un protocol estandarditzat hauria d’incloure una història clínica completa del pacient, qüestionaris autoadministrats de símptomes, rendiment neuropsicològic i avaluació de comorbiditat psicopatològica.

    Segons indica Neus Marí, professional de Clínica Corachan de l’institut Synaptia, si se sospita d’un TDAH en una persona adulta, «és important una bona anamnesi –la recollida d’informació que fa el professional sanitari interrogant el pacient-, tant sobre els antecedents, com pel que fa al desenvolupament biogràfic, per entendre l’inici i evolució dels símptomes». Però Marí puntualitza «la importància de detectar si les dificultats d’atenció, tant per fixar-la com, sobretot, per sostenir-la (dèficit d’atenció), l’excés de l’activitat motora (hiperactivitat), i l’escàs control dels impulsos verbals i/o motors (impulsivitat) afecten la funcionalitat i el rendiment de la persona en el seu dia a dia».

    Tot i que no existeix un test per a diagnosticar el TDAH, algunes respostes sobre el desenvolupament en la vida diària ajuden a situar la persona més a prop o més lluny de la possibilitat que les seves dificultats estiguin vinculades a aquest trastorn. La psicoterapeuta Connie Capdevila proposa un qüestionari per atansar-s’hi. Doctorada en psicologia, la tesi d’aquesta psicoterapeuta versa sobre els fenotips neuropsicològics del TDAH.

    En consulta, professionals de la psicologia com ella, prenen nota de tot allò que pot representar una dificultat en la quotidianitat, a casa, a la feina o en les relacions més íntimes o d’àmbit familiar i social que podrien ser causa del TDAH. En una entrevista, es van repassant obstacles, allò que costa més, al llarg de la trajectòria vital de la persona, des de la infància, i que, sense haver-ne estat mai ningú conscient, podrien vincular-se al TDAH.

    En el mateix procés es recullen també les solucions aportades per la mateixa persona per afrontar els diferents problemes, accions, pràctiques que ha implementat o fa servir per compensar la dificultat. Un mecanisme compensatori molt habitual és delegar certes tasques a persones de l’entorn. I són precisament aquests mecanismes compensatoris una part de la dificultat de detectar el TDAH en persones adultes.

    D’altres motius que fan que el diagnòstic sigui més complicat en l’edat adulta són, segons explica Connie Capdevila, «perquè sovint es confonen dels símptomes del TDAH amb els d’altres diagnòstics i perquè hi ha molta coexistència d’altres trastorns (comorbiditat) en persones amb TDAH, com els trastorns d’ansietat o depressió. També l’insomni, i molt d’abús de substàncies, perquè la gent s’automedica, i sobretot el consum de marihuana i abús de substàncies per a la impulsivitat».

    El Trastorn de l’Activitat i l’Atenció va ser incorporat l’any 1993 a la classificació internacional de malalties (CIE-10) com a entitat clínica dins dels Trastorns del Comportament i de les Emocions d’inici en la infància i l’adolescència, al subgrup de Trastorns Hipercinètics per l’Organizació Mundial de la Salut. I l’any 2000, el Manual Diagnòstic i Estadístic dels Trastorns Mentals (DSM) reconeixia ja el Trastorn per Dèficit d’Atenció amb Hiperactivitat i Impulsivitat, amb la identificació de tres subtipus: inatent, hiperatiu-impulsiu i combinat.

  • Ni ximples, ni bojos ni salvatges: són menors amb trastorn del dèficit d’atenció

    El vídeo de Xabier Alconero va fer plorar a Eva. No perquè fos trist o melodramàtic, sinó per tot el contrari. Va veure al seu fill Pedro (nom fictici) reflectit en ell i es va sentir commoguda, com molts altres espectadors d’aquests deu minuts de testimoniatge, per la mirada directa i tranquil·la, la veu serena, la raó sense fúria, aclaparadora i evident, de Xabier Alconero. Eva va mirar el vídeo i va pensar que la infància arruïnada de Xabier podria haver estat la del seu fill d’11 anys, si no l’haguessin enxampat a temps.

    Alconero és una persona inquieta. És curiós com la connotació d’aquesta paraula és negativa quan s’aplica als menors però inequívocament positiva per a parlar de la vida professional. Quan tenia 22 anys, va crear una empresa de festes universitàries anomenada Disaster Party que li va fer guanyar diners i fama. Un diari de tirada nacional li va fer un reportatge fotogràfic subjectant una copa de cava i abandonant l’entrevista a tot córrer per a acudir al següent compromís de la seva agenda. Alconero és un artista, un creatiu; fa gravats en el seu propi taller i és realitzador audiovisual. El seu primer curt, El redil de los cobardes, ha estat premiat, però no haurà estat tan vist com el vídeo que li va agradar a Eva, titulat Experiencia de una persona con TDAH.

    TDAH són les sigles per a Trastorn del Dèficit d’Atenció i Hiperactivitat, però potser no feia falta explicar-lo perquè, com diu la mare de Pedro i coincideixen els experts, «el TDAH està de moda». En el seu vídeo, Xabier explica com va ser la seva infància i adolescència amb un TDAH sense diagnosticar, la d’un xaval incomprès i estomacat pel sistema educatiu. «Hi ha nens —diu a càmera— que per les seves qualitats podrien ser filòsofs o inventors o artistes i acaben sent drogoaddictes o delinqüents, podrien ser feliços i acaben sent infeliços, destruint i destruint-se en lloc d’aportar, quan podrien aportar moltíssim, per culpa d’un sistema incapaç de canalitzar i d’estimular adequadament. Jo vaig sortir d’aquí perquè tinc bon fons i sóc un lluitador, em vaig veure tan a baix quan vaig sortir de l’ingrés psiquiàtric que vaig decidir que no anaven a poder amb mi i que allò anava a canviar».

    Que els nens i les nenes diferents no encaixen en el sistema educatiu públic ho sap Eva també, qui ha decidit anar-se a viure a un poble amb la seva parella i els seus dos fills per a evitar que Pedro sigui incomprès i estomacat en algun institut massificat de Madrid. Durant l’etapa de Primària, Eva sabia que Pedro era diferent però no sabia per què. Encara avui no pot estar segura, però s’agafa a l’últim diagnòstic, el qual ha anat canviant amb els anys. Pedro té autisme amb sobredotació intel·lectual i TDAH. Probablement.

    La història de les anades i vingudes amb psicòlegs i psiquiatres, públics i privats, i orientadors del centre escolar, amb els seus diferents diagnòstics, és rocambolesca. Durant aquests anys, Pedro estava en el centre d’aquest huracà, movent-se inquiet, a vegades violent, desentenent-se del que no li interessava, sent «disruptiu», com ho denominaven en el col·legi; però també aprenent veloçment, investigant a fons per iniciativa pròpia les matèries que sí que captaven el seu interès, aplicant una lògica aclaparadora, amb intel·ligència. Eva va necessitar bolcar en algun lloc la seva frustració amb la rígida estructura educativa i va escriure, l’any passat, una obra de teatre. Es titula Tonto, loco, salvaje.

    En el llibret, un nen ha trencat una vidriera del col·legi amb el cap i s’ha tancat en una sala. La mare acudeix al centre i s’enfronta, una vegada més, als retrets dels professors, que li pregunten per què no porten al nen a un especialista. «Els hem vist. A varis», contesta ella. «Vam veure a un psicòleg privat que li va diagnosticar altes capacitats. Per a entrar en el programa d’enriquiment havíem de visitar a l’orientadora del centre, però ella va negar el diagnòstic al·legant que Pedro porta diversos anys suspenent assignatures. Va proposar en el seu lloc un Trastorn de Dèficit d’Atenció i el va derivar a un psiquiatre. Aquest últim va negar els dos diagnòstics anteriors i va proposar una síndrome de Tourette. Vam veure a un segon psiquiatre que parla de sobredotació i d’un trastorn de l’espectre autista».

    Les pautes que la primera psicòloga va donar als pares per a ajudar a Pedro, sota el diagnòstic d’altes capacitats, han estat les més útils fins ara. «Però per a poder legalitzar, entre cometes, aquestes pautes en el col·legi, la psicòloga privada em va aconsellar que anés al departament d’Orientació». Quan aquest departament va decidir actuar, no per petició dels pares sinó perquè la tutora de Pedro va alertar que ell estava «molt disruptiu», els orientadors li van fer noves proves, puntuant en el test d’intel·ligència bastant per sota del que l’havia fet en els previs. «Em van dir que era llest però que no tenia altes capacitats. Quan els vaig preguntar com era possible la diferència de resultats, em van contestar que com jo havia pagat a la psicòloga privada, ella m’havia dit el que jo volia sentir. Ens va dir que potser era un problema de TDAH, i aquesta va ser la primera vegada que jo vaig sentir aquesta possibilitat. A més, ens va deixar caure que l’ansietat del nen podia venir de nosaltres».

    Per tant, a pesar que la seva psicòloga havia recomanat unes pautes per a altes capacitats, que a més havien provocat en Pedro una millora «com del dia a la nit», en el col·legi se li va pautar unes recomanacions per a un trastorn d’hiperactivitat. Funcionen les pautes de TDAH per a les altes capacitats? «No del tot. Quan té ansietat, la seva atenció es ressent, però no sempre té ansietat i hi ha períodes en els quals sí que atén».

    «El metge va necessitar una hora per a explicar-nos-ho»

    El departament d’Orientació va recomanar a Eva que acudís a un psicòleg infantil de la Seguretat Social. Ho va fer. Es tractava del metge que substituïa al que els corresponia. Aquest va dir que Pedro ja havia passat per tres proves de valoració d’altes capacitats i que no podia passar-li cap més. També li va dir que no podia valorar si tenia TDAH i que això havia de fer-ho el departament d’Orientació del col·legi, que és qui havia apuntat cap a aquest diagnòstic. Eva va tornar a casa amb les mans buides.

    A la següent visita, ja estava el metge titular. Van haver d’explicar-ho tot de nou. «Aquesta visita va ser dantesca i vam decidir no tornar més», recorda Eva. «Davant de Pedro ens va dir alegrement que potser tenia la Síndrome de Tourette, perquè podria tenir un TOC (trastorn obsessiu compulsiu) amb tics (moviments involuntaris)». Per a rematar, els va recomanar que s’apuntessin a uns cursos sobre TDAH que ell mateix donava en el centre, «sense saber si realment ho tenia, però argumentant que ens podria venir bé».

    L’última diagnosi va arribar de la Unitat de Diagnòstic Complex de Trastorns de l’Espectre Autista de l’hospital Gregorio Marañón de Madrid. «Aquí ens van donar el diagnòstic que considerem més ferm i raonable: autisme amb sobredotació intel·lectual i TDAH. El metge va necessitar una hora per a explicar-nos-ho», diu Eva. «Totes les proves d’autisme havien donat negatiu però, segons ens va dir, tot el que té Pedro no tindria explicació sinó fora per l’autisme».

    En realitat, a Eva no li importa tant el nom que se li doni al que li passa a Pedro com que les pautes funcionin. «L’etiqueta concreta no és important per a la família. Però en l’àmbit educatiu, per a un TDAH les pautes poden ser molt vàcues, però per a l’autisme la cosa és més seriosa». La mare va portar aquest últim paper a l’orientadora del centre escolar, la qual va dir que aquest diagnòstic «no li encaixava» però que l’elevaria perquè s’activés el protocol de necessitats educatives especials. «Això va ser el març de 2018 i ens van dir que ja ens dirien alguna cosa. Però mai ens van dir res». Pedro va acabar el curs i, amb ell, el cicle de Primària, abandonant el col·legi el mes de juny passat.

    Els diagnòstics erronis

    Segons l’estudi de Catalá-López de l’any 2012, hi ha un 6,8% de menors afectats per TDAH a Espanya. El doctor José Ángel Alda, psiquiatre infantil i juvenil, i coordinador de la Unitat TDAH de l’hospital Sant Joan de Déu de Barcelona, combinant dades d’altres estudis i de la seva pròpia experiència, calcula que la xifra és menor, estimant-la entre un 3% i un 5%.

    D’igual manera, Alda també tira a la baixa l’aproximació de Fernando Muelas, cap de Neuropediatria de l’Hospital de la Fe de València, que en unes jornades professionals va estimar que li arribaven un 25% de diagnòstics erronis des d’atenció primària i pediatria. «Nosaltres no tenim una estimació calculada però jo diria que no és tan alt», assegura José Alda. «Hi ha pacients que vénen per TDAH i després resulten ser altres coses, així com els cal no se’ls ha diagnosticat correctament el TDAH o que s’ha fet molt tard», com li va succeir a Xabier Alconero.

    Als Estats Units, on s’han realitzat recentment bastants estudis sobre els falsos positius, s’apunta a un 34% de diagnòstics de TDAH que posteriorment són desmentits. Alguns experts apunten al fet que el canvi a criteris més laxos per a diagnosticar aquest trastorn en el DSM-5 (el Manual diagnòstic i estadístic dels trastorns mentals de l’Associació Estatunidenca de Psiquiatria) ha propiciat un augment dels casos comptabilitzats.

    El doctor Alda analitza que per la seva consulta passen «els dos extrems»: «Hi ha qui busca un diagnòstic de TDAH perquè és xulo o perquè li posaran reforç en el col·legi i, en altres casos, veiem a xavals de 16 o 17 anys amb fracàs escolar que passen desapercebuts, pensant que és que no donaven per a més, quan en realitat tenen TDAH».

    «Succeeix que està de moda el TDAH i això afecta no tant als metges d’atenció primària sinó a la pròpia societat», explica el psiquiatre. «Hi ha pares que diuen que el seu fill té TDAH i que vol tal medicació, generalment Concerta, perquè coneixen a algú que li ho han donat i els ha anat bé. També hem vist que ve molta gent de 2n de Batxillerat que busca ser diagnosticat amb TDAH per a aconseguir la prima de Selectivitat, o estudiants que la carrera els sobrepassa i volen una medicació per a usar-la com a dopant per a millorar el seu rendiment, o perquè els seus pares els han pressionat molt per a obtenir millors notes. També he tingut algun pacient, sobretot noies adolescents, que aparenten tenir símptomes de TDAH perquè el que volen és obtenir la medicació com a aprimadora, a causa d’aquest efecte secundari de la pèrdua de l’apetit».

    La clau: trobar un biomarcador

    Ara per ara, el diagnòstic d’aquest trastorn és purament clínic. És a dir, depèn de l’experiència del clínic que fa l’entrevista i que ho sàpiga distingir. «Pot ser que vingui un nen amb problemes de concentració i que se li diagnostiqui TDAH però en realitat té una depressió, perquè els símptomes poden ser iguals. O pot ser que siguin trastorns combinats, TDAH amb ansietat, TDAH amb depressió, TDAH amb trastorn bipolar…», diu. «Molts pares demanen segones i terceres opinions. El primer els pot dir que no, el segon que sí i el tercer que no ho sap, mai estan segurs al cent per cent. Jo els dic que probablement no seré l’últim especialista que vegin».

    «La clau està a trobar una prova objectiva per a diagnosticar, com si fos diabetis o tensió arterial», explica Alda. «Un biomarcador que et digui clarament que es tracta de TDAH és el pas següent de l’evolució». Actualment, José Alda i el seu equip d’investigadors estan realitzant un estudi sobre la relació entre la flora intestinal i el TDAH. «Referent a la relació entre els bacteris bons de l’intestí i la salut mental s’ha publicat molt en els últims tres o quatre anys, té un futur prometedor».

    Un altre tipus de test que intenta fugir de la subjectivitat és un aparell denominat BrainGaze que detecta el moviment ocular i que utilitzen, com una prova afegida, a l’hospital Sant Joan de Déu. «Ens falten proves més objectives per al diagnòstic de TDAH», admet el doctor Alda.

    Un nen o nena diagnosticat erròniament com TDAH suposa «una mala feina», segons José Ángel Alda, que admet que sofrirà els efectes secundaris de la medicació, que són principalment la falta d’apetit, i no veurà cap millora. Però més preocupant és per a aquest metge «no ser diagnosticat i estar patint durant anys i anys sense saber què». «Ens sol arribar el cas d’un xaval de 20 anys, un repetidor habitual, els seus pares pensaven que era ximple o que no servia per a res o no donava més de si. Quan li dius que és TDAH se li obre el cel. Això és el que veig molt: xavals que arriben tard al diagnòstic».

    El TDAH, encertat o no, és, per a mares com Eva, «una etiqueta que t’ajuda a no ser jutjat», diu. «El primer judici que reps dels altres és quin mal pare o mare ets, alguna cosa que a mi m’han dit en el col·legi i en altres circumstàncies. ‘El problema del teu fill és que és un malcriat’, em deien alguns professors. I m’exposaven a això més a mi que al seu pare», recorda Eva. «Quan dius TDAH deixen de jutjar-te com a pares, encara que sigui per pena i deixen de donar-te consells sobre el que deus o no fer amb el teu fill, encara que ho facin de bona fe. Quan li vam posar nom, et treus del cap que ho estàs fent malament com a mare o com a pare, si ja és complicat amb un nen normal imagina’t amb un diferent. Per a mi va ser un abans i un després saber que el que li passava no m’ho estava inventant, que el que funciona per a la resta de nens no funciona amb el teu».

    Eva va escriure una obra de teatre perquè necessitava que totes aquestes coses es diguessin en veu alta, es verbalitzessin, i no es quedessin en la lectura silenciosa que fa una persona en la intimitat. En el text, el personatge del director del col·legi li diu a la mare: «Hi ha estudiants als quals miro… i no veig res. Però miro a Damián i veig un xaval especial, amb la força d’un volcà en plena erupció, i clar, amb aquesta energia, qui no es crema?». Aquí, el personatge s’emociona. Com quan Eva va ser a la consulta de la psicòloga i li va dir «tenim un problema» però la doctora li va contestar «no tens un problema, tens un tresor». «És un do que es té —diu Eva— que cal aprendre a dominar».

    Aquest és un article de eldiario.es

  • El meu fill té TDAH? Hauria de prendre metilfenidat?

    El TDAH ha fet córrer rius de tinta. No només a les revistes científiques, també a la premsa generalista. Entre les primeres, per esmentar només una investigació recent, el Scandinavian Journal of Child and Adolescent Psychatry and Psychology analitza en el seu últim número els efectes del metilfenidat (MFD) a 77.358 pacients i com són més freqüents les al·lucinacions i altres símptomes psicòtics en el grup de nens amb aquest trastorn que es va iniciar en aquesta medicació que en el grup control (amb placebo). Els resultats, no obstant això, no són estadísticament significatius i els mateixos autors reclamen més recerca en aquest sentit. Entre les segones, la més sonada va ser l’entrevista al Der Spiegel amb el denominat “pare del TDAH”, Leon Eisenberg, fa ja alguns anys, una entrevista en la qual semblava que al final dels seus dies es retractava de tot el que s’ha dit.

    La veritat és que moltes famílies amb fills amb símptomes de TDAH no saben a quins atenir-se. Si buscar a internet davant del dubte en qüestions de salut no acostuma a ser bona idea, en aquest cas convé estar especialment vigilant en un terreny en què es barregen pares que declaren orgullosos, com si haguessin sortit de l’armari, que els seus fills han crescut feliços gràcies al metilfenidat (MFD), amb professionals que asseguren que algun dia es deixarà de dispensar a farmàcies. On les fake news se superposen amb informacions contrastades i ni tan sols les guies diuen el mateix a totes les comunitats.

    Des del Diario de la Educación hem intentat llançar una mica de llum de la mà de professionals de diferents disciplines –de l’orientació i la psicopedagogia, de la psicologia clínica i educativa, de la neurologia i de la neuropediatria– al voltant “del trastorn psiquiàtric més sovint diagnosticat i tractat en població pediàtrica”, segons la revista de l’Asociación Española de Pediatría, Anales de pediatría. Un tractament que des de la seva aprovació els anys vuitanta a Espanya és a base de metilfenidat (MFD), un fàrmac psicoestimulant que es troba entre els més prescrits en l’actualitat.

    El component orgànic

    Ana Cobos Cedillo és la presidenta de la Confederación de Organizaciones de Psicopedagogía y Orientación de España (COPOE). Creu que un dels problemes és que el terme hiperactivitat s’ha vulgaritzat i s’abusa d’ell: “Es confon amb l’excés d’activitat, o ens trobem amb persones que consideren que els seus problemes d’aprenentatge durant la infància es devia al fet que tenien aquest diagnòstic i no ho van saber”. “Quan es denominava disfunció cerebral mínima es tenia clar que hi havia un component no només comportamental sinó orgànic”, rememora.

    L’experta té clar que no sempre darrere d’un nen disruptiu, amb problemes de conducta a casa o a l’aula, hi ha un TDAH: “Hi ha tres possibles explicacions: orgànica, social o educativa. Pot ser que el nen tingui un trastorn, però pot també ser que es trobi en un context sociocultural i econòmic desfavorit o que, sense aquest context, no hagi tingut unes pautes educatives –davant un mal comportament o desordre en els menjars, amb nens als quals se’ls deixa menjar de tot o no menjar res, se’ls regala tot, se’ls acarona, són l’únic nen entre un munt d’adults, sobreprotegits i amb dificultats per conviure amb els iguals, no s’han enfrontat a la frustració…”–. El TDAH, a més, acostuma a aparèixer més en els nens que en les nenes: “Crec que moltes vegades en elles es dóna TDA. Són nenes intenses però, en faltar-los la part visible de la hiperactivitat, són més discretes”.

    Si la causa és orgànica (TDAH), i el personal sanitari i de salut mental així ho determina, per Cobos una bona manera d’afrontar-lo és per mitjà del MFD: “És un estimulant del sistema nerviós central, i veus que, després d’un primer moment en què es regula la dosi correcta, ajuda al nen que el necessita a centrar l’atenció. Ells mateixos, amb 12, 13 o 14 anys, li ho van administrant, saben que ho han de prendre”.

    Cobos matisa que la part del diagnòstic clínic i el tractament farmacològic o la psicoteràpia correspon al personal sanitari, que els orientadors s’encarreguen de l’avaluació psicopedagògica, de com es troba el nen en el context escolar, de com influeixen les seves capacitats, la seva conducta, la seva adaptació social, el seu context sociofamiliar i educatiu: “Davant un possible TDAH es parla amb la família i, a partir d’aquí, amb l’avaluació psicopedagògica com a primer pas, ja intervé el pediatre, el metge de família o l’especialista en salut mental”.

    Avaluació objectiva

    Silvia Àlaba és psicòloga clínica i educativa. Considera que sí que pot haver-hi tendència al sobrediagnòstic, i ho atribueix a l’avaluació: “Si ens remetem tan sols a un qüestionari que contesten pares i tutors, si no l’acompanyem de proves objectives neuropsicològiques per mesurar el quocient intel·lectual, la capacitat d’atenció selectiva i sostinguda, de planificació, d’organització, això és, la funció executiva, la capacitat de lectura i escriptura, podem generar falsos positius, podem estar davant nens moguts i amb altres dificultats que en realitat no tenen TDAH”

    Per Àlaba, també abans de receptar MFD ha de realitzar-se una exploració mèdica per analitzar el cost-benefici: “Els estudis ho continuen presentant com el tractament més eficaç si es combina amb teràpia, però és cert que té una sèrie d’efectes secundaris –pèrdua de gana, dificultat per agafar el son, mal de cap…– i que el medicament per si mateix no ensenya res, només prepara al cervell perquè atengui millor, l’estimula, el predisposa a aprendre. Sempre, amb independència de si s’hi recorre o no, s’ha d’incloure la teràpia, entrenar la capacitat d’atenció, de planificació, de regulació de conducta, emocions…”. Si la teràpia, per ella, mai és prescindible, la medicació no sempre és necessària: “Encara que en determinades ocasions pot ser-ho, l’error és creure que només per medicar el solucionarem. No és una pastilla màgica i moltes vegades tendim a sobremedicar sense pensar per què hem de recórrer a aquest fàrmac. El tractament, com més multidisciplinari, millor”, subratlla Àlaba, que inclou en l’abordatge del TDAH a neuròlegs, psicòlegs, orientadors, psicopedagogs, pares i mares i professors i que constata com, gràcies a l’entrenament en una sèrie d’estratègies, és freqüent que aquesta medicació amb MFD pugui abandonar-se: “Si el nen aprèn aquestes pautes ja no necessita continuar amb ella”.

    De la generació Katovit a la generació metilfenidat

    Joaquim Jubert i Gruart és neuròleg i és radical en la seva posició contra el TDAH i el MFD. Per ell, el primer “no existeix, és un invent, per la qual cosa qualsevol diagnòstic que es faci és un fals diagnòstic o un sobrediagnòstic”. El segon és “una amfetamina, cocaïna infantil”.

    S’aferra Jubert a les revelacions de Leon Eisenberg poc abans de morir, i sosté que, tant en nens com en adults, el dèficit d’atenció i la hiperactivitat “són un signe, no una malaltia”. Segons diu, com succeeix amb la febre, la qual pot venir provocada per multitud de malalties, i per tant s’ha d’analitzar què provoca aquests símptomes “i no tractar-los amb un fàrmac que en realitat és un activador”.

    Aprofundeix en el seu símil del MFD amb la cocaïna: “Una persona hi recorre quan necessita activar-se molt, però també si se sent sobrecarregada per molts problemes i busca tranquil·litzar-se. La cocaïna el relaxa. Els problemes desapareixen”. Per ell, el tractament amb MFD és una “prescripció reflex” que, a més, crea dependència: “És un inhibidor selectiu de la recaptació de la noradrenalina presinàptica, igual que els antidepressius són inhibidors i fan que les persones deixin de tenir ansietat, idees depressives i pugi el seu estat d’ànim. Els símptomes desapareixen, però què hi ha de les causes?”.

    Abans de la prescripció ve el diagnòstic, que per Jubert és el quid de la qüestió: “No s’està fent diagnòstic. S’està posant una etiqueta pels interessos de les farmacèutiques, que van influir perquè s’inclogués aquest trastorn en els manuals DSM nord-americans”.

    Moltes vegades, al seu judici, si es grata sota un positiu en TDAH apareix un problema d’aprenentatge i conducta. Les causes, prossegueix, són múltiples: “Obediència, inèrcia, ineptitud, absència de criteris clínics diagnòstics o de formació dels professionals en diagnòstic diferencial o l’afany per fer coincidir la realitat amb la doctrina”.

    “TDAH és una etiqueta posada sobre una capsa que cal obrir i sotmetre a una exploració neurològica completa”, assevera Jubert, acostumat a rebre a la seva consulta nens amb aquest diagnòstic –i tractats amb MFD– que ell descobreix com a falsos positius a força d’indagar en la seva atenció, reactivitat emotiva, capacitat cognitiva, dèficit d’aprenentatge, trastorns emocionals, conflictes d’interacció social… “Cal analitzar quina part de les seves funcions cerebrals deixa d’aportar per aconseguir un rendiment adequat, si estem davant una lesió cerebral mínima, un problema cognitiu, emocional, estricte d’aprenentatge o un trastorn de conducta”. Assegura que viu aquesta situació “amb extraordinària freqüència i amb gran resistència dels pares i del personal sanitari a fer el canvi”. Una vegada identificat el problema, el doctor recorre a diferents estratègies terapèutiques no farmacològiques, implicant diferents professionals: “Es retrocedeix fins al nivell en què es produeixen les dificultats i s’intenten solucionar”.

    Entretant, es continuaran creant “futurs drogodependents”, lamenta Jubert, el qual assegura que ha vist algun cas en què es passa del MFD a altres substàncies no legals després d’un consum prolongat: “Una substància química està substituint a un neurotransmissor normal, amb la qual cosa el receptor s’atrofia i es desenvolupa un receptor d’aquesta substància estranya”.

    Per la seva part, la revista Anales de pediatría reconeix com a la dècada dels noranta, “paral·lelament a l’augment de la prevalença de TDAH, es va incrementar notablement l’ús no mèdic del MFD entre estudiants per millorar el rendiment escolar així com per finalitats recreatives entre adolescents i joves”. Per Jubert, hi haurà un dia en què el MFD es deixarà de comercialitzar, com en el seu moment van deixar de vendre’s a farmàcia els optalidons o el Katovit. “Hi haurà un relleu generacional, un canvi en l’avaluació, i es donarà una transformació sobtada, de la mateixa manera que ja no es comercialitzen les centramines i les simpatines de la meva joventut. Els uns i els altres es troben en la mateixa classificació farmacològica que el MFD, agents simpaticomimètics d’acció central, i aquest s’acabarà retirant del mercat farmacològic i passarà a vendre’s en el mercat il·legal”.

    Des de sempre i a tots els nivells

    María Alba Jiménez és neuropediatre a l’Hospital General de Villalba (Madrid). Reconeix que a la seva consulta arriben els casos de TDAH amb una simptomatologia més intensa: “Entenc que una gran majoria es tracten en atenció primària o s’aborden per mitjà de mesures educatives, i que treballo amb una mostra esbiaixada”. Dins d’aquesta, el 20% dels pacients, explica, no requereix cap mena de mesura farmacològica.

    En la seva opinió, no hi ha dubte que el TDAH existeix: “Estem davant un trastorn en el neurodesenvolupament del qual es comença a parlar el segle XIX, però que sempre ha existit. És cert que en els últims anys hi ha hagut un boom en el diagnòstic, però és una alteració multigenètica que afecta el cervell, a la funció executiva, de control d’impulsos, anàlisis i planificació de situacions. Les proves de neuroimatge ens demostren que pot donar-se un retard de fins a dos anys i mig en la maduració cerebral”.

    A partir d’aquí, concedeix que “no tot és TDAH”: “Pot haver-hi falta d’atenció, impulsivitat i hiperactivitat sense TDAH. El TDAH és una cosa orgànica. I, per a començar, han de ser símptomes que hagin estat presents des de sempre. Els pares ens relaten com aquests nens ja eren bebès inquiets. Un nen que està dormint malament perquè pateix insomni o que té problemes a casa, pot mostrar-se inquiet, irritable, impulsiu… sense tenir TDAH”. Han de ser, a més, símptomes prou intensos perquè l’afectin i no només en una esfera: “Un nen que es porta malament a classe i no atén però a casa és un altre (i viceversa) no compleix aquest criteri. El TDAH afecta a escala familiar, escolar, social…”.

    Pel que fa al MFD, Alba es remet a la simptomatologia: “El 100% dels nens amb TDAH no han de recórrer a aquesta o una altra medicació. Aquells amb una simptomatologia més lleu i sense trastorns associats poden tractar-se amb una teràpia cognitiva conductual, amb suport al col·legi i assessorament a les famílies. Si els símptomes són més intensos o s’associen amb oposició desafiadora, ansietat, depressió, etc. sí que està indicat el tractament farmacològic”. “Com qualsevol fàrmac, mal prescrit tindrà més contraindicacions que efectes beneficiosos, però si està indicat només pot ser un factor favorable -amb els seus efectes secundaris, com qualsevol- i pot generar un canvi acadèmic, familiar, social… Serveix perquè el nen focalitzi la seva atenció, augmenta l’alliberament de catecolamines en l’escorça prefrontal, la més alterada, i potser podem tenir un nen que de 50 minuts a l’aula atén 40 en comptes de cinc, els que atenia abans, encara que en funció també de la seva capacitat cognitiva i de la seva força de voluntat, perquè la pastilla no canvia al nen, només la simptomatologia”.

  • Tots som ‘TDAH’

    El Dia Mundial de Sensibilització sobre el TDAH, que se celebra avui, va ser proposat el 2012 pel professor Russel Barkley a l’OMS. Barkley és una de les autoritats mundials en la matèria i autor de nombrosos treballs sobre aquest tema. És també un dels impulsors del TDAH en adults, conscient que almenys un 50% dels nens i adolescents diagnosticats de TDAH ho seguiran sent en la vida adulta, tot i la medicació i els tractaments que reben de nens.

    Un altre eminent psicòleg i professor emèrit de la Universitat de Duke, Keith Conners, ha assenyalat en una entrevista pel New York Times, que el número de nens diagnosticats amb TDAH s’havia elevat a 3,5 milions (600.000 detectats el 1990). Ell mateix va qualificar aquestes xifres d’”un desastre nacional de proporcions perilloses” i va afegir diverses consideracions al seu bloc. El trastorn és ara, als EUA, la segona diagnosi més freqüent a llarg termini en nens, molt a prop ja de l’asma. A Espanya, els casos de Trastorns per Dèficit d’Atenció i Hiperactivitat (TDAH) s’han multiplicat per 30 en els últims anys, sobretot en nens de 8 a 12 anys.

    Com interpretar aquestes xifres? Estem sobrediagnosticant i, per tant, sobremedicant? El problema ja existia i ara som més sensibles, tal com promou aquest dia mundial de sensibilització? Tant Barkley com Conners, i molts altres, dirien que efectivament el problema ja existia i ara sabem bé les seves causes i el seu tractament. Es tracta, asseguren, d’un problema del neurodesenvolupament. Alguna cosa va malament en el cervell del nen/a ai tenim evidències científiques del seu origen.

    Però la realitat és que totes les revisions recents, incloses les favorables a la perspectiva genètica (Cortese, 2012, Thapary Cooper, 2016, entre altres) coincideixen en dues coses: la inexistència d’evidència genètica real molecular i el seu convenciment (o sigui, anhel sense fets provats) que en un futur hi haurà troballes clars d’aquesta herència genètica. Les dades estadístiques -que no genètiques- que tenim (Gall i Posner, 2016) només proven que de les quatre maneres d’herència, genètica, epigenètica, conductual i cultural (Jablonka i Lamb, 2005), la genètica probablement sigui la menys esperable en transmetre trets conductuals tipus TDAH. En tot cas es pot parlar de famílies tipus TDAH on hi ha conductes i patrons que s’assemblen i acaben nomenant i etiquetant com TDAH sense que hi hagi causa genètica provada.

    És cert que cada vegada disposem de mesures més sensibles del funcionament del cervell (tècniques millorades de neuroimatges) i per això més fàcilment es troben correlats neuronals de les activitats seleccionades. És a dir, podem fotografiar un cervell i veure la seva activitat i si comparem dos nens diagnosticats amb TDAH observarem que es produeixen efectes similars però això no explica res en termes de causalitat. Correlat, en ciència, no vol dir causalitat. És allò que fem (moviments, sensacions) el que provoca aquestes imatges que captem, i no al revés.

    No és descartable que en el futur s’obtingui una perspectiva neurobiològica o genètica clara del TDAH, però a data d’avui aquesta possibilitat sembla molt llunyana, en el cas que fos possible establir-la. Cal recordar al respecte que ni tan sols per una cosa tan prevalent com la depressió major disposem d’una explicació neurobiològica mínimament satisfactòria.

    D’altra banda, i com reconeix la pròpia Guia de Pràctica Clínica sobre el Trastorn per Dèficit d’Atenció amb Hiperactivitat (TDAH) en Nens i Adolescents (GPC-TDAH), del Ministeri de Sanitat, els desacords actuals sobre el diagnòstic i tractament del TDAH són nombrosos: “No hi ha acord en el nostre medi sobre quins instruments cal utilitzar per a l’avaluació de nens amb possible TDAH; també existeix controvèrsia sobre els criteris que s’han d’emprar per al seu diagnòstic”.

    En resum, a dia d’avui no tenim evidències científiques que això que anomenem TDAH sigui una cosa rigorosament establert des del punt de vista científic. Dit això, cal afegir que el TDAH de ser-hi, hi és. Com a mínim hi és com a etiqueta i com a fals nom per designar un malestar real que presenten molts nens i nenes, adolescents i, cada vegada més, adults. Fals nom vol dir que els procura una identitat, un nom que pot ajudar-los a limitar allò pulsional, un cos que no para de moure. Sens dubte diu alguna cosa del que els passa. Però és fals perquè l’ésser humà és més complex i sobretot perquè fixar-lo a aquest “nom” el des-responsabilitza, en el sentit d’estalviar-li respondre dels seus actes (No sóc jo, és el meu cervell!) i li impedeix a més inventar alguna fórmula més exitosa per tractar la seva agitació.

    Aquesta inquietud pot tenir moltes causes, algunes greus i amb conseqüències importants per a la vida d’aquesta persona. Són aquests els casos en què ens hem de centrar des del punt de vista clínic. Però en molts altres casos, el que els mestres i pares poden observar són algunes conductes que els resulten preocupants (impulsivitat, hiperactivitat, desatenció) i en aquest cas cal valorar si són un problema només per a ells (perquè tenen un baix llindar de tolerància) o si impliquen realment un problema per al seu alumne / fill (fracàs escolar, conductes de risc, …) i per això també es repeteixen en la família i en altres ambients.

    La nostra hipòtesi per abordar aquestes situacions, desenvolupada en el llibre Niñ@s hiper. Infancias hiperactivas, hiperconectadas e hipersexualizadas (Ubieto y Pérez Álvarez, 2018), és que “primer, l’educació”. Com es tracta d’un fenomen que bàsicament l’observem a l’escola, en la majoria de casos, la resposta haurà de passar primer per veure quines estratègies educatives es poden implementar en cada cas i en connexió amb la família i l’escola.

    Analitzar el context escolar específic d’aquest nen/a tenint en compte les condicions de treball, l’atenció per veure què es pot ajustar de tot plegat. Perquè una de les coses que anem observant és que tots els processos reeixits d’innovació educativa inclouen una certa mobilitat de l’alumne en el procés d’aprenentatge, és a dir, que no es constrenyen a l’aula de manera rígida, sinó que impliquen treball per projectes, desplaçaments organitzats al voltant d’una tasca.

    Jo ho he constatat a petita escala, però quan hi hagi més dades observarem que la prevalença del TDAH disminueix simplement modificant les estratègies educatives. Implica un tipus d’interacció i d’aprenentatge diferent. Si som capaços de pensar que la mobilitat en l’educació no és un problema, sinó una oportunitat, la nostra percepció de les conductes TDAH com pertorbadores d’un sistema i d’una aula, pròpia del segle XIX, canviarà.

    A partir d’aquí, una vegada que allò educatiu està en joc, es poden trobar fórmules de col·laboració, pràctiques col·laboratives que també poden incloure al psicòleg si és que hi ha alguna cosa que desborda el marc de l’escola. Sobretot quan aquestes conductes també es poden presentar en la família i en altres llocs. I si és necessària, finalment també la medicació. Però prendre l’eix de l’educatiu com a central, i després anar veient quins altres elements al voltant de l’educatiu es poden situar, permetria des-psiquiatritzar una mica el TDAH, perquè avui s’ha produït el fenomen invers: la psiquiatrització de l’escola.

  • La polèmica al voltant del TDAH: dels interessos de la indústria als efectes de la medicació

    Entre el 2000 i el 2012 es van multiplicar per 30 els casos de Trastorn per Dèficit d’Atenció i/o Hiperactivitat (TDAH) diagnosticats a Espanya, i el 2006 es va imposar al mercat un nou fàrmac per tractar-lo anomenat Concerta, gairebé 20 vegades més car que l’anterior, el Ritalín. ¿Hi ha interessos econòmics darrere de les diagnosis de TDAH i la manera com s’ha disparat l’ús de medicaments per tractar-lo? Alguns experts creuen que sí, i part de la comunitat científica posa en entredit tant l’excés de diagnòstics com l’efectivitat dels medicaments.

    A Espanya el TDAH es diagnostica d’acord amb dos manuals, el de l’Organització Mundial de la Salut (OMS) i el Manual de diagnosi i estadística de trastorns mentals (DSM per les seves sigles en anglès) elaborat per l’Associació Americana de Psiquiatria (APA). Tanmateix, la definició que s’ofereix al manual nord-americà del TDAH ha anat variant. Mentre que en la primera edició (1952) no existia, en la quarta (1994, revisada el 2000) s’hi incloïen 3 subtipus, tal com s’explica al Boletín de información farmacoterapéutica de Navarra. José Manuel Pedreira, psicoterapeuta, recorda que el nord-americà és un manual per a adults i que el seu ús en nens està provocant que se’ls diagnostiqui per comportar-se com el que són: nens. En aquest sentit, creu que l’ús d’un altre manual reduiria els casos de diagnòstic.

    Per altra banda, els experts consultats relacionen l’increment de casos d’aquest trastorn amb els vincles que existeixen entre l’Associació Americana de Psiquiatria i la indústria farmacèutica, de la qual només el 2004 va rebre 9,1 milions de dòlars. Joan Ramon Laporte, Catedràtic de Farmacologia de la UAB, creu que la rebaixa en el llindar dels diagnòstics es deu a «pressions farmacèutiques». Segons ell, la indústria farmacèutica pagava les reunions dels membres del comitè especialitzat encarregat de la definició del TDAH que contempla el Manual de diagnosi i estadística de trastorns mentals. «I ara financen l’Associació Americana de Psiquiatria», diu. El 2006 la psicòloga Lisa Cosgrove va demostrar que 95 dels 170 membres del comitè tenien vincles financers amb laboratoris.

    Aquests interessos que exposa Laporte, i que secunda el psicòleg clínic Mikel Valverde, són demostrables. El 2006 els laboratoris Janssen, propietat de Johnson&Johnson, van treure al mercat el fàrmac Concerta, en substitució del que havien venut fins llavors, el Ritalín. Tots dos tenen el mateix principi actiu –el metilfenidat hidroclorur (MFD), un derivat amfetamínic–, però el Concerta és d’alliberació prolongada. Això significa que, a diferència del fàrmac anterior, el seu principi actiu es va alliberant mica en mica dins l’organisme i, per tant, l’efecte no és instantani sinó que passen diverses hores fins que la medicina actua. Els experts que defensen l’ús del Concerta expliquen que permet que el nen estigui concentrat més hores perquè el medicament no s’allibera de cop i ‘desapareix’ sinó que es dosifica.

    “El Ritalín valia quatre euros al mes i el Concerta, uns 99”, afirma Laporte. El Concerta ha baixat de preu i ara val entre 18 i 48 euros. Només entre el 2011 i el 2013, Janssen es va emborsar quasi 132 milions d’euros amb la venda d’aquest medicament a Espanya. “No hi ha cap assaig clínic, com a mínim publicat, que els compari i demostri que el Concerta és millor i té menys efectes secundaris”, denuncia el farmacòleg.

    Els efectes de la medicació

    “Fa 3 anys que ja no prenc Concerta i no sabria dir si m’ha fet més mal que bé. Al principi, els meus resultats acadèmics van millorar però també quan ho vaig deixar, fa dos anys, em va provocar una depressió”. En Jordi té 20 anys i en fa 9 que li van diagnosticar TDAH. La seva neuropediatra ho va determinar “al cap d’un mes de la primera visita i sense fer cap sessió de teràpia cognitiva-conductual”, explica. “Ella em va dir que l’objectiu era que em concentrés més a classe i ho va aconseguir, però mai em va fer un seguiment [com exigeix l’Agència Espanyola de Medicaments i Productes Sanitaris des del 2009] ni em va explicar els efectes adversos”, afirma.

    Al Francesc (18 anys) li van diagnosticar TDAH quan en tenia 7. Al principi prenia Ritalín, però el 2006 va passar al Concerta. “Tot és psicològic, perquè si et diuen que t’ajudarà a concentrar-te i a estar més calmat, ho estaràs”, creu. Ell se la segueix prenent pel “poc” que l’ajuda, però a l’estiu la deixa perquè no li cal estar atent. Tot i saber que “és una droga”, diu que no s’hi ha enganxat perquè la necessita.

    Tot i que experts com les psicòlogues Pilar Barbany i Maisa Campos s’esfereeixin remarcant que un 70% de tots els qui tenen TDAH acabaran sent medicats, Montserrat Pàmias, Presidenta de la Societat Catalana de Psiquiatria infantojuvenil (SCPS), assegura que “és necessari”. Els experts reticents a aquest tractament recorden que a banda d’augmentar la capacitat de concentració, el metilfenidat –que es recepta en el 80% dels casos en què cal medicar– activa les mateixes zones cerebrals que la cocaïna. Pàmias, però, assegura que els efectes secundaris “són convencionals, com la pèrdua de gana, les cefalees o l’insomni. El fàrmac està ben tolerat”, remarca. D’efectes n’hi ha més de 50, entre els quals la reducció de l’augment de pes i d’alçada si se’n fa un ús perllongat, l’ansietat i la inestabilitat emocional. Un estudi del 2009 va revelar que de 564 casos de mort sobtada en nens medicats, 10 es devien a l’ús del metilfenidat hidroclorur. Per aquest motiu, ara s’inclou un requadre que avisa dels riscs cardiovasculars com la hipertensió. El fàrmac també pot provocar un alentiment del creixement del cervell i trastorns psiquiàtrics. A més, segons Valverde, no hi ha estudis sobre el seu impacte endocrí.

    Malgrat tot, Laporte i Pedreira admeten que la medicació, en casos molt puntuals i sempre que sigui per tractar un símptoma i no una malaltia inexistent, podria ser útil. Pedreira afegeix que la gravetat de la situació és per l’exposició que es fa dels nens vers les drogues i els seus efectes. Pàmias afirma que la medicació és eficaç i necessària perquè l’atenció ve marcada genèticament i “no millorarà amb el pas del temps”; però la doctora del Jordi mai va mencionar deixar-la. “Em va arribar a insinuar que l’hauria de prendre de per vida”, recorda espantat.

    La guia de pràctica clínica espanyola

    El 2010 els Ministeris de Ciència i Salut i el Departament de Salut de la Generalitat van editar la Guía de Práctica Clínica sobre el TDAH en ninos y adolescentes, denunciada més tard per la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública (FADSP) per donar una definició poc específica del TDAH i els seus símptomes que provoquen un sobrediagnòstic. Segons una investigació feta per José Luis Pedreira, coredactor del manifest d’aquesta federació i psiquiatre de l’Hospital Niño Jesús de Madrid, el 66% de nens diagnosticats amb TDAH en realitat no en pateixen.

    També denuncia que tots els autors de la guia treballen a l’Hospital privat Sant Joan de Déu, menys una: Beatriz Mena, directora de la Fundació ADANA. “El 70% dels col·laboradors i el 50% dels revisors externs de la guia declaren conflictes d’interessos i se’n detecten de no declarats”, explica, així com que alguns dels participants són alhora autors de documents que s’usen com a aval. Nou dels onze autors de la guia van declarar haver rebut ajuts econòmics de Janssen.

    A més, en comunicat de la Federación de Asociaciones en Defensa de la Sanidad Pública se subratlla que el professional més citat, Joseph Biederman, està investigat pel Senat americà per haver rebut 1,7 milions de dòlars de les farmacèutiques entre el 2002 i el 2007. Pedreira veu legítima la demanda d’una nova guia perquè, segons els seus càlculs, el 2013 el tractament suposava una despesa de 1.200 milions d’euros anuals per l’Estat, un 12% de la despesa farmacèutica pública del 2012.

    El psicòleg clínic Mikel Valverde afegeix que els estudis comparen nens medicats amb d’altres que prenien placebo, sense demostrar que el fàrmac sigui més efectiu en períodes superiors a les quatre setmanes; així com que un altre estudi a tres anys no mostra diferències entre nens amb fàrmac i d’altres sense. Aquest estudi, als 8 anys, conclou el psicòleg, revela que als nens medicats “els va pitjor, malgrat no aparegui a la guia”.

    Intent fallit de consens clínic a Catalunya

    Davant l’increment d’infants diagnosticats de TDAH a Catalunya –13.738 nous casos el 2013 i 17.151 infants tractats el 2014–, la Generalitat de Catalunya va presentar el 2015 un Protocol per al maneig del TDAH infantojuvenil al sistema sanitari català, un manual que reduïa l’oferta de tractaments psicològics i instava els clínics a dur a terme la teràpia cognitivo-conductual per a nens i adolescents. El protocol, però, no va satisfer tots els experts i davant la manca de consens el Síndic de Greuges va proposar el maig passat a Salut que ajornés l’obligatorietat de seguir el Protocol.

    Part dels experts reclamaven consens i avisaven del fet que si es fa servir el manual de diagnòstic nord-americà, la prevalença i la incidència del TDAH seria «més gran». Així ho denunciaven en el manifest Per a un consens clínic del TDAH, firmat per més de 950 persones i 40 institucions, que també rebutjaven considerar-lo un trastorn d’origen neurobiològic –com el defineix el protocol–. Segons remarquen en el manifest, un informe de la Federació Mundial de Societats de Psiquiatria Biològica i la Federació Mundial del TDAH, no hi ha causes biològiques que expliquin aquest controvertit trastorn. Afegeixen que s’exageren els beneficis i es minimitzen els riscos, malgrat que l’Agència Espanyola de Medicaments i Productes Sanitaris (AEMPS) va reconèixer no saber els efectes a llarg termini del metilfenidat (MFD), l’estimulant del Concerta.

    Pàmias va ser la coordinadora del Protocol presentat per Salut. Ella assegura que hi ha estudis a 30 anys que revelen que “no hi ha efectes greus” derivats del consum de metilfenidat hidroclorur (MFD), el principi que conté el Concerta. El farmacòleg Ramon Laporte qüestiona, tanmateix, que existeixin aquests estudis i comenta que «si existeixen deuen parlar del principi d’acció immediata [el del Ritalín] i no de l’actual [Concerta]”.

    El manifest també remarca que els metges no declaren tots els seus conflictes d’interessos. Pàmias, per exemple, cita els seus càrrecs a la Societat Catalana de Psiquiatria Infantojuvenil, però no ser la Cap de Salut Mental del Servei de la Corporació Sanitària Parc Taulí de Sabadell, un dels 5 centres on es diagnostica més TDAH (38’11%), juntament amb Sant Cugat (58’78%), Terrassa (48’84%), Rubí (39’48%) i l’Eixample (42’78%). Diversos autors del Protocol, a més, són part del seu equip.

    Ella és una de les múltiples professionals que va rebre diners de Janssen el 2015. En concret, 1.755 euros. I el Parc Taulí, 16.000 –6.000 dels quals només pel Centre de Salut Mental–. Aquestes dades es coneixen des del 2016, ja que el 2013 es va aprovar el Codi EFPIA de Transparència, que obliga els laboratoris a publicar quants diners donen a professionals sanitaris i organismes. Janssen també va donar 40.650 euros al Col·legi de Farmacèutics de Barcelona.

    Relacions amb la indústria farmacèutica

    Mikel Valverde creu que no es pot parlar “d’una pressió de les farmacèutiques, sinó d’un ús molt eficaç del màrqueting que ha entabanat metges, professors i pares, i per això el material que ofereixen moltes associacions et connecta amb pàgines creades pels laboratoris”. Posa d’exemple d’aquestes connexions el cas de Fulgencio Madrid Conesa. “A banda de ser el president de la federació d’associacions de TDAH (FEAADAH) a nivell estatal, és col·laborador habitual de Shire –una de les empreses que distribueix lisdexamfetamina–, ha participat en l’elaboració del Partnership Support Pack de l’empresa, i és membre del comitè directiu d’ADHD Alliance for Change, organització creada per Shire i remunerat per això”. Valverde afegeix que “la web de FEEAADAH té com a espònsors a Lilly, Jannsen i Shire”.

    I Catalunya no és una excepció. El 1997, l’empresari Francesc Rubiralta Vilaseca i la seva dona, Isabel Rubió Badia, van crear la Fundació ADANA, pionera a l’Estat. Ella és la filla dels propietaris dels laboratoris Rubió que comercialitzen Rubifen, un altre fàrmac amb MFD, i per això se l’acusa d’haver creat la fundació per aconseguir que es receptés més Rubifen. Rubió desvincula la fundació de la nissaga farmacèutica, i ho justifica explicant que dos dels seus fills i ella tenen TDAH i explica que l’ens va néixer per idea del seu marit. Afegeix que “als inicis estava dedicada a la formació de mestres i a la reeducació psicològica” i que va ser amb la crisi que va col·lapsar el sistema públic sanitari quan es van decidir a incloure la vessant mèdica. També afirma no tenir “part dels laboratoris ni accions”, però hi va treballar durant 22 anys. Valverde treu ferro a l’assumpte: “Tot i que no em resulta estrany, el Rubifen és molt antic, és barat i es recepta poc”, com apunta Pàmias, que remarca que el preu “està entre 3 i 6 euros”.

    Respecte els ajuts que rep l’organisme –amb un pressupost anual de més de mig milió d’euros-, reconeix que organismes públics, La Caixa, l’empresa del seu marit, Celsa, i laboratoris els donen diners, però que en el darrer cas “és només per a simposis i conferències”. El 2015 els laboratoris Rubió van donar 1.000 euros. Segons recull la Coordinadora Catalana de Fundacions, ADANA està sota control familiar: Isabel Rubió n’és la presidenta, i els quatre fills ocupen els càrrecs de vocals i tresorer. “Si no tingués una ètica clara, l’equip fundacional i el comitè assessor no em donarien suport avui”, rebla.

  • L’augment de joves atesos en centres de salut mental públics satura la xarxa

    Cada vegada són més els joves que acudeixen a un servei de salut mental. L’any 2015 70.521 van acudir a algun dels 54 centres de salut mental infantil i juvenil (CSMIJ) que hi ha a Catalunya, centres ambulatoris especialitzats en atenció psiquiàtrica i de salut mental. Aquesta xifra suposa un increment respecte l’any anterior, en què els CSMIJ van atendre’n 59.570. I el mateix passa amb els joves atesos a les unitats de salut mental dels hospitals. El 2015 aquestes unitats van registrar 1.844 altes, un 27% més que l’any anterior. Entre els motius de consulta hi ha alteracions de la conducta (el TDAH és el diagnòstic més freqüent), gestos auto-lítics o conductes disruptives.

    Segons un informe presentat per la Taula del Tercer Sector aquest dimarts que analitza l’atenció en salut mental dels infants i adolescents, les causes que s’associen a l’increment de consultes són diverses. D’una banda, la crisi econòmica ha conduït a un augment en la demanda en les consultes en els serveis públics de salut i salut mental. De l’altra, factors com les ràpides transformacions en l’àmbit social, educatiu o familiar també han fet créixer els trastorns mentals entre els més petits.

    Així, segons l’informe, l’increment de diagnòstics sumat a una inversió en polítiques socials destinades a infància insuficient -es constata una mancança de recursos en relació al volum de demanda- revela que la xarxa pública per atendre aquest tipus de casos està saturada.

    Dificultats i mancances en la xarxa pública

    L’informe exposa que entre les dificultats actuals en l’atenció als infants i adolescents hi ha la manca d’espais de reflexió i coordinació pels professionals de diferents departaments. Així mateix també constata “buits assistencials i duplicitats en el desplegament territorial del conjunt de la xarxa” que es tradueixen en inequitat territorial pel que fa a dispositius.

    Des del tercer sector denuncien també un augment de les llistes d’espera i les dificultats per accedir a aquests tipus de serveis, a més d’escassetat de temps i recursos per als professionals. De fet, segons l’informe, s’ha detectat que no es cobreixen baixes ni jubilacions, fet que repercuteix en més estrès entre professionals. Així mateix reivindiquen més formació específica per als professionals -especialment en els serveis de pediatria- i serveis d’assessorament i suport a les famílies.

    El model assistencial, excessivament biomèdic

    Entre les mancances també es posa de relleu que la vessant biomèdica té un pes predominant en perjudici d’altres tipus d’intervenció. De fet, segons dades que recull el document, al 80% dels infants atesos en centres de salut mental se’ls ha prescrit un tractament amb fàrmacs mentre que al 20% un amb psicofàrmacs. En aquest sentit, des de la Taula aposten per un model més psicosocial menys centrat en el tractament farmacològic d’alguns diagnòstics i que promogui més accions destinades a la psicoteràpia.