Quan el copagament afecta a la medicina preventiva, o afecta de forma indiscriminada als processos sanitaris, tant si s\u00f3n valuosos o no, s’activen els efectes retardats a mig termini que pressionen a l’al\u00e7a la despesa sanit\u00e0ria.<\/p>\n
Puig-Junoy, i altres (2016)ii<\/sup><\/a><\/span> en un estudi per con\u00e8ixer l’efecte de la modificaci\u00f3\u00a0del copagament\u00a0de 2012 en el consum de medicaments\u00a0antidiab\u00e8tics,\u00a0antitromb\u00f2tics\u00a0i f\u00e0rmacs contra patiments\u00a0obstructives\u00a0de les vies respirat\u00f2ries, conclouen que el copagament de 2012 \u00abva ocasionar una reducci\u00f3 immediata i significativa en el nombre de dosis di\u00e0ries definides dels tres grups de malalties. Efecte que no va ser permanent i es va acompanyar\u00a0d’un canvi de tend\u00e8ncia de creixement en els mesos\u00a0post-intervenci\u00f3\u00bb. Aix\u00ed mateix, Gonz\u00e1lez L\u00f3pez de\u00a0Valc\u00e1rcel\u00a0i altres (2016)iii<\/sup><\/a>\u00a0<\/span>en un estudi sobre 10.563 pacients que han sofert una s\u00edndrome coron\u00e0ria aguda entre 2009 i 2011, i l’adher\u00e8ncia al seu tractament fins a 2013. S’observa que, amb els f\u00e0rmacs m\u00e9s cars i essencials en la s\u00edndrome coron\u00e0ria aguda, les taxes d’adher\u00e8ncia cauen un\u00a06,8%\u00a0pels\u00a0IECA\u00a0(inhibidors de l’enzim\u00a0convertidor\u00a0de\u00a0l’angiotestina) i ARA II (antagonista dels receptors\u00a0d’angiotensina\u00a0II), i un\u00a08,3%\u00a0per les\u00a0estatines, aquest \u00faltim cau el\u00a07,8%\u00a0en l’adher\u00e8ncia en comparaci\u00f3 dels pacients que no van sofrir modificaci\u00f3\u00a0del copagament. Aquestes perdudes d’adher\u00e8ncia als tractaments poden generar efectes negatius sobre el pacient i a mig termini generar m\u00e9s despesa sanit\u00e0ria.<\/p>\n El nombre de receptes anuals facturades pot considerar-se un indicador de consecuci\u00f3 d’objectius\u00a0del copagament: 890 milions el 2008, 914 milions el 2012 i 909 milions el 2017 (Gr\u00e0fic\u00a0RFarm_G4.2). Entre 2008 i 2012, abans de la modificaci\u00f3 dels\u00a0copagaments, les receptes van cr\u00e9ixer en una mitjana anual de l’1,71%, mentre entre 2012 i 2017 van descendir en una mitjana anual del\u00a00,07%.<\/p>\n Per\u00f2 els efectes de la reforma s’aprecien solament en el primer any d’aplicaci\u00f3, un descens de les receptes facturades del\u00a05,9%\u00a0entre 2012 i 2013, que s’inverteix a un creixement progressiu a partir de 2014, fins a gaireb\u00e9 igualar el 2017 el nombre de receptes\u00a0facturades el\u00a02012. El nombre de receptes ha crescut m\u00e9s que el creixement demogr\u00e0fic perqu\u00e8 no dep\u00e8n tant d’aquest com de la pir\u00e0mide de poblaci\u00f3, de l’evoluci\u00f3 dels segments de poblaci\u00f3 amb m\u00e9s probabilitat de necessitar prestacions sanit\u00e0ries.<\/p>\n No obstant aix\u00f2, l’objectiu de contenci\u00f3 de la despesa farmac\u00e8utica p\u00fablica no es va complir. L’evoluci\u00f3 de la despesa no ha estat correlativa amb la de les receptes facturades. La despesa mitjana per recepta, que entre 2008 i 2012 (Grafico\u00a0DRFarm_G511) descendeix a una mitjana anual del\u00a04,10%, no obstant aix\u00f2\u00a0entre 2012 i 2017 es produeix un canvi de tend\u00e8ncia, creixent a una mitjana del\u00a00,72%. \u00c9s a dir, entre 2008 i 2012, abans de l’ampliaci\u00f3\u00a0del copagament, la despesa mitjana per recepta es redueix el\u00a031,76%, i entre 2012 i 2017, despr\u00e9s de l’ampliaci\u00f3 augmenta el\u00a03,56%.<\/p>\n La despesa farmac\u00e8utica p\u00fablica total que, entre 2008 i 2012, abans de l’ampliaci\u00f3\u00a0del copagament, descendia a una mitjana anual de l’1,76%, experimenta un increment mitj\u00e0 anual del\u00a00,68%\u00a0entre 2012 i 2017. En el mateix sentit, la despesa farmac\u00e8utica p\u00fablica mitj\u00e0 per habitant, que entre 2008 i 2012 es redueix a un ritme mitj\u00e0 anual del\u00a02,49%, i entre 2012 i 2017 creix una mitjana anual del 0,78%.<\/p>\n La mateixa tend\u00e8ncia s’observa en la despesa mitjana per habitant, entre 2008 i 2012 es va reduir a un ritme mitj\u00e0 anual del\u00a02,49%, i entre 2012 i 2017 va cr\u00e9ixer una mitjana anual del 0,78%, i, en la despesa mitjana per recepta, entre 2008 i 2012 va descendir en una mitjana anual del\u00a04,10%, entre 2012 i 2017 va canviar la tend\u00e8ncia creixent a una mitjana del\u00a00,72%.<\/p>\n Entrar en un centre d’atenci\u00f3 prim\u00e0ria, demanar assist\u00e8ncia en un servei d’urg\u00e8ncies o realitzar una trucada telef\u00f2nica s\u00f3n les decisions que pot adoptar un pacient respecte al sistema sanitari p\u00fablic. A partir d’aquest moment el pacient segueix el proc\u00e9s m\u00e8dic, terap\u00e8utic i farmac\u00e8utic programat en els protocols activats, sempre amb el seu consentiment, i pels professionals de la sanitat. El copagament, ent\u00e8s com un preu o un gravamen econ\u00f2mic per condicionar les actituds individuals de pacients i professionals, pot identificar en ells, de forma injusta, l’assumpci\u00f3 de l’efici\u00e8ncia i efic\u00e0cia del sistema de salut, oblidant que gr\u00e0cies al sentit de responsabilitat de la majoria d’aquests professionals s’han pogut esmorteir els efectes de les agressions que ha sofert en els \u00faltims anys el sistema p\u00fablic de salut, i per tant els pacients.<\/p>\n El copagament com a mitj\u00e0 de regulaci\u00f3 de la demanda sanit\u00e0ria implica introduir elements de comportaments propis de mercat. L’acc\u00e9s a la sanitat no pot tractar-se com l’acc\u00e9s a un mercat convencional (Stiglitz<\/span>, 1986), entre altres raons: per l’exist\u00e8ncia d’errors derivats que la informaci\u00f3 \u00e9s imperfecta. El consumidor no disposa de la informaci\u00f3 necess\u00e0ria per decidir, no sap si renunciar al consum \u00e9s una bona alternativa o no; perqu\u00e8 la compet\u00e8ncia \u00e9s limitada, l’heterogene\u00eftat de serveis dificulta les comparacions; perqu\u00e8 el pacient adquireix el coneixement a trav\u00e9s d’un metge; perqu\u00e8 els efectes d’un f\u00e0rmac s\u00f3n molt dif\u00edcils d’avaluar. Aquests errors de mercat s\u00f3n els que justifiquen la intervenci\u00f3 de l’Estat i el finan\u00e7ament p\u00fablic. En aquest sentit, conclou\u00a0Stiglitz<\/span>: els serveis m\u00e8dics s\u00f3n diferents d’altres mercaderies, el dret a la sanitat no pot ser controlat amb criteris de mercat, i a ning\u00fa se li pot negar l’assist\u00e8ncia m\u00e8dica.<\/p>\n L’efici\u00e8ncia \u00e9s el grau d’optimitzaci\u00f3 del resultat obtingut en relaci\u00f3 amb els recursos emprats i amb els efectes causats. Des d’aquesta perspectiva el\u00a0copagament \u00e9s\u00a0un incentiu\u00a0dissuasiu\u00a0del consum, per\u00f2, amb destacables efectes col\u00b7laterals. L’Organitzaci\u00f3 Mundial de la Salut a Europa (Manuel\u00a0Mart\u00edn<\/span>, 2014) adverteix dos efectes: el primer, que qualsevol taxa\u00a0de copagament<\/span>, per petita que sigui, tenen un efecte negatiu sobre la salut dels sectors socialment m\u00e9s desfavorits, perqu\u00e8 dificulta l’acc\u00e9s al sistema sanitari; i el segon, el\u00a0copagament t\u00e9\u00a0un efecte contrari a l’equitat, i incrementa la despesa sanit\u00e0ria, en comptes de disminuir-ho. Segons Puig-Junoy\u00a0i Gonz\u00e1lez (2017) es produeix un efecte compensatori sobre la despesa que f\u00e0cilment pot superar a l’estalvi pel major copagament.<\/p>\n Les evid\u00e8ncies disponibles, gaireb\u00e9 sense excepci\u00f3, confirmen aquests efectes. Una refer\u00e8ncia cl\u00e0ssica \u00e9s el conegut com a experiment RAND\u00a0Health\u00a0Insurance\u00a0Experiment (HIE) que entre 1971 i 1982 va fer una avaluaci\u00f3 sobre 2.750 fam\u00edlies dels efectes d’introduir, o no, el copago en visites en pediatria i en pacients de m\u00e9s de 65 anys. Entre els pacients\u00a0amb copagament\u00a0es va reduir l’atenci\u00f3\u00a0ambulat\u00f2ria\u00a0el 20%, per\u00f2 van augmentar les hospitalitzacions el 2,2% i la durada de les estades hospital\u00e0ries en el 13,4%. En atenci\u00f3 pedi\u00e0trica a menors de 5 anys, es van perdre entre el 5% i el 15% de les visites, i en entre 5 i 13 anys, es van perdre entre el 15% i el 32%. Tots dos casos van generar augments de la despesa sanit\u00e0ria per introducci\u00f3\u00a0del copagament. Les despeses addicionals poden duplicar l’estalvi per l’augment\u00a0del copagament\u00a0segons un estudi que compara plans del\u00a0Medicare\u00a0en US amb, i\u00a0sense copagament\u00a0per majors de 65 anys, entre 2001 i 2006 (Trivedi,\u00a02010)iv<\/sup><\/a><\/span>.<\/p>\n Quan s’introdueixen\u00a0copagaments\u00a0en tractaments de persones afectades per hipertensi\u00f3 arterial, diabetis,\u00a0dislip\u00e8mia, infart de miocardi, accidents\u00a0cerebrovasculars, angina (Manuel Martin, 2014, cita a Gibson,\u00a0Austvoll-Dahlgren,\u00a0Cherry\u00a0i\u00a0Prjsmfa)v<\/sup><\/a><\/span>\u00a0o tractaments amb\u00a0antihipertensius\u00a0i\u00a0estatines, s’observen abandonaments de l’adher\u00e8ncia al tractament\u00a0de l’11%\u00a0que tenen com a conseq\u00fc\u00e8ncia posterior l’augment d’ingressos hospitalaris, de creixement de la despesa sanit\u00e0ria i d’augment de la mortalitat.<\/p>\n Al seu torn, la inefici\u00e8ncia derivada dels costos de transacci\u00f3\u00a0del copagament<\/span>, poden neutralitzar els seus efectes per recaptaci\u00f3. Aquest efecte incideix especialment en l’atenci\u00f3 hospital\u00e0ria de tercer nivell \u2013 per exemple, l’Hospital Universitari del Vall Hebron \u2013 on es realitzen anualment al voltant d’1,4 milions de prestacions\u00a0sanit\u00e0ries\u00a0que es facturen en tretze factures anuals al Servei Catal\u00e0 de la Salut. El\u00a0copagament significaria<\/span>\u00a0la gesti\u00f3 de facturaci\u00f3 i cobrament individualitzat de cadascun dels 1,4 milions de prestacions sanit\u00e0ries. Les prestacions hospital\u00e0ries s\u00f3n les que consumeixen m\u00e9s recursos dels sistemes p\u00fablics de salut, i romanen fora\u00a0del copagament<\/span>\u00a0en la majoria dels pa\u00efsos, la qual cosa porta a q\u00fcestionar el principi atribu\u00eft\u00a0al copagament<\/span>\u00a0que contribueixi el pacient que consumeix m\u00e9s recursos. L’efici\u00e8ncia\u00a0del copagament<\/span>\u00a0farmac\u00e8utic hauria de fer transparents els seus costos de transacci\u00f3, el cost de la gesti\u00f3 creuada de 909 milions de receptes facturades (Ministeri Sanitat, Consum i Benestar Social) amb la corresponent informaci\u00f3 fiscal sobre la renda dels pacients. Sorgeix la pregunta immediata: a la vista dels nuls o negatius resultats previstos en efici\u00e8ncia\u00a0val la pena\u00a0la seva aplicaci\u00f3?<\/p>\n ___<\/p>\n i<\/a>\u0002 Steve Morgan (2007): Center for Health Service and Policy Ressearch of University of British Columbia. Fair PharmaCare.<\/p>\n ii<\/a>\u0002 Jaume Puig-Junoy, Santiago Rodriguez Feij\u00f3o, Beatriz Gonz\u00e1lez L\u00f3pez-Valc\u00e1rcel y Vanesa G\u00f3mez-Navarro (2016): \u201cImpacto de la reforma del copago farmac\u00e9utico sobre la utilizaci\u00f3n de medicamentos antidiab\u00e9ticos, antitromb\u00f3ticos y para la obstrucci\u00f3n cr\u00f3nica del flujo a\u00e9reo\u201d. Revista Espa\u00f1ola de Sanidad P\u00fablica, 2016; Vol. 90: 29 de abril: e1-e15.<\/p>\n![\"\"](\"https:\/\/diarisanitat.cat\/wp-content\/uploads\/2018\/12\/copago-2-1.png\")
<\/a><\/p>\n![\"\"](\"https:\/\/diarisanitat.cat\/wp-content\/uploads\/2018\/12\/copago-2-2.png\")
<\/a><\/p>\n![\"\"](\"https:\/\/diarisanitat.cat\/wp-content\/uploads\/2018\/12\/copago-2-3.png\")
<\/a><\/p>\nLa salut, pot dependre del mercat?<\/h3>\n
Un copagament\u00a0dissuasiu\u00a0que pot provocar inefici\u00e8ncia<\/h3>\n
El cost de transacci\u00f3 val la pena?<\/h3>\n