L’oxigenació per membrana extra-corpòria, coneguda per les seves sigles en anglès, ECMO, és una tècnica que ajuda a la supervivència de pacients amb disfunció respiratòria a les unitats de cures intensives. És un procediment complex en el qual la respiració natural és substituïda per una màquina que emula les funcions dels pulmons i el cor del pacient que no es pot valdre temporalment d’aquests òrgans seus. Els casos més greus poden requerir períodes llargs de connexió mecànica, fins i tot durant mesos. L’ECMO permet així que els pacients estiguin actius encara que els seus pulmons no funcionin. Mentrestant, el pacient està sedat.
Tanmateix, una investigació ha permès constatar que deixar el pacient sedat durant tot el seu procés de connexió a la màquina comporta una supervivència, al cap de sis mesos, del 41,4%. En canvi, si el pacient és despertat, tot i mantenir l’oxigenació extra-corpòria, la supervivència augmenta fins al 78,8%, també passat mig any.
Aquests són els resultats d’un treball liderat pel grup de recerca en Shock, Disfunció Orgànica i Ressuscitació del Vall d’Hebron Institut de Recerca (VHIR). L’Hospital del Vall d’Hebron participa de l’activitat en nombroses xarxes internacionals clíniques i de recerca per tal de millorar la supervivència i, especialment, la qualitat de vida posterior a l’ECMO.
En aquest cas, la recerca s’ha fet en col·laboració amb l’Hospital Pitié-Salpêtrière de París, l’Institut Karolinska d’Estocolm i l’Hospital Universitari São João de Porto i publicat a la revista Annals of the American Thoracic Society.
Des de l’inici de la pandèmia, l’Hospital del Vall d’Hebron ha estat referent en l’ús d’ECMO en més de 125 pacients amb COVID-19. En tractar-se de pacients molt greus, en moltes ocasions es troben en sedació. “Tot i això, encara que els seus pulmons no funcionin, és possible despertar-los i fer rehabilitació activa perquè l’ECMO permet fer l’intercanvi de gasos com en la respiració. A més, el suport es pot ajustar en funció de les necessitats de cada pacient en cada moment, i incrementar-lo mentre es fa exercici”, comenta el Dr. Jordi Riera, director del programa ECMO d’adult de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron i investigador principal del grup de recerca en Shock, Disfunció Orgànica i Ressuscitació del VHIR.
Estudi amb cent vint pacients amb COVID-19
Per comprendre els factors que influeixen en el pronòstic dels pacients amb ECMO i els beneficis de l’estratègia de despertar-los, l’equip investigador va dur a terme un estudi amb 120 pacients amb disfunció respiratòria per COVID-19 i necessitats d’ECMO durant més de 28 dies. Entre els resultats destaca l’observació del fet que, en els pacients que estaven cooperatius i feien rehabilitació i fisioteràpia en algun moment durant el suport amb ECMO, la supervivència al cap de sis mesos era del 78,8% i requerien menys rehabilitació després de l’alta. En canvi, aquesta baixava al 41,4% en els casos més inactius.
“Si estan desperts, els pacients poden interaccionar amb els familiars, la qual cosa té beneficis cognitius i emocionals. A més, si els professionals sanitaris poden comunicar-se amb el o la pacient, es pot fer un diagnòstic més precís en funció dels símptomes que explica i, per tant, ajustar la teràpia de millor manera”, argumenta el Dr. Riera. Aquesta millora en la supervivència també s’explica perquè el fet de despertar els pacients minimitza algunes complicacions. Per exemple, tenen menys infeccions, gràcies a la capacitat de tossir, i s’observen menys danys pulmonars associats a la ventilació.
Continuar investigant
En l’estudi es va veure, també, que l’edat més jove afavoreix la supervivència. I planteja la necessitat d’activar més recerca per identificar les característiques dels pacients que requereixen un trasplantament de pulmó després de la COVID-19 com a única opció terapèutica. Els investigadors destaquen que, tot i que un pacient requereixi ECMO durant més d’un mes, la recuperació total sense necessitat d’oxigen després del suport és possible.
Cal destacar que en l’anàlisi retrospectiva només hi van participar pacients que estaven amb ECMO durant més de vint-i-vuit dies i amb perspectiva de millora, ja que la mortalitat és més elevada en els casos més crítics durant les primeres setmanes. A més, tot i estar centrat en pacients amb COVID-19, els investigadors pensen que aquests resultats podrien ser generalitzables a pacients amb disfunció respiratòria per altres causes.
El del Vall d’Hebron és un dels hospitals líders mundials en l’ús d’ECMO per l’elevat nombre de pacients tractats. En destaca la qualitat assistencial per l’adhesió a les recomanacions d’entitats internacionals, però també la participació en xarxes internacionals de recerca per tal de millorar la supervivència i qualitat de vida dels pacients.
Entre aquests estudis amb participació de Vall d’Hebron es troba un treball publicat a l’American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine com a part de l’estudi PROTECMO. Es tracta d’una anàlisi de 652 pacients de 41 centres centrada en el risc de trombes i hemorràgies associats a l’ECMO. De fet, la teràpia d’anticoagulació és necessària mentre es duu el suport per prevenir la formació de trombes a causa del contacte de la sang amb una superfície externa, però són necessàries guies per al maneig d’aquest tractament, ja que són comuns les complicacions per sagnats i la transfusió no està exempta d’alguns riscos.
El risc d’infeccions durant l’ECMO és també una de les àrees d’interès en la recerca. En aquest sentit, s’ha posat en marxa també l’estudi internacional INFECMO. L’assaig, liderat per IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico de Milà i amb participació del Vall d’Hebron, busca entendre els factors que es relacionen amb les infeccions i l’eficàcia de diferents antibiòtics per al tractament d’aquest tipus de pacients. El Dr. Riera és el coordinador del grup de treball d’infeccions a l’EuroELSO, la societat internacional referent en ECMO.