La pand\u00e8mia provocada pel SARS-CoV-2 ha provocat canvis sense precedents dins dels sistemes nacionals de salut de tot el m\u00f3n, amb m\u00e9s de 102 milions d’individus infectats i prop de 2 milions de morts a dia d’avui.<\/p>\n
En els primers estudis xinesos publicats de pacients infectats i que van patir pneum\u00f2nia bilateral, es van descriure alteracions hemost\u00e0tiques amb tend\u00e8ncia a ocasionar malaltia tromb\u00f2tica venosa i arterial -\u00e9s a dir, la formaci\u00f3 de trombes o co\u00e0guls sanguinis en els dos sistemes-, fonamentalment en aquells que van requerir ingr\u00e9s en Unitats de Cures Cr\u00edtiques.<\/p>\n
Aquestes observacions han estat corroborades despr\u00e9s en m\u00faltiples investigacions i s’estima que la incid\u00e8ncia de la patologia tromb\u00f2tica ha augmentat fins a un 30% en les persones que pateixen Covid-19. A m\u00e9s dels factors cl\u00e0ssics de risc, s’han descrit nous mecanismes que predisposen als pacients a una major incid\u00e8ncia de malaltia tromboemb\u00f2lica venosa o TVP.<\/p>\n
La presentaci\u00f3 cl\u00ednica greu de la Covid-19, caracteritzada per la s\u00edndrome de dificultat respirat\u00f2ria aguda, xoc s\u00e8ptic i coagulopatia, podria explicar-se pel fet que el SARS-CoV-2 -a trav\u00e9s de l’enzim convertidor de angiotensina- infecta tant als neum\u00f2cits (tipus de c\u00e8l\u00b7lula especialitzada que forma els alv\u00e8ols pulmonars) com a les c\u00e8l\u00b7lules endotelials vasculars, que s\u00f3n el seu principal objectiu.<\/p>\n
Tamb\u00e9 s’ha observat dany de la microvasculatura, amb engruiximent de la paret vascular i formaci\u00f3 de microtrombos. Aix\u00ed mateix, la funci\u00f3 fibrinol\u00edtica alterada durant la inflamaci\u00f3 pulmonar d\u00f3na com a resultat l’acumulaci\u00f3 de fibrina en els espais alveolars. Aquestes troballes poden explicar els alts nivells de d\u00edmer-D observats en pacients amb Covid-19 greu (senyal d’un trastorn perill\u00f3s de la coagulaci\u00f3 de la sang), que es correlacionen fortament amb la TVP i la mortalitat.<\/p>\n
Les heparines, sobretot les de baix pes molecular (HBPM), han estat el tractament anticoagulant preferit per les seves propietats \u00faniques antifibrinol\u00edtiques i antiinflamat\u00f2ries i, a m\u00e9s, la ter\u00e0pia antitromb\u00f2tica seleccionada com la millor opci\u00f3 per a la prevenci\u00f3 de la TVP en la Covid-19 , basada en l’experi\u00e8ncia de la seva utilitzaci\u00f3 de forma rutin\u00e0ria en els pacients hospitalitzats com a profilaxi.<\/p>\n
Per\u00f2, quina \u00e9s la dosi \u00f2ptima de tractament anticoagulant per prevenir la TVP? La Societat Americana d’Hematologia (ASH per les sigles en angl\u00e8s) i la Societat Internacional de Trombosi i Hemost\u00e0sia (ISH per les sigles en angl\u00e8s) van recomanar inicialment en les seves guies que tots els pacients que ingressaven per pneum\u00f2nia Covid-19 haurien de rebre \u00abdosis profil\u00e0ctiques\u00bb d’HBPM.<\/p>\n
Sembla que la utilitzaci\u00f3 primerenca de heparines de baix pes molecular en pacients amb Covid-19 podria reduir la mortalitat, especialment en aquells amb d\u00edmer-D elevat.<\/p><\/blockquote>\n
No obstant aix\u00f2, diversos protocols hospitalaris van ser m\u00e9s agressius en la utilitzaci\u00f3 de dosis m\u00e9s altes a tenir en compte certs riscos tromb\u00f2tics extres de el pacient o segons els seus nivells de d\u00edmer-D. Des de llavors, diferents resultats s’han obtingut en diversos estudis en emprar dosis interm\u00e8dies d’HBPM, per\u00f2 sense evid\u00e8ncies fermes.<\/p>\n
El que va tenint m\u00e9s consist\u00e8ncia \u00e9s que la utilitzaci\u00f3 primerenca de les HBPM en pacients amb Covid-19 podria reduir la mortalitat, especialment en aquells amb d\u00edmer-D elevat, no nom\u00e9s mitjan\u00e7ant la prevenci\u00f3 de la TVP, sin\u00f3 tamb\u00e9 mitjan\u00e7ant la prevenci\u00f3 de la formaci\u00f3 de microtrombos a altres nivells.<\/p>\n
Aix\u00ed, un estudi publicat recentment al British Journal of Medicine<\/em><\/a> demostra en una mostra de 4.297 pacients ingressats amb Covid-19 com la utilitzaci\u00f3 de dosis profil\u00e0ctiques d’HBPM, abans de les 24h de l’ingr\u00e9s, redueix la mortalitat als 30 dies, sense augment de el risc hemorr\u00e0gic. Aix\u00f2 s\u00ed, en ser un estudi observacional els autors alerten sobre aquesta limitaci\u00f3 i conclouen que nom\u00e9s amb assaigs aleatoritzats es podran extreure evid\u00e8ncies fermes.<\/p>\n
Aportacions de l’hematologia a la Covid-19<\/h3>\n
Simult\u00e0niament a la publicaci\u00f3 de l’anterior treball, la ASH ha publicat l’actualitzaci\u00f3 de les recomanacions sobre l’\u00fas de l’anticoagulaci\u00f3 per a la tromboprofilaxi en pacients infectats per SARS-CoV-2 i suggereix la seva utilitzaci\u00f3 \u00abd’intensitat profil\u00e0ctica -en lloc d’intensitat interm\u00e8dia o terap\u00e8utica- per a pacients amb malaltia cr\u00edtica relacionada amb Covid-19 que no tenen sospita o confirmaci\u00f3 de tromboembolisme ven\u00f3s (recomanaci\u00f3 condicional basada en una certesa molt baixa en l’evid\u00e8ncia sobre els efectes)\u00bb.<\/p>\n
A m\u00e9s, actualment hi ha diversos assaigs cl\u00ednics en marxa que comparen dosis profil\u00e0ctiques amb dosis interm\u00e8dies d’heparina en aquest grup de pacients per a la prevenci\u00f3 de la TVP. Per aix\u00f2, \u00e9s possible que aquestes recomanacions puguin canviar quan disposem dels resultats d’aquests estudis.<\/p>\n
Hi ha diversos assaigs cl\u00ednics en marxa que comparen dosis profil\u00e0ctiques amb dosis interm\u00e8dies d’heparina per a la prevenci\u00f3 de trombosi venoses. Per aix\u00f2, \u00e9s possible que les recomanacions de tractament canvi\u00efn quan disposem dels resultats.<\/p><\/blockquote>\n
Aquesta ha estat una de les m\u00e9s importants aportacions que ha fet l’hematologia en la lluita contra la Covid-19. Aix\u00f2 s\u00ed, juntament amb la investigaci\u00f3 en ter\u00e0pia cel\u00b7lular liderada per l’\u00fas de plasma de malalts convalescents i les c\u00e8l\u00b7lules mesenquimals, la similitud entre la s\u00edndrome aguda respirat\u00f2ria severa i la s\u00edndrome d’alliberament de citocines de la ter\u00e0pia CAR-T, i la quantificaci\u00f3 de l’impacte de la pand\u00e8mia en els pacients hematol\u00f2gics, amb especial atenci\u00f3 als que tenen hemopaties malignes o han rebut un trasplantament de medul\u00b7la \u00f2ssia.<\/p>\n
Per aquest motiu aquesta nova malaltia ha copat el 16% de totes les comunicacions rebudes en l’\u00faltim Congr\u00e9s Nacional d’Hematologia, Hemoter\u00e0pia, Trombosi i Hemost\u00e0sia<\/a>, que es va celebrar el passat octubre de manera virtual.<\/p>\n