Just Deploy It!

Etiqueta: trastorns mentals

  • «Els interns en règim d’aïllament es queixen de la manca d’assistència en salut mental»

    Com a metgessa, quines tasques desenvolupes al Mecanisme Català de Prevenció de la Tortura (MCPT) del Síndic de Greuges. 

    El MCPT és un equip multidisciplinari. Al marge de les funcions generals, aporto el punt de vista mèdic valorant tots aquells condicionants que poden tenir un impacte sobre la salut de les persones detingudes. Aquestes valoracions es realitzen a partir de visites a les instal·lacions, entrevistes amb els professionals sanitaris, revisió dels expedients mèdics, entrevistes amb les persones detingudes sobre aspectes de salut i avaluació mèdica en privat en cas que alguna persona al·legui haver patit maltractaments. És a partir de tot això que elaborem els nostres informes i recomanacions a les autoritats competents.

    Participaràs en el grup de treball del Parlament. A quines conclusions creus que hauria d’arribar el grup al final de tot el període de treball?

    L’objectiu del Grup de Treball és identificar i visualitzar les afectacions psicològiques i psicosocials resultants del règim d’aïllament dels departaments especials de règim tancat (DERT) dels centres de privació de llibertat a Catalunya, amb l’objectiu de prevenir i mitigar el dany psicològic a les persones. La meva serà la visió des del punt de vista de com afecta l’aïllament a la salut de les persones (salut bio-psico-social).

    Crec que les conclusions a les quals s’hauria d’arribar són a una revisió profunda del règim d’aïllament i de les seves conseqüències. Valorar la no aplicació o limitació a casos d’excepcionalitat, reduint el seu ús i el temps d’estada en aquest règim. I per altra banda la necessitat de tractament multidisciplinari de reparació i rehabilitació del dany psicològic que el règim d’aïllament hagi pogut produir.

    Com es pot investigar, des d’un punt de vista mèdic, les al·legacions o sospites fonamentades de tortura o maltractaments en el context penitenciari?

    L’eina principal d’investigació és el Protocol d’Istanbul. El relat que fa la persona i l’examen mèdic són indispensables per avaluar, investigar i documentar no només les al·legacions de maltractament, sinó aquells casos en què existeixi una sospita. Per això és importantíssima la formació dels professionals, perquè puguin reconèixer els senyals físics i psicològics i documentar-los adequadament. Cal recordar que la no existència de lesions físiques no exclou que s’hagi produït tortura o maltractaments.

    Vull insistir en la importància que aquestes avaluacions tinguin lloc en privat, sense restriccions físiques, com ara les manilles, sense personal de custòdia present en l’àrea mèdica ni a les zones d’abast visual o auditiu. Aquesta hauria de ser la norma i l’única i excepció seria en cas que existeixi una situació real de risc. En aquest cas cal deixar per escrit en l’informe el motiu i quines persones estan presents durant l’examen.

    Des del Síndic de Greuges de Catalunya i el MCPT, juntament amb l’Institut Català de la Salut, heu preparat sessions formatives pel personal sanitari als centres penitenciaris sobre el Protocol d’Istanbul. En què consisteixen aquestes formacions?

    L’any 2016 s’ha realitzat a tots els centres penitenciaris de Catalunya (excepte un que queda pendent pel 2017) una formació per tots els professionals sanitaris –no només metges, també personal d’infermeria– per tal de donar a conèixer el Protocol d’Istanbul. La formació anava dirigida sobretot a l’elaboració dels informes mèdics i els informes de lesions (els comunicats al jutjat) amb els estàndards de qualitat que marca el Protocol d’Istanbul, per tal de fer una adequada valoració mèdica dels possibles casos de maltractament o tortura.

    Tot i això, moltes entitats de defensa dels drets humans es queixen de la no aplicació del protocol d’Istanbul als centres penitenciaris.

    Efectivament. El Protocol d’Istanbul, tot i el seu caràcter internacional i de ser la principal guia per l’avaluació de persones que al·leguin haver patit tortura i maltractament, és molt poc conegut en el nostre entorn. Així ho vam constatar en les nostres visites i a l’informe anual del MCPT del 2015 es va fer un informe específic sobre pautes per l’aplicació del Protocol d’Istanbul pel personal sanitari, amb la voluntat de donar-lo a conèixer. A partir d’aquest informe, hem realitzat diferents formacions als professionals sanitaris de tots els centres penitenciaris de Catalunya i jornades al Col·legi de Metges de Barcelona. Aquest febrer també realitzarem formacions en relació al Protocol d’Istanbul i comunicats de lesions, juntament amb el Departament de Salut, a tots els metges que no són de l’àmbit penitenciari.

    Al marge d’aquestes formacions per part nostra, també s’ha realitzat una formació sobre Protocol d’Istanbul per psicòlegs de centres penitenciaris. Per la seva part, l’Institut de Medicina Legal de Catalunya en resposta a la recomanació de l’informe del MCPT del 2015, ha elaborat un “Protocol d’actuació Medicoforense al·legació de tortura o maltractament” (abril 2016) seguint les directrius del Protocol d’Istanbul.

    La proporció de suïcidis als centres penitenciaris multiplica per set la dels de fora de les presons. Els reclusos en cel·les d’aïllament tenen tres vegades més possibilitats de matar-se que els que estan tancats en règim ordinari, tot i que estan sotmesos a molta més vigilància. Per què creus que passa això?

    Hi ha diferents motius. Per una banda, la vida a presó és particularment dura, la reclusió, les estrictes normes que regeixen la vida carcerària, l’aïllament de l’individu del seu entorn social i familiar poden produir efectes negatius en la persona, més si existeixen abusos de poder i maltractaments, i són freqüents l’aparició de trastorns d’ansietat i de l’estat d’ànim, sense que existeixi patologia mental prèvia.

    Per una altra banda, la prevalença de patologia mental és més gran que a la població general. Sabem per diferents estudis que existeix més prevalença de patologia dual (coexistència en un mateix pacient d’un trastorn per abús de substàncies psicoactives i qualsevol altre trastorn psiquiàtric associat), de trastorns de personalitat, trastorns d’ansietat i trastorns psicòtics. Això pot produir deteriorament conductual i mala adaptació al seu entorn, com a símptoma d’una patologia mental no tractada adequadament. Caldria aprofundir en les causes d’aquesta elevada prevalença de patologia mental a la població interna.

    Si afegim a la duresa de la vida carcerària, l’aïllament, que suposa un règim de vida tan restrictiu, es poden generar danys profunds de desindentificació i despersonalització que en alguns casos poden ser irreversibles. Tot això afecta la integritat psíquica de la persona i pot derivar en conductes d’autolesions i autolítiques. Caldria ser proactiu en la identificació d’aquestes situacions de risc de suïcidi, per tal d’abordar-lo i donar el tractament adequat.

    Olga-Casado_EDIIMA20170130_0643_1

    El director general de presons, Amand Calderó, manté que l’ingrés als DERT no pot ser el factor que determina la diferència en la taxa de suïcidis, diu que és més fàcil que hi tingui relació la conducta que duu aquests presos a l’aïllament i la seva situació personal, entre altres aspectes.

    Hi ha diferents estudis que demostren les conseqüències negatives que suposa per la salut de les persones el règim d’aïllament i com aquest règim està relacionat amb un alt nombre de conductes suïcides. Evidentment, el dany psicològic variarà d’una persona a una altra en funció de la seva història personal, de si té malalties prèvies, però l’aïllament en si és un factor decisiu.

    Quin control es fa sobre la salut mental dels interns?

    En general són els serveis sanitaris dels mateixos centres els encarregats del diagnòstic, tractament i seguiment de la majoria de les patologies psiquiàtriques. En casos més greus són derivats a la Unitat d’Hospitalització Psiquiàtrica Penitenciaria (Brians).

    Els serveis mèdics programen visites periòdiques. La Circular 5/2001 determina dues hores/setmana de psicòleg (també 2h/setmana d’educador). En les visites realitzades com a MCPT, els interns es queixen reiteradament de la manca d’assistència per part dels professionals de tractament.

    Què passa quan un pres diagnosticat amb Trastorn Límit de la Personalitat (TLP) entra en un DERT? Com l’afecta això?

    En moltes ocasions l’entrada al DERT pot ser conseqüència de respostes inadaptades al règim de vida ordinari carcerari, ja és de per si molt dur i pot tenir conseqüències negatives en la salut de les persones internes. Pot ser el símptoma d’un trastorn mental no tractat. Sovint les mesures de seguretat regimental són l’única resposta davant de les alteracions conductuals de persones amb patologia mental. L’aïllament sovint empitjora la seva patologia de base i dóna lloc a conductes més desadaptatives.

    Molts d’aquests interns ja tenen actituds de desconfiança i de recel envers els funcionaris. En l’entrar al DERT, un espai en què depenen en major part d’aquests, ja que les relacions amb altres interns estan limitades, la sensació per a molts és d’”estar en mans dels funcionaris”.

    Els funcionaris haurien d’estar formats i tenir coneixements de quin tipus de resposta cal esperar d’aquests interns, i saber abordar-les utilitzant la mediació. En les nostres visites hem observat que aquesta formació no es dóna en la majoria de casos, en què sovint s’utilitzen mitjans coercitius en comptes de la mediació per la resolució de conflictes.

    Sovint les mesures coercitives i de seguretat regimental com l’aïllament són l’única resposta davant de les alteracions conductuals de persones amb patologia mental. El patiment psicològic que resulta d’aquestes mesures poden portar a conductes d’autolesions i suïcides.

    És possible desenvolupar un programa de tractament estructurat del TLP a l’àmbit penitenciari per tal de millorar la clínica psiquiàtrica associada?

    Sí, és possible implementar programes de detecció precoç, abordatge i seguiment d’aquest tipus de patologia. Cal crear dispositius assistencials adequats per al tractament. Són necessaris equips multidisciplinaris, ja que no existeix un tractament farmacològic específic per TLP, i per tant l’abordatge psicoterapèutic és d’elecció. Per això caldrà suficient personal sanitari per atendre les necessitats d’aquests pacients i que aquest estigui específicament format en patologia mental. Cal tenir una bona coordinació amb serveis especialitzats així com protocols de derivació a unitats especialitzades (psiquiàtriques). També cal la formació del personal no sanitari (funcionaris) en l’abordatge i el tracte amb d’aquests interns. Però també caldrà repensar l’actual model carcerari, que com ja he dit abans pot produir efectes negatius en la salut mental de les persones i agreujar els símptomes en persones amb patologia prèvia.

    El centre penitenciari Brians 1 prepara un pla perquè els presos que pateixen trastorns límits de la personalitat (TLP) -entre un 20 i un 30% dels que hi ha en aquest règim- puguin sortir-ne i ser tractats en unitats psiquiàtriques. Com valores aquest pla? Hi ha altres centres que tinguin en compte el TLP?

    A Brians el que hi ha és la Unitat de Rehabilitació Psiquiàtrica i la Unitat d’Hospitalització Psiquiàtrica, però no tots els casos arriben a aquestes unitats. La majoria sén tractats en els mateixos centres penitenciaris. Aquest canvi és positiu, ja que la detecció precoç d’aquest tipus de patologia, i en general de la patologia mental, pot millorar la simptomatologia i comorbiditats d’aquests interns.

  • A voltes amb els psicofàrmacs

    El llibre ‘Psicofármacos que matan y denegación organizada’, vol fer una denúncia a la psiquiatria actual i «l’ús indiscriminat i perjudicial d’uns medicaments inútils, cars i perillosos que produeixen més danys que beneficis». El títol, que es va presentar a Barcelona el passat 20 de setembre, està escrit pel doctor Peter Gøtzsche, metge especialista en medicina interna i creador, juntament amb Ian Chalmers, de la Cochrane Collaboration i del The Nordic Cochrane Centre.

    Esdevé impossible abordar en un breu article els diversos continguts del llibre ni tampoc aquells aspectes que són discutibles. No obstant això, a tall de resum, podem indicar que el Dr. Gøtzsche es mostra molt precís i crític en aquells punts que fan referència a la fiabilitat dels assaigs clínics, és a dir, dels mètodes emprats per estudiar l’eficàcia i seguretat dels fàrmacs. L’autor denuncia enèrgicament que molts dels assaigs clínics dels psicòtrops són defectuosos i que els agents reguladors no protegeixen els malalts, sinó les farmacèutiques. A més, sovint, es minimitzen els efectes secundaris de molts psicofàrmacs com, per exemple, els antipsicòtics (terme molt poc adequat i que hauria de ser substituït pel de «neurolèptics»). En efecte, aquests medicaments poden produir alteracions en l’electrocardiograma així com arítmies ventriculars potencialment mortals, augment de pes, dels nivells de glucosa i del colesterol, com també sedació i alteracions neurològiques (parkinsonisme, distonies i acatísia, entre d’altres).

    Fins aquí podem estar d’acord amb el Dr. Gøtzsche, en canvi, quan s’endinsa en aspectes de la clínica psiquiàtrica, fa afirmacions que la pràctica assistencial del dia a dia no pot corroborar com, per exemple, el fenomen de les al·lucinacions auditives. Segons l’autor, això es relaciona amb la circumstància de passar per una etapa d’estrès extrem o d’un trauma. Ara bé, tant les al·lucinacions com els deliris són fenòmens que es donen bàsicament en els processos psicòtics (esquizofrènia i/o paranoia), tot i que també poden estar presents en altres tipus de processos mentals com, per exemple, en una situació de dol intens. En aquests casos, però, el pacient pot fer una crítica del que està percebent i, per tant, la seva vida no té per què quedar condicionada pel fenomen al·lucinatori.

    Però més enllà del que planteja, la publicació del llibre és un bon pretext per assenyalar alguns punts crucials en relació als tractaments psicofarmacològics dels trastorns i de les malalties mentals.

    En primer lloc, malgrat que des de diversos mitjans es pretén defensar la tesi segons la qual es disposa en l’actualitat de fàrmacs específics per tractar els diversos trastorns mentals, només ens cal comprovar la desproporció existent entre el nombre de tipus de psicofàrmacs i el dels trastorns mentals: 5 pels primers (ansiolítics, antidepressius, antipsicòtics, eutimitzants i estimulants); més de 300 pels segons (segons la classificació establerta per l’Associació Americana de Psiquiatria). La proporció és 1/60; però, si tenim en compte que molts malalts tenen dos o més diagnòstics psiquiàtrics, el que es coneix com a comorbiditat, ens trobem que sovint un malalt pot tenir prescrit dos o més tipus de psicofàrmacs. En alguns casos, un mateix malalt pot tenir prescrit un representant de cada grup de medicaments psiquiàtrics.

    En segon lloc, malgrat els anys i els esforços dedicats a la investigació de les causes dels trastorns i les malalties mentals, no es disposa encara d’evidències clares dels mecanismes neurobiològics implicats en la seva etiologia. És més, alguns investigadors de prestigi internacional com el Professor Stephen Stahl, han determinat que l’estratègia dimensional suggereix la desconstrucció dels trastorns mentals en símptomes i el tractament dels símptomes més que del trastorn. Això vol dir que, en realitat, quan s’administra un psicofàrmac no s’apunta al trastorn sinó al símptoma.

    En tercer lloc, la prescripció d’un psicofàrmac mai es pot desvincular del marc terapèutic en el qual es porta a terme: el vincle transferencial. Això significa que més enllà dels efectes propis del fàrmac cal considerar les particularitats de la relació entre el pacient i el metge psiquiatre. També cal tenir en compte les expectatives de l’entorn familiar i social. En aquest sentit és important assenyalar que sovint es produeix una disharmonia entre les expectatives dels actors implicats i això tindrà els seus efectes.

    Per últim, la naturalesa de la malaltia mental i del trastorn mental és extraordinàriament complexa i, per tant, mai es podrà explicar a partir d’hipòtesis simples com, per exemple, afirmar que la depressió és el resultat d’una disfunció del sistema serotonèrgic cerebral.

    Per tant, els tractaments psicofarmacològics són importants i han canviat el pronòstic de molts processos psicopatològics, especialment en el camp de les malalties mentals (esquizofrènia, trastorn bipolar, melangia) però mai poden ser l’únic instrument terapèutic. És necessari ajudar el pacient a què es faci càrrec de la seva malaltia i de les circumstàncies que l’han desencadenat. No es tracta únicament del fet que tingui «consciència de malaltia» sinó de què es pugui fer responsable de què li passa i que no sigui un subjecte passiu de les decisions del metge. És des de la responsabilitat del mateix malalt com es pot constituir un marc de prevenció de la malaltia mental.

  • El perdedor radical. El cas Niça

    “Per la manera com s’ha acomodat la humanitat, no solament el nombre de perdedors augmentarà dia a dia, sinó que aviat es verificarà el fraccionament propi dels grans conjunts; les cohorts dels frustrats, dels vençuts i de les víctimes s’aniran dissociant unes de les altres enmig d’un procés tèrbol i caòtic”.  Qui així s’expressa és Hans Magnus Enzensberger, poeta i assagista alemany en un llibre d’extraordinària lucidesa, El perdedor radical, publicat l’any 2007.  Enzensberger afegeix que el perdedor radical és algú que calla i espera; no es fa notar. La seva energia destructiva és enorme i no es pot neutralitzar amb cap mesura, per bona que sigui i por molt seriosament que es plantegi.

    El perdedor radical pot esclatar en qualsevol moment; l’única solució imaginable pel seu problema consisteix a augmentar el mal que el fa patir. Coneixem el cas del pare de família que primer mata la seva esposa o exparella, després els fills i finalment acaba amb la seva pròpia vida. És llavors quan els mitjans de comunicació es refereixen a aquests successos emprant expressions com “no es compren, semblava tan normal, tan educat, tan correcte”. Un altre cas citat per l’autor esmentat és el d’aquell home que de sobte s’atrinxera en el seu pis i pren com a ostatge l’arrendador que venia a cobrar el lloguer. Quan apareix la policia, l’home comença a disparar trets a tort i a dret i mata un dels agents abans de caure mort en el tiroteig.

    Ara bé, quins són els motius, ens podríem preguntar, que desencadenen aquests fets tràgics? Què fa possible que una persona, aparentment normal, sigui capaç de cometre actes de tan elevada barbàrie? I quan som capaços d’indagar en les causes d’aquests fets criminals ens trobem que el subjecte en qüestió és extremadament susceptible de tal manera que una mirada, un acudit, un comentari, un to de veu, poden desencadenar una reacció brutal o, en casos menys greus, desmesurada.

    La clínica psiquiàtrica està farcida de casos similars, és a dir, de subjectes que de sobte, bruscament, mostren comportaments que, d’entrada, contrasten amb una trajectòria biogràfica que, almenys en una mirada superficial, podria semblar “normal”. Es tracta de persones que mostren una posició subjectiva peculiar: estan dintre de la societat i, alhora, fora del vincle social. És a dir, poden viure en un barri sense cridar excessivament l’atenció del veïnat, poden viure en parella i arribar a tenir fills, poden treballar i, fins i tot, poden ser força eficaços en les seves tasques laborals. Tot aparentment normal, però una mirada i, sobretot, una escolta atentes ens mostren que la suposada “normalitat” no és tal. I què ens diu la clínica?

    Ens diu que aquest tipus de malalts, ara ja introdueixo aquest terme, neguen el retret que els podria fer aparèixer com culpables, i acusen els altres del conjunt d’adversitats que els afecten. La culpa és col·locada en el lloc de l’altre. Aquests tipus de subjectes estan exclosos del vincle social en la mida que rebutgen la culpabilitat. El subjecte és innocent, els culpables són els altres; i a partir d’aquest postulat orienten la seva manera de ser, d’estar en el món. És per això que no solen tenir amics i és per això que viuen la vida com si es tractés d’un infern, però sense tenir en compte, sense poder reconèixer que l’infern el creen ells.

    El cas dels successos de Niça, protagonitzat per Mohamed Lahouaiej Nouhle, un ciutadà de 31 anys, nascut a la localitat de M’Saken (Tunísia) podria respondre a la tipologia del perdedor radical tal com la va descriure Enzensberger. Sabem, per les informacions facilitades pels mitjans de comunicació, que es tracta d’un home inestable, violent, en tràmits de divorci i aficionat al joc. A més, havia tingut seriosos problemes amb la seva exesposa i, un temps abans, havia agredit violentament un home en un altercat de trànsit. S’ha informat també que bevia i que mai acudia a la mesquita. En aquest cas, per tant, no es pot parlar de fanatisme religiós ni tan sols polític; no obstant, “s’havia radicalitzat ràpidament”. Ara bé, és justament aquesta rapidesa la que ens porta novament a considerar un element recurrent en aquestes personalitats: Aprofiten el material que flota lliurement en la societat. És a dir, que el mal es porta dintre, en el mateix aparell mental, però els continguts argumentals són incorporats per l’individu per tal de legitimar la seva acció criminal.

    I, arribats a aquest punt, podem recórrer novament a Hans Magnus quan escriu que “a la llarga resulta difícil afirmar-se enfront un món hostil i és impossible dissipar totalment i absolutament la sospita de què pot haver-hi una explicació més senzilla del seu fracàs a la vida, a saber, que té a veure amb ell (el perdedor radical), que l’humiliat és culpable de la seva humiliació i que no es mereix el respecte que reivindica”.

    Destrucció i autodestrucció, és un binomi que permet al perdedor radical  experimentar un poder excepcional, en aquest cas, amb un camió de gran tonatge, en el moment de l’esclat però també li permetrà que el món exterior, que mai va voler saber d’ell, prengui nota de la seva persona des del moment que hagi perpetrat el seu acte assassí. I això ens hauria de fer reflexionar sobre el perill, inherent a la nostra societat, que suposen els fenòmens d’exclusió i expulsió social, és a dir, el risc que cada vegada hi hagi més persones que no troben el que busquen i esperen reconeixement social.