{"id":17793,"date":"2018-10-29T08:55:37","date_gmt":"2018-10-29T07:55:37","guid":{"rendered":"https:\/\/diarisanitat.cat\/?p=17793"},"modified":"2018-10-29T08:55:37","modified_gmt":"2018-10-29T07:55:37","slug":"el-risc-moral-del-copagament","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/amazing-bassi.82-223-8-23.plesk.page\/index.php\/2018\/10\/29\/el-risc-moral-del-copagament\/","title":{"rendered":"El risc moral del copagament"},"content":{"rendered":"

Els pensionistes estan situats entre dos focs. D’una banda, un sistema de pensions p\u00fabliques que, amb la reforma del Partit Popular (Llei 23 de 2013) pret\u00e9n institucionalitzar la reducci\u00f3 progressiva de la seva quantia, i, d’altra banda, una reforma del sistema sanitari que, tamb\u00e9 amb les reformes del Partit Popular (RDL\u00a016 de 2012), ha establert formes de copagament farmac\u00e8utic que recauen sobre aquestes pensions p\u00fabliques amb devaluaci\u00f3 programada. Els possibles efectes d’aquesta doble acci\u00f3 fan oport\u00fa un comentari sobre la conveni\u00e8ncia, la naturalesa i les caracter\u00edstiques del copagament.<\/p>\n

L’ampliaci\u00f3 del copagament sanitari afecta 10,5 milions de pensionistes, xifra de 2016 (excepte als perceptors de rendes m\u00ednimes d’inserci\u00f3 i aturats sense prestacions). D’aquests, el 50% perceben una pensi\u00f3 inferior a 735\u202f\u20ac mensuals que amb l’actual sistema d’actualitzaci\u00f3 el 2035 podrien haver perdut el 25% del poder adquisitiu.<\/p>\n

Amb aquest escenari, l’aportaci\u00f3 del copagament farmac\u00e8utic dels jubilats a la sostenibilitat financera del sistema sanitari a mitj\u00e0 termini oscil\u00b7lar\u00e0, entre escassa o nul\u00b7la significaci\u00f3. La ministra Mato (El Pa\u00eds, 20\/04\/2012) ho situava entre l’1 i l’1,5% de la despesa farmac\u00e8utica i estimava un ingr\u00e9s addicional de 150 milions d’euros, mentre\u00a0FEDEA, de forma entusiasta, ho estimava en 2.000 milions d’euros. D’altra banda, l’abs\u00e8ncia d’evid\u00e8ncia significativa que el copagament contribueixi a un \u00fas m\u00e9s eficient de la despesa sanit\u00e0ria condueix a la mateixa conclusi\u00f3 sobre la seva efic\u00e0cia. Constatar aquesta diverg\u00e8ncia no implica negar la possible exist\u00e8ncia de sistemes de copagament, ni comporta establir com a paradigma que solament \u00e9s possible amb un finan\u00e7ament fiscal.<\/p>\n

En un sector d’opini\u00f3, \u00e9s habitual la premissa que el copagament \u00e9s inevitable, i, al seu torn, que el finan\u00e7ament solament fiscal, mitjan\u00e7ant impostos i sense copagament, \u00e9s inviable. Estem davant un intercanvi d’idees sobre com aplicar el copagament i baix quines formes, i una abs\u00e8ncia de debat sobre els factors que afecten la conveni\u00e8ncia, o no, del copagament. Entre ells: la seva equitat, la seva efic\u00e0cia, la seva efici\u00e8ncia i la seva contribuci\u00f3 a la sostenibilitat del sistema sanitari p\u00fablic, aspectes que comentar\u00e9 despr\u00e9s d’una refer\u00e8ncia a la sanitat com un dret i el risc moral del seu mal \u00fas:<\/p>\n

Dos models de sanitat p\u00fablica<\/h3>\n

En primer lloc, \u00e9s necessari identificar les dues formes b\u00e0siques de prestaci\u00f3 dels serveis de sanitat: la dels quals entenen la sanitat p\u00fablica com un sistema de segur p\u00fablic (propers al model de\u00a0Bismark\u00a0de seguretat social) que se sost\u00e9 per les aportacions dels assegurats mitjan\u00e7ant taxes, copagaments i preus p\u00fablics i actua sobre la l\u00f2gica del benefici i la sufici\u00e8ncia de les aportacions dels assegurats (Llac\u00a0Pe\u00f1a:\u00a02012)i\u00a0.\u00a0D’altra banda, els que entenen la sanitat \u00e9s un servei p\u00fablic amb finan\u00e7ament fiscal (m\u00e9s propers al model\u00a0Beveridge), d’acc\u00e9s universal i gratu\u00eft, en els quals l’aportaci\u00f3 dels ciutadans, en ser via imposats, respon al principi progressiu de qui m\u00e9s t\u00e9, m\u00e9s paga. En democr\u00e0cia la implantaci\u00f3 d’un o un altre model ho decideixen els ciutadans en triar entre les diferents opcions pol\u00edtiques.<\/p>\n

Molts pa\u00efsos apliquen formes mixtes: finan\u00e7ament fiscal i copago, de segur social i copago, i de caracter\u00edstiques molt diverses. El que posa en relleu la import\u00e0ncia de les decisions pol\u00edtiques en el finan\u00e7ament de la sanitat p\u00fablica especialment en l’aplicaci\u00f3 de copagaments. Encara que com fa notar J.I.\u00a0Stiglitz\u00a0(2012) no \u00e9s acceptable que es justifiquin els copagaments al\u00b7ludint a la seva exist\u00e8ncia en molts pa\u00efsos, i simult\u00e0niament fer abstracci\u00f3 del sistema de salut p\u00fablica vigent, dels nivells relatius de despesa p\u00fablica sanit\u00e0ria i de les circumst\u00e0ncies pol\u00edtiques i socials en les quals es van configurar els diferents sistemes de sanitat p\u00fablica a cada pa\u00eds.<\/p>\n

El copagament significa compartir amb alg\u00fa el pagament d’un ben o servei, figura que, aplicada a la sanitat, t\u00e9 un encaix for\u00e7at en sistemes sanitaris p\u00fablics de finan\u00e7ament fiscal, on els ciutadans ja paguen amb els seus impostos tot el cost del sistema sanitari. En aquests sup\u00f2sits, es podria parlar de repagament o de doble pagament. Qualsevol que sigui el sistema de finan\u00e7ament,\u00a0els copagament\u00a0expl\u00edcits i regulats, coexisteixen amb formes encobertes, sense visibilitat, com s\u00f3n els derivats de les prestacions excloses dels cat\u00e0legs p\u00fablics (com a part de la salut mental, l’odontologia i uns altres).<\/p>\n

Els defensors del sistema de seguretat social apel\u00b7len al risc moral de l’\u00fas abusiu o poc responsable dels serveis de salut finan\u00e7ats per impostos, al que responsabilitzen de l’augment de la despesa sanit\u00e0ria. S\u00f3n cr\u00edtics amb l’efici\u00e8ncia de la salut entesa com un servei p\u00fablic. Des d’aquesta visi\u00f3, el copagament es justifica com un mitj\u00e0 per promoure un millor \u00fas del sistema sanitari i com a instrument per contenir la demanda. Al Congr\u00e9s de la Professi\u00f3 M\u00e8dica de Catalunya de 2004, el 52% dels professionals assistents consideraven el copagament una bona eina, i un 37% solament quan el pacient an\u00e9s a la consulta per decisi\u00f3 pr\u00f2pia i no per recomanaci\u00f3 d’un altre metge. El president d’aquest congr\u00e9s (El Pa\u00eds, 20 de novembre de 2004) descriu amb precisi\u00f3 la seva visi\u00f3 del risc moral: L’usuari creu que hi ha \u00abbarra lliure\u00bb el que \u00e9s \u00abun pecat mortal\u00bb, \u00abvan a l’ambulatori per ocupar el seu temps i per descarregar frustracions o preocupacions sobre un professional que sap que ha d’escoltar-los\u00bb \u00e9s una \u00abp\u00e8rdua de respecte de la societat cap als metges\u00bb. Judici de valor injust i arriscat, ja que propicia un altre judici, al meu criteri tamb\u00e9 injust, com seria assignar solament als prescriptors de farm\u00e0cia el mal \u00fas dels diners p\u00fablics.<\/p>\n

No obstant aix\u00f2, els indicadors d’\u00fas del sistema sanitari no ofereixen una evid\u00e8ncia suficient que el copago sigui capa\u00e7 d’aportar solucions al complex fenomen del risc moral. Aix\u00ed, per exemple, si b\u00e9 \u00e9s cert que la freq\u00fc\u00e8ncia de visites per habitant a Espanya \u00e9s superior a la mitjana de la UE,\u00a0Benachiii\u00a0(2012) precisa que els indicadors no semblen homogenis: moltes visites s\u00f3n administratives, o s\u00f3n ateses per personal no facultatiu. A m\u00e9s, a Espanya el nombre de consultes \u00e9s major, per\u00f2 \u00e9s menor el nombre d’estades hospital\u00e0ries \u00abConsiderades en conjunt, consultes i hospitalitzaci\u00f3, no hi ha utilitzaci\u00f3 excessiva de recursos, s’observen pr\u00e0ctiques diferents. A Espanya tenim un sistema molt basat en\u00a0AP\u00a0i amb pocs llits d’hospital, s’atenen en consulta m\u00e9s problemes que la mitjana de l’OCDE\u00bb (S\u00e1ncheziv, 2011).<\/p>\n

Els defensors del copagament i de la seva extensi\u00f3 ho justifiquen com un element imprescindible per millorar l’efici\u00e8ncia del sistema sanitari p\u00fablic i per garantir la seva sostenibilitat financera, i neguen la seva finalitat recaptat\u00f2ria, quan en realitat es produeix una transfer\u00e8ncia de costos p\u00fablics a despesa privada (J. Puig-Junoy, i B. Gonz\u00e1lez: 2017). Les successives reformes i ampliacions dels copagaments han condu\u00eft a fam\u00edlies fins a situacions de despesa sanit\u00e0ria catastr\u00f2fiques, quan aquests superen el 30% de la renda familiar.<\/p>\n

El debat sobre el copagament si transita per les formes, i no per la seva conveni\u00e8ncia i equitat, deixa en segon pla la visualitzaci\u00f3 del copagament com un impost a la malaltia. D’altra banda, el copagament \u00e9s un instrument que no discrimina els seus efectes, i pot incidir en \u00fas adequat de la sanitat, per\u00f2 tamb\u00e9 pot provocar greus abandons de ter\u00e0pies necess\u00e0ries. Solament actuant sobre els ciutadans, sobre els pacients i sobre els professionals, en els \u00e0mbits de l’educaci\u00f3, la formaci\u00f3 i la informaci\u00f3 es podran modificar aquestes conductes (Vilardell, 2016).<\/p>\n

La reforma de 2012<\/h3>\n

Els articles 41 i 43 de la Constituci\u00f3 Espanyola estableixen que l’atenci\u00f3 sanit\u00e0ria ser\u00e0 de finan\u00e7ament p\u00fablic reconeixent un dret universal d’acc\u00e9s. Amb la Llei 14\/1986 General de Sanitat s’inicia l’aplicaci\u00f3 progressiva de la gratu\u00eftat. No obstant aix\u00f2, des de 1978 s’han mantingut copagaments farmac\u00e8utics del 40% del preu del f\u00e0rmac. El copagament afectava nom\u00e9s als treballadors en actiu, fins que amb la reforma de 2012 hi va instaurar l’obligaci\u00f3 de copagament als pensionistes.<\/p>\n

El juliol de 2012 va entrar en vigor, excepte al Pa\u00eds Basc, la reforma sanit\u00e0ria del Partit Popular i l’ampliaci\u00f3 del copagament farmac\u00e8utic als pensionistes, amb un efecte inapreciable sobre la contenci\u00f3 de la despesa sanit\u00e0ria. Amb el sistema de copagament vigent des de 1978 i sense l’ampliaci\u00f3 de 2012, la despesa farmac\u00e8utica p\u00fablica per habitant, en euros, de valor constant 2010, va descendir entre 2008 i 2012 de 282 a 235 euros. Quatre anys despr\u00e9s d’ampliar el copagament, el 2016, la despesa farmac\u00e8utica p\u00fablica seguia en 235 euros per habitant. El que porta a pensar que contrarestar els efectes del risc moral requereix un altre tipus d’actuacions potser m\u00e9s focalitzades en la responsabilitat social, l’educaci\u00f3, i en definitiva en valors democr\u00e0tics.<\/p>\n

El Reial decret-llei 16\/2012, de 20 d’abril, va reformar substancialment el sistema nacional de salut i va alterar els principis b\u00e0sics del pacte social que sustentava el sistema sanitari des de 1986 (M. Martin 2014), puix que:<\/p>\n

a) El principi de dret universal a la sanitat p\u00fablica, establert en la Llei 14\/86 General de Sanitat,\u00a0es\u00a0substitueix per la vinculaci\u00f3 a la resid\u00e8ncia i a la cotitzaci\u00f3 laboral.<\/p>\n

b) El dret a la salut, es va substituir per la condici\u00f3 d’assegurat.<\/p>\n

c) S’amplia el copagament farmac\u00e8utic a les persones pensionistes, aix\u00ed com l’aportaci\u00f3 per l’ortoprot\u00e8sica\u00a0i per al transport sanitari no urgent. El nou copagament farmac\u00e8utic, es va establir com un percentatge del preu del f\u00e0rmac, del 0%, el 10% o el 60%, en funci\u00f3 de la renda, amb l\u00edmits de 8, 16 o 60 euros al mes respectivament.
\nSimult\u00e0niament a gravar als jubilats el Ministeri de Sanitat, Serveis Socials i Igualtat i la Fundaci\u00f3 Acci\u00f3\u00a0Familiar\u00a0van encarregar un estudi que conclou que el 2011 el\u00a039,2%\u00a0de les fam\u00edlies sobrevivien gr\u00e0cies a les pensions i les prestacions no contributives.<\/p>\n

d) Es modifica la cartera \u00fanica de serveis del Sistema Nacional de la Salut, i va establir la distinci\u00f3 entre: la cartera comuna b\u00e0sica de serveis assistencials, la cartera comuna suplement\u00e0ria, la cartera comuna de serveis accessoris, i la cartera de serveis complement\u00e0ria de les comunitats aut\u00f2nomes.<\/p>\n

e) Es van excloure del finan\u00e7ament p\u00fablic 456 f\u00e0rmacs, molts s\u00f3n utilitzats habitualment per pacients de c\u00e0ncer (AECC:\u00a02013)\u00a0(protectors d’est\u00f3mac per als efectes secundaris de la quimioter\u00e0pia) i s’estableix el copagament per a les prestacions farmac\u00e8utiques de dispensaci\u00f3\u00a0ambulat\u00f2ria\u00a0hospital\u00e0ria.<\/p>\n

\"\"<\/a>
Tant per cent del cost del copagament farmac\u00e8utic \/ Emili Ferrer<\/figcaption><\/figure>\n

L’aplicaci\u00f3 d’aquestes mesures, els efectes de les quals recauen sobre els ciutadans que pateixen amb m\u00e9s intensitat les conseq\u00fc\u00e8ncies de la desigualtat i de la precarietat, no van ser sotmeses a la consideraci\u00f3 dels professionals del sector sanitari, i amb un pobre bagatge justificatiu es va activar un copago que ha\u00a0afectat\u00a07,5 milions de pensionistes. La reforma va significar la consolidaci\u00f3 de dures pol\u00edtiques d’ajust fiscal i\u00a0desregulaci\u00f3\u00a0que ja s’anaven aplicant\u00a0pels governs de Mas a Catalunya (Mas\u00a0Colell, Conseller d’Economia de la Generalitat de Catalunya, declarava que la Generalitat considera insuficient l’augment\u00a0del copagament\u00a0i proposava el pagament de 5 euros per dia d’estada a l’hospital, El Pa\u00eds, 3 de maig de 2012), pels governs de Zaplana i Camps a Val\u00e8ncia, i pels d’Aguirre i Gonz\u00e1lez de Madrid.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Els pensionistes estan situats entre dos focs. D’una banda, un sistema de pensions p\u00fabliques que, amb la reforma del Partit Popular (Llei 23 de 2013) pret\u00e9n institucionalitzar la reducci\u00f3 progressiva de la seva quantia, i, d’altra banda, una reforma del sistema sanitari que, tamb\u00e9 amb les reformes del Partit Popular (RDL\u00a016 de 2012), ha establert […]<\/p>\n","protected":false},"author":96,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[9],"tags":[572,160,1043,1733],"class_list":["post-17793","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-altres","tag-copagament","tag-economia","tag-farmacies","tag-moral"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/amazing-bassi.82-223-8-23.plesk.page\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/17793","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/amazing-bassi.82-223-8-23.plesk.page\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/amazing-bassi.82-223-8-23.plesk.page\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/amazing-bassi.82-223-8-23.plesk.page\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/users\/96"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/amazing-bassi.82-223-8-23.plesk.page\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=17793"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/amazing-bassi.82-223-8-23.plesk.page\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/17793\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/amazing-bassi.82-223-8-23.plesk.page\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=17793"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/amazing-bassi.82-223-8-23.plesk.page\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=17793"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/amazing-bassi.82-223-8-23.plesk.page\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=17793"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}