Darrerament es parla molt de les deficiències de la nostra sanitat, entre les quals, per exemple, el temps que han d’esperar les persones als serveis d’urgència dels hospitals fins que són ateses. L’any passat era d’una mica més d’una hora de mitjana. Un lapse excessiu, almenys d’entrada. De fet, fa catorze anys era de quaranta minuts. És clar que durant aquests anys la demanda s’ha incrementat més d’una tercera part, i ens trobem bastant aprop dels 4 milions de visites anuals.
Algú podria pensar que convindria incrementar la capacitat d’atenció d’aquests serveis de forma proporcionada a la demanda. Una idea que podria ser lògica sempre que la demanda reflectís necessitats pertinents en la seva major part. Problemes de salut prou greus i peremptoris. Però no cal investigar massa els motius d’aquestes visites per sospitar que no és el cas. Perquè aquesta xifra pertocaria a una visita anual a urgències per cada dues persones de mitjana.
Altrament, malgrat sigui ben sabut que els increments de l’oferta de determinats tipus de serveis públics –en aquest cas el d’urgències– acostumen a provocar un creixement proporcional a les demandes d’atenció oferides, les autoritats i els gestors sanitaris fa anys que prioritzen les inversions en urgències per donar resposta a la demanda de resolució immediata de l’angoixa que indueixen en les persones les alteracions sobtades del delicat equilibri en que es mou la sensació subjectiva de benestar i salut, amb independència del seu origen i gravetat.
L’accessibilitat permanent als serveis d’urgència, hospitalaris o d’atenció primària i comunitària, juntament amb el seu progressiu deteriorament a les consultes ordinàries, espontànies o programades, exerceix una poderosa atracció sobre una població que demanda una solució ràpida als seus problemes o malestars.
Incrementar l’oferta de serveis d’urgència sense afrontar els problemes d’accessibilitat a les consultes i continuar sense una política intensa i contínua d’educació/informació poblacional sobre la correcta utilització dels recursos sanitaris sembla més aviat una garantia per a la perpetuació i agreujament del problema.
Entre els múltiples factors que determinen un temps d’espera inadequat –que, entre parèntesi disminueix l’efecte beneficiós que s’espera de les urgències hospitalàries– destaca la impertinència de la demanda. Una impertinència que també te múltiples causes. Una de les quals és, molt probablement, la medicalització exagerada de la vida quotidiana, de la qual no és innocent la sanitat mateixa.
Perquè molts problemes que provoquen incertesa, neguit i incomoditat són interpretats com trastorns o alteracions patològiques, o si més no que poden beneficiar-se de l’atenció sanitària urgent hospitalària, quan haurien d’ésser atesos en altres departaments del sistema o, en molts casos, en d’altres sectors, perquè moltes d’aquestes alteracions no son millorables amb una actuació sanitària, i encara menys en uns serveis d’urgències desbordats; que, per això mateix, són més vulnerables a possibles errors diagnòstics i/o terapèutics.
I el cas és que, en general, la sanitat mira de satisfer aquestes demandes, ni que sigui mitjançant tractaments simptomàtics que alleugen el neguit a costa d’emmascarar les causes –sovint no patològiques– amb ansiolítics, antidepressius o altre tipus de medicaments que no son eficaços. De vegades, després d’intentar descartar que hi hagi alguna altra afectació sobre la qual poder intervenir.
Aquesta, però, és una qüestió que mereix una atenció específica en un altre moment. Ara toca preguntar-nos per què acaben a urgències aquesta mena de demandes? Molt probablement perquè l’Atenció Primària i Comunitària no pot acomplir correctament els seus objectius assistencials per problemes conceptuals, organitzatius i de dotacions del model actual, sense innovacions significatives des de la seva creació ara fa 40 anys. Ni amb la creació de dispositius específics com els CUAPS (centres d’urgències de l’atenció primària), oberts les vint-i-quatre hores.
Segons explicava fa poc al diari ARA un metge català que va treballar a Dinamarca, allà –i a tots els països escandinaus– són els serveis sanitaris telefònics –en general– els que t’adrecen a urgències, de manera que hi ha un cribratge previ.
Potser el que caldria, més enllà dels pegats circumstancials per anar tirant, seria agafar el toro per les banyes i replantejar-se el model sanitari públic de nou. No solament les urgències, ni només l’atenció primària i comunitària, sinó el conjunt sencer. Perquè, com cantava Robert Allen Zimmerman ja fa uns anys, els temps estan canviant. Bé, de fet, ja fa temps que els temps han canviat.
Una sanitat que tingui en compte la importància dels determinants socials sobre la salut i la malaltia, però sense suplantar la responsabilitat d’altres sectors socials i de les administracions públiques, la influència dels quals és decisiva per a les persones i les comunitats. Entre d’altres coses perquè els professionals de la clínica son –o han de ser– competents, sobretot, en el que son, ajudar els pacient afectats per problemes i situacions que tenen solució clínicapreventiva o assistencial. I, per tant, que prioritzin de debò allò que ningú més no pot fer. Altrament, les probabilitats d’empitjorar augmentaran; els problemes socials –domèstics, laborals I polítics– que neguitegen a la gent romandran, i la iatrogènia anirà creixent.
Aviat farà quaranta anys que a Catalunya es va iniciar un projecte de reforma de l’Atenció Primària i Comunitària (APiC) per tal de renovar l’orientació conceptual i millorar els aspectes més obsolets del que ha estat i és encara, almenys formalment, la clau de volta de la nostra sanitat. D’aleshores ençà s’han esdevingut d’altres intents, alguns dels quals amb denominacions solemnes que, malgrat la pompositat, han acabat empolsinats als arxius del Departament de Sanitat, mentre que, a la pràctica, la nostra APiC continua patint els mateixos problemes, progressivament agreujats. De fet l’APS perquè la dimensió comunitària segueix sent exigua al sistema.
El marc legislatiu inicial no s’ha canviat i tampoc no s’ha assumit de debò la necessitat que l’APiC sigui diversa, realment descentralitzada i amb graus elevats d’autonomia organitzativa i de gestió dels centres i serveis. Un requeriment –aquest de la descentralització competencial– que es justifica per la conveniència d’adaptar la planificació operativa dels serveis i recursos de la forma més pregona possible a les característiques culturals i estructurals, necessitats i expectatives de la població de cada territori.
I si el principi de subsidiarietat s’invoca en termes generals, en el cas de la sanitat, encara sembla més adient. Fins i tot en els àmbits de l’atenció especialitzada i hospitalària malgrat que les característiques estructurals estàndards siguin més o menys útils en diversos entorns socials. Però d’una manera més apropiada en el cas de l’APiC en la mida en que el paràmetres culturals, geogràfics, de dispersió poblacional i comunicacions, sòcio-econòmics i d’accessibilitat a tot tipus de recursos defineixen conceptualment i determinen en la pràctica l’orientació, organització, competències i dotacions dels seus centres i serveis.
Sembla com si als responsables polítics i als planificadors els fes por el canvi real. Una por que tal vegada s’incentiva reconeixent els obstacles i les dificultats per neutralitzar els riscos d’una gestió potencialment esbiaixada o endogàmica, en un context administratiu en el que retre comptes –que hauria de ser l’abc de qualsevol servidor públic– esdevé sovint una picabaralla partidista.
Es parla molt dels problemes del model d’APiC però molt menys de com afrontar el desenvolupament de la vessant comunitària de l’atenció primària; de com incrementar la integració intersectorial i en cada territori dels recursos que intervenen sobre la salut mentre continuem amb la descoordinació secular sanitària i social i entre els centres d’internament d’aguts, crònics i socials; de com desmedicalitzar i deixar de fer el que no solament no és efectiu, sinó que és perjudicial per a la salut personal i col·lectiva.
Altrament, sembla clar que cal potenciar la coordinació i integració funcional dels recursos assistencials d’APiC amb els territorials de salut pública, entre d’altres coses per afavorir nous enfocaments intersectorials dels problemes i necessitats de salut, però les iniciatives en aquest àmbit continuen encara en el terreny del voluntarisme, amb escàs o nul recolzament institucional.
Per això potser convindria un nou disseny de l’organització i gestió dels recursos de l’APiC amb una perspectiva territorial més extensa que la de les àrees bàsiques de salut però conservant un alt grau d’homogeneïtat i gaudint d’una millora en l’economia d’escala. Aquest nou disseny ha d’estar nucleat al voltant d’un conjunt de centres i equips i incloure altres serveis sanitaris i socials que presten assistència majoritàriament (però no únicament) ambulatòria a la població del territori. Amb estrets vincles de coordinació amb els hospitals d’aguts i crònics de complexitat intermèdia que atenen a la seva població i amb un alt grau d’autonomia de gestió.
I agafant d’una vegada el toro per les banyes pel que fa a les particularitats que caracteritzen els àmbits rurals dispersos, el urbans de grandària mitjana i les grans ciutats. Perquè per assolir nivells òptims d’efectivitat –i també per evitar els errors comesos en èpoques anteriors– sembla imprescindible tenir-les en compte, malgrat la complexitat afegida.
Tothom, professionals sanitaris inclosos, es queixa d’una cultura d’excessiva i inadequada utilització de les consultes però encara no hem vist cap iniciativa de formació i informació –d’alfabetització que en diuen ara–, ben dissenyada, amb missatges clars i amb continuïtat temporal suficient. Ni encara menys de desincentivació real d’aquesta mena de conductes.
Els col·lectius professionals d’APiC mostren cada vegada més desmotivació professional que no solament –però també– rau en unes remuneracions insatisfactòries sinó en la manca de mecanismes atractius de progrés i carrera professional i de garantia de conciliació personal i familiar.
Malgrat fer-nos pesats no ens volem resignar a contemplar i patir el deteriorament de molts serveis públics, en aquest cas, els del camp sanitari i, més en concret, els d’una APiC quina reforma inicial va suposar el canvi més important del nostre sistema sanitari des del segle XX.
Són les 8 del matí. Al costat de l’entrada de l’Equipament d’Atenció Primària (EAP) Besòs, una cua formada majoritàriament per persones que sobrepassen els setanta-cinc anys es comença a formar davant del mòdul d’extraccions. “El matí al CAP comença així”, explica la Begoña Caña, Adjunta a la direcció d’Infermeria. Pintat a l’esquena de la seva bata s’hi llegeix “Les infermeres diem prou!”.
Begoña Caña, Adjunta a la direcció d’Infermeria. Pintat a l’esquena de la seva bata s’hi llegeix “Les infermeres diem prou!”. | Pol Rius
Amb energia, a l’entrada del mòdul, la seva companya Sandra Sánchez és la Tècnica en Cures d’Auxiliar d’Infermeria (TCAI) encarregada de registrar els pacients i entregar-los els pots de mostra que necessiten. Avui està especialment carregada de feina, perquè ningú cobreix la baixa de la seva companya. “Aquests mòduls temporals van ser construïts per fer front a la crisi de la COVID i ara s’utilitzen per extraccions”, explica Sánchez, mentre envia un pacient cap a la sala d’extraccions i en crida a un altre de la cua. Al dia poden arribar a fer entre 80 i 100 extraccions.
Sandra Sánchez és la Tècnica en Cures d’Auxiliar d’Infermeria (TCAI) encarregada de registrar els pacients i entregar-los els pots de mostra que necessiten | Pol Rius
Patricia Serrano, infermera pediàtrica: “Aquí puc ser més autònoma que a un hospital”
Dins del mòdul, la Patricia Serrano ensenya a la Katy Pacheco, alumna de tercer d’infermeria, com fer extraccions de sang. “Normalment som quatre, i una cinquena s’encarrega de les extraccions a domicili”, explica, després de presumir de la seva bata, decorada amb petits dibuixos que semblen extrets dels quadres de Miró. És infermera pediàtrica, i en acabar amb les extraccions, es dedica a passar consulta a infants.
La seva jornada és de 8 a 2 de la tarda, i entre les dues i les tres, normalment tenen reunió d’equip o realitzen formacions. La rutina canvia segons el dia de la setmana, ja que es tornen en fer dies d’urgències i dies de consultes nominals, quan fan seguiment dels infants dels 0 als 15 anys. “En comparació a un hospital, aquí puc ser més autònoma: se t’escolta més com a infermera i el treball en equip és més marcat”, destaca Serrano, mentre lliga la tira de goma al voltant del braç de la usuària per palpar la vena i remarca que, sobretot, el que necessiten és un reconeixement institucional i més personal. “
Patricia Serrano: “En comparació a un hospital, aquí puc ser més autònoma: se t’escolta més com a infermera i el treball en equip és més marcat” | Pol Rius
La plantilla de l’EAP Besòs està conformada per 85 professionals a temps complet i 5 a temps parcial, el 80,2% de les quals són dones, mentre que també formen cinc residents de medicina i una d’infermeria. A banda, 12 professionals d’àrees d’especialitats com ginecologia, urologia, traumatologia o dermatologia venen des de l’Hospital del Mar a passar consulta a l’equipament. Aquesta vuitantena de professionals que treballen a l’EAP s’organitzen en 19 Unitats Bàsiques d’Atenció (UBA) d’adults i 4 UBAs de pediatria. Cadascuna d’aquestes unitats es conforma d’un professional d’infermeria, un altre de medicina i un tercer de l’atenció administrativa.
En conjunt, tot l’equip de professionals sanitaris dona cobertura a les gairebé 27.000 persones que habiten el barri del Besòs, un dels barris verticals que es van construir amb urgència als anys seixanta per allotjar les famílies treballadores nouvingudes a l’àrea metropolitana. El barri va créixer sense planificació urbana ni dotació de serveis públics, que s’han anat aconseguint a base de lluites veïnals. Una de les victòries va ser la instal·lació d’un equipament d’atenció primària al barri, que es va situar a l’edifici d’una antiga escola del barri a principis dels anys 2000. Avui dia, l’EAP Besòs continua al mateix edifici, però ha anat guanyant espais, com l’ampliació de l’àrea d’admissions, a la planta baixa, amb un taulell d’admissions reblert de missatges reivindicatius. I ara, després de quinze anys d’insistència, finalment tindrà una aplicació de tres plantes, actualment en procés de construcció.
’EAP Besòs continua al mateix edifici, però ha anat guanyant espais, com l’ampliació de l’àrea d’admissions, a la planta baixa | Pol Rius
Sergi Castellà, referent de la UAC: “Si tens un bon equip administratiu, tot roda”
El Sergi Castellà és el referent de la Unitat d’Atenció al Ciutadà (UAC), que a dia d’avui compta amb 22 professionals administratius que fan tasques rotatives. “L’administració és la base, clau pel bon funcionament. Si tens un bon equip administratiu, tot roda”, emfatitza. Són la porta d’entrada a l’atenció primària tant física com figurada, i en els darrers anys han anat ampliant competències, alhora que l’atenció s’ha anat digitalitzant. “Hem passat a fer la gestió total de les consultes i les derivacions, fer un seguiment a l’atenció continuada domiciliària (ACD), gestionar altes i la targeta sanitària individual (TSI)”, explica Castellà, que aprofita per apuntar que aquesta expansió en les funcions “no s’ha vist degudament reflectida als sous”.
Sense aquesta tasca organitzativa i administrativa, dividida en el taulell, el back office i l’atenció telefònica, l’engranatge de l’EAP no funciona. “Hem aconseguit que el temps d’espera sigui de 3 a 5 dies de mitjana, sobretot gràcies a la tasca d’infermeria, que assumeix moltes de les consultes”, explica Castellà, “tot i que hi ha professionals que poden arribar a tenir temps d’espera de fins a dotze dies; és per això que reclamem ampliar el personal per aconseguir la 20a Unitat Bàsica d’Atenció”.
Sergi Castellà: “L’administració és la base, clau pel bon funcionament» | Pol Rius
De mitjana, cada infermera té assignats uns 1.400 adults al seu càrrec, amb xifres similars per als metges i metgesses de medicina familiar, mentre les infermeres pediàtriques tenen a càrrec uns 700 infants i els i les pediatres uns 1.000. Ràtios que tot i que s’encabeixen dins del màxim de 1.500 habitants assignats per infermera segons la llei, superen els 1.300 pacients que organitzacions sindicals com el Sindicat d’Infermeres reclamen com a límit de contingent d’infermeria en la primària. Alhora, això es tradueix en una pressió assistencial mitjana de més de 27 pacients atesos al dia per metge o metgessa de família, més de 17 usuaris per infermera i 20 per pediatre, d’acord amb les dades recopilades per la Fundació CIVIO. Dades que situen el barri per sota de la mitjana barcelonina de pressió assistencial en la medicina comunitària, però amb un servei d’infermeria més tensat que la mitjana catalana i una pediatria que es troba just en la forquilla d’un màxim de 20-25 pacients al dia recomanat per l’Associació Espanyola de Pediatria d’Atenció Primària.
Roser Masa, doctora de família i directora de l’EAP Besòs: “La longitudinalitat redueix la mortalitat un 25%”
A la tercera planta, calendaris, horaris, organigrames i missatges motivadors revesteixen les parets de la sala de direcció, que el Sergi comparteix amb la Roser Masa Font, directora i metgessa de família de l’EAP Besòs, al costat de la Begoña Cañas, infermera i adjunta a la direcció. “Tot i les mancances estructurals de recursos, l’equipament funciona molt bé perquè es treballa en equip i amb el valor de la longitudinalitat al centre”, destaca Masa, recalcant que aquest van ser els motius pel qual va decidir quedar-se al centre.
Roser Masa Font, directora i metgessa de família de l’EAP Besòs | Pol Rius
“Hi ha estudis que demostren que la longitudinalitat, és a dir, tenir el mateix doctor i infermera per usuari, redueix la mortalitat un 25%. Perquè es coneix la persona i es construeix un vincle de confiança que és essencial per tractar correctament la salut de les persones”, explica la Roser, que fa més de quinze anys que porta els mateixos pacients i assegura que, quan entren per la porta, ja sap si estan bé o malament. “Hi ha dies que duc tres hores de consulta i no he fet servir el fonendo per res”, continua, emfatitzant la gran quantitat de patologies derivades de la situació socioeconòmica complexa del barri. Però ara són les onze, i toca esmorzar. És el moment de distendre’s i planejar sopars de Nadal amb un cafè, un entrepà i els raigs de sol que s’escolen entre les torres d’habitatges.
Montserrat Povedano, infermera pediàtrica: “Tot i amb pocs recursos, nosaltres intentem cuidar a les famílies en global”
Després d’esmorzar, a la planta 2, la Montserrat Povedano espera els usuaris a la consulta d’infermeria pediàtrica. “És freqüent que hi hagi famílies que no anul·len la visita i no es presenten, i la puntualitat també és relativa”. Finalment, arriba el torn de l’Enrique, el segon fill de la Gabriela, que viu a la frontera entre la Mina i el Besòs. Avui li toca la revisió d’un any: mesurar, pesar, comprovar les habilitats psicomotrius, resoldre dubtes que sorgeixen en el procés de criança i el més temut per la mare: les vacunes de la meningitis i la triple vírica. “El nostre és un centre pilot on nosaltres duem a terme totes les revisions del protocol del nen sa, excepte quan es tracta de nouvinguts, que ho fem en conjunt amb la doctora” – explica Povedano. “En quant veiem quelcom que es pot sortir de la normalitat, ho derivem a medicina pediàtrica, com ara”. En un moment, l’infermera truca a la porta contigua i la metgessa pediàtrica, Elena Cresto, entra a la consulta per fer la inspecció necessària.
Montserrat Povedano: “El nostre és un centre pilot on nosaltres duem a terme totes les revisions del protocol del nen sa” | Pol Rius
Durant la consulta, la Montse va més enllà de preguntar únicament sobre l’Enrique. S’interessa per la salut global de la Gabriela, el seu marit i els seus fills. I els usuaris i usuàries agraeixen aquest tractament personalitzat. “Se hacen colas que no son su culpa, les faltan manos. Pero se tiran el tiempo que haga falta tirarse para atenderte”, destaca la Gabriela. “Tot i amb pocs recursos, nosaltres intentem cuidar a les famílies en global”, explica la infermera, que destaca que a banda de passar consultes també impulsen grups de criança i promoció de la lactància materna i altres activitats preventives.
“El més gratificant de la feina és quan pots veure com les famílies fan petits grans canvis i evolucionen en les cures amb els diferents fills, de mica en mica augmentant la confiança en tu i en el sistema sanitari”, reflexiona Povedano, que lamenta que aquestes petites millores no estiguin reconegudes en el sistema informàtic d’indicadors de qualitat assistencial, mentre critica l’excés de treball burocràtic que han de realitzar. “La nostra feina és cuidar, però a vegades no ens deixen perquè hem de fer altres funcions”, etziba la infermera pediàtrica. Abans d’acomiadar-se de la Gabriela, li diu que cal començar a rentar les dents incipients de Enrique i li dona hora amb odontologia pediàtrica: ara es fan revisions a l’any.
Reivindicació dins i fora de l’equipament d’atenció primària
A les 12 del migdia, un avís retransmès pels altaveus i les pantalles de torns avisa als i les usuàries que el personal de l’EAP Besòs farà una aturada de 15 minuts en protesta pel resultat de les negociacions del Tercer Acord de l’ICS, tal com fan des de principis de desembre, com molts altres centres sanitaris del país. En els darrers anys, un dia a la rutina d’un professional sanitari no només és atenció al pacient, sinó reivindicar millores laborals. Puntuals, una desena de professionals surten de les consultes al carrer, i tallen la carretera de la rambla de Prim, entre crits de «No estem d’acord amb el tercer acord” i “Prou desigualtat, tots som sanitat«. De moment, les aturades diàries estan convocades de manera indefinida. Abans de reprendre el seu camí, el conductor de la furgoneta de neteja que havia estat bloquejat sona el clàxon en suport als sanitaris.
El personal de l’EAP Besòs farà una aturada de 15 minuts en protesta pel resultat de les negociacions del Tercer Acord de l’ICS | Pol Rius
Anna Huerta, treballadora social sanitària: “No donem l’abast”
Després de la breu aturada, l’Anna Huerta torna a la seva consulta de la planta 3, porta 8, on revisa expedients d’usuaris. Ella és la treballadora social sanitària, ua figura clau en equipaments sanitaris d’especial complexitat social com el Besòs. Les dades mostren com en aquest barri, problemes de salut relacionats amb estils de vida i condicions socioeconòmiques com l’obesitat, la hipertensió, la diabetis, o situacions d’especial vulnerabilitat com la soledat no volguda són més prevalents que a la mitjana de població a què dona servei l’Institut Català de la Salut.
La figura del/la treballadora social sanitària es va introduir als EAP amb el Decret Marc de la reforma d’Atenció Primària, l’any 1984, i es van anar desplegant progressivament pels centres d’atenció primària. Actualment, n’hi ha unes 400 a tota Catalunya. “En els darrers anys ha augmentat molt la demanda i complexitat dels usuaris que atenem, i les nostres visites requereixen temps. Però no donem l’abast”, destaca l’Anna. Des que van reduir l’horari de la mediadora cultural, la seva feina encara s’ha complicat més. El percentatge de població immigrada del barri arriba al 34% – gairebé el doble que la mitjana barcelonina-, majoritàriament d’origen pakistanès i llatinoamericà. “Hi ha una barrera lingüística que a vegades ens impedeix poder fer la nostra feina: necessitem una mediadora a temps complet”, reclama Huerta.
Anna Huerta: “En els darrers anys ha augmentat molt la demanda i complexitat dels usuaris que atenem» | Pol Rius
Treball social sanitari en comunitat
Tot i que parla en plural, a l’EAP Besòs la major part del temps fa la seva feina sola. Només alguns dies a la setmana té el suport de dues altres treballadores socials que van rotant per diferents equipaments. En el seu dia, Huerta fa 7 o 8 visites de mitja hora i un o dos domicilis. “A vegades ve el pacient, i d’altres persones del seu entorn com familiars o veïns. Alguns exemples de casos que atenem són un recent diagnòstic de demència o una patologia crònica. Nosaltres ens encarreguem de l’acompanyament psicosocial a l’usuari i a l’entorn, que sovint ha de reestructurar els rols de cura a la llar, i els vinculem amb recursos de la comunitat”.
En aquest sentit, l’Anna destaca que el Besòs és un barri especialment ric en recursos sociocomunitaris, molts d’ells autogestionats i impulsats pel veïnat. “Una atenció psicològica a una dona en una situació de risc lleu de violència de gènere a un PIAD (Punts d’Informació i Atenció a les Dones) pot arribar a demorar-se un any. Per això, busquem altres vies i derivem a associacions del barri”. Fora del seu horari, l’Anna també treballa amb aquestes entitats del barri en diferents taules per enfortir la xarxa de cures comunitàries.
En conjunt, tot l’equip de professionals sanitaris dona cobertura a les gairebé 27.000 persones que habiten el barri del Besòs, un dels barris verticals que es van construir amb urgència als anys seixanta per allotjar les famílies treballadores nouvingudes a l’àrea metropolitana | Pol Rius
Nous perfils professionals a l’atenció primària
Amb l’objectiu d’aconseguir una atenció més global, al llarg dels darrers dos anys s’han anat incorporant nous professionals al CAPs. A l’EAP Besòs, s’han sumat a l’equip una referent de benestar emocional comunitari (RBEC en l’argot sanitari), una nutricionista, una higienista dental – “molt necessària a aquest barri”, emfatitza la Roser – i tres fisioterapeutes a temps parcial, incorporades fa mig any.
L’Estela Gómez és la “RBEC” del centre. Forma part de la primera promoció de referents de benestar emocional, és coordinadora de la zona litoral i integra el grup motor d’aquesta figura a nivell català. “Nosaltres ens encarreguem de dur a terme activitats psicoeducatives i psico-sociocomunitàries per promoure el benestar de la comunitat”, explica Gómez. A la planta 2, comparteix despatx i alguns projectes amb la Marta Lloret, nutricionista. Totes dues també duen a terme altres grups de teràpia multidisciplinària amb l’Anna i les fisioterapeutes, “com per exemple el grup de suport a les persones cuidadores d’aquest matí”, comenta Gómez. Altres dels grups que es promouen des del centre són els grups de prevenció de la fibromiàlgia, els grups d’insomni o el treball amb joves i a les escoles.
Estela Gómez: “Nosaltres ens encarreguem de dur a terme activitats psicoeducatives i psico-sociocomunitàries per promoure el benestar de la comunitat” | Pol Rius
“L’objectiu d’aquesta figura és desmedicalitzar, fer més tasques de prevenció i donar-nos a conèixer més enllà dels CAPs, treballant amb les eines de salut comunitària que la població ja té: fa poc vam fer una sessió per abordar la soledat no desitjada a la parròquia”, explica Gómez. A les sessions hi solen venir una desena d’usuaris de mitja, però Gómez reconeix que hi ha una major dificultat d’aconseguir una constància en l’assistència entre la gent gran. “Després de dos anys, finalment un home ha començat a venir a un dels grups”, destaca Gómez, que espera que progressivament el boca-orella faci arribar el nou recurs a una major part de la població.
“Som metges de persones, no de malalties”
Precisament, un home d’edat avançada espera davant la consulta de la porta 8. Dins hi ha la Meritxell Sànchez, doctora de medicina familiar i comunitària, antiga directora del centre i expresidenta del Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP), que està a punt de finalitzar la seva jornada. Es declara “activista de l’atenció primària”, i encara no s’ha cansat de repetir que “tenir una bona atenció primària allarga la vida de qualitat”.
Meritxell Sànchez: “El que veiem aquí a les consultes és un reflex del patiment en les seves vides» | Pol Rius
Dècades de treball en la medicina comunitària han proporcionat a Sànchez una perspectiva especialment afinada a l’hora d’analitzar la salut de la població. “El que veiem aquí a les consultes és un reflex del patiment en les seves vides. Moltes afeccions estan relacionades amb causants laborals privacions socioeconòmiques. Nosaltres les escoltem i acollim amb un enfocament global, perquè som metges de persones, no de malalties”, reflexiona. Per això, lamenta que a vegades els professionals de l’atenció primària no s’acabin de creure la seva importància. En aquesta línia, Sànchez denuncia que “tot i que se’n parli més, el pressupost en atenció primària és d’aproximadament el 17% del pressupost en sanitat de la Generalitat”. Encara lluny del 25% que recomana l’Organització Mundial de la Salut (OMS) per tenir uns serveis sòlids i garants del dret a la salut de la població.
Com molts altres metges de família, Sànchez està especialment desgastada per la dificultat que suposa “fer equilibris entre donar l’espai que l’usuari necessita i alhora garantir l’accessibilitat al sistema”. “A vegades, ho soluciones a costa del teu propi temps”, es plany la metgessa. “Però la relació amb les persones nodreix molt: veus el sentit, el retorn. Perquè, en una paraula, l’atenció primària és vincle”, conclou Sànchez. Un vincle que és apreciat de manera recíproca pel personal sanitari i la ciutadania.
El barri va créixer sense planificació urbana ni dotació de serveis públics, s’han anat aconseguint a base de lluites veïnals | Pol Rius
El mes de juny d’enguany va iniciar la seva trajectòria política un nou Pacte Nacional de Salut estructurat en 4 fases. En el moment actual es troba en el període de constitució dels grups de treball que l’han de definir, amb la participació de múltiples entitats governamentals, professionals, sindicals i parlamentàries, amb la intenció que els seus continguts siguin aprovats definitivament el mes de juny de 2024.
Una iniciativa complementària, cal suposar-ho, de l’Estratègia d’Atenció Primària i Comunitària que es va posar en marxa en la transició dels anys 2020-2021, amb un decàleg de principis que eren una translació gairebé literal dels d’anteriors plans similars del Departament. Avui és el Pla en vigor.
Els problemes que pretenen abordar aquestes dues iniciatives del Departament de Salut de la Generalitat es venen arrossegant des de fa molt de temps i s’han anat accentuant fins arribar a la situació actual.
En el cas de l’atenció primària i comunitària els problemes han anat envaïnt pràcticament tots els àmbits (per exemple, càrregues assistencials excessives, dificultats de cobertura de certs llocs de treball, obstacles per l’accessibilitat presencial als professionals i a les consultes), i han acabat generant un deteriorament progressiu de la qualitat, capacitat resolutiva de les actuacions assistencials i de la satisfacció de la ciutadania i dels mateixos professionals, sotmesos aquests a un procés de burnout que corre un risc creixent de fer-se irreversible davant la manca de solucions tangibles als problemes des de fa tant de temps.
El Pacte Nacional de Salut, amb una denominació que reconeix la importància dels determinants no sanitaris sobre la salut, malgrat que, com passa amb el llenguatge inclusiu, el nom pugui esdevenir una coartada amb la que tranquil·litzar les consciències sense més o, encara pitjor, un factor que fomenti, subreptíciament, la medicalització inadequada de la vida quotidiana, s’estructura en sis dimensions, al voltant de l’eix anomenat «sistema de salut», que més apropiadament seria «sistema sanitari» .
Una sanitat la catalana que, com la del conjunt de l’estat espanyol i la de molts dels països desenvolupats, es caracteritza pel notori desequilibri entre els seus components, amb el menysteniment de l’atenció primària i comunitària i la marginació de la salut pública, com a conseqüència en gran part de la seva orientació conceptual, que prioritza un model d’assistència hipertecnològica i relega, per tant, el subsistema d’atenció clínica i les cures sòcio-sanitàries.
Per això fora molt convenient que el sistema sanitari que vol generar el pacte fos bastit des de plantejaments conceptuals i estratègics més transversals que visualitzin l’assistència sanitària com un element instrumental que contribueix, juntament amb els coneguts com determinants socials, a la millora del benestar i qualitat de vida personal i col·lectiva i, dintre d’aquest, al manteniment d’un nivell de salut satisfactori i suficient per gaudir d’una vida autònoma.
Una concepció que ens temem no sigui considerada en l’elaboració del pacte i que, lamentablement, podria acabar com el Pla d’Innovació de l’Atenció Primària i Salut Comunitària, els documents i propostes del qual aviat farà quinze anys que deuen criar pols i oblit als calaixos de l’administració sanitària catalana, gràcies a l’oposició de les patronals, però sobretot a la manca de coratge polític dels responsables de la Conselleria. Un fracàs que el Departament de Sanitat ha tractat de superar amb diversos plans i estratègies que, amb petites diferències, emulaven aquell Pla, però que han patit el mateix infaust destí que tingué aquell intent, iniciat l’any 2007.
Arribats a aquest punt, no és estrany que predomini la temptació de malfiar que totes aquestes proposicions no concloguin de la mateixa manera que les seves predecessores, sepultades en els arxius kafkians de la nostra administració pública. Tot i que per a no caure-hi es necessita una bona dosi d’habilitat i d’audàcia sense les quals el pacte no ens durà on cal.
Una comissió que podrà redactar un informe que, si s’escau, serà aprovat d’acord amb el reglament del Parlament i que tindrà una vigència -la comissió, és clar- d’un any.
Una notícia que si més no resulta curiosa, atès que aviat farà un lustre de la moció parlamentària aprovada per unanimitat segons la qual el pressupost dedicat a l’atenció primària s’havia d’incrementar fins al 25%. Ni l’any 2019 ni en cap altre dels anys posteriors fins avui s’ha donat compliment a aquesta moció.
Amb aquests antecedents, la constitució d’una comissió d’estudi sobre els criteris de finançament de l’APiC fa palesa, com a mínim, la incapacitat parlamentària per fer efectius els seus acords. Però també ens pot fer sospitar que el Parlament de Catalunya recorre a la vella i coneguda argúcia segons la qual, si no es vol resoldre un problema o prendre una decisió, el que cal és crear una comissió.
I encara més, perquè a l’exposició de motius de l’esmentada proposta es diu literalment que “L’acord per aprovar el projecte de llei de pressupostos del 2023 recull la proposta de creació d’una comissió d’estudi (….) que permeti: a) elaborar i desplegar un pla individual -sic- per als EAP que es trobin en els pitjors percentils d’accessibilitat (….) b) millorar l’accessibilitat telefònica (…) c) reforçar els rols dels professionals (….) d) reduir el nombre d’IT que han de gestionar els metges (….) i e) facilitar la capacitat diagnòstica als CAP.
Una tasca que no sembla que li hagi de pertocar al poder legislatiu, la responsabilitat del qual és precisament la de prendre decisions normatives que permetin satisfer les prioritats adoptades, i, en tot cas, fiscalitzar el paper del poder executiu al qual li correspon el disseny i l’aplicació de les mesures específiques per a la gestió; des de les més globals a la Conselleria, a les més concretes per part de les entitats proveïdores, passant pel paper intermedi de l’entitat compradora, el CatSalut.
Institucions que poden aprofitar-se, entre d’altres, de les nombroses propostes de millora, tant del finançament com de l’orientació estratègica, accessibilitat, organització, gestió i activitats de l’APiC que, des d’aquestes pàgines i també des d’altres mitjans i diferents organitzacions i institucions ciutadanes i professionals s’han fet. Tantes que si les ajuntéssim totes la seva extensió ens deixaria bocabadats.
Per això cal exigir als nostres governants i líders polítics que guardin a la ciutadania i als professionals sanitaris el respecte que es mereixen i que, sense més dilació, posin negre sobre blanc en el Butlletí Oficial de la Generalitat les disposicions executives necessàries per solucionar amb visió de curt, mig i llarg termini els greus problemes que pateix la nostra APiC. La resta ens sembla que són disculpes de mal pagador o, tal vegada, incompetència manifesta.
Així doncs, el Departament de Sanitat, dit de Salut, podria elaborar una proposta de disposicions legals (decrets, ordres i resolucions) que abordin els problemes legislatius, estratègics, organitzatius i de gestió que estan impedint que la nostra APiC doni les millors respostes possibles a les necessitats sanitàries de la ciutadania i aturi el progressiu “burnout” dels professionals.
Sense cap pretensió de pontificar ens atrevim a suggerir que potser fora una iniciativa més esperançadora que el Conseller es comprometés a comparèixer al Parlament abans que acabi l’any (durant el proper mes de desembre) per sotmetre a la seva aprovació les línies estratègiques i el calendari concret d’actuacions legislatives i operatives d’una reforma de l’APiC capaç de donar resposta als reptes sanitaris del segle XXI.
Els metges i metgesses de família de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFiC) reivindiquen adquirir competències en diagnòstic ecogràfic en l’àmbit de l’Atenció Primària. Defensen que comporta una sèrie d’avantatges per al pacient i per al sistema: ajuda a fer el cribratge i diagnòstic precoç de determinades patologies, a reduir la incertesa clínica i a filtrar la derivació d’exploracions complementàries.
“Els ginecòlegs fan les seves pròpies ecos, els endocrinòlegs fan tiroides, també fan les seves pròpies ecos, els traumes també… i així podria seguir” diu Pere Guirado, coordinador del grup d’Ecografia Clínica a l’Atenció Primària de la CAMFiC. “El tema bàsicament és que això és una habilitat, és una competència tècnica que tothom ha anat adaptant a la seva especialitat”, afegeix. “Segons els radiòlegs, els metges d’Atenció Primària no podríem fer aquestes ecos. Però clar, existeix el dubte clínic, i dins d’una exploració es pot ampliar. Doncs, si jo tinc coneixements i tinc la màquina, et faig per exemple una ecografia pulmonar, miro allà on tinc el dubte clínic. T’exploro, t’ausculto, tinc dubtes, allà on tinc dubtes de l’auscultació, poso la sonda i miro si tens una pneumònia”.
És una competència tècnica que tothom ha anat adaptant a la seva especialitat
Els avenços tecnològics han permès ecògrafs més petits i transportables, el que possibilita fer ecografies en el domicili del pacient en determinats casos. Tot això fa que, segons dades del Grup de EcoAP de la CAMFiC, si els metges de família tenen accés i els recursos per fer ecografies, es redueixi en un 52% les derivacions als serveis de radiologia.
Els ecògrafs a les consultes de l’Atenció Primària permeten exploracions orientades al diagnòstic dels problemes de salut més prevalents. De fet, són moltes les patologies que es veuen en les consultes del primer nivell assistencial i que són susceptibles de ser valorades mitjançant un ecògraf: massa abdominal palpable, sospita de líquid lliure com ascites o vessament pleural, còlic biliar, alteració significativa de les proves hepàtiques, còlic nefrític, síndrome prostàtic, estudi de les infeccions urinàries de repetició en l’adult, valoració de masses de parts toves, valoració de espatlla dolorosa o estudi tiroidal, entre d’altres.
Els ecògrafs a les consultes de l’Atenció Primària permeten exploracions orientades al diagnòstic dels problemes de salut més prevalents
El Dr. Guirado, diu que «formar-nos per fer ecografies comporta importants avantatges; potser la més destacada és que ens augmenta la seguretat en la presa de decisions reduint la incertesa clínica i ens permet filtrar millor la derivació per visita o exploracions complementàries». En aquest sentit remarca que «disposar d’ecògrafs a les consultes d’AP possibilita que aquest nivell assistencial tingui una major capacitat de resolució, disminueix la incertesa, i per tant, suposa un increment de la satisfacció dels usuaris, que eviten desplaçaments i tenen les proves diagnòstiques més accessibles «. Les llistes d’espera i aquesta manca d’accessibilitat son problemes clau: “jo soc de Terrassa, aquí hi ha una llista d’espera de 8 mesos. Després, per altra banda, jo treballo a Pallejà. Quan nosaltres, a l’ICS, comprem proves fora… les ecografies que es compren fora de Pallejà es fan a la Quirón. Si tu tens 80 anys, o et porta algú, o has d’agafar ferrocarrils i un bus rere un altre”.
Formar-nos per fer ecografies comporta importants avantatges
Igualment, el Dr. Guirado vol destacar que «la concordança diagnòstica entre les ecografies realitzades per un metge de família i repetides posteriorment per un radiòleg, és molt elevada, arribant al 90%, per exemple en ecografia abdominal». Per tot això, es reafirma en què «la realització d’ecografies per part del metge de família és de gran utilitat, hem de poder mirar als pacients per dins a través dels ultrasons per a completar la nostra exploració «.
De fet, segons els experts de CAMFIC, entre el 82% i el 93% dels pacients als quals s’ha fet una ecografia a l’Atenció Primària, no necessiten de més prova ni cap derivació, a més realitzant ecografies a la primària, s’aconsegueix que el temps d’espera per a aquesta prova disminueixi a la meitat.
Entre el 82% i el 93% dels pacients als quals s’ha fet una ecografia a l’Atenció Primària, no necessiten de més prova ni cap derivació
Des de l’any 2013 que CAMFIC va iniciar la formació dels seus socis en ecografia clínica, explica el Dr.Guirado que “al 2015 vam demanar al conseller que hi havia llavors, que ens reunís, que fes d’àrbitre, que ens assentés a nosaltres i a Radiològics de Catalunya per arribar a un acord, per un consens”, explica. “Vam estar, jo et diria que gairebé dos anys, en reunions mensuals, començament molt tenses, i després ens vam anar posant d’acord i vam acabar consensuant 23 escenaris en els que podíem intervenir. Llavors, va haver-hi la pandèmia pel mig, llavors vam començar a fer reunions telemàtiques i va passar que, per exemple, els radiòlegs no saben fer ecografia pulmonar perquè ells consideraven que no era cosa seva. I l’ecografia pulmonar és molt clínica, o sigui, si tu tens tos i mocs i t’ofegues, no puc enviar-te a fer una ecografia dels vuit mesos, no em serveix de res, necessito fer-la ja. Doncs això, ells no es van formar amb això i ens vam formar nosaltres”. Sobre tot aquest procés, al final, els radiòlegs van reivindicar que d’aquests 23 escenaris en els que els metges d’AP podien intervenir, quedaven dos.
Guirado explica com la col·laboració i la formació mèdica en ecografia pot ser un avenç per a tots, més que un motiu de conflicte: “Per exemple, a un hospital comarcal, el cap de servei tenia encallades ecografies de feia 3 anys. Per dir-ho d’alguna manera, el 2020 estava fent les ecografies programades el 2017. Al final, s’ho va plantejar, va parar i va formar dos metges de dues àrees bàsiques del seu entorn. Al cap d’un any, van acabar formant-ne dos més”.
El proppassat dia sis TV3 va emetre el programa «Sense metges, camí del col·lapse». Òbviament un reportatge televisiu no permet una anàlisi prou detallada d’una qüestió complexa com són els problemes de l’Atenció Primària i Comunitària (APiC).
Això no obstant, tenim la impressió que es va perdre l’oportunitat de proporcionar algunes de les claus més explicatives de la situació en optar per considerar el sistema francès —que segueix un model bismarkià de naturalesa similar a la nostra assistència sanitària de la Seguretat Social— com a referència ideal i esmentar més aviat anecdòticament l’emigració de metges a altres països i els dèficits del sistema MIR i descriure les excel·lències de l’exercici de la Medicina de Família a diferents indrets rurals de Catalunya sense una presència significativa de la del àmbit urbà.
Res a dir a les intervencions dels professionals assistencials entrevistats en el programa que, amb major o menor experiència i capacitat d’anàlisi, van exposar de forma directa les vivències i expectatives derivades del seu exercici quotidià. Les nostres felicitacions més sinceres.
També van tenir un protagonisme important les declaracions dels líders institucionals, encapçalades per les del Conseller i per les dels màxims responsables del Col·legi Oficial de Metges de Barcelona, la Societat Catalana de Medicina de Família i Comunitària i del Sindicat de Metges de Catalunya.
És possible que, donat per una banda el títol del programa i per l’altra la dedicació professional dels esmentats entrevistats, fos inevitable que les seves argumentacions se centressin gairebé de forma exclusiva en els problemes, indubtablement greus, que pateix l’exercici mèdic a Catalunya (i a la resta de l’estat).
Però malgrat això no es pot deixar de lamentar que la visió tramesa a la ciutadania en relació a les deficiències que pateix el nostre sistema sanitari i la seva APiC i conseqüentment sobre els canvis transformadors que necessita hagi estat més aviat parcial i esbiaixada.
Aquestes entrevistes als líders institucionals varen anar precedides per unes altres, també en un programa de TV3, de la Directora d’Atenció Primària del Departament de Salut què accentuava la importància de la manca de metges, com el més decisiu entre els molts problemes de l’APiC a Catalunya, de manera que semblava que la solució fos la incorporació de nous metges de família al mercat laboral en els pròxims tres anys.
Aquest conjunt de manifestacions de responsables institucionals, sobretot les del Conseller de Salut i la Directora d’Atenció Primària, malauradament responen en gran part al significat del sotstítol d’aquest article: són metges i com tals s’envolten de col·legues i centren les seves anàlisis en els problemes del seu col·lectiu oblidant, almenys en aquestes intervencions públiques, que a l’APiC hi tenen un protagonisme nuclear moltes altres professions, començant per les d’infermeria, treball social i administratius sanitaris, per posar uns exemples coneguts.
Els responsables polítics estan obligats a tenir una visió més global del sistema sanitari i dels seu problemes i han de prestar especial atenció als tipus de missatges que transmeten a la ciutadania evitant en tot moment que tinguin connotacions corporativistes i esbiaixades cap un col·lectiu sanitari determinat.
Les paraules del conseller de Salut, Manuel Balcells, segons les quals l’atenció longitudinal formava part d’un paradigma que havia quedat “antic” han aixecar polseguera en tot el sector de la primària, que defensa amb fermesa que conèixer la persona atesa és la base d’un bon servei de salut gràcies a tota la informació i confiança que aporta, més enllà dels coneixements mèdics. Així ho remarquen des del Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP), la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFiC) i l’Associació d’Infermeria Familiar i Comunitària de Catalunya (AIFiCC).
“La longitudinalitat és una característica de la primària que té efectes positius a la salut de la població, des de la millora del control de patologia crònica fins a la reducció de la mortalitat. Si tens 15 anys el mateix metge, es redueix la mortalitat un 25%”, assegura la Meritxell Sánchez-Amat, presidenta de FoCAP. “Hi ha evidència científica que confirma que el fet que professional i pacient es coneguin des de fa temps fa que l’atenció millori».
Sánchez-Amat fa referència a un estudi fet a Noruega a 4,5 milions de persones l’any 2021 segons el qual la continuïtat de l’atenció amb un metge o metgessa de capçalera fa va baixar fins a un 30% les taxes de mortalitat, un 28% els ingressos hospitalaris i un 30% les consultes a urgències.
La presidenta de FoCAP ho té clar: “El coneixement entre les persones aporta molt, és molt efectiu. Quan el conseller va dir que era un paradigma antic, ho va dir sense dades que ho corroboressin. La longitudinalitat molesta perquè fa que hagis d’organitzar equips en base a ella, i no en base a la contractació o l’organització de l’equip”.
Sosté que establir el vincle amb les persones que van a la consulta no es fa en un dia i que és especialment important en l’atenció domiciliària. Si bé el conseller es va desdir dies després de les polèmiques declaracions, Sánchez-Amat considera que “ja fa temps que es prenen decisions que atempten contra la longitudinalitat” i posa com a exemples “la creació d’unitats de cures pal·liatives que acaben substituint els equips de referència al final de la vida”.
Ho relaciona amb la manca de recursos a l’atenció primària per atendre tota la població perquè “ningú ha fet una aposta per la primària ni els seus valors, ni aquesta conselleria ni les anteriors. En el moment en què estàs traient personal de l’atenció primària i pressupostos, l’estàs fent més dèbil en lloc de reforçar-la”.
Sánchez-Amat ha assenyalat que dies després de la compareixença del 8 de novembre, Balsells va contactar amb la FoCAP i va dir que no s’havia explicat prou bé, però les explicacions no han estat suficients: “Seguim estant en alerta. Va parlar de ‘flexibilitat’. La flexibilitat has de saber molt bé en què l’apliques, has de ser molt curós per no perdre solidesa. Amb la longitudinalitat, és molt fàcil crear invents que se la carreguin sense dir que se l’estan carregant. El més clar és l’atenció domiciliària: als CAP de Les Corts, Casanova i Compte Borrell les metgesses de referència han deixat de fer-la i ho fa un metge que ho ha assumit”.
La FoCAP ha elaborat un decàleg sobre què cal fer per innovar en la primària i alerta que els canvis no han d’anar en detriment de la qualitat assistencial i de les bones condicions laborals.
Proximitat i confiança
Per al president de la CAMFiC, Antoni Sisó, “la longitudinalitat, en primer lloc, salva vides i, en segon lloc, és la relació més eficient que hi ha. És la que permet sostenir el sistema sanitari. Hem d’apel·lar als valors de proximitat, accessibilitat i confiança del metge o metgessa de referència”.
“La vocació del metge de família és establir el vincle, conèixer el malalt més enllà de la malaltia, perquè el seu context és important. Això és el que evita proves complementàries innecessàries i duplicitats”, afegeix.
Sisó també considera que, més enllà de les rectificacions, “el conseller té la pilota al seu terrat”. En una reunió recent, CAMFiC li va fer arribar a Balcells el seu malestar i les seves propostes, com augmentar el nombre de professionals i oferir-los un pla d’estabilitat, traspassar algunes tasques hospitalàries a l’atenció primària garantint els recursos necessaris i fer una llei d’Atenció i Salut Comunitària amb l’objectiu d’oferir més garanties a la ciutadania.
Compareixença del conseller Manel Balcells
Al CAP Les Corts, en què treballa Sisó, la xifra de nonagenaris s’ha duplicat en 10 anys, i aquesta tendència obliga a replantejar quina atenció es necessita donar des del sistema sanitari en general i des dels ambulatoris en particular.
Des de CAMFiC, advoquen perquè hi hagi més recerca en l’àmbit de la primària i que totes les universitats tinguin una assignatura de medecina comunitària: “Cal crear estructures docents dins de les universitats, discriminar de forma positiva la recerca de l’atenció primària i instar l’agència de qualitat universitària a crear criteris inclusius i realistes perquè hi hagi metges de família a la universitat”.
Infermeria de referència
Des del punt de vista de la infermeria, la presidenta d’AIFiCC, Ester Giménez, també subratlla els estudis realitzats segons els quals “hi ha evidència científica que demostra que, el fet que tu atenguis una persona tota la seva vida, millora la qualitat de vida, allarga la vida a la persona i evita possibles errors”.
“És la base de l’atenció primària. Coneixes la persona i el seu entorn, i tot té a veure amb la salut, no només de la persona sinó de la família. Moltes vegades no atens només la persona, sinó tres generacions i el coneixement que et dona tot això a l’hora d’abordar els problemes de salut millora molt les cures”.
Giménez explica que, sovint, amb l’experiència i amb els anys de conèixer la persona atesa, és més fàcil detectar si està bé o no fins i tot abans de preguntar-li. “Des d’infermeria fem seguiment de patologies cròniques, de persones a domicili… Fem molta prevenció, i conèixer la persona i l’entorn social i familiar et dones unes eines i una confiança que fan que la persona t’expliqui moltes coses. Aquesta continuïtat i visió de la persona t’ajuda a veure quines són les actuacions que has de fer perquè siguin més efectives”.
La infermera reconeix que a AIFiCC tampoc no s’esperaven les afirmacions de Balcells. “Ens va sorprendre molt. No pots dir que una cosa és antiquada quan hi ha evidència científica que millora la cura, que és una forma d’atenció de qualitat i que dona salut. Això ens ha costat molt d’aconseguir i no es pot qüestionar. És la base de l’atenció primària: conèixer la persona i el seu entorn al llarg de la seva vida”.
Giménez insisteix: “La persona truca al CAP i demana pel metge o metgessa de capçalera, perquè li agrada que sigui la mateixa persona, espera que l’atengui el seu metge. Per molt que en la història clínica estigui tot escrit, hi ha temes que ja els coneixes i és més efectiu”.
A més, destaca que s’hauria de parlar de l’equip de primària i que als domicilis es desplacen més des de l’àmbit de la infermeria que dels facultatius: “Les persones tenen la infermera de referència igual que tenen una metgessa de referència. Això és important que no sàpiguen per no saturar la metgessa. La infermera de família pot resoldre moltes coses”.
“Volem cuidar, i ho volem fer bé”
Són moltes més les veus de professionals que s’han aixecat en els últims dies i setmanes per defensar el model de proximitat durador amb les persones ateses, com el personal d’infermeria del CAP Horta de Barcelona, que en aquest article deien: “Qui no vol que la infermera o metge de tota la vida sigui qui l’acompanyi en tot moment? Ell/ella és qui més el coneix. És qui sap què li passa tan sols entrar per la porta o mirar-lo als ulls. És qui coneix el seu entorn, qui sap les seves debilitats i fortaleses, qui vetlla de forma integral per la seva salut. Els professionals sanitaris volem cuidar, i ho volem fer bé”.
També metges i metgesses, ja jubilades o en actiu, defensaven a ultrança aquest model: “Les innovacions han d’estar ben fonamentades i respondre a evidències sòlides en quant als seus efectes positius sobre l’atenció de salut de la ciutadania. Quan es fan afirmacions com les seves de l’altre dia al Parlament, no es contribueix precisament a la innovació, més bé tot el contrari, es genera confusió i s’endarrereix el progrés ja que, en tractar-se d’errades greus, obliguen a esmerçar temps per rectificar-les”, signaven quatre professionals del sector.
“Per dur a la pràctica una atenció longitudinal calen unes condicions laborals determinades, que garanteixin una continuïtat suficient i no estiguin exposades a precarietats injustificables”, recordaven dos companys en aquest altre article.
Des de la Conselleria de Salut, a qui se li ha preguntat sobre el present i futur de la longitudinalitat per a l’elaboració d’aquest reportatge, no hi ha hagut resposta.
Com ens recordava recentment Ferran Cordón, cap d’estudis de la unitat docent d’Atenció primària i comunitària de Girona, l’any 1973 J.J. Alpert i Charney van adoptar el terme longitudinalitat per descriure la relació personal en el temps entre un pacient i un metge o equip mèdic, amb independència dels problemes que patís el pacient. Un concepte que l’Institute of Medicine definia com la «relació persistent entre professional i pacient en la qual es tracta la persona del pacient amb tota la seva complexitat, considerant-ne els valors i les preferències».
I li devem a la professora de l’escola de Salut Pública de la Universitat Jhons Hopkins Barbara Starfield la seva insistència en la importància del concepte, fent ben palesos els seus efectes benèfics, en reduir significativament la mortalitat d’aquelles poblacions que gaudeixen prou temps d’una atenció amb aquesta propietat. Entre d’altres coses, probablement, perquè un període prou dilatat de seguiment del pacient proporciona un coneixement més acurat dels seus problemes de salut i permet a més racionalitzar la utilització dels serveis sanitaris que sovint són fútils i mai del tot innocus.
Una justificació aquesta que segons el conseller mateix hauria estat mal interpretada. Però sigui com vulgui, la qüestió és que la proporció de visites domiciliàries dels metges dels equips d’atenció primària a Catalunya i, pel que sembla, arreu de molts països considerats desenvolupats, és cada vegada més baixa.
Una tendència que podria ser conseqüència de les transformacions experimentades per la nostra societat, particularment pel que fa a l’estructura familiar i a les activitats domèstiques. Perquè temps era temps els metges de capçalera visitaven sovint els pacients a casa seva i no només per les urgències.
La proporció de visites domiciliàries dels metges dels equips d’atenció primària a Catalunya és cada vegada més baixa
És clar que durant la nit de pedra del franquisme molts dels titulars de les places de metge general de la Seguretat Social rellogaven les visites domiciliàries a col·legues més necessitats. Una pràctica –la de la revenda — que la reforma de l’atenció primària va estroncar, sense incentivar però l’interès del metge de família per aquesta modalitat assistencial.
Uns actes mèdics que proporcionaven als professionals una informació directa de les condicions de vida dels seus pacients; circumstàncies que, com és sabut i lògic, tenen molta transcendència sobre la pertinença i l’adequació de les prescripcions corresponents.
És clar, però, que l’actitud dels professionals mateixos també pot jugar un paper a l’hora d’explicar aquesta tendència. Una actitud basada gairebé exclusivament en els factors més biològics de la fisiopatologia, relegant les altres facetes del paradigma bio-psico-social que caracteritza –o hauria de caracteritzar– l’atenció primària i comunitària.
Actitud que la formació de grau i de postgrau de les titulacions sanitàries, sobretot de medicina, no fomenta. I que la pràctica professional més aviat promou, perquè els responsables polítics i de la gestió no incentiven les intervencions sanitàries modulades per les consideracions de caràcter mental i social que conformen indissociablement la naturalesa humana, la salut i les malalties de la ciutadania.
Per dur a la pràctica una atenció longitudinal calen unes condicions laborals determinades, que garanteixin una continuïtat suficient
Una absència d’estímuls que accentua la influència dels determinants sociològics i polítics que conformen les nostres societats, on predomina l’individualisme i la demanda de solucions immediates ni que siguin efímeres i superficials. Característiques que més aviat fomenten una enganyosa autonomia dels pacients, mitjançant el consum d’artefactes monitoritzadors de variables biològiques i d’altres fórmules consumistes.
Una situació que fa que la longitudinalitat, entre d’altres característiques de l’atenció sanitària, sigui enyorada només per una petita part dels professionals. Enyorada autènticament, és clar. Sense menystenir, però, que per dur a la pràctica una atenció longitudinal calen unes condicions laborals determinades, que garanteixin una continuïtat suficient i no estiguin exposades a precarietats injustificables.
Ni oblidar tampoc que el paper dels polítics potser hauria de ser comprometre’s a trobar les millors solucions, facilitant el desenvolupament d’una sanitat més convenient per a protegir i promoure la salut de la població. Propòsit que passa per millorar les condicions de treball dels professionals de l’atenció primària però també per fomentar una bona pràctica sanitària no solament als denominats centres de salut, perquè la salut és conseqüència de molts altres determinants socials.
En una recent intervenció en el Parlament de Catalunya el conseller de Salut, Manel Balcells, va explicar als diputats que l’atenció primària necessita innovació i que una de les estratègies per aconseguir aquest objectiu és eliminar un concepte “obsolet”, el de la longitudinalitat de l’atenció prestada pels professionals. Concretament, va explicar a títol d’exemple que l’assistència domiciliària no l’han de fer els metges de família ni les infermeres que atenen habitualment els malalts sinó un equip domiciliari diferent integrat essencialment per infermeres.
A veure conseller, una cosa és innovar i una altra ben diferent fer afirmacions que van en contra de l’evidència científica. El mes de juny d’enguany es va publicar un article científic en el qual es diu literalment: “La longitudinalidad facilita la atención preventiva y el reconocimiento precoz de los problemas de salud; evita el sobrediagnóstico, la medicalización y los eventos adversos derivados de la sobreexposición a pruebas y tratamientos innecesarios; disminuye las derivaciones a los especialistas del segundo nivel, reduce las visitas a los servicios de urgencias, los ingresos hospitalarios y la mortalidad, y mejora la esperanza y la calidad de vida, particularmente en las personas mayores. Unos resultados que muy pocos tratamientos e intervenciones sanitarias han podido demostrar” (Longitudinalidad en Atención Primaria: un factor protector de la salud. Revista Clínica de Medicina de Familia vol.15 no.2. 2022). En aquest article, se citen múltiples treballs que han demostrat que mantenir la longitudinalitat de l’assistència pot contribuir a reduir fins a un 30% la mortalitat de les persones assistides. Alguns d’aquests treballs estan signats per professionals de gran prestigi mundial.
Demanem als responsables de la política sanitària que assumeixin la necessitat de canvis profunds que té el nostre sistema sanitari
Benvolgut conseller, és magnífic que aposti per la innovació a l’atenció primària i comunitària, i a la resta del sistema sanitari. Som molts els que, des de fa temps i sense gaire èxit, demanem als responsables de la política sanitària que assumeixin la necessitat de canvis profunds que té el nostre sistema sanitari, un sistema dissenyat a partir de la Llei General de Sanitat de 1986 i que, 40 anys després, continua exactament com el primer dia, sense que ningú hagi pensat que cal introduir-hi modificacions estratègiques, organitzatives i de gestió per tal d’adaptar-lo a les noves necessitats d’una població que és ben distinta de la dels anys 80 del segle passat. Però, com dèiem abans, les innovacions han d’estar ben fonamentades i respondre a evidències sòlides en quant als seus efectes positius sobre l’atenció de salut de la ciutadania. Quan es fan afirmacions com les seves de l’altre dia al Parlament, no es contribueix precisament a la innovació, més bé tot el contrari, es genera confusió i s’endarrereix el progrés ja que, en tractar-se d’errades greus, obliguen a esmerçar temps per rectificar-les.
